Tratamento do Diabete Melito Gestacional: público vs privado
Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: public vs. private
Jean Carl Silva1, Mariana Ribeiro e Silva2, Laís Janeczko2, Tamara Caetano2, Patricia Krammel2, Bárbara Vicente de Souza3Resumo
Objetivos: Avaliar diferenças epidemiológicas das gestantes portadoras de Diabete Melito Gestacional (DMG) no serviço público e privado e seu resultado neonatal. Métodos: Realizado estudo tipo coorte, com gestantes portadoras de DMG, divididas em dois grupos (público vs privado), durante um ano. Comparou-se as características epidemiológicas e o resultado neona-tal. Resultados: As gestantes do serviço público apre-sentaram maior ganho de peso. Quanto aos resultados relacionados ao diabete os valores pós-prandiais foram menores no grupo do serviço público e estas utilizaram menos hipoglicemiante oral. Os grupos não diferiram no peso dos recém-nascidos (RN) e no número de RN GIG, porém a idade gestacional, o índice ponderal e o número de nascimentos por parto normal foram maio-res na maternidade pública. Conclusão: As gestantes do serviço público apresentaram maior ganho de peso, menores valores nas glicemias pós-prandiais, e utiliza-ram menos hipoglicemiantes orais. E seus RNs, a idade gestacional ao nascimento, número de nascimentos por parto normal e o índice ponderal foi maior.
Descritores: Diabetes gestacional. Terapia. Epidemiologia.
Abstract
Objectives: Evaluate epidemiological differences between pregnant women with Gestational Diabe-tes Mellitus (GDM) in the public and private sectors and their neonatal outcomes. Methods: A cohort stu-dy was performed with pregnant women with GDM, divided into two groups (public vs. private), for one year. We compared the epidemiological characteris-tics and neonatal outcome. Results: Women in the pu-blic service had higher weight gain. As for outcomes related to diabetes, postprandial values were lower in the public service and they used less oral hypo-glycemics. The groups did not differ about the weight of the newborn (NB) or the number of LGA (large for gestacional age) infants, but gestational age, weight index and the number of births by vaginal delivery were higher in the public hospital. Conclusion: Wo-men in the public service had higher weight gain, lo-wer postprandial glycemia, and used less oral hypo-glycemics. But their newborns were bigger, and the gestational age at birth, number of births per normal birth, and weight rate were higher.
Keywords: Gestational diabetes. Therapy. Epidemiology.
1. PhD. Departamento de Obstetrícia - Universidade da Região de Joinville – UNI-VILLE. Joinville (SC), Brasil. Maternidade Darcy Vargas. Joinville (SC).
2. Acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade da Região de Joinville- UNIVILLE. Joinville (SC).
3. Médica do Centro Hospitalar UNIMED.
ARTIGO ORIGINAL
Introdução
O tratamento do diabetes durante a gestação visa a um controle glicêmico adequado. Quando esse controle não é alcançado com dieta, associada ou não a exercí-cios físicos está indicada a insulinoterapia. Na literatu-ra, entre 15 e 60% das gestantes portadoras de Diabe-te Melito Gestacional (DMG) necessitam de Diabe-terapêutica complementar1,2.
Muitos autores não recomendam o uso de hipogli-cemiantes orais durante a gestação. A contra-indicação foi baseada em relatos de casos e estudos com peque-nas amostras que sugeriam efeitos adversos3;4. Estudos
randomizados, controlados, com a metformina, foram realizados com resultados perinatais semelhantes aos encontrados com a insulinoterapia5,6.
O tratamento do DMG reduz as taxas de complica-ções perinatais7, mesmo nos casos considerados leves
a intervenção melhora os resultados perinatais8,9. A
macrossomia é o principal marcador de mau resultado, está associada ao risco aumentado de parto cirúrgico e desfechos adversos neonatais, como distócia de ombro, lesão do plexo braquial e fratura clavicular, bem como aumentam as complicações futuras10.
Adaptações nutricionais precoces, como na vida intra-uterina, podem deixar mudanças permanentes no metabolismo dos carboidratos, resultando em um dis-túrbio no adulto. O alto peso ao nascer é um fator pre-disponente para a obesidade e diabete tipo 2 na infân-cia11, e a obesidade infantil tornou-se um problema de
saúde pública. No Brasil ocorre um acréscimo de 0,5% ao ano na população de crianças com sobrepeso12.
