Traumatismos abdominais

\u2022 \u201cNingu\u00e9m deve ser mais capaz de

examinar um abd\u00f3men do que um

cirurgi\u00e3o\u201d

\u2022

f\u00edsico ainda \u00e9 a grande \u201carma\u201d d

cirurgi\u00e3o disp\u00f5e para avalia\u00e7\u00e3o de

abd\u00f3men traumatizado ou n\u00e3o.

Traumatismos abdominais

\u2022 Fechados

\u2013 Zonas rurais \u2013 Tr\u00e1fego

\u2022 P netrantese

\u2013 Zonas urbanas

\u2022 Tipo de les\u00f5es variam \u2022 Mecanismo das les\u00f5es

\u2013 Fechados

\u2022 Desacelera\u00e7\u00e3o r\u00e1pida

\u2022 Risco \u00f3rg\u00e3os maci\u00e7os \u201cn\u00e3o m\u00f3veis\u201d

\u2013 \u2013 \u2013 \u2013 F\u00edgado P\u00e2ncreas B \u00e7oa Rins \u2022 Duodeno \u2022 B xigae

Traumatismos abdominais

\u2022 P netrantese

\u2013 Risco do intestino delgado

\u2022 Ocupa grande parte da cavidade abdominal

\u2022 T. Fechados

\u2013 A identes de autom\u00edvelc

\u2013 S nto de seguran\u00e7a evitou les\u00f5es:i

\u2022 \u2022 \u2022 TCE T\u00f3rax \u00d3rg\u00e3os s\u00f3lidos

\u2013 A sociados a les\u00f5es por compress\u00e3o contra a coluna:s

\u2022 \u2022 \u2022 \u2022 Les\u00f5es internas em 30% P\u00e2ncreas Mesent\u00e9ricas Intestinais

Traumatismos abdominais

• 35% dos doentes com hemoperitoneu significativo não têm sinais de irritação peritoneal

• Lesões retroperitoneais difíceis de diagnosticar na avaliação inicial

• Mortes por hemorragia e sépsis

– Maioria preveníveis

• A aliação imediata e exaustivav

• Nalguns casos sinais dramáticos de lesão da parede abdominal sem lesão intra-peritoneal

• S resultados dos exames equívocose

– Laparotomia/Laparoscopia diagnóstica – “Lifesaving”

Tipos de lesões

• Choque hemorrágico grave/ doente instável com

origem provável abdominal

– Operar de imediato

• Doente hemodinamicamente estável

– P otocolo de avaliação secundáriar – A aliaçãov

• E ame físicox

– A aliação rectal e pélvicav

• • • Testes laboratoriais Imagem A aliações seriadasv – Dados escassos

Traumatismos penetrantes

• S psis

é

– P rfuração de víscera ocae – Dados físicos imediatos

• Grande conspurcação da cavidade peritoneal

– Mais tardios e escassos

• V sceras vaziasí

• P rção retroperitonealo

– Aumento consecutivo da dor abdominal

• E ploração cirúrgicax

– Diagnóstico precoce

• Aumento dos leucócitos • Febre

Traumatismos penetrantes

• Choque grave e precoce

– Lesão de vaso major ou fígado

• B ço, pâncreas ou rins

a

– Raramente choque

• Lesão de vaso major para órgão

• Controlar rapidamente hemorragia

• Doente em choque que não responde a

2L de soros

Traumatismos penetrantes

• V ria tratamento

a

• Doente hemodinâmicamente estável

– Lesão do tórax inferior ou abdómen

– S nais de peritonite ou Choque

i

• Operar

– S m peritonite ou choque

e

Traumatismos penetrantes

• Directrizes

– Operar todas?

