UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
Carlos Eduardo Nassif Makluf
ESTUDO COMPARATIVO DA REABSORÇÃO
RADICULAR DOS INCISIVOS SUPERIORES EM
PACIENTES TRATADOS COM ORTODONTIA
LINGUAL E VESTIBULAR.
BAURU
2017
CARLOS EDUARDO NASSIF MAKLUF
ESTUDO COMPARATIVO DA REABSORÇÃO
RADICULAR DOS INCISIVOS SUPERIORES EM
PACIENTES TRATADOS COM ORTODONTIA
LINGUAL E VESTIBULAR.
Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia, sob orientação da Profa Dra. Renata Rodrigues de Almeida Pedrin.
BAURU
2017
Makluf, Carlos Eduardo Nassif M2358e
Estudo comparativo da reabsorção radicular dos incisivos superiores em pacientes tratados com ortodontia lingual e vestibular / Carlos Eduardo Nassif Makluf. -- 2017.
75f. : il.
Orientadora: Profa. Dra.Renata R. de Almeida-Pedrin. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade do Sagrado Coração – Bauru – SP.
1. Ortodontia. 2. Radiografia dentária. 3. Reabsorção da raiz. I. Almeida-Pedrin, Renata Rodrigues de. II. Título.
CARLOS EDUARDO NASSIF MAKLUF
ESTUDO COMPARATIVO DA REABSORÇÃO RADICULAR DOS
INCISIVOS SUPERIORES EM PACIENTES TRATADOS COM
ORTODONTIA LINGUAL E VESTIBULAR.
Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia, sob orientação da Profa Dra. Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin.
Banca Examinadora
Profa. Dra. Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Universidade Sagrado Coração
Profa. Dra. Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti Universidade Sagrado Coração
Profa. Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos
Dedico todo o esforço do meu trabalho àquele que foi o responsável pela criação do universo, o senhor de tudo e de todos, o nosso maravilhoso Deus, que em sua divina trindade nos traz a possibilidade da salvação do nosso espírito e o consolo nos dias difíceis.
Dedico esta dissertação aos meus queridos pais Antonio e Mirian que me criaram e educaram com muita dedicação e amor, sempre me incentivando a crescer, abrindo mão muitas vezes de seus próprios desejos e sonhos para que os meus fossem realizados. Os agradeço enormemente por isso. Amo muito vocês.
À minha amada esposa Luciana, que mesmo sofrendo com minha ausência e consequentemente com a sobrecarga nas obrigações de casa, sempre me apoiou em todos os projetos que esbocei realizar, com muita compreensão e carinho. Sem você não conseguiria ter chegado ao final. Muito obrigado. Amo muito você.
Aos meus preciosos filhos Eduardo e Antonella pelos momentos os quais não consegui disponibilizar-lhes, dando prioridade, em várias ocasiões, aos necessários estudos. Esta dedicatória, em especial, envolve também um pedido de perdão. Amo muito vocês.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por todo cuidado comigo desde o início da minha vida até os dias de hoje. Todas as decisões importantes de minha vida são levadas a ele, inclusive o meu ingresso neste programa de mestrado, o qual ele abençoou me sustentando até o final.
À minha orientadora e amiga Profa Dra. Renata Rodrigues de Almeida Pedrin, por acreditar que eu conseguiria, através de suas orientações, realizar este trabalho científico. Suas orientações, sempre detalhadas, facilitaram muito a difícil tarefa de concluir esta dissertação. Agradeço também pela paciência com as minhas limitações e pelos ensinamentos dados na disciplina de ortodontia preventiva.
À Prof.ª. Dra. Ana Claudia de Castro Ferreira Conti, que contribuiu enormemente para o desenvolvimento deste trabalho, dando dicas e informações importantes. Sua experiência e seu conhecimento foi extremamente enriquecedor.
Ao Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho, por nos instigar a questionar sempre as informações trazidas pela ciência, como ele sempre diz “as evidências científicas”. Foi muito prazeroso usufruir de seu conhecimento e amizade. “Grande mestre.”
Ao Prof. Maurício Cardoso pela amizade, extroversão e ensinamentos passados na disciplina de anomalias dentárias e na prática clínica. É muito evidente a sua alegria em ensinar.
Ao Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli pelo conhecimento despendido na disciplina de ancoragem e pelas valiosas dicas durante os atendimentos na clínica.
A todos os profissionais do Instituto Vellini e em especial à Profa. Dra. Andrea Cotrim Ferreira pela carinhosa recepção em vossa Clínica no momento da coleta de parte da amostra e pela amizade de longa data. Aos Prof. Dr. Alexander Macedo e Dr. André Veronezi pelo empenho e auxílio na obtenção das radiografias necessárias para completar a amostra.
A todos os funcionários da pós-graduação, da clínica e aos professores responsáveis pelas disciplinas de domínio conexo. Vocês foram essenciais nessa caminhada.
Aos meus amigos de turma no mestrado, Lucas Estambassi (o quarto elemento), pelo exemplo de persistência e dedicação, Victor Ladewig (praticamente um filho), pelo companheirismo e ajuda nessa difícil jornada e Maiara Goulart (praticamente uma filha), pela amizade e diversão, esta última promovida pelas sábias pérolas que se tornaram até citações.
Aos amigos das outras turmas no mestrado Eliana Molina, Honório, Vicente, Fernando, Pedro, Natália, Anderson, Andrea, Daniela, Miguita, Geórgia, Victor Didier, Simone, Aline e Karla. Vocês, sem distinção alguma foram extensão da minha família nas semanas dedicadas em Bauru. Obrigado por isso.
Ao Prof. Dr. Fernando Pedrin, que sempre me estimulou a crescer dentro da ortodontia.
RESUMO
O objetivo desta pesquisa consistiu em comparar a magnitude da reabsorção radicular externa apical (RREA) nos incisivos superiores em pacientes com apinhamento anterior leve a moderado, tratados com ortodontia lingual e vestibular convencional. A amostra foi composta por 40 pacientes divididos em 2 grupos, Lingual (20 pacientes) e vestibular convencional (20 pacientes). A variação na idade foi de 11 a 45 anos e a composição dos gêneros foi com 12 homens e 28 mulheres. A magnitude da reabsorção radicular apical foi mensurada por meio de radiografias periapicais obtidas ao início do tratamento (T1) e ao final da fase de nivelamento (T2). As radiografias periapicais, foram digitalizadas e transferidas para o programa CorelDraw X7, onde foram realizadas as mensurações dos comprimentos radiculares. Para as comparações intragrupo e intergrupos, entre as fases T1 e T2, foi utilizado o teste t pareado e independente, respectivamente. Os resultados mostraram diferença estatisticamente significante para todos os dentes avaliados sendo que, a magnitude de RREA (T2-T1) variou de -0,35mm a -0,63 mm no grupo tratado com a técnica lingual e de -0,66 mm a -0,85mm no grupo vestibular convencional. Na comparação intergrupos foi observada uma variação na magnitude de RREA sem diferença estatisticamente significante. Ambos os grupos lingual e vestibular, não apresentaram nenhum dente com reabsorção igual ou superior a 1 milímetro. Assim, conclui-se que a magnitude da reabsorção radicular apical nos incisivos superiores em pacientes com apinhamento anterior tratados com ortodontia lingual e vestibular convencional foi semelhante. Ambas as técnicas promoveram um arredondamento apical considerado clinicamente insignificante.
