Principais achados na tomografia de cranio em Politraumatizados
Autor:Dr. Henrique Jorge Ribeiro
Sumário
- Definição - Objetivo
- Introdução
- Epidemiologia
- Tipos/ mecanismos de trauma - Classificação do trauma
Definição de TCE
• É a toda e qualquer agressão inflingida ao cranio, encefálo, meninges e couro cabeludo, que determinam lesões
anatómicas e funcionais destas estruturas. • Causas principais
- acidentes de trânsito (atropelamentos, colisões, quedas bicicletas
- agressões
- ferimentos penetrantes (arma de fogo/ arma branca) - Catástrofes
Objetivo
• Lembrar q a TC é o melhor é o método de imagem
mais adequado na abordagem inicial do paciente
com TCE
• Associado a angio tomografia, melhora e aumenta a
a sensibilidade diagnóstica de lesões vasculares
craniocervicais/ raquimedular graves e faciais
associadas
• Rever algumas das lesões mais freqts no TCE e que
as sequelas geralmente são muito debilitantes e
com redução da qualidade de vida
Epidemiologia
• Gênero Masculino Gênero Feminino
• Menor 1 ano 1.458 1.122 • 1 – 4 anos 3.176 2.273 • 5 – 9 anos 2.932 1.682 • 10 – 14 anos 2.899 1.200 • 15 – 19 anos 7.224 1.838 • 20 – 24 anos 8.393 1.714 • 25 – 29 anos 7.448 1.522 • 30 – 34 anos 7.220 1.397 • 35 – 39 anos 6.446 1.268 • 40 – 44 anos 5.812 1.154 • 45 – 49 anos 5.324 1.167 • 50 – 54 anos 4.981 1.115 • 55 – 59 anos 4.118 1.048 • 60 – 64 anos 3.499 1.012 • 65 – 69 anos 2.853 981 • 70 – 74 anos 2.419 1.150 • 75 – 79 anos 2.132 1.246 • 80 anos ou mais 2.872 2.562 • TOTAL 81.206 25.451
Anatomia Básica
Netter - Atlas Anatomia Humana 6ª edição, Author: Elsevier Saúde
• Calota 1. Frontal 2. Parietal direito 3. Parietal esquerdo 4. Occipital • Base 5. Temporal direito 6. Temporal esquerdo 7. Esfenoide 8. Etmoide
Anatomia Básica
Anatomia Básica
Anatomia básica
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
SOBOTTA J. Atlas de Anatomia Humana.20 ed Guanab
Exames Neuroimagem
• Os exames de imagem tem importancia fundamental no diagnóstico, prognóstico e evolução de lesões
cranioencefálicas. Porquê?
• a) define a conduta terapêutica clínica ou cirúrgica de emergência
• b) ajuda no tipo de manuseio e monitorização terapêutica
• c) permite um prognóstico mais preciso da evolução do paciente
Exames de neuroimagem mais frequentes
-Tomografia
• TC simples: exame de neuroimagem mais adequado e usado na emergência do TCE / angioTC no diagnóstico de lesões vasculares crânio-cervicais.
• maior acessibilidade, mais barata (em relação a R.M.) e ótima sensibilidade.
• detecta rapidamente na maioria dos casos, lesões fatais que necessitem de abordagem cirúrgica de imediato.
• TC “multislice” são extremamente rápidos e ideais para: - pacientes agitados, com confusão mental e em crianças,
Exames de neuroimagem - RM
Após estabilização clinica destes pacientes:
• R.M.: é mais sensivel que a TC, detecta e melhora a
caraterização de lesões
traumáticas encefálicas, do tipo:
- não hemorrágicas (LAD e isquêmicas)
- hemorrágicas de pequeno volume, e as de localização profunda ou infratentorial - possíveis complicações tais
Exames de neuroimagem
• Radiografia simples de crânio: - não exclui lesão intracraniana,
- tem grandes índices de falso-negativos.
