ASSOCIAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE
INVASIVOS E LASER DE BAIXA POTÊNCIA NO
TRATAMENTO DA ALOPECIA
NATÁLIA TAVARES CASSILHAS ROSA
Rio de Janeiro
ASSOCIAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE
INVASIVOS E LASER DE BAIXA POTÊNCIA NO
TRATAMENTO DA ALOPECIA
ORIENTADORA: Prof. Giani Alexandre
RIO DE JANEIRO
2017
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao IBMR – Laureate International Universities como requisito parcial para a obtenção do grau de bacharel em biomedicina em 2017.
ASSOCIAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS E LASER DE BAIXA POTÊNCIA NO TRATAMENTO DA ALOPECIA
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Aprovada em ___ de _______ de 2017.
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________ Prof. Anderson Franzen
IBMR - Laureate International Universities
_____________________________________________ Prof. César Carriço
IBMR - Laureate International Universities
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao IBMR – Laureate International Universities como requisito parcial para a obtenção do grau de bacharel em biomedicina em 2017.
A todos os professores do curso de Biomedicina, que proporcionaram a expansão dos meus conhecimentos, transformando-os em importantes ferramentas para a minha formação acadêmica.
A professora Giani Alexandre pela oportunidade е apoio nа elaboração deste trabalho. Aos meus amados pais, Geovane e Rosemeyre pelo amor, incentivo е apoio incondicional durante todos os passos da minha jornada.
De forma carinhosa aos meus irmãos, Daniel e Diogo, por me animar e aconselhar quando tudo parecia difícil, vocês são estrelas na minha vida.
Aos meus colegas de curso: Karine, Luis Felipe, Michely, Fernanda, Beth. Obrigada pelo acolhimento e por tornarem as minhas manhãs mais leves!
A todos os familiares e amigos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, о meu muito obrigada!
A alopecia ou queda de cabelos é uma manifestação fisiológica comum que atinge grande parte da população, sendo geralmente causada por estresse, alterações hormonais ou hereditariedade. Por ser uma condição que afeta diretamente o psicológico de homens e mulheres, novas modalidades terapêuticas tem sido buscadas, visto que atualmente apenas o minoxidil e a finasterida são medicações aprovadas no tratamento da alopecia. Além disso, há escassa informação científica a respeito dos tratamentos utilizados para alopecia. Desta forma, surgiu a necessidade de maiores esclarecimentos acerca dos recursos disponíveis no arsenal terapêutico do biomédico esteta, dando ênfase na intradermoterapia capilar, que consiste na aplicação de injeções intradérmicas contendo substâncias farmacológicas diretamente no couro cabeludo. O método utilizado no presente estudo foi a revisão de literatura de artigos científicos publicados por revistas e periódicos anexados nas bases Pubmed, Scielo, Google Acadêmico e referências bibliográficas relevantes. De acordo com estudos realizados, pode-se concluir que a intradermoterapia combinada com o laser de baixa potência apresenta eficácia relevante no tratamento da alopecia areata, androgenética e alguns casos de eflúvio telógeno, mostrando resultados visuais a curto prazo e ausência de efeitos colaterais significativos.
Alopecia or hair loss is a common physiological manifestation that affects a large part of the population, and is usually caused by stress, hormonal changes or heredity. Since it's a condition that directly affects the psychological of men and women, new therapeutic modalities have been searched - currently only minoxidil and finasteride are approved medications in the treatment of alopecia. In addition, there is few scientific information regarding the treatments used for alopecia. Therefore, further clarification about the resources available in the therapeutic arsenal of biomedical aesthetics, with emphasis on capillary mesotherapy, are needed. It consists in the application of intradermal injections containing pharmacological substances directly into the scalp. The method used in the present study was the literature review of scientific articles published by journals and journals attached to PubMed, Scielo, Google Academic and relevant bibliographic references. According to studies, it can be concluded that mesotherapy combined with low power laser has relevant efficiency in the treatment of alopecia areata, androgenetic and some cases of telogen effluvium, showing short-term visual results and absence of significant side effects.
Figura 1: Estrutura capilar.. ... 16
Figura 2: Ciclo de crescimento dos cabelos ... 20
Figura 3: (a) Alopecia areata unifocal; (b) Alopecia areata multifocal ... 24
Figura 4: Paciente portadora de AAG ... 26
Figura 5: Equipamento de carboxiterapia... 29
Figura 6: Profundidade ideal das injeções...33
Figura 7: Pistola mecânica de intradermoterapia. ... 34
AA – Alopecia Areata
AAG – Alopecia Androgenética
AAGF - Alopecia Androgenética Feminina
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária ATP – Adenosina trifosfato
CO2 – Dióxido de carbono DHT – Dihidrotestosterona ET – Eflúvio Telógeno
FDA – Food and Drug Administration FP – Folículo Piloso
2. OBJETIVOS ... 12
2.1 Objetivo geral ... 12
2.2 Objetivos específicos ... 12
3. METODOLOGIA ... 13
4. DESENVOLVIMENTO ... 14
4.1 Desenvolvimento dos pelos ... 14
4.2 Estrutura Capilar ... 15
4.3 Funções ... 18
4.4 Fases do ciclo capilar ... 19
4.4.1 Fase anágena do ciclo capilar ... 20
4.4.2 Fase catágena do ciclo capilar ... 21
4.4.3 Fase telógena do ciclo capilar ... 21
4.4.4 Fase exógena do ciclo capilar... 22
4.5 As alopecias ... 22
4.5.1 Eflúvio telógeno (ET)... 23
4.5.2 Alopecia Areata (AA) ... 23
4.5.3 Alopecia androgenética (AAG) ... 25
4.6 Tratamentos ... 27
4.6.1 Microagulhamento ... 27
4.6.2 Carboxiterapia ... 28
4.6.3 Laser de baixa potência ... 30
4.6.4 Intradermoterapia ... 31
4.6.1.1 Histórico ... 31
4.6.1.2 Técnica de aplicação ... 32
4.6.1.3 Intradermoterapia capilar ... 34
4.6.1.4 Fármacos utilizados na intradermoterapia capilar ... 36
4.6.1.4.1 Minoxidil ... 36
4.6.1.4.2 Finasterida ... 37
4.6.1.4.3 D-Pantenol ... 37
5. CONCLUSÃO ... 39 6. REFERÊNCIAS ... 40
1. INTRODUÇÃO
Os cabelos são estruturas anexas especializadas, as quais possuem função biológica básica de controle térmico da calota craniana, protegendo-a contra o frio, calor e radiação ultravioleta. São também responsáveis pela proteção mecânica e percepções táteis (ROBBINS, 2000).
Historicamente, os cabelos sempre exerceram um papel fundamental na vida do ser humano, mesmo quando não eram disponíveis as tecnologias e recursos que existem nos dias de hoje. Devido a essa valorização do cabelo, Macedo (1989) ressalta que situações em que há ausência e queda são causas de grande preocupação para homens e mulheres.
A alopecia pode ser entendida como um distúrbio que gera a falta de cabelos ou pelos em locais próprios do corpo humano. São inúmeros os fatores que geram esta condição, que pode estar relacionada a alterações hormonais e nutricionais, estresse ou uso excessivo de produtos químicos (DAWBER & VANNESTE, 1996). No ser humano, todos os folículos pilosos (FPs) são formados durante a embriogênese e não há formação folículos de novo na vida adulta (UZEL, 2013). De acordo com Macedo (1989), estima-se que o couro cabeludo tenha cerca de 100.000 a 150.000 fios de cabelo e que o crescimento deles se faça em torno de 10 mm por mês, havendo uma queda normal de 100 a 120 fios por dia. Quando a queda capilar ultrapassa a quantidade de 120 fios por dia, é considerada patológica, sendo necessária uma boa investigação, com uma anamnese bem elaborada, detalhada e completa.
A alopecia é, portanto, o resultado de modificações no folículo piloso. Se as modificações da matriz capilar forem transitórias e não destrutivas, acontece um novo crescimento. Se essas as modificações causarem a destruição da matriz, resultando na formação de escaras ou atrofia, acabam produzindo uma alopecia permanente (KEDE e SABATOVICH, 2004).
