DESNUTRIÇÃO E DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM PACIENTE
PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
MALNUTRITION AND NUTRITIONAL DISORDERS IN PATIENTS OF CHRONIC RENAL FAILURE
BAZONI, Samanta Botacin¹; BICAS, Vivianne Ambrozim²
RESUMO
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma doença de elevada morbidade e mortalidade, e sua incidência e prevalência têm aumentado progressivamente, levando os órgãos governamentais a considerá-la como problema de saúde pública. Os rins participam de uma série de processos fundamentais para manter o equilíbrio fisiológico do organismo humano, portanto o paciente renal crônico adquire importante comprometimento em seu estado de saúde. A desnutrição energético- protéica tem sido um achado cada vez mais consistente em tais pacientes, e, além disso, quando a diminuição da função renal progride, é comum a ocorrência de alguns outros distúrbios nutricionais que afetam adversamente o prognóstico do paciente renal crônico. Assim, esta revisão reúne informações a fim de aprimorar os conhecimentos sobre a desnutrição e as complicações nutricionais em pacientes portadores de IRC, menciona as recomendações nutricionais específicas para tal classe de pacientes, além de esclarecer a importância do trabalho do profissional nutricionista ao realizar adequado acompanhamento nutricional, e seu impacto favorável no tratamento da doença.
Palavras-chave: Insuficiência renal crônica, desnutrição, distúrbios nutricionais,
recomendações nutricionais.
ABSTRACT
1- Acadêmica do 8º período do curso de Bacharelado em Nutrição do Centro Universitário São Camilo-ES
2- Nutricionista, Especialista em Docência do Ensino Superior e Professora do curso de Bacharelado em Nutrição do Centro Universitário São Camilo-ES
The Chronic Renal Failure (CRF) is a disease with high morbidity and mortality, its incidence and prevalence have increased steadily, leading the government to consider it as a public health problem. The kidneys participate in a series of processes critical to maintaining the physiological balance of the human body, so the chronic renal patient acquires significant impairment in their health status. The protein-energy malnutrition has been a consistent finding increasingly in such patients, and, moreover, when the decline of renal function progresses, it is common the occurrence of some other nutritional disorders that adversely affect the prognosis of chronic renal patients. This review gathers information in order to improve knowledge of malnutrition and nutritional complications in patients with CRF, it mentions the specific nutritional recommendations for this class of patients and to clarify the importance of the work of professional nutritionist to conduct adequate monitoring nutrition, and its favorable impact on the treatment of disease.
Keywords: Chronic renal failure, malnutrition, nutritional disorders, nutritional
recommendations.
1 INTRODUÇÃO
A IRC pode ser definida como uma síndrome complexa caracterizada pela perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais1, decorrente de uma redução contínua da filtração glomerular, principal mecanismo de excreção de solutos tóxicos gerados pelo organismo2.
Trata-se de uma doença de elevada morbidade e mortalidade, contudo, a incidência e prevalência da IRC em estádio terminal tem aumentado progressivamente a cada ano, motivo de grande preocupação por parte dos órgãos governamentais devido ao elevado custo para manter pacientes em tratamento renal substitutivo3, podendo ser considerada como problema de saúde pública. O Censo do ano de 2009 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) relata que existem
77.589 pacientes em diálise, e destes, 86,7% realizam o tratamento pelo Sistema único de Saúde (SUS)4.
O tratamento da IRC normalmente é iniciado nas fases mais avançadas da doença, em período em que já há perda quase total da função renal, havendo
necessidade do tratamento dialítico (procedimento que depende de um dialisador – filtro capilar – para filtrar o sangue) e de transplante renal2.
A IRC dialítica compromete mais intensamente a qualidade de vida do que outras doenças crônicas, sendo fortemente influenciada pela idade, tempo em diálise, co-morbidades, grau de anemia e adequação dialítica5, além disso, foi demonstrado que, enquanto a taxa de filtração glomerular declina, sinais de deterioração do estado nutricional aparecem6.
