Avaliações de Dados MPF. Abril de 2020

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Avaliações de Dados

MPF

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SUMÁRIO

1. Introdução ...3

1.1. Objetivos ...3

1.2. Limitações e Sugestões de Expansão ...3

1.3. Premissas ...3

1.4. Metodologia ...4

1.5. Base de Dados ...4

2. Avaliação do Cenário ...5

2.1. Benchmark de frequências, custos médios e sinistros ...5

2.2. Benchmark com dados ANS e VCMH ...8

2.3. Evolução de Sinistro por Tipo ... 10

3. Avaliações Demográficas e de Sinistros ... 12

3.1. Evolução Populacional ... 12

3.2. Faixa Etária ... 13

3.3. Hiperconsultadores e Perdidos na Rede ... 17

3.4. Perfil dos Casos Graves ... 19

3.5. Prestadores por Tipo de Procedimento ... 20

4. Verificações de Dados ... 22

4.1. Dados Fechados e Taxas ... 22

4.2. Possíveis Duplicações de Consultas ... 24

4.4. Quantidade de Exames ... 25

4.5. Procedimentos fora do ROL ANS (quantificação) ... 28

4.6. Dietas Enterais ... 29

4.7. Reembolsos ... 30

4.7. Home Care ... 31

4.8. Contas de Casos Graves ... 33

5. Conclusões e Próximos Passos ... 36

5.1. Promoção de Saúde e Estruturas de Controle ... 36

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1. Introdução

1.1. Objetivos

Este trabalho tem como objetivo trazer insights e sugestões de ações para redução de sinistro e elevação dos controles do Plan Assiste, baseados em dados e experiências amplas de mercado e contextos diversos. O tema de financiamento não será abordado, por se entender que este tema é amplamente abordado no Estudo Atuarial1_{disponível publicamente no site do Plan Assiste.}

Para a execução, se utiliza da análise de dados de contas médicas e resumo financeiro do Plan Assiste, referente ao MPDFT, MPF, MPM e MPT, para alcançar os seguintes objetivos:

1. Trazer benchmarks para entendimento do cenário do setor de saúde e o posicionamento relativo do Plan Assiste.

2. Avaliar e propor melhorias no sistema de contas. 3. Auxiliar em negociações com prestadores.

4. Mapear e propor melhorias, com base em cases passados, de atenção. 5. Trazer outros insumos para tomadas de decisão dos gestores.

1.2. Limitações e Sugestões de Expansão

O presente estudo é um primeiro assessment com o objetivo de avaliar de forma ampla itens comuns no sistema de saúde suplementar. A execução das melhorias, em si, é complexa e demanda plano de trabalho para cada um dos itens, de maneira que os próximos passos sugeridos seriam:

• Priorização de tópicos levantados conforme impacto financeiro e de saúde nos beneficiários. • Desenho de plano de trabalho para cada um dos itens priorizados.

• Alocação de recursos técnicos, humanos e tecnológicos, para execução. • Implantação de mudanças.

• Acompanhamento de métricas, resultados e ROI.

Uma limitação importante do estudo é não contar com insumos oriundos do acompanhamento de campo, como situação clínica atualizada e identificação de oportunidades “pré/per intercorrência” de ação junto ao paciente e prestadores.

1.3. Premissas

» Os dados são utilizados para demonstrar os fatos geradores de valores a serem pagos.

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» Os dados refletem a realidade.

» O trabalho foi realizado sob coordenação e supervisão médica.

1.4. Metodologia

O trabalho foi realizado seguindo os melhores critérios de qualidade de dados e regras de sigilo referentes ao conteúdo e setor específicos. Os passos seguidos foram:

1. Assinatura de termos e acordo de regras de sigilo, captando dados com identificações de beneficiários e prestadores criptografados e mantendo os dados restritos aos colaboradores do projeto.

2. Coleta dos dados fornecidos pelo Plan Assiste e MPT. 3. Processamento e tratamento dos dados.

4. Levantamento de pontos de atenção dos dados.

5. Processamento de scripts estabelecidos para análises objetivo. 6. Análise complementar qualitativa em casos específicos.

7. Comparativo com tabelas de benchmark públicas e outras bases de dados. 8. Resumo de principais pontos.

9. Sugestão resumida de focos e maneiras de atuação.

1.5. Base de Dados

As bases trabalhadas foram fornecidas pelo Plan Assiste e MPT. Foram utilizados dados contendo eventos do período de 01/2017 a 06/2019, tendo como base sua data de ocorrência. As bases de dados tiveram as identificações de beneficiários e prestadores codificadas, para que nenhuma identificação fosse possível. Também foram recebidos dados consolidados de sinistro e vidas mês-a-mês, para conferência das bases importadas.

As bases totalizaram 7.864.770 linhas de sinistro, que totalizam R$ 806.193.182 em valores pagos, e 1.423.049 linhas de vidas (beneficiários multiplicados pelos meses no plano).

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2. Avaliação do Cenário

2.1. Benchmark de frequências, custos médios e sinistros

Um bom ponto de início das análises é entender, de forma comparativa, o grupo de análise contra outros modelos de atendimento. Importante notar que o público do Plan Assiste tem uma idade média mais avançada do que os benchmarks e que o benefício não segue as regulamentações da ANS, sendo mais amplo e com mais vantagens aos seus membros do que um plano de saúde padrão.

Portanto, é de se esperar níveis mais altos de internações e frequências mais amplas. Entretanto, as análises abaixo são importantes para se entender:

• Como diferentes modelos de atendimento geram resultados diferentes em frequência e custos. • Distanciamento dos indicadores da população estudada contra bases de benchmark privado. • Análises de custos médios, que podem representar oportunidades de ganho com negociações de

fornecedores.

As tabelas abaixo utilizam benchmarks corporativos, de grandes operadoras do país, regulamentadas pela ANS, para gerar insights ao Plan Assiste. Elas trazem os primeiros direcionamentos para aprofundamento das oportunidades de melhoria.

Neste primeiro item trazemos frequências, sinistro e custos médios dos procedimentos, segmentados por tipo. Os dados utilizados são do período de 2019, para trazer a visão mais recente do mercado e Plan Assiste.

Tabela 1: benchmark de indicadores de utilização versus benchmarks corporativos

Indicador Geral (Base de Estudo) Seguradora 1 Seguradora 2 Semi Verticalizada Cooperativa Verticalizada 1 Verticalizada 2

Sinistro per capita (R$) R$ 644,48 R$ 431,67 R$ 435,62 R$ 371,71 R$ 198,04 R$ 161,15 R$ 100,81

Consultas/usuário ano 6,36 5,72 5,81 5,77 5,08 4,93 4,90

Exames/usuário ano 30,59 19,82 21,17 15,29 11,40 10,20 11,21

Preço Médio Consultas (R$) R$ 92,01 R$ 150,55 R$ 134,19 R$ 128,50 R$ 92,21 R$ 74,48 R$ 64,40 Preço Médio Exames (R$) R$ 58,89 R$ 42,06 R$ 43,84 R$ 50,04 R$ 30,73 R$ 34,10 R$ 31,30 Per capita consultas/mês (R$) R$ 48,78 R$ 71,81 R$ 64,99 R$ 61,78 R$ 39,03 R$ 30,61 R$ 26,28 Per capita exames/mês (R$) R$ 150,13 R$ 69,48 R$ 77,35 R$ 63,78 R$ 30,53 R$ 28,98 R$ 29,24 Per capita internações/mês (R$) R$ 271,93 R$ 215,12 R$ 206,98 R$ 184,40 R$ 92,07 R$ 75,46 R$ 22,75 Per capita demais tipos/mês (R$) R$ 173,64 R$ 75,26 R$ 86,30 R$ 61,75 R$ 36,41 R$ 26,10 R$ 22,55 A análise dos dados de benchmark traz insights como:

• Consultas:

o A frequência de consultas do grupo de estudo é mais alta do que qualquer benchmark, mas com pouca diferença, sendo justificável pela maior faixa etária, como veremos no restante do relatório.

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o Os preços de consultas estão adequados, estando em linha com os valores de cooperativas, que seriam a comparação mais adequada para este componente. Seguradoras já realizam pacotes indicando maior custo médio por estarem englobando exames, e verticalizadas minimizam os custos em suas redes.