Uzel (2013) afirma que o crescimento capilar é um processo complexo que envolve a atividade do FP e seu ciclo, desde a sua formação, que classicamente divide-se em uma fase de crescimento (anágena), uma fase de involução (catágena) e uma fase de repouso (telógena).
A Alopecia Androgenética (AAG) é a causa mais comum de queda de cabelo em ambos os sexos, produzida pela ação de andrógenos circulantes. É caracterizada por alteração no ciclo do cabelo levando à miniaturização folicular progressiva com conversão de fios terminais em
velo, mais finos, curtos e menos pigmentados (MULINARI-BRENNER, SEIDEL & HEPP, 2011). A Alopecia Areata (AA) é uma patologia crônica dos folículos pilosos, de origem desconhecida, provavelmente multifatorial causada por componentes auto-imunes e genéticos. É caracterizada pela queda dos cabelos e/ou pelos, por interrupção de sua síntese, sem que ocorra destruição ou atrofia dos folículos, motivo pelo qual pode ser reversível (RIVITTI, 2005).
Recentemente, é possível observar um grande número de pessoas que apresentam alopecia e que buscam cada vez mais tratamentos eficazes para reverter esta situação. Steiner
& Bartholomei (2013) afirmam que o tratamento é individualizado para cada tipo de alopecia
e que deve-se avaliar as características individuais de cada paciente, como sexo, idade, tempo de evolução da queda e expectativas individuais. Kede e Sabatovich (2004) ressaltam que a finalidade do tratamento da alopecia é ampliar a cobertura do couro cabeludo ou retardar a progressão do rareamento dos cabelos, ou ambas. Ou seja, os resultados obtidos podem ser variados e não há recuperação total.
Dentre os métodos de tratamento disponíveis, destaca-se a intradermoterapia (ou mesoterapia) capilar, que consiste na aplicação de injeções intradérmicas no couro cabeludo para estímulo do crescimento capilar (KUTLUBAY & KARAKU, 2012). Outra opção de tratamento para a alopecia é a carboxiterapia, que consiste na administração terapêutica do gás carbônico medicinal por via intradérmica, que promove a vasodilatação local com aumento do aporte de oxigênio, favorecendo a microcirculação local e beneficiando o metabolismo local, que são essenciais no crescimento de cabelos fortes e manutenção de uma fase anágena sustentável (COSTA, 2016; SIMPLICIO, 2004). Já o microagulhamento, gera uma ruptura e remoção do colágeno subepidérmico danificado, permitindo a substituição por novas fibras de colágeno e elastina, além do aumento da microcirculação (MANOEL, PAOLILLO, & BAGNATO, 2014). Por fim, normalmente associado a algum destes procedimentos minimamente invasivos, está o tratamento com laser de baixa potência, também conhecido como fotomodulação. Segundo Kede e Sabatovich (2004), a fotomodulação é um processo que tenta modificar a atividade celular (aumenta o metabolismo celular) usando fontes de energia de baixa potência (sem efeitos térmicos), com a finalidade de aumentar a textura e espessura dos fios de cabelo.
2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral
O presente trabalho tem como objetivo principal apresentar informações atuais sobre os tratamentos utilizados nos diferentes tipos de alopecia disponíveis na literatura.
2.2 Objetivos específicos
Diferenciar os tipos de alopecia;
Apresentar e comparar os diferentes tipos de tratamento para alopecia;
3. METODOLOGIA
A revisão de artigos realizada adotou como critério inicial para seleção a consulta às plataformas Pubmed, Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Google Acadêmico através de seu sistema de busca, utilizando como palavras-chave “Alopecid”, “Treatment”, “Carbon
dioxide CO2”, “Intradermal injections”, “Microneedling”. Na língua portuguesa, “Alopecia”,
“Mesoterapia Capilar”, “Tratamento da alopecia”. A seleção buscou citações dos últimos trinta anos (1987 – 2017) nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa. Também foram consultados livros publicados por editoras nacionais e internacionais.
4. DESENVOLVIMENTO 4.1 Desenvolvimento dos pelos
Os pelos começam a se desenvolver durante a 9ª à 12ª semana de desenvolvimento embrionário, mas são reconhecidos facilmente apenas na 23ª semana, quando o feto já possui todos os seus folículos maduros não havendo formação de novos folículos após esse estágio. Ou seja, o número de pelos (incluindo os do couro cabeludo) que um indivíduo terá é determinado antes do nascimento, mas seu tamanho pode mudar sob a influência de andrógenos. Primeiramente, eles são reconhecíveis nas sobrancelhas, no lábio superior e no mento (SADLER, 2010).
Embriologicamente, conforme Macedo (1989) “o pelo e a glândula sebácea originam-se de um folheto de embrião chamado ectoderma, enquanto a papila dérmica deriva de outro folheto, o mesoderma”. Kede e Sabatovich (2004) afirmam que a formação dos folículos pilosos depende da interação entre as células epidérmicas e a derme subjacente. Ocorre uma proliferação do estrato germinativo da epiderme que continua com a derme subjacente e aprofunda-se, formando um lúmen: o bulbo piloso (primórdio da raiz do pelo). As células epiteliais do bulbo piloso formam a matriz germinativa que dará origem futuramente ao pelo. Assim que se queratinizam, formam a haste do pelo.
O bulbo piloso sofre migração de melanoblastos que se transformam em melanócitos. Pouco antes do nascimento, a melanina produzida por esses melanócitos é carregada para as células formadoras do pelo, na matriz germinativa. O conteúdo relativo de melanina é que confere as diferentes cores aos pelos. Os músculos eretores do pelo, pequenos feixes de fibras musculares lisas, diferenciam-se do mesênquima que circunda o folículo piloso e se prendem à bainha dérmica da raiz dos folículos pilosos e à camada papilar da derme. Próximo à inserção do músculo eretor do pelo encontra-se uma área denominada bulge, em que se encontram células-tronco com grande plasticidade (MOORE & PERSAUD, 2000; OLIVEIRA & JUNIOR, 2003).
Os primeiros pelos que aparecem – os pelos do lanugo – são caracterizados por serem finos, macios, sem medula e pouco pigmentados, podendo chegar a 0,03cm de diâmetro por 2 cm de comprimento. Os pelos do lanugo começam a aparecer ao final da 12ª semana e são abundantes da 17ª à 20ª semana. Estes pêlos ajudam a manter o verniz caseoso (substância esbranquiçada, oleosa e engordurada que protege o bebê de microrganismos) sobre a pele do
bebê. O velus, ainda formado no útero materno, é muito semelhante ao lanugo, tendo apenas o comprimento inferior a 2 cm (MOORE & PERSAUD, 2000; SILVA, SANCHEZ & PEREIRA, 2011).
Após o nascimento, dá-se o processo de formação do pelo intermediário, o qual apresenta cutícula áspera, pigmentação fraca e presença de medula em parte de sua extensão. O quarto tipo de pelo é denominado terminal. É de comprimento maior e é mais espesso que os anteriores, além de possuir pigmentação. Pelos terminais estão localizados no couro cabeludo, sobrancelhas e cílios, e após a puberdade, por estímulo dos hormônios androgênicos os velus se transformam em terminais na face dos homens, na axila e na região pubiana, em homens e mulheres (SADLER, 2010; COSTA, 2016).
De acordo com Azulay (2004), os folículos pilosos desenvolvem-se em números praticamente iguais em todas as regiões do corpo, exceto nos lábios, planta dos pés, palma das mãos e mucosa genital. Em todo o corpo humano na fase adulta, o número estimado de folículos é de cinco milhões, na área do couro cabeludo há cerca de 100.000 a 150.000 folículos pilosos. Além disso, Silva, Sanchez e Pereira (2011) afirmam que o crescimento do cabelo é em torno de 10 mm por mês e há uma queda normal de 100 a 120 fios por dia, sendo substituídos de forma cíclica.
4.2 Estrutura Capilar
Atualmente, as terapias capilares destinam-se a reconstruir a fibra capilar, desta forma, é de extrema importância conhecer a estrutura da fibra capilar para compreender as necessidades de reconstituição e o protocolo de tratamento a ser utilizado (CHILANTE, VASCONCELOS & SILVA, 2010).
