Bloqueios do nervo supra-escapular no tratamento
da capsulite adesiva da articulação glenoumeral
*JOAQUIM MENDES DE MACEDO1, RUBEN COHEN GOLDSTEIN2, MARIA ANGÉLICA SOARES DE O. MARINHO3, LEONARDO WARISS PENA4, JEAN KLAY SANTOS MACHADO5
* Trabalho realizado no Serviço de Traumato-ortopedia do Hospital São Bento (STO-HSB) e Departamento de Fisioterapia do Hospital Munici-pal Odilon Behrens (DF-HMOB) – BH/MG.
1. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo. 2. Membro da International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Sport
Medicine (ISAKOS). 3. Fisioterapeuta do DF-HMOB. 4. Médico-residente (R3) do STO-HSB. 5. Médico-residente (R2) do STO-HSB.
Endereço para correspondência: Ruben Cohen Goldstein, Rua Crucis, 50,
Alto Santa Lúcia – 30360-290 – Belo Horizonte, MG. Tel./Fax: (31) 344-1577.
Recebido em 21/10/99. Aprovado para publicação em 28/3/00. Copyright RBO2000
RESUMO
Os autores fazem uma análise prospectiva e apresen-tam os resultados obtidos com a administração de blo-queios anestésicos repetidos do nervo supra-escapular mais fisioterapia em 30 pacientes portadores de capsu-lite adesiva da articulação glenoumeral de diversas etio-logias. Ênfase é dada à avaliação do comportamento da dor, função e mobilidade passiva da articulação. Os re-sultados subjetivos e funcionais são baseados no escore da Universidade da Califórnia (UCLA), com 73,3% con-siderados satisfatórios. A média da melhora alcançada dos movimentos passivos da articulação, quanto à fle-xão anterior, rotação externa e rotação interna, é ava-liada pelo teste t de Student, obtendo-se resultado com alto significado estatístico (p < 0,001). Os autores reco-mendam bloqueios anestésicos do nervo supra-escapu-lar mais fisioterapia no tratamento da capsulite adesi-va da articulação glenoumeral nos pacientes que não respondem ao tratamento clínico medicamentoso.
Unitermos – Capsulite adesiva; articulação glenoumeral; bloqueio
anestésico; nervo supra-escapular; fisioterapia
ABSTRACT
Frozen shoulder: results of the treatment with supras-capular nerve block
In thirty patients with the diagnosis of frozen shoulder a prospective analysis was made with frequent administra-tion of anesthetic blockade in the suprascapular nerve, associated with physical therapy. This disease has vari-able etiology and the results were based on pain, function, and passive mobility of the glenohumeral joint, using the California University (UCLA) score, in which the authors have observed 73.3% of good results. Using the Student t test, they evaluated the passive motion of the joint as ante-rior flexion, external rotation, and internal rotation. The statistic result (p < 0.001) demonstrates an improvement on the motion of the joint. For those patients with frozen shoulder who do not show improvement with clinical treat-ment, the anesthetic blockade in the suprascapular nerve associated to physical therapy seems to be a good option of treatment.
Key words – Frozen shoulder; glenohumeral joint; anesthetic blockade; suprascapular nerve; physical therapy
INTRODUÇÃO
Capsulite adesiva (CA), ombro congelado, ombro rígido e capsulite retrátil são termos utilizados para denominar a condição de dor e rigidez da articulação glenoumeral (AGU) aos movimentos passivos(1). Esta condição de rigidez pas-siva apresenta etiologia muito diversificada, podendo ins-talar-se primariamente de forma idiopática ou secundaria-mente a uma patologia sistêmica como o diabetes mellitus, hipertiroidismo e, mesmo, conseqüente a um trauma ou ci-rurgia na AGU ou adjacências(2).
Vários autores relatam que a CA é benigna, autolimitada e resolve-se espontaneamente em torno de dois anos,
se-guindo uma história natural de três estágios, ou seja: gio 1 → dor, estágio 2 → congelamento ou rigidez e está-gio 3 → descongelamento ou retorno à mobilidade(3-5). Ou-tros, no entanto, demonstram que alguns pacientes perma-necem sintomáticos e com grande restrição aos movimen-tos, mesmo após vários anos de instalado o processo(1,6,7).
Por ser uma patologia que provoca, mesmo que transito-riamente, grande desconforto e incapacidade funcional acentuada, diversos são os tratamentos propostos para a CA da AGU, desde simples analgésicos e observação do curso natural da doença, passando pela administração de corti-cóides e AINE, infiltração intra-articular de anestésicos lo-cais associados ou não a esteróides, bloqueios anestésicos do nervo supra-escapular (NSE), manipulação sob narcose e distensões hidráulicas ou mesmo cirurgicamente com li-berações de estruturas cápsulo-ligamentares e tendinosas, por via aberta ou artroscópica, associados ou não à fisiote-rapia(1-13).