• Exames:

o A frequência de exames é alta contra qualquer comparativo de mercado privado.

o Em relação à ANS (18,20 exames/usuário ano), o grupo de estudo também tem alta frequência.

o Os custos médios de exames são acima do mercado. Veremos mais à frente comparativos detalhados e uma hipótese em relação às negociações.

o A maior frequência e custo médio resultam em um elevado sinistro per capita neste componente.

• Internações e outros tratamentos:

o Internações e tratamentos – englobam hemodiálise, oncologia fora do contexto de internação, etc. – estão acima dos benchmarks. A priori, esta já seria uma tendência devido ao perfil da população.

o Veremos com mais detalhes estes componentes, para aprofundamento e indicações de ações, com base em casos bem sucedidos.

Detalhando os mesmos dados por entidade temos a tabela abaixo. A comparação entre grupos é interessante para que se possa identificar causas dos melhores resultados e replicá-las para o restante da massa.

Indicador Geral

(Base de Estudo) MPDFT MPF MPM MPT

Sinistro per capita (R$) R$ 644,48 R$ 700,12 R$ 620,48 R$ 802,22 R$ 651,42

Consultas/usuário ano 6,36 5,68 6,28 5,95 7,13

Exames/usuário ano 30,59 42,01 27,95 30,26 31,13

Preço Médio Consultas (R$) R$ 92,01 R$ 85,02 R$ 92,15 R$ 94,15 R$ 94,99

Preço Médio Exames (R$) R$ 58,89 R$ 59,39 R$ 58,43 R$ 63,95 R$ 58,78

Per capita consultas/mês (R$) R$ 48,78 R$ 40,23 R$ 48,24 R$ 46,71 R$ 56,42

Per capita exames/mês (R$) R$ 150,13 R$ 207,93 R$ 136,11 R$ 161,26 R$ 152,48

Per capita internações/mês (R$) R$ 271,93 R$ 266,54 R$ 269,77 R$ 318,98 R$ 273,31

Per capita demais tipos/mês (R$) R$ 173,64 R$ 185,42 R$ 166,36 R$ 275,27 R$ 169,22

Vemos na comparação por grupos, por exemplo:

• MPF possui menor frequência de exames entre as massas. • Preço médio de consultas é mais baixo na massa MPDFT.

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• Internações e demais custos ambulatoriais são elevados em todos os grupos.

Aprofundando o item de exames, analisa-se os exames com maiores frequências. Estes são classificados pelo código TUSS, o que permite comparação exata contra as bases de benchmark. Abaixo os principais exames de 2019 e seus comparativos de mercado. Foram usadas bases corporativas, de operadoras reguladas pela ANS, e referências comumente usadas da CBHPM -10% e CBHPM -20%.

Tabela 2: benchmark de custos médios para principais exames

Pela experiência de mercado, é relativamente comum verificarmos as negociações com base na tabela CBHPM, que seria tratada como referencial de mercado. Entretanto, como os benchmarks mostram, esta referência é muito elevada para as negociações de mercado. A visibilidade de valores de mercado privado tem como intenção gerar um ponto de referência para novas negociações.

Este é um caso similar às tabelas BRASÍNDICE e SIMPRO que possuem valores elevados de, por exemplo, dietas enterais. Veremos este item no decorrer do relatório.

Para se ter visibilidade do impacto agregado que as negociações de exames poderiam agregar em economia para o Plan Assiste, podemos, a grosso modo, aplicar as quantidades médias mensais nos benchmarks de preços. Este é apenas um exercício, pois se sabe que para se alcançar este resultado seria necessário grande esforço de negociação e que as grandes operadoras privadas podem conseguir menores valores do que auto-gestões. A tabela abaixo demonstra tal exercício.

Considerando apenas os 20 maiores exames por ordem de sinistro total, temos uma diferença ponderada de 27,52% nos custos de exames. A média de gasto em exames, de 01/2019 a 06/2019, foi de R$ 7.333.011 mês. Considerando que, no mesmo período, o sinistro médio mês foi de R$ 31.480.042, uma redução de tal percentual em exames seria o equivalente a 6,41% do sinistro total.

Tabela 3: exercício de impacto simulado caso valores médios estivessem no benchmark privado (média mensal do último semestre)

CÓDIGO DESCRIÇÃO QTD. MÉDIA MÊS (6 MESES) TOTAL GASTO MÊS CUSTO MÉDIO BASE CUSTO MÉDIO MERCADO DIFERENÇA TOTAL MÊS

41101316 RESSONANCIA MAGNETICA DIAG. - ARTICULAR (POR

ARTICULACAO) 245 202.537 R$ 826,68 R$ 585,97 R$ 58.974

41101227 RESSONANCIA MAGNETICA DIAG. - COLUNA CERVICAL

OU DORSAL OU LOMBAR 180 152.518 R$ 849,68 R$ 601,12 R$ 44.616

BASE DE ESTUDO

CUSTO MÉDIO CUSTO MÉDIO DIF. % CUSTO MÉDIO DIF. % CUSTO MÉDIO DIF. % 41101316 RESSONANCIA MAGNETICA DIAG. - ARTICULAR (POR ARTICULACAO)R$ 826,68 R$ 585,97 -29% R$ 933,00 13% R$ 923,88 12% 41101227 RESSONANCIA MAGNETICA DIAG. - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBARR$ 849,68 R$ 601,12 -29% R$ 1.039,16 22% R$ 928,84 9% 40901106 ULTRA SONOGRAFIA - ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORACICOR$ 313,84 R$ 203,17 -35% R$ 321,75 3% R$ 314,99 0% 40901122 ABDOME TOTAL (INCLUI PELVE) R$ 189,57 R$ 156,80 -17% R$ 195,39 3% R$ 193,78 2% 41001095 TOMOGRAFIA COMP.DIAG. - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITONIO)R$ 643,96 R$ 510,75 -21% R$ 703,94 9% R$ 698,99 9% 40316521 TIREOESTIMULANTE, HORMÃ´NIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEMR$ 29,10 R$ 27,78 -5% R$ 29,76 2% R$ 26,47 -9% 40302750 PERFIL LIPÃ•DICO / LIPIDOGRAMA (LÃ•PIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÃ•R$ 45,75 R$ DIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÃ•31,60 -31% R$ 48,67 NAS)6% R$ 43,32 -5% 40316491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 35,35 R$ 27,97 -21% R$ 37,19 5% R$ 33,06 -6% 40901300 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)R$ 114,24 R$ 86,22 -25% R$ 118,45 4% R$ 115,11 1% 41301250 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULARR$ 79,76 R$ 47,29 -41% R$ 109,72 38% R$ 94,61 19% 40901483 ULTRA SONOGRAFIA - DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERALR$ 589,18 R$ 244,79 -58% R$ 638,31 8% R$ 643,56 9% 41301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULARR$ 182,66 R$ 211,34 16% R$ 240,94 32% R$ 217,77 19% 41301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULARR$ 154,19 R$ 114,13 -26% R$ 187,44 22% R$ 161,10 4% 40901386 ULTRA SONOGRAFIA - DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA (INCLUI CORACAO)R$ 237,19 R$ 104,65 -56% R$ 256,52 8% R$ 240,99 2% 41101014 RESSONANCIA MAGNETICA DIAG. - CRANIO (ENCEFALO)R$ 817,22 R$ 609,23 -25% R$ 876,27 7% R$ 868,25 6% 40302733 HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÃ‡ÃƒO A1C) R$ 46,09 R$ 30,85 -33% R$ 48,66 6% R$ 43,13 -6% 40901114 MAMAS R$ 107,87 R$ 80,98 -25% R$ 116,19 8% R$ 114,45 6% 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS R$ 12,60 R$ 10,33 -18% R$ 12,77 1% R$ 11,37 -10% 40901360 ULTRA SONOGRAFIA - DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CAROTIDAS E VERTEBRAIS)R$ 292,66 R$ 182,18 -38% R$ 306,71 5% R$ 297,17 2% 40310400 CULTURA AUTOMATIZADA R$ 70,69 R$ 40,45 -43% R$ 75,39 7% R$ 69,45 -2% 40302830 VITAMINA D 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3)R$ 26,23 R$ 54,88 109% R$ 26,22 0% R$ 23,29 -11%

