LESÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Danyele Lopes Pereira - dany.lopes-fisio@hotmail.comGraduanda do curso de Fisioterapia pelo Centro Universitário São Camilo-ES Hélio Gustavo Santos - heliogustavo3@hotmail.com
Professor orientador do Centro Universitário São Camilo-ES Mestre em Ensino das Ciências da Saúde e Ambiente
Trabalho de conclusão de curso de Fisioterapia Cachoeiro de Itapemirim-ES 2012
RESUMO
A lesão no ligamento cruzado anterior (LCA) está entre os acometimentos mais graves do futebol. O dinamômetro isocinético é uma importante ferramenta de avaliação e tratamento dessa lesão. O objetivo desse estudo foi mostrar a importância da dinamometria isocinética na avaliação do LCA. Esse estudo baseou-se em uma revisão bibliográfica. O ligamento cruzado anterior é o ligamento mais frequentemente acometido no futebol, ocasionando perda da estabilidade do joelho. O dinamômetro isocinético apresenta inúmeros benefícios para a avaliação e tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior. Porem seu alto custo é um obstáculo para novas pesquisas e consequentemente novas publicações.
PALAVRAS-CHAVE: Dinamômetro Isocinético; Futebol; Joelho; Lesão;
Ligamento Cruzado Anterior.
INTRODUÇÃO
O futebol é o esporte mais difundido no Brasil e no mundo. Segundo Barros e Guerra (2004) a Fédération Internationale de Football Association
(FIFA) possui mais de 200 milhões de atletas registrados e 204 países filiados a federação. Por conta da popularidade do futebol, da biomecânica do esporte e a rotina de treinos as lesões no futebol são frequentes e muitas vezes graves. De acordo com Alexandre et al. (2009) o futebol é um esporte que têm por característica atos motores intermitentes de curta permanência e elevada intensidade, que varia de períodos de menor intensidade e maior duração, exigindo dos músculos e articulações grandes esforços para executar seus movimentos específicos. Desse modo, a forma muscular se torna um dos principais componentes dessa pratica esportiva, determinando ao desportista um alto grau de habilidades e um ótimo estado físico.
A articulação do joelho, nas práticas esportivas, está sujeita a um número maior e mais variado de lesões que qualquer outra região do corpo. São comumente ocorridas lesões agudas, e lesões por excesso de uso; somadas elas representam aproximadamente 15% de todas as lesões esportivas. Na pratica clínicas, os acometimentos no joelho são mais onipresentes, essas lesões correspondem cerca de 50% dos atendimentos de pacientes desportistas (GARRIK, WEBB, 2001).
Segundo Brito, Soares e Rebelo (2009) os movimentos de base realizados no futebol, como corridas, passes, saltos, dribles, arranques, remates – associados à utilização de chuteiras e o solo, sujeitam os atletas a uma série de macrotraumatismos e lesões de sobrecarga funcional, tornando a articulação do joelho mais vulnerável.
O joelho é uma articulação de carga que une dois ossos longos com superfícies articulares pouco congruentes, as quais apresentam grande importância para a funcionalidade dessa articulação, porém, o joelho possui pouca estabilidade articular devido sua anatomia, mas apresenta-se com grande flexibilidade. Portanto, o joelho no futebol está diretamente ligado a lesões traumáticas, sendo uma das articulações mais lesadas do corpo (COHEN; ABDALLA, 2005).
A luxação traumática do joelho geralmente acarreta lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP) e pelo menos um complexo ligamentar colateral. Os ligamentos cruzados têm funções de
assegurar a estabilidade articular no sentido ântero-posterior; permitir os movimentos de flexo-extensão, mantendo as superfícies articulares do fêmur e da tíbia em contato e restringir os movimentos nos planos frontal e transversal (SAFRAN; MCKEAG; CAMP, 2002).
Um dos motivos que levam o atleta a romper com facilidade o Ligamento Cruzado Anterior além do fator genético para alguns são o excesso de jogos e competições num curto período de tempo intercalado com treinos de reforço muscular que impedem que os músculos descansem e, como os músculos protegem os ligamentos do joelho, sem descanso, não estarão preparados no momento do jogo (COHEN; ABDALLA, 2005).
Segundo Andrade, Delano e Freire (2007) quando o joelho perde sua estabilidade ligamentar sua artrocinemática normal fica comprometida, dessa forma as translações que advêm da articulação tibiofemoral durante o movimento de flexão e extensão ocorrem de forma excessiva e anormal, ocasionando lesões precoces nos meniscos e cartilagem articular.
