UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO

Pós-Graduação em Saúde Mental

CRIANÇAS QUE CONVIVEM COM A DEPRESSÃO MATERNA: INDICADORES COGNITIVOS, COMPORTAMENTAIS E DE PSICOPATOLOGIA INFANTIL

Ana Vilela Mendes

Ribeirão Preto – SP 2012

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO

Pós-Graduação em Saúde Mental

CRIANÇAS QUE CONVIVEM COM A DEPRESSÃO MATERNA: INDICADORES COGNITIVOS, COMPORTAMENTAIS E DE PSICOPATOLOGIA INFANTIL

Ana Vilela Mendes

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Doutor em Ciências Médicas.

Área de concentração: Saúde Mental

Orientadora: Profa. Dra. Sonia Regina Loureiro

Co-orientador: Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa

Ribeirão Preto – SP 2012

FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA

Mendes, Ana Vilela

Crianças que convivem com a depressão materna: indicadores cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil, 2012.

235p

Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2012. Área de concentração: Saúde Mental. Orientadora: Sonia Regina Loureiro. Co-orientador: José Alexandre de Souza Crippa

comportamentais e de psicopatologia infantil.

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Doutor em Ciências Médicas.

Área de concentração: Saúde Mental

Aprovado em: ___/___/____. Banca examinadora Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________ Assinatura: ___________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________ Assinatura: ___________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________ Assinatura: ___________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________ Assinatura: ___________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________ Assinatura: ___________________

comportamentais e de psicopatologia infantil.

Este trabalho foi subvencionado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, mediante a concessão de bolsa de Doutorado (N° 2009/05089-4), no período de setembro de 2009 a setembro de 2012.

Ribeirão Preto – SP 2012

D

À minha mãe Ana Lúcia (in memoriam), por ser minha constante fonte de inspiração, coragem e determinação. Meu eterno agradecimento pelo tempo que passamos juntas e por cada palavra de amor que sempre me confortou, me fortaleceu e me incentivou a ir além.

E ao meu filho, Joaquim, por me proporcionar a incrível experiência da maternidade, e por me inspirar ser uma pessoa melhor a cada dia.

À minha orientadora Prof.ª Dra. Sonia Regina Loureiro, meu carinho e reconhecimento pelos ensinamentos profissionais e humanos que me dedicou, pela disponibilidade, compreensão e apoio decisivo para a minha formação profissional e concretização deste estudo. Obrigada pelo acolhimento, pela oportunidade e principalmente por ter acreditado em mim.

Ao meu co-orientador Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa, por compartilhar conhecimentos, pelo incentivo e apoio.

Aos professores do meu Exame de Qualificação, Profa. Dra Maria Beatriz

Linhares, Prof. Dr Jair Lício e Profa. Dra. Ana Maria Pimenta, que me nortearam

com excelência para a melhoria do meu trabalho, oferecendo seus conhecimentos com dedicação.

Às psicólogas auxiliares desta pesquisa, Maria Isabela Cartafina e Thaysa Brinck, que, com muita dedicação, não mediram esforços para me ajudar em todo o processo.

Aos funcionários da Pós-Graduação em Saúde Mental, em especial à Ivana

Geraldo Cintra Faria que, com paciência e eficiência, me apoiaram tempo integral.

A todos os professores das disciplinas do Doutorado que se dedicaram para o meu crescimento.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo auxílio financeiro que possibilitou a realização deste trabalho.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo auxílio financeiro no Programa de Doutorado com Estágio no Exterior-PDEE, experiência fundamental ao aprimoramento da minha formação profissional e pessoal.

À Profa. Dra. Rocio Martín-Santos, pela receptividade, amizade e apoio oferecidos.

À equipe e todos os integrantes da Unidade Básica de Saúde George Chirré Jardim, pelo suporte essencial para a realização desta pesquisa.

Ao Grupo de Transtornos de Humor - GRUDA do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em especial ao Prof. Dr. Ricardo Alberto Moreno e à psicóloga Danielle Soares Bio, por terem me acolhido e me dado a preciosa oportunidade de participar das discussões semanais do grupo.

Às minhas queridas amigas Carolina de Meneses Gaya e Tatiana Iuriko

Nakabayashi, com quem compartilho a vida, os bons e maus momentos,

ajudando-me na superação e coajudando-memorando as vitórias.

Às minhas amigas e parceiras de trabalho Rosana, Ana Cristina, Laura, Marina e

Karen, pela amizade, incentivo e apoio diário.

Ao meu marido Germano, pela dedicação, paciência e carinho que aquece diariamente meu coração.

À minha irmã Camilla, pelo carinho e pela torcida ao longo de toda a minha vida.

A toda minha família, cada um à sua maneira, pela força e presença nos momentos difíceis.

E aos meus pais, Eduardo e Ana Lúcia, pelo eterno exemplo de amor, de união e de força, especialmente nos momentos em que as dificuldades superavam as expectativas, meus sinceros agradecimentos.

MENDES, A.V. Crianças que convivem com a depressão materna: indicadores

cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil. 2012. 235p. Tese

(Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2012.

O interesse pelos problemas de saúde mental na infância é crescente em função da dimensão epidemiológica dos transtornos e do reconhecimento de uma diversidade de condições de riscos associadas ao impacto para o desenvolvimento infantil. Dentre essas condições de risco se insere a convivência com a depressão materna. Objetiva-se caracterizar as condições de saúde mental de crianças que convivem com mães com depressão, identificadas na atenção primária, focalizando fatores de riscos biológicos, sociais e familiares e o seu valor preditivo para problemas cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil. Participaram do estudo uma amostra de conveniência, de 120 mães e seus respectivos filhos biológicos, com idade entre seis e 12 anos, de ambos os sexos. As mulheres foram identificadas ao buscarem atendimento clínico para si, em uma Unidade Básica de Saúde de Uberaba-MG, sendo sistematicamente diagnosticadas por meio do Questionário Sobre a Saúde do Paciente (PHQ-9) e da Entrevista Clínica Estruturada (SCID). Com base no diagnóstico psiquiátrico das mães, as crianças foram distribuídas em dois grupos: Grupo 1 (G1): 60 crianças filhas de mães com transtorno depressivo, e Grupo 2 (G2): 60 crianças filhas de mães sem história psiquiátrica. Procedeu-se a avaliação com as mães quanto ao comportamento das crianças (Questionário de Capacidades e Dificuldades-SDQ), aos indicadores de psicopatologia infantil (DAWBA) e aos fatores de riscos biológicos, sociais e familiares, por meio de um Questionário Complementar. Com as crianças procedeu-se a avaliação cognitiva (Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven). Os dados foram tratados por procedimentos estatísticos (p≤0,05). Na amostra total, foram identificadas as seguintes taxas: 67,5% de crianças com problemas internalizantes; 62,5% com problemas externalizantes; 45,8% com diagnóstico de pelo menos um transtorno mental, sendo o Transtorno de Atenção e Hiperatividade (TDAH) o mais frequente, seguido dos Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Transtorno Depressivo (TD) e Transtorno de Conduta (TC). Na comparação dos grupos, verificou-se com significância estatística: a presença para G1 de mais problemas comportamentais internalizantes, dos diagnósticos de TD, TAG e dos fatores de riscos antecedentes médicos e conflito conjugal. Os grupos não diferiram quanto aos indicadores cognitivos. Nas análises de predição, verificou-se que: a) a depressão materna foi preditora de problemas comportamentais internalizantes e de TD; b) a depressão materna, a presença de conflito conjugal e de antecedentes obstétricos foram preditores de TD; c ) a depressão materna, o nível socioeconômico e os antecedentes médicos foram as preditores de TAG; e) o gênero masculino, família monoparental, antecedentes médicos e problemas econômicos foram

riscos acumulados verificou-se que quanto maior número de riscos mais chance de problemas cognitivos, comportamentais e de psicopatologia. Constatou-se que a depressão materna e variáveis contextuais se combinaram, configurando-se como condições de riscos aos desfechos das crianças, o que tem implicações para as práticas de saúde mental e para a pesquisa.