MERCADO CBHPM - 10% CBHPM - 20%

DESCRIÇÃO CÓDIGO

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40901106 ULTRA SONOGRAFIA - ECODOPPLERCARDIOGRAMA

TRANSTORACICO 410 128.725 R$ 313,84 R$ 203,17 R$ 45.394

40901122 ABDOME TOTAL (INCLUI PELVE) 599 113.553 R$ 189,57 R$ 156,80 R$ 19.630

41001095 TOMOGRAFIA COMP.DIAG. - ABDOME TOTAL

(ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITONIO) 169 108.830 R$ 643,96 R$ 510,75 R$ 22.513

40316521 TIREOESTIMULANTE, HORMÃ´NIO (TSH) - PESQUISA

E/OU DOSAGEM 2.863 83.316 R$ 29,10 R$ 27,78 R$ 3.787

40302750

PERFIL LIPÃ•DICO / LIPIDOGRAMA (LÃ•PIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÃ•DIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÃ•NAS)

1.749 80.008 R$ 45,75 R$ 31,60 R$ 24.752

40316491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 2.250 79.523 R$ 35,35 R$ 27,97 R$ 16.594

40901300 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR

FEMININO) 638 72.827 R$ 114,24 R$ 86,22 R$ 17.865

41301250 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA

INDIRETA) - MONOCULAR 909 72.485 R$ 79,76 R$ 47,29 R$ 29.511

40901483 ULTRA SONOGRAFIA - DOPPLER COLORIDO VENOSO

DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL 120 70.505 R$ 589,18 R$ 244,79 R$ 41.212

41301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR 380 69.321 R$ 182,66 R$ 211,34 -R$ 10.884

41301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 448 69.079 R$ 154,19 R$ 114,13 R$ 17.948

40901386 ULTRA SONOGRAFIA - DOPPLER COLORIDO DE ORGAO

OU ESTRUTURA ISOLADA (INCLUI CORACAO) 264 62.658 R$ 237,19 R$ 104,65 R$ 35.012

41101014 RESSONANCIA MAGNETICA DIAG. - CRANIO

(ENCEFALO) 76 61.700 R$ 817,22 R$ 609,23 R$ 15.703

40302733 HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÃ‡ÃƒO A1C) 1.315 60.628 R$ 46,09 R$ 30,85 R$ 20.041

40901114 MAMAS 553 59.632 R$ 107,87 R$ 80,98 R$ 14.865

40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS 4.712 59.354 R$ 12,60 R$ 10,33 R$ 10.702

40901360

ULTRA SONOGRAFIA - DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CAROTIDAS E VERTEBRAIS)

194 56.678 R$ 292,66 R$ 182,18 R$ 21.397

40310400 CULTURA AUTOMATIZADA 765 54.087 R$ 70,69 R$ 40,45 R$ 23.140

Por fim, é válido que o tema das consultas seja retomado, para que se evite uso de esforço em itens já com bons indicadores. Além do custo médio dentro dos parâmetros de mercado e frequência justificável pela maior faixa etária, temos uma boa distribuição de consultas eletivas e pronto socorro (P.S.). Como veremos abaixo, todas as entidades possuem um percentual de consultas eletivas sobre as consultas totais mais alto do que a base completa ANS. Isto é favorável, porque indica que:

• Beneficiários não estão com problema de rede e agendamento. • Consultas eletivas favorecem tratamentos e resolutividade. Tabela 4: distribuição de consultas por tipo e comparativo ANS

Geral

(Base de Estudo) MPDFT MPF MPM MPT ANS 2018

% Consultas Eletivas 80,84% 78,00% 80,97% 82,74% 81,71% 79,00%

% Consultas P.S. 19,16% 22,00% 19,03% 17,26% 18,29% 21,00%

2.2. Benchmark com dados ANS e VCMH

O cenário de saúde é desafiador e a variação do custo médico hospitalar (VCMH) cresce rapidamente. Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a variação foi de +16% nos últimos 12 meses2_{, encerrados em jun/2019.}

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Tomando o mesmo método de cálculo do VCMH – de forma resumida, média móvel dos últimos 12 meses do sinistro per capita – o sinistro per capita do Plan Assiste era de R$ 552,68 na data de fechamento de jun/2018 e R$ 607,47 na data de fechamento de jun/2019. Isto representa uma variação de 9,91% entre os dois cálculos, abaixo do índice geral de mercado.

Abaixo, gráfico considerando os sinistros per capita por ano e sua variação. Vemos que comparando o indicador de 2018 contra o de 2019 temos uma elevação de 12,27%. Este número ainda é abaixo do VCMH disponibilizado pelo IESS.

Em termos de mercado, em todo reajuste as operadoras disponibilizam ao cliente seu VCMH atualizado, referente apenas à sua carteira. Com isto, é possível ter mais detalhes por operadora. Atualmente, o VCMH mais barato dentre as grandes operadoras está em 8,47%, sendo de uma cooperativa nacional. Em paralelo, todas as operadoras têm realizado grandes esforços para redução desta variação, sendo que todas as principais têm conseguido reduções de 2 p.p. ou mais de 2018 para 2019.

Figura 1: sinistro per capita por ano e variação percentual Duas notas importantes são que:

1. Mesmo que a variação de custos esteja abaixo do VCMH geral, os relatórios apresentados pelos gestores do Plan Assiste deixam clara a tendência de insolvência do sistema3_.

2. O sinistro per capita base é mais elevado no Plan Assiste do que no mercado, o que faz com que a alteração em montante total seja alta, apesar da menor variação percentual.

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2.3. Evolução de Sinistro por Tipo

Verificar a evolução dos sinistros por tipo – internação, exames, consultas, etc. – são uma boa maneira de se complementar o estudo de benchmark e focar em prioridades de atuação. Veremos a seguir a evolução do sinistro total e sinistro per capita por cada tipo de gasto. Estes dados reforçarão que as contas de internações e exames, além de destoarem dos benchmarks, são as de mais rápido crescimento. Ou seja, caso a tendência continue, devemos ter maiores desequilíbrios ao longo do tempo.

Abaixo gráfico da evolução do sinistro total por tipo de procedimento. Estes tipos foram classificados com base no contexto disponibilizado na base de dados, seguindo:

•

Caso o procedimento tenha sido realizado em contexto de internação, ele automaticamente é classificado como internação.

•

Caso tenha sido realizado em outro contexto, existe a divisão entre consultas eletivas, consultas pronto socorro (p.s.), tratamentos e outros ambulatoriais.

Figura 2: evolução do sinistro mensal por tipo de procedimento

Vemos que as internações, exames e outros ambulatoriais (de pequenos procedimentos hospitalares e tratamentos oncológicos fora do contexto de internação): 1) já no começo da série eram os maiores componentes de custo; 2) foram os que tiveram a maior elevação durante o período analisado; 3) os componentes de tratamento e consulta possuem baixa representatividade e é preciso analisa-los em separado.

A tabela abaixo compara o primeiro e último semestre da série, em montante total. Tabela 5: sinistro total semestral por tipo de procedimento e sua variação

Tipo 1° Sem 2017 1° Sem 2019 Var. em R$ Var. %

Consulta Elet. R$ 9.705.483 R$ 11.350.254 R$ 1.644.770 17% Consulta P.S. R$ 2.347.552 R$ 2.947.158 R$ 599.606 26% Exame R$ 34.445.018 R$ 43.998.067 R$ 9.553.049 28% Internação R$ 55.293.129 R$ 79.695.392 R$ 24.402.263 44% Tratamento R$ 8.011.901 R$ 11.322.235 R$ 3.310.334 41% Outros R$ 29.612.416 R$ 39.567.145 R$ 9.954.728 34%

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Ajustando os sinistros pelo número de vidas do período, atingimos variações menores. Um exercício interessante é ajustar o valor inicial pelo IPCA do período. Esta é apenas uma referência, pois sabemos que o VCMH é muito superior à inflação geral, entretanto, o IPCA, por ser mais popularizado, serve de comparativo para interpretação em relação a cada uma das variações. As colunas de IPCA utilizaram a Calculadora do Cidadão, com correção de 01/2017 a 01/2019.

Tabela 6: variação do sinistro per capita por componente e referencial de ajuste por IPCA.