Segundo Borin et al ( 2010) após a lesão do ligamento cruzado anterior, a instabilidade do joelho é um fator comum, que tende a evoluir para alterações funcionais e lesões de outras estruturas articulares.
O dinamômetro isocinético é um importante aliado na avaliação e no tratamento de lesões, pois permite uma avaliação fidedigna, minuciosa e objetiva da condição dos músculos relacionado às articulações. Através do dinamômetro isocinético é possível avaliar o equilíbrio das musculaturas agonista e antagonista, o desempenho dos grupamentos musculares, a força exercida pelo músculo e o pico de torque, bem como tratar alterações e desequilíbrios encontrados na avaliação (DVIR, 2002).
Terreri, Greve e Amatuzzi (2001, p.63) corroboram com a importância da dinamometira isocinética para a avaliação e tratamento de lesões, quando citam em seu estudo que “O aparelho isocinético é um recurso valioso, podendo ser indicado tanto para a avaliação do equilíbrio funcional muscular, como também para a reabilitação das lesões do aparelho locomotor.”
De acordo com D’Alessandro et al. (2005) a dinamometria isocinética vem sendo utilizada como método investigativo da função muscular dinâmica no ambiente de pesquisa, principalmente nas pós-lesões dos músculos ao redor do joelho. Pois, além de transmitir confiabilidade a dinamometria isocinética permite avaliar o torque máximo produzido pelos músculos durante toda angulação do movimento.
Segundo Dvir (2002) o uso da dinamometria isocinética é recente na prática clínica, teve início há pouco mais de 25 anos, a partir de então se tornou uma importante ferramenta de trabalho em grandes clínicas e centros de pesquisa. Porem existe uma notável carência de referencial bibliográfico sobre a isocinética, pesquisas e livros que tenham enfoque principal na dinamometria isocinética e que abordem os principais problemas que a respeito desta tecnologia são escassos.
Desse modo, o objetivo desse estudo foi mostrar através de uma revisão bibliográfica a importância e os benefícios do dinamômetro isocinético na avaliação do ligamento cruzado anterior.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este artigo é resultado de uma revisão bibliográfica, realizado a partir de pesquisas nas bases de dados eletrônicas Scielo, LILACS, Medline e Pedro, além de busca no acervo da biblioteca do Centro Universitário São Camilo-ES. Foram incluídos artigos em língua portuguesa e inglesa, totalizando 30 bibliografias, usando os seguintes descritores: Dinamômetro isocinético, lesão, joelho, ligamento Cruzado anterior e futebol. Foram incluídos artigos entre os anos de 1992 á 2011. A pesquisa foi realizada no período de junho de 2011 á novembro de 2012.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Segundo Cunha (2003) o futebol é um esporte jogado em 190 países por 200 milhões de pessoas. Atualmente essa modalidade esportiva conta com um grande aparato cientifico para alcançar resultados mais eficazes e uma maior
qualidade para seus praticantes. Uma das áreas científicas de grande valia para esse esporte é a biomecânica, através dela, são analisados os movimentos, os gestos esportivos e possíveis alterações físicas que são fatores intrínsecos importantes para o desencadeamento de lesões.
Entre os principais fatores predisponentes para as lesões do LCA, destacam-se as diferenças biomecânicas que ocorre nos padrões de ativação musculares e dos movimentos exigidos durante a prática esportiva. Esse mecanismo lesivo é passível de intervenções fisioterapêuticas e acontecem de forma atraumática. Além disso, há suposições que as diferenças entre os gêneros dos movimentos realizados no cotidiano para os movimentos realizados no ato da prática esportiva favoreçam á ocorrência de lesões. (BALDON et al. 2011).
De acordo com Alexandre et al. (2009) no futebol a exigência física dos atletas tem evidenciado que a busca incessante pela melhoria da performance, sem a preocupação com o desencadeamento de lesões, pode atrapalhar o rendimento dos atletas, ou até mesmo afastá-los precocemente do esporte. Estudos evidenciam que além de perdas econômicas, a queda no rendimento esportivo é o principal mecanismo de lesões em seus praticantes, tendo como consequência o afastamento dos atletas.
Brito, Soares e Rebelo (2009) corroboram que devido a dificuldade de afirmar o número de futebolistas lesionados e a real incidência das lesões do LCA, os dados de natureza epidemiológica são escassos na literatura. Porém, com base nas incidências, severidade, custos e períodos de afastamento do esporte, faz-se necessário reduzir as incidências e severidade dessas lesões. Dessa forma, a prevenção de lesões no LCA nos atletas não pode ser negligenciada, independentemente do nível competitivo do atleta.