Avaliar as diferenças epidemiológicas, e o impac-to das diferenças meimpac-todológicas do tratamenimpac-to nos recém-nascidos nos serviços públicos e privados que atendem gestantes portadoras de DMG são os objetivos do estudo.
Materiais e métodos
Foi realizado um estudo multicêntrico tipo coorte, foram sujeitos deste estudo 205 gestantes com DMG atendidas em serviço multidisciplinar de três centros hospitalares, estas foram divididas em 2 grupos, um atendido no serviço público (n=131) e outro atendido em outros dois serviços privados (n=74).
A pesquisa foi conduzida de acordo com as regula-mentações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e foi realizada após autorização da Comis-são de Ética e Pesquisa das instituições, sob o número 037/10. Foi oferecido e assinado o consentimento livre
e esclarecido pelas participantes do estudo. O estudo foi realizado na Maternidade Darcy Vargas (público), no Hospital Dona Helena (HDH) e no Centro Hospita-lar UNIMED (privados). No período de abril de 2011 à março de 2012. Os pesquisadores não possuem vínculo com fabricantes de medicamentos ou equipamentos ci-tados no estudo.
Foram selecionadas gestantes com diagnóstico de DMG conforme critérios da OMS (glicemia em jejum ≥ 110mg/dl ou glicemia após 2 horas no TTOG ≥ 140mg/ dl), com idade mínima de 18 anos, diagnóstico entre 13 e 33 semanas, com gestação única, nascido a termo na instituição, sem malformações, com no mínimo 5 con-sultas no serviço, ausência de outras patologias que in- terfiram nos resultados perinatais ou na terapêutica. Fo-ram excluídas as gestantes com perda de seguimento.
Os serviços possuem atendimento multidisciplinar para as gestantes portadoras de diabete, contando com nutricionista, fisioterapeuta, psicóloga, enfermeira e obstetra no público, e acrescido ao endocrinologista nos privados.
No serviço público as gestantes foram recepciona-das com uma palestra de acolhimento, com os diversos profissionais, com dieta calculada individualmente. As consultas obstétricas respeitaram uma frequência entre 14 e 21 dias, e as consultas com os outros profissionais foram realizadas conforme solicitação do obstetra. O controle glicêmico destas gestantes foi realizado a cada consulta com perfil glicêmico de 4 pontos se estes esti-vessem alterados.
No serviço privado as gestantes foram atendidas in- dividualmente pelos diversos profissionais a cada con-sulta com uma frequência entre 7 e 14 dias. O controle glicêmico foi domiciliar com duas coletas diárias, alter-nando os pontos.
Nos dois grupos a dieta foi calculada conforme peso e idade gestacional oscilando entre 25 e 35 kcal/kg nas pacientes obesas e com peso adequado respectiva-mente, fracionada em 3 refeições e 4 lanches, com 35 à 45% das calorias de carboidratos.
Os valores glicêmicos aceitáveis foram: 90mg/dl para o jejum e 120mg/dl para o pós-prandial(13), uma
hora após café, almoço e jantar. Se dois pontos estives-sem alterados, foi indicado terapêutica complementar. A metformina foi utilizada na dose inicial de 500mg no café e jantar, sendo aumentada em 500 à 1000mg semanalmente até o controle glicêmico ou até atingir a dose máxima de 2.500mg/dia. Se o controle glicêmico não foi atingido com a dose máxima a terapêutica foi acrescentada a insulina para controle glicêmico. A dose
de insulina foi de 0,7ui/kg/dia com doses de insulina regular pré-prandial e NPH ao deitar. A metformina e a insulina foram fornecidas gratuitamente pela rede pú-blica de saúde.
A interrupção da gestação foi realizada pelo planto-nista na maternidade pública e pelo médico assistente da gestante nas privadas, com a seguinte orientação, interrupção com 40 semanas nas gestantes tratadas apenas dieta, e 39 semanas nas gestantes que neces-sitaram de tratamento complementar, sendo que, nos casos de peso fetal superior ao percentil 97 para idade gestacional a gestação foi interrompida a partir de 37 semanas de gestação(14).
