Semiologia Gastrintestinal
1) Exame da cavidade bucal• Lembrar da necessidade de boa iluminação, luvas e espátula.
• O exame deve se iniciar com avaliação das condições gerais da boca do paciente, como higiene bucal,
condição dos dentes, ocorrência de lesões dos tecidos moles, uso de aparelhos protéticos, faltas de dentes e halitose.
a) Lábios
• Durante a inspeção, procuram-se o Alterações da cor
o Alterações do formato o Fissuras
o Ocorrência de lesões
• Durante a palpação, a qual é realizada de forma bidigital, procuram-se o Textura
o Flexibilidade
o Consistência dos tecidos superficiais e subjacentes • Alguns achados patológicos são:
o Cardiopatias Congênitas → cianose o Anemias → palidez
o Quelite → vermelhidão
o Doença de Addinson → escurecimento
o Hipotireoidismo → aumento de volume e espessura b) Língua
• A inspeção, pede-se para o paciente abrir a boca e deixar a língua em repouso, de forma a se verificar: o Tamanho
o Ponta da língua e bordas com relação aos dentes
• Em seguida, pede-se para o paciente colocar a língua para fora, de forma que seja possível observar a superfície lateral, base e superfície dorsal da língua. O examinador pode, por meio de uma gaze, tracionar a língua delicadamente para visualizar melhor as superfícies da língua ocultas. Para se observar a superfície ventral, pede-se que o paciente encoste a língua no céu da boca.
• A palpação, deve ser realizada de forma bidigital, de forma que a língua é puxada para fora com os dedos polegar e indicador. Avalia-se
o Consistência o Alterações gerais
• Deve-se pedir para que o paciente movimente a língua, de forma a possibilitar a análise dos movimentos extrínsecos e intrínsecos da língua.
c) Mucosa Bucal (Bochechas)
• A inspeção deve ser feito com auxílio de uma espátula, de forma que se torne possível a visualização de toda a sua superfície.
• A palpação é realizada com o dedo polegar para fora da bochecha e com o dedo indicador no interior da boca.
d) Palato duro e palato mole
• Em condições fisiológicas, seu formato é arredondado
• Para análise, deve-se pedir que o paciente fique com a cabeça levemente fletida para trás, devendo ser visualizadas as seguintes estruturas:
o Mucosa do palato (queratinizada, de aspecto róseo-pálido) o Rafe palatina (linha estreita de cor esbranquiçada)
o Pregas palatinas transversais o Papila palatina
e) Glândulas da região oral • Glândulas Salivares
o Deve-se inspecionar seus orifícios/ductos, com o auxílio de uma espátula de madeira
▪ Ducto Parotídeo → nível do segundo molar superior, sendo possível realizar uma compressão dessa caso não seja possível localizar o óstio “de primeira”, para produzir afluxo de saliva.
▪ Ductos submandibulares → encontram-se próximos ao frêmito lingual
▪ Ductos sublinguais/Ductos de Rivinus → dois pequenos orifícios ao lado dos ductos sublinguais
o Deve ser realizada a palpação da glândula parótida, com as pontas dos dedos de uma mão, em toda a sua extensão, realizando movimentos com a mão auxiliar na cabeça do paciente, de forma a relaxar os músculos dessa região e facilitar a palpação. A glândula submandibular também é palpável por método bimanual, sendo uma posicionada no interior da boca e a mão na região submandibular externa adjacente.
▪ Deve ser analisado: consistência, sensibilidade, limites, flutuação, mobilidade, temperatura e ocorrência de massas adjacentes.
o É possível a analise da saliva excretada pelas glândulas. f) Dentes
• Para inspeção dos dentes, solicita-se que o paciente abra bem a boca, sendo apenas possível observar a coroa dos dentes. A visualização completa do dente é possível apenas mediante Rx.
o Observar: cor e manchas, tamanho, formato, estrutura anatômica, número, erosão, abrasão, fraturas, macrodontia e cáries
• A palpação é feita com os dedos indicador e polegar “em pinça”, servindo apenas para verificar a mobilidade dental.