A desnutrição energético-protéica, caracterizada por redução da massa muscular, anormalidades no metabolismo de aminoácidos e reduzidas concentrações de proteínas séricas constitui complicação prevalente na IRC7, sendo considerada um dos principais fatores que afetam adversamente o prognóstico do paciente8, contribuindo de forma importante para o aumento da morbidade e mortalidade, principalmente em tratamento dialítico9. Em tais pacientes, os estímulos catabólicos do procedimento dialítico, a perda de nutrientes para o dialisato e a acidose metabólica são fatores que contribuem diretamente para o estado de desnutrição protéico-calórica10.
A combinação de fatores, tais como: a síndrome urêmica, a insuficiência cardíaca, infecções persistentes, biocompatibilidade da membrana do dialisador e o acúmulo de produtos de glicação avançada, podem contribuir para o desenvolvimento de inflamação e estresse oxidativo, aumentando o gasto energético e, consequentemente, o risco de desnutrição11.
Além dos fatores catabólicos inerentes à doença renal crônica e aos métodos dialíticos, a presença de desnutrição protéico-calórica está comumente associada ao baixo consumo alimentar12, e conseqüente redução da ingestão calórica e protéica proveniente dos sintomas da uremia, incluindo anorexia, náuseas e vômitos7.
Em crianças e adolescentes com IRC, a desnutrição tem sido referida, há vários anos, como a principal causa de atraso no crescimento, atribuída principalmente a fatores endógenos alterados na doença renal, como a leptina13. Estudos evidenciam que a má nutrição é fator determinante na redução do crescimento de tais crianças, e ainda sugerem que o estado nutricional e o peso corporal podem gerar fraqueza da musculatura respiratória14.
Além disso, níveis elevados de paratormônio também contribuem para o desenvolvimento das anormalidades nutricionais encontradas nos pacientes que desenvolveram hiperparatieoidismo secundário – complicação freqüente em
pacientes com IRC9. Anormalidades no metabolismo de alguns nutrientes como folato, vitamina B12 e vitamina B6, alteram os níveis plasmáticos da homocisteína, aumentando a incidência de complicações cardiovasculares, fator determinante ao alto índice de mortalidade em pacientes com IRC15.
Assim, o presente estudo irá reunir informações provenientes de publicação científica e literária, a fim de aprimorar os conhecimentos sobre a desnutrição e complicações nutricionais em pacientes portadores de IRC, bem como esclarecer a importância de adequado acompanhamento nutricional para atenuar as complicações provenientes da doença renal, colaborando para a redução da taxa de morbimortalidade, e consequente melhoria da qualidade de vida em paciente portador de IRC.
2 ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Torna-se imprescindível a compreensão da importância dos rins para a sobrevivência do organismo humano. Os rins participam de uma série de processos fundamentais para manter em harmonia um conjunto de reações necessárias para o adequado trabalho fisiológico dos sistemas do corpo humano; sendo assim, algumas de suas funções são: excreção de produtos finais do metabolismo2,16,17 como a uréia, o ácido úrico os fosfatos e os sulfatos, além de substâncias estranhas como drogas e medicamentos17, produção, excreção e metabolismo de hormônios e enzimas2,16 que atuam na regulação hemodinâmica sistêmica e renal (renina, angiotensina II, prostaglandinas e bradicinina), maturação de eritrócitos na medula óssea (eritropoetina), regulação do balanço de cálcio e fósforo e do metabolismo ósseo17, podendo assim ser responsável por exercer a função de uma glândula
endócrina, por atuar na produção de eritropoetina e da forma ativa da vitamina D16,18. Os rins também são essenciais à manutenção das dimensões e da composição físico-química do organismo, pois, mantém constante o volume extracelular, a concentração de eletrólitos, a acidez e a pressão osmótica do meio interno16,18, através da variação da excreção urinária de água e íons como o sódio, o potássio, o cloreto, o cálcio, o magnésio e o fosfato17, atua na regulação da pressão arterial, gliconeogênese16,18, bem como na conservação de substâncias fundamentais para a vida17.
Assim, entendemos que o paciente que desenvolve a IRC, adquire comprometimento em toda a cadeia que envolve cada função renal, além de sofrer uma série de limitações físicas, sociais e emocionais2.