Os dados maternos avaliados foram: idade, parida-de, índice de massa corporal, ganho de peso durante a gestação, excesso de peso (IMC≥26kg/m²), idade gesta-cional no momento do diagnóstico (calculada pela pri-meira ultra-sonografia), tipo de tratamento (metformina ou insulina), glicemias no TTOG, glicemias médias em jejum e pós-prandias durante o tratamento.
Os dados do recém-nascido avaliados foram: via de parto, idade gestacional ao nascer, peso, número de re-cém-nascidos grande para a idade gestacional (GIG) (peso acima do percentil 90 em curvas de crescimento), macros- somia fetal (peso fetal ≥ 4kg), índice ponderal (peso/com-primento³) necessidade de UTI neonatal e óbito.
As variáveis foram analisadas descritivamente com cálculo de médias, desvios-padrão, frequências ab-solutas e relativas. Para a análise da hipótese de igualda-de entre a média dos dois grupos foi utilizado o teste t de Student e o teste não-paramétrico de Mann-Whitney quando a suposição de normalidade foi rejeitada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para se testar a homoge-neidade dos grupos em relação às proporções foi utili-zado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%. Para os testes foi utilizado o programa SPSS17.
Resultados
Os grupos foram homogêneos quanto à idade, nú-mero de primíparas, idade gestacional no momento do diagnóstico e IMC, porém as gestantes da maternidade pública apresentaram maior ganho de peso (9,5vs9,2kg p=0,05). Os dados estão agrupados na Tabela 1.
Quanto aos resultados relacionados ao diabete, não foi encontrado diferença nos valores do TTOG, e na gli-cemia média em jejum durante o tratamento, porém os valores glicêmicos pós-prandiais foram menores no gru-po da maternidade pública (104vs116mg/dl p<0,01).
As gestantes atendidas no serviço público utilizaram menos hipoglicemiantes orais (38vs62% p<0,01), a dose média foi de 1,3 (+/-0,6) gramas no serviço públi-co e 1,4 (+/-0,7) (p=0,77) no privado.
A necessidade de complementação com insulinote-rapia não diferiu nos grupos, 22 (16,8%) e 9 (12,2%) (p=0,37) nos grupos da maternidade pública e privada respectivamente. A dose media de insulina foi 70,3 (+/-20,9) ui e 49,5 (+/-12) ui no privado (p=0,10). Os dados estão agrupados na tabela 2.
Os resultados neonatais não diferiram no peso dos recém-nascidos (RN) e no número de RN GIG, porém a idade gestacional (39,4vs38,5semanas p<0,01) no nas-cimento, o índice ponderal (3,1vs2,8kg/m³ p<0,01) e o número de nascimentos por parto normal (58vs13% p<0,01) foram maiores na maternidade pública. Não ti-vemos óbito perinatal na população avaliada. Os dados estão agrupados na tabela 3.
Discussão
A homogeneidade epidemiológica dos grupos pode ser reflexo do número de sujeitos, sendo 131 gestantes atendidas na maternidade pública e 74 na privada. A única diferença, o maior ganho de peso entre as ges-tantes atendidas na maternidade pública, pode ser de-vido ao menor uso de metformina, já que esta droga tem como um dos efeitos reconhecidos, o menor ganho de peso6;15.
Os valores no TTOG não diferiram entre os grupos, alguns autores relacionam valores maiores nas 2 horas, inclusive com corte de 170mg/dl, como fator de risco para presença de recém-nascidos GIG16.
Existe controvérsia na literatura quanto ao alvo dos valores glicêmicos durante o tratamento em jejum e pós-prandial, em nossa população os valores médios estiveram abaixo do recomendo pela maior parte dos autores13,17, os valores em jejum não diferiu entre os
grupos, porém os valores glicêmicos pós-prandiais fo-ram menores no grupo da maternidade pública, a meto-dologia do controle glicêmico diferiu entre os grupos, e pode justificar a diferença.