O NSE é o mais importante nervo sensitivo do ombro e é acessível a infiltrações percutâneas, que podem ser de agen-tes anestésicos puros ou associados a esteróides. Este pro-cedimento é realizado em regime ambulatorial e com alto índice de segurança, nas patologias da AGU que causam dor e grande limitação funcional. Autores demonstram que bloqueios anestésicos repetidos do NSE são alternativa no tratamento da CA de AGU de diversas etiologias e não ape-nas aquelas secundárias à distrofia simpático-reflexa(4,8-11). O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados ob-tidos com bloqueios anestésicos do NSE mais fisioterapia no tratamento de pacientes portadores de CA de AGU, com relação a dor, função e mobilidade articular.
PACIENTES E MÉTODO
No período de janeiro de 1995 a dezembro de 1998, fo-ram selecionados 30 pacientes que atendiam aos critérios estabelecidos para a inclusão: apresentar dor persistente e limitação acentuada aos movimentos passivos da AGU, com evolução mínima de dois meses, não terem respondido ao tratamento com antiinflamatórios não esteróides neste pe-ríodo e não revelarem alterações significativas à radiogra-fia simples da articulação. Estes pacientes foram diagnos-ticados como portadores de CA da AGU e submetidos a tra-tamento com bloqueios anestésicos repetidos no NSE mais fisioterapia.
Destes 30 pacientes, dois apresentavam acometimen-to bilateral, sendo 32 os ombros do presente estudo; 19 (63,3%) pacientes eram do sexo feminino com idade
mé-dia de 53,1 anos e 11 (36,7%) do masculino, idade mémé-dia de 52 anos.
Quanto à etiologia, foram classificados como portado-res de CA da AGU do tipo idiopático 11 (36,7%) pacientes, de pós-traumático/cirúrgico 12 (40%) e sistêmico sete (23,3%); neste último grupo seis pacientes eram diabéti-cos (tabela 1).
O tempo de sintomatologia antes do início dos bloqueios do NSE variou de dois a 10 meses, em média, 4,9 meses. O lado direito foi acometido em 20 (62,8%) e o esquerdo em 12 (37,2%). São diversas as profissões: donas de casa, pro-fissionais liberais, trabalhadores braçais.
Todos os pacientes, para atender aos critérios de inclu-são, foram submetidos à radiografia simples da AGU nas incidências ântero-posterior verdadeira (AP), axilar e perfil da escápula. Pequenas alterações como leve osteopenia re-gional ou discretos osteófitos na articulação acromioclavi-cular, presentes na grande maioria deste grupo, foram con-sideradas aceitáveis.
Foram realizadas medidas da amplitude passiva dos movimentos: flexão anterior (FA), rotação externa (RE) e rotação interna (RI), estes dois últimos sobre o eixo longi-tudinal do braço(14), antes do início e após o término do tratamento, utilizando-se o goniômetro, sempre em múlti-plos de cinco.
Os bloqueios do NSE foram aplicados em regime ambu-latorial, quinzenalmente, anotando-se o númerono qual o paciente relatava melhora acentuada da dor e também o númerototal de bloqueios realizados em cada paciente. Estes bloqueios sucederam-se, até conseguir-se uma maior amplitude dos movimentos da AGU, com a capacidade para realizar as atividades básicas da vida diária, independente-mente.
Todos os pacientes foram submetidos a fisioterapia du-rante todo o período de tratamento. Após a realização do último bloqueio, os resultados foram avaliados com base
TABELA 1
Etiologia da CA da AGU nos 30 pacientes Etiologia Nº de pacientes % Idiopática 11 36,7 Pós-traumática/cirurgia 12 40,0 Sistêmica 7 23,3 Total 30 100 Fonte: STO-HSB
no escore da Universidade da Califórnia – EUA (UCLA), pro-posto por Ellman et al.(15).
Para avaliação estatística do ganho de mobilidade arti-cular (FA, RE, RI), utilizamos o teste t de Student com p < 0,05.
Técnica do bloqueio
Os pacientes foram colocados na posição sentada com a mão do lado a ser infiltrado sobre o ombro contralateral, de costas para o médico que aplicava o bloqueio. Cuidados de assepsia foram tomados. Identificavam-se o processo coracóide, o músculo trapézio e a clavícula. A junção da borda medial do músculo trapézio com a borda posterior do terço lateral da clavícula era o local para a introdução da agulha, que deve ter 4cm de comprimento (figuras 1 e 2). A agulha foi introduzida para baixo e para trás, com discreta inclinação medial, até atingir a fossa supra-espi-nhal, onde está localizado o NSE(8-10). Quando a agulha to-cava o NSE, os pacientes geralmente relatavam sensação de parestesia ao nível do ombro e na região posterior do bra-ço.
