DOI: 10.5935/2359-4802.20160018 Correspondência: Ramsés Miotto
Rua Adolfo Donato da Silva, s/n – Praia Comprida – 88103-901 – São José, SC – Brasil E-mail: ramsesmiotto@gmail.com
Desproporção Prótese-Paciente em Indivíduos Submetidos à Troca
Valvar Aórtica
Prosthesis-Patient Mismatch in Individuals Undergoing Aortic Valve Replacement
Ramsés Miotto, Marcos Venicio Garcia JoaquimInstituto de Cardiologia de Santa Catarina – São José, SC – Brasil
Fundamentos: A desproporção prótese-paciente (DPP) em indivíduos submetidos à cirurgia de troca valvar
aórtica é objeto de muitas pesquisas e está associada a piora do prognóstico em longo prazo.
Objetivos: Avaliar a incidência da DPP após cirurgia de troca valvar aórtica e caracterizar o perfil clínico dos
pacientes submetidos a esta cirurgia.
Métodos: Estudo transversal, observacional, retrospectivo com 53 pacientes hospitalizados para tratamento
cirúrgico de estenose valvar aórtica grave, no período de janeiro de 2014 a junho de 2015. Foram utilizados três modelos de biopróteses e um modelo de prótese metálica. A área de orifício efetivo indexado (AOEi) foi calculada a partir da divisão da área de orifício efetivo fornecida pelo fabricante da prótese pela área de superfície corporal do paciente receptor. Definiu-se a presença de DPP quando AOEi <0,90 cm²/m².
Resultados: A média de idade dos pacientes foi 65,8±9,9 anos, predominando o sexo masculino. A mortalidade
geral foi 11,3%. A DPP ocorreu em 32,0% dos pacientes, sendo a maioria de grau moderado. A prótese Biocor apresentou 70,5% de DPP enquanto a prótese Braile não demonstrou nenhum caso. Não houve diferença na redução dos gradientes transvalvares aórticos no período pós-operatório entre os grupos com e sem DPP.
Conclusões: O perfil dos pacientes assemelha-se ao descrito na literatura, a incidência de DPP é elevada, variando
muito entre os modelos de próteses. Não houve diferença na redução dos gradientes pós-operatórios entre os grupos com ou sem DPP.
Palavras-chave: Estenose da valva aórtica; Implante de prótese de valva cardíaca; Ajuste de prótese; Falha de prótese
Resumo
Background: Prosthesis-patient mismatch (PPM) in patients undergoing aortic valve replacement surgery is the subject of many research studies and is associated with worse prognosis in the long term.
Objectives:To evaluate the incidence of PPM after aortic valve replacement surgery and characterize the clinical profile of patients undergoing this surgery.
Methods: Cross-sectional observational retrospective study of 53 patients hospitalized for surgical treatment of severe aortic valve stenosis from January 2014 to June 2015. Three models of bioprosthesis and a metal prosthesis model were used. Indexed effective orifice area (iEOA) was calculated by dividing the effective orifice area provided by the prosthesis manufacturer by the body surface area of the recipient patient. The presence of PPM was defined when iEOA <0.90 cm²/m².
Results: The average age of patients was 65,8±9,9. Male sex prevailed. Overall mortality rate was 11.3%. PPM occurred in 32.0% of patients, mostly of which were moderate degree. The prosthesis Biocor showed 70.5% of PPM while the Braile prosthesis showed no case. There was no difference in the reduction of transvalvular aortic gradients in the postoperative period between the groups with and without PPM.