À medida que ocorre a perda gradual dos néfons, bem como da taxa de filtração glomerular, o organismo desenvolve mecanismos que permitem sua adaptação à tal degradação, tornando-o resistente até o maior período de tempo possível16,18.
A taxa de filtração por néfron aumenta até onde é fisicamente possível, a função tubular também é aumentada na medida exata necessária a atender as necessidades do organismo até o limite permitido pela capacidade funcional das células18. Há o crescimento de várias estruturas dos néfrons sobreviventes, bem como alterações funcionais que diminuem a resistência vascular e a reabsorção tubular de tais néfrons16.
Na IRC a capacidade de concentrar e diluir urina diminui progressivamente dificultando a manutenção do balanço de água17,18, portanto, torna-se mais fácil o estabelecimento de desidratação hipertônica ou de intoxicação hídrica, em situações facilmente toleradas por organismo com função renal normal18. Assim, numa fase avançada de IRC, o débito urinário é aumentado gradativamente em tais pacientes, até que não sejam capazes de conservar ou excretar urina normalmente17.
A capacidade da excreção do sódio não é alterada até que a taxa de filtração glomerular caia em torno de 15ml/min17, assim ocorre a manutenção do balanço de sódio até as fases terminais da doença16, por meio de ajustes no túbulo coletor da excreção de sódio, porém, tal reajuste torna crescente a necessidade de expandir o volume extracelular, assim, torna-se essencial o controle da ingestão de sódio, pois tanto o excesso quanto a deficiência do mesmo tende a ser mal tolerada pelo organismo18.
A excreção renal de potássio se faz de maneira lenta, assim pequenos desvios de potássio entre os meios intra e extra-celular podem acarretar grandes variações em sua concentração sérica17. Para a manutenção do balanço de potássio então, torna-se necessário o detorna-senvolvimento da hiperpotastorna-semia, transitória ou permanente18.
Verifica-se também o acúmulo de ácido nos líquidos corporais à medida que há perda da função renal16. Assim, a manutenção do equilíbrio ácido ocorre por meio de um aumento da secreção de amônia (NH3) pelos túbulos para compensar a perda dos néfrons; quando tal capacidade alcança o limite máximo, ocorre então o balanço
positivo de ácido fixo, reação tamponada pelos compostos de fosfato nos ossos16, proporcionando sua lenta descalcificação, podendo estar acentuada na IRC avançada, principalmente pela deficiência da forma ativa da vitamina D, aumentando a tendência à hipocalcemia18.
A IRC pode ser causada tanto pelas doenças primárias dos rins, quanto pelas doenças sistêmicas que acometem os rins, bem como pelas doenças do trato urinário19. Ainda não existem dados precisos sobre as principais causas da IRC no Brasil, porém, estudos evidenciam que algumas doenças que proporcionam o desenvolvimento da IRC ao redor do mundo, dentre elas, as principais são o diabetes, a hipertensão arterial e as glomerulonefrites2,3,18,19. Segundo censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia quanto à porcentagem de pacientes novos por ano com diagnóstico de diabetes, no ano de 2009 o resultado foi de 34,5%4.
Os sinais e sintomas da IRC acentuam-se conforme a incapacidade do rim de manter a homeostase interna; assim, a doença pode ser classificada em quatro fases18. Na primeira fase, ou fase de diminuição da função renal, a função renal está ainda levemente comprometida, e, embora já exista redução da taxa de filtração glomerular, os balanços de sódio, potássio, cálcio, fósforo e ácido-básico permanecem em equilíbrio graças ao processo adaptativo dos néfrons. A segunda fase, ou renal insufficiency, é caracterizada pela redução da função renal de até 75% e o rim já não é capaz de manter a homeostase interna, assim, o paciente apresenta distúrbio na concentração urinária, anemia e uma moderada elevação da uréia plasmática. Quando a função renal já está abaixo de 20%, e o paciente apresenta sintomas mais graves, como elevação intensa da uréia plasmática, anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia, ele encontra-se na terceira fase. Enfim, a quarta fase é a terminal da doença, em que predominam os sintomas da síndrome urêmica, indicando terapia substitutiva na forma de diálise ou transplante renal.