Foram infiltrados com aspiração prévia 10ml de clori-drato de bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor (Marcaína). Os pacientes foram encaminhados à fisioterapia e instruí-dos a exercitar a AGU ativa e autopassivamente,
aprovei-tando-se o tempo de anestesia, em torno de sete a 14 horas, e a realizar quatro compressas de gelo no local da infiltra-ção durante este período.
Tratamento fisioterápico
Na reabilitação do paciente com CA da AGU, para o con-trole da dor, edema e diminuição do espasmo muscular, utilizam-se algumas das modalidades terapêuticas como: crioterapia (na fase aguda ou após os exercícios), calor úmido, ultra-som, TENS, massagem. Na cinesioterapia, uti-liza-se a mobilização articular passiva (deslizamento cau-dal da cabeça umeral, deslizamento posterior, deslizamen-to anterior), num grau deslizamen-tolerável de dor, exercícios pendula-res, recuperação de movimentos primários (rotação exter-na, elevação anterior, hiperextensão, abdução e abdução horizontal), através de exercícios na ADM ativa, auto-assis-tida (polias, bastão) e alongamentos, se o paciente tolerar. Os exercícios devem ser suaves, sem causar dor, freqüen-tes, de baixa intensidade, no plano escapular, com pouca carga e com alongamentos de longa duração.
O treinamento dos rotadores externos e internos é reali-zado, utilizando-se a resistência elástica, os pesos de mão e punho. Consideramos importante fortalecer a muscula-tura dos estabilizadores da escápula, para que a articulação do ombro possa trabalhar de forma coordenada.
Fig. 1 – Relação agulha/NSE. Fonte: Manual Ilustrado de Anestesia Local, p. 81, fig. 97, Astra Suécia, 1969, com autorização de AstraZeneca em 18/2/00. Fig. 2 – Linhas de referência para introdução da agulha. Fonte: Manual Ilustrado de Anestesia Local, p. 81, fig. 97, Astra Suécia, 1969, com autorização de AstraZeneca em 18/2/00.
TABELA 2
Escore de pontuação de Ellman (UCLA) Nº de pontos Resultado 34-35 Excelente (satisfatório) 28-33 Bom (satisfatório) 21-27 Razoável (insatisfatório) 0-20 Ruim (insatisfatório) Fonte: STO-HSB TABELA 3 Nº de bloqueios necessários para obtenção da melhora da dor Nº de bloqueios Nº de ombros % 1 2 6,2 2 10 31,2 3 16 50,0 4 2 6,3 10 (sem melhora) 2 6,3 Total 32 100,0 Fonte: STO-HSB TABELA 4
Nº de bloqueios realizados por ombro Nº de bloqueios Nº de ombros % 4 2 6,3 5 6 18,8 6 7 21,8 7 6 18,8 8 4 12,4 9 1 3,1 10 6 18,8 Total (223) 32 100,0 Fonte: STO-HSB TABELA 5
Escore de resultados UCLA
Tipo de resultado Nº de pacientes %
Excelente 6 20,0 Bom 16 53,3 Razoável 4 13,3 Pobre 2 6,7 Abandono do tratamento 2 6,7 Total 30 100,0 Fonte: STO-HSB
Os pacientes foram encorajados a realizar exercícios fre-qüentes e suaves, várias vezes ao dia, e a movimentar o braço afetado em suas atividades de vida diária, protegen-do-o contra movimentos bruscos e traumas(12,13).
RESULTADOS
A melhora acentuada da dor foi relatada pelo paciente com até três bloqueios em 28 (87,5%) dos ombros. Um paciente com acometimento bilateral não relatou melhora
da dor mesmo após dez bloqueios em cada ombro (tabela 3).
O número de bloqueios realizados por ombro variou de quatro a 10, média de 6,7 (tabela 4).
Utilizando-se o escore de resultados da UCLA, 22 (73,3%) pacientes foram classificados como satisfatórios, seis (20%) como insatisfatórios e dois (6,7%) abandonaram o trata-mento (tabela 5).
Com relação à mobilidade passiva da AGU, antes do iní-cio do tratamento a FA variou de 80º a 165º, média de 115,6º; a RE, de 0º a 60º, média de 27,3º; e o RI, de 50º a 75º, média de 60,7º. Após o término do tratamento a FA variou de 100º a 180º, média de 153,9º; a RE de 0º a 80º, média de 65,1º; e a RI de 50º a 80º, média de 76,7º (gráfico 1).
Aplicando-se o teste t de Student sobre os valores aci-ma, obtivemos p < 0,001, o que traduz um resultado esta-tisticamente significativo na melhora das médias dos graus de movimentos passivos da AGU com relação à FA, RE e RI, com o tratamento realizado.