O ligamento cruzado anterior é o ligamento mais frequentemente acometido, acarretando em perda da estabilidade do joelho, podendo evoluir para mudanças funcionais e lesões em outras estruturas articulares (BORIN et al. 2010).
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) não sendo, em termos plenos, a que apresenta a maior incidência no futebol, é a mais comum entre
as graves lesões ocorridas neste esporte, onde o LCA é mais frequentemente acometido (BRITO; SOARES; REBELO, 2009).
Geralmente a ruptura do LCA é ocasionada por mudanças súbitas de direção, ou quando uma força de desaceleração cruza a articulação, podendo acarretar desde uma entorse leve, até ruptura completa do ligamento. Porem, movimentos forçados de flexão, varo e rotação interna da tíbia quando o joelho estiver em extensão são descritos na literatura como principais desencadeadores de lesões isoladas do LCA. Cerca de 80% a 90% dos relatos os pacientes declaram que o joelho “falseou” ou “estourou” no momento da lesão (NUNES, BIAZUS 2010).
Thiele et al. (2009), Da Silva et al. ( 2007) concordam que o ligamento cruzado anterior é responsável por 86% da restrição do deslocamento anterior da tíbia. Sua ruptura causa instabilidade crônica do joelho, a qual se não for tratada pode resultar em deterioração da função articular evoluindo para instabilidade rotatória, lesão meniscal, degeneração da cartilagem articular além de modificações artríticas.
A perda do LCA altera a funcionalidade normal da articulação do joelho, provocando dessa forma um aumento da instabilidade desta articulação. Isso ocorre devido à importância biomecânica que o LCA desempenha na articulação do joelho (NUNES, BIAZUS. 2010).
A instabilidade ocasionada pela ruptura do LCA inviabiliza o atleta de praticar o esporte, uma vez que o movimento de pivot (giro sobre o próprio eixo) é comprometido. (THIELE et al, 2009).
Os pesquisadores que analizam a articulação do joelho fazem uso das unidades de medida torque, trabalho e potência para comparação entre grupos de indivíduos ou para suas diferentes intervenções. (VASCONCELOS et al. 2009).
Segundo Alexandre et al. 2009) a performance muscular é um dos fatores intrínsecos principais no que diz respeito à lesão, e pode ser caracterizada pela aptidão dos músculos produzirem torque, trabalho, potência e resistência.
Fonseca et al. (2007) afirmam que diversas pesquisas apontam que alterações na capacidade dos músculos produzirem torque, potencia, trabalho e resistência estão corelacionados com queda no desempenho funcional desses atletas.
A integridade dos músculos é de fundamental importância para a prevenção de lesões em qualquer modalidade esportiva. Várias literaturas apontam os desequilíbrios musculares como fatores causais de lesões no desporto (KELLIS et al. 2000).
Os principais fatores de riscos para futebolistas são alterações relacionadas às assimetrias nos parâmetros da performance muscular entre o membro dominante e o não dominante e alterações nas relações de torque entre músculos antagonistas. Déficits e assimetrias na produção de torque máximo acima de 10% entre os membros têm sido associadas a lesões musculares (FONSECA et al. 2007).
O músculo quadríceps apresenta fundamental importância no futebol para a realização dos movimentos de chutar, arrancar, correr e saltar, enquanto os isquiostibiais participam do movimento de correr e confere estabilização articular ao joelho (FRIED; LLOYD, 1992).
Tanto o quadríceps quanto os isquiotibiais envolvem a articulação do joelho, dessa forma uma boa condição desses grupamentos musculares implica em um melhor funcionamento da articulação do joelho prevenindo lesões e dando estabilidade a essa articulação (MAGALHÃES, et al. 2000).
Da Silva et al. (2007) afirmam que a diminuição da força muscular trás prejuízos para a estabilidade articular e o desempenho do atleta, sendo fundamental para a prática clínica uma avaliação precisa da função muscular, sobretudo para se prevenir lesões através da identificação precoce de deficiências musculares.
De acordo com SHINZATO et al.(1996) o conceito de exercício isocinético foi criado por James Perrine e acrescentado na literatura científica no ano de 1967 por Hislop e Perrine. A partir desse momento os equipamentos que determinam o torque ou momentos articulares foram desenvolvidos, tendo como característica a angulação da velocidade angular da articulação mantida
de forma constante durante a avaliação, independente do nível de força exercido.
Terreri, Greve e Amatuzzi (2001) corroboram que a avaliação isocinética tem sido empregada nas últimas três décadas como procedimento para se definir o padrão funcional do equilíbrio e da força muscular. Porém seu uso tornou-se mais significativo a partir das últimas duas décadas. No que tange o campo das experiências clínicas com dinamômetro isocinético, vem se mostrando de forma crescente nos últimos 10 anos.