Primeiramente, é importante saber que sua composição é basicamente proteica, duas cadeias paralelas de proteínas ligadas por várias pontes de enxofre e hidrogênio, que giram sobre si como uma escada de cordas torcida (PEDROSO, SALANITRI & HELENE JUNIOR 2011).
Segundo Peyrefitte e colaboradores (1998), o pelo é um filamento queratinizado, demonstrado a partir de uma glândula sebácea anexada ao pelo. Tortora e Derrickson (2012) afirmam que cada pelo consiste em uma haste e uma raiz. A haste é a parte superficial do pelo
que se projeta acima da superfície da pele. A raiz é a parte abaixo da superfície que penetra na derme e às vezes na tela subcutânea (Figura 1A).
Figura 1: Estrutura capilar. (a) Pelo e estruturas vizinhas; (b) Secção frontal da raiz do pelo; (c)
Secção transversal da raiz do pelo.
FONTE: adaptado de TORTORA & DERRICKSON, 2012.
Ao redor da raiz, está o folículo piloso, formado por duas camadas de células epidérmicas: bainha radicular interna e bainha radicular externa, rodeadas por uma bainha de tecido conjuntivo (Figura 1C). O folículo piloso é formado por um bulbo que contêm uma matriz, onde acontece a divisão celular, e também pelas células corticais, as quais formarão a haste capilar. O bulbo capilar possui uma ótima irrigação sanguínea e, por meio desta, são trazidas substâncias que podem ser incorporadas no cabelo durante sua formação. O bulbo é constituído pela papila dérmica, glândula sebácea, queratinócitos e melanócitos (Figura 1A) (TORTORA & DERRICKSON, 2012; TORRES, 2005).
Além disso, o pelo é formado por três camadas de células: cutícula, córtex e medula – todas essas camadas são compostas por proteína morta. A cutícula é a parte mais externa do fio, formada por escamas, bem resistente, com bordas dirigidas para cima e que protegem o córtex. O córtex representa 90% do peso do cabelo e é constituído por fibras longas de queratina pigmentada, unidas por elementos intercelulares. A presença dessa queratina pigmentada é o que dá flexibilidade, elasticidade e cor ao cabelo. Já a medula é a parte mais interna do fio, responsável pela espessura do mesmo (HALAL, 2011; SOUZA, 2004).
Em sua base, o folículo é revestido por uma pequena área de derme, conhecida como papila dérmica. A papila dérmica é a extremidade inferior do pelo, formada por um pequeno aglomerado de células mesenquimais densamente unidas numa estrutura morfologicamente semelhante a uma cebola, sendo um elemento essencial do cabelo, pois o afluxo sanguíneo proveniente do organismo se faz por seu intermédio (UZEL, 2013). O tamanho do bulbo do pelo, o tempo de duração da fase de crescimento e, consequentemente o diâmetro e comprimento da haste são diretamente ditados pelo volume de células existentes na papila dérmica. Assim, quanto maior a papila, maior o seu poder de secretar fatores que consequentemente determinarão as características do pelo (Figura 1B) (KRAUSE & FOITZIK, 2006).
Os queratinócitos são células altamente proliferativas com um citoesqueleto composto por filamentos de actina, de queratina e microtúbulos, que as tornam mais resistentes. Posicionam-se sobre a membrana basal e, à medida que se multiplicam por mitose, vão sendo encaminhados para o exterior de modo a substituir as células que vão deixando a pele. Os melanócitos, localizados entre as células epiteliais da raiz do pelo, são as células que produzem o pigmento na haste pilosa, através da melanina. São de extrema importância para a pele, responsáveis pela proteção desta contra os raios ultravioletas e sua absorção em diferentes níveis (Figura 1B) (DAWBER & VANNESTE, 1996; KRAUSE & FOITZIK, 2006; HABIF & BOLNER, 2007).
Como após o nascimento não há produção de novos folículos, sua porção inferior regenera-se a fim de gerar um novo pelo. Com essa finalidade, e também para a manutenção da epiderme, células-tronco epiteliais multipotentes sofrem divisão mitótica durante o desenvolvimento do pelo. Essas células, que também são chamadas de células da bulge, estão localizadas em uma região do folículo que não é degradada durante o ciclo de crescimento do pelo, abaixo da glândula sebácea. O ciclo celular é lento e permanece quiescente até o
recebimento de sinais para que se proliferem e diferenciem, dando origem a componentes do pelo em um novo ciclo de crescimento (ALONSO & FUCHSE, 2006).
Os músculos eretores do pelo, pequenos feixes de fibras musculares lisas, diferenciam-se do mesênquima que circunda o folículo piloso e diferenciam-se prendem à bainha dérmica da raiz dos folículos pilosos e à camada papilar da derme. Na axila e em certas partes da face, os músculos eretores dos pelos são pouco desenvolvidos. Os pelos que formam as sobrancelhas e os cílios não tem músculos eretores. As glândulas sudoríparas apócrinas são formadas através de evaginações do estrato germinativo da epiderme que dão origem aos folículos pilosos. Por causa disso, os ductos destas glândulas se abrem não na superfície da pele, como as glândulas sudoríparas comuns, mas na parte superior dos folículos pilosos acima das aberturas das glândulas sebáceas (Figura 1A) (MOORE & PERSAUD, 2000; BORELLI, 2007; MAIER, 2008).
As glândulas sebáceas são estruturas lobulares e saculares, que produzem oleosidade/sebo. O sebo mantém o pelo hidratado, evita a evaporação excessiva de água da pele e inibe o crescimento de certas bactérias. Essas glândulas possuem canais excretores que se abrem no terço superior do folículo pilossebáceo, abaixo de sua abertura externa. O tamanho da glândula sebácea geralmente é inversamente proporcional ao tamanho do pelo: pelos do tipo velus tem glândulas maiores do que pelos do tipo terminal (Figura 1A) (VIEIRA, MACHADO
& MOSER 2008).
4.3 Funções
Os cabelos são anexos cutâneos que recobrem a cabeça dos indivíduos. Pereira (2001) afirma que o cabelo é condutor de glândulas sebáceas e apócrinas, que possuem a função de proteger os fios fazendo uma barreira mecânica para que nenhuma molécula estranha possa penetrar o folículo. Além disso, possui as seguintes funções: proteção contra o calor do sol ou frio, proteção contra radiações solares, auxilia na função sensorial cutânea e contribui com os caracteres sexuais secundários, além de ser um meio de reconhecimento individual, que segundo concluem Dawber e Vanneste (1996), tem potencial influência sobre a autoestima do indivíduo.
4.4 Fases do ciclo capilar
Para que um novo fio de cabelo seja produzido, os folículos pilosos passam por ciclos de crescimento (fase anágena), involução (fase catágena) e períodos de repouso (fase telógena). Recentemente, estudos demonstraram outra fase relevante no ciclo capilar: a fase exógena, que corresponde ao período em que se tem uma queda da haste capilar (HC). Em todas essas fases ocorrem atividades celulares específicas, muitas vezes, intensas, moduladas pela expressão de numerosos sinalizadores, citocinas, enzimas, neurotransmissores, hormônios e seus receptores, fatores de crescimento e seus receptores (KRAUSE & FOITZIK, 2006; UZEL, 2013)
Segundo Kede e Sabatovich (2004), um ciclo capilar normal tem duração de 3 a 5 anos e a razão da existência desse ciclo ainda não é clara, mas algumas teorias seriam: a limpeza da superfície da pele para prevenir a colonização e atividade de parasitas; a excreção de compostos químicos que estariam encapsulados nos tricócitos (queratinócitos modificados). Além disso, o ciclo pode ser um regulador das secreções parácrinas e também endócrinas de hormônios e moduladores de crescimento produzidos no folículo piloso, que posteriormente são liberados na pele ou circulação. Finalmente, o fenômeno também pode atuar como um sistema protetor dos queratinócitos em divisão contra os danos oxidativos sofridos pelas altas taxas de divisão celular (PAUS & FOITZIK, 2004).