Tipo 1° Sem 2017 1° Sem 2019 Var. em R$ Var. % Ref. Correção IPCA Var. R$ Ref. IPCA Var. % Ref. IPCA Consulta Elet. R$ 35,55 R$ 38,73 R$ 3,18 16,95% R$ 38,09 R$ 2,54 7,14% Consulta P.S. R$ 8,60 R$ 10,06 R$ 1,46 25,54% R$ 9,21 R$ 0,61 7,14% Exame R$ 126,17 R$ 150,13 R$ 23,95 27,73% R$ 135,19 R$ 9,02 7,14% Internação R$ 202,54 R$ 271,93 R$ 69,39 44,13% R$ 217,01 R$ 14,47 7,14% Tratamento R$ 29,35 R$ 38,63 R$ 9,28 41,32% R$ 31,44 R$ 2,10 7,14% Outros R$ 108,47 R$ 135,01 R$ 26,54 33,62% R$ 116,22 R$ 7,75 7,14% Vemos que:

• Consultas possuíram o menor índice de variação entre o primeiro e último semestre da série; • Internação possui o maior percentual de variação e também montante total. Sendo um dos

grandes focos de atuação, como veremos mais à frente.

• Exames, que são itens normalmente reajustados em patamares mais baixos do que os demais, pois serem de mais fácil controle nas contabilizações, sobem a índices altos. Reforça o que foi visto nos benchmarks.

• Outros ambulatoriais também são outra fonte de gasto relevante, com alta taxa de elevação. As causas raiz tendem a estar relacionadas às mesmas que geram a elevação em internações, pois esta linha representa os custos ambulatoriais em hospitais e tratamentos graves, sendo muitas vezes executadas pelos mesmos prestadores que geram os altos custos de internação.

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3. Avaliações Demográficas e de Sinistros

3.1. Evolução Populacional

A população do Plan Assiste cresceu lentamente no período analisado. Comparando as vidas de 01/2017 com as de 06/2019 temos um crescimento de 8,74% da massa. O crescimento se deu de forma linear em todas as entidades ao longo do tempo.

O maior crescimento percentual se deu no MPT, com 13,46% de crescimento e passando de 8.847 para 10.038 vidas. O maior crescimento em montante total ocorreu no MPF, com mais 2.076 vidas entre 01/2017 e 06/2019.

O perfil em relação à titularidade e sexo não se alterou ao longo do tempo. A participação de nenhum grupo se alterou durante o período, mostrando que o crescimento foi homogêneo em termos de titularidade e sexo. Em 01/2017 a distribuição seguia: 1) 35% dependentes do sexo feminino; 2) 26% dependentes do sexo masculino; 3) 17% titulares do sexo masculino; 4) 21% titulares do sexo masculino. Em 06/2019 a distribuição havia se alterado pouco, com: 1) 35% dependentes do sexo feminino; 2) 27% dependentes do sexo masculino; 3) 17% titulares do sexo masculino; 4) 20% titulares do sexo masculino.

As tabelas abaixo listam indicadores chaves para prever o comportamento da população, como mulheres em idade fértil e beneficiários acima de 58 anos. Abordaremos este tema mais a fundo, mas é digno de nota uma pequena diminuição na idade média entre 2017 e 2019, indicando uma pequena oxigenação da população. Entretanto, é importante notar que a média de idade é elevada. Veremos mais sobre a distribuição.

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Tabela 7: indicadores demográficos resumo, 01/2017 a 06/2017

Indicadores MPDFT MPF MPM MPT TOTAL

Vidas no último mês 6.337 28.955 1.757 9.194 46.243 Média de Vidas (6 meses) 6.165 28.596 1.738 9.001 45.500 % Crescimento (6 meses) 4,1 2 1,8 3,9 1,1 Idade Média 37,2 38,8 42,2 39,8 38,9 Entre 45 e 58 anos 1.262 6.055 456 2.025 9.798 Acima de 58 anos 824 4.364 358 1.537 7.083 % acima de 58 anos 13% 15% 20% 17% 15% Mulheres entre 16 e 45 anos 1.616 7.060 361 2.229 11.266

Tabela 8: indicadores demográficos resumo, 01/2019 a 06/2019

Indicadores MPDFT MPF MPM MPT TOTAL

Vidas no último mês 6.635 30.461 1.848 10.038 48.982 Média de Vidas (6 meses) 6.589 30.342 1.851 10.064 48.846 % Crescimento (6 meses) 1,3 0,9 -0,3 0,1 1,3 Idade Média 35,9 37,4 40,8 38,2 37,5 Entre 45 e 58 anos 1.277 6.156 489 2.111 10.033 Acima de 58 anos 804 4.290 341 1.532 6.967 % acima de 58 anos 12% 14% 18% 15% 14% Mulheres entre 16 e 45 anos 1.677 7.347 361 2.459 11.844

Por todas as vertentes, tomamos que a população é estável em todo o período e pode se tomar que, sem nenhuma alteração de política, ela manterá seu perfil e padrão de uso.

3.2. Faixa Etária

Além da idade média, é importante verificar a distribuição da população pelas faixas etárias. Neste estudo, em diversos momentos notaremos os impactos desta distribuição. Estas análises culminarão em propostas de atuação específicas para o Plan Assiste e seus beneficiários.

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Existem poucas diferenças de perfil entre as entidades, apenas com o MPM tendo uma distribuição para as faixas etárias mais elevadas.

Tabela 9: distribuição etária da população por entidade

Como já visto nos relatórios atuais do Plan Assiste, a alta faixa etária gera impactos nos sinistros. Abaixo uma lista dos casos mais graves de 01/2017 a 06/2019. Note que dos 40 casos acima de R$ 1.000.000 de sinistros, que representam 7,66% do sinistro do período, 26 (65%) são de beneficiários acima de 58 anos. Outros 6 casos (15%) são de beneficiários entre 53 e 58 e apenas 8 casos (20%) são de beneficiários abaixo dos 53 anos. Nota importante é que apenas 2 destes 40 maiores casos possuem menos de 5 anos, confirmando que UTI Neonatal e problemas pediátricos não são o foco de atuação.

Tabela 10: 20 maiores casos de 01/2017 a 06/2019. Lista completa nos anexos.

Gênero Titularidade Plano Idade Custo Total % Custo Total

M TITULAR MPM 68 2.713.860 0,34% F DEPENDENTE MPT 53 2.315.360 0,29% M DEPENDENTE MPM 3 2.181.977 0,27% F DEPENDENTE MPF 83 2.157.559 0,27% F TITULAR MPF 33 2.108.888 0,26% F DEPENDENTE MPF 53 2.044.959 0,25% M DEPENDENTE MPT 93 2.012.898 0,25% F TITULAR MPF 78 2.004.927 0,25% F TITULAR MPF 73 1.948.016 0,24% M DEPENDENTE MPF 68 1.933.676 0,24% F TITULAR MPF 78 1.889.490 0,23% M TITULAR MPT 38 1.856.192 0,23% M DEPENDENTE MPF 58 1.769.887 0,22% M DEPENDENTE MPT 13 1.735.048 0,22% M TITULAR MPT 73 1.733.261 0,21% M DEPENDENTE MPF 93 1.726.382 0,21% M DEPENDENTE MPDFT 88 1.703.628 0,21%

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F DEPENDENTE MPT 73 1.702.928 0,21%

F DEPENDENTE MPF 38 1.664.468 0,21%

F DEPENDENTE MPF 68 1.574.465 0,20%

Abaixo gráficos dividindo a utilização por faixa etária e tipo de sinistro. Nota-se, assim como foi possível verificar nos benchmarks, que tratamentos, internações e exames são os maiores ofensores. A distribuição de uso, em si, cresce como é esperado: 1) consultas eletivas aumentam ao longo do tempo; 2) exames aumentam ao longo do tempo; 3) internações e tratamentos aumentam ao longo do tempo.

É interessante notar que consultas P.S. não são relevantes em nenhum momento. É comum se verificar um aumento do uso de P.S. em jovens adultos, mas isto não se verifica no Plan Assiste, o que é um ponto positivo.

Figura 4: sinistro por faixa etária e tipo de gasto (01/2017 a 06/2019)

Figura 5: sinistro per capita por tipo e faixa etária:

Por fim, é interessante detalhar a evolução da distribuição de vidas por faixa etária e seu sinistro per capita entre o primeiro semestre (01-06/2017) e o último (01-06/2019) de análise.

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Tabela 11: comparativo de população por faixa etária entre períodos de análise

FAIXA ETÁRIA

MPDFT MPF MPM MPT GERAL

1°S2017 1°S2019 Var. 1°S2017 1°S2019 Var. 1°S2017 1°S2019 Var. 1°S2017 1°S2019 Var. 1°S2017 1°S2019 Var.