Conclusions:The patients profile is similar to that described in the literature, the incidence of PPM is high, varying greatly between the prosthesis models. There was no difference in the reduction of postoperative gradients between the groups with or without PPM. Keywords: Aortic valve stenosis; Heart valve prosthesis implantation; Prosthesis fitting; Prosthesis failure
Abstract
(Full texts in English - www.onlineijcs.org)Introdução
Estenose aórtica é a valvopatia adquirida mais comum, e sua relevância, em termos de saúde pública, eleva-se progressivamente com o envelhecimento populacional, considerando-se que 2-4% dos indivíduos acima dos 70 anos são acometidos pela doença.1-5 A cirurgia de troca
valvar é o tratamento de escolha para a estenose aórtica, tendo em vista a importante modificação da evolução natural conforme foi claramente demonstrado pelos estudos de Schawrz et al.6 e Pellikka et al.7
Desde a definição do conceito de desproporção prótese-paciente (DPP) — prosthesis patient mismatch — por Rahimtoola em 1978, este tema tem sido objeto de muitas pesquisas, dada a sua influência no prognóstico dos pacientes.8 Considera-se
d e s p r o p o r ç ã o p r ó t e s e -paciente quando a relação entre a área de orifício efetivo da prótese valvar e a área de superfície corporal do paciente for reduzida comparada à valva nativa saudável. Particularmente pacientes submetidos à troca valvar por estenose aórtica têm maior incidência de DPP quando comparados aos pacientes com insuficiência aórtica, fato que pode ser explicado pela degeneração e calcificação do anel aórtico e consequente estreitamento presente na estenose aórtica; já a insuficiência aórtica está geralmente associada ao alargamento do anel aórtico.
Classifica-se a DPP em três níveis de gravidade: leve quando a área de orifício efetivo indexado for <0,90 cm²/m² e ≥0,85 cm²/m²; moderada quando for <0,85 cm² e ≥0,65 cm²/m²; e grave quando for <0,65 cm²/m².8-11
A desproporção prótese-paciente está associada a menor regressão dos sintomas e da hipertrofia ventricular esquerda, à manutenção dos gradientes transvalvares elevados, à diminuição da durabilidade das próteses e ao aumento da mortalidade no longo prazo.10,12-16
O presente trabalho tem por objetivo avaliar a incidência da DPP após cirurgia de troca valvar aórtica e caracterizar o perfil clínico dos pacientes submetidos a esta cirurgia.
Métodos
Estudo transversal, observacional, retrospectivo com 53 pacientes hospitalizados no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC) para tratamento cirúrgico de estenose valvar aórtica grave, no período de janeiro de 2014 a junho de 2015.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº CAAE 45315515.2.0000.0113. Por ser estudo retrospectivo, houve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Utilizou-se o banco de dados do Serviço de Estatística da instituição para localizar todos os pacientes submetidos à troca valvar aórtica no período citado, tendo sido identificados 93 indivíduos.
Foram incluídos no estudo pacientes com estenose grave de valva aórtica nativa, submetidos à troca valvar aórtica (com ou sem revascularização miocárdica associada), maiores de 18 anos de idade.
Foram excluídos os pacientes com outra valvopatia moderada ou grave associada, com dupla-lesão valvar moderada ou grave, portadores de prótese valvar e aqueles submetidos à retroca valvar.
Ao final foi constituída uma amostra de 53 pacientes, cujos dados foram coletados através do sistema de prontuário eletrônico Micromed e do banco de dados do Serviço de Ecocardiografia da instituição.
As próteses utilizadas e avaliadas neste estudo foram: a bioprótese Carpentier-Edwards Perimount modelo 2900 do fabricante Edwards Lifesciences (Irvine, California, USA); a bioprótese Biocor modelo B30 e a prótese mecânica modelo AJ-501 ambas do fabricante St Jude Medical (Saint Paul, Minnesota, USA) e a bioprótese Braile do fabricante Braile Biomédica (São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil). Utilizaram-se os valores da área de orifício efetivo a partir das especificações técnicas dos fabricantes, obtidas a partir de ensaios in vitro efetuados pelos próprios fabricantes (Quadro 1).
Para a coleta de dados, realizada por um dos autores, utilizou-se uma ficha manuscrita que estabelecia critérios e rotina para avaliação do prontuário. Os exames de ecocardiografia foram realizados durante a hospitalização por médicos cardiologistas habilitados em ecocardiografia, utilizando o aparelho Vivid E9 equipado com o transdutor M5S do fabricante GE (Waukesha, Wisconsin, USA).
ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS
• AOEi – área de orifício efetivo indexado • DCE – depuração de creatinina endógena • DPP – desproporção prótese-paciente • GM – gradiente transvalvar médio • GP – gradiente de pico • ICSC – Instituto de
A fração de ejeção foi obtida pelo método biplanar; a área valvar aórtica pelo método da equação de continuidade e os gradientes de pico e médio pela técnica de Doppler contínuo em janela paraesternal esquerda, apical ou supraclavicular.
A área de superfície corporal foi calculada pela fórmula de Du Bois17 e a área de orifício efetivo indexada obtida
através da divisão da área de orifício efetivo da prótese pela área de superfície corporal, de maneira retrospectiva a partir das medidas antropométricas do prontuário. Tal medida não influenciou a escolha das próteses pelos cirurgiões.
Para a depuração de creatinina endógena (DCE), utilizou-se a fórmula de CKD-EPI18 que considera o valor da
creatinina sérica, idade, sexo e etnia.
Consideraram-se hipertensos os pacientes que estavam em uso de medicação anti-hipertensiva; diabéticos, quando em uso de hipoglicemiantes orais e/ou insulina; dislipidemia quando havia documentação através de exames laboratoriais pré-operatórios e/ou uso de hipolipemiantes.
Definiu-se a presença de doença arterial coronariana quando existia evento coronariano prévio ou procedimento coronariano prévio ou coronariografia, demonstrando estenose superior a 50%. Para a definição de doença pulmonar obstrutiva crônica utilizou-se resultado de espirometria quando disponível e/ou uso de broncodilatadores e corticoide inalatório. Doença vascular obstrutiva periférica foi definida quando havia histórico de evento vascular isquêmico prévio, cirurgia de bypass, angioplastia prévia ou amputação.
Para a estimativa de risco operatório, utilizou-se o método do EuroSCORE II calculado de maneira
retrospectiva a partir de dados do prontuário, por meio da calculadora eletrônica disponível no site www.euroscore.org/calc.html.
Para o diagnóstico eletrocardiográfico de sobrecarga ventricular esquerda considerou-se o preenchimento de pelo menos um dos critérios a seguir: Sokolow-Lyon, Sokolow-Lyon-Rappaport; Lewis; Cornell, Gubner-Ungerleider e Romhilt-Estes.19,20
Os dados referentes às variáveis categóricas foram descritos pela contagem absoluta e percentual e analisados através do teste exato de Fisher ou qui-quadrado.
Os dados relacionados às variáveis contínuas foram expressos em médias e desvios-padrão. A comparação intra e intergrupos das variáveis contínuas foi realizada por meio do teste t pareado e/ou não pareado, sendo considerados significativos os valores de p<0,05. Os dados foram analisados através do programa Microsoft Excel®.
Resultados
As características gerais do grupo estão dispostas na Tabela 1. A amostra foi predominantemente masculina e com média de idade de 65,8±9,9 anos. A maioria apresentava manifestação clínica de dispneia (classe funcional II e III da NYHA) e angina pectoris. O subtipo predominante da estenose aórtica nestes pacientes foi o acometimento degenerativo com calcificação.
Em média, os pacientes apresentavam hipertrofia ventricular esquerda, fração de ejeção preservada e elevados gradientes transvalvares, conforme pode ser visto nos dados ecocardiográficos do pré-operatório na Tabela 2.
O Quadro 1 especifica as áreas de orifício efetivo das próteses de acordo com o fabricante e com o tamanho nominal, obtidas a partir de material divulgado pela indústria (valores obtidos por ensaios in vitro).
A Tabela 3 apresenta os dados referentes ao tempo de hospitalização e mortalidade hospitalar. Os pacientes estudados, hospitalizados, aguardaram em média 28,4±12,6 dias para serem submetidos à cirurgia, totalizando um tempo médio de internação de 45,1±20,2 dias. A mortalidade intra-hospitalar foi 20,0% para os submetidos à cirurgia combinada e 7,9% para os submetidos à troca valvar isolada.
Quadro 1
Área de orifício efetivo em cm² das próteses valvares
Prótese Tamanho 19 21 23 25 27 29 Carpentier (cm²) 1,3 1,5 1,8 2,0 2,1 2,2 St Jude Biocor (cm²) nd 1,2 1,4 1,7 2,1 nd St Jude Standard (cm²) 1,16 1,51 2,03 2,59 3,08 nd Braile (cm²) 1,3 1,6 1,9 2,4 2,6 3,1 nd = não disponível
Tabela 1
Características gerais da amostra estudada (n=53)
Variáveis Valores
Idade em anos (média±DP) 65,8 ± 9,9
Sexo masculino (%) 62,3 Comorbidades (%) Hipertensão 56,6 Diabetes 30,2 Dislipidemia 39,6 DAC 41,5 DVOP 5,7 DPOC 11,3 DCE < 60 mL/min 26,4 Manifestações clínicas (%) Dispneia 83,0 Angina 60,4 Síncope 14,0 SVE ao ECG 82,0
Classe funcional (NYHA) (%)
Classe I 9,6
Classe II 30,8
Classe III 44,2
Classe ignorada 15,4
Antropometria (média±DP)
Área de superfície corporal (m²) 1,8 ± 0,2
Peso (kg) 71,0 ± 14,0 Altura (cm) 154,0 ± 32,1 Etiologia da valvopatia (%) Trivalvular calcificada 75,4 Valva bicúspide 20,8 Doença reumática 3,8
Classificação do EuroSCORE II (média±DP) 2,1 ± 1,6 Troca valvar isolada (n,%) 38/53 – 71,7 Troca valvar combinada com RM (n, %) 15/53 – 28,3 Minutos em CEC (média±DP) 98,8 ± 40,9 Minutos em clampeamento aórtico
(média±DP) 75 ± 28,9
DAC – doença arterial coronariana; DVOP – doença vascular obstrutiva periférica; DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica; DCE – depuração de creatinina endógena; SVE – sobrecarga ventricular esquerda; ECG – eletrocardiograma; NYHA – New York
Heart Association; RM – revascularização do miocárdio; CEC – circulação extracorpórea; DP – desvio-padrão
Tabela 2
Características ecocardiográficas pré-operatórias da amostra estudada
Área valvar aórtica (cm²) 0,7 ± 0,2 Fração de ejeção (%) 57,0 ± 18,9 Espessura do SIV (mm) 14,3 ± 2,7 Espessura da PPVE (mm) 13,5 ± 2,4 Gradiente transvalvar de pico (mmHg) 86,7 ± 26,0 Gradiente transvalvar médio (mmHg) 56,1 ± 19,2
Valores expressos em média±desvio-padrão.
SIV – septo interventricular; PPVE – parede posterior do ventrículo esquerdo
Tabela 3
Dados referentes à hospitalização da amostra estudada
Dias de internação pré-op (média±DP) 28,4 ± 12,6 Dias de internação na UTI pós-op (média±DP) 8,1 ± 15,6 Dias de pós-op na enfermaria (média±DP) 16,7 ± 17,1 Tempo total de internação (média±DP) 45,1 ± 20,2 Mortalidade hospitalar geral (n, %) 6/53 – 11,3 Mortalidade hospitalar em cirurgia combinada
(n, %) 3/15 – 20,0
Mortalidade hospitalar em troca valvar
isolada (n, %) 3/38 – 7,9
Pré-op – pré-operatório; Pós-op – pós-operatório; DP – desvio-padrão
A Tabela 4 expõe os dados ecocardiográficos do período pós-operatório dos pacientes avaliados: nenhum apresentou disfunção da prótese ou insuficiência paravalvar grave; houve insuficiência paravalvar leve em 15,6% e de grau moderado em 2,2% dos pacientes. Os gradientes trasvalvares aórticos de pico e médio foram 31,5±11,3 mmHg e 17,2±7,5 mmHg, respectivamente.
Não houve diferença estatisticamente significativa da redução do gradiente transvalvar no pós-operatório entre os pacientes que apresentaram ou não DPP (Tabela 5).
Um total de 17 (32,0%) pacientes apresentaram DPP, sendo que 3 (5,6%) de grau leve, 13 (24,5%) de grau moderado e 1 (1,8%) paciente de grau grave.
Analisando por prótese, 10 (18,8%) pacientes foram submetidos ao implante de prótese biológica Braile; 17 (32,0%) receberam prótese St Jude Biocor, 8 (15,0%) receberam prótese Carpentier e 18 (34,0%) pacientes receberam prótese metálica St. Jude Standard. Todos os 53 pacientes tiveram redução estatisticamente significativa do gradiente transvalvar de pico (GP) e médio (GM) em relação ao valor pré-operatório (Figura 1).
Nenhum paciente que recebeu a prótese Braile apresentou DPP. Apresentaram DPP: para a prótese Biocor, 12 (70,5%) dos 17 pacientes; para a prótese Carpentier, 3 (37,5%) dos 8 pacientes; e 2 (11,1%) dos 18 pacientes que receberam a prótese metálica St. Jude Standard.
Entre a prótese Biocor e a Carpentier não houve diferença estatisticamente significativa em relação à incidência de DPP. Houve diferença significativa entre a prótese Biocor e a St. Jude metálica (p=0,005), e entre a prótese Biocor e Braile (p=0,0001).
Tabela 4
Características ecocardiográficas pós-operatórias da amostra estudada
Disfunção da prótese (%) 0,0 Insuficiência paravalvar leve (%) 15,6 Insuficiência paravalvar moderada (%) 2,2 Insuficiência paravalvar grave (%) 0,0 Gradiente transvalvar de pico (mmHg)
(média±DP) 31,5 ± 11,3
Gradiente transvalvar médio (mmHg)
(média±DP) 17,2 ± 7,5
Tabela 5
Comparativo de redução dos gradientes entre os grupos estudados
Pacientes com DPP (n=17) Pacientes sem DPP (n=36) Valor de p
Grad de pico pré-op 89,4 ± 24,9 85,4 ± 26,7 ns
Grad med pré-op 57,6 ± 18,9 55,4 ± 19,5 ns
Grad de pico pós-op 34,3 ± 10,2 30,3 ± 11,7 ns
Grad med pós-op 17,1 ± 5,6 17,2 ± 8,1 ns
Gradientes de pico e médio pré e pós-operatórios expressos em mmHg
Grad – gradiente; pré-op – pré-operatório; Grad med – gradiente médio; pós-op – pós-operatório; ns – não significativo; DPP – desproporção prótese-paciente
Figura 1
Distribuição dos casos de DPP e dos gradientes pré e pós-operatórios por prótese.
DPP – desproporção prótese-paciente; GP – gradiente de pico; GM – gradiente médio; pré-op – período pré-operatório; pós-op – período pós-operatório.
Discussão
O perfil dos pacientes deste estudo é muito semelhante ao encontrado por outros autores,11,14,21-26 porém a amostra
estudada apresentou percentual maior de pacientes portadores de diabetes e doença renal crônica. O maior número de pacientes com insuficiência renal pode estar relacionado a diferentes critérios de definição adotados: enquanto na maior parte dos estudos utilizou-se o valor de creatinina, no presente estudo utilizou-se o cálculo da depuração de creatinina endógena.
Todos os pacientes obtiveram redução significativa dos gradientes transvalvares em relação ao período pré-operatório, no entanto, não houve diferença entre os pacientes com ou sem DPP. Foram encontrados neste estudo valores médios para o GP em torno de 31,5±11,3 mmHg no pós-operatório. Flameng et al.14 encontraram diferença
significativa no GP pós-operatório entre os pacientes com ou sem DPP, com valores médios de 29,0±11,2 mmHg e 22,9±9,3 mmHg, respectivamente.
O estudo de Hanayama et al.25 encontrou média do GP
de 23,9±9,8 mmHg e de 13,6±6,5 mmHg do GM no pós-operatório, e demonstrou diferença significativa, com menor valor do GM no pós-operatório entre os pacientes sem DPP.25 Tal contradição dos resultados do presente
estudo provavelmente se deve ao tamanho pequeno da amostra estudada e ao fato de ter ocorrido ausência de dados no prontuário referentes ao ecocardiograma do período pós-operatório.
A mortalidade geral hospitalar encontrada no presente trabalho foi 11,3%; entretanto para pacientes submetidos à troca valvar aórtica isolada foi 7,9%, menor que a de outro estudo realizado no Brasil, em 2011, com pacientes submetidos à troca valvar aórtica isolada21 e semelhante
à mortalidade geral de 7,2% obtida por Dayan et al.22
Howell et al.23 publicaram trabalho em que obtiveram
mortalidade de 3,8% em amostra de 944 pacientes submetidos à troca valvar aórtica isolada,23 podendo ser
ainda menor segundo outros autores.24,25,27
Diversos trabalhos demonstram que a cirurgia de troca valvar aórtica associada à revascularização do miocárdio aumenta a mortalidade. No presente trabalho encontrou-se 20% de mortalidade hospitalar para a cirurgia combinada, o que pode ser considerado elevado quando comparado aos achados na literatura que variam de 5,0 a 8,2%.23,27,28
Existem informações conflitantes a respeito da melhor metodologia para o cálculo da AOEi. Pibarot et al.9
afirmaram que as medidas a partir de ensaios in vitro são
semelhantes aos achados in vivo, sugerindo ainda que para a avaliação de próteses metálicas deva-se utilizar medidas in vitro, enquanto outros sugerem que os valores
in vitro são superestimados e que se deve basear em ensaios in vivo realizados a partir da ecocardiografia.29,30
Para a prótese Braile não foi encontrada nenhuma referência sobre desempenho hemodinâmico in vivo, e foram utilizados dados in vitro para todas as próteses. Curiosamente, nenhum paciente submetido ao implante da prótese Braile apresentou DPP e os gradientes pós-operatórios apresentaram tendência a serem menores, porém sem significância estatística. Mesmo considerando que as AOE fornecidas pelos fabricantes sejam superestimadas, ainda assim, para as próteses Biocor, St. Jude metálica e Carpentier-Edwards Perimount 2900 percebe-se grande prevalência de DPP, com pior desempenho encontrado na prótese Biocor. Da mesma forma essa proporção de DPP pode estar subestimada pelo mesmo motivo.
Foram identificados 32,0% de pacientes com DPP no presente estudo, sendo que somente um (1,88%) paciente apresentou DPP grave. Kaminishi et al.24 obtiveram, no
total, 8,5% de pacientes com DPP, entretanto em seu estudo utilizaram somente próteses mecânicas, modelos
stentless e Carpentier que sabidamente têm melhor perfil hemodinâmico.24 Howell et al.23 concluíram que 8,6% dos
pacientes apresentaram DPP grave, dado muito maior que o aqui encontrado. Ambos os autores utilizaram dados in vitro para os cálculos.
Outros autores utilizaram medidas in vivo para o cálculo da AOEi, entre eles, Blais et al.11 que encontraram 36,0%
de DPP moderada e 2,0% de DPP grave. Bleiziffer et al.30
encontraram 33,4% de DPP moderada e 6,3% de DPP grave. Flameng et al.14 identificaram 46,0% de DPP
moderada e 4,0% de DPP grave. Yap et al.31 descreveram
6,6% de DPP grave e Dayan et al.22 relataram 62,8% de
DPP moderada e 1,8% de DPP grave.
É possível perceber que existe diferença na incidência de DPP nos estudos realizados com dados in vivo em comparação aos realizados com dados in vitro para a definição de DPP, o que reforça o argumento de que os valores de ensaios in vitro são superestimados.
A amostra estudada, apesar de ser baseada em dados in
vitro, aproximou-se muito dos estudos que utilizaram dados
in vivo, nos quais se demonstrou que o problema da DPP é muito frequente, embora os casos graves sejam a minoria. O problema da DPP é muito frequente na literatura mundial, assim como no ICSC, onde ocorre prevalência
semelhante à de grandes trabalhos. Essa situação clínica gera implicações prognósticas importantes e deve haver empenho para minimizá-la, utilizando técnica cirúrgica para aumento do anel aórtico e implante de próteses com melhor perfil hemodinâmico.
Em alguns dos prontuários consultados havia ausência de dados do ecocardiograma de controle antes da alta hospitalar ou durante o seguimento, o que pode ter prejudicado o cálculo dos gradientes pós-operatórios, entretanto, este fato não inviabilizou a pesquisa.
As AOEi foram calculadas com base nas especificações técnicas do fabricante de cada prótese, e nenhum paciente foi submetido ao ecocardiograma de controle com intuito de calcular a AOEi pela equação da continuidade. De qualquer forma, deve-se tentar evitar a DPP fazendo-se o cálculo do tamanho da prótese no pré-operatório com base nas especificações divulgadas pelos fornecedores, embora estas possam ser obtidas por metodologias não padronizadas e sofrerem viés comercial da indústria.32
Conclusões
As características gerais dos pacientes submetidos à cirurgia são semelhantes às dos demais estudos publicados. A incidência de DPP é elevada, entretanto existem diferenças marcantes entre os modelos de próteses. Com relação aos gradientes, não houve diferença significativa entre os pacientes portadores ou não de DPP.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de Ramsés Miotto para o Programa de Residência Médica em Cardiologia do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina.
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