• A rasos no tratamento de lesão de víscera oca → S psist é

– – – –

A ordagem selectiva?b

E plorar ferida para avaliar penetração peritonealx

Laparoscopia

Todas as feridas por arma de fogo devem ser exploradas

Traumatismos fechados

• FA T

S

– Modalidade ideal para avaliação imediata do

traumatizado

– Rápido e eficaz para detecção de líquido

intra-abdominal

–

–

–

–

Repetível

Aumenta capacidade diagnóstica do cirurgião

Iniciada na Europa

1989 - USA

Traumatismos fechados

• FA T

S

– Detectar colecções anormais de sangue ou

fluidos

• S bstitui LPu D

– A dómen; P ricárido; Pleura

b

e

– Sangue não coagulado

• P etor

• P rmite transmissão das ondas de ultrasons seme ecos

Traumatismos fechados

• FA TS • 4 áreas – QS to.D • 1º - > ½ dos exames + – – – S b-xifoideu QS sq.E P lvee

• Doentes instáveis com FA T + → OperarS • Outros métodos de avaliação

– – – –

Doentes estáveis

Lavagem P ritoneal Diagnóstica – LPe D TAC

Lavagem P ritoneal diagnóstica –

e

LPD

• • •

Detectar sangue intra-peritoneal < utilização com FA TS

A nda importantei

– A ta sensibilidade e especificidadel

• Determinações adicionais no líquido de lavagem

– – – – Leucócitos P rtículasa A ilasem

Lesões de viscera oca

• • • •

Detectar líquido de lavagem por dreno pleural ou algália. Fácil e rápida

B ixo custo e morbilidadea Invasivo

– A ecta dados do exame físicof

Lavagem P ritoneal Diagnóstica –

e

LPD

•

•

•

Não quantitativa, nem qualitativa

Não diz origem da lesão

P quena quantidade de sangue pode

e

dar+

• P de não detectar lesões grandes ou

o

pequenas do diafragma

• P de não excluir lesão de víscera oca ou

o

retroperitoneal

Lavagem P ritoneal diagnóstica –

e

LPD

• Indicações

– – – – – –

Dor abdominal ou sensibilidade Fracturas de costelas baixas

Hipotensão inexplicada

Fracturas de coluna ou pélvicas

P raplegia ou Tetraplegiaa

Dificuldades de avaliação por lesão neurológica ou intoxicação

• Contra-indicação

Lavagem P ritoneal diagnóstica –

e

LPD

• P de ser feitao – Laparotomias prévias – Grávidas • Incisão infra-umbilical

– Colocação de catéter sob visão directa

• Técnicas fechadas – – – Trocars e guias S gurase Mais falhas – 1L de soro • • •

Drenado por gravidade

Recuperar pelo menos 200ml P rte laboratórioa – – – Leucócitos P rtículasa A ilasem

Lavagem P ritoneal diagnóstica –

e

LPD

• P sitivoo

– 20 mL sangue na aspiração inicial

• 10 mL nas crianças – – – – – – > 100.000 GR/µL ≥ 500 GB µL (≥ 3H após trauma)/ ≥ 175 U A ilase/dLm B ctérias no Grama

B le - inspecção ou análise de bilirubinai P rtículas de comida – análisea

• Intermédio – – – – A pirado rosas 50.000 a 100.000 GR/ µL – trauma fechado 100 a 500 GB µL/ 75 a 175 U A ilase/dLm • Negativo – – – A pirado limpos ≤ 100 GB µL/ ≤ 75 U A ilase/dLm

TAC

• V ntagens

a

– – – – Não invasivo Qualitativo S nsívele Fiável • E pirals

– Redução de tempo para imagens de qualidade

• Desvantagens

– – – Caro Radiologista experimentado

Deslocação da área de urgência/emergência

TAC

• Indicação primária

– Localização e magnitude das lesões no

trauma abdominal fechado

• P rmite tratamentos conservadorese

– 80% dos trauma fechados do fígado e baço

• V ntagem

a

– Detectar lesões retroperitoneais

Laparoscopia diagnóstica

• Doente estável com ferida penetrante do abdómen • Houve ou não penetração peritoneal

– E ita laparotomias negativas e não terapêuticasv

• P dem reparar-se lesõeso

– Diafragma e vísceras ocas

• Todas as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente invasiva

• S gura e eficaz como rastreio nos doentes estáveis com TAe F (Traumatismo A dominal Fechado)b

– E tudos a decorrers • P eocupaçõesr – – – –

Lesões não observadas E bolia gasosam

Instabilidade hemodinâmica pelo pneumoperitoneu Complicações da colocação de trocars

