Dominando o Coronavírus
PROPOSTAS DE
TRATAMENTOS
DIRECIONADOS
AO SARS-COV-2
QUAIS SÃO AS PROPOSTAS PARA O TRATAMENTO
DIRECIONADO DA COVID-19?
No contexto atual da pandemia (até Julho / 2020), não há vacina aprovada ou tratamento específico para a doença – apesar de alguns avanços em fases específicas. O manejo do paciente se resume em um tratamento mais geral e um mais direcionado à sintomatologia e evolução do caso, ou seja, é um tratamento de suporte, conforme a gravidade da COVID-19 (que deve ser reconhecida precocemente para melhor otimização).
REMDESIVIR
É um medicamento análogo de nucleosídeos, com ação contra diversos vírus de RNA (filovirus; pneumovirus; paramixovirus), inibindo a transcriptase de RNA dependente de RNA. Como já foi usado em outra epidemia de SARS, desde o início dessa pandemia, foi apresentada com droga experimental na tentativa de tratamento da COVID-19.
Com isso, estudos demonstraram sua capacidade na inibição da replicação do SARS-CoV-2, com poucos riscos de toxicidade usando concentrações menores e possíveis benefícios clínicos (redução do tempo de recuperação). Sendo assim, o Remdesivir é recomendado para pacientes hospitalizados graves, especialmente os que necessitam de oxigênio suplementar de baixo fluxo (SpO2 ≤94% no ar ambiente). A dose sugerida para adultos é de 200 mg por via intravenosa no 1º dia, seguida de 100 mg por dia durante 5 dias no total (com extensão para 10 dias se não houver melhora clínica e em pacientes sob ventilação mecânica ou ECMO).
Ressalta-se que o Remdesivir não é recomendado em pacientes com TGP ou ALT ≥ 5 vezes o limite superior do normal (e deve ser descontinuado se subir acima desse nível durante o tratamento ou se houver outros sinais de lesão hepática). Não é recomendado em pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 30 mL / min por 1,73m2, a menos que o benefício
potencial supere o risco potencial. Não deve ser usado com hidroxicloroquina ou cloroquina devido a possíveis interações medicamentosas.
DEXAMETASONA
O estudo do grupo RECOVERY (Randomised Evaluation of Covid-19 Therapy) comparou os efeitos do uso de doses baixas de dexametasona (6 mg por via oral ou parenteral) por dez dias, em 2.104 pacientes com Covid-19 em múltiplos centros hospitalares no Reino Unido, com 4.321 pacientes submetidos ao tratamento usual adotado até o momento no país. O uso de dexametasona
diminuiu a mortalidade em 1/3 dos doentes sob ventilação mecânica, e 1/5 entre pacientes sob oxigenioterapia não invasiva. Não houve diferença entre os pacientes que não necessitaram de suporte ventilatório. Baseado nesses resultados, uma morte seria prevenida a cada oito doentes com Covid-19 grave sob ventilação mecânica ou em 25 pacientes com necessidade de oxigenioterapia. Desta forma, a dexametasona consiste na primeira droga que apresenta efeito benéfico à sobrevida de pacientes com Covid-19 que necessitam de suporte complementar de oxigênio. Há efeito direto na redução da mortalidade, o que clareia as possibilidades de aperfeiçoamento dos esquemas terapêuticos para prevenir complicações pela infecção viral.
Os glicocorticóides também podem ter um papel no tratamento do choque refratário em pacientes críticos com COVID-19.
Ainda permanece sob investigação o uso precoce ambulatorial de corticoide em doses não elevadas para pacientes infectados com SARS-CoV-2, para prevenir a tempestade de citocinas, a progressão para necessidade de oxigenioterapia e progressivamente para a SARA
HIDROXICLOROQUINA/ CLOROQUINA
A cloroquina e sua variante hidroxicloroquina são drogas disponíveis no mercado desde as décadas de 40/50, com utilização clássica contra malária em diversas parte do mundo – além da eficácia no tratamento de lúpus e artrite reumatoide. São medicamentos que possuem baixo custo, sendo considerados também seguros dentro das suas indicações. No entanto, suas utilizações de forma prolongada ou sem critérios, podem causar efeitos colaterais importantes: retinopatia ocular, anemia hemolítica, prolongamento do intervalo QT, taquicardia, hipotensão, entre outros.