2) Exame do Abdome
• Limites Anatômicos do Abdome
o Interiormente → diafragma e entrada da pelve inferior o Externamente → apêndice xifoide superiormente e
inferiormente, o púbis.
o O abdome pode ser dividido em andar superior e inferior, sendo que cada andar é acometido de forma distinta por patologias.
o O diafragma apresenta dois hiatos, pelos quais passam vasos como a aorta e a veia cava inferior. o O abdome, interiormente é dividido em cavidade abdominal e peritoneal (parietal e visceral); entre
o peritônio parietal e visceral encontra-se a cavidade peritoneal. É dentro dessa cavidade que o acúmulo de líquido se dá na ascite.
▪ A dor visceral se dá pelos receptores presentes no peritônio visceral, apresentando uma localização da dor mais difusa. É estimulado por aspectos como a distensão de órgãos, necrose.
▪ A dor somática se dá por receptores presentes no (?), apresentando uma dor mais localizada
• Permite extrair informações de diversos sistemas, como: urinário, digestório, vascular e
hematopoiético
• Sua divisão anatômica é extremamente útil para a semiologia, podendo apresentar a divisão em dois sistemas distintos
o Região anterior:
▪ Quatro regiões (planos perpendiculares que passam pelo umbigo) → quadrante superior (esquerdo e direito) e quadrante inferior (esquerdo e direito) ▪ Nove regiões (planos horizontais ao rebordo
costa/cristas ilíacas e sagitais pelas linhas hemiclaviculares) → hipocôndrio (direito e esquerdo), flanco (direito e esquerdo), fossa ilíaca (direita e esquerda) e epi, meso e hipogástrio. o Região Posterior
▪ Delimitada pelo rebordo costal e cristas ilíacas, que restringem a região lombar esquerda e
a região lombar direita. São “contínuas” as regiões do flanco (a qual é denominada como
lombar anterior em algumas literaturas por esse motivo)
• O exame físico é feito a partir de uma sequência distinta ao exame dos outros órgãos, seguindo a ordem:
INSPEÇÃO → AUSCULTA → PERCUSSÃO → PALPAÇÃO
a) Inspeção
• Observar tipo de abdome, movimentação respiratória, abaulamentos ou
herniações, alterações cutâneas, presença de circulação colateral, depressão e movimentos peristálticos.
o Cicatriz umbilical → retraída/protusa? Tópica ou ectópica (local correto)?
o Tipo de abdome
▪ Normal → plano e simétrico
▪ Globoso → aumentado globalmente com predomínio de
diâmetro AP (gravidez, ascite, hepatoesplenomegalia, “regra dos 5F´s → fluido, feto, gazes, gordura, fezes e tumor [in english])
▪ Batráquio → predomina o diâmetro transversal sobre o AP (ascite em regressão) (quando em decúbito)
▪ Avental → presente em pessoas muito obesas ▪ Pendular/Ptótico → variante do avental,
entretanto, não resulta de obesidade, e sim de uma fraqueza muscular do andar inferior do abdome (frequente no puerpério, hérnias) ▪ Escavado → parede se mostra retraída, sendo
comum em pessoas magras. o Circulação Colateral
▪ Portal/ “Cabeça de Medusa” → obstrução do fluxo venoso proveniente das tributárias da veia porta (esplênica e mesentérica superior) em direção ao fígado, levando à formação de vasos colaterais e recanalização da veia
umbilical.
▪ Cava inferior (obstrução)→ aumento do fluxo venoso em vasos colaterais na direção ascendente
Tênias → 03 feixes musculares presentes no intestino grosso, oriundo de uma das duas camadas do intestino delgado (01 desaparece).
▪ Cava superior (obstrução) → aumento do fluxo venoso em vasos colaterais com direção descendente.
o Alterações Cutâneas
▪ Telangiectasias/Aranha vascular → formadas por arteríola central que emite ramos, cujo fluxo desaparece a pressão central. É frequente em hepatopatias
▪ Equimose → Extravasamento de sangue na derme
▪ Cullen → equimose periumbilical encontrada quando há hemorragia no retroperitôneo. Encontrada na pancreatite necrosante e na gravidez ectópica rota.