Laparotomia exploradora

• 3 Indicações pós TAF

– P ritonitee • • •

P rfuração de viscera ocae P ncreasâ

Retroperitoneu

– Hipovolemia inexplicada

• Choque hipovolémico profundo

– Rx. Tórax normal

– E cepto se perdas extra-abdominais o explicamx

• FA T rápido indicadoS

– P esença de outras lesões frequentementer

Laparotomia exploradora

• Doentes com trauma fechado e hipovolemia

– Despistar primeiro lesão intra-abdominal mesmo que não exista evidência de TAF

– E . E calpe e lesão do baço associadax s

• Hemoperitoneu pode não dar mais sinais que Hipovolemia

– A dómen escavado e não dolorosob

• Doentes com hemorragias extra-abdominais controladas

– Devem responder à ressuscitação inicial com soros

• Débito urinário adequado e estabilização dos sinais vitais

• S reaparece hipovolemia considerar como causa hemorragia intra-abdominale

• Lesões frequentemente associadas a lesões abdominais

– Fractura de costelas

• À esquerda, baixas – 20% laceração esplénica

– – –

Fracturas pélvicas

Lesões da parede abdominal

Traumatismo A dominal

b

P netrante (TAP)

e

• B sico para uma discussão são a divisão

á

do abdómen em 3 áreas

•

•

•

(1) A dómen anterior

b

(2) Toraco-A dómen

b

(3) Flanco/Dorso

Limites A atómicos

n

• A dómen anteriorb

– – –

Costelas inferiores a regiões inguinais

Lateralmente – entre 2 linhas axilares anteriores

Grande probabilidade de necessidade de laparotomia, especialmente se evisceração significativa

• Toraco-abdómen

– 4º espaço intercostal anteriormente – 7º espaço intercostal posteriormente

• Necessária cirurgia em circunstâncias especiais

• Flanco/Dorso

– E pinhas ilícas à ponta da omoplata, lateralmente à linha axilars anterior

• Á ea protegida por grandes músculos, sobretudo em relação ar feridas por armas brancas

TAP

• Durante anos aprendemos

• “Nem todos com um buraco no abdómen necessitam de cirurgia”

• Mesmo uma laparotomia negativa “branca” tem uma morbilidade significativa – Incidência de 15 a 30% – Complicações – 41% • • • • • • A electasiast Hipertensão Derrame pleural P eumotóraxn Íleo paralítico

TAP

• 30% das feridas por arma branca não têm

energia e não penetram cavidade abdominal

– % maior nos obesos

• Um centro – mais de 29% das feridas por bala

tratadas sem cirurgia

– Obesos, bala lesa só tecidos moles, mas parecendo dar sinais de peritonite

• Objectivos:

– Definir os que necessitam de laparotomia emergente/urgente

– S leccionar exames para os que não têm estae indicação

TAP – Indicações para laparotomia

• S nais óbvios de lesão viscerali

– – –

Hematemeses ou hemorragia significativa pela sonda NG Rectorragia

Hematúria?

• S estável realizar examese

– Defeito diafragmático detectado ao colocar dreno torácico – Hipotensão que não responde ou responde transitoriamente

• 2L soros

• Distensão abdominal

– E isceração significativav

• Mais 40% dos doentes com evisceração simples do epiplon ou

TAP

• E ames no doente hemodinâmicamente estável

x

• E ame físico seriado

x

– O mesmo médico

• Cada 6 horas

– Lesão do abdómen anterior

• Durante 24H – Lesão flanco/dorso • Durante 36H

• Não intoxicado/drogado

– Falsos negativos - </= 5% – % de lap. Negativas – 2,5%

TAP

• E ploração local da ferida

x

– Não obeso, colaborante

• S fáscia penetrada

e

– Nas circunstâncias apropriadas

– Fazer Lavagem Diagnóstica P ritoneal (LDP)

e

TAP

• TAC

– Contraste triplo

• Oral; IV Rectal;

– A alia bem maioria dos órgãos, incluindo

v

vísceras ocas

TAP

• Laparoscopia diagnóstica

• 40 doentes avaliados

– 20 normais • E itou cirurgiav – 10 c/ hemoperitoneu • S m terapêuticae – 10 Laparotomia terapêutica