Palavras Chaves: Depressão. Psicopatologia. Comportamento. Fatores de risco. Criança.

MENDES, A.V. Children that live with maternal depression: cognitive,

behavioural and child psychopathology indicators. 2012. 235p. Thesis

(Doctorate) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2012.

There is a growth in the interest in mental health problems during childhood due to the epidemiological dimension of the disorders and recognition of a diversity of hazardous conditions associated to the impact on child development. Amongst these hazardous conditions is the interaction with maternal depression. The aim is to distinguish the mental health conditions in children that live with mothers with depression, identified in primary care, focusing on biological, social and family risk factors and their predictive value in cognitive, behavioural and child psychopathology problems. A convenience sample of 120 mothers and their biological children with ages between 6 and 12 years from both sexes took part in this study. The women were identified when seeking clinical care for themselves in a Basic Health Care Unit in Uberaba-MG, being systematically diagnosed through a Questionnaire on the Patient’s Health (PHQ-9) and the Structured Clinical Interview (SCID). Based on the mothers’ diagnosis, the children were separated into two groups: Group 1 (G1): 60 children with mothers with depressive disorder, and Group 2 (G2): 60 children with mothers with no psychiatric history. The evaluation with the mothers proceeded regarding the children’s behaviour (Questionnaire on Abilities and Difficulties-SDQ), the child psychopathology indicators (DAWBA) and the biological, social and family risk factors through a Complementary Questionnaire. A cognitive evaluation was carried out with the children (Raven’s Coloured Progressive Matrices Test). The data was treated statistically (p≤0,05). The following rates were identified in the total sample: 67,5% of children with internalizing disorders; 62,5% with externalizing disorders; 45,8% with a diagnosis of at least a mental disorder, where the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) was the most frequent, followed by the Generalized Anxiety Disorder (GAD), Depressive Disorder (DD) and Conduct Disorder (CD). A statistical significance was seen when comparing the groups: there were more internalizing disorders in G1, as well as the diagnoses for DD, GAD and risk factors for medical history and marital conflict. The groups did not differ regarding the cognitive indicators. It was confirmed in the prediction analysis that: a) maternal depression was a predictor for internalizing behaviour and DD; b) maternal depression, the presence of marital conflict and obstetric history were predictors for DD; c) maternal depression, social-economic level and medical history were predictors for GAD; e) the male gender, single parent family, medical history and financial problems were predictors for ADHD. A lower mental ability, pro-social ability and the diagnosis of CD were not associated to any predictive variables. Regarding the accumulated risk, it was confirmed that the bigger the number of risks, the bigger chance of cognitive, behavioural and psychopathological disorders. It was also

health practices and research.

APA American Psychiatric Association

ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas

ABIPEME Associação Brasileira de Pesquisa de Mercado

AUC Área sob a curva

CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde, 10ª revisão

DAWBA Development and Well-Being Assessment

DP Desvio padrão

DSM-IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição

DSM-IV-TR Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição, texto revisado

E Especificidade

HCFMRP-USP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH-M Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

MINI Mini International Neuropsychiatric Interview

PCE Problemas Comportamentais Externalizantes

PCI Problemas Comportamentais Internalizantes

PHQ-9 Questionário sobre a saúde do Paciente

PRIME-MD Primary Care Evaluation of Mental Disorders

PSF Programa de Saúde da Família

S Sensibilidade

SCID Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders - Entrevista Clínica

Estruturada para o DSM-IV

SDQ Questionário de Capacidades e Dificuldades

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SUS Sistema Único de Saúde

TAG Transtorno de Ansiedade Generalizada

TDAH Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

T1 Análises Univariadas

T2 Análises de Regressão

USP Universidade de São Paulo

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Classificação da pontuação das escalas do SDQ 84

Quadro 2 Caracterização e classificação dos fatores de risco biológicos, sociais e

familiares 87

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Percurso Amostral Mães 74

Figura 2 Percurso Amostral Crianças 76

Figura 3 Esquema dos delineamentos adotados no estudo 90

Figura 4 Conjuntos de regressões para os Modelos 1, 2 e 3 realizados para os

desfechos cognitivo, comportamentais e de psicopatologia das crianças 93

Figura 5 Modelo esquemático das variáveis preditoras de riscos para os desfechos cognitivo (Raven), comportamental (SDQ) e de psicopatologia infantil

(DAWBA) 135

Figura 6 Nível cognitivo associado ao número de fatores de riscos identificado na

amostra de crianças avaliadas (N=120) 136

Figura 7 Problemas comportamentais, capacidade pró-social e total de dificulddes em associação ao número de fatores de riscos identificados na

a-mostra de crianças avaliadas (N=120) 137

Figura 8 Categorias diagnósticas Transtorno Depressivo, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Conduta e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em associação ao número de fatores de riscos identifi-cados na amostra de crianças avaliadas (N=120)

Tabela 1 Características sociodemográficas e comparação entre grupos de crian-ças filhas de mães com depressão (N=60) e criancrian-ças filhas de mães sem transtorno psiquiátrico (N=60)

99

Tabela 2 Classificação diagnóstica da depressão, segundo a Classificação Esta-tística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde, 10ª revisão, CID-10, apresentado pelas mulheres-mães de G1 (N=60)

100

Tabela 3 Classificação do grupo de mulheres-mães com depressão segundo o

tempo de doença a partir do primeiro episódio depressivo (G1,N=60) 101

Tabela 4 Caracterização do tempo de doença a partir do primeiro episódio

de-pressivo, apresentado pelas mulheres-mães de G1 (N=60) 102

Tabela 5 Caracterização das classificações dos níveis cognitivos (RAVEN) apre-sentadas pelo grupo das crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60)

104

Tabela 6 Comparações entre grupos de crianças quanto às classificações dos níveis cognitivos agrupados (Raven), tendo por referencia o nível médio, para o grupo das crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60)

105

Tabela 7 Comparações dos indicadores comportamentais apresentados pelo grupo das crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60) quanto aos problemas, capacidade e escore total do SDQ

106

Tabela 8 Comparações dos indicadores de psicopatologia infantil apresentados pelo grupo de crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60), quanto aos indicadores de psicopatologia avaliados pelas escalas diag-nósticas do DAWBA

(N=60)

Tabela 10 Características sociodemográficas da amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a classificação dos indicadores cogniti-vos na média