Os métodos disponíveis para o tratamento, normalmente iniciado já nas fases avançadas da doença, são: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC), Diálise Peritoneal Automatizada (DPA), Diálise Peritoneal Intermitente (DPI), Hemodiálise (HD) e transplante renal2.
A hemodiálise é um dos principais meios utilizados para o tratamento renal. O procedimento que depende de um dialisador (filtro capilar) para filtrar o sangue do
paciente. Esse filtro é capaz de extrair as impurezas, excesso de água e sais do sangue2, porém não pode substituir todas as funções renais, como a secreção da eritropoietina, por exemplo16.
Apesar dos mecanismos de adaptação serem, de certa forma, suficientes para manter o paciente resistente por longo tempo, as alterações funcionais renais a longo prazo podem levar à lesão aumentada dos glomérulos dos néfrons remanescentes, permitindo a progressão da doença para níveis cada vez mais avançados, tornando necessário submeter o indivíduo à diálise crônica ou transplante renal16. Anda não estão definidas as razões para a natureza progressiva da IRC, porém, sugere-se que a progressão, por si só, é o preço pago pela relativa preservação da função renal em face à tamanha e gradativa destruição nefrótica18. Para preservar os balanços pelos quais o rim é responsável, o órgão gera um desequilíbrio e/ou disfunção que, a longo prazo, contribui para debilitar o paciente e comprometer sua qualidade de vida18, gradativamente levando-o a óbito.
É notório que os índices de mortalidade em pacientes com IRC permanecem inaceitavelmente altos, mesmo com os marcantes avanços realizados no tratamento dialítico e no entendimento da fisiopatologia da doença6.
Assim, deve-se considerar com apreço os fatores que contribuem para a melhora da qualidade de vida dos pacientes portadores de IRC, dentre os quais: a realização de transplante renal, uso de eritropoietina, melhor estado nutricional, diagnóstico precoce de IRC, menor número de co-morbidades, melhor nível sócio-econômico, maior suporte familiar, suporte social e psicológico3.
3 DESNUTRIÇÃO
Conforme ocorre a progressão do declínio da função renal, evidências de desnutrição manifestam-se em pacientes com IRC3, tornando-se um achado cada vez mais consistente em tais indivíduos11. Vários estudos tem demonstrado a incidência da desnutrição energético-protéica em pacientes renais crônicos 5,8,11,12, além disso, a literatura ainda afirma que a desnutrição tem sido relatada na IRC ainda na fase que precede ao processo de diálise, antes da fase terminal da doença17.
Tem-se tornado cada vez mais crescente o número de estudos direcionados à desnutrição energético-protéica em pacientes com IRC, visto que, tal complicação é
considerada um dos principais fatores que afetam adversamente o prognóstico do paciente8, estando associada ao aumento da morbidade e mortalidade nestes pacientes7,9,10.
As principais causas da desnutrição ainda na fase pré-diálise são: a redução da ingestão de nutrientes por anorexia, doenças crônicas associadas como o diabetes mellitus, lúpus eritematoso e insuficiência cardíaca, enfermidades agudas intercorrentes, alterações hormonais, acúmulo de toxinas urêmicas e a perda da atividade metabólica do rim17.
Assim que o paciente inicia o processo de diálise, a fisiopatologia da desnutrição energético-protéica torna-se mais complexa, considerando-se que os fatores já citados como causais ao desenvolvimento da mesma associam-se à perda de nutrientes no procedimento dialítico, aumento do catabolismo, diminuição da síntese de proteínas, anormalidades no metabolismo dos aminoácidos e concentrações séricas de proteínas reduzidas7.
As restrições dietéticas necessárias ao tratamento da doença, a ocorrência de acidose metabólica, a utilização de medicamentos que interferem na absorção dos nutrientes e a diálise inadequada também são fatores relevantes para o desenvolvimento da desnutrição em tais pacientes8.