•

•

•

P derá vir a ser cada vez mais utilizada

o

Custo proibitivo

Equivale a 4 dias de internamento de um doente

com laparotomia negativa

TAP

• FA T

S

– Focused A dominal Sonogram for Trauma

b

– Aumento de utilização para o abdómen, tórax

e coração

– E determinadas circunstâncias é

m

intuitivamente fidedigna

•

sem líquido na bolsa de Morrison, sugere ausência ou pequena ferida do fígado

P quena ferida penetrante no hipocôndrio direito,e

• S pelo contrário existe muito líquidoe

TAP – Hemodinâmicamente

estável

Cirurgia mais frequente pelos órgãos envolvidos S FA T + →e S laparotomia A ma de fogo e brancar Toraco-abdominal esquerda E ófago, estômago, cólon transverso, diafragma s A aliação seriada Tac c/ contraste S blush + angiografia v e , c/ ou s/ embolização Manuseamento das lesões hepáticas por arma de fogo igual ao trauma hepático fechdo A ma de fogo e brancar Toraco-abdominadireita Fígado A aliação/ intervençãov Tipo de ferida Local da lesão/órgãos

TAP – Hemodinâmicamente

estável

FA T + → E amesS x abdominais seriados* FA T - → E ploraçãoS x local da ferida* FA T + → Laparotomia exploradora /Laparoscopia diagnóstica S FA T - → E amesS x abdominais seriados Hematúria → TA c/C cistograma A ma brancar A ma de fogor P rede abdominala anterior V sceras ocas,í mesentério e epiplon A aliação/ intervençãov Tipo de ferida Local da lesão/órgãos

TAP – Hemodinâmicamente

estável

E ames abdominais

seriados pelo menos por 36H x ou TA com contrasteC triplo S + → Laparotomia S - → E ames e e x

abdominais seriados por um período mais longo A ma de fogo e brancar

Dorso/Flanco

Coluna, Grandes vasos, Rins e Retroperitoneu

A aliação/ intervençãov Tipo de ferida

TAP – Mensagens

– Operar imediatamente se há uma clara indicação para cirurgia • • • Hipotensão P ritonitee E isceração significativav –

doente estável para determinar a extensão da lesão dos órgãos abdominais

Utilizar as seguintes modalidades diagnósticas no

• • • • •

E ames abdominais seriadosx E ploração local da feridax LDP

TAC

TAP – Mensagens

• A escolha dos testes diagnósticos

depende de 5 Factores

–

–

–

–

–

Local da lesão

Mecanismo da lesão

Hábito corporal do doente

Nível de cooperação do doente

A hados iniciais no Rx. de tórax

c

BAT/TAF

• Históricamente – TA 2/3F – TAP 1/3 • TA a aumentarF – Ratio 4:1

• Westchester Medical center NY

– Aumento

• Hospitais de comunidade • Crianças

• Causa mais comum

– A identes com veículos motorizadosc

• Manuseamento não operatório

– Cada vez mais frequente

TA - A goritmo

F

l

• Instituição dos protocolos ATLS

– Advanced Trauma Life S pport

u

Testes de despistagem/rastreio LP ou FA TD S

Testes específicos de órgãos TAC

Testes para Hemorragia

A giografia *n S rviçoseUCI

TA - A goritmo

F

l

• O tempo é fundamental

–

–

–

“UCI sobre rodas”

Utilização flexível

E .

