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Principais achados na tomografia de cranio em Politraumatizados

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Principais achados na tomografia de cranio em Politraumatizados

Autor:Dr. Henrique Jorge Ribeiro

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Sumário

- Definição - Objetivo

- Introdução

- Epidemiologia

- Tipos/ mecanismos de trauma - Classificação do trauma

(4)

Definição de TCE

• É a toda e qualquer agressão inflingida ao cranio, encefálo, meninges e couro cabeludo, que determinam lesões

anatómicas e funcionais destas estruturas. • Causas principais

- acidentes de trânsito (atropelamentos, colisões, quedas bicicletas

- agressões

- ferimentos penetrantes (arma de fogo/ arma branca) - Catástrofes

(5)

Objetivo

• Lembrar q a TC é o melhor é o método de imagem

mais adequado na abordagem inicial do paciente

com TCE

• Associado a angio tomografia, melhora e aumenta a

a sensibilidade diagnóstica de lesões vasculares

craniocervicais/ raquimedular graves e faciais

associadas

• Rever algumas das lesões mais freqts no TCE e que

as sequelas geralmente são muito debilitantes e

com redução da qualidade de vida

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Epidemiologia

Gênero Masculino Gênero Feminino

• Menor 1 ano 1.458 1.122 • 1 – 4 anos 3.176 2.273 5 – 9 anos 2.932 1.682 • 10 – 14 anos 2.899 1.200 • 15 – 19 anos 7.224 1.838 20 – 24 anos 8.393 1.714 25 – 29 anos 7.448 1.522 30 – 34 anos 7.220 1.397 35 – 39 anos 6.446 1.268 40 – 44 anos 5.812 1.154 45 – 49 anos 5.324 1.167 50 – 54 anos 4.981 1.115 55 – 59 anos 4.118 1.048 • 60 – 64 anos 3.499 1.012 • 65 – 69 anos 2.853 981 • 70 – 74 anos 2.419 1.150 • 75 – 79 anos 2.132 1.246 • 80 anos ou mais 2.872 2.562 • TOTAL 81.206 25.451

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Anatomia Básica

Netter - Atlas Anatomia Humana 6ª edição, Author: Elsevier Saúde

• Calota 1. Frontal 2. Parietal direito 3. Parietal esquerdo 4. Occipital • Base 5. Temporal direito 6. Temporal esquerdo 7. Esfenoide 8. Etmoide

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Anatomia Básica

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Anatomia Básica

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Anatomia básica

NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

SOBOTTA J. Atlas de Anatomia Humana.20 ed Guanab

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Exames Neuroimagem

• Os exames de imagem tem importancia fundamental no diagnóstico, prognóstico e evolução de lesões

cranioencefálicas. Porquê?

• a) define a conduta terapêutica clínica ou cirúrgica de emergência

• b) ajuda no tipo de manuseio e monitorização terapêutica

• c) permite um prognóstico mais preciso da evolução do paciente

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Exames de neuroimagem mais frequentes

-Tomografia

• TC simples: exame de neuroimagem mais adequado e usado na emergência do TCE / angioTC no diagnóstico de lesões vasculares crânio-cervicais.

• maior acessibilidade, mais barata (em relação a R.M.) e ótima sensibilidade.

• detecta rapidamente na maioria dos casos, lesões fatais que necessitem de abordagem cirúrgica de imediato.

• TC “multislice” são extremamente rápidos e ideais para: - pacientes agitados, com confusão mental e em crianças,

(13)

Exames de neuroimagem - RM

Após estabilização clinica destes pacientes:

• R.M.: é mais sensivel que a TC, detecta e melhora a

caraterização de lesões

traumáticas encefálicas, do tipo:

- não hemorrágicas (LAD e isquêmicas)

- hemorrágicas de pequeno volume, e as de localização profunda ou infratentorial - possíveis complicações tais

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Exames de neuroimagem

• Radiografia simples de crânio: - não exclui lesão intracraniana,

- tem grandes índices de falso-negativos.

- fratura de cranio na radiografia simples, não indica

obrigatóriamente presença de lesão intracraniana.

- Portanto, não é um método que deve ser utilizado para

(15)

Mecanismos de Trauma

Revista da Associação Médica Brasileira, v.55, n.1, p.75-81, 2009 http://producao.usp.br/handle/BDPI/9668

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Classificação

(mais usadas na pratica clinico-radiologica) • clínica (feita baseando-se no exame objectivo (fisico) do

doente) - Escala coma Glasgow

• anatómica (feita baseando-se na localização (tipo) de lesões.

(17)

Classificação

Obs.: medidas terapêuticas efectuadas,

que envolvem o bloqueio neuromuscular e sedação profunda, limitam a utilidade desta.