111

Tabela 11 Fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas tendo por referência os indicadores

cognitivos na média: análises univariadas 112

Tabela 12 Análise de regressão logística binária para a Depressão Materna (Mo-delo 1) na predição de baixo nível cognitivo das crianças estudadas (N=120)

113

Tabela 13 Análise de regressão logística binária para a Depressão Materna e variáveis sociodemográficas (Modelo 2) na predição de baixo nível

cognitivo das crianças estudadas (N = 120) 114

Tabela 14 Análise de regressão logística binária para o conjunto de variáveis incluídas (Modelo 3) na predição de baixo nível cognitivo das crianças estudadas (N = 120)

115

Tabela 15 Características sociodemográficas da amostra das crianças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausência dos problemas comportamentais internalizantes (PCI) e problemas comportamentais externalizantes (PCE): análises univariadas

116

Tabela 16 Características sociodemográficas da amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausência de recursos (ca-pacidade pró-social - SDQ) e dificuldades (escore total - SDQ): análi-ses univariadas

117

Tabela 17 Depressão Materna e fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausência de problemas comportamentais internalizantes (PCI) e problemas comportamentais externalizantes (PCE): análises univariadas

social e de dificuldades (Escore Total do SDQ)

Tabela 19 Análise de regressão logística para a Depressão Materna (Modelo 1) na predição de problemas comportamentais, capacidade pró-social e total de dificuldades das crianças estudadas (N=120)

121

Tabela 20 Análise de regressão logística binária para a Depressão Materna e variáveis sociodemográficas (Modelo 2) na predição de problemas de comportamento, capacidade pró-social e do total de dificuldades das crianças estudadas (N = 120)

122

Tabela 21 Análise de regressão logística binária para o conjunto de variáveis incluídas (Modelo 3) na predição de problemas de comportamento, capacidade pró-social e do total de dificuldades das crianças estuda-das (N = 120)

124

Tabela 22 Características sociodemográficas apresentados pela amostra de cri-anças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausên-cia as categorias diagnósticas de Transtorno Depressivo e de Trans-torno de Ansiedade Generalizada: análises univariadas

126

Tabela 23 Características sociodemográficas apresentados pela amostra de cri-anças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausên-cia de categorias diagnósticas de Transtorno de Conduta e de Trans-torno de Déficit de Atenção e Hiperatividade por meio do DAWBA

127

Tabela 24 Fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a pre-sença ou ausência de categorias diagnósticas de Transtorno Depres-sivo e de Transtorno de Ansiedade Generalizada

128

Tabela 25 Depressão materna e fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausência de categorias diagnósticas de Transtorno de Conduta e de Transtorno de Déficit de Atenção e Hipe-ratividade

130

Tabela 26 Análise de regressão logística para a Depressão Materna (Modelo 1)

gia das crianças estudadas (N = 120)

Tabela 28 Análise de regressão logística binária para as variáveis significativas (Modelo 3) na predição de psicopatologia na amostra de crianças

Anexo A Documento de Aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Uberaba-MG

220

Anexo B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 221

Apêndice A Questionário Complementar 211

1. INTRODUÇÃO 26

1.1. Vulnerabilidade e proteção ao desenvolvimento infantil sob a perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento

27

1.2. Depressão materna como condição de vulnerabilidade ao desenvolvimento na idade escolar

33

1.3. O Impacto da depressão materna e a associação a outras variáveis ambien-tais e clínicas

37

1.4. Depressão materna e indicadores cognitivos, comportamentais e de psicopa-tologia em crianças na idade escolar

42

1.5. Saúde mental materno – infantil: identificação e impacto das dificuldades 57

2. OBJETIVOS 65 2.1. Geral 66 2.2. Específicos 66 3. MÉTODO 68 3.1. Aspectos Éticos 69 3.2. Participantes 70

3.2.1. Processo de Seleção dos Participantes 70

3.3. Instrumentos 76

3.3.1. Questionário Sobre a Saúde do Paciente-9 (PHQ-9) 76

3.3.2. Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID-I / Versão Clínica) 78

3.3.3. Questionário Complementar 78

3.3.4. Questionário de Capacidades e Dificuldades da Criança (SDQ) 79

3.3.5. Questionário Complementar 80

3.3.6. Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN – Escala Especial 80

3.4. Procedimento 81

3.4.1. Coleta de Dados 81

3.4.2. Tratamento dos Dados 83

4. RESULTADOS 96

4.1. Caracterizações sociodemográficas e clínicas de mães e crianças avaliadas 98

4.1.1. Caracterização sociodemográfica da amostra 98

4.1.2. Caracterização Clínica das mulheres-mães com depressão 100 4.2. Prevalência de problemas comportamentais e de psicopatologia das crianças

avaliadas

101

4.3. Comparações entre grupos quanto aos indicadores cognitivos, comportamen-tais, de psicopatologia infantil e aos fatores de risco

103

4.3.1. Indicadores Cognitivos 103

4.3.2. Indicadores Comportamentais 105

4.3.3. Indicadores de Psicopatologia Infantil 106

4.3.4. Fatores de riscos relativos aos domínios biológico, social e familiar 108 4.4. Valor preditivo dos fatores de riscos quanto aos indicadores cognitivos,

com-portamentais e de psicopatologia infantil

110 4.4.1. Indicadores Cognitivos 110 4.4.1.1. Análises Univariadas (T1) 110 4.4.1.2. Análises de Regressão (T2) 113 4.4.2. Indicadores Comportamentais 115 4.4.2.1. Análises Univariadas (T1) 115 4.4.2.2. Análises de Regressão (T2) 121

4.4.3. Indicadores de Psicopatologia Infantil 125

4.4.3.1. Análises Univariadas (T1) 125

4.4.3.2. Análises de Regressão (T2) 131

4.5. Indicadores de riscos cumulativos em associação aos indicadores cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil

136

4.5.1. Indicadores Cognitivos 136

4.5.2. Indicadores Comportamentais 137

problemas comportamentais e psicopatologia das crianças avaliadas

5.2. Comparações entre grupos quanto aos indicadores cognitivos, comportamen-tais, de psicopatologia infantil e indicadores diversos de riscos

153

5.3. Depressão Materna e os fatores de risco biológicos, sociais e familiares: valor preditivo para os desfechos das crianças

168 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 184 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 188 8. APÊNDICES 210 9. ANEXOS 219 10. ARTIGO PUBLICADO 224

1.1. Vulnerabilidade e proteção ao desenvolvimento infantil sob a perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento

A infância constitui-se em um período primordial do desenvolvimento

humano, no qual ocorrem inúmeras aquisições. Nesse período as interações

favorecem condições e direções para o desenvolvimento futuro, permitindo a

inserção da criança em contextos diversos e possibilitando trocas de experiências

que fornecem elementos para a constituição de suas concepções relativas às suas

capacidades, habilidades e posicionamentos frente à vida (POLETTO et al., 2004).

Na medida em que a criança se desenvolve, ela passa por mudanças para as quais

o organismo deve estar preparado para se reorganizar, promovendo um novo

padrão de estabilidade (SIFUENTES et al., 2007).