- fratura de cranio na radiografia simples, não indica
obrigatóriamente presença de lesão intracraniana.
- Portanto, não é um método que deve ser utilizado para
Mecanismos de Trauma
Revista da Associação Médica Brasileira, v.55, n.1, p.75-81, 2009 http://producao.usp.br/handle/BDPI/9668
Classificação
(mais usadas na pratica clinico-radiologica) • clínica (feita baseando-se no exame objectivo (fisico) dodoente) - Escala coma Glasgow
• anatómica (feita baseando-se na localização (tipo) de lesões.
Classificação
Obs.: medidas terapêuticas efectuadas,
que envolvem o bloqueio neuromuscular e sedação profunda, limitam a utilidade desta.
Ligeiros (= 15-13) Moderados (= 9-12) Graves (≤ 8)
Estabelece uma correlação, quer com a gravidade do TCE quer com o
prognóstico.
Classif. Marshall para TCE baseado na TC
Clssif. Marshall- TCE baseado naTC inicial
Descrição da Tc cranio
Lesão difusa I Não há patologia visivel na Tc
Lesão difusa II Cisternas presentes. Desvio linha média 0,5- mm e ou lesões densas presentes. N há lesões expansivas 25ml; Pode haver fragmentos ósseos ou corpos estranhos Lesão difusa III (edema) Cisternas comprimidas ou ausentes, com desvio de
linha média entre 0-5mm, sem lesões expansivas Lesão difusa IV (desvio Desvio de linha média > 5mm, sem lesões expansivas Lesão expansiva evacuada Qualquer lesão cirurgicamente evacuada
Lesão expansiva não evacuada Lesão > 25ml, densidade mista ou alta, não evacuada
I I II III IV V VI
Classif. Roterdão para TCE baseado na TC
Inicial
Valor preditivo Score
Cisternas da base
Normal 0
Comprimidas 1
Ausente 2
Desvio da Linha Média
Inferior / = 5 mm 0
Superior 5 mm 1
Lesão Epidural
Presente 0
Ausente 1
Hemooragia intravent ou HSA
Ausente 0
Presente 1
Score máximo = 15 Score mínimo = 3
Clssf. Marshal
Classificação do TCE
• podem ser classificadas em primárias e secundárias. • Lesões traumáticas primárias:
• • Fratura óssea (laceração de partes moles e hematoma subgaleal); • - abertas • - fechadas • • Hemorragia extra-axial: a) hematoma epidural b) hematoma subdural c) hemorragia subaracnóide;
• • Lesões intra-axiais: a) lesão axonal difusa b) contusão cortical
c) lesão no tronco cerebral
d) hemorragia intraventricular/plexo coróide;
• Lesões traumáticas secundárias (complicações?): - herniações cerebrais
- edema cerebral difuso MORTE ENCEFÁLICA
Classificação das fraturas do crânio
• As # crânio podem ser lineares ou cominutivas e acompanhadas de afundamento ou diastáse das suturas (cças).