Ligeiros (= 15-13) Moderados (= 9-12) Graves (≤ 8)

Estabelece uma correlação, quer com a gravidade do TCE quer com o

prognóstico.

(18)

Classif. Marshall para TCE baseado na TC

Clssif. Marshall- TCE baseado na

TC inicial

Descrição da Tc cranio

Lesão difusa I Não há patologia visivel na Tc

Lesão difusa II Cisternas presentes. Desvio linha média 0,5- mm e ou lesões densas presentes. N há lesões expansivas 25ml; Pode haver fragmentos ósseos ou corpos estranhos Lesão difusa III (edema) Cisternas comprimidas ou ausentes, com desvio de

linha média entre 0-5mm, sem lesões expansivas Lesão difusa IV (desvio Desvio de linha média > 5mm, sem lesões expansivas Lesão expansiva evacuada Qualquer lesão cirurgicamente evacuada

Lesão expansiva não evacuada Lesão > 25ml, densidade mista ou alta, não evacuada

I I II III IV V VI

(19)

Classif. Roterdão para TCE baseado na TC

Inicial

Valor preditivo Score

Cisternas da base

Normal 0

Comprimidas 1

Ausente 2

Desvio da Linha Média

Inferior / = 5 mm 0

Superior 5 mm 1

Lesão Epidural

Presente 0

Ausente 1

Hemooragia intravent ou HSA

Ausente 0

Presente 1

Score máximo = 15 Score mínimo = 3

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Clssf. Marshal

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Classificação do TCE

• podem ser classificadas em primárias e secundárias. • Lesões traumáticas primárias:

• • Fratura óssea (laceração de partes moles e hematoma subgaleal); • - abertas • - fechadas • • Hemorragia extra-axial: a) hematoma epidural b) hematoma subdural c) hemorragia subaracnóide;

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• • Lesões intra-axiais: a) lesão axonal difusa b) contusão cortical

c) lesão no tronco cerebral

d) hemorragia intraventricular/plexo coróide;

• Lesões traumáticas secundárias (complicações?): - herniações cerebrais

- edema cerebral difuso MORTE ENCEFÁLICA

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Classificação das fraturas do crânio

• As # crânio podem ser lineares ou cominutivas e acompanhadas de afundamento ou diastáse das suturas (cças).

• # base do cranio geralmente levam a rutura das meninges (VII par/ facial mais freqte afetado)

- as # lineares são geralmente acompanhadas de hematomas epi ou subdurais

- as # com afundamento tipico, associam-se á lesões do parenquima, durais ou HSA

. A maioria das # não exigem redução cirurgica, excepto: - a) se fragmentos ósseos comprimem o cerebro

- b)se fragmentos mal alinhados e ou

- c) afundamento ≥ a 1 cm ou maior que espessura a da calota craniana

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(25)

Sinais de fraturas do cranio/ Clinica

• Lesões do couro cabeludo • Edema/ hematoma subgaleal

• Hematoma periorbitário (olhos de guaxinim)

• Hematoma retroauricular (Sinal de Battle) • Fistula liquórica (otorráquia e rinorráquia) • Cefaleias

• Hipersensibilidade ao ruído e a luz

• Irritabilidade e Confusão • Tonturas / vertigens

• Náusea / vómitos

• Amnésia (Anterograda/ Retrógrada) • Anisocória

Hipertensão intracraniana com triada clássica:

CEFALÉIA, VÔMITOS E EDEMA DE PAPILA

(26)

Classificação Anatómica

• Morfologia da lesão do cerebro A)Lesões intracanianas

- Focais : Hematomas: epidural, subdural ou intracerebral - Difusas: concussão, contusão, lesão hipóxica e

isquémica – edema cerebral e lesão axonal difusa B) Extracranianas

- Couro cabeludo: hematoma/ edema subgaleal, laceração

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Classificação Anatómica

Difusas Concussão cerebral: • Concussão cerebral: perda imediata da consciência no momento do tce, recuperavel em até 24 h, sem sequelas (inferior á 6 h)

• pode ser acompanhada de amnésia retrógrada e

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Classificação

• Lesão Axional Difusa:

. Alterações importantes do nível consciencia na altura do trauma

- micro-ruturas de axônios na substância branca dos tratos nos hemisférios cerebrais e corpo caloso

- causada por forças rotacionais abruptas,

• qd cranio em movimento é freado bruscamente

• causa rutura de axônios e vasos em várias áreas dos hemisférios, o

cissilhamento e dura mais de 6 h

• Sinais de mau prognóstico: - Coma superior 24 h

- Sinais de envolvimento do tronco cerebral (Centro. Resp., Cardiovasc., Centro da Vigilia, pares nervos cranianos)

(29)

LAD

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Classificação Anatómica

Lesões focais:

• Contusão

– resulta de hemorragia subpial e do edema associado (cerca de 31% dos doentes na TC á entrada),

- Geralmente n há lesão da pia-mater/aracnóide

- São mais graves quando associadas a fracturas do crânio

- localiza-se sobretudo nas áreas que contactam com a superfície óssea craniana.