Os seres humanos apresentam um padrão de crescimento mosaico; o crescimento e a queda de pelos não são cíclicos ou sazonais, como em alguns mamíferos; mas ocorrem aleatoriamente, de modo que a queda de cabelos e pelos é contínua. Tal mecanismo evita, por exemplo, que ocorra uma significante perda capilar na fase exógena (HABIF & BOLNER, 2007).
Ao pentear, lavar ou friccionar o couro cabeludo, pode ocorrer uma queda fisiológica de fios telógenos. Essa queda é normal e marca o fim de um ciclo e o início de outro, havendo a substituição por um novo fio de cabelo na mesma região (IOANNIDES, 1992).
Em indivíduos normais, considera-se que do total de 100 a 150 mil folículos do couro cabeludo, 85% a 90% dos fios encontram-se em fase anágena, 10% a 13% estão em fase telógena e apenas 1% ou menos na fase catágena. Caso essa proporção entre em desequilíbrio, a consequência será uma maior quantidade de cabelo caindo do que crescendo, provocando uma perda visível de cabelo (HABIF & BOLNER, 2007).
Figura 2: Ciclo de crescimento dos cabelos. (a) Crescimento; (b) transição; (c) repouso; (d)
desprendimento da haste capilar.
FONTE: adaptado de HABIF & BOLNER, 2007.
4.4.1 Fase anágena do ciclo capilar
A fase anágena ou de crescimento começa com o reinício da atividade mitótica no bulbo piloso e papila dérmica. Observa-se nesta fase, que o folículo se encontra totalmente desenvolvido, implantado profundamente na derme ou no tecido subcutâneo. O bulbo encontra-se em contato direto com a papila dérmica, abraçando-a (Figura 2A). As interações entre a papila dérmica e o epitélio folicular suprajacente são necessárias para o início da fase anágena. O folículo cresce em direção inferior e encontra a papila dérmica, recapitulando os eventos embrionários de desenvolvimento do folículo piloso (HABIF & BOLNER, 2007).
É a fase mais longa de todo o ciclo, na qual existe uma atividade celular intensa no bulbo piloso, com uma das maiores taxas de mitose de todo o organismo. Normalmente cerca de 85% a 90% dos folículos estão nesta fase (KEDE & SABATOVICH, 2004).
Segundo Habif e Bolner (2007), o comprimento do fio é proporcional à duração do ciclo anágeno. Os cabelos do couro cabeludo permanecem em uma fase de crescimento ativo por uma média de 2 a 6 anos. Nos pelos dos braços, pernas, cílios e sobrancelhas, a fase de crescimento ativo é bem mais curta, e o estágio de repouso é mais longo, quando comparados com os pelos do couro cabeludo. Isso explica o motivo pelo qual esses pelos continuam curtos.
Macedo (1989) afirma que nesta fase o cabelo é grande de tamanho, a haste é escura e o bulbo, pigmentado. É considerada anormal a queda de fios com bulbo pigmentado, pois trata-se de cabelos vivos. É normal a queda de 30 a 50 fios por dia nessa fatrata-se.
A cada vez que um folículo volta a entrar em fase anágena, a papila dermal começa a agir como regulador central da interação entre as células; as células da papila dermal (fibroblastos especializados) constroem uma nova matriz extracelular, que dá início à formação de um novo fio de cabelo (HALAL, 2011).
4.4.2 Fase catágena do ciclo capilar
A fase catágena é um processo de involução marcada por uma redução da atividade celular e atrofia do bulbo piloso, ocorrendo a morte de queratinócitos foliculares e interrupção da melanogênese na matriz. As mitoses na matriz celular param e a parte transitória do bulbo (parte mais interna) se degenera, e a papila dérmica começa a se retrair (Figura 2B). É a fase de regressão folicular aguda que indica o término da fase anágena. Cerca de 1% dos folículos estão nessa fase, considerada a mais curta do ciclo, com duração de 2 a 3 semanas (KEDE & SABATOVICH, 2004; HABIF & BOLNER, 2007).
4.4.3 Fase telógena do ciclo capilar
Durante essa fase toda a atividade cessa e os folículos permanecem imóveis por períodos variáveis de tempo (a duração desse estágio depende da área e da idade), até que eles entrem novamente em estágio anágeno e um novo ciclo se inicie. É um estágio terminal, no qual o cabelo encontra-se mais fino e claro, e ocorre o desprendimento do fio da papila dérmica (Figura 2C). O cabelo morto e inativo, apresenta um nódulo branco seco, rígido e sólido em sua extremidade proximal; a cor branca é devida a falta de pigmento (KRAUSE & FOITZIK, 2006).
Normalmente, cerca de 13% dos folículos estão em fase telógena, que tem duração de 3 meses. Nesta fase, as células da papila enviam sinais que estimulam a atividade mitótica das células-tronco presentes na bulge, dando início a uma nova fase anágena (KEDE & SABATOVICH, 2004).
4.4.4 Fase exógena do ciclo capilar
A fase exógena tem sido descrita de forma independente do restante do ciclo, na transição entre a fase telógena e anágena, como sendo a fase em que sinais são enviados para que ocorra o desprendimento da haste capilar (Figura 2D). Portanto, esta fase termina quando o fio cabelo é liberado (UZEL, 2013).
É importante não confundir a fase telógena, que é de relativa quiescência do folículo piloso, com a fase exógena, onde se tem uma importante atividade celular. A entrada do folículo na fase anágena independe da eliminação da haste pilosa telógena, pois é comum encontrarmos folículos com mais de uma haste, porém apenas uma encontra-se em crescimento (COSTA, 2016).
4.5 As alopecias
Historicamente, a calvície, ou alopecia, sempre foi predominante em homens, mas também pode afetar mulheres. Inúmeros fatores podem desencadear um processo de alopecia, desde distúrbios hormonais, nutricionais, emocionais ou mesmo pelo uso excessivo de produtos químicos (PEREIRA & AZEVEDO, n.d.).
Quanto maior a idade, observa-se uma diminuição da espessura dos fios e redução da duração da fase de crescimento do cabelo (fase anágena). Consequentemente, há um aumento do número de fios telógenos, o que demonstra uma maior queda de cabelos com o envelhecimento (KEDE & SABATOVICH, 2004).
As alopecias são classificadas, segundo características clínicas, extensão e localização (COSTA, 2016). Através de observações morfológicas, foi possível classificá-las em dois tipos: cicatriciais e não-cicatriciais. As cicatriciais, como o próprio nome já diz, possuem como característica a presença de cicatriz e ausência de folículos pilosos, devido à destruição das células tronco da matriz folicular. Esta condição acaba sendo irreversível e não há crescimento dos fios novamente. Já as não-cicatriciais, são caracterizadas pela conservação dos folículos pilosos. Dentro desta visão, as alopecias subdividem-se em vários tipos: alopecia androgenética, alopecia areata, eflúvio telógeno, traumática, por tração, por uso de produtos químicos, carência nutricional, entre outras. As três primeiras citadas anteriormente são os tipos de alopecias mais abordados pela comunidade científica (KEDE & SABATOVICH, 2004).
Cada tipo de alopecia apresenta características próprias, tornando-se necessário um diagnóstico clínico capaz de avaliar os motivos que desencadearam a condição de alopecia, com o objetivo de tratar o foco do problema através de um tratamento adequado. Quanto mais precoce o diagnóstico e o início do tratamento, melhores os resultados obtidos (PEREIRA & AZEVEDO, n.d.).
4.5.1 Eflúvio telógeno (ET)
O eflúvio telógeno consiste em uma queda aguda e intensa, chegando a cair 600 fios por dia, que pode começar em qualquer idade, com um aumento súbito da perda de cabelo e manutenção da densidade do cabelo frontal. É importante saber que apesar da queda acentuada, o folículo não se encontra doente, mas algo interferiu no seu ciclo, fazendo com que os fios, que estão em fase anágena, passem, precocemente, às fases catágena e telógena (MAIO, 2004). Ocorre de 2 a 4 meses após um estímulo que desencadeie este processo, que pode ser: cirurgia, febre, pós-parto, contraceptivos orais, estresse, dietas de emagrecimento, deficiência proteica, deficiência de ferro, deficiência de zinco, doenças sistêmicas e dermatite de contato no couro cabeludo (STEINER & BARTHOLOMEI, 2013). Uma vez afastado o agente desencadeante, em geral após 2 ou 3 meses, o processo de queda é interrompido, e observa-se a recuperação total dos cabelos (PEREIRA, 2006).