A necessidade de tratamento complementar à dietote-rapia pode variar conforme a população estudada e os ob-jetivos glicêmicos durante o tratamento. As gestantes aten-didas no serviço público utilizaram menos hipoglicemiantes orais (38%), porém dentro do referido na literatura, entre 15 e 60%1,2. As pacientes atendidas nos serviços privados
ne-cessitaram de tratamento complementar em 62% dos casos, alguns autores defendem que todas as gestantes utilizem a metformina, independente do controle glicêmico18.
A necessidade de complementação com insulinote-rapia não diferiu nos grupos (16,8%vs12,2%) nos gru-pos da maternidade pública e privada respectivamen-te. Na literatura, a falha na utilização de metformina, com consequente prescrição de insulina, oscilou entre 21%(15) e 46,3%(6).
A dose de insulina não apresentou diferença entre os grupos, pois os serviços utilizaram a mesma metodo-logia para prescrição da insulina, baseado no peso da gestante, e não houve diferença no IMC nos grupos. As doses médias se mantiveram dentro dos valores referi-dos em outros estureferi-dos19.
O número de nascimentos por parto normal foi maior na maternidade pública, com consequente maior idade gestacional no nascimento. O alto índice de cesariana (87%) nos serviços privados necessita melhor análise, não podendo ser atribuído apenas à patologia, sendo este índice um problema de saúde pública comum em alguns países em desenvolvimento, motivo de progra-mas governamentais de estímulo ao parto normal. Ou-tros autores encontraram um índice de cesariana neste grupo de pacientes inferior a 25%20, semelhante ao
en-contrado (13%) na maternidade pública.
Adaptações nutricionais precoces, como na vida intra-uterina, podem deixar mudanças permanentes no metabolismo dos carboidratos, resultando em um dis-túrbio no adulto. O alto peso ao nascer é um fator pre-disponente para a obesidade e diabete tipo 2 na infân-cia11, e a obesidade infantil tornou-se um problema de
saúde pública. No Brasil ocorre um acréscimo de 0,5% ao ano na população de crianças com sobrepeso12. O
atendimento no serviço público não interferiu no peso e no número de RN GIG, porém teve um impacto negati-vo no índice ponderal, método mais eficaz para análise dos desvios nutricionais dos RN21. Casuísticas maiores,
para melhor análise neste parâmetro poderiam ser ob-tidas para esclarecer este dado.
Conclusão
As gestantes da maternidade pública apresentaram maior ganho de peso, menores valores nas glicemias pós-prandiais, e utilizaram menos hipoglicemiantes orais. Quanto aos RN a idade gestacional ao nascimen-to, número de nascimentos por parto normal e o índice ponderal foi maior no grupo da maternidade pública.
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21. Braga TD, Lima MC. [Weight/length ratio: is it a good index to assess the nutritional status of full-term newborns?]. J Pediatr (Rio J ) 2002 May;78(3):219-24. Tabela 1. Características maternas atendidas nos
ser-viços público e privado*
*Médias e desvio-padrão, números absolutos e percentagens; †Teste não pa-ramétrico de Mann-Whitney; ‡Teste qui-quadrado; § Índice de massa corporal; ||Ganho de peso total na gestação; ¶ Idade gestacional no momento do diag-nóstico.
Tabela 2. Características relacionadas ao diabete das gestantes atendidas nos serviços públicos e privados*.
*Médias e desvio-padrão; †Teste de tolerância oral a glicose em jejum e após 2 horas; ‡Teste não paramétrico de Mann-Whitney; §Teste T de Student; ||Teste qui-quadrado; ¶Necessidade de tratamento complementar com hipoglicemian-te oral; #Necessidade de insulinohipoglicemian-terapia associado ao hipoglicemianhipoglicemian-te oral.
Tabela 3. Características dos recém-nascidos das ges-tantes atendidas nos serviços públicos e pri-vados*.
*Média, desvio-padrão, números absolutos e percentagens; †Teste não paramétrico de Mann-Whitney; ‡Pequeno, adequado e grande para a idade gestacional; §teste exato de Fischer; ||teste qui-quadrado; ¶Ingresso em unidade de terapia intensiva.
Endereço para correspondência Jean Carl Silva
R: Oscar Schneider 205 casa 10 Joinville – Santa Catarina 89203-040