Através do dinamômetro isocinético é possível avaliar a força e mensurar precisamente o desempenho dos músculos, prevenindo dessa forma lesões futuras (SILVA et al., 2007).
A dinamometria isocinética têm sido utilizada como procedimento investigativo dos parâmetros cinéticos adequados para procurar as causas do movimento nas articulações avaliadas, além de ser empregado para avaliar atletas de alto nível para pesquisa ou método clínico, com o objetivo de fornecer dados precisos sobre seus desempenhos (ALEXANDRE et al. 2009).
O dinamômetro isocinético conta com um sistema servomotor, que atualmente apresenta-se todo computadorizado. O paciente realiza um esforço muscular máximo ou submáximo que se adapta a resistência imposta pelo aparelho. O aparelho mantém a velocidade angular do movimento constante definida em graus por segundo (°/seg), esta velocidade é definida previamente pelo fisioterapeuta, possibilitando dessa forma realizar os movimentos na sua amplitude articular. A força aplicada pelos grupamentos musculares sofre variações ao longo das amplitudes de movimento, devido ao braço de alavanca que se altera de acordo com o arco de movimento. Originando, dessa forma, o chamado momento angular de força máxima ou torque. Outro ponto que possui variação é a resistência, que apresenta valores diferentes em cada ponto do movimento articular (TERRERI; GREVE; AMATUZZI, 2001).
“O dinamômetro isocinético têm sido freqüentemente usado para o estudo da função muscular dinâmica no ambiente de pesquisa, principalmente na avaliação pós-lesão dos músculos em torno da articulação do joelho” (D’ ALESSANDRO et al., 2005).
A dinamometria isocinética apresenta fatores importantíssimos para a avaliação e tratamento da musculatura e da lesão do ligamento cruzado anterior. Através dos testes isocinéticos é possível comparar o membro acometido com o sadio, quantificando dessa forma o acometimento a ser tratado. Com o teste se faz possível saber a importância da relação de força entre os músculos isquiotibiais/ quadríceps (I/Q), o torque e o equilíbrio dos grupamentos musculares (DVIR, 2002).
A avaliação isocinética é indicada para se determinar o equilíbrio muscular agonista/antagonista e alterações entre grupamentos musculares agonistas comparado ao seu lado contralateral. Quando aplicada em pré-temporadas a avaliação possibilita saber o equilíbrio muscular ideal para determinados grupos musculares. A avaliação isocinética não almeja ofertar diagnósticos etiológicos, porém permite adequada avaliação funcional do aparelho locomotor, beneficiando o estudo comparativo dos micritraumas de repetição e macrotraumas lesivos (TERRERI; GREVE; AMATUZZI, 2001).
D’Alessandro et al. (2005) concordam que os dados obtidos pelo dinamômetro isocinético possuem boa validade e confiabilidade, e afirmam que outra vantagem do aparelho é avaliar o torque máximo produzido pelos músculos durante toda a angulação do movimento.
Fonseca et al. (2007) relatam que a relação de torque (força máxima) entre músculos agonistas e antagonistas que cruzam as principais articulações do corpo têm de estar equilibrada, desequilíbrios de força nesses qrupamentos musculares são fortes fatores predisponentes a lesões musculares e articulares.
Segundo Terreri, Greve e Amatuzzi (2001) outros benefícios da dinamometria isocinética estão ligados à resistência ofertada pelo aparelho, que favorecer o indivíduo a manter um valor submáximo a amplitude de movimento dolorosa, e realizar angulações máximas nas amplitudes não dolorosas. Além de ser possível obter velocidades de contração muscular rápidas, parecidas com alguns esportes.
Thiele et al. (2009) em seu estudo, avaliaram a performance muscular isocinética do quadríceps e isquiostibiais de seus pacientes através da
dinamometria isocinética, e também consideram os resultados obtidos pelo dinamômetro isocinético confiáveis.
A avaliação isocinética fornece dados que evidenciam a probabilidade de um atleta sofrer uma lesão muscular por estiramento, possibilitando dessa forma, ao fisioterapeuta desenvolver um plano de tratamento específico com foco na prevenção dessas lesões. As comparações unilaterais e bilaterais que o aparelho possibilita são fundamentais para a determinação de riscos de lesões por estiramento muscular. (ZABKA, VALENTE, PACHECO, 2011).
