ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
de
revisão
Aspectos
relevantes
do
diagnóstico
e
seguimento
por
imagem
na
gota
夽
Eloy
De
Avila
Fernandes
a,b,
Samuel
Brighenti
Bergamaschi
a,∗,
Tatiane
Cantarelli
Rodrigues
c,
Gustavo
Coelho
Dias
d,
Ralff
Malmann
d,
Germano
Martins
Ramos
de
Soraya
Silveira
Monteiro
a,baHospitaldoServidorPúblicoEstadual(Iamspe),SãoPaulo,SP,Brasil
bUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),DepartamentodeDiagnósticoporImagem,SãoPaulo,SP,Brasil cHospitaldoCorac¸ão(HCor),HCor/Teleimagem,SãoPaulo,SP,Brasil
dHospitalEstadualVilaAlpina,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem29deoutubrode2014 Aceitoem31demarçode2016
On-lineem30deabrilde2016
Palavras-chave:
Gota
Ultrassonografia Ressonânciamagnética Tomografiacomputadorizada deduplaenergia
r
e
s
u
m
o
Agotaéumaartritecaracterizadapeladeposic¸ãodecristaisdemonouratosódicona mem-branasinovial,nacartilagemarticularenostecidosperiarticularesquelevaaumprocesso inflamatório.
Namaioriadoscasosodiagnósticoéestabelecidoporcritériosclínicosepelaanálisedo líquidosinovial,embuscadoscristaisdeMSU.Porém,agotapodesemanifestarde manei-rasatípicasedificultarodiagnóstico.Nessassituac¸ões,osexamesdeimagemtêmpapel fundamental,auxiliamnaconfirmac¸ãodiagnósticaouaindaexcluemoutrosdiagnósticos diferenciais.
Aradiografiaconvencionalaindaéométodomaisusadonoacompanhamentodesses