- defeitos neurológicos, dependem da área afectada e duram + 24 h - podem causar efeito de massa significativo pelo edema ou

hemorragia.

- podem agravar a lesão secundária no tecido adjacente por

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Lesões focais:

• Lacerações:

- Ruturas de tecido cerebral, acompanhadas de feridas visiveis do couro cabeludo e fraturas do cranio

- Mais graves q as contusões e concussões

- Lesão estrutural mínima ou causar hemiparesia, com confusão mental e ou coma

- Se edema cerebral, a lesão cerebral geralmente também

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Classificação Anatómica

• Hematoma Subdural

- ocorre sobretudo devido a rotura das veias durais em ponte, que drenam directamente para os seios venosos - Pode ser uni ou bilaterais

- Pode originar-se por rotura de veias corticais.

- Pode ser: agudo (composto por coágulo e sangue - < 48horas), com mortalidade

- subagudos (composto por sangue e fluido de 2-14 dias), - crónicos (composto por fluido – acima de 14 dias

(34)

Hematoma Subdural

HESD

(35)

Classificação Anatómica

HSD

- Os agudos correspondem a 50-60% e - raramente têm etiologia não

traumática, (Ex.: doentes anticoagulados)

- Bom prognóstico qd não associadas a laceração de parenquima e vasos

- Tto cirurgico ou n dependente da extensão (evacuação do hematoma) - HSD crónico: mais comum cças e

idosos

- Factores predisponentes: alcoolismo, epilepsia, anticoagulantes e diálise

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Hematoma Epidural/ Extradural

• Ocorre em 1-2% dos TCE

• Cerca de 5-15% das lesões cranianas fatais • não ultrapassam as linhas de sutura

• Forma de lente biconvexa

• mais comum em pessoas com menos de 50 anos • e sobretudo na idade pediátrica, devido à

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Hematoma Epidural/ Extradural

• Frequentemente associado a fracturas cranianas que provocam laceração de vasos durais

• exemplo clássico é a laceração da artéria meníngea média após fractura temporo-parietal

• Causa compressões ventriculares, herniações cerebrais Pior prognóstico se hernições do parenquima

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Herniação cerebral

• 1) Hernia do cíngulo debaixo da foice do cerebro.

• 2) Hernia diencefálica com descida do tronco encefálico • 3) Hernia transtentorial,

acima da tenda do cerebelo • 4) Hernia amigdalina através

do forame occipital. • 5) transcalvaria

(39)
(40)

Homorragia Subaracnoidea

• Presença de sangue no espaço subaracnóide

• Provocada por rutura/ laceração de artérias ou

veias corticais

• por extensão de hemorragia proveniente de

contusões corticais.

• presente na maioria dos casos de TCEs

moderados ou graves

• Em geral localiza-se na cisterna interpeduncular

ou silviana

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Homorragia Subaracnoidea

• é uma imagem hiperatenuante que

preenche as cisternas e os sulcos corticais

• Suspeitar de lesão vascular maior

associada, se desproporção entre o tipo de

trauma e quantidade de hemorragia na TC

• Nestes casos fazer angioTC ou Arteriografia

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HSA

(43)

Hemorragia Intraventricular

• Ocorre em 25% dos casos de TCE grave

• Geralmente associada à existência concomitante

de hematomas intraparenquimatosos e LAD,

substancia cinzenta ou tronco cerebral

• resulta em geral de ruptura de veias

ependimárias ou

• extensão de hematoma intraparenquimatoso

através do IV ventrículo.

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Resumo

• A neuroimagem do traumatismo TCE tem grande importancia na diagnóstico de lesões traumáticas intracranianas

• A TC é o método por imagem mais adequado no

atendimento inicial do TCE mostrando rapidamente lesões potencialmente fatais que necessitem de tratamento

cirúrgico imediato.

• A angiotomografia permite diagnosticar lesões vasculares crânio-cervicais potencialmente graves associadas.

• A RM contribui no aumento da detecção e caracterização das lesões cranioencefálicas e possíveis complicações.

• Lembrar que as sequelas geralmente são muito debilitantes e com redução significativa da qualidade de vida do paciente

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Bibliografia

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• http:/anatpat.unicamp.br/neurorotaulas.html

• www.unifesp.br

• www.medstudents.com.br/neuroc/neuroc1.htm

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Olha só

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Lacerações

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Referências

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