ABSTRACT
This research aimed at comparing the magnitude of external apical root resorption (EARR) in upper incisors in two groups of patients with low to moderate anterior crowding, one treated through lingual orthodontics, and the other, through conventional labial orthodontics. The sample was constituted of 40 patients (28 woman and 12 men aged from 11 to 45), who were divided in two groups, lingual (20 patients) and conventional labial (20 patients). The magnitude of external apical root resorption was measured through periapical x-rays, obtained at the beginning of the treatment (T1) and at the end of the leveling stage (T2). The periapical x-rays were digitized and then transferred to CorelDraw X7, in which radicular lengths were measured. Between T1 and T2, for intragroup and intergroup comparisons, t-paired and independent tests were used respectively. Results showed a statistically significant difference regarding all evaluated teeth. The magnitude of EARR (T2-T1) varied from -0.35mm to -0.63 mm in the lingual group and from -0.66 mm to -0.85mm in the conventional labial group. In the intergroup comparison, no statistically significant difference was found in the magnitude of EARR. In neither of the groups, a tooth with resorption equal or greater than 1 millimitre was found. Therefore, it was concluded that the magnitude of external apical root resorption in upper incisors was similar in both groups, lingual and labial. Both techniques created a clinically insignificant apical rounding.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Sistema de escores proposto por Malmgrem (1988)... 20
Figura 2- Radiografia periapical digitalizada no CorelDRAW X7... 32
Figura 3- Médias das medidas em T1 e T2... 36
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Tabela 1- Compatibilidade entre os grupos L e V quanto à idade dos
pacientes...31 Tabela 2- Compatibilidade entre os grupos L e V quanto ao gênero dos
pacientes...31 Tabela 3- Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de
Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual...35
Tabela 4- Comparação da variação ocorrida entre T1 e T2...36 Tabela 5- Comparação entre os grupos L e V das variações ocorridas entre T1 e T2...37
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÂO...15 2. REVISÃO DE LITERATURA...18 2.1. Etiologia da RREA...19 2.2. Técnicas radiográficas...23 2.3. Técnicas ortodônticas...24 3. OBJETIVO...27 4. MATERIAL E MÉTODOS...29 4.1 Seleção da amostra...30
4.2 Critérios de inclusão e exclusão...30
4.3 Método...32 4.4 Análise estatística...33 5. RESULTADOS...34 6. DISCUSSÃO...38 7. CONCLUSÕES...43 REFERÊNCIAS...45
APÊNDICE A – ARTIGO CIENTÍFICO...52
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA...69
14
1 INTRODUÇÃO
A reabsorção radicular externa apical (RREA) provocada pela movimentação ortodôntica é considerada uma indesejável sequela induzida pelo tratamento.1 Ela tem seus primeiros registros a partir de OTTOLENGUI (1914)2 e é comprovada através de radiografias.3 A técnica radiográfica mais comumente utilizada para detectar a RREA é a periapical. Para a obtenção de imagens mais fiéis, a tomada radiográfica é realizada pela técnica do paralelismo, com a utilização de posicionadores.4 É de suma importância a mensuração do grau da RREA, pois dependendo deste fator a abordagem terapêutica poderá ser diferente para cada caso, visando o sucesso do tratamento ortodôntico.5
O encurtamento radicular pode trazer consequências irreversíveis à sustentação dos dentes tratados pela aparatologia ortodôntica, se tornando assim um tema de muito interesse para os ortodontistas6. A concentração de forças no periodonto, principalmente no terço apical, pode provocar desequilíbrio na homeostase local, resultando em reabsorção. A perda de cemento na região apical caracteriza este fenômeno7, sendo que os dentes mais afetados são os incisivos superiores, e em particular, os incisivos centrais superiores.8,9 A etiologia da reabsorção radicular externa apical (RREA), embora largamente discutida na literatura, ainda permanece um pouco obscurecida e controversa. Com o objetivo de elucidar esta questão vários fatores têm sido analisados: susceptibilidade individual, predisposição genética, características anatômicas, severidade da má oclusão, condições inflamatórias periapicais, fatores sistêmicos – alergias, asma, artrites, diabetes e deficiências hormonais e mecanoterapia e técnica ortodôntica.5
A RREA deve ser diagnosticada precocemente, pois os pacientes que apresentam este quadro nos primeiros seis meses de tratamento são mais suscetíveis a continuar com o encurtamento radicular após este período, podendo evoluir para uma reabsorção severa.10 Em casos extremos, o sucesso do tratamento ortodôntico pode ser comprometido, assim como a longevidade dos dentes e a capacidade de os mesmos resistirem às forças mastigatórias. A interrupção do tratamento ortodôntico ativo pode minimizar danos futuros às raízes dentárias.11
16 Após sete semanas de tratamento ortodôntico ativo já se pode detectar histologicamente a reabsorção.12 A detecção precoce deste processo é importante para identificar dentes com alto risco de desenvolver reabsorção severa. Após 5-6 meses do início do tratamento é recomendável fazer uso de radiografias para verificar a presença de RREA. Após este período a maioria dos dentes não apresenta uma evolução considerável.10
Nos últimos tempos, o aumento das demandas judiciais contra os ortodontistas clínicos13, têm deixado os mesmos cada vez mais preocupados com o risco de cometerem iatrogenias. Por esses e outros motivos sempre aparecem novas pesquisas que relacionam as reabsorções radiculares com o tratamento ortodôntico.
Num passado não tão distante, o tratamento ortodôntico era quase que exclusivamente um privilégio das crianças, adolescentes e adultos jovens, sendo estes últimos em menor escala. Com o avanço da ciência ortodôntica, o aumento do número de profissionais e a procura, por parte dos adultos e idosos, por uma maior qualidade de vida, inicia-se então a conhecida ortodontia em adultos.14
O paciente adulto, em sua grande maioria, não gosta da ideia de expor artifícios metálicos em seus dentes, alegando um comprometimento estético e também uma diminuição na credibilidade daqueles que trabalham em alguns setores profissionais específicos dentro da sociedade.15,16 A ortodontia lingual vem, junto aos aparelhos vestibulares cerâmicos, de safira ou de policarbonatos, tentar diminuir o incômodo estético de quem não se imagina utilizando artifícios metálicos em seus dentes.
Por esse motivo, a ortodontia lingual surgiu no Japão e nos Estados Unidos de maneira simultânea, e pelas mãos, respectivamente de Fujita e Craven Kurz.16,17 Porém, como a técnica se desenvolveu de maneira empírica, impulsionada pela grande procura por parte dos pacientes, logo teve seu declínio. O fracasso, naquele momento, ocorreu pela falta de treinamento e estudos sobre a biomecânica, totalmente diferente da técnica vestibular.18 Na ortodontia lingual o braquete se situa mais próximo do centro de resistência do dente e a distância inter-braquetes é menor quando comparada ao sistema
convencional.14 Essas diferenças podem gerar a ideia de que as forças serão maiores na fase de alinhamento e nivelamento16. Outra peculiaridade, referente a técnica lingual, é a tendência de toque dos incisivos inferiores nos braquetes dos incisivos superiores. Efeitos desses contatos são frequentemente observados por pesquisadores que já encontraram intrusão de incisivos, tanto superiores como inferiores em suas pesquisas.19 A abertura da mordida ocorre com certa frequência em pacientes dolicofaciais.19,20,21 Muitas vezes há a necessidade de se confeccionar planos em resinas nas faces oclusais dos dentes posteriores, para facilitar a mastigação dos pacientes e/ou evitar a extrusão dentária.
O aumento da utilização da técnica lingual pelos ortodontistas traz a tona a necessidade no desenvolvimento de estudos sobre a reabsorção radicular apical nesta técnica.14 Devido a escassez de trabalhos que envolve a ortodontia lingual, entendemos a importância do nosso trabalho.
18
REVISÃO DE LITERATURA
2 REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo foi dividido em itens para facilitar a compreensão por parte dos leitores.