Para as crianças no período escolar, que compreende a faixa etária dos

seis aos 12 anos, as experiências acadêmicas e de socialização se configuram

como as principais tarefas e demandas do desenvolvimento. Nesse período, as

crianças almejam mostrarem-se competentes e possuidoras da capacidade de

produção e realização (MARTURANO; LOUREIRO, 2003). Nessa etapa, espera-se

que algumas tarefas de desenvolvimento já tenham sido cumpridas, dentre as quais:

o estabelecimento de vínculo seguro com as figuras de apego e o estabelecimento

de base para um sistema eficaz de autorregulação. Quando as tarefas não são

cumpridas de uma forma satisfatória, as chances destas crianças desenvolverem

problemas emocionais são bem maiores (PRICE; ZWOLINSKI, 2010). Dessa forma,

a psicopatologia pode ser vista como um resultado de uma adaptação prejudicada

da criança, como um desvio pessoal às normas próprias da etapa do

Considerando as demandas próprias do desenvolvimento infantil, sob a

perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento, tem-se um crescente interesse

pelos fatores que podem contribuir ou dificultar tal processo, caracterizando-se como

mecanismos de risco ou de proteção ao desenvolvimento inantil. Tal abordagem

teórica metodológica enfatiza as condições que favorecem a competência e/ou a

disfunção nos diferentes estágios do desenvolvimento humano (MASTEN;

GEWIRTZ, 2006) e tem suporte em conceitos básicos como risco, proteção,

vulnerabilidade e resiliência.

Fatores de risco foram conceituados por Yunes e Szymanski (2001) como

eventos que dificultam o desenvolvimento, favorecendo o aparecimento de

problemas físicos, emocionais e sociais. Os eventos considerados como risco,

segundo Noronha et al. (2009), são como obstáculos individuais ou ambientais que

aumentam a vulnerabilidade dos indivíduos ou da família. Tais eventos não podem

ser considerados de forma isolada, pois implicam em uma série de outras variáveis,

internas e externas, que influenciam no impacto dos eventos para as pessoas. Os

fatores de risco são condições transitórias, como os estressores atuais que podem

ter um impacto negativo, dependendo do desenvolvimento e contexto social em que

eles ocorrem (BERGERON et al., 2007).

A vulnerabilidade pode ser definida como uma predisposição ou

susceptibilidade ao estresse relacionada ao indivíduo e ao ambiente, bem como às

experiências vividas previamente, as quais podem potencializar os efeitos dos

estressores e das adversidades, mostrando-se associada a uma probabilidade

elevada de resultado negativo no futuro, ou seja, a uma condição de risco ao

desenvolvimento (YUNES; SZYMANSKI, 2001).

potencializam situações de risco ou impossibilitam que os indivíduos respondam de

forma satisfatória ao estresse, favorecendo o desenvolvimento da psicopatologia,

podem remeter à vulnerabilidade. Os referidos autores consideram como

vulnerabilidades, condições individuais relacionadas às bases genéticas e

ambientais, como os traços de personalidade, o temperamento, a baixa autoestima,

o desenvolvimento em ambientes adversos, a falta de apoio familiar, as práticas

educativas ineficazes, entre outros. Verifica-se assim que os riscos incidem em

diferentes domínios. Neste sentido, alguns enquadramentos teóricos vêem

enfatizando a necessidade de se considerar a diversidade de fatores de risco e de

vulnerabilidade que agem nos diferentes períodos do desenvolvimento infantil, a fim

de se compreender o caráter multifatorial da etiologia da psicopatologia infantil

(ESSEX et al., 2006; SAMEROFF; FIESE, 2005; GOODMAN; GOTLIB, 1999).

As pessoas enfrentam as adversidades de diferentes modos, pois cada

indivíduo possui um conjunto próprio de características e experiências que resultam

em uma variedade de respostas e interpretações dadas às situações adversas.

Crianças que estão verdadeiramente em grande risco, geralmente estão expostas a

múltiplas adversidades, durante muito tempo e algumas vezes por longos períodos

de suas vidas (WRIGHT; MASTEN, 2006). Sob a perspectiva da psicopatologia do

desenvolvimento, ao se avaliar o desenvolvimento de competência e adaptação de

uma criança, faz-se necessário considerar o acúmulo de riscos biológicos e

ambientais aos quais ela está exposta e não apenas um fator isolado (SAMEROFF;

FIESE, 2005), já que a exposição a fatores de risco pode se configurar como uma

condição de vulnerabilidade ao desenvolvimento.

Ressalta-se que, em períodos específicos, no decorrer do

específicas, ou seja, em determinados períodos verifica-se uma maior probabilidade

da ocorrência de determinados problemas e riscos, como por exemplo, para as

crianças em idade escolar, as experiências de fracasso escolar configuram-se nesse

período como uma condição de vulnerabilidade (MARTURANO; LOUREIRO, 2003).

Em contraposição às condições de vulnerabilidade, situam-se os fatores

de proteção os quais podem ser identificados e ativados frente às situações de risco,

tendo a função de modificar ou atenuar a resposta do indivíduo frente às situações

adversas (GREENBERG et al., 2001). Os fatores de proteção podem atuar

favorecendo o desenvolvimento humano, quando este está sendo ameaçado pela

exposição ao risco. Podem ser identificados e ativados na situação de risco,

podendo não ter efeito na ausência de um estressor, pois sua função é modificar a

resposta do indivíduo em situações adversas, mais do que favorecer diretamente o

desenvolvimento (GREENBERG et al., 2001; MONDIM, 2005). Enquanto a

vulnerabilidade coloca em risco a adaptação do indivíduo, os fatores de proteção

contribuem para que a pessoa responda de forma mais adaptada à adversidade.

Os fatores de proteção foram classificados por Eckenrode e Gore (1996)

em dois grupos, os pessoais e os ambientais. Os fatores pessoais se evidenciam

pelas condições biológicas, expressas pela saúde física e temperamento, e se

relacionam às experiências com o ambiente social, por meio da autoestima e das

relações de confiança. Os fatores ambientais se evidenciam pelo apoio social

oferecido pela comunidade, pela afetividade disponibilizada por família, amigos e

pessoas significativas e ainda pelos recursos do ambiente familiar. Outra

classificação dos fatores de proteção é apresentada por Pinheiro (2004) propondo

três classes de fatores de proteção: atributos disposicionais da criança (atividade,

conflitos e negligência, presença de pelo menos um adulto que tenha grande

interesse pela criança); e uma rede social bem definida (sentido de determinação

individual e um sistema de crenças para a vida oferecida pelas instituições sociais).

Ressalta-se que as características constitucionais e ambientais que

permeiam o desenvolvimento infantil podem favorecer a ação tanto de fatores de

risco como de proteção (MORAIS; KOLLER, 2004). Ao longo do desenvolvimento

infantil, múltiplas características da criança (por exemplo, genéticas, neurobiológicas

e psicológicas), características da família (por exemplo, a psicopatologia parental,

relações pai-filho), e as características socioeconômicas podem atuar como fatores

de vulnerabilidade que promovem desadaptação, ou como fatores de proteção que

promovem a adaptação (BERGERON et al., 2007).