• # base do cranio geralmente levam a rutura das meninges (VII par/ facial mais freqte afetado)
- as # lineares são geralmente acompanhadas de hematomas epi ou subdurais
- as # com afundamento tipico, associam-se á lesões do parenquima, durais ou HSA
. A maioria das # não exigem redução cirurgica, excepto: - a) se fragmentos ósseos comprimem o cerebro
- b)se fragmentos mal alinhados e ou
- c) afundamento ≥ a 1 cm ou maior que espessura a da calota craniana
Sinais de fraturas do cranio/ Clinica
• Lesões do couro cabeludo • Edema/ hematoma subgaleal
• Hematoma periorbitário (olhos de guaxinim)
• Hematoma retroauricular (Sinal de Battle) • Fistula liquórica (otorráquia e rinorráquia) • Cefaleias
• Hipersensibilidade ao ruído e a luz
• Irritabilidade e Confusão • Tonturas / vertigens
• Náusea / vómitos
• Amnésia (Anterograda/ Retrógrada) • Anisocória
Hipertensão intracraniana com triada clássica:
CEFALÉIA, VÔMITOS E EDEMA DE PAPILA
Classificação Anatómica
• Morfologia da lesão do cerebro A)Lesões intracanianas
- Focais : Hematomas: epidural, subdural ou intracerebral - Difusas: concussão, contusão, lesão hipóxica e
isquémica – edema cerebral e lesão axonal difusa B) Extracranianas
- Couro cabeludo: hematoma/ edema subgaleal, laceração
Classificação Anatómica
Difusas Concussão cerebral: • Concussão cerebral: perda imediata da consciência no momento do tce, recuperavel em até 24 h, sem sequelas (inferior á 6 h)• pode ser acompanhada de amnésia retrógrada e
Classificação
• Lesão Axional Difusa:
. Alterações importantes do nível consciencia na altura do trauma
- micro-ruturas de axônios na substância branca dos tratos nos hemisférios cerebrais e corpo caloso
- causada por forças rotacionais abruptas,
• qd cranio em movimento é freado bruscamente
• causa rutura de axônios e vasos em várias áreas dos hemisférios, o
cissilhamento e dura mais de 6 h
• Sinais de mau prognóstico: - Coma superior 24 h
- Sinais de envolvimento do tronco cerebral (Centro. Resp., Cardiovasc., Centro da Vigilia, pares nervos cranianos)
LAD
Classificação Anatómica
Lesões focais:
• Contusão
– resulta de hemorragia subpial e do edema associado (cerca de 31% dos doentes na TC á entrada),
- Geralmente n há lesão da pia-mater/aracnóide
- São mais graves quando associadas a fracturas do crânio
- localiza-se sobretudo nas áreas que contactam com a superfície óssea craniana.
- defeitos neurológicos, dependem da área afectada e duram + 24 h - podem causar efeito de massa significativo pelo edema ou
hemorragia.
- podem agravar a lesão secundária no tecido adjacente por
Lesões focais:
• Lacerações:
- Ruturas de tecido cerebral, acompanhadas de feridas visiveis do couro cabeludo e fraturas do cranio
- Mais graves q as contusões e concussões
- Lesão estrutural mínima ou causar hemiparesia, com confusão mental e ou coma
- Se edema cerebral, a lesão cerebral geralmente também
Classificação Anatómica
• Hematoma Subdural
- ocorre sobretudo devido a rotura das veias durais em ponte, que drenam directamente para os seios venosos - Pode ser uni ou bilaterais
- Pode originar-se por rotura de veias corticais.
- Pode ser: agudo (composto por coágulo e sangue - < 48horas), com mortalidade
- subagudos (composto por sangue e fluido de 2-14 dias), - crónicos (composto por fluido – acima de 14 dias
Hematoma Subdural
HESD
Classificação Anatómica
HSD
- Os agudos correspondem a 50-60% e - raramente têm etiologia não
traumática, (Ex.: doentes anticoagulados)
- Bom prognóstico qd não associadas a laceração de parenquima e vasos
- Tto cirurgico ou n dependente da extensão (evacuação do hematoma) - HSD crónico: mais comum cças e
idosos
- Factores predisponentes: alcoolismo, epilepsia, anticoagulantes e diálise
Hematoma Epidural/ Extradural
• Ocorre em 1-2% dos TCE
• Cerca de 5-15% das lesões cranianas fatais • não ultrapassam as linhas de sutura
• Forma de lente biconvexa
• mais comum em pessoas com menos de 50 anos • e sobretudo na idade pediátrica, devido à
Hematoma Epidural/ Extradural
• Frequentemente associado a fracturas cranianas que provocam laceração de vasos durais
• exemplo clássico é a laceração da artéria meníngea média após fractura temporo-parietal
• Causa compressões ventriculares, herniações cerebrais Pior prognóstico se hernições do parenquima
Herniação cerebral
• 1) Hernia do cíngulo debaixo da foice do cerebro.