2.1 Etiologia ligada ao movimento ortodôntico
A reabsorção associada à força ortodôntica é mais aparente nos casos onde as forças aplicadas possuam grande intensidade e extensa duração, entregue aos dentes em posições desfavoráveis ou quando os mesmos forem incapazes de resistir às forças normais, devido à alterações no sistema de suporte (REITAN, 1974).7
Os fatores responsáveis pelo início e progressão da RREA durante o tratamento ortodôntico podem ser divididos em biológicos, mecânicos ou em uma combinação de ambos (BREZNIAK e WASSERSTEIN, 1993).22,23
CAPELOZZA; SILVA FILHO (1998)5 afirmaram que os fatores etiológicos da reabsorção se classificam em gerais, como a hereditariedade, gênero, idade e estado de saúde; mas também locais como tipo de má oclusão, hábitos, traumatismo prévio, estágio de desenvolvimento radicular, forma radicular e saúde bucal; e mecânicos, como a magnitude da força ortodôntica, intervalo de sua aplicação, tipo e duração dessa força.
Em 1988, LEVANDER e MALMGREN24, observaram um grupo de pacientes onde foi avaliado o estágio de RRAE em incisivos superiores após 6-9 meses e sua evolução ao final do tratamento. A classificação dos níveis de RRAE durante o tratamento ortodôntico foi assim sugerida: 0 = ausência de reabsorção, 1 = reabsorção mínima (contorno apical irregular); 2 = reabsorção moderada (≤ 2 mm); 3 = reabsorção severa (> 2 mm < 1/3 da raiz); 4 = reabsorção extrema (> 1/3 da raiz). Os resultados ao final do tratamento mostraram um agravamento da RRAE quando, ao final da primeira fase (6-9 meses) se encontrou algum sinal de reabsorção radicular.
São indicados pelos autores como fatores de predisposição a RRAE os tipos atípicos de raízes: curta, abaulada, tortuosa e em forma de pipeta. As raízes em forma de pipeta teriam um grande risco e as raízes em ponta
20 abaulada um moderado risco para o aparecimento de RREA severa (> 2 mm< 1/3) ao final do tratamento ortodôntico.
Figura 1 – Sistemas de escores proposto por Malmgrem em 1988.
Fonte: Levander, Malmgrem (1988)
Em 2005 ARTUN et al10, com o objetivo de estudar a predisposição individual à reabsorção radicular, utilizaram uma amostra composta por 247 pacientes que possuíam idade entre 10.1 e 57.1 anos ao início do tratamento (T1). Os períodos de 6 e 12 meses após a instalação dos braquetes foram denominados T2 e T3. Nestes intervalos foram realizadas tomadas radiográficas periapicais padronizadas dos incisivos superiores. As mesmas foram digitalizadas e avaliadas em um software. Os resultados mostraram que 20.2%, 7.7% e 5.3% dos pacientes tiveram 1 ou mais dentes com 2.0, 3.0 e 4.0 mm respectivamente de reabsorção no período T3. Através da correlação de Pearson foi revelada uma associação entre reabsorção de T1 para T2 e de T2 para T3. O risco de 1 ou mais dentes com 1 mm de reabsorção de T2 para T3 foi 3.8 vezes maior em pacientes com 1 ou mais dentes com 1 mm de reabsorção entre os períodos T1 e T2 do que naqueles sem a reabsorção. Os autores chegaram a conclusão de que pacientes com reabsorção radicular detectada durante os primeiros seis meses de tratamento ativo são mais propensos a sofrerem um aumento na reabsorção no período dos seis meses seguintes, quando comparados àqueles que não tiveram a mesma reabsorção no período inicial .
O tempo de tratamento e o tipo de aparatologia ortodôntica (removível ativa ou corretiva fixa) foram correlacionados ao grau de reabsorção radicular no estudo de APAJALAHTI e PELTOLA (2007).8 Numa amostra de 601 pacientes (348 do sexo feminino e 253 do sexo masculino), com idade entre 8 e 16 anos, foi avaliada a reabsorção radicular em todos os grupos dentários, com exceção dos terceiros molares, através de radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento ortodôntico. Os incisivos superiores mostraram uma maior frequência, acompanhados pelos incisivos inferiores no que diz respeito à reabsorção radicular. A reabsorção foi significantemente observada nos pacientes que trataram com aparelho ortodôntico fixo. O maior tempo de uso, em torno de 2,3 anos de tratamento em média, foi relacionado à maior severidade da reabsorção, e os pacientes que tiveram um menor tempo de utilização da aparotologia (1,5 anos em média) não foram relacionados com significativa reabsorção. As mais severas reabsorções foram vistas nos incisivos e pré-molares superiores. A conclusão deste trabalho diz que o tempo prolongado no uso do aparelho fixo aumenta o risco da severidade da reabsorção radicular e que se torna importante fazer um controle radiográfico em tais pacientes após 6 meses do término do tratamento ortodôntico.
CHAN e DARENDELILER (2006)25 realizaram um estudo com o objetivo de quantificar a reabsorção radicular e comparar tal índice nas áreas de compressão e tensão utilizando forças pesadas e leves. Em uma amostra de 36 pré-molares (16 pacientes) as forças foram geradas em um lado (pesada ou leve). O lado contra-lateral foi utilizado como controle. Os dentes foram extraídos, desinfectados, escaneados e analisados por um microscópio eletrônico. Um software de imagens foi modificado para tal estudo. A conclusão deste trabalho foi que as regiões do cemento onde havia compressão sofreram um grau maior de reabsorção do que as áreas de tensão, e observou-se também que uma maior força, tanto de compressão como de tensão, foi responsável pela maior reabsorção quando comparada aos dentes do grupo controle.
O principal objetivo do estudo de NIGUL E JAGOMAGI (2006)26 foi determinar a extensão da reabsorção radicular externa dos incisivos superiores de 75 pacientes ao final do tratamento ortodôntico e, identificar os possíveis
22 fatores pré-tratamento e durante o tratamento que permitiam prever a possível ocorrência de reabsorção radicular antes do início da instalação do aparelho. Utilizando radiografias panorâmicas eles observaram uma média de reabsorção radicular de 1,5 mm. Uma severa reabsorção foi vista em 2,6% dos pacientes e as piores reabsorções foram encontradas nos dentes com anormalidades na forma de raiz. A variação na idade e no gênero não determinou diferença nos resultados. A curiosidade deste trabalho foi que os pesquisadores acharam maior reabsorção nos dentes tratados com braquetes de compósito e canaleta de metal quando comparados aos dentes tratados com braquetes de metal.
Ao analisar de maneira crítica a literatura científica que envolve as RREA sofridas pelos incisivos durante o tratamento ortodôntico não cirúrgico, TIEU et al (2014)27
realizaram uma revisão sistemática. Os autores chegaram a conclusão que existe uma fraca a moderada correlação entre reabsorção radicular com a duração do tratamento e também com deslocamento ântero-posterior do ápice radicular, e que o tratamento da CL II divisão 1 causa um aumento na prevalência e severidade da reabsorção.
ROSCOE et al (2015)11, tiveram como objetivo analisar, dentro da literatura científica, a associação entre sistemas de força e a RREA. Eles encontraram resultados que corroboram com outros estudos, afirmando que o aumento nos níveis de força e no tempo de tratamento parece aumentar o grau de reabsorção. O que chama atenção neste trabalho é a observação de que quando há uma pausa na movimentação dentária ocorre também um cessar da reabsorção radicular.
No intuito de estudar a prevalência de RREA severas MAUÉS et al (2015)28 avaliaram 129 pacientes (homens e mulheres) tratados com a técnica
edgewise padrão. Os autores do trabalho identificaram prováveis fatores de
risco decorrentes do tratamento ortodôntico. Os resultados identificaram os incisivos centrais superiores com maior porcentagem de reabsorção radicular severa, seguidos dos incisivos laterais superiores e dos incisivos laterais inferiores. Entre 959 dentes avaliados, 28 (2,9%) apresentaram reabsorção radicular severa. Os fatores de risco relacionados foram: dentes localizados na
região ântero-superior, overjet maior ou igual a 5mm ao início do tratamento, tratamentos envolvendo extrações dentárias, tempo prolongado de terapia e formação radicular completa à época do início do tratamento ortodôntico.