▪ Grey-Turner → equimose nos flancos, presente na hemorragia retroperitoneal, presente na pancreatite aguda.
▪ Estrias → podem ser provenientes da síndrome de Cushing, quando de cor rósea/purpúrea ou violácea.
▪ Herniações → caracterizar quanto a relação com cicatrizes cirúrgicas e localização no abdome.
▪ Cicatrizes → podem fornecer informações úteis acerca de cirurgias anteriores • Flanco direito → colecistectomia
• Flanco esquerdo → colectomia
• Fossa ilíaca direita → apendicectomia, herniorrafia • Fossa ilíaca esqueda → herniorrafia
• Hipogástrio → histerectomia • Linha média → laparatomia • Lombar → nefrectomia • Vertebral → laminectomia o Inspeção Dinâmica
▪ Pulsações → visíveis em aneurismas e indivíduos magros
▪ Movimentos peristálticos → apresentam-se em obstruções, devido a força adicional necessária para que o bolo fecal ultrapasse a região comprimida.
▪ Manobra de Valsava → permite avaliação de herniações através da parede abdominal, devido ao aumento da pressão intra-abdominal. Pede-se ao paciente que sopre contra o seu punho fechado.
▪ Manobra de Smith Bates → pede-se que o paciente contraia a musculatura abdominal. Caso a massa observada desapareça, essa está abaixo da parede abdominal, caso continue visível e palpável significa que é uma massa da parede abdominal ou que há falha na musculatura. b) Ausculta
• Deve ser realizada antes da palpação e percussão do abdome, sendo de extrema importância no quadro de abdome agudo, em que esses procedimentos podem alterar os ruídos peristálticos.
• Podem ser observados, a ausculta, os seguintes padrões
o Normal → 05 a 34 ruídos de borborigmo intestinal por minuto ou um borborigmo a cada quatro a cinto incursões respiratórias (sons no mínimo a cada 5 a 10 segundos, de timbre agudo, localização variável e
aparecimento imprevisível decorrentes da movimentação de líquidos e gases).
o Aumentado/Hiperperistáltico → acima de 34 ruídos por minutos, podendo estar presente nos quadros de obstrução ou diarreia.
o Hipoperistáltico → menos do que 05 ruídos por minuto, encontrados nas fases tardias de obstrução
o Aperistáltico → não se auscultam ruídos, apresentando como exemplo o íleo metabólico
o Borborismos → ruídos hidroaérios devido ao peristaltismo, não
necessariamente refletindo patologia. São uma espécie de “ruídos adventícios” do estômago, estando presentes especialmente na diarreia.
• Deve-se auscultar todos os focos, em “direção do relógio”, sendo que é decretada ausência de ruídos quando esses estão ausentes em no mínimo 5 minutos.
• Podem-se procurar sopros em alguns dos principais vasos: aorta, mesentério, ilíacos, femorais e sopros
venosos.
c) Percussão
• Apresenta como principal objetivo avaliar a distribuição de gases no abdome, além da identificação de massas sólidas, presença de líquido livre na cavidade, tamanho do
fígado, tamanho do baço e presença de áreas dolorosas.
• Deve-se percutir as nove regiões descritas anteriormente, analisando a presença de timpanismo ou macicez.
• Espaço de Traube → delimitado pelo rebordo costal, linha axilar anterior e sexto espaço intercostal esquerdo, apresentando macicez em casos de esplenomegalia.
o Todo baço aumentado é percutível. Porém, nem todo baço
percutível é palpável
o Pode indicar a situação fisiológica de estômago cheio
o Pode indicar outras patologias, como fecaloma, adenocarcinoma, ascite volumosa, derrame pleural...
▪ Para diferenciar, deve-se utilizar a linha de Piorry, sendo que caso
a percussão medial a essa for maciça, indica-se o crescimento esplênico verdadeiro.
o O baço cresce anterioinferiormente, deslocando a flexura esplênica do cólon e o estômago que originalmente ocupam esse espaço e conferem a esse o som “timpânico”
• Pesquisa de líquido livre na cavidade → feita em decúbito dorsal, de forma que o líquido escorre para os flancos, fazendo as alças “flutuarem” no líquido presente na cavidade, devido a menor densidade do gás em relação ao líquido circunjacente. A zona com as alças fica timpânica, enquanto a que contém líquido se torna maciça.
o Pesquisa de macicez móvel de decúbito → a área anteriormente maciça se torna timpânica quando o paciente fica em decúbito dorsal.