Destaca-se que, mesmo na presença de adversidades, algumas crianças

conseguem se adaptar e se desenvolver de forma adequada. Tal processo é

denominado de resiliência, chamando atenção para o potencial de recuperação e

superação das dificuldades (POLETTO et al., 2004). Segundo De Antoni e Koller

(2000, p.43), “se, diante de eventos de risco, um indivíduo desencadeia uma

doença, pode ser identificado como vulnerável, porém se consegue dominar a situação através de um comportamento adaptativo positivo, é resiliente”. Ingram e

Price (2010) destacam que a resiliência não deve ser considerada como o oposto de

vulnerabilidade, ela implica em uma maior resistência ao desenvolvimento de

psicopatologia e não em uma imunidade. Crianças vulneráveis necessitam de uma

dose menor de estresse para desenvolverem psicopatologia quando comparadas às

crianças resilientes (INGRAM; PRICE, 2010).

Para que um indivíduo possa ser considerado como resiliente duas

ao desenvolvimento ou à adaptação e, em segundo lugar, ele deve apresentar uma

adaptação satisfatória. Para avaliar a qualidade da adaptação têm-se considerado

alguns critérios, como: a ausência de patologia, a realização de tarefas próprias da

fase de desenvolvimento em que o indivíduo se encontra e o bem-estar subjetivo

(WRIGHT; MASTEN, 2006). Neste contexto, a resiliência deve ser considerada como

um processo multidimensional e multideterminado, uma vez que é produto de

múltiplos níveis sistêmicos construídos ao longo do tempo (ARAÚJO et al., 2005).

Em estudo comparando crianças expostas a fatores de risco biológicos

(complicações obstétricas da mãe) e crianças expostas a fatores de risco

psicossociais (ambiente familiar desfavorável – pais portadores de doença mental, com problemas conjugais e dificuldades crônicas) desde o nascimento até a idade

escolar, Lauch et al. (2002) observaram que muitas crianças expostas a potentes

fatores de risco desenvolveram sérios problemas e persistentes desordens, porém

algumas não apresentaram tal resultado negativo e, surpreendentemente,

apresentaram um desenvolvimento favorável, o que pode ser relacionado à resiliência.

Yunes e Szymanski (2001) destacaram a necessidade de uma análise

criteriosa dos processos ou mecanismos de risco, proteção e resiliência como

condição imprescindível para que se possa ter a dimensão da diversidade de

respostas que podem ocorrer frente às adversidades, sobretudo quando se trata de

riscos psicossociais ou riscos socioculturais, o que permitirá a identificação precoce

de recursos e dificuldades, instrumentalizando práticas de saúde mental. Nesse

estudo abordar-se-á o impacto do fator de risco associado à convivência com a

depressão materna e sua associação a outros fatores de risco, na predição de

1.2. Depressão materna como condição de vulnerabilidade ao desenvolvimento na idade escolar

Dentre os riscos reconhecidos para o desenvolvimento da criança,

destaca-se a psicopatologia dos pais, em especial a convivência com a depressão materna

(MENDES et al., 2012; LOPES; LOUREIRO, 2007). Os efeitos adversos da depressão

materna podem ser verificados pelo impacto de tal condição para os indicadores de

adaptação da criança, dentre os quais se destaca o baixo desempenho frente a tarefas

típicas do período escolar, influenciando negativamente o desenvolvimento infantil

(WRIGHT; MASTEN, 2006).

Para as crianças no período escolar, os estudos têm apontado que

aquelas que convivem com a depressão materna em comparação a crianças que

convivem com mães sem história psiquiátrica apresentam prejuízos nos domínios

emocional, comportamental e cognitivo (BARKER et al., 2012; GOODMAN et al.,

2010; ELGAR et al., 2004), quanto ao desempenho acadêmico e de baixa

autoestima (LUOMA et al., 2001), além de problemas de relacionamento com os

colegas e de baixa competência social (JOORMANN et al., 2007).

Em geral, estudos de prevalência em amostras da comunidade, têm

mostrado que 40 a 45% das crianças que convivem com a depressão materna

recorrente apresentam indicadores diagnósticos de pelo menos um transtorno

psiquiátrico, o que corresponde a uma taxa três ou quatro vezes maior do que a

apresentada por crianças filhas de mães sem história psiquiátrica (HAMMEN;

BRENNAN, 2003; LIEB et al., 2002). Pilowsky et al. (2006), em estudo norte americano

com amostra clínica, ao verificarem a prevalência de desordens psiquiátricas em

destas apresentavam indicadores de transtorno psiquiátrico atual, estando à depressão

infantil presente em 10% desta amostra. Dentre as crianças com diagnóstico de

depressão, 50% apresentavam como comorbidade transtorno de ansiedade, e 31%

apresentavam comorbidade com problemas de conduta.

Com relação à competência social de escolares, Essex et al. (2006)

verificaram maior prejuízo quando da convivência com a depressão materna.

Ressaltaram que as mães com depressão têm poucos recursos de competência social,

não tendo condições de ensinar ou incentivar seus filhos quanto ao contato social.

Nesse sentido, Lopes e Loureiro (2007) verificaram que escolares que convivem com a

depressão materna apresentaram dificuldades em regular as próprias emoções frente a

tarefas de socialização. Além disso, a exposição crônica ao estresse e a conflitos pode

sensibilizar os sistemas de estimulação das crianças, comprometendo o seu senso de

segurança emocional, o que é fundamental para um bom desempenho nas tarefas de

socialização características da etapa escolar (SILK et al., 2006).

Baseando-se no fato de que as crianças são afetadas adversamente pela

depressão materna e que os efeitos negativos podem aparecer em idades variadas,

desde a infância até a adolescência, variáveis demográficas como a idade e sexo

das crianças devem ser considerados ao se avaliar os aspectos relativos à saúde

mental infantil.

Ao avaliarem famílias com alto e baixo risco para depressão, Weissman et

al. (2005) verificaram que os transtornos psiquiátricos das crianças que convivem

com a depressão materna tiveram apresentação diversa, na dependência da fase do

desenvolvimento da criança. Na idade escolar, foram mais comuns os problemas de

comportamento e os transtornos de ansiedade enquanto que na adolescência e fase

Em estudo semelhante, Bergeron et al. (2007) avaliaram o

comportamento de crianças filhas de mães depressivas em diferentes faixas etárias,

considerando respectivamente o relato materno e o relato da criança. Na faixa etária

de cinco a 12 anos, encontraram associação significativa entre a depressão materna

e hiperatividade. Na faixa etária de 12 a 16 anos, a depressão materna associou-se

significativamente com desordens de conduta. Verificaram mudanças no perfil

comportamental das crianças, de acordo com a faixa etária, e ainda que os efeitos

da depressão materna foram mais proeminentes na infância. Embora a depressão

materna tenha exercido um impacto negativo em todas as idades avaliadas,

ressaltaram que quanto maior a idade da criança, por ocasião da exposição, mais

recurso ela possui para enfrentar as adversidades associadas à depressão materna,

enquanto que as crianças expostas com menos idade estão mais vulneráveis, pois

ainda não desenvolveram recursos de enfretamento suficientes.

O impacto da depressão materna para os filhos na fase adulta foi

estudado por Ensminger et al. (2003) que verificaram que a convivência com a

depressão materna, ao longo da vida, exerceu um impacto negativo na fase adulta,

favorecendo a presença de depressão em mulheres e menores índices de

realização profissional em homens, sendo tais prejuízos acentuados na presença

das variáveis: pobreza, baixo grau de instrução da mãe e alta mobilidade residencial

durante a infância e a adolescência.