A presença de desnutrição energético-protéica também está comumente associada ao baixo consumo alimentar12. A uremia, em particular, provoca um estado inflamatório que predispõe à desnutrição5, bem como o aparecimento de sintomas que prejudicam o apetite do paciente, tais como náuseas, vômitos e anorexia, o que contribui diretamente para a redução da ingestão de energia e proteínas1, comprometendo o estado nutricional do paciente.
Além disso, níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias em pacientes dialíticos podem induzir à perda de massa muscular, diminuindo a síntese de albumina, inibindo o apetite e contribuindo para o desenvolvimento da desnutrição11.
É relevante considerarmos que o paciente renal crônico submetido à hemodiálise pode estar em risco de desnutrição, porém, apresentar valor de Índice de Massa Corporal (IMC) acima dos limites da normalidade10. Este fato, em parte, pode ser explicado pelas alterações no estado de hidratação do paciente1, uma vez que na ausência da filtração renal, os tecidos permanecem hiper-hidratados.
4 OUTROS DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS
Além da desnutrição, alguns outros distúrbios nutricionais comuns em pacientes portadores da IRC devem ser considerados.
A ocorrência de acidose metabólica é comum em pacientes com IRC tornando- se fator relevante para a progressão da doença, pois, compromete o metabolismo ósseo, acelera o metabolismo protéico resultando num retardo do crescimento e balanço nitrogenado negativo18. Em estudo realizado por SANTOS et al (2009), 20 pacientes portadores de IRC com acidose metabólica foram acompanhados durante 6 meses, sendo realizada a correção da acidose mediante elevação de bicarbonato do dialisato. Após a correção houve aumento na ingestão calórica destes pacientes, e conseqüente melhora no estado nutricional dos mesmos7.
O hiperparatireoidismo secundário é uma complicação freqüente em pacientes portadores de IRC9. Devido ao déficit da forma ativa da vitamina D, na IRC avançada há tendência ao desenvolvimento de hipocalcemia, distúrbio que leva ao surgimento do hiperparatireoidismo secundário18, doença caracterizada pela hiperplasia das glândulas paratireóides e aumento da síntese e secreção de paratormônio9, provocando descalcificação e destruição ósseas18. Quanto maior o nível de paratormônio, e o tempo em hemodiálise, menor será a gordura corporal dos pacientes com hiperparatireoidismo secundário, sendo assim, os níveis de paratormônio contribuem para os efeitos deletérios e piora do estado nutricional de pacientes portadores de IRC em tratamento dialítico9. Em pacientes dialíticos em fase terminal da IRC, a hiperfosfatemia agrava ainda mais o hiperparatireoidismo18, assim deve haver controle da ingestão dos alimentos que contenham fósforo, porém, os mesmos alimentos que são ricos em fósforo também possuem alto teor de proteínas e cálcio, proporcionando déficit na ingestão de tais nutrientes9.
A literatura também sugere que a deficiência de carnitidina, vitamina D e excesso de hormônio paratireoidiano podem estar relacionados à incidência de fraqueza na musculatura respiratória, complicação freqüente em pacientes portadores de IRC14.
Níveis elevados de homocisteína, aminoácido sintetizado no metabolismo da metionina, têm sido constatados em pacientes renais crônicos. Tal substância possui efeito tóxico ao endotélio, sendo fator de independente para o desenvolvimento de doença cardiovascular em tais pacientes15. A suplementação moderada das
6 .