• 2) Hernia diencefálica com descida do tronco encefálico • 3) Hernia transtentorial,
acima da tenda do cerebelo • 4) Hernia amigdalina através
do forame occipital. • 5) transcalvaria
Homorragia Subaracnoidea
• Presença de sangue no espaço subaracnóide
• Provocada por rutura/ laceração de artérias ou
veias corticais
• por extensão de hemorragia proveniente de
contusões corticais.
• presente na maioria dos casos de TCEs
moderados ou graves
• Em geral localiza-se na cisterna interpeduncular
ou silviana
Homorragia Subaracnoidea
• é uma imagem hiperatenuante que
preenche as cisternas e os sulcos corticais
• Suspeitar de lesão vascular maior
associada, se desproporção entre o tipo de
trauma e quantidade de hemorragia na TC
• Nestes casos fazer angioTC ou Arteriografia
HSA
Hemorragia Intraventricular
• Ocorre em 25% dos casos de TCE grave
• Geralmente associada à existência concomitante
de hematomas intraparenquimatosos e LAD,
substancia cinzenta ou tronco cerebral
• resulta em geral de ruptura de veias
ependimárias ou
• extensão de hematoma intraparenquimatoso
através do IV ventrículo.
Resumo
• A neuroimagem do traumatismo TCE tem grande importancia na diagnóstico de lesões traumáticas intracranianas
• A TC é o método por imagem mais adequado no
atendimento inicial do TCE mostrando rapidamente lesões potencialmente fatais que necessitem de tratamento
cirúrgico imediato.
• A angiotomografia permite diagnosticar lesões vasculares crânio-cervicais potencialmente graves associadas.
• A RM contribui no aumento da detecção e caracterização das lesões cranioencefálicas e possíveis complicações.
• Lembrar que as sequelas geralmente são muito debilitantes e com redução significativa da qualidade de vida do paciente
Bibliografia
• Requesitos em neurorradiologia, David M. Yousem e Robert L. Grossman 3ªediçao/ Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.
• Imagem no traumatismo craniano: Gattás GS. Imagem no traumatismo craniano / Imaging of traumatic brain injury. Rev Med (São Paulo). 2011 out.-dez.;90(4):157-68
• Andrade AF, Brock RS, Figueiredo EG, Marino Jr R. Terapia intensiva no trauma de crânio. In: Freire E, editor. Trauma: a doença dos séculos. São Paulo: Atheneu; 2001, p. 1151-76.
• Traumatismo Crânio-Encefálico Abordagem Integrada -Edson OLIVEIRA, José Pedro LAVRADOR, Maria Manuel SANTOS, João LOBO ANTUNES, Acta Med Port 2012 May-Jun;25(3):179-192;
• Indicações de tomografia de crânio em crianças com trauma cranioencefálico leve, ENRICO GHIZONI1; ANDREA DE MELO ALEXANDRE FRAGA2; EMILIO CARLOS ELIAS BARACAT3; ANDREI FERNANDES
JOAQUIM1;
• GUSTAVO PEREIRA FRAGA4, TCBC-SP; SANDRO RIZOLI5 ; BARTO NASCIMENTO6Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(6): 515-519
• Traumatismo Cranioencefalico Grave em Criancas e Adolescentes; Luís Fernando Andrade de Carvalho1,
Carolina de Araújo Affonseca2, Sérgio Diniz Guerra3, Alexandre Rodrigues Ferreira4, Eugênio Marcos Andrade Goulart4. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Vol. 19 No 1, Janeiro – Marco, 2007
• http:/anatpat.unicamp.br/neurorotaulas.html
• www.unifesp.br
• www.medstudents.com.br/neuroc/neuroc1.htm