2.2 Técnicas radiográficas no diagnóstico da RREA
Observações radiográficas têm mostrado que uma quantidade variável de encurtamento radicular ocorre na maioria dos dentes tratados ortodonticamente. Durante muitos anos radiografias panorâmicas, cefalométricas e periapicais vêm sendo utilizadas como meio de diagnóstico. Porém, o padrão nas últimas décadas para detectar a quantidade de reabsorção em raízes tem sido a utilização das radiografias periapicais com cone longo e técnica do paralelismo. Quando ocorre alguma distorção, como alongamento ou encurtamento, entre as radiografias de comparação, as mesmas podem ser corrigidas usando registro do comprimento das coroas dentárias. Este método foi introduzido por LINGE e LINGE (1983)29 e tem sido modificado por outros (MC FADDEN et al, 1989; LINGE e LINGE, 1991; BLAKE et al, 1995; BAUMRIND et al, 1996; MAVRAGANI et al, 2000).9,30,31,32,33
TIEU et al (2015)34 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a percepção da reabsorção radicular de incisivos inclinados, através da radiografia panorâmica. Foram utilizados modelos prototipados superior e inferior. Dois artifícios de titânio foram colados nos limites incisal e apical de cada incisivo. Os dentes tiveram variação na inclinação em 10 graus. Os autores chegaram à conclusão, ao variar a inclinação dos Incisivos, que não é viável realizar diagnóstico de reabsorção radicular com radiografias panorâmicas.
Para confirmar a eficiência da utilização das radiografias periapicais junto a técnica do paralelismo, na observação do comprimento dentário e do índice de reabsorção radicular, GEGLER e FONTANELLA (2008)4 variaram em 20 graus (0 inicial, − 10, − 5, +5 e +10) a inclinação no sentido vestíbulo-lingual de incisivos centrais superiores extraídos. Para este trabalho foram utilizados 29 dentes humanos instalados em blocos confeccionados em resina, que
24 serviram de suporte para tais dentes. As tomadas radiográficas foram realizadas utilizando um posicionador que garantiu o paralelismo do cone do aparelho de RX para com a película radiográfica. Apesar da variação angular não houve diferença significativa no comprimento dentário entre as tomadas radiográficas.
2.3 Técnicas ortodônticas e suas implicações na RREA
SAVOLDI et al (2015)35, com o propósito de avaliar a severidade da
RREA dos incisivos superiores e inferiores tratados com aparelho de baixa fricção, observaram uma amostra de 93 pacientes (53 do sexo feminino e 40 do sexo masculino) tratada com uma mecânica de baixo atrito. Nesse estudo utilizaram da correção trigonométrica na radiografia panorâmica, reduzindo as limitações da avaliação 2D. Os resultados mostraram que os incisivos inferiores sofreram uma quantidade maior de reabsorção radicular quando comparados aos incisivos superiores.
O estudo de JANSON et al (2000)36, teve como objetivo avaliar a quantidade de RREA entre pacientes tratados pelas técnicas edgewise, straight
wire e bioprogressiva e a prevalência entre reabsorção dos incisivos
superiores e inferiores. Através de uma amostra dividida em 3 grupos de 30 pacientes cada, utilizaram radiografias periapicais na técnica do paralelismo. Os resultados mostraram que casos tratados com a técnica bioprogressiva obtiveram o menor índice de reabsorção radicular quando comparada às técnicas edgewise e straight wire. Os fatores considerados responsáveis pelo menor índice de reabsorção foram o tratamento com fios superelásticos e superelásticos termoativados, assim como, a utilização de fios retangulares de menor calibre (0.018 x 0.025 polegadas) em slot 0.022 x 0.028 polegadas
durante a fase de retração de espaços.
MAVRAGANI et al (2000)9, compararam a quantidade de RREA dentro de uma amostra de 80 pacientes (40 tratados com a técnica edgewise padrão e 40 com straight wire). Os pacientes possuíam má-oclusão de classe ll, divisão l e todos tiveram dentro do planejamento extrações de pelo menos 2
pré-molares. A aparatologia fixa utilizada possuía slot 0.018. Foi verificada uma maior reabsorção radicular dos incisivos superiores tratados com aparelho
edgewise convencional do que nos incisivos superiores tratados com aparelho straight wire. Em ordem decrescente a maior reabsorção foi observada nos
incisivos centrais superiores, seguido pelos incisivos laterais superiores, incisivos centrais inferiores e por último pelos incisivos laterais inferiores.
Em 2008, PANDIS et al37, compararam a quantidade de RREA dos incisivos superiores nos sistemas autoligável e edgewise padrão, utilizando uma amostra com 96 pacientes. Foi observado o comprimento radicular dos incisivos superiores através de radiografias panorâmicas adquiridas antes e após o tratamento ortodôntico. Idade, gênero e tratamento com extrações não determinaram diferença significativa, e sim o tempo do tratamento ortodôntico. Quanto a relação entre as técnicas os autores chegaram a conclusão que a quantidade de reabsorção radicular entre os sistemas autoligável e edgewise convencional é muito parecida.
JACOBS et al (2014)38
objetivando avaliar a quantidade de RREA, realizaram um estudo cujo a amostra era composta por 213 pacientes com média de idade de 12,4 anos, variando para mais ou para menos em 2,2 anos. Foram tratados 139 pacientes com sistema autoligável e 74 com o sistema convencional. A conclusão deste estudo foi de que não houve diferença na quantidade de reabsorção radicular entre pacientes tratados com aparelho autoligável e convencional.
Com o objetivo de comparação das reabsorções radiculares em pacientes tratados com o aparelho autoligado (Damon) e pré-ajustado (3M), CHEN et al (2015)39
observaram 70 pacientes (35 em cada grupo) em momentos T1 e T2 do tratamento. Para compensar possíveis distorções das imagens radiográficas, utilizaram do recurso da proporcionalidade das coroas. Estudos foram realizados para determinar se algum aparelho, o tempo de tratamento ou o efeito da idade inicial tiveram influência na quantidade da reabsorção radicular. Os resultados mostraram que não existiram diferenças significativas.
26 FRITZ et al40 em 2003, no intuito de investigar as reabsorções ocorridas em dentes tratados com o aparelho ortodôntico corretivo lingual, observaram 456 dentes anteriores superiores e inferiores (incluindo caninos) de 40 pacientes entre 16 e 32 anos. Os pacientes foram tratados com aparelho lingual planejamentos incluindo extrações. No arco inferior 12% dos pacientes tiveram extrações de pré-molares e no arco superior 55% Através de radiografias panorâmicas e cefalométricas, observaram que a média do comprimento radicular foi mantida em 96,3 %. A taxa de reabsorção encontrada foi então de 3,7%. Em 18% dos dentes houve reabsorção maior que 10% e 82% teve leve grau de reabsorção apical. Os resultados sugerem que o tratamento ocasionou, de um modo geral, um baixo nível de reabsorção. Segundo o autor, os poucos casos que tiveram uma maior taxa na perda radicular, provavelmente possuíam predisposição para tal ocorrência.
28
3 OBJETIVO
O objetivo desta pesquisa consiste em comparar a magnitude da reabsorção radicular externa apical nos incisivos superiores em pacientes com apinhamento anterior tratados por meio da técnica lingual e vestibular convencional durante a fase de alinhamento e nivelamento do tratamento ortodôntico.
30
4 MATERIAL E MÉTODO
Este estudo é de caráter retrospectivo, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sagrado Coração, sob o Parecer de Número 1.249.814.
4.1 Seleção da amostra
A amostra foi constituída por 40 pacientes com idade variando entre 11 e 45 anos, de ambos os sexos (12 do sexo masculino e 28 do sexo feminino), em tratamento ortodôntico com as técnicas vestibular (20 pacientes) e lingual (20 pacientes). A quantidade de dentes envolvida no trabalho é de 160 (4 por paciente). Os pacientes foram tratados em clínicas particulares e em um centro de formação em ortodontia.