O tratamento consiste em uma boa nutrição, diminuição do estresse e utilização de minoxidil tópico (2 a 4%) (MAIO, 2004). Recentemente, o minoxidil aplicado por via intradérmica também tem se mostrado uma boa alternativa de tratamento, uma vez que ele é capaz de prolongar a fase anágena e aumentar o diâmetro capilar (UZEL, 2013).
4.5.2 Alopecia Areata (AA)
Rivitti (2005) considera a alopecia areata como uma doença crônica dos folículos pilosos onde ocorre queda dos cabelos, por interrupção de sua síntese, sem que ocorra atrofia ou destruição dos folículos, motivo pelo qual pode ser reversível. Além disso, caracteriza-se por perda assintomática, não cicatricial e recorrente de pelos em qualquer área pilosa, atingindo preferencialmente o couro cabeludo. A perda de cabelos ou pelos ocorre em áreas
caracteristicamente redonda ou ovais, de tamanho variável, com a pele lisa e brilhante e sem sinais de inflamações (Figura 3).
Sua etiologia ainda é desconhecida, mas acredita-se que o estresse é um fator desencadeante ou agravante. Kede e Sabatovich (2004) apontam os seguintes fatores na etiopatogenia da AA:
Genéticos: 20% dos indivíduos afetados possuem histórico familiar;
Imunológicos: Uma série de evidências apoiam a definição da AA como uma doença de participação imunológica. Há um infiltrado linfocitário de linfócitos T em torno dos folículos pilosos na área pilosa. Encontra-se associação de AA com atopia, urticária e doenças autoimunes, como tireoidites e vitiligo.
O mecanismo de ação da AA envolve a ativação dos linfócitos do infiltrado perifolicular que provoca a liberação de citocinas com consequente inibição da proliferação das células do folículo piloso, interrompendo a síntese do fio sem destruir o folículo (MANOEL, PAOLILLO
& BAGNATO, 2014).
Em casos raros, pode ocorrer a queda de pelos por todo o corpo, sendo classificada como alopecia areata universal (DAWBER & VANNESTE, 1996).
Figura 3: (a) Alopecia areata unifocal (presença de uma única placa alopécica redonda ou ovalada);
(b) Alopecia areata multifocal (presença de múltiplas placas alopécicas). FONTE: RIVITTI, 2005.
4.5.3 Alopecia androgenética (AAG)
A alopecia androgenética é a mais frequente das alopecias, não sendo considerada uma doença e sim uma manifestação fisiológica que acomete indivíduos geneticamente predispostos levando à "queda dos cabelos", que sofrem um processo de miniaturização (FIGURA 4). A forma de transmissão da herança genética ainda não é completamente esclarecida. As possíveis explicações encontradas são a herança autossômica dominante entre homens e autossômica recessiva entre as mulheres, padrão este considerado inicialmente (RIVITTI, 2007). Recentemente, a herança poligênica vem sendo considerada a maneira mais provável de ocorrência da AAG (CAVALCANTI, 2015).
De acordo com Mulinari-Brenner e cols (2011), a AAG afeta ambos os sexos, com mais de 50% dos homens e 40% das mulheres apresentando algum grau de calvície em torno dos 50 anos de idade.
O termo alopecia androgenética é utilizado devido ao desenvolvimento de hormônios andrógenos no desencadeamento dessa disfunção. Além disso, existe um fator hereditário para a ocorrência de AAG que modifica a resposta dos folículos pilosos à presença dos andrógenos circulantes, de forma que indivíduos com forte predisposição genética tendem a desenvolver essa condição ainda jovem (MULINARI-BRENNER, SEIDEL & HEPP, 2011; TORRES e TOSTI, 2013).
A instalação do quadro depende da ação androgênica da dihidrotestosterona (DHT), um metabólito da testosterona, que parece ter papel significativo na sua etiopatogenia. A enzima 5-α- redutase catalisa a conversão de testosterona em DHT. A DHT é considerada responsável pela progressiva miniaturização dos folículos pilosos geneticamente determinados, encurtando a fase de crescimento anágeno dos cabelos e reduzindo o volume da matriz folicular dos folículos. Há dois tipos de 5-α- redutase (I e II), sendo a tipo II relacionada na etiopatogenia da alopecia androgenética, pelo fato de indivíduos com deficiência hereditária de 5-α- redutase tipo II nunca desenvolverem alopecia androgenética (RIVITTI, 2007; CAVALCANTI, 2015).
Em 1997, Sawaya e Price realizaram um estudo com 12 homens e 12 mulheres com AAG e constataram que ambos apresentavam níveis elevados de 5-α- redutase e receptores androgênicos nos folículos frontais, comparados com os occipitais, porém sendo os níveis femininos 50% menores que os masculinos. Da mesma forma, as mulheres apresentaram altos níveis de aromatase nas regiões frontal e occipital, quando comparadas aos homens. A
aromatase transforma a testosterona e a androstenediona em estradiol e estrona, que diminuem os efeitos dos androgênios nos folículos. Isso poderia explicar a diferença do padrão de queda na mulher. Desta forma, conclui-se que o padrão e o grau da AAG são determinados pela distribuição dos receptores andrógenos e das enzimas conversoras de andrógenos nos folículos das diferentes regiões do couro cabeludo (UZEL, 2013).
Em homens, AAG surge após a puberdade, período no qual os andrógenos passam a interagir com os folículos pilosos andrógeno-sensíveis geneticamente determinados, resultando em uma sequência de eventos que incluem a miniaturização folicular, alteração do ciclo de crescimento capilar, culminando no afilamento progressivo e a definitiva queda dos cabelos (RIVITTI, 2007). Nas mulheres, a AAG inicia-se principalmente entre 12 e 40 anos (TORRES e TOSTI, 2013).
De acordo com Pereira (2001), para tentar estabelecer um diagnóstico e entender a causa da alopecia androgenética, são necessários um exame físico completo e uma investigação laboratorial minuciosa.
Figura 4: Paciente portadora de AAG, apresentando rarefação parietal com acentuação frontal.
4.6 Tratamentos
O objetivo do tratamento da alopecia é interromper ou estabilizar o processo de miniaturização. No caso da AAG, se não houver tratamento, poderá ocorrer uma perda progressiva dos fios, levando a uma queda significativa com menores chances de reversão do quadro. Atualmente, as únicas medicações aprovadas pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento da alopecia são a finasterida e o minoxidil. Entretanto, por se tratar de uma manifestação fisiológica muito comum, novas opções de tratamento estão sendo utilizadas (CAVALCANTI, 2015; MULINARI-BRENNER, SEIDEL & HEPP, 2011).
4.6.1 Microagulhamento
Descendente da acupuntura, que faz parte da Medicina Oriental Chinesa, o microagulhamento tem seus primeiros relatos a partir dos anos 60. Mas só a partir dos anos 90 que a técnica propriamente dita surgiu, com o desenvolvimento da marca Dermaroller™. A partir de 2006, o microagulhamento já estava se difundindo por todo o mundo, utilizado no tratamento de cicatrizes (especialmente as de acne), estrias, rugas, celulites, rejuvenescimento facial e alopecias (COSTA, 2016).
O microagulhamento é uma técnica que provoca um rompimento e remoção do colágeno subepidérmico danificado, permitindo que este seja substituído por novas fibras de colágeno e elastina, além de estimular a microcirculação (LIMA, LIMA & TAKANO, 2013).
Para realizar o microagulhamento, utiliza-se um equipamento chamado de roller, e como o próprio nome já diz, possui forma de rolo, composto por 190 a 540 microagulhas de aço inoxidável e estéreis posicionadas de simetricamente em fileiras. O comprimento das microagulhas varia de 0,25mm a 2,5mm de diâmetro (NEGRÃO, 2015). O tamanho da agulha utilizada é o um fator importante na classificação da injúria, que pode ser leve, moderada e profunda (LIMA, LIMA & TAKANO, 2013).