Diversos estudos surgiram e propuseram a modulação da inflamação causada pelo SARS-CoV-2 e a ação anti-viral da Hidroxicloquina / Cloroquina nos quadros de COVID-19. Entretanto, ao longo das pesquisas, os dados não sugeriram um benefício clínico claro para pacientes com a COVID-19, incluindo os tratamentos ambulatoriais. Além disso, não houve redução estatisticamente significativa nas taxas de hospitalização ou no tempo para resolução dos sintomas. Com relação aos efeitos adversos, os gastrointestinais apresentam taxas maiores com o uso da hidroxicloroquina.
A associação de Azitromicina com Hidroxicloroquina para o tratamento de COVID-19 não é recomendada. O uso da combinação foi descrito em vários estudos, a maioria dos quais não sugeriu um benefício clínico associado. Pelo contrário, a utilização de Azitromicina com Hidroxicloroquina estão associadas
ao prolongamento do intervalo QTc, e o uso combinado pode potencializar esse efeito adverso.
Portanto, o braço do tratamento para a COVID-19 com (hidroxi)cloroquina foi
descontinuado do Ensaio Solidariedade, da OMS.
PLASMA COVALESCENTE
Os plasmas covalescentes com altos títulos de anticorpos de indivíduos recuperados da COVID-19 estão sendo utilizado em caráter experimental, em pacientes graves ou com risco de morte. Porém, estudos estão sendo realizados e é possível que o uso do plasma no início da doença forneça algum benefício clínico.
LOPINAVIR/ RITONAVIR
São medicamentos inibidores de proteases, comercializado como Kaletra®. Inicialmente, foi muito utilizado no tratamento de pacientes adultos com HIV/Aids. Devido ao seu mecanismo de ação na inibição de proteases, também foi sugerido como possível tratamento contra o SARS-CoV-2 - apesar da neurotoxicidade e hepatotoxicidade associadas às drogas serem consideradas.
A partir dos dados obtidos, o uso de Lopinavir/ ritonavir parece ter um papel mínimo ou nulo no tratamento de pacientes hospitalizados com infecção por
SARS-CoV-2. Portanto, o braço do tratamento para a COVID-19 com Lopinavir/ ritonavir foi descontinuado do Ensaio Solidariedade, da OMS.
FAVIPIRAVIR
É um inibidor da RNA polimerase que está disponível em alguns países asiáticos para tratamento da COVID-19 leve e está sendo avaliado em ensaios clínicos em outros lugares. Em recente estudo envolvendo pacientes com doença não grave, o uso de Favipiravir foi associado a taxas mais rápidas de depuração viral e melhora radiográfica mais frequente. No entanto, outras terapias foram administradas neste estudo não randomizado e aberto, logo os resultados devem ser interpretados com cautela, considerando possíveis fatores de confusão.
IMUNOMODULADORES
INTERFERONS (IFN)
São substâncias endógenas que modulam as respostas imunes e podem ter efeitos antivirais. In vitro, foi relatado que especificamente o IFN-β, inibe a replicação de SARS-CoV-2. Outros estudos com limitações metodológicas, sugeriram um benefício clínico com IFN-β para pacientes com COVID-19. No Japão e na Europa, estava sendo utilizado no início da pandemia, em pacientes com relação P/F < 100. Sua forma inalada e outra classe de IFN – lambda – estão sendo avaliados.
TOCILIZUMAB
É um anticorpo monoclonal, anti-IL-6, que tem seu uso no tratamento de doenças reumatológicas, tais como artrite reumatoide e espondilite anquilosante. Sua utilização contra o SARS-CoV-2 foi sugerida após tratamento de pacientes graves, com melhoras significativas dos quadros. Estudos estão sendo desenvolvidos para assegurar sua eficácia (fase III). No entanto, sua segurança e eficácia ainda não foram estabelecidas
ANTIPARASITÁRIOS
NITAZOXANIDA (ANITTA)
Conhecida como Annita®, é uma droga anti-parasitária de grande espectro – principalmente contra protozoários. Porém, também possui amplo ação contra diversos tipos de vírus, como H1N1, H3N2, VSC, coronavírus, entre outros. Alguns estudos no início da pandemia, demonstraram efeitos anti-virais e com toxicidade menor in vitro. Porém, recentemente, foi demonstrado que o vermífugo não foi eficiente in vivo.
IVERMECTINA
Outra medicação antiparasitária que também foi proposta como uma terapia potencial com base na atividade in vitro contra a SARS-CoV-2. Contudo, os níveis do composto usados nesses experimentos excedem em muito os considerados seguros in vivo com doses seguras de medicamentos. Os ensaios clínicos de Ivermectina ainda estão em andamento, porém seu braço foi