x

• Fractura pélvica aberta c/ hipotensão

– – –

FA T – excluir lesão abdominalS Fixação externa da pelve

TAF

• FA T

S

– Teste de despistagem excelente

• P esença ou não de líquidor

• Doente não responde aos soros

– FA T + → OP RAS E R

• Doente estável

– FA T+S

– Responde à ressuscitação sem hipotensão ou taquicardia significativa

• Faz TAC

• E ita cirurgias para lesões de órgãos que

v

FA T

S

• Limitações

–

–

–

Fracturas pélvicas

Fracturas de coluna

T.tórax baixo mesmo costelas

• P eciso testes adicionaisr • ↑ Falsos negativos

Consenso Internacional

• Doente instável

– FA T + → OP RA

S

E

R

– FA T - → Identifica rapidamente outra causa

S

• E . Fractura pélvica instávelx

• Doente estável

– FA T + → TA

S

C

– FA T - → Repete FA T passadas 6H

S

S

• Não necessário TA se não houver outraC indicação

TA – Hepático e E plénico

F

s

• TA permitiu não operar com segurança

C

doentes traumatizados

Tratamento - P rede abdominal

a

– TAF

• Feridas por esmagamento

– Desvitalizam tecido subcutâneo e pele – S desbridamento atrasadoe

» Infecção necrozante por anaeróbios

– TAP

• E ploração e limpeza das feridasx • Remover material estranho

Tratamento – Fígado

• 85% dos doentes com traumatismos hepáticos fechados

– E táveis após ressuscitaçãos – Tratamento conservador

• S perior à cirurgia no evitar complicaçõesu • Requisito:

– E tabilidade hemodinâmica continuadas – UCI

» S nais vitais e hematócrito seriadosi

• S necessário > 2 U Gre – A teriografiar » E bolizaçãom – 1 a 4 % • Lesões associadas – Intestino

– Não evidentes na TAC

Tratamento – Fígado

• Trauma fechado

– Tratamento conservador

• 90% sucesso

– S lesões graves – TA repetidos

e

C

• • • Enfarte parênquima Hematoma B lomai

– B loma extra-hepático → drenar

i

– Colecções intra-hepáticas

Tratamento – Fígado

• Lesões graves que não respondem à

ressuscitação

– Laparotomia

• Controlo imediato da hemorragia

– E tabilizaçãos

– Reposição do volume de sangue circulante

• Compressão manual • P cking peri-hepáticoa

– Controlam maioria das lesões

• Manobra de P ingler

– Clamp no pedículo hepático – Hemorragia maciça

» Não controla veias hepáticas ou veia cava intra-hepática – Não manter > 1H

Tratamento – Fígado

• Técnicas

– – – S turau Clips S perfícieu • • • E ectrocoagulaçãol A gonr Colagéneo microfibrilar – Cola de fibrina • • •

O mais eficaz agente tópico S perfície e profundidadeu Reacções anafiláticas fatais

Tratamento – Fígado

• Casos de hemorragia maciça

– P cking e re-laparotomia planeada 24 a 48ha

– Controlo melhor da hemorragia com desbridamento e laqueações vasculares individuais

– A teriografia com embolizaçãor

• A uda o packingj

– Outras técnicas

• • •

Laqueação selectiva da artéria hepática Desbridamento e ressecção

Tratamento – Vias biliares

•

•

•

•

•

•

Colecistectomia

S tura e dreno de Kehr

u

Colédocojejunostomia

P ncreatectomia

a

Duodenectomia

Derivações

Tratamento – B ço

a

• TA – órgão mais lesadoF • Crianças

– Maioria não operados

• Adultos – 50 a 80% não operados • Monitorização contínua – – – Hemorragia Irritação peritoneal S psisé – A teriografia embolizaçãor • • • E táveis hemodinamicamentes Lesões de “alto grau”

Hemorragia continuada – Instáveis hemodinamicamente • Laparotomia – E plenectomias – » » » Técnicas de conservação Ressecção parcial S turau Redes peri-esplénicas

Tratamento – P ncreas

â

• P de dar poucos sinais

o

• S speitar

u

– Trauma andar superior do abdómen – A ilase sérica ↑m

• TAC

– Melhor método de diagnóstico

• LPD

– P uco útilo

• Outros

– Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel – CPRE – canais biliares e pancreático

Tratamento – P ncreas

â

• Depende do grau

– P quenas s/ canais majore

• Não operar – Lesões moderadas • Operar • Desbridamentoe drenagem – Lesões graves • Canal major • Transecção da glândula

– Ressecção distal e drenagem

• Lesões da cabeça

– – –

A ta mortalidade por lesão vascular associadal Controlar hemorragia e drenar

Maioria dos casos não tentar DPC

• Complicações tardias – – – P eudocistoss Fistula A cessob • Reoperar – Desbridamento/ressecção – Drenagem interna » Y de Roux