0-18 1.486 1.726 16% 6.521 7.533 16% 371 433 17% 1.945 2.405 24% 10.322 12.097 17% 19-23 340 314 -8% 1.441 1.421 -1% 105 107 2% 425 470 11% 2.311 2.312 0% 24-28 318 361 13% 1.534 1.655 8% 90 87 -4% 426 501 17% 2.368 2.603 10% 29-33 618 684 11% 2.525 2.741 9% 92 88 -5% 806 918 14% 4.041 4.430 10% 34-38 741 797 7% 3.314 3.499 6% 135 148 10% 1.016 1.155 14% 5.206 5.598 8% 39-43 600 621 3% 2.895 2.996 3% 138 153 11% 845 942 11% 4.478 4.711 5% 44-48 532 536 1% 2.378 2.427 2% 161 181 12% 773 821 6% 3.844 3.964 3% 49-53 412 419 2% 1.976 2.015 2% 152 166 9% 659 698 6% 3.199 3.298 3% 54-58 301 318 6% 1.669 1.704 2% 137 145 6% 574 598 4% 2.682 2.765 3% 59+ 816 799 -2% 4.343 4.289 -1% 358 343 -4% 1.532 1.546 1% 7.049 6.977 -1%

Tabela 12: comparativo de sinistro por faixa etária entre períodos de análise (parte 1/2) FAIXA

ETÁRIA

MPDFT MPF MPM

1°S2017 1°S2019 Var. 1°S2017 1°S2019 Var. 1°S2017 1°S2019 Var.

0-18 177,14 287,84 62% 190,26 204,81 8% 171,03 658,35 285% 19-23 355,40 385,62 9% 224,04 294,47 31% 327,07 320,74 -2% 24-28 467,34 619,81 33% 301,48 375,04 24% 266,42 291,10 9% 29-33 499,11 650,68 30% 355,60 536,42 51% 441,78 671,08 52% 34-38 622,39 598,70 -4% 405,37 574,45 42% 413,36 487,15 18% 39-43 478,24 639,19 34% 368,00 481,97 31% 413,25 683,42 65% 44-48 519,74 529,88 2% 389,62 557,95 43% 469,13 510,88 9% 49-53 737,84 886,60 20% 505,82 749,30 48% 435,15 569,70 31% 54-58 958,79 908,18 -5% 540,90 1.006,47 86% 518,94 546,49 5% 59+ 1.751,52 1.878,80 7% 1.159,96 1.564,47 35% 1.183,23 1.852,38 57%

Tabela 13: comparativo de sinistro por faixa etária entre períodos de análise (parte 2/2) FAIXA ETÁRIA MPT GERAL 1°S2017 1°S2019 Var. 1°S2017 1°S2019 Var. 0-18 312,06 280,24 -10% 210,67 247,89 18% 19-23 257,38 304,34 18% 254,20 310,03 22% 24-28 307,51 423,91 38% 323,31 415,50 29% 29-33 420,27 400,64 -5% 392,46 528,58 35% 34-38 364,20 537,36 48% 428,36 567,94 33% 39-43 399,33 535,01 34% 390,09 519,85 33% 44-48 401,35 523,76 30% 413,30 544,92 32% 49-53 788,67 680,51 -14% 590,74 743,13 26% 54-58 481,69 603,59 25% 574,02 883,74 54% 59+ 1.409,23 1.772,16 26% 1.283,98 1.660,73 29%

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3.3. Hiperconsultadores e Perdidos na Rede

Apesar dos bons indicadores de frequência de consultas, vistos anteriormente, existem grupos específicos com alta quantidade de consultas. Este indicador é especialmente preocupante quando o beneficiário possui alto percentual de consultas em P.S., em relação ao total de consultas.

Na tabela abaixo verificamos os casos de maiores consultas nos últimos 6 meses de base (01/2019 a 06/2019). Vemos que o primeiro caso, por exemplo, possui 18 anos, não foi internado no mesmo período de seis meses – ou seja, menor possibilidade de tratamento – possui a maior parte das consultas em P.S. e realizou apenas dois exames.

Os demais casos possuem idade mais avançada. Neste caso, é interessante monitorar o grupo, devido ao alto risco de complicações, em especial casos com muito P.S., como é a realidade do segundo beneficiário da lista.

Os números de hiperconsultadores são limitados, sendo um grupo restrito de suporte. Os números gerais são:

• Nos últimos 6 meses: 1.360 beneficiários realizaram mais de 2 consultas por mês, sendo que destes, 136 realizaram 50% ou mais das consultas em P.S. Em relação à titularidade, 57% dos 1.360 beneficiários são dependentes.

• No histórico completo (01/2017 a 06/2019): 427 beneficiários realizaram mais de 2 consultas por mês (60 ou mais consultas), sendo que destes, apenas 20 realizaram 50% ou mais das consultas em P.S. Em relação à titularidade, 51% dos 427 beneficiários são dependentes.

Tabela 14: maiores beneficiários por quantidade de consulta nos últimos 6 meses

Beneficiário Titularidade Sub Idade Internado Exames/Consultas Consultas Eletivas PS Exames

17088 DEPENDENTE MPF 18 N 0,03 59 6 53 2 8715 DEPENDENTE MPT 58 N 2,22 55 22 33 122 6507 DEPENDENTE MPT 48 S 3,45 40 40 0 138 7262 DEPENDENTE MPT 43 S 2,43 40 37 3 97 3067842 DEPENDENTE MPF 33 S 2,89 37 33 4 107 4037 DEPENDENTE MPF 68 S 1,67 36 16 20 60 31449 DEPENDENTE MPF 88 S 9,53 34 11 23 324 31792 DEPENDENTE MPT 38 N 4,76 34 28 6 162 1790 TITULAR MPF 68 S 2,69 32 21 11 86 10338 DEPENDENTE MPT 68 S 4,6 30 26 4 138 3184 TITULAR MPT 53 N 0,63 30 28 2 19 19752 DEPENDENTE MPF 53 S 2,07 29 24 5 60 3061109 TITULAR MPF 33 N 1,21 29 3 26 35 4894 TITULAR MPT 38 N 0,45 29 22 7 13 5462 TITULAR MPT 63 N 1,9 29 27 2 55

Abaixo detalhes do primeiro caso, filtrando as primeiras consultas (eletivas e pronto socorro) do ano de 2019. Verifica-se que não existem indícios de grandes repetições no mesmo dia, mas existe uma sequência constante de consultas, sempre no mesmo prestador. Os dados completos, em anexo e disponíveis em sistema, permitem verificar que diversas consultas P.S. são acompanhadas de pequenos medicamentos e

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materiais, mas nunca com grande custo de intervenção. A investigação clínica deste caso poderá trazer mais insights em relação à situação de saúde do beneficiário.

Tabela 15: detalhes de primeiras consultas de 2019 para o primeiro beneficiário hiperconsultador (17088)

DATA DO EVENTO CODIGO DO PRESTADOR VALOR DO EVENTO

QTDE CÓDIGO EVENTO DESCRITOR EVENTO

04/01/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO

11/01/2019 16293 R$ 84,70 1 10101012

EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)

18/01/2019 16293 R$ 84,70 1 10101012

22/01/2019 16293 R$ 84,70 1 10101012

EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 28/01/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 29/01/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 10/02/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 12/02/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 16/02/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 19/02/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 22/02/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 25/02/2019 16293 R$ 84,70 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 01/03/2019 16293 R$ 84,70 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 05/03/2019 16293 R$ 84,70 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 07/03/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 09/03/2019 16293 R$ 110,11 1 10101039 EM PRONTO SOCORRO 12/03/2019 16293 R$ 84,70 1 10101012

Apenas para referência, seguem abaixo os maiores casos de hiperconsultadores para o período completo (01/2017 a 06/2019). É interessante notar que os dois primeiros casos do período completo são os mesmos dos últimos 6 meses, indicando que se trata de um comportamento já oriundo de anos.