Segundo as normas da ANVISA, o roller é classificado como um equipamento com agulhas e com peças não desmontáveis sendo, portanto, proibido de ser reprocessado, tornando-o de ustornando-o únictornando-o. Desta ftornando-orma, sua reesterilizaçãtornando-o na auttornando-oclave nãtornando-o é permitida, uma vez que tornando-o funcionamento correto do roller fica comprometido (NEGRÃO, 2015).
A técnica consiste em deslizar o roller de 15 a 20 vezes sobre a pele na horizontal, na vertical e na diagonal, com uma pressão moderada, levando a um quadro de hiperemia e até sangramento, dependendo da agulha utilizada. As microagulhas, em contato direto com a pele, formam várias micro punturas ou petéquias, provocando um estímulo inflamatório e consequentemente produzindo novas fibras de colágeno. Através das micro punturas, é possível uma permeação de ativos cosméticos, potencializando o tratamento (COSTA, 2016).
Recentemente incluído no arsenal terapêutico da AAG, o microagulhamento estimula a liberação de fatores de crescimento plaquetários e epidérmicos, ativa as células-tronco do bulbo capilar e promove a super expressão de genes relacionados ao crescimento capilar (CONTIN, 2016). Para Negrão (2015), o microagulhamento aumenta a disponibilidade dos nutrientes, estimula a vasodilatação e oxigenação folicular, promove a comunicação celular entre todas as estruturas do folículo e suas adjacências, favorece fator de crescimento vascular endotelial que ajuda a estimular a vascularização do folículo produzindo um novo fio.
Costa (2016) cita que apesar de não apresentar efeitos colaterais importantes, o microagulhamento tem como principal desvantagem o desconforto causado durante a realização da técnica, mesmo com a utilização de anestésicos tópicos.
4.6.2 Carboxiterapia
A carboxiterapia consiste na administração de gás carbônico para fins terapêuticos. Quando injetado no tecido subcutâneo, o CO2 estimula alguns efeitos fisiológicos, como
melhora da circulação e oxigenação tecidual (CAVALCANTI, 2015).
A administração de CO2 pela via subcutânea para fins terapêuticos teve início na Itália
e na França, nos anos 30. Com o desenvolvimento de um equipamento específico para carboxiterapia, a técnica passa a ser empregada em Saúde Pública na Europa, para tratamento de algumas patologias, como por exemplo, arteriopatias. Nas disfunções estéticas, ela pode ser empregada no tratamento de estrias, flacidez, celulite, gordura localizada e mais recentemente, no tratamento de alopecias (SIMPLICIO, 2004).
O procedimento de carboxiterapia requer um equipamento próprio, que possua controle de fluxo e volume total injetado, cilindro de gás carbônico puro medicinal, equipo carboxi com filtro biológico e agulha descartável de 0,30 x 13mm (FIGURA 4). O fluxo e o volume total de
gás a ser penetrado variam de acordo com o objetivo do tratamento e a sensibilidade do paciente (BORGES, 2010).
Através de sua potente ação vasodilatadora, o CO2 provoca um aumento do fluxo
vascular e aumento da pressão parcial de oxigênio (PO2) resultante da potencialização do Efeito
Bohr, isto é, aumento da afinidade da hemoglobina pelo gás carbônico liberando o oxigênio para os tecidos. Esse aumento do fluxo sanguíneo possibilita a chegada da hemoglobina carregada de oxigênio e nutrientes na zona tratada. A carboxiterapia gera um trauma mecânico causado pela agulha e um trauma provocado pelo gás. Desta forma, espera-se que ocorra um processo inflamatório e consequentemente uma proliferação de fibroblastos, que estimula a síntese de colágeno, elastina e vasos sanguíneos (BORGES, 2010).
No tratamento da alopecia, todos esses efeitos mencionados anteriormente são essenciais para estimular o folículo piloso, uma vez que ele precisa ter suas células bem nutridas e oxigenadas. Como resultado, espera-se o crescimento de fios mais firmes e saudáveis e a conservação de uma fase anágena sustentável (CAVALCANTI, 2015).
Figura 5: Equipamento de carboxiterapia: (a) Cilindro de aço com regulador de pressão; (b) Equipo
para carboxiterapia com filtro biológico; (c) Agulha de insulina 0,30 x 13mm. FONTE: adaptado de BORGES, 2010.
4.6.3 Laser de baixa potência
Atualmente, um tratamento complementar que vem sendo utilizado para tratar alopecia é o uso do laser de baixa potência (low level laser therapy – LLLT), também conhecido como fotomodulação ou bioestimulação. Os tratamentos estéticos para a alopecia, em sua maioria, estão relacionados aos danos teciduais (microagulhamento, mesoterapia ou carboxiterapia), processos inflamatórios e regeneração tecidual. Nesse contexto, a luz é capaz de interagir e acelerar esses processos de forma segura em todos os procedimentos minimamente invasivos, potencializando o tratamento de crescimento capilar (KEDE & SABATOVICH, 2004).
Em 1967 foi realizado o primeiro estudo envolvendo a uso do laser na bioestimulação. O médico Endre Mester quis testar se a radiação do laser causaria câncer em ratos. Os roedores tiveram o pelo das costas raspado e foram divididos em dois grupos, usando o laser rubi em baixa potência somente em um grupo, durante 11 semanas. Os animais não desenvolveram câncer e, para a surpresa de do médico, o pelo dos ratos tratados com laser cresceu muito mais rapidamente que do outro grupo (RIVITTI, 2007).
A absorção de fótons pelas moléculas resulta em estados eletricamente excitados e, consequentemente, pode levar à aceleração de reações de transferência de elétrons. O aumento do transporte de elétrons necessariamente leva a um aumento na síntese de ATP (GARCIA, 2015).
Padilha e colaboradores (2010) descrevem que os principais efeitos da luz vermelha são: aumento da síntese de ATP, estímulo a liberação de óxido nítrico (um excelente vasodilatador periférico) e estímulo a regeneração tecidual. Consequentemente, há um aumento da concentração de mastócitos, aumento do tônus e resistência capilar, estímulo para que as células do folículo piloso cresçam, além da melhora da oleosidade e hidratação, resultando na prevenção da queda de cabelo e tratamento da alopecia.
Manoel e colaboradores (2014) afirmam que a luz azul e âmbar também apresentam importantes efeitos no tratamento da alopecia. A luz azul ativa a queratina do fio do cabelo e do couro cabeludo, fortalecendo o bulbo capilar, além de promover a hidratação do couro cabeludo. Já a luz âmbar estimula o colágeno e a elastina, aumentando a espessura e adesão do fio de cabelo e evitando sua queda.
4.6.4 Intradermoterapia 4.6.1.1 Histórico
A intradermoterapia, também chamada de mesoterapia, é um método terapêutico inserido por Michel Pistor, a partir de 1952, e baseia-se na aplicação, diretamente na região a ser tratada, de injeções intradérmicas contendo substâncias muito diluídas. Pistor foi procurado por um paciente que apresentava crise de asma e um déficit auditivo crônico. Inspirado por relatos anteriores, o médico teve a ideia de aplicar múltiplas injeções superficiais de procaína endovenosa (anestésico), buscando obter uma broncodilatação. Algum tempo depois, o paciente retornou e relatou ao médico uma melhora do quadro de surdez, associando tal fato à injeção recebida. O médico então passou a ministrar injeções intradérmicas de procaína na região mastoide e como reaultado o paciente obteve uma melhora temporária da audição (HERREROS, MORAES & VELHO, 2011).
A partir deste primeiro caso, Pistor passou a tratar vários outros pacientes observando a melhora de outras afecções locais como eczemas do canal auditivo, dores na articulação temporomandibular e zumbido. Motivado pelos resultados obtidos, ele ampliou as indicações de tratamento para outras patologias que se localizassem em tecidos originários da mesoderme e, em 1958, publicou um artigo no qual referia que o benefício da aplicação de procaína na mesoderme era tão significativo que tal tratamento merecia ser chamado de intradermoterapia. Pistor então definiu a intradermoterapia como um conceito terapêutico novo e simples, cujo objetivo é aproximar a região de aplicação da terapia da região patológica, para que se obtenha uma maior eficácia (UZEL, 2013).