• Ciclo de Skoda → região de macicez quando o paciente está com o tronco levemente elevado, de forma que o líquido se acumula na porção inferior.
• Sinal do Piparote → Evidencia a presença de ondas líquidas no local oposto ao que se estimula através de percussões a parede abdominal. Deve-se comprimir a região mediana do abdome com as bordas ulnares das mãos, pois isso impede a transmissão por tecido subcutâneo. É apenas sentida quando há um grande volume ascético. • Sinal da Poça → presente em pequenos volumes de ascite,pedindo para que o
paciente se curve diante de uma mesa e percutindo seu abdome, de forma que a macissez indicará líquido ascítico. Em casos de tuberculose peritoneal, pode se apresentar intercalada com áreas timpânicas, exibindo um padrão “tabuleiro de xadrez”.
• Hepatimetria → é feita por meio de uma percussão na linha hemiclavicular direita, no sentido superior para inferior. No ponto em que há sobreposição do pulmão com o fígado, o som adquire característica
submaciça, sendo esse ponto considerado o limite superior do fígado. O limite inferior do fígado é dado
pelo fim da macicez hepática e início do timpanismo abdominal. Geralmente apresenta de 6 a 12 cm na linha hemiclavicular.
o Sinal de Chailaiditi → flexura direita do cólon presente sobre o fígado, de forma a falsear a hepatimetria por percussão
o Sinal de Torres → percussão dolorosa sob loja hepática, presente em casos de inflamação oriundo de abcesso hepático.
• Sinal de Joubert → aparecimento de timpanismo em área de macicez, o que indica perfuração da víscera oca (pneumoperitôneo), visto que o ar tende a ocupar as porções superiores do abdome, entre o fígado e o diafragma. Também é falseado pelo sinal de Chailaiditi.
d) Palpação
• É essencial no caso de abdome agudo.
• É dificultada em pacientes obesos e facilitada em pacientes magros, nos quais pode-se sentir estruturas “a mais” (útero gravídico, bexiga, ceco, sigmoide...)
• Devem ser palpadas as áreas não dolorosas antes das dolorosas. • Deve ser realizada a palpação profunda e a superficial
o Superficial → avalia dor, tensão da pele, alteração no tecido subcutâneo, herniações (caso “retraia” durante a palpação, caso não, pode ser encarcerada/estrangulada [encarcera quando a alça está presa, contudo ainda há fluxo e estrangulada quando esse não está presente] ou apenas uma massa) e visceromegalias grandes, flacidez (tonia do músculo), tensão da parede abdominal.
▪ Pode ser presente o tônus abdominal, no qual o abdome se contrai frente a palpação,
sendo essa de forma voluntária ou não.
o Profunda → utilizam-se as duas mãos, de forma que uma exerce pressão sob a outra, pesquisando-se massas previamente delimitadas pela percussão, as quais devem pesquisando-ser caracterizadas quanto:
▪ Localização, formato, tamanho, consistência, pulsações e mobilidade de acordo com a
respiração.
• Pesquisa de irritação peritoneal
o A irritação gera dor localizada, a qual pode ser desencadeada pela percussão
o Geralmente, apresenta sinais como: hipersensibilidade a palpação superficial, abdome rígido/em tábua, dor ao toque mínimo, descompressão dolorosa (Blumberg positivo)
o Apresenta, dentre suas causas
▪ Ar livre na cavidade peritoneal por rotura de alça (Joubert) ▪ Sangue livre na cavidade
▪ Apendicite → apresenta as seguintes peculiaridades • Dor a descompressão no ponto de
Macburney → é o sinal de Blumberg, quando positivo, indica dor a
descompressão devido a movimentação e “movimento de vai e volta” do peritônio. • Sinal do Obturador (estiramento desse
músculo através de rotação interna do quadril),
• Sinal de Rovsing (comprime-se o cólon descendente por meio de deslocamento do ar até o ceco),
• Sinal do Psoas (realiza-se extensão forçada da coxa, gerando estiramento das fibras
desse músculo. Deve ser feito com o paciente em decúbito lateral esquerdo) ▪ Vesícula Biliar
• Sinal de Murphy → a mão é posicionada no ponto cístico (junção do rebordo costal com o reto abdominal, através da
espinha ilíaca anterossuperior, até o rebordo costal “linha”) durante a expiração. Caso o paciente sinta dor durante a inspiração e consequente aprofundamento na porção do rebordo costal, indica inflamação na vesícula biliar, sentido dor quando a vesícula toca o peritônio parietal.