Com relação ao gênero, os meninos e meninas são vulneráveis de

maneiras diferentes aos estilos de interação associados com a depressão materna

(NAJMAN, 2001), as meninas pareceram mais suscetíveis aos efeitos negativos da

convivência com a depressão materna, tanto na etapa escolar quanto na

do ambiente familiar, como conflitos familiares e conjugais (CORTES et al., 2006;

LEVE et al., 2005). McNaughton et al. (2004) descreveram a relação entre saúde

mental materno e infantil e funcionamento familiar apontando para a distinção entre

gênero. Os autores observaram que 31% das crianças avaliadas tinham indicadores

para depressão e 51% destas crianças tinham mães com transtorno depressivo.

Verificaram ainda que a depressão materna foi preditora de depressão apenas para

as meninas, enquanto o funcionamento familiar prejudicado foi preditor de sintomas

depressivos para os meninos.

Com base em recente revisão bibliográfica, Loosli e Loureiro (2010),

constataram o impacto negativo da depressão materna sobre as variáveis das

crianças, apontando a presença de diferenças entre os gêneros na idade escolar,

sendo os problemas externalizantes e de conduta mais frequentes para os meninos e

os internalizantes e depressivos predominantes para as meninas. Sugeriram a

necessidade da utilização de estratégias de intervenção diferenciadas para meninos

e meninas expostos à depressão materna, focalizando as tarefas típicas de

desenvolvimento. Neste contexto, o entendimento dos diversos problemas de saúde

mental infantil requer consideração não apenas sobre fatores individuais, sejam eles

neurobiológicos ou psicológicos, mas também a compreensão do ambiente em que a

criança se desenvolve e como este pode contribuir para a manutenção e/ou

agravamento dos transtornos, incluindo o estudo de variáveis contextuais como

1.3. O Impacto da depressão materna e a associação a outras variáveis

ambientais e clínicas

Para o desenvolvimento infantil em geral, fatores externos como a

organização do ambiente familiar, as práticas educativas, o nível socioeconômico e

a rede de suporte social oferecida à mãe e à família são destacados como

importantes indicadores de recursos ou de dificuldades. Tais fatores quando da

convivência com a depressão materna, podem funcionar como mecanismo de risco

ou proteção frente a essa situação de adversidade, dependendo da maneira pela

qual estes se fazem presentes, podendo potencializar os recursos ou as dificuldades

do ambiente familiar (LOPES; LOUREIRO, 2007; MURRAY et al., 2006; HERWIG et

al., 2004; MCCARTY; MCMAHON , 2003).

Sendo a mãe a figura de apego e suporte mais importante para a criança

no início do seu desenvolvimento (BOWLBY,1990), os filhos de mães deprimidas

estão sujeitos a riscos também por estarem expostas a ambientes desorganizados,

hostis ou com pouca responsividade (OPPENHEIM, KOREN, SAGI, 2001). Em

função das manifestações clínicas da depressão, quase sempre a mãe se afasta da

rotina diária da família, faltando suporte e apoio adequado à criança, e ainda,

manifestações de afeto suficientes para o desenvolvimento pleno das capacidades e

habilidades esperadas das crianças em diversos domínios (GOODMAN; GOTLIB,

1999; LANGROCK et al., 2002). Em estudos que abordaram o ambiente familiar de

crianças que convivem com a depressão materna foi verificada uma maior média de

situações relacionadas a dificuldades contextuais e pessoais, além de uma maior

média de exposição a situações negativas, de uma maneira geral (LOPES;

Estudando famílias que convivem com a depressão materna, Silk et al.

(2009) relataram que a expressão emocional materna, tende a ser baseada em atitudes

críticas o que prejudica a interação mãe-criança, mostrando-se relacionadas ao início, a

manutenção e a recorrência da depressão para as crianças e adolescentes. Com

sentido semelhante, Hipwell et al. (2008) e Tompson et al. (2007) verificaram que pouco

afeto na interação mãe-criança e práticas punitivas foram preditoras do aumento de

sintomas depressivos para as crianças em idade escolar e essa relação foi recíproca,

ou seja, a presença de depressão e transtorno de conduta por parte das crianças foram

preditores de mais práticas punitivas e de menos afeto na interação. Tais dados põe em

evidência a importância da orientação e de um envolvimento emocional positivo como

recursos preventivos para a saúde mental infantil.

Em estudo com amostra da comunidade, Elgar et al. (2007) verificaram

que os comportamentos parentais de cuidados, rejeição e monitoramento, foram

mediadores entre os sintomas depressivos maternos e os problemas internalizantes

das crianças, sendo a depressão materna diretamente associada com o prejuízo nos

cuidados, na maior rejeição da mãe em relação à criança e no menor monitoramento

das rotinas diárias. Tais achados são consistentes com os relatados por Shelton e

Harold et al. (2008) e Riley et al. (2009) que verificaram que os sintomas

depressivos maternos podem favorecer prejuízo nos cuidados parentais e problemas

emocionais das crianças, evidenciando a importância dos processos familiares para

o desenvolvimento da criança.

Com base em medidas observacionais, Dietz et al. (2008) ao investigaram

a interação entre mães e crianças, verificando que as mães do grupo de crianças

com depressão demonstraram mais desinteresse pela resolução dos problemas,

Os autores identificaram que altos níveis de sintomas depressivos das mães foram

preditores para a depressão das crianças, favorecendo episódios futuros, e ainda

relataram uma piora na qualidade da interação mãe-criança nos momentos dos

episódios depressivos maternos.

Em revisão de literatura sobre os fatores de risco demográficos que se

relacionam com a presença de transtornos emocionais e de conduta em crianças,

Kohn et al. (2001), apontaram que vários fatores advindos do ambiente familiar

podem aumentar o risco de uma criança apresentar problemas emocionais, tais

como a presença de conflitos entre os pais e a falta de interação entre pais e filhos.

Os autores destacaram, ainda, que a presença de um transtorno psiquiátrico em um

dos pais interfere significativamente no desenvolvimento emocional dos filhos.

Ferriolli et al. (2007) realizaram um estudo transversal com 100 crianças

e suas mães assistidas pelo Programa de Saúde da Família (PSF) de uma cidade

de médio porte do estado de São Paulo. Avaliaram problemas emocionais das

crianças e variáveis do contexto familiar, a saber, nível socioeconômico, eventos de

vida, estresse materno, depressão materna e recursos do ambiente familiar, tendo

verificado associações entre o estresse materno e problemas de saúde mental das

crianças, tais como ansiedade e depressão.

Dados semelhantes foram relatados por Weissman et al. (2004) ao

verificarem que mães com depressão referiram mais problemas emocionais sérios

com relação às suas crianças e mais discórdia na interação familiar, e por Tan e Rey

(2005) ao constatarem uma relação direta e indireta entre depressão materna,

depressão infantil e estresse nos cuidados com os filhos. Estes últimos autores

referiram que as mães com depressão tendem a ver seus filhos como mais difíceis

exercem um efeito negativo para os cuidados parentais, principalmente, quando da

presença de problemas comportamentais, como comorbidade.

