Volvo do íleo em torno de cordão fibroso
do divertículo de Meckel
Wendel dos Santos Furtado, Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello, Vitorino Modesto dos Santos, Wilian Pires de Oliveira Júnior e Walter Ludvig Armin Schroff
RESUMO
Relata-se o caso de um homem com 16 anos de idade que apresentou torção do íleo ao redor do cordão fibroso que unia um divertículo de Meckel à cicatriz umbilical. Embora esse diver-tículo constitua o defeito intestinal congênito mais comum, seu volvo axial é considerado um fenômeno raro. No período pré-operatório, não se estabeleceu o diagnóstico, o qual foi caracte-rizado na laparotomia. A correção cirúrgica do volvo e a exérese do divertículo foram realizadas com sucesso.
Palavras-chave. Divertículo de Meckel; remanes-cente fibroso do ducto onfalomesentérico; volvo de íleo; tratamento.
ABSTRACT
Ileal volvulus around the fibrous band of the Meckel’s diverticulum
A 16-year-old male patient presenting with an ileal volvulus around the fibrous band that connected to the Meckel’s diverticulum to the umbilicus is reported. Although this diverticulum constitutes the commoner intestinal congenital defect, its axial volvulus is consid-ered a rare phenomenon. Preoperative diagnosis was not obtained, and was characterized during laparoto-my. Surgical correction of the volvulus and the diver-ticulum resection were performed with success.
Key words. Meckel’s diverticulum; fibrous remnant
of the omphalomesenteric duct; ileal volvulus;
treatment
Wendel dos Santos Furtado – médico, titular do Colégio Brasileiro de Ciurugiões, Departamento de Cirurgia, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil
Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello – médico-residente de Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil
Vitorino Modesto dos Santos – médico, doutor, Departamento de Medicina Interna, Hospital das Forças Armadas. Professor da Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Brasil
Wilian Pires de Oliveira Júnior – médico-residente de Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil
Walter Ludvig Armin Schroff – médico-residente de Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil
Correspondência: Vitorino Modesto dos Santos. Hospital das Forças Armadas. Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo, CEP 70.658-900, Brasília-DF. Telefone: 61 39662103. Fax: 61-32331599.
Internet: vitorinomodesto@gmail.com
Recebido em 1-5-2012. Aceito em 15-6-2012.
Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.
INTRODUÇÃO
O divertículo de Meckel foi inicialmente relatado por Fabricius Hildanus (1650) e depois por Ruysch (1730). Littré (1745) encontrou o divertículo intestinal em uma hérnia inguinal e Johann Friedrich Meckel des-creveu sua anatomia e embriologia em 1809.1-4
O divertículo ileal ou de Meckel é a alteração con-gênita mais frequente do trato gastrointestinal.1,5 Ocorre na região antimesentérica do íleo, a uma distância que varia de quarenta a cem centímetros a partir da junção ileocecal em direção proximal.1-8 Sua incidência na população pode alcançar 2% a 4%1-3,5,7,8 e, na maioria dos casos (94% a 96%), não há complicações.1,2,4 O divertículo é mais frequente em homens,1,2,4 e a maioria tem em média 2,9 cm de ex-tensão e 1,9 cm de diâmetro.6 Aquele com mais de cinco centímetros de comprimento é classificado co-mo gigante.4,6 É possível que o risco de sofrer torções esteja aumentado nos divertículos mais longos.4,6 Sua origem embrionária baseia-se na persistência do ducto onfalomesentérico ou ducto vitelino, um constituinte do cordão umbilical.2,7 A não oblitera-ção do ducto pode causar: fístula entre o umbigo e o íleo,1,4 com prolapso em 20% dos casos;7 divertí-culo de Meckel, em virtude do não fechamento da extremidade proximal do ducto; formação do seio umbilical, quando a extremidade umbilical do duc-to não se oblitera;7,9 cordão fibroso entre o umbigo e o íleo;1,4,7 ou associação dessas alterações, usual-mente o divertículo de Meckel ligado ao umbigo por um cordão fibroso.
Relata-se o caso de um divertículo de Meckel com torção ao redor do cordão fibroso, fenômeno con-siderado raro.3,4,10,11
RELATO DO CASO
Homem, com 16 anos de idade, referiu que desde a infância sentia cólicas abdominais, além de náuse-as e alteração do trânsito intestinal, que cessavam sem outras complicações. Relatou que, havia um dia, teve pela manhã intensa dor abdominal em cólica na fossa ilíaca direita, associada a anorexia, vômitos, diarreia, disúria e febre. Não teve outros sinais ou sintomas. Procurou pronto-socorro, onde foram realizados exames complementares.