Vasconcelos et al. (2009) classificam a dinamometria isocinética como padrão ouro, quando relacionado a outros equipamentos e testes existentes para avaliar o desempenho muscular dos flexores e extensores do joelho.
Desse modo, a avaliação isocinética se faz cada vez mais necessária nos esportes de alto-rendimento, pois, possibilita identificar e quantificar a performance e o equilíbrio funcional dos atletas. (ZABKA, VALENTE, PACHECO, 2011).
Os profissionais envolvidos na dinamometria isocinética possuem grande interesse na avaliação da atuação dos músculos extensores e flexores do joelho, pois a bibliografia provê valores de referência para o progresso das fases de reabilitação do LCA, permitindo o inicio ao treinamento funcional, como corridas iniciais, treinos de agilidade, práticas de gestos esportivos, até o retorno ao esporte, essas fases serão alcançadas mediante ao tratamento dos déficits localizados no joelho acometido comparado ao joelho contralateral (VASCONCELOS et al, 2009).
Além da avaliação, o tratamento de lesões no dinamômetro isocinético se mostra eficaz, pois é possível trabalhar o músculo usando sua força máxima durante toda a amplitude de movimento por meio do controle da velocidade do exercício. O dinamômetro isocinético permite isolar grupos musculares trabalhando dessa forma diretamente sobre a disfunção, otimizando assim o tratamento (DVIR, 2002).
O custo elevado do aparelho isocinético apresenta-se como uma desvantagem para a utilização do mesmo. Outro fator importante é o fato da não reprodutividade do gesto ou movimento específico de algumas
modalidades esportivas, pois a energia cinética é aplicada em apenas uma articulação, deixando os outros segmentos articulares sem deslocamento cinético. (TERRERI; GREVE; AMATUZZI, 2001).
SEGUNDO Dvir (2002) a dinamometria isocinética apresenta contra-indicações em alguns estados clínicos, chamados de “zona de teste não permitida”, são eles; pacientes com quadro álgico severo, amplitude de movimento (ADM) severamente limitada, distensões agudas, luxações agudas, efusão severa, fraturas instáveis do osso ou da articulação e limitação na curva de tecidos moles. Pacientes que possuem problemas cardíacos são contra-indicações absolutas para o teste isocinético de performace muscular máxima. Outras situações clínicas apresentam contra-indicações relativas, ficando a critério do fisioterapeuta avaliar as reais condições do paciente, tais como; ADM limitada, algias, sinovite ou efusão, distensão crônica de terceiro grau, luxações subagudas das unidades musculotendínea. (DVIR, 2002).
Através dos dados obtidos na avaliação pelo dinamômetro isocinético, o tratamento cinesioterapeutico poderá ser traçado de forma mais objetiva, com foco no grupo muscular que apresentou déficit durante a avaliação. É importante salientar que tanto a avaliação quanto o tratamento através do dinamômetro isocinético só é possível após exames complementares comprovando que o indivíduo não se enquadra nas contra-indicações previamente citadas (TERRERI; GREVE; AMATUZZI, 2001).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O ligamento cruzado anterior é o ligamento mais acometido, suas alterações acarretam em instabilidade da articulação do joelho. Quando não tratada, essa instabilidade tende a progredir para alterações crônicas desta articulação.
A dinamometria isocinética é uma grande ferramenta para a avaliação e tratamento da lesão do LCA, por ser um método preciso e apresentar resultados fidedignos.
O dinamômetro isocinético se tornou um método de avaliação comumente utilizado para o estudo da função dinâmica dos músculos. Através
dele é possível quantificar as diferenças de forças entre quadríceps e ísquiostibias, o torque, potência e trabalho muscular.
Uma das dificuldades encontradas para a realização deste estudo, foi o escasso números de bibliografias encontradas a respeito da dinamometria isocinética e suas aplicações clínicas. Tais dificuldades podem ser explicadas pelo alto custo do dinamômetro isocinético, pelo tamanho do aparelho, exigindo dessa forma, um espaço físico apropriado para a instalação do aparelho e realização de testes e tratamentos. Além de conhecimento aprofundado do fisioterapeuta sobre suas aplicabilidades.
O dinamômetro isocinético não substitui as avaliações físicas realizadas pelos modelos convencionais aprendidos pelos fisioterapeutas, e não diminui a importância dos tratamentos cinesioterapêuticos, uma vez que o aparelho só deve ser utilizado quando o paciente estiver na fase intermediaria do tratamento fisioterapêutico.
Contudo, a aplicabilidade do dinamômetro isocinético é uma excelente ferramenta avaliativa e de tratamento para lesões musculotendíneas, e seus benefícios são extraordinários.
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