O tempo de tratamento variou de dois a 11 meses, média de 6,8 meses.
Não houve relato de complicações decorrentes ao blo-queio do NSE neste grupo.
Gráfico 1 – Demonstração média em graus dos movimentos passivos
de FA, RE e RI da AGU antes e depois do tratamento
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Flexão anterior Rotação externa Rotação interna p<0,001 antes depois
DISCUSSÃO
A CA da AGU ocorre em 2,5% da população em geral(12) e, por apresentar etiologia muito variada e ainda muito dis-cutida, diversos tipos de tratamentos são propostos e estes, realizados por especialistas em ortopedia, reumatologia, algologia, fisioterapia e outros(3,4,6-10). No entanto, o qua-dro clínico desta patologia é semelhante na maioria dos pacientes, ou seja, as queixas básicas são dor e limitação da movimentação passiva da articulação.
Os bloqueios do NSE levam a uma melhora acentuada da dor, como demonstrado em nosso estudo, quando 28 (87,5%) ombros – 27 (84,3%) pacientes – melhoraram deste sintoma, com a realização de até três bloqueios. Este resul-tado se compara aos apresenresul-tados por Wassef(9), que faz uma análise bem fundamentada do comportamento da dor com o uso de escalas visuais analógicas e aplicação de es-tatística. Nos resultados apresentados por Checchia et al.(8), 13 (92,8%) dos 14 pacientes da sua casuística relataram melhora da dor com a realização de dois bloqueios. Vec-chio et al.(10) demonstram grande significado estatístico quanto à melhora da dor, com a realização dos bloqueios do NSE, no tratamento das lesões do manguito rotador com dor persistente.
Realizamos bloqueios quinzenais, com a administração de 10ml de bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor, Was-sef(9) administrou 3ml de bupivacaína a 0,5% com vaso-constritor duas vezes por semana. Checchia et al.(8) admi-nistraram o anestésico associado a corticosteróide com apli-cações a cada três semanas, e Vecchio et al.(10), bupivacaí-na associada a corticosteróide no grupo ativo dos seus pa-cientes em apenas uma aplicação. Esta diferença de volu-me do anestésico, associação ou não com outros fármacos, e periodicidade das aplicações, parece não interferir nos resultados. Optamos pelo anestésico puro, devido às vá-rias complicações que podem resultar com o uso de corti-costeróides, principalmente em diabéticos, que é uma po-pulação com propensão a CA da AGU, no nosso grupo, 20% dos pacientes.
Com a diminuição da dor o paciente inicia progressiva-mente o aumento da amplitude dos movimentos da articu-lação, sempre com suporte fisioterápico, o que é muito importante, embora esta recuperação seja mais lenta e tra-balhosa(3,4,12).
A melhora da amplitude dos movimentos por nós anali-sados (FA, RE e RI) apresentou significado estatístico com p < 0,001, o que também coincide com os relatos de outros autores(9,10).
Quanto à avaliação de resultados subjetivos e funcionais, como sugere o escore da UCLA(15), em 73,3% dos pacientes foram satisfatórios, comparados com os de Checchia et al.(8), que utilizaram o mesmo escore e obtiveram 71% de resul-tados satisfatórios.
O tempo médio de tratamento foi de 6,8 meses (dois a 11 meses), o que demonstra grande redução se comparado com o tempo de cura espontânea, em torno de dois anos(5). Não houve relato de complicações nos nossos pacientes, sendo que a literatura mostra 1% de perfurações na pleura e outras complicações menores, como parestesia transitó-ria e dor no local da infiltração. Para maior segurança na proteção da pleura, o paciente deve colocar a mão do lado a ser infiltrado sobre o ombro contralateral, elevando-se assim a escápula(10).
CONCLUSÕES
Com o nosso estudo não é possível estabelecer se a me-lhora na avaliação final do paciente se deu em conseqüên-cia do tempo (história natural), dos bloqueios ou da fisio-terapia ou mesmo da associação de todos. No entanto, o mais importante é a diminuição da dor. Diminuindo a dor, conseqüentemente a condição de colaboração do paciente melhora, o que facilita sobremaneira a seqüência do trata-mento.
Achamos que o bloqueio do NSE no tratamento da CA da AGU é boa alternativa, principalmente na obtenção rápida e duradoura da melhora da dor, com conseqüente melhora da mobilidade articular, levando os pacientes a atingirem um alto grau de satisfação com o realizado.
Conhecendo-se bem a técnica de administração e as ra-ras, porém possíveis, complicações, esses bloqueios do NSE devem ser realizados em pacientes portadores da CA da AGU, que não responderam ao tratamento inicial convencional satisfatoriamente, sendo uma opção simples, segura e efi-caz.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Sérgio Teixeira da Fonseca, do Departamento de Fisioterapia da UFMG, pela elaboração estatística.
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