• Sinal de Courvoiser-Terrier → vesícula palpável no hipocôndrio direito, contudo, é indolor, sendo que isso se deve ao efeito de massa de neoplasias de vias biliares extra-hepáticas.
• Tríade de Charcot → conjunto de três sinais e sintomas associados a sinal de infecção da vesícula (icterícia, dor abdominal e febre com calafrios [devido ao choque pirogênico oriundo do aumento de temperatura rápido]).
• Pêntade de Reynolds → Tríade associada a hipotensão e deterioração do estado mental, a qual está associado a tríade de Charcot.
• Palpação do Fígado
o Técnica bimanual (Lemos-Torres) → coloca-se a mão esquerda na região dorsal do paciente, realizando-se tração anterior, enquanto a mão direita é
aprofundada na região anterior desde a fossa ilíaca até o rebordo costal durante a expiração, objetivando palpar a borda hepática na subida da mão direita durante a inspiração.
▪ Torna-se possível avaliar a localização,
consistência, formato, sensibilidade da borda inferior o Técnica “em garra” (Matier) → palpa-se o fígado com as
mãos apoiadas no rebordo costal, com os dedos tentando entrar por “debaixo desse”
• Palpação do Baço
o Raramente é palpável no adulto, podendo ser palpado em crianças (situação fisiológica)
o Bimanual → realiza-se procedimento semelhante a palpação do fígado, contudo, a mão direita aprofunda-se desde a cicatriz umbilical em direção ao baço, indo de encontro com o órgão durante a inspiração
o Manobra de Schuster → o paciente é colocado em semidecúbito lateral direito, com o braço esquerdo sob a cabeça, fletindo-se o membro inferior esquerdo. O braço esquerdo pode tanto estar extendido quanto flexionado. Apoia-se a mão esquerda por sobre o rebordo costal e a direita é utilizada para palpar desde a cicatriz umbilical até abaixo do rebordo em encontro ao baço.
▪ Posição de Schuster
• Palpação de massas pulsáteis → pressionar a massa lateralmente, avaliando a presença de:
o Aneurisma → pulso lateral
o Massa encostada → pulsa “para cima” • Palpação Renal
o Assim como o baço, geralmente os rins não são palpáveis em condições fisiológicas.
3) Toque retal
• Em algumas situações é patognomônico, sendo essencial para determinação de algumas patologias, como abdome agudo.
• Deve-se comprimir a parede posterior do reto com o dedo, sendo que, caso ocorra presença de creptações, pode indicar a perfuração de alças, gerando acumulo de bolhas de ar no retroperitônio.
• Útil para diferenciar apendicite e anexite em mulheres
o Avaliação do fundo de sacro de douglas (espaço entre a bexiga, útero e reto). Líquido leva a protusão da parede anterior do intestino.
4) Palpação Renal
• Fisiologicamente, não são palpáveis, sendo apenas perceptíveis em doenças como hidronefrose e rim policíscito.
• Método de Guyon: examina-se o rim com a mão oposta (ex. rim direito com a mão esquerda), tracionando-se a mão na região dorsal para frente, enquanto a outra entra abaixo do rebordo costal durante a inspiração, buscando-se “encostar” uma mão na outra. Pode ser confundida com o baço no lado esquerdo, contudo, se o traube estiver livre, provavelmente se trata de um rim aumentado.
• Manobra de Israel: paciente em decúbito lateral e membros superiores por sobre a cabeça, tentando palpar o rim anteroposteriormente com as duas mãos em pinça.