4.2 Critérios de inclusão e exclusão
Para a inclusão neste estudo os pacientes precisavam apresentar má oclusão de Classe I ou II de Angle e apinhamento anterior no arco superior, de leve a moderado (1 a 4 mm). Os pacientes já deveriam possuir radiografias periapicais dos incisivos obtidas antes do início do tratamento (T1) e ao final da fase de nivelamento (T2). Foram excluídos da amostra dentes tratados endodonticamente, dentes que sofreram tratamento ortodôntico prévio ou traumas, os que já possuíam reabsorção, assim como pacientes sindrômicos ou com alguma deformação dento-esquelética. Os tratamentos não tiveram em seus planejamentos a inclusão de quaisquer exodontia ou desgaste inter-proximal.
A amostra foi divida em dois grupos de acordo com a técnica ortodôntica, compatibilizados de acordo com a idade e gênero dos pacientes (tabelas 1 e 2).
Grupo lingual: Composto de 20 pacientes, 16 do sexo feminino (80%) e 4 do sexo masculino (20%). A média de idade deste grupo foi de 24,02 anos. Os braquetes da técnica lingual foram selecionados dentro das marcas comerciais Tecnident, GAC, Eurodonto e Ormco, todos contendo slot .018”. A
sequência de arcos utilizados na fase de nivelamento teve a seguinte sequência de fios: 0.012 NiTi , 0.014 NiTi, 0.016 NiTi, 0.018 NiTi e 0.018 de aço inox, todos da marca Morelli.
Grupo vestibular: Constituído de 20 pacientes, 12 do sexo feminino (60%) e 8 do sexo masculino (40%). A média de idade deste grupo foi de 23,43 anos. Os braquetes utilizados foram das marcas Morelli e 3M, com prescrição Roth e slot .022”. A sequência de arcos utilizados no nivelamento teve a seguinte sequência de fios: 0.012 NiTi , 0.014 NiTi, 0.016 NiTi, 0.018 NiTi, 0.018 de aço inox e 0.020 de aço inox, todos da marca Morelli. Este período teve uma média de duração de 8 meses. O nivelamento do caso com o período mais curto ocorreu em 5 meses e do mais longo em 10 meses.
Tabela 1 – Compatibilidade entre os grupos L e V quanto à idade dos pacientes.
L V dif. p
média dp média dp
Idade 24,02 6,36 23,43 10,83 -0,59 0,835
ns - diferença estatisticamente não significativa (p>0,05)
Tabela 2 – Compatibilidade entre os grupos L e V quanto ao gênero dos pacientes.
Grupo Gênero Total
F M
L 16 (80%) 4 (20%) 20 (100,0%) V 12 (60%) 8 (40%) 20 (100,0%) Total 28 (70%) 12 (30%) 40 (100,0%)
32 4.3 Método
As radiografias periapicais das fases inicial (T1) e final de nivelamento (T2) foram obtidas em clínicas particulares utilizando filmes radiográficos convencionais. A técnica utilizada foi a do paralelismo com o posicionador universal. O mesmo operador fotografou as radiografias utilizando a mesma máquina fotográfica. A máquina foi estabilizada em um dispositivo com três pilares (tripé) a uma distância de 9 centímetros da radiografia, colocada sobre um negatoscópio. Para manter o plano da máquina foram utilizados dispositivos de nível (prumo), os quais evitaram possíveis distorções na imagem final. As imagens foram transferidas para o computador e salvas em formato JPEG, sendo posteriormente importadas para o programa COREL DRAW X7 (Figura 1). Após prévia calibração o mesmo operador realizou as medições nas radiografias periapicais ao início do tratamento (T1) e ao final da fase de nivelamento (T2). As medições foram realizadas nos dentes incisivos superiores em ambos os grupos.
Figura 2- Radiografia periapical digitalizada e comprimentos dentários mensurados no CorelDRAW X7.
Para evitar distorção e criar uma padronização nas imagens, foi seguido o seguinte protocolo: criação de um arquivo em branco no programa CorelDRAW X7 com 41mm de altura e 31mm de largura, pois o filme radiográfico possui essas dimensões, e com uma resolução de 300 dpi. Após,
procedeu-se com a importação da imagem anteriormente digitalizada. A mensuração foi realizada por meio de delimitações lineares gerada pelo programa, tangenciando o ápice radicular e a borda incisal dos dentes referidos. Após os traços estarem definidos foi utilizada outra ferramenta denominada “dimensão paralela”, onde o cursor do mouse foi colocado sobre um dos traços e arrastado até o outro, gerando uma medida linear correspondente ao comprimento do dente. Esta linha é criada perpendicularmente aos planos horizontais da película radiográfica. As distâncias entre esses planos foram mensuradas em T1 e T2 e comparadas posteriormente. A diferença entre T2 e T1 foi considerada para avaliar o grau de reabsorção (T2-T1). Foi realizado este procedimento para mensuração dos incisivos centrais e laterais superiores nas duas fases.
4.4 Análise estatística
Os dados foram descritos em tabelas e gráficos por meio de média e desvio padrão. Todos os grupos de medida passaram pelo teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Para verificar o erro sistemático intra examinador foi utilizado o teste “t” pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg (Houston, 1983). Para comparação entre as fases T1 e T2 foi utilizado o teste t pareado. Para comparação entre os grupos L e V foi utilizado o teste t para grupos independentes. Todos os procedimentos estatísticos foram realizados no programa Statistica (StatSoft Inc., Tulsa, USA) versão 13.
34
5 RESULTADOS
Poder da amostra
Baseado nos resultados obtidos, o desvio padrão médio da variação entre T1 e T2 foi de 0,51. Adotando-se nível de significância de 5% a amostra de tamanho 20, tem poder de 85% para detectar uma diferença mínima de 0,50 entre os dois grupos.
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t” pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados na tabela 3.
Tabela 3 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
Medida 1a. Medição 2a. Medição t p erro média dp média dp
12 22,07 2,00 22,07 2,00 0,929 0,360ns 0,017
11 24,48 2,22 24,49 2,23 1,011 0,321ns 0,018
21 24,61 2,23 24,61 2,23 0,277 0,784ns 0,018
22 22,47 2,24 22,48 2,25 0,949 0,350ns 0,018
ns – diferença estatisticamente não significativa
Os resultados foram apresentados em forma de tabelas e gráficos. Na comparação intragrupos observou-se diferença estatisticamente significante para todos os dentes avaliados.
Analisando o grupo da técnica lingual observou-se menor alteração do comprimento dentário referente ao dente 11 (-0,35mm) e a maior alteração no dente 12 (-0,63mm). No grupo vestibular convencional a variação foi do dente 11 (-0,66 mm) ao dente 21 (0,85mm) (Tabela 4, Figura 3).
36 Tabela 4 - Comparação da variação ocorrida entre T1 e T2.
Grupo Dente T1 T2 Variação p média dp média dp mm % L D12 23,31 2,69 22,68 2,64 -0,63 -2,71% <0,001* D11 25,26 2,29 24,91 2,34 -0,35 -1,39% 0,025* D21 25,52 2,41 24,94 2,44 -0,59 -2,31% <0,001* D22 23,59 2,68 23,04 2,71 -0,55 -2,33% <0,001* V D12 25,09 2,24 24,33 2,11 -0,77 -3,05% <0,001* D11 26,47 2,15 25,81 1,99 -0,66 -2,50% <0,001* D21 26,75 2,38 25,90 2,27 -0,85 -3,19% <0,001* D22 25,36 1,92 24,53 1,73 -0,83 -3,27% <0,001*
* - variação estatisticamente significativa (p<0,05)
Figura 3 – Médias das medidas em T1 e T2.