Tratamento – GI

• S mpre operadose • E tômagos – – – S turau Gastrectomias parciais B lasa • V r entrada e saídae

• Cuidado inserção dos epiplons

• Duodeno – Difícil de diagnosticar • E ame físicox • Rx. simples inicial – 6 h após – Gás retroperitoneal • TA c/ contraste hidrosolúvelC

Tratamento – GI

• Duodeno – Técnicas • S turau • Ressecção – A astomosen • DPC • Duodenostomia – P evenção/orientação de fístular • P tcha – Jejunal – E iplonp • Hematomas parede – – – – Resolução espontânea Obstrução NPT NE • Grandes hematomas

– Obstrução > 10 a 14 dias na TAC – Drenagem cirúrgica

Tratamento – GI

• I. Delgado – – – S turau Ressecção

P eservar o mais possívelr

• Cólon

– P ssadoa

• Diversão • Exteriorização

– E tudos recentess

• Mais complicações com colostomia que sutura primária • Sutura primária

– Não compromisso vascular – » » » » Mais complicações Choque Transfusões múltiplas > 6 horas

Grande conspurcação e peritonite – Recto

• Pequenas lacerações sem conspurcação

– Sutura • Grandes lacerações – – – – – Fracturas de bacia Colostomia Drenagem

Sutura rectal ou não Irrigação do coto restante

Tratamento – Genito-urinário

• Mais comuns

– – – – – – Uretra masculina Útero Uretra B xigae Ureteres Rins

• E tudo

s

– – – – TAC UIV Cistografia Uretrografia

Tratamento – Genito-urinário

• Doentes instáveis

– Não possível realizar exames pré-op.

– UIV “single-shot”

• • • S guroe A ta qualidadel Informações importantes

– Função do rim normal – Trauma renal fechado

Tratamento

• Genitais masculinos

–

–

–

P rda de pele – mais usual

e

Enxerto de pele

P le do escroto

e

• Reconstrução diferida

– Testículo exposto

Tratamento

• Útero

– Raros

– A sociados a t. Genito-urinários e rectaiss

• Técnicas

– – – S tura do fundou Histerectomia

Fundo faginal aberto

• Drenagem

– Grávidas

• Geral/ morte do feto • De termo

– Hemorragia violenta

Tratamento

• Uretra

• Uretra prostática membranosa

– Fracturas pélvicas – Desaceleração • S nais clássicosi – – – –

Sangue no meato urinário Hematoma do escroto

P óstata alta no toque rectalr S presentes:e

• Uretrografia

– Extravasamento de contraste

• Lesões penetrantes – sutura primária • Cateterismo supra-púbico

– S mples e eficaz na maioria dos casosi

• Realinhamento imediato com cistouetroscopia

– S m estenoses nas secções parciaise

• Uretra peniana – – – Lesões major Cistostomia supra-púbica

Cistouretrograma miccional tardio

Tratamento

• B xiga

e

–

–

–

–

–

–

–

Fracturas pélvicas

75% extraperitoneais

25% intraperitoneais

P rede anterior – sutura

a

P rede posterior – cistotomia anterior

a

E itar entrar num hematoma pélvico

v

A agaliação 7 dias

l

Tratamento

• Rins

• A anços na imagem, nas técnicas e estratégias

v

– – – – ↓ cirurgias ↑preservação de rim

> ½ lesões renais não operadas Critérios • • • Rx. Dados laboratoriais Clínica

Tratamento

• Rins • Conservador – – –

Traumatismo penetrante – doentes estáveis Lesões pequenas a moderadas

Lesões graves

• Risco de hemorragia tardia

• E ploração renal se cirurgia por outras lesõesx

– Laparotomia mediana

– Controlar pedículo antes de abrir fáscia de Gerota

• Técnicas – – – – – S turau Nefrectomia parcial

Nefrectomia total – raro Reconstruções vasculares Cobertura dos defeitos

Tratamento

• Hematomas peri-renais

• E plorar

x

– – – – Pulsáteis E pansivosx

Não contido pelos tecidos retroperitoneais UIV prévia • Grande extravasamento

• Ureteres

– – – – P dem escaparo S tura primáriau Ureteroureterostomia Re-implantação na bexiga