vitaminas B6, B12 e ácido fólico, têm sido um método seguro utilizado para reduzir substancialmente a hiperhomocisteinemia na fase pré-dialítica da IRC, com efeito sustentável por um longo período15,17. Ainda não existe consenso quanto à dose a ser administrada, porém estudo recente concluiu que a dose que obteve melhor efeito na população de pacientes renais crônicos é a de via oral diário que contenha 1 a 5mg/dia de ácido fólico, 6 a 12 microgramas de vitamina B12 e 10 a 50mg de vitamina B 15
A anemia é uma importante complicação presente na IRC, e sua intensidade e prevalência dependem do estágio da doença renal20,21. A deficiência de eritropoietina, hormônio responsável pela maturação de eritrócitos na medula óssea17, é o fator mais comum para a ocorrência de anemia em pacientes renais crônicos, porém, outras situações também contribuem para tal incidência, sendo eles: deficiência de ferro, hiperparatireoidismo, perdas sanguíneas e inflamação21. O tratamento deve ser realizado por meio da suplementação de ferro, preferencialmente por via endovenosa, a fim de evitar a insuficiência na absorção e intolerância gástrica; o emprego da eritropoietina também é eficaz, porém deve ser utilizada apenas em pacientes com a pressão arterial controlada, pois, caso contrário, pode piorar os níveis da pressão arterial20.
5 INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
A nutrição desempenha papel importante na avaliação e no tratamento das doenças renais. Assim, o aconselhamento dietético individualizado realizado pelo profissional nutricionista, deve estar associado a programas de educação nutricional a fim de auxiliar no controle e na prevenção das complicações da IRC12, considerando que dentre os principais fatores que melhoram a qualidade de vida dos pacientes renais está a melhora do estado nutricional3, pois uma adequada intervenção dietética não apenas visa o controle dos sintomas provenientes da uremia e dos distúrbios hidroeletrolíticos, mas também atua nas várias alterações metabólicas apresentadas em tais pacientes22.
5.1 Recomendações nutricionais
Os objetivos da intervenção nutricional nesta fase são reduzir a toxicidade urêmica, retardar a progressão da doença e prevenir a desnutrição. A necessidade energética do paciente em tratamento conservador não é muito diferente da necessidade de um indivíduo normal, uma vez que o balanço nitrogenado neutro ou positivo tem sido observado com um aporte de aproximadamente 35 kcal/kg/dia17,23,24. A dieta deve ser hipoprotéica, sendo que três alternativas podem ser utilizadas: dieta hipoprotéica convencional contendo 0,6 g/Kg de peso ideal por dia de proteína de origem animal e vegetal17,22,23,24, dieta muito hipoprotéica com 0,3 g/Kg/dia de proteína de origem vegetal suplementada com uma mistura de aminoácidos essenciais, ou dieta muito hipoprotéica contendo 0,3 g/Kg/dia de proteína de origem vegetal suplementada com uma mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos17,22. A restrição da ingestão de proteínas deve ser realizada, pois protege o rim contra os danos subseqüentes e reduz o ritmo de progressão da doença22.
É aconselhado que tais pacientes tenham uma dieta rica em carboidratos, representando cerca de 50 a 60% do total de quilocalorias. Os lipídeos são recomendados geralmente entre 30 a 40% do total das quilocalorias, sendo ricos em ácidos graxos mono e poliinsaturados17,23.
Níveis elevados de fósforo estão diretamente relacionados à progressão da IRC e desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário, assim é importante o controle da ingestão do mineral, que deve ser de 5 a 10 mg/kg/dia de fósforo17,23.
A absorção do cálcio diminui conforme há progressão da doença devido ao metabolismo alterado da vitamina D, portanto, pode ser necessária a suplementação do cálcio e da forma ativa da vitamina D (calcitriol), considerando que dietas pobres em fósforo também são pobres em cálcio17.
A redução da ingestão de sódio auxilia na prevenção da hipertensão arterial e retenção de líquidos, colaborando para retardar a progressão da doença17. O potássio e os líquidos não necessitam de restrição até que haja perda significativa da função renal17.
As exigências de vitaminas e oligoelementos em pacientes renais em tratamento conservador ainda não estão bem definidas, portanto, deve haver acompanhamento individual e, se necessário, recomendar a suplementação17.
5.1.2 Fase dialítica
Estudos têm demonstrado que pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise não possuem gasto energético maior do que indivíduos normais17. Pacientes estáveis, com atividade física leve e ingestão protéica adequada, alcançam balanço nitrogenado neutro ao ingerirem cerca de 35 kcal/kg/dia17,22,23,24.