22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 T1 T2 m m L L L L V V V V
Na comparação inter-grupos não se observou diferenças estatisticamente significantes (Tabela 5, Figura 4).
Tabela 5 – Comparação entre os grupos L e V das variações ocorridas entre T1 e T2. Dente L V Diferença p média dp média dp 12 -0,63 0,26 -0,77 0,62 -0,13 0,376ns 11 -0,35 0,64 -0,66 0,65 -0,31 0,137ns 21 -0,59 0,28 -0,85 0,60 -0,26 0,082ns 22 -0,55 0,23 -0,83 0,82 -0,28 0,147ns ns - diferença estatisticamente não significativa (p>0,05)
Figura 4 – Médias das variações ocorridas nos grupos L e V.
-0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,0 D12 D11 D21 D22 m m
L
V
38
DISCUSSÃO
DISCUSSO
6 DISCUSSÃO
A RREA é frequentemente encontrada nos dentes submetidos à ação da mecânica ortodôntica. Considerada iatrogenia, devido ao efeito da diminuição do tamanho das raízes dos dentes envolvidos32, a RREA na maioria dos casos, ocorre com pouca intensidade fazendo com que suas manifestações clínicas sejam insignificantes. Nos casos onde a RREA ocorre em grandes proporções é necessário que os tratamentos ortodônticos sejam replanejados, ou até mesmo interrompidos com a finalidade de se preservar a sustentação em longo prazo dos dentes na boca dos pacientes. Atualmente sabe-se que a RREA pode ter origem multifatorial como predisposição individual, grande intensidade de força ortodôntica7 e até mesmo um longo tempo de duração do tratamento ortodôntico.8,11
A radiografia periapical é o exame mais utilizado para a detecção da RREA, devido à facilidade de se ter o aparelho radiográfico dentro do próprio consultório, o qual possui tamanho e custos reduzidos em relação às outras formas de diagnóstico por imagem.4 Foi adotada nesta pesquisa a técnica do paralelismo, utilizando um dispositivo de acrílico, o qual determina um posicionamento onde a película radiográfica é colocada absolutamente perpendicular ao feixe dos raios X. A confiabilidade desta técnica é comprovada a partir de estudos de GEGLER e FONTANELLA (2008)4, que utilizaram dentes inseridos em blocos de resina e variaram suas inclinações em até 20 graus. Os resultados mostraram que o posicionador foi eficiente na manutenção do comprimento dos dentes na imagem radiográfica nas diferentes inclinações simuladas.
Os dentes reconhecidamente identificados como mais susceptíveis à RREA são os incisivos superiores8,28 e, por este motivo optou-se avaliar o comprimento destes dentes24,36 neste trabalho. O período das medições consistiu na fase de nivelamento, comumente utilizada para se observar as primeiras reabsorções. Corroborando com essa informação o trabalho de ARTUN et al10 (2005) mostrou que ao final dos 6 primeiros meses de tratamento ortodôntico é possível se fazer uma previsão se haverá ou não um aumento significativo da RREA nos períodos seguintes do tratamento.
40 Na comparação dos resultados intragrupo, observou-se uma diferença estatisticamente significante, no comprimento radicular dos dentes avaliados. A magnitude de RREA (T2-T1) variou de -0,35mm no dente 11 (menor variação) a -0,63 mm no dente 12 (maior variação) no grupo tratado com a técnica lingual.
Este presente trabalho avaliou os incisivos superiores no início (T1) e ao final da fase de nivelamento (T2). A quantidade de reabsorção foi obtida a partir de uma mecânica de alinhamento e nivelamento, onde o apinhamento variou de leve a moderado em todos os casos. A média de RREA observada foi de 2,71%, ou seja, a média do comprimento dentário foi mantida em 97,29%. O único artigo existente na literatura até o momento, que pesquisou RREA em pacientes tratados com ortodontia corretiva na técnica lingual é o de FRITZ et al (2003).40 Os autores avaliaram a magnitude de reabsorção ocorrida nos dentes anteriores e caninos (superiores e inferiores). Os tratamentos envolveram, além do alinhamento e nivelamento, exodontias de pré-molares e consequentemente retrações de espaços. O período avaliado foi do início (T1) ao final do tratamento (T2). Os resultados do trabalho de FRITZ et al mostraram uma média de RREA na magnitude de 3,7%, ou seja, a média do comprimento radicular foi mantida em 96,3%. Foram encontradas divergências metodológicas entre estes dois trabalhos. No que diz respeito ao tempo de avaliação torna-se evidente que o trabalho de FRITZ et al teve um período mais longo entre T1 e T2, pelo fato da mecânica utilizada ter sido mais complexa, envolvendo fechamento de espaços e controle de torque. Talvez essas diferenças na metodologia possam ter influenciado na maior magnitude de RRAE encontrada no trabalho de FRITZ et al. Para obtenção das imagens em T1 e T2 FRITZ et al utilizaram radiografias panorâmicas e cefalométricas, ao contrário desta presente pesquisa que usou radiografias periapicais. Segundo alguns autores a radiografia periapical associada à técnica do paralelismo traz uma maior segurança no que diz respeito a possíveis distorções de imagens, dispensando a necessidade de correções posteriores.4,34
Na comparação dos resultados intragrupo, no grupo tratado com a técnica vestibular também foram observadas diferenças estatisticamente
significantes no comprimento radicular dos dentes avaliados. A magnitude de RREA (T2-T1) variou de -0,66mm no dente 11 (menor variação) a -0,85 mm no dente 21 (maior variação). Corroborando com estes resultados, outras pesquisas relataram variações na magnitude do comprimento dentário decorrente do tratamento com ortodontia vestibular convencional.9,36,37,38,39 As variações de RREA entre grupos de diferentes técnicas ou prescrições citadas na literatura são mínimas, corroborando com os resultados deste estudo. Os achados que mostram uma menor RREA em uma determinada prescrição, podem ser relacionados ao tipo de fios usados (superelásticos, por exemplo), à utilização de fios de menores calibres em slots maiores (fios 0,018x 0,025 em
slots .022”)36 ou até mesmo com a magnitude de dobras efetuadas.9 Por outro lado existem alguns estudos que mostraram magnitudes maiores de RREA (reabsorções de 1,5 mm até > que 1/3 da raiz)24,26,28, contrariando os resultados desta pesquisa. Estes trabalhos concluíram que o longo tempo do tratamento ortodôntico8, a grande intensidade de força durante a movimentação25, o descuido na sequência da terapia ortodôntica mesmo diante da detecção de RREA ao final do nivelamento10 e a morfologia radicular atípica24 contribuíram para a maior ocorrência da RREA.
Ao analisar as diferenças na biomecânica deve-se lembrar que a distância inter-braquetes é diminuída na técnica lingual em relação à técnica convencional.14,18 É observado também um toque dos incisivos inferiores nos braquetes dos incisivos superiores na maioria dos casos tratados com esta técnica16,17. Estas peculiaridades instigam questionamentos sobre possíveis diferenças entre os níveis de RREA nas técnicas convencional e lingual.40
Na comparação intergrupos deste trabalho, foi observada uma variação na magnitude de RREA sem diferença estatisticamente significante. Ambos os grupos lingual e vestibular, não apresentaram nenhum dente com reabsorção igual ou superior a 1 milímetro. Assim, os valores obtidos podem ser considerados clinicamente insignificantes, pelo fato da RREA se manifestar como um simples arredondamento no ápice radicular, não comprometendo a estabilidade dentária em longo prazo na cavidade bucal do paciente.
42 Não existe na literatura, até o presente momento, nenhum trabalho, comparando as técnicas lingual e vestibular convencional. No entanto, existem vários estudos que comparam técnicas, sistemas e prescrições diferentes, todos eles realizados com aparelhos vestibular convencional.9,36,37,38,39 Sendo assim, a presente pesquisa corrobora com estes estudos por também não observar diferenças significantes na magnitude de RREA entre as técnicas lingual e vestibular convencional.