A convivência da criança com a depressão materna tem sido relacionada

a prejuízos nas interações afetivas entre mães e crianças, destacando-se a

influência de uma diversidade de estressores e condições clínicas como a

gravidade, a presença de comorbidades e a cronicidade da sintomatologia

apresentada pelas mães, como elementos que parecem potencializar os efeitos

negativos da depressão sobre o desenvolvimento infantil.

O impacto da cronicidade e da gravidade da depressão materna para

crianças que convivem com tal condição foi relatado por Hammen e Brennan (2003)

que concluíram que a gravidade da depressão materna contribuiu mais para a

presença de problemas psiquiátricos das crianças que a cronicidade do transtorno.

Pilowsky et al. (2006), por outro lado, apontaram que tanto a gravidade como a

cronicidade da depressão materna aumentaram o risco de transtornos psiquiátricos

para as crianças.

Outro aspecto clínico relatado diz respeito à presença de comorbidades,

tanto para as mães como para as crianças, como efeito potencializador de

problemas psiquiátricos. Kim-Cohen et al. (2006) compararam a saúde mental e os

cuidados ambientais oferecidos a crianças filhas de mães com depressão com e

sem transtorno de personalidade antissocial. Verificaram que as mães com

depressão e outras comorbidades tinham características clínicas distintas, tais como

sintomas mais persistentes e crônicos, risco de suicídio mais elevado e menor

resposta ao tratamento. Observaram assim, em concordância ao estudo de Leech et

al. (2006), que a depressão materna associada à comorbidades configurou-se como

problemas comportamentais das crianças, potencializando os prejuízos ao

desenvolvimento infantil.

Quanto à presença de comorbidades psiquiátricas como fator de risco

potencial, Dietz et al. (2008) verificaram que mães e crianças depressivas com

comorbidades tiveram maior prejuízo na interação mãe-criança. As comorbidades

mais frequentes ligadas à depressão infantil, observadas nos estudos, foram os

transtornos de conduta e ansiedade e para a depressão materna, os transtornos

ansiosos e de estresse. Pilowsky et al. (2006) e Weissman et al. (2004) verificaram

que filhos de mães com depressão com comorbidades psiquiátricas, em especial

pânico e agorafobia, tiveram o risco aumentado para transtornos mentais.

O impacto da depressão materna tem sido considerado maior quando

associado a elevado risco econômico, sendo as crianças que convivem com tal

situação mais propensas a exibirem sintomatologia depressiva e problemas de

comportamento do que crianças com baixo risco econômico (GRAHAM;

EASTERBROOKS, 2000; MENDES et al., 2012). Foram também relatadas

associações positivas entre disfunção familiar, humor deprimido materno e desordens

de oposição desafiante e desordem de ansiedade em crianças (HARVEY et al., 2011).

Neste cenário, outro ponto a ser considerado é a consequência

econômica da depressão materna para a família. Weissman e Jensen (2002)

verificaram que um histórico de depressão materna aumenta o risco das crianças

desenvolverem problemas médicos gerais, assim como mais hospitalizações, maior

uso de medicamentos, aumentando assim o custo familiar com conseqüente

instabilidade financeira para a família.

Segundo Barker et al. (2012) e Garber (2010), reveste-se de importância

gravidade e a recorrência de transtornos mentais na infância. Os autores

destacaram que fatores sociodemográficos, biológicos, psicossociais e

principalmente os fatores familiares, são preditores em potencial de problemas

psiquiátricos mais graves e recorrentes das crianças. Em concordância com os

apontamentos dos referidos autores, ressalta-se que o contexto familiar, pode ser

considerado tanto como uma fonte de proteção como uma fonte de risco para o

desenvolvimento infantil, contribuindo assim para a adaptação ou para a presença

de problemas em diversos domínios.

1.4. Depressão materna e indicadores cognitivos, comportamentais e de psicopatologia em crianças na idade escolar

Em cada fase do desenvolvimento, as crianças são confrontadas com o

desafio da utilização dos seus recursos internos e externos para se adaptarem às

demandas específicas do período (PRICE; ZWOLINSKI, 2010). Na etapa escolar, as

demandas específicas exigem que a criança seja capaz de regular as emoções,

desenvolver habilidades sociais com os colegas e ter um bom desempenho

acadêmico (MARTURANO; LOUREIRO, 2003). Tais demandas ou tarefas de

desenvolvimento envolvem os domínios físico, emocional, cognitivo e comportamental

e são referentes às expectativas de realização e desempenho, próprias de cada

sociedade (WRIGHT; MASTEN, 2006). Nesse sentido, quando as crianças são

capazes de se adaptarem com sucesso a essas demandas, seu desenvolvimento é

orientado para uma trajetória típica, por outro lado, quando ocorre alguma dificuldade

ou falha, as chances de desenvolverem psicopatologia e problemas diversos são bem

modo não exaustivo, estudos que abordaram o impacto da depressão materna para

as tarefas de desenvolvimento próprias da etapa escolar, e suas associações com os

aspectos cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil.

Indicadores Cognitivos

Os recursos cognitivos, enquanto inteligência geral envolvem habilidades

de raciocínio, planejamento e de aprendizagem com a experiência, sendo

considerados diretamente relacionados às conquistas acadêmicas, pessoais e

profissionais (MURRAY et al., 2006).

Sob a perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento, os recursos

cognitivos têm sido considerados fatores que favorecem a superação das

adversidades e a promoção da resiliência (ANDRADE et al., 2005). Nesse sentido,

os déficits nas habilidades cognitivas, ou seja, o retardo mental tem sido

considerado uma condição que prejudica o desenvolvimento e a adaptação

(HAGGERTY et al., 2000).

Segundo classificação do CID-10, nível cognitivo deficiente ou o retardo

mental é definido como uma parada do desenvolvimento ou desenvolvimento

incompleto do funcionamento intelectual, caracterizados essencialmente por um

comprometimento, durante o período de desenvolvimento, das faculdades que

determinam o nível global de inteligência, isto é, das funções cognitivas, de

linguagem, da motricidade e do comportamento social. O retardo mental pode

acompanhar outro transtorno mental ou físico, ou ocorrer de modo

independentemente, de acordo com o grau de comprometimento comportamental, e

pode ser classificado em leve, moderado, grave e profundo (APA, 2000).

países em desenvolvimento, são portadores de algum tipo de deficiência, sendo que

metade destes são portadores de deficiência mental, propriamente dita. Calcula-se

que o número de pessoas com retardo mental guarda relação com o grau de

desenvolvimento do país e, segundo estimativas, a porcentagem de jovens de 18

anos e menos que sofrem retardo mental grave se situa em torno de 4,6%, nos

países em desenvolvimento, e entre 0,5 e o 2,5% nos países desenvolvidos (OMS,

2001). Esta grande diferença entre países desenvolvidos e em desenvolvimento

demonstra que certas ações preventivas, como por exemplo, a melhora da atenção

materno-infantil e algumas intervenções sociais específicas, permitiria um

decréscimo geral dos casos de nascimentos de crianças com deficiência mental.

O nível cognitivo e o desempenho escolar têm sido considerados como

fatores individuais que moderam os efeitos negativos do estresse e se associam a

uma menor vulnerabilidade frente ao mesmo (DELL’AGLIO; HUTZ, 2004).