Tabela 16: maiores beneficiários por quantidade de consulta no período completo

Benef. Titularidade Plano Idade Internado Exames/Consultas Consultas Eletivas PS Exames

8715 DEPENDENTE MPT 58 S 2,46 284 125 159 698 17088 DEPENDENTE MPF 18 S 0,63 205 48 157 129 3094298 TITULAR MPF 33 S 3,51 156 119 37 548 10338 DEPENDENTE MPT 68 S 3,38 144 129 15 487 3063087 TITULAR MPF 38 S 0,68 142 108 34 97 5462 TITULAR MPT 63 N 1,16 140 135 5 163 3049411 DEPENDENTE MPF 83 S 7,17 130 6 124 932 28594 DEPENDENTE MPF 83 S 2,48 126 117 9 312 3083686 TITULAR MPDFT 68 S 7,79 120 84 36 935 4107 TITULAR MPT 38 N 0,66 120 82 38 79 16371 DEPENDENTE MPF 78 S 2,33 118 68 50 275 3639 TITULAR MPT 63 S 1,63 117 117 0 191 14747 TITULAR MPF 58 S 3,49 116 105 11 405 18929 TITULAR MPF 53 S 0,64 113 100 13 72 3006330 DEPENDENTE MPF 38 S 1,91 113 104 9 216

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19 19752 DEPENDENTE MPF 53 S 2,74 111 100 11 304 3035857 TITULAR MPF 28 N 0,43 111 103 8 48 3028615 TITULAR MPF 38 S 1,62 110 101 9 178 4037 DEPENDENTE MPF 68 S 2,83 108 53 55 306 16540 TITULAR MPF 73 S 1,84 105 102 3 193

As sugestões finais abordarão o tema de hiperconsultadores.

3.4. Perfil dos Casos Graves

Os casos graves são derivações da faixa etária elevada da população. Mesmo assim é válido analisá-los, inclusive por entidade, para realizar um aprofundamento em focos de atuação. Já ficou clara a importância das contas de internações e outros ambulatoriais. Agora veremos dentro destes grupos os subitens para priorização. Abaixo tabelas com avaliação dos 10 casos mais custosos do último ano avaliado (07/2018 a 06/2019) e suas respectivas classificações de especialidades.

Tabela 17: classificação dos casos graves MPDFT (12 meses)

Beneficiário Titularidade Plano Custo Total Especialidade Status

3084025 DEPENDENTE MPDFT R$ 950.718 Neurologia Pontual

3083490 TITULAR MPDFT R$ 909.588 Imunologia Pontual

3082892 DEPENDENTE MPDFT R$ 798.324 Clínica Médica Contínuo

3145660 DEPENDENTE MPDFT R$ 700.784 Oncologia Contínuo

3087985 TITULAR MPDFT R$ 521.129 Imunologia Contínuo

3083606 DEPENDENTE MPDFT R$ 397.647 Obstetrícia/Neonatologia Pontual

3084565 TITULAR MPDFT R$ 333.328 Clínica Médica Pontual

Tabela 18: classificação dos casos graves MPF (12 meses)

Beneficiário Titularidade Plano Custo Total Especialidade Status

31646 TITULAR MPF R$ 1.887.577 Gastroenterologia Contínuo

41838 DEPENDENTE MPF R$ 1.800.124 Cardiovascular Contínuo

3112041 DEPENDENTE MPF R$ 1.664.235 Urologia Pontual

3066796 TITULAR MPF R$ 1.511.288 Oncologia Contínuo

1872 DEPENDENTE MPF R$ 1.427.260 Oncologia Contínuo

13925 TITULAR MPF R$ 1.274.234 Transplante Pontual

7033 DEPENDENTE MPF R$ 1.175.280 Neurologia/Oncologia Contínuo

31169 TITULAR MPF R$ 1.048.819 Cardiovascular Pontual

11172 TITULAR MPF R$ 809.630 Imunologia Contínuo

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20

Tabela 19: classificação dos casos graves MPM (12 meses)

3109140 TITULAR MPM R$ 1.442.749 Oncologia Contínuo

27631 TITULAR MPM R$ 1.367.867 Oncologia Contínuo

3100109 DEPENDENTE MPM R$ 836.936 Oncologia Contínuo

27867 DEPENDENTE MPM R$ 806.694 Ortopedia Pontual

3109942 DEPENDENTE MPM R$ 511.095 Pediatria Contínuo 3030134 DEPENDENTE MPM R$ 493.829 Cardiologia Pontual

27630 DEPENDENTE MPM R$ 317.152 Neurologia Pontual

27319 TITULAR MPM R$ 256.584 Oncologia Contínuo

3066282 DEPENDENTE MPM R$ 239.287 Oncologia Contínuo 27832 DEPENDENTE MPM R$ 201.567 Não especificado Pontual

Tabela 20: classificação dos casos graves MPT (12 meses)

69927 DEPENDENTE MPT R$ 1.943.256 Nefrologia Pontual

5588 TITULAR MPT R$ 1.394.569 Neurologia/Ortopedia Contínuo

3322 TITULAR MPT R$ 735.581 Clinica médica Contínuo

7438 DEPENDENTE MPT R$ 714.649 Cardiovascular Contínuo

3509 TITULAR MPT R$ 657.598 Neurologia Contínuo

848 TITULAR MPT R$ 655.637 Oncologia Contínuo

91830 DEPENDENTE MPT R$ 644.961 Pediatria Contínuo

6440 DEPENDENTE MPT R$ 633.985 Home care Contínuo

6533 DEPENDENTE MPT R$ 631.887 Oncologia Contínuo

88565 DEPENDENTE MPT R$ 586.559 Oncologia Contínuo

Como notamos nas tabelas, cada entidade tem suas particularidades, mas existe um núcleo comum para todos os grupos. Casos oncológicos, clínica médica, nefrologia e imunologia são comuns. Grande parte dos casos oncológicos foram considerados contínuos – pelos dados disponibilizados, se entende que o tratamento continuava nos últimos meses analisados e a patologia necessitaria de continuidade do tratamento – e tendem a se manter uma fonte de alto custo nos próximos anos.

As sugestões de ação abordarão este tópico, mas em relação aos tratamentos contínuos de alto custo em especialidades como oncologia e nefrologia, existe a tendência bem sucedida de se retirar os pacientes do ambiente hospitalar, favorecendo clínicas com atenção específica e preços negociados previamente e fornecimento direto de insumos (medicamentos).

3.5. Prestadores por Tipo de Procedimento

As bases disponibilizadas possuem os nomes dos prestadores criptografados, o que impossibilita a análise qualitativa em conjunto com a quantitativa, já que o time tem maiores dificuldades de avaliar se os valores, frequências e padrões de atendimento estão de acordo com os benchmarks de mesmo padrão. Por esta razão, o trabalho se limitou a um overview dos prestadores e levantamento de pontos que podem ser interessantes para aprofundamento e priorização de melhorias.

(21)

21

Na linha de maiores prestadores, independente do tipo de procedimento, temos os seguintes prestadores como mais relevantes em cada entidade.

Tabela 21: maiores prestadores por sinistro e entidade. Últimos 12 meses.

MPDFT MPF MPM MPT

Prestador Valor (R$) % Sin. Prestador Valor (R$) _{% Sin. Prestador Valor (R$) % Sin. Prestador Valor (R$) % Sin.}

5034 _{8.704.448 17,45% 16295} _{37.692.023 17,89% 5664} _{1.863.178 10,23% 18661} 18.602.430 24,87% 5665 4.606.092 _{9,23% 3013695} 17.952.202 _{8,52% 3026638} 1.762.559 _{9,67% 3013695} 6.548.511 8,75% 7817 4.183.680 _{8,39% 5034} 11.553.422 _{5,48% 5034} 1.449.623 _{7,96% 22914} 3.477.276 4,65% 3035447 2.910.508 _{5,83% 22914} 9.582.392 _{4,55% 3013695} 1.417.841 _{7,78% 5034} 2.686.812 3,59% 18661 1.613.068 _{3,23% 5665} 6.009.763 _{2,85% 18661} 1.341.466 _{7,36% 15810} 2.669.093 3,57% 5664 1.520.273 _{3,05% 3117767} 5.728.634 _{2,72% 3035447} 1.143.606 _{6,28% 16084} 1.447.826 1,94% 5651 1.490.611 _{2,99% 7817} 5.624.447 _{2,67% 5665} 1.121.322 _{6,15% 7817} 1.440.349 1,93% 3054570 1.483.671 _{2,97% 3035447} 5.288.251 _{2,51% 7817} 705.937 _{3,87% 5665} 1.382.539 1,85% 5608 1.276.070 _{2,56% 16293} 5.062.188 _{2,40% 22914} 521.963 _{2,86% 3054570} 1.376.629 1,84% 3055504 1.262.276 _{2,53% REEMBOLSO 4.897.072 2,32% 3035007} 388.380 _{2,13% 3020437} 1.203.121 1,61% 5037 1.213.455 _{2,43% 5651} 3.814.822 _{1,81% 8538} 358.453 _{1,97% 16293} 1.166.050 1,56% 3035760 1.019.523 _{2,04% 15810} 3.482.658 _{1,65% REEMBOLSO} 338.581 _{1,86% 0} 1.111.293 1,49% 3011826 897.585 _{1,80% 3054570} 3.185.444 _{1,51% 3054570} 331.520 _{1,82% 3072332} 1.089.077 1,46% 3072332 852.789 _{1,71% 5664} 3.171.222 _{1,51% 7771} 325.908 _{1,79% 3035447} 999.039 1,34% 3013695 820.869 _{1,65% 16084} 2.834.430 _{1,35% 3117767} 270.941 _{1,49% 16301} 989.622 1,32%