Desta forma, o trabalho traz informações importantes no sentido de mostrar a viabilidade de se tratar pacientes com qualquer uma das técnicas abordadas. A RREA continua a ser mais relacionada com outros fatores como predisposição individual, intensidade de força, duração do tratamento e quantidade de movimentação ortodôntica.5,7 O respeito aos limites biológicos, a observação dos fatores predisponentes e a realização de um acompanhamento radiográfico, pelo menos ao final da fase de nivelamento, tornam as técnicas ortodônticas estudadas absolutamente viáveis.
É importante ressaltar que uma limitação deste estudo foi o método (bidimensional) utilizado para a obtenção das imagens e consequentemente a avaliação do grau de RREA. Entretanto, existe um consenso geral no sentido de proteger o paciente do excesso de radiação, limitando assim a utilização das tomografias computadorizadas de feixe cônico aos casos onde as radiografias convencionais não trazem todas as informações necessárias. Pode-se usar a tomografia computadorizada em casos onde existe, por exemplo, a necessidade de se observar o volume ósseo (instalação de implantes e mini-implantes) de uma determinada região e também para melhor avaliação de dentes inclusos e suas estruturas circunvizinhas.41,42,43
44
7 CONCLUSÕES
De acordo com os resultados deste estudo conclui-se que a magnitude da reabsorção radicular externa apical nos incisivos superiores em pacientes com apinhamento anterior tratados com ortodontia lingual e vestibular convencional foi semelhante. Ambas as técnicas promoveram um arredondamento apical considerado clinicamente insignificante, tornando essas modalidades de tratamento viáveis.
46
REFERÊNCIAS
1. Artun J, Hullenaar RV, Doppel D, Kuijpers-Jagtmand AM. Identification of orthodontic patients at risk of severe apical root resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135(4):448-55.
2. Ottolengui R. The physiological and pathological resorption of tooth roots. Dental Items of Interest 1914;36:322–362.
3. Ketcham A. A preliminary report of an investigation of apical root resorption of permanent teeth. Int. J. Orthod. Oral Surg 1927;13:97-115. 4. Gegler A, Fontanella V. In vitro evaluation of a method for obtaining
periapical radiographs for diagnosis of external apical root resorption. Eur J Orthod 2008;30:315-9.
5. Capelozza L, Silva Filho O. Reabsorção radicular na clínica ortodôntica: atitudes para uma conduta preventiva. Rev Dental Press Ortodo Ortop Facial 1998;3(1):104-26.
6. Bartley N, Turk T, Colak C, Turk SE, Jones A, Petocz P, Darendelilerg MA. Physical properties of root cementum: Part 17. Root resorption after the application of 2.5 and 15 of buccal root torque for 4 weeks: A microcomputed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139(4):353-60.
7. Reitan K. Initial tissue behavior during apical root resorption. Angle Orthod 1974;44(1):68-82.
8. Apajalahti S, Peltola JS. Apical root resorption after orthodontic treatment – a retrospective study. Eur J Orthod 2007;29:408-12.
9. Mavragani M, Vergari A, Selliseth NJ, Boe OE, Wisth PJ. A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with a standard edgewise and a straight-wire edgewise technique. Eur J Orthod 2000;22:665-74.
10. Artun J, Smaleb I, Behbehanic F, Doppel D, Hofe MV, Kuijpers-Jagtmanf AM. Apical Root Resorption Six and 12 Months After Initiation of Fixed Orthodontic Appliance Therapy. Angle Orthod 2005;75(6):919-26.
11. Roscoe MG, Meira JBC, Cattaneo PM. Association of orthodontic force system and root resorption: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;147(5):610-26.
12. Owman-Moll P, Kurol J. The early reparative process of orthodontically induced root resorption in adolescentes-location and type of tissue. Eur J Orthod 1998; 20:727-32.
13. Prado CV. Gestão da responsabilidade civil do ortodontista. Revista Especialize On-line IPOG – 6a ed. 2013;1(6).
14. Kairalla SA, Cacciafesta V, Maltagliati LA, Paranhos LR. Ortodontia lingual: evolução da técnica e braquetes autoligados. Rev Clín Ortod Dental Press. 2011;10(3):106-12.
15. Kairalla SA, Kairalla RA, Miranda SL, Paranhos LR. Ortodontia lingual: um aparelho “invisível”. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2010; 13(1):40-3. 16. Alexander CM, Alexander RG, Gorman JC, Hilgers JJ, Kurz C, Scholz
RP, Smith JR. Lingual orthodontics: a status report. J Clin Orthod 1982;16(4):255-62.
17. Alexander CM, Alexander RG, Gorman JC, Hilgers JJ, Kurz C, Scholz RP, Smith JR. Lingual orthodontics: a status report. Part 5. Lingual mechanotherapy. J Clin Orthod 1983;17(2):99-115.
48 18. Pato JMS, Sabóia SVM, Pato BJM, Pato JMM. Lingual orthodontics. Rev
Dental Press Ortodon Ortoped Facial 2003;7(2):77-80.
19. Kelly VM. JCO Interviews on lingual Orthodontics. J Clin Orthod 1982;16(7):461-76.
20. Fulmer DT, Kuftinec MM. Cephalometric appraisal of patients treated with fixed lingual orthodontic appliances: historic review and analysis of cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;95(6):514-20.
21. Gorman J, Smith RJ. Comparison of treatment effects with labial and lingual fixed appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;99(3):202-9.
22. Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodontic treatment: PART 1. Literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103(1):62-6.
23. Brezniak, N, Wasserstein A. Root resorption after orthodontic treatment: PART 2. Literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103(2):138-46.
24. Levander E, Malmgren O. Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment: a study of upper incisors. Eur J Orthod 1988;10(1):30-8.
25. Chan E, Darendeliler MA. Physical properties of root cementum: Part 7. Extent of root resorption under areas of compression and tension. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(4):504-10.
26. Nigul K, Jagomagi T. Factors related to apical root resorption of maxillary incisors in orthodontic patients. Stomatologija, Baltic Dental Maxillofac J 2006;8(3):76-9.
27. Tieu LD, Saltaji H, Normando D, Flores-Mir C. Radiologically determined orthodontically induced external apical root resorption in incisors after non-surgical orthodontic treatment of class II division 1 malocclusion: a systematic review. Prog Orthod 2014;15(48):1-13.
28. Maués CPR, Nascimento RR, Vilella OV. Severe root resorption resulting from orthodontic treatment: Prevalence and risk factors. Dental Press J Orthod 2015;20(1):52-8.
29. Linge BO, Linge L. Apical root resorption in upper anterior teeth. Eur J Orthod 1983;5(3):173-83.
30. McFadden WM, Engstrom C, Engstrom H, Anholm JM. A study of the relationship between incisor intrusion and root shortening. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;96(5):390-6.
31. Linge L, Linge BO. Patient characteristics and treatment variables associated with apical root resorption during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;99(1):35-43.
32. Blake M, Woodside DG, Pharoah MJ. A radiographic comparison of apical root resorption aider orthodontic treatment with the edgewise and Speed appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108(1):76-83.
33. Baumrind S, Korn EL, Boyd RL. Apical root resorption in orthodontically treated adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110(3):311-20. 34. Tieu LD, Normando D, Toogood R, Mird CF. Impact on perceived root
resorption based on the amount of incisal inclination as determined from conventional panoramic radiography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148(4):685-91.
50 35. Savoldi F, Bonetti S, Dalessandri D, Mandelli G, Paganelli C. Incisal apical root resorption evaluation after low-friction orthodontic tretment using two-dimensional radiographic imaging and trigonometric correction. J Clinical Diagnostic Res 2015;9(11):70-4.