A influência da depressão materna para o desenvolvimento cognitivo da

criança tem sido apontada por diversos estudos. Joormann et al. (2007) e Arsenio et

al. (2004) constataram em seus estudos, a presença do impacto negativo da

depressão materna para o funcionamento cognitivo das crianças, o que pode

potencializar as dificuldades acadêmicas. Em contraposição a esses dados, o

estudo de Murray et al. (2006), com mães com depressão e seus filhos, identificou

que as crianças e os adolescentes com bom desempenho acadêmico, altos níveis

intelectuais e desempenho satisfatório nas tarefas próprias do desenvolvimento,

foram favorecidos por características parentais de suporte afetivo, cuidados

regulares com oferecimento de regras, de forma não-coercitiva e de incentivo à

Indicadores Comportamentais

Os problemas comportamentais, segundo Achenbach et al. (2008), são as

dificuldades adaptativas mais prevalentes na idade escolar e podem ser

classificados em duas categorias amplas: comportamentos externalizantes, que

aqueles que geram conflitos com o ambiente e geralmente são marcados por

características de desafio, impulsividade, agressão, hiperatividade e ajustamento

pobre; e os comportamentos internalizantes, como aqueles relacionados a distúrbios

pessoais, como ansiedade, retraimento, depressão e sentimento de inferioridade.

Estudos recentes têm dado maior ênfase aos problemas de

comportamento externalizantes em crianças na etapa escolar (FERRIOLLI et al.,

2007). Tal tipo de comportamento caracteriza as manifestações mais comuns e

persistentes deste período, apresentando curso e prognóstico pouco favoráveis,

sendo ainda o precursor de muitas dificuldades relativas à produtividade na

realização das tarefas de socialização e de desempenho acadêmico (BANDEIRA et

al., 2008; BUCHANAN; FLOURI, 2001). Crianças com problemas de comportamento

externalizantes são consideradas em risco para dificuldades como falhas

acadêmicas, rejeição pelos companheiros, conflitos com a família e com o professor

e uma série de manifestações não adaptativas, sendo tais prejuízos potencializados

na presença da depressão materna (BARKER, et al., 2012; BANDEIRA et al., 2008;

JOHNSTON; MASH, 2001).

Ao examinarem a associação entre depressão materna e problemas de

comportamento de crianças, Barker et al. (2012) e Najman (2001) verificaram que os

filhos de mães depressivas apresentaram graus significativamente mais altos de

problemas de comportamento internalizantes e externalizantes em comparação a

maior probabilidade das crianças filhas de mães depressivas apresentarem mais

problemas de comportamento, mais desordens de conduta, de atenção, de

ansiedade e relativas ao uso de substâncias.

Foster et al. (2008) por meio de relato materno e de medidas

observacionais de interação, encontraram para escolares, a associação entre

depressão materna, interação mãe-criança e sintomas externalizantes. Altos níveis

de sintomas depressivos das mães foram associados a baixos níveis de afeto e

comportamentos negativos na interação mãe-criança, sendo preditores para os

problemas externalizantes das crianças, destacando a ausência de associação com

comportamentos internalizantes.

Mian et al. (2009), em estudo desenvolvido no Brasil, comparou o perfil

comportamental, as autopercepções e os eventos de vida experimentados por

escolares que convivem com a depressão materna ao de crianças que convivem

com mães sem história psiquiátrica, tendo como fonte de informações as

percepções das mães e das crianças. Constatou que as mães com história de

depressão relataram mais problemas comportamentais para seus filhos e que as

crianças que convivem com a depressão materna relataram um autoconceito mais

negativo, na área relacionada ao comportamento, quando comparadas às crianças

que convivem com mães sem história de depressão, demonstrando a semelhança

de percepções das mães e crianças quanto às dificuldades.

Em um estudo realizado com mães identificadas em serviços de cuidado

primário, Weissman et al.(2004) compararam um grupo de mães com diagnóstico de

depressão maior com um grupo de mães sem história psiquiátrica, em relação ao

comportamento de seus filhos e a presença de conflitos no ambiente familiar.

comportamentais para os seus filhos, além de experimentarem mais conflitos e

discórdia na interação com estes. Destacaram que a dificuldade de interação entre a

mãe depressiva e a criança foi expressa principalmente pelo relacionamento

conflituoso.

No Brasil, com amostra de baixo status socioeconômico, sobre a associação

entre problemas comportamentais de escolares e práticas punitivas dos pais, Bordin et

al. (2009) verificaram que as práticas punitivas severas foram preditoras de problemas

internalizantes e externalizantes das crianças e potencializaram o impacto negativo da

depressão materna para a saúde mental das crianças.

Quanto à convivência com mães com problemas de saúde mental, Mendes

(2009) em estudo de comparação entre grupos desenvolvida em uma amostra da

comunidade brasileira, verificou que as crianças filhas de mães com depressão

apresentaram 1,9 vezes mais de chances de apresentarem problemas de conduta

quando comparadas às crianças que convivem com mães sem história psiquiátrica.

Outro aspecto a ser considerado como uma dimensão do ajustamento

psicológico, que é inversamente correlacionada a problemas comportamentais e

emocionais, diz respeito ao comportamento pró-social, definido por Hay e Pawlby

(2003) como um comportamento cooperativo onde se verificam as habilidades das

crianças em responderem positivamente às necessidades dos outros. Os referidos

autores, com base em estudo longitudinal, avaliaram este tipo de comportamento em

escolares que conviveram com a depressão materna ao longo da vida. Verificaram

que, aos quatro anos de idade, não ocorreu associação entre depressão materna e

habilidades cooperativas das crianças de ambos os sexos, por outro lado, aos 11

anos, observaram uma variação de resultado de acordo com o informante utilizado,

filhos, enquanto tais crianças relataram ter mais habilidades cooperativas, quando

comparadas às crianças que não conviveram com a depressão materna.

O funcionamento psicossocial das crianças que convivem com a

depressão materna foi avaliado por Feder et al. (2008) em uma amostra da

comunidade de imigrantes hispânicos nos EUA. Verificaram que as crianças filhas

de mães com depressão apresentaram significativamente maiores taxas de

transtornos depressivos, menor funcionamento psicossocial, com uma pior qualidade

na interação com os pais e colegas, em comparação às crianças do grupo controle.

Ressaltaram que a depressão materna pode ser considerada um fator de risco em

famílias pertencentes às classes sociais menos favorecidas e com pouco

conhecimento sobre riscos e prevenção.

Indicadores de Psicopatologia Infantil

Para se compreender a etiologia da psicopatologia na infância deve-se

integrar uma série de fatores individuais e contextuais dentro de um complexo

multifatorial (PRICE; ZWOLINSKI, 2010). Goodman e Gotlib (1999) apontam quatro

mecanismos importantes para a compreensão da transmissão da psicopatologia na

criança: a hereditariedade, a disfunção de mecanismos neuroreguladores, os

comportamentos e afetos negativos da mãe e as condições do ambiente estressante

onde a criança vive. Cada um desses mecanismos potenciais altera o clima afetivo

familiar e as demandas exigidas das crianças. Nesta perspectiva, apresentar-se-á

uma breve descrição de alguns dos principais transtornos mentais infantis, tais como

o Transtorno Depressivo, Transtorno de Ansiedade, Transtorno de Conduta e

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, os quais serão abordados nesse