Esta lista dá um indicativo de quais prestadores priorizar para aprofundamento de oportunidades em cada entidade. Também vale notar a relevância do REEMBOLSO em MPF e MPM, além do prestador com código 0 em MPT (provável reembolso). Uma nota relevante é que a base MPT possui criptografia diferente das demais bases, portanto seus códigos devem ser interpretados/descriptografados em separado.

Outros pontos que merecem ser sempre avaliados são os custos médios em consultas e exames, para se identificar prestadores que estejam foram da negociação padrão. A priori, não as diferenças encontradas podem ser justificadas por diferenciação do serviço/marca dos prestadores, ou especialidades.

Tabela 22: maiores prestadores de exames por sinistro e entidade. Últimos 12 meses. Apresentação de quantidades e valores médios.

MPDFT MPF MPM MPT

Prestador Qtd. Vl. Médio Prestador Qtd. Vl. Médio Prestador Qtd. Vl. Médio Prestador Qtd. Vl. Médio

7817 153.027 R$ 27 16295 162.529 R$ 62 7817 27.169 R$ 26 18661 86.875 R$ 69 5034 19.419 R$ 172 7817 206.156 R$ 27 5034 3.158 R$ 175 7817 52.716 R$ 27 5604 1.606 R$ 431 5034 25.656 R$ 178 18661 1.967 R$ 180 3013695 17.297 R$ 82 5037 6.056 R$ 96 3013695 52.441 R$ 76 5604 329 R$ 471 5034 7.023 R$ 166 18661 8.097 R$ 67 22914 12.270 R$ 126 3013695 1.878 R$ 70 22914 10.008 R$ 41 7761 1.162 R$ 361 16293 19.221 R$ 70 5037 991 R$ 112 16293 5.979 R$ 66 3014566 15.057 R$ 27 3117767 20.454 R$ 52 22914 616 R$ 120 16084 17.272 R$ 20 8547 1.579 R$ 226 5604 2.302 R$ 418 3117767 1.454 R$ 48 5604 599 R$ 446 3035760 1.590 R$ 196 16084 18.492 R$ 35 7761 205 R$ 325 16301 3.257 R$ 69 5665 4.505 R$ 63 8580 13.077 R$ 49 8547 259 R$ 232 15810 3.284 R$ 66 3035447 5.430 R$ 40 5037 6.848 R$ 91 3014566 1.930 R$ 30 3117767 3.143 R$ 57 5154 921 R$ 202 7761 1.552 R$ 354 5665 1.129 R$ 46 7761 438 R$ 374 3013695 1.988 R$ 77 16303 10.275 R$ 45 3035447 885 R$ 51 16299 2.394 R$ 65 5650 1.868 R$ 82 3014566 15.890 R$ 29 5664 804 R$ 51 3034097 2.898 R$ 53 5596 2.351 R$ 59 15810 7.052 R$ 64 5154 180 R$ 220 5037 1.235 R$ 115

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4. Verificações de Dados

4.1. Dados Fechados e Taxas

Diversos gastos das internações e tratamentos de alto custo se encontram em descritores fechados. Isto dificulta a avaliação transparente via base de dados. Abaixo alguns exemplos de descritores fechados e seus valores de 01/2017 a 06/2019.

Tabela 23: consolidado de principais descritores fechados no período completo

CÓDIGO DESCRITOR QTD. LINHAS CUSTO MÉDIO CUSTO TOTAL CUSTO (%)

2050320 MATERIAIS DESCARTÁVEIS E OPME 196.142 232,84 45.669.337 5,66

2030246 MEDICAMENTO 189.577 146,63 27.798.471 3,45

2010219 TAXAS AMBULATORIAIS/HOSPITALARES 65.907 386,16 25.450.678 3,16

799000010 DESPESAS DIVERSAS (PACOTE) 6.243 1.103,06 6.886.426 0,85

799000009 DESPESAS COM INTERNAÇÃO 363 14.898,62 5.408.201 0,67

2040201 MATERIAIS 4.353 732,22 3.187.343 0,40

799000008 DESPESAS SEM INTERNAÇÃO 3.544 652,04 2.310.824 0,29

99999919 TAXA DE PACOTE 3.009 134,61 405.036 0,05

799000022 DESPESA DE ALTO CUSTO 41 9.404,30 385.576 0,05

799000013 PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO EM TABELA - DESPESAS 76 3.347,85 254.437 0,03

Os 10 descritores acima representaram 14,16% (R$ 117.756.328) do sinistro do período completo analisado. O baixo detalhamento dificulta a análise das contas, seja posteriormente, seja pelo médico auditor da operadora, que necessitará abrir as contas físicas.

Abaixo exemplo de um caso com amplo uso de MATERIAIS DESCARTÁVEIS E OPME. O paciente com as linhas destacadas na tabela teve sinistro de R$ 531.988 entre os dias 11/01/2019 e 27/06/2019, sendo classificado como um caso de Gastroenterologia, com meses de internação. Os custos são plausíveis, mas o descritor não dá transparência ao gasto e possui variação significativa entre seus dias de ocorrência. Tabela 24: MATERIAIS DESCARTÁVEIS E OPME de caso exemplo (benef. 31646)

DATA DE EVENTO PRESTADOR CODIGO DO ITEM DESCRIÇÃO DO ITEM QTDE VALOR VALOR MÉDIO

11/01/2019 3013695 2050320 MATERIAIS DESCARTÁVEIS E OPME 443 R$ 29.486,83 R$ 66,56

11/01/2019 3013695 2050320 MATERIAIS DESCARTÁVEIS E OPME 24 R$ 604,24 R$ 25,18

12/02/2019 3013695 2050320 MATERIAIS DESCARTÁVEIS E OPME 1 R$ 2.473,78 R$ 2.473,78

(23)

23

O mesmo paciente, para cada dia de internação, possui outros gastos, de maneira que o conjunto de descritores não permite a avaliação detalhada do caso.

Tabela 25: descritores de um dia de internação

DATA DE EVENTO PRESTADOR CODIGO DO ITEM DESCRIÇÃO DO ITEM QTDE VALOR VALOR MÉDIO

20/08/2018 3013695 1010306 DIARIAS 4 R$ 1.279,76 R$ 319,94

20/08/2018 3013695 2030246 MEDICAMENTO 150 R$ 2.048,40 R$ 13,66 20/08/2018 3013695 2010219 TAXAS AMBULATORIAIS/HOSPITALARES 7 R$ 136,93 R$ 19,56 20/08/2018 3013695 20203047 ASSISTÃªNCIA FISIÃ¡TRICA

RESPIRATÃ³RIA EM DOENTE CLÃNICO

INTERNADO 1 R$ 34,52 R$ 34,52

20/08/2018 3013695 40301630

CREATININA - PESQUISA E/OU

DOSAGEM 3 R$ 19,56 R$ 6,52

20/08/2018 3013695 20103212

DISTÃºRBIOS CIRCULATÃ³RIOS

20/08/2018 3013695 40304361

HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE

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24

(ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS)

20/08/2018 3013695 40302318

POTÃ¡SSIO - PESQUISA E/OU

DOSAGEM 3 R$ 19,56 R$ 6,52

20/08/2018 3013695 40302423 SÃ³DIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 3 R$ 19,56 R$ 6,52

20/08/2018 3013695 10102019

VISITA HOSPITALAR (PACIENTE

INTERNADO) 1 R$ 118,33 R$ 118,33

20/08/2018 3013695 10102019

VISITA HOSPITALAR (PACIENTE

INTERNADO) 1 R$ 118,33 R$ 118,33

4.2. Possíveis Duplicações de Consultas

Um ponto de verificação comum é a possibilidade de envio de mais de uma conta similar no mesmo dia. Isto é algo complexo de se parametrizar, já que saúde é um tema complexo e muitas vezes procedimentos podem ser repetidos. No caso do Plan Assiste, existem números acima do esperado para casos de possíveis repetições, o que pode indicar pontos para verificação mais detalhada em relação à abordagem de alguns prestadores.