36. Janson G, Canto GL, Martins DR, JFC Henriques, Freitas MR. A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with 3 different fixed appliance techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118(3):262-73.
37. Pandis N, Nasika M, Polychronopoulou A, Eliades T. External apical root resorption in patients treated with conventional and self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134(5):647-51.
38. Jacobs C, Gebhardt PF, Jacobs V, Hechtner M, Meila D, Wehrbein H. Root resorption, treatment time and extraction rate during orthodontic treatment with self-ligating and conventional brackets. Head Face Med. 2014;10(2):1-7.
39. Chen W, Haq AAA, Zhou Y. Root resorption of self-ligating and conventional preadjusted brackets in severe anterior crowding Class I patients: A longitudinal restropective study. BMC Oral Health 2015;15:115.
40. Fritz U, Diedrich P, Wiechmann D. Apical Root Resorption after Lingual Orthodontic Therapy. J Orofac Orthop 2003;64(6):434-42.
41. Roberts JA, Drage NA, Davies J, Thomas DW. Effective dose from cone beam CT examinations in dentistry. Br J Radiol. 2009;82(973):35-40. 42. Hongyu R, Jun C, Feng D, LeiLei Z, Xiong L, Yanling D. Comparison of
cone-beam computed tomography and periapical radiography for detecting simulated apical root resorption. The Angle orthod. 2013;83:189-95.
43. Lund H, Grondahl K, Hansen K, Hans-Goran G. Apical root resorption during orthodontic treatment. A prospective study using cone beam CT.
Angle orthod. 2012;82(3):480-7.
52
COMPARATIVE STUDY OF ROOT RESORPTION OF UPPER
INCISORS IN PATIENTS TREATED WITH LINGUAL AND
VESTIBULAR ORTHODONTICS
ABSTRACT
Objective: This study aimed to compare the magnitude of external apical root
resorption (EARR) of the upper incisors in patients with mild to moderate anterior crowding, treated with conventional lingual and vestibular orthodontics.
Materials and Methods: The sample comprised 40 patients divided into 2
groups: lingual (20 patients) and conventional vestibular (20 patients). Patient ages ranged from 11 to 45 years and the study included 12 men and 28 women. Apical root resorption was measured from periapical radiographs obtained at the beginning of treatment (T1) and at the end of the leveling phase (T2). The periapical radiographs were scanned and transferred to the CorelDraw X7 image-processing program, in which measurements of root lengths were performed. For intragroup and intergroup comparisons between the T1 and T2 phases, paired and independent t-tests were used, respectively.
Results: There was a significant difference in apical root resorption for all teeth
evaluated; the magnitude of the EARR (T2-T1) ranged from -0.35 mm to -0.63 mm in the lingual group, and from -0.66 mm to -0.85 mm in the conventional vestibular group. Although there was an intergroup variation in the magnitude of
54 EARR observed, no statistically significant differences were found. Neither groups presented any teeth with resorption ≥ 1 millimeter.
Conclusion: The magnitude of apical root resorption in the upper incisors in
patients with anterior crowding is similar between patients treated with conventional lingual and vestibular orthodontics. Both techniques promoted an apical rounding considered clinically insignificant.
Keywords: Orthodontics. Dental radiography. Root resorption.
INTRODUCTION
External apical root resorption (EARR) is an undesirable treatment-induced sequelae caused by dental braces.1 Root shortening can result in irreversible consequences to the support of teeth treated by dental braces, and is therefore of great interest to orthodontists.2 The etiology EARR, although widely discussed in literature, remains somewhat obscured and controversial. So far, several factors contributing to EARR have been analyzed: individual susceptibility, genetic predisposition, anatomical characteristics, malocclusion severity, periapical inflammatory conditions, systemic factors (including allergies, asthma, arthritis, diabetes, and hormonal deficiencies) and mechanotherapy and orthodontic technique.3
With the advancement of orthodontic science, increasing professional competition, and demand from adults and the elderly for a better quality of life, has resulted in the use of orthodontics in adults becoming more common.4 For aesthetic reasons, most adult patients prefer to avoid the appearance of exposed metallic artifacts on their teeth.5 Lingual orthodontics, together with
ceramic, sapphire or polycarbonate vestibular braces, are designed to improve the appearance of orthodontic implants.
For lingual orthodontics, the bracket is closer to the center of resistance of the tooth and the inter-bracket distance is smaller, compared to conventional metal orthodontics.4 These differences may give rise to greater forces in the alignment and leveling phase.5 Another peculiarity concerning the lingual technique is the tendency of the lower incisors to touch the brackets of the upper incisors. The effects of this contact are frequently observed by researchers who have already found intrusion of both upper and lower incisors.6 Opening of the bite occurs frequently in dolichofacial patients.6,7,8 Therefore, it is often necessary to make resin planes in the occlusal faces of the posterior teeth, to make it easier for patients to chew and/or to avoid dental extrusion.
Owing to these concerns related to induced root resorptions and the differences in biomechanics, our study aimed to compare the amount of resorption between orthodontic treatments performed using lingual and vestibular brackets at the end of the alignment and leveling phase.
MATERIAL AND METHODS
This retrospective study was approved by the research ethics committee of the Universidade do Sagrado Coração under Opinion No. 1.249.814.
Subjects
The study participants consisted of 40 patients aged between 11 and 45 years old, of both sexes (males: n = 12, females: n = 28), who had received
56 orthodontic treatment using vestibular (n = 20) or lingual (n = 20) techniques. The total number of teeth analyzed was 160 (4 per patient). Patients were treated in private clinics and an orthodontic training center.
For inclusion in this study, patients needed to have Angle Class I or II malocclusion and mild to moderate (1 to 4 mm) anterior crowding in the upper arch. Patients already had periapical radiographs of the incisors obtained before the beginning of treatment (T1) and at the end of the leveling phase (T2). Endodontically treated teeth, teeth that had undergone previous orthodontic treatment or trauma, those that already had resorption and syndromic patients or patients with dentoskeletal deformation were excluded from the study. The treatments did not include any extraction or inter-proximal wear.
The sample was divided into 2 groups according to orthodontic technique, and subjects were matched according to their age and sex. The lingual group consisted of 20 patients, 16 were female (80%) and 4 were male (20%). The mean age of this group was 24.02 years. The brackets of the lingual technique were selected under the trademarks Tecnident, GAC, Eurodonto and Ormco, all containing an .018" slot. The arcs used—all from Morelli—in the leveling phase had the following sequence: 0.012 NiTi, 0.014 NiTi, 0.016 NiTi, 0.018 NiTi and 0.018 stainless steel.
The vestibular group consisted of 20 patients, 12 were female (60%) and 8 were male (40%). The mean age of this group was 23.43 years. The brackets used were from Morelli and 3M, with Roth prescription and .022" slot. The arcs used in the leveling phase had the following sequence: 0.012 NiTi, 0.014 NiTi, 0.016 NiTi, 0.018 NiTi, 0.018 stainless steel, and 0.020 stainless steel, all from
Morelli. This period had an average duration of 8 months. For the case with the shortest levelling phase, levelling occurred within 5 months; the longest levelling phase was 10 months.
Radiography, image acquisition, and EARR measurement
Periapical radiographs of the initial (T1) and final (T2) leveling phases were obtained in private clinics, using the parallelism technique with a universal positioner. The same operator then photographed the radiographs using the same camera for each. The camera was stabilized using a tripod at a distance of 9 centimeters from the radiograph, which was placed on a negatoscope. A plumb was used to maintain the plane of the machine, to avoid possible distortions in the final image. Images were transferred to the computer and saved in JPEG format, then imported into COREL DRAW X7 to obtain measurements of root length, according to the diagram presented in Figure 1. Following calibration, the same operator performed the measurements in the periapical radiographs at the beginning of treatment (T1) and at the end of the leveling phase (T2). Measurements were performed on upper incisor teeth in both groups.