Em 1964, o cirurgião francês Mario Lebel desenvolveu, com a ajuda de Pistor, a agulha de 4 mm de comprimento. Esta agulha foi considerada o primeiro material inventado exclusivamente para a intradermoterapia, pois é no intervalo entre os plexos capilares superficiais e profundos da derme reticular que deve ser introduzida a medicação (KEDE & SABATOVICH, 2004).
A intradermoterapia vem sendo utilizada há mais de 50 anos. Inicialmente voltada para o tratamento de síndromes dolorosas e afecções osteoarticulares, seu uso popularizou-se quando passou a ser indicada para tratamentos estéticos como rejuvenescimento facial, gordura localizada, celulite e alopecia (RIVITTI, 2007).
4.6.1.2 Técnica de aplicação
Segundo Pistor, o tratamento deve ser administrado por via intradémica e subcutânea superficial (tecidos embriologicamente originados na mesoderme) e a dose aplicada deve ser pouca, raramente e no lugar certo. Na prática, o médico observou que era mais importante administrar pequenas doses em várias punturas superficiais do que aplicar doses mais altas e/ou mais profundamente (AZULAY, 2004).
A intradermoterapia pode ser realizada utilizando apenas uma substância ativa para o tratamento de determinada patologia, embora que no tratamento de afecções estéticas normalmente se utilize uma mistura (mélange ou mescla) de princípios ativos cuja ação sinérgica teoricamente levaria a uma melhor resposta. É comum a utilização de agentes farmacológicos associados a fitoterápicos, vitaminas, oligoelementos e aminoácidos, cuja combinação irá depender da patologia em questão (KEDE & SABATOVICH, 2004).
A aplicação clássica da intradermoterapia – denominada de ponto-a-ponto – deve ser realizada com injeções intradérmicas com até 4 mm de profundidade, utilizando-se uma agulha própria (Lebel), aplicando-se 0,02 a 0,05ml do fármaco, com intervalos de 1cm a 2cm de distância, perpendicularmente à pele. Outra forma de aplicação utilizada é a nappage, que consiste em múltiplas punturas mais próximas, rápidas e superficiais, realizando uma varredura na área de tratamento (KONDA & THAPPA, 2013).
Um estudo importante realizado por Mrejen (1992) comparou a diferença de difusão de produtos injetados na derme em até 4mm e a 10mm de profundidade. Ele constatou que o produto injetado até 10 mm difundia-se e atingia a circulação sistêmica mais rápido, e consequentemente era eliminado mais depressa, quando comparado com a injeção até 4mm de profundidade. Através desse estudo, conclui-se que para a mesoterapia, as injeções sejam realizadas em até 4mm de profundidade, pois desta forma o produto ou fármaco permanece por mais tempo no local a ser tratado.
Seria essa aplicação intradérmica a uma profundidade máxima de até 4 mm um dos fatores responsáveis pelos resultados, uma vez que a derme funciona como um sistema de liberação lenta das drogas, por apresentar uma farmacocinética própria, levando mais tempo para atingir a corrente circulatória (HERREROS, MORAES & VELHO, 2011). Em outras palavras, Kede e Sabatovich (2004) afirmam que essa profundidade de 4 mm permitem a formação de um depósito medicamentoso na derme reticular, no espaço compreendido entre os
plexos capilares superficiais e profundos, o que auxilia na diminuição da velocidade de absorção dos medicamentos, permitindo que as injeções sejam realizadas com intervalos prolongados (FIGURA 4).
Figura 6: Profundidade ideal das injeções. Com 4 mm de comprimento as agulhas de Lebel atingem o
espaço compreendido entre os plexos capilares superficiais e profundos de derme. FONTE: KEDE e SABATOVICH, 2004.
Em relação a introdução da agulha na pele, este é um ponto que varia de autor para autor, e descreve-se que pode ser perpendicular ou formando um angulo de 30° a 60° (HERREROS, MORAES & VELHO, 2011).
Inicialmente, na intradermoterapia capilar, utilizava-se a técnica manual. Buscando o aprimoramento da técnica, foram desenvolvidas pistolas específicas para este tratamento, que podem ser eletrônicas ou mecânicas (FIGURA 5). Essas pistolas são injetores eletrônicos de múltiplos pontos que permitem quantificar o volume de fármaco a ser introduzido e a
profundidade ideal da aplicação. A desvantagem da utilização da pistola é a dificuldade de esterilização do instrumento, uma vez que só a agulha é descartável (MAIO, 2004). Em relação à técnica manual, suas principais desvantagens são: mais dolorosa, a profundidade da injeção não é regular e não se consegue uma dosagem uniforme, diferentemente do que ocorre com as pistolas (KEDE & SABATOVICH, 2004).
Figura 7: Pistola mecânica de intradermoterapia.
Fonte: KEDE e SABATOVICH, 2004.
4.6.1.3 Intradermoterapia capilar
Pistor sugeria a intradermoterapia como uma opção terapêutica para as alopecias sem, no entanto, definir para quais tipos de alopecia era indicada. Afirmava também que os resultados obtidos eram melhores nas mulheres do que nos homens (HERREROS, MORAES
& VELHO, 2011).
Em contrapartida, Konda e Thappa (2013) indicam que a intradermoterapia capilar seria eficaz no tratamento do ET e da AAG e que os principais ativos utilizados são: minoxidil, finasterida, D-pantenol, buflomedil, biotina, entre outros.
Em todos os tipos de alopecia, nota-se uma diminuição do aporte sanguíneo ao bulbo piloso, o que justifica o uso de vasodilatadores na mesoterapia capilar. Por este motivo, nas primeiras sessões do tratamento intradérmico, praticamente não se observa sangramento do
couro cabeludo, que só começa a ocorrer após algumas sessões, à medida que o paciente relata diminuição da queda capilar. Esse sangramento é o reflexo da vasodilatação obtida na intradermoterapia, responsável pela melhora clínica (MAIO, 2004).
Nas alopecias androgênicas, toda a superfície do crânio é tratada sendo as zonas alopécicas picadas com maior frequência. Já nas alopecias areatas, trata-se apenas o local afetado e sua periferia (KEDE & SABATOVICH, 2004).
A periodicidade das sessões intradérmicas no tratamento da alopecia deve ser semanal durante 3 meses, passando a quinzenal por outros 3 meses, e, a partir de então, uma aplicação mensal (UZEL, 2013).
Em 2010, Azam e Morsi efeturaram um estudo controlado e randomizado para analisar a eficácia da intradermoterapia capilar com minoxidil a 2%, comparado ao minoxidil solução tópica em spray a 2%, para o tratamento de AAG. Foram avaliados 60 pacientes e 10 controles através do tricograma (exame que analisa o cabelo, podendo detectar alterações do ciclo capilar) e um questionário de auto-avaliação. Constataram, então, que a intradermoterapia foi mais eficaz que a solução tópica, com melhora em 3 parâmetros do tricograma: aumento no percentual de fios anágenos, redução no percentual de fios telógenos e redução no percentual de fios tipo velo.
Em 2013, Moftah et al. realizaram um estudo randomizado com 126 pacientes com AAGF. Foram realizadas um total de 12 sessões de intradermoterapia capilar com dudasterida a 0,5mg ou placebo. Duas semanas após a última sessão, perceberam que as pacientes que foram submetidas à mesoterapia com dudasterida tiveram uma melhora de 62,8%, contra 17,5% do grupo placebo, na avaliação fotográfica. Os efeitos adversos foram mínimos, não havendo diferença entre os grupos. Concluíram então, que a mesoterapia com dudasterida pode ser uma opção terapêutica eficaz e segura no tratamento da AAGF, sugerindo estudos mais amplos sobre o assunto.