Para suprir a necessidade calórica total, deve haver uma ingestão equilibrada de carboidratos e lipídeos17. O paciente deve consumir preferencialmente carboidratos complexos, para reduzir a síntese de triacilgliceróis e melhorar a tolerância à glicose23. Quanto aos lipídeos, é recomendada ingestão de maior porcentagem de mono e poliinsaturados, com redução dos saturados17.
A dieta agora deve ser hiperproteica, uma vez que a uremia, já instalada nestes pacientes, interfere no metabolismo de aminoácidos; além disso, o catabolismo protéico pode estar aumentado dependendo da biocompatibilidade da membrana do dialisador17. Assim, estima-se que cerca de 1,2 g/kg/dia de proteína é necessário para promover balanço nitrogenado neutro ou positivo na maioria dos pacientes estáveis17,22,23,24.
É importante considerarmos que a maior necessidade protéica, dificulta o tratamento da hiperfosfatemia, já que alimentos ricos em proteínas possuem teor elevado teor de fósforo. A hiperfosfatemia, caracterizada pela deficiência de calcitriol e descontrole do balanço cálcio-fósforo, promove o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário, e consequentemente o surgimento de doença óssea12.
A recomendação de cálcio é de 1000 a 1200mg/dia, porém geralmente sua suplementação é necessária devido à diminuição da absorção intestinal e à restrição dietética de leite e derivados, por serem ricos em fósforo1,17.
Quanto ao fósforo, a restrição dietética proposta é de 800 a 1200mg por dia, porém, geralmente é necessário o uso de quelantes17,24, compostos que se ligam ao fósforo da dieta e são excretados via intestinal12,17, pois o controle do fósforo sérico não é usualmente possível apenas com o controle da dieta17. Portanto, deve haver acompanhamento individualizado e periódico, para a prescrição individualizada de tais minerais, conforme estiverem seus níveis séricos evidenciados por exames bioquímicos.
A restrição dietética de potássio deve ser rigorosa, a fim de evitar a hiperpotassemia. Portanto recomenda-se que a ingestão de potássio seja inferior a 70mEq por dia, aproximadamente 3g/dia17,22.
A redução na ingestão de sódio também deve ser realizada, pois auxilia no controle da pressão arterial e da retenção de líquidos. A prescrição para o volume de líquidos que poderá ser ingerido pelo paciente baseia-se no volume urinário residual de 24 horas acrescido de 500ml17,22,24.
A recomendação de ferro não difere da orientação para indivíduos normais, porém a suplementação de rotina deve ser empregada quando há uso de eritropoietina17,22.
Pode haver déficit na ingestão de algumas vitaminas, mediante a restrição dietética de potássio e fósforo, além da perda de vitaminas hidrossolúveis durante o processo dialítico, sendo assim , geralmente é necessária a suplementação de tais vitaminas. As vitaminas lipossolúveis não devem ser suplementadas, a menos que haja deficiência, e a vitamina D na sua forma ativa (calcitriol) deve ser recomendada individualmente, conforme os níveis sanguíneos de cálcio e fósforo, considerando as condições do metabolismo ósseo de cada paciente17,22.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A IRC é uma doença de elevada morbidade e mortalidade, e sua incidência tem sido cada vez mais crescente. Suas complicações atingem toda a cadeia das funções renais, proporcionando comprometimento físico, social e emocional em tais pacientes. Além disso, a desnutrição protéico-calórica e outros distúrbios nutricionais decorrentes da diminuição progressiva da função renal são frequentemente verificados, contribuindo diretamente para a degradação do estado nutricional e agravo do quadro patológico do paciente.
Entre os principais fatores que contribuem para a melhoria da qualidade de vida dos indivíduos acometidos pela doença renal crônica, está o adequado estado nutricional. A terapia nutricional é de fundamental importância para o controle e prevenção das complicações provenientes da IRC. Assim, considerando a especificidade das recomendações nutricionais para tal classe de pacientes, deve ser realizado o acompanhamento nutricional individualizado e periódico, visando a
estabilidade do quadro clínico, bem como a diminuição da incidência de morbidade e mortalidade nos pacientes insuficientes renais crônicos.
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