Ao exame físico, estava em regular estado geral, acianótico, eupneico, anictérico, com discreta desi-dratação, frequência cardíaca de 110 bpm e tempe-ratura axilar de 38ºC. O exame do tórax não revelou
anormalidades. Abdome com timpanismo normal, ruídos hidroaéreos diminuídos, sem visceromegalias palpáveis. Havia dor à palpação superficial e profunda na fossa ilíaca direita e na região periumbilical. A pes-quisa do sinal de Blumberg teve resultado duvidoso. Os exames laboratoriais revelaram leucocitose com desvio à esquerda (19.200/mm3 e 6% de bastões) e leucocitúria (12 a 15 leucócitos por campo). A ra-diografia de abdome mostrou níveis hidroaéreos na fossa ilíaca direita.
Iniciou-se antibioticoterapia (gentamicina 240 mg e metronidazol 1 g) e foi realizada laparotomia com hipótese de apendicite aguda. O apêndice encon-trava-se normal. Havia grande quantidade de líqui-do seroso na goteira parietocólica direita e sinais de isquemia de alças do íleo terminal, em virtude de rotação ao redor do resquício fibroso do duc-to onfalomesentérico, que conectava o divertícu-lo de Meckel à cicatriz umbilical (figura 1). Após a correção do volvo intestinal, as alças rapidamente recuperaram a cor normal, o que descartou a ne-cessidade de enterectomia. Foram realizadas apen-dicectomia e extirpação do divertículo de Meckel e do cordão fibroso aderido à cicatriz umbilical (fi-gura 2). Realizou-se também enterorrafia na área do íleo terminal. O exame histopatológico da peça cirúrgica não revelou tecidos ectópicos ou tumor no divertículo ressecado.
Figura 1. Demonstração do trajeto do divertículo de Meckel entre o íleo terminal e a cicatriz umbilical.
O doente evoluiu sem complicações, tendo alta hos-pitalar cinco dias após o procedimento cirúrgico.
DISCUSSÃO
O conduto onfalomesentérico do feto une o intesti-no médio ao saco viteliintesti-no, e qualquer segmento ou a totalidade do canal fetal pode persistir e ocasio-nar ou não sintomas.
Vane e colaboradores avaliaram 217 crianças com anomalias do ducto vitelino; 132 (60%) tiveram diagnóstico de divertículo de Meckel durante la-parotomia e ocorreu volvo em nove (6,8%).12 Mais de 30% das crianças tinham sintomas. Os autores sugeriram ressecção eletiva de remanescentes vi-telínicos logo que fossem identificados para evitar complicações, incluindo-se enterorragia, bem co-mo obstrução intestinal causada por intussuscep-ção, volvo ou herniação.12,13
O divertículo de Meckel desenvolve-se quando há persistência da extremidade intestinal do condu-to onfalomesentérico. Situa-se na região antime-sentérica do íleo terminal, usualmente a cerca de quarenta centímetros da junção ileocecal.1 Trata-se de um divertículo verdadeiro2,7 que, na maioria dos pacientes, é assintomático e constitui diag-nóstico incidental.1,5
O achado de dois casos de divertículo de Meckel em sessenta pacientes (3,3%) com síndrome de Turner levantou a hipótese de haver relação causal entre essas entidades.14 Entretanto, como a frequência desse divertículo na população geral pode alcançar 4%,1,3,5,7,8 a relação pode ser apenas casual. Estudos com maior número de casos poderiam esclarecer a natureza da associação.
Encontra-se tecido ectópico no interior do diver-tículo de Meckel em 50% dos casos, geralmente mucosa gástrica ou tecido pancreático.1,2,4,5,7,8 Pode ocorrer ulceração péptica na mucosa ileal,
ma-nifestada por dor, sangramento e perfuração.1,2
Além disso, em até 3,2% dos casos de divertículo de Meckel, podem ser detectados tumores benig-nos ou maligbenig-nos, a exemplo de fibroma, neuro-fibroma, leiomioma, hemangioma, lipoma, car-cinoide, tumores do estroma gastrointestinal, adenocarcinoma e sarcoma.2-5,7 Hemorragia diges-tiva é a complicação mais comum e predomina na infância, associada com úlcera péptica no íleo ori-ginada na mucosa gástrica ectópica.1-5,7 A segunda complicação relacionada com o divertículo é a obstrução intestinal, mais comum em adultos.1-5,7 A obstrução pode se originar da invaginação e, mais raramente, da torção intestinal em torno de um divertículo aderido à parede abdominal pelo remanescente fibroso do ducto onfalomesentéri-co ou de hérnia de Littré.2-4,7,13,15
Nos adultos, o diagnóstico é mais difícil e de-ve ser considerado em doentes que apresentem náusea, vômito ou sangramento gastrointestinal. Apendicite é o diagnóstico pré-operatório mais comum nos casos de divertículo de Meckel com-plicado.1,3,7,8 A radiografia simples de abdome po-de mostrar sinais po-de obstrução intestinal ou po-de pneumoperitôneo em casos com perfuração. A radiografia contrastada pode não detectar enchi-mento do divertículo em virtude de sua obstrução por edema. A ultrassonografia revela sinais de di-verticulite e pode descartar apendicite, cisto de duplicação entérica e volvo intestinal.16 O ecodo-ppler colorido pode revelar hiperemia na parede diverticular e seus vasos nutridores. A tomografia computadorizada é muito útil para a confirmação do diagnóstico.5,7,8
Figura 2. Espécime cirúrgico mostra a grande ex-tensão do divertículo.