Em outro estudo realizado em 2013, Uzel concluiu que a infiltração intralesional (mesoterapia) com solução de minoxidil 0,5% mostrou-se mais eficaz quando comparada ao placebo no tratamento da AAGF. Das 50 pacientes que concluíram o estudo, 24 pertenciam ao grupo controle (placebo) e 26 do grupo tratado. Ao final do estudo, 50% das pacientes tratadas com minoxidil intralesional relatou aumento no volume dos cabelos em apenas 16 semanas e 50% das pacientes manteve o quadro (FIGURA 7). Além disso, outro fator importante nesse
estudo foi o fato de não terem sido relatados efeitos adversos sérios, demonstrando um bom perfil de segurança da técnica.
Figura 8: Resultado de infiltração intralesional com minoxidil 0,5%.
FONTE: UZEL, 2013.
4.6.1.4 Fármacos utilizados na intradermoterapia capilar 4.6.1.4.1 Minoxidil
O minodixil é um potente vasodilatador, indicado na alopecia androgênica de ambos os sexos. Seu mecanismo de ação ainda não foi completamente esclarecido, mas sabe-se que ele é capaz de prolongar a fase anágena e aumentar o diâmetro capilar. A partir do quarto mês de tratamento, espera-se um aumento do volume dos cabelos e no diâmetro da haste capilar, reflexo da reversão no processo de miniaturização dos fios pelo aumento no número de fios terminais e diminuição de fios tipo velo (UZEL, 2013).
Sob forma injetável, o minoxidil possui a vantagem de uma melhor absorção, efeito mais rápido e poder ser utilizado em concentração menor do que o produto aplicado por via tópica. Ainda não é completamente esclarecido se essa superioridade seria pela injeção da droga mais próxima ao folículo ou se o microtrauma produzido pelas injeções pode ter um papel importante nesse processo (CONTIN, 2016). Outra vantagem é que o minoxidil por via intradérmica pode ser aplicado em intervalos de tempo bem maiores que o produto por via tópica (AZAM & MORSI, 2010).
O minoxidil é contraindicado em pacientes que apresentam dermatites do couro cabeludo ou alergia ao fármaco por via tópica. Como efeitos adversos indesejáveis, pode-se
apresentar reações alérgicas, irritação no local da injeção, sensação de ardência. Em casos raros, pode ocorrer alteração da pressão arterial, problemas hepáticos e renais (KEDE & SABATOVICH, 2004).
4.6.1.4.2 Finasterida
A finasterida é uma substância de atividade antiandrogênica, ou seja, é um inibidor específico da 5-α-redutase, provocando uma diminuição das concentrações de diidrotestosterona, tanto no plasma quanto nos tecidos. Como resultado, a finasterida inibe a progressiva miniaturização dos folículos pilosos, bem como a consequente aceleração da fase anágena para a fase catágena do ciclo capilar (STEINER & BARTHOLOMEI, 2013).
Como já mencionado anteriormente, a 5-α-redutase possui dois tipos: a tipo I, que representa a forma “cutânea” e está localizada principalmente na pele e anexos; e a tipo II, localizada principalmente na vesícula seminal, próstata, folículo piloso e nos fibroblastos do tecido cutâneo dos genitais de um adulto. O efeito da finasterida se dá principalmente sobre a 5-α-redutase do tipo II, entretanto alguns estudos recentes apontam que a finasterida também atua como inibidor temporário da 5-α-redutase tipo I. A intradermoterapia potencializa a atividade da finasterida sobre a enzima 5-α-redutase tipo II, justamente por estar sendo injetado no local onde existe maior concentração deste isômero (RIVITTI, 2007).
Os efeitos colaterais do uso da finasterida ainda não são completamente esclarecidos: Alguns autores afirmam que a substância pode causar impotência sexual, diminuição da libido e do volume de ejaculação. Outros, defendem que a finasterida é uma excelente opção no tratamento da alopecia sem relatos significativos de efeitos colaterais. Por essa razão, é necessário estudos e pesquisas mais abrangentes sobre o assunto (STEINER & MARCON, 2010).
4.6.1.4.3 D-Pantenol
O D-Pantenol é a pró vitamina B5, utilizada em alopecias, que estimula o metabolismo epitelial e nascimento dos fios de cabelo. A carência de vitamina B5 causa acromotriquia (diminuição do fio e perda da cor). É indispensável ao desenvolvimento e à regeneração dos epitélios, não havendo contraindicação ao uso desta vitamina. O D-Pantenol pode ser associado
à biotina, quando se deseja obter uma ação anti seborreica adicional. Pode também ser associado à procaína, quando se deseja obter uma ação vasodilatadora (KEDE & SABATOVICH, 2004).
4.6.1.4.4 Lidocaína
A lidocaína é um anestésico local da classe amida, que tem como mecanismo de ação reduzir a geração e condução dos impulsos periféricos da dor através do bloqueio dos canais de sódio dos nociceptores localizados diretamente abaixo do sítio de aplicação. (LAURETTI, 2008).
4.6.1.4.5 Biotina
Também chamada de vitamina H, a biotina é uma vitamina hidrossolúvel do complexo B. Indicada no tratamento de alopecias e dermatite seborreica, a biotina também pode ser associada ao D-Pantenol, para que o efeito de ambas as substâncias seja potencializado. Pode também ser utilizada juntamente com a procaína, para provocar um efeito de vasodilatação (RIVITTI, 2007).
4.6.1.4.6 Buflomedil
O buflomedil, assim como o minoxidil, é um vasodilatador, responsável por restaurar e fornecer uma melhor microcirculação, aumentando o diâmetro dos microvasos. É considerado um vasodilatador misto, pois age através de dois componentes: um alfa-adrenérgico (neurotropo) e um papaverínico (miotropo). Através da ação miotrópica, provoca o relaxamento das fibras musculares lisas dos vasos sanguíneos. Sua ação neurotrópica se faz através do bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos dos vasos sanguíneos, produzindo a liberação de beta-receptores e consequentemente promovendo uma vasodilatação (MAIO, 2004).
5. CONCLUSÃO
Após revisão bibliográfica, nota-se que é fundamental antes de qualquer tratamento, saber diferenciar os tipos de alopecias existentes, se é uma alopecia cicatricial, que não é reversível ou não cicatricial, que possui um bom prognóstico. Levando em consideração a intradermoterapia capilar, conhecer os tipos de alopecias previamente, torna o tratamento mais eficaz e seguro, uma vez que o profissional é capaz de montar uma mescla específica para cada paciente.
No que diz respeito ao desconforto durante a técnica, a intradermoterapia é a melhor escolha de tratamento, uma vez que, além do anestésico tópico, o profissional também pode preparar uma mescla contendo anestésico injetável. Principalmente na técnica de microagulhamento, a dor pode ser um fator limitante para vários pacientes.
No que diz respeito à custo, o microagulhamento é um tratamento considerado caro, pois o instrumento utilizado na técnica (roller) é descartável e, portanto, só pode ser utilizado uma única vez.
Em relação à utilização do laser de baixa potência, pode-se afirmar que ela é uma importante ferramenta no tratamento da alopecia, desde que combinada às outras opções. Os tratamentos disponíveis muitas vezes estão relacionados a danos teciduais, processos inflamatórios e regeneração tecidual. O laser de baixa potência é capaz de atuar e acelerar esses processos de forma segura a eficaz, potencializando o tratamento de crescimento capilar.
O que todas as técnicas descritas têm em comum, é a escassez de pesquisas relacionadas ao tema. Apesar de serem descobertas há muitos anos, a utilização de procedimentos minimamente invasivos e fotomodulação no tratamento da alopecia necessita de pesquisas mais aprofundadas, a fim de entender melhor seus efeitos, permitindo a elaboração de protocolos terapêuticos individualizados e cada vez mais eficazes, evitando tratamentos incorretos, desnecessários ou com resultados insatisfatórios.
Por todos os motivos citados acima, a intradermoterapia parece ser a melhor opção de tratamento disponível, pois se enquadra em um método seguro, rápido e eficaz, uma vez que é capaz aproximar o fármaco do local a ser tratado, reativando estruturas do folículo piloso que por algum motivo tenham o seu funcionamento prejudicado.
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