A tabela abaixo processa casos de mais de 3 consultas no mesmo dia, beneficiário e prestador. Para tornar a triagem mais restrita, foram excluídos pacientes que possuíram internações, já que estas viabilizam consultas sequenciais.

Tabela 26: consultas no mesmo dia, prestador e paciente, excluídas internações:

O caso abaixo é o detalhamento da primeira linha. Vemos 12 consultas eletivas e 2 consultas com nutricionista lançadas no mesmo dia e prestador, para o mesmo beneficiário. Este beneficiário possui, no histórico completo de 01/2017 a 06/2019, R$ 11.506,11 de sinistro, com 44 consultas, 152 linhas de exames e nenhuma internação.

Tabela 27: detalhes da linha 1

DATA DO EVENTO DATA DO PAGAMENTO CODIGO DO PRESTADOR VALOR DO

EVENTO QTD CÓDIGO DESCRITOR

01/08/2018 18/09/2018 3049615 R$ 71,68 1 10101012

Pres tador Benef. Pl a no Intern. Ti t. Qtd. Da ta Cus to total Cus to má xi moCus to míni moCus to médi o Des vi o pa drã o do cus toDa tas de referenci a

3049615 3066605 MPF N D 14 01/08/2018 R$ 16084 3138 MPT N T 8 28/09/2017 R$ 16084 3138 MPT N T 8 25/06/2019 R$ 3013695 10849MPF N D 8 02/03/2017 R$ 3013695 3052857 MPF N D 8 16/02/2019 R$ 18661 3082777 MPDFT N T 8 06/02/2018 R$ 3049615 21149 MPF N T 7 17/08/2018 R$ 3049615 32008 MPF N T 7 14/03/2017 R$ 3013695 92224 MPT N T 7 01/11/2018 R$ 3049615 3011600 MPF N T 7 23/08/2018 R$ 18661 1059 MPT N D 6 18/01/2018 R$ 18661 1210 MPT N D 6 16/01/2018 R$ 18661 1072 MPT N T 6 24/01/2018 R$ 18661 2083 MPT N T 6 17/01/2018 R$ 18661 2737 MPT N T 6 05/12/2017 R$ 16084 2936 MPT N T 6 28/01/2019 R$ 16084 3138 MPT N T 6 07/03/2019 R$ 18661 7042 MPT N D 6 15/12/2017 R$ 15810 8289 MPT N D 6 09/11/2018 R$ 3049615 4123 MPT N T 6 01/10/2018 R$ 960,16 R$ 71,68 R$ 50,00 R$ 68,58 7,87 01/08/2018 414,00 R$ 90,00 R$ 13,50 R$ 51,75 40,89 01/09/2017 460,00 R$ 100,00 R$ 15,00 R$ 57,50 45,43 01/06/2019 745,20 R$ 173,88 R$ 12,42 R$ 93,15 86,30 01/03/2017 680,80 R$ 85,10 R$ 85,10 R$ 85,10 - 01/02/2019 400,68 R$ 97,44 R$ 2,73 R$ 50,09 50,62 01/02/2018, 01/01/2018 480,08 R$ 71,68 R$ 50,00 R$ 68,58 8,19 01/08/2018 501,76 R$ 71,68 R$ 71,68 R$ 71,68 - 01/03/2017 821,10 R$ 117,30 R$ 117,30 R$ 117,30 - 01/11/2018 480,08 R$ 71,68 R$ 50,00 R$ 68,58 8,19 01/08/2018 395,22 R$ 97,44 R$ 2,73 R$ 65,87 48,91 01/01/2018 395,22 R$ 97,44 R$ 2,73 R$ 65,87 48,91 01/01/2018 395,22 R$ 97,44 R$ 2,73 R$ 65,87 48,91 01/01/2018 300,51 R$ 97,44 R$ 2,73 R$ 50,09 51,87 01/01/2018 205,80 R$ 97,44 R$ 2,73 R$ 34,30 48,91 01/12/2017 362,25 R$ 100,00 R$ 20,75 R$ 60,38 43,41 01/01/2019 345,00 R$ 100,00 R$ 15,00 R$ 57,50 46,56 01/03/2019 205,80 R$ 97,44 R$ 2,73 R$ 34,30 48,91 01/12/2017 279,78 R$ 89,43 R$ 3,83 R$ 46,63 46,89 01/11/2018 408,40 R$ 71,68 R$ 50,00 R$ 68,07 8,85 01/10/2018

(25)

25

01/08/2018 18/09/2018 3049615 R$ 71,68 1 10101012

01/08/2018 18/09/2018 3049615 R$ 50,00 1 17010011 CONSULTA COM NUTRICIONISTA 01/08/2018 18/09/2018 3049615 R$ 50,00 1 17010011 CONSULTA COM NUTRICIONISTA

Analisando outro caso específico, no qual existem 8 consultas com mesmo valor realizadas em 16/02/2019, temos o detalhamento abaixo. Para efeitos de análise, também são apresentados os demais procedimentos realizados no mesmo dia e paciente:

Tabela 28: detalhes da linha 5

DATA DO EVENTO DATA DO PAGAMENTO CODIGO DO PRESTADOR VALOR DO

EVENTO QTD CÓDIGO DESCRITOR

16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 85,10 1 10101012 CONSULTA EM CONSULTÃ³RIO (NO HORÃ¡RIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 85,10 1 10101012 CONSULTA EM CONSULTÃ³RIO (NO HORÃ¡RIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 85,10 1 10101012 CONSULTA EM CONSULTÃ³RIO (NO HORÃ¡RIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 85,10 1 10101012 CONSULTA EM CONSULTÃ³RIO (NO HORÃ¡RIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 85,10 1 10101012 CONSULTA EM CONSULTÃ³RIO (NO HORÃ¡RIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 85,10 1 10101012 CONSULTA EM CONSULTÃ³RIO (NO HORÃ¡RIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 85,10 1 10101012 CONSULTA EM CONSULTÃ³RIO (NO HORÃ¡RIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 85,10 1 10101012 CONSULTA EM CONSULTÃ³RIO (NO HORÃ¡RIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 397,24 1 40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÃ¡CICO

16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 239,50 1 40901122

US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA INFERIOR E ADRENAIS)

16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 295,67 1 40901386 DOPPLER COLORIDO DE Ã³RGÃ£O OU ESTRUTURA ISOLADA 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 106,36 2 40804054 RX - JOELHO

16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 56,76 1 40805026 RX - TÃ³RAX - 2 INCIDÃªNCIAS

16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 261,21 1 40808130 DENSITOMETRIA Ã³SSEA - ROTINA: COLUNA E FÃªMUR (OU DOIS SEGMENTOS) 16/02/2019 12/07/2019 3013695 R$ 119,77 1 40901203 US - Ã“RGÃ£OS SUPERFICIAIS (TIREÃ³IDE OU ESCROTO OU PÃªNIS OU CRÃ¢NIO)

Abordaremos nas sugestões de atuação modelos para tal moderação. Lembrando que saúde possui complexidades clínicas e processamentos sistêmicos precisam ser validados caso a caso, pois podem existir justificativas clínicas.

Por fim, é importante informar que o montante direto com esta análise não é alto, sendo identificados R$ 264 mil em 30 meses de análise. O maior valor desta verificação está em identificar prestadores e padrões para melhoria da rede e funcionalidades de controle.

4.4. Quantidade de Exames

Como vimos, a quantidade e custos médios de exames são elevados e apresentam uma oportunidade de melhoria. Após a verificação dos preços médios, é interessante verificar casos pontuais de alta quantidade de exames no mesmo dia para se entender padrões. Assim como no caso de consultas, os casos precisam