O tratamento ideal para o divertículo de Meckel as-sintomático permanece controverso.1 Alguns auto-res indicam sua auto-ressecção, já que a probabilidade de complicação pós-operatória é de 1% e, em longo prazo, a taxa de complicação desse divertículo po-de alcançar até 6%.7,9 Acrescenta-se que a taxa de mortalidade associada com o divertículo de Meckel
complicado é, também, estimada em 6%.7
A laparoscopia ou a laparotomia constituem abordagens utilizadas para tratar o divertículo de Meckel complicado. A modalidade cirúrgica em pacientes com quadros agudos complicados depende do tipo de persistência onfalomesenté-rica. Os remanescentes de base estreita podem ser tratados com extirpação da lesão mais oclusão do defeito intestinal.7 Quando a base do divertículo de Meckel é larga ou há processo inflamatório ou isquêmico afetando o íleo adjacente, a melhor op-ção consiste em enterectomia com reconstruop-ção primária. Nos casos com envolvimento tumoral, devem-se ampliar as margens e realizar ente-rectomias mais amplas.7 Freitas e colaboradores recomendaram a realização de enterectomia seg-mentar com anastomose primária término-termi-nal, como técnica mais apropriada para remover o divertículo de Meckel e um eventual tecido ectó-pico no segmento intestinal próximo.1
Motta e colaboradores descreveram oito casos de pacientes operados por abdomen agudo causado por complicações do divertículo de Meckel em
um serviço de emergência em Brasília.2 Em
so-mente um paciente houve suspeita de diagnós-tico de divertículo de Meckel no pré-operatório. As principais complicações foram obstrução (62,5%) e perfuração (37,5%). Predominaram pacientes do sexo masculino (87,5%) e as idades variaram de 6 a 42 anos, com mediana de 23,2 ± 13,9 anos. A distância medida da base do di-vertículo até a junção ileocecal variou de 23 a 80 centímetros, com mediana de 38,3 ± 19,5 cm. Deve-se salientar que ocorreu apenas um caso de volvo do divertículo associado com perfuração e peritonite generalizada, e houve necessidade de ressecar trinta centímetros da alça intestinal. O paciente tinha dez anos de idade e foi submetido à apendicectomia seis meses antes.2
Relata-se um caso de divertículo de Meckel com-plicado com volvo em paciente com 16 anos de idade, em conformidade com a literatura, cuja mé-dia etária na ocasião do mé-diagnóstico é de aproxi-madamente 21 anos.1 O diagnóstico não foi estabe-lecido no período pré-operatório, confundindo-se com apendicite aguda, seu principal diagnóstico diferencial.1-5,7 De fato, a obstrução do divertículo de Meckel pode causar diverticulite, clinicamente indistinta da apendicite.1,4 Mesmo não havendo si-nais ou sintomas característicos de obstrução in-testinal, durante a laparotomia observou-se que o paciente apresentou torção axial de alça do íleo em torno do divertículo.3,4,10,11,13 Após a redução do volvo, as alças mostraram-se viáveis e optou-se pela preservação do íleo. A técnica escolhida foi ligadura do divertículo com fechamento do defei-to intestinal remanescente, em concordância com a literatura.1,4,7
O exame anatomopatológico do espécime cirúr-gico constatou quatro camadas na parede do íleo, achado que caracteriza os divertículos verdadei-ros,8 além de descartar a presença de tecidos ec-tópicos.1,2,4,6 O diagnóstico clínico de afecção do di-vertículo de Meckel é usualmente difícil em virtude de a lesão causar quadros de abdome agudo infla-matório não característicos, seja ao exame clínico, seja com exames complementares.1,9 O volvo axial do divertículo de Meckel é considerado complica-ção muito rara.3,4,10,11 Entretanto, tendo em vista a potencial gravidade dessa condição, que inclui a gangrena,3,4,10,13 a anomalia congênita deve constar dos diagnósticos diferenciais de abdome agudo gra-ve. Exames de imagem do abdome, laparoscopia ou laparotomia exploradora são úteis para esclarecer diagnósticos duvidosos9-11 e prevenir eventuais gra-ves consequências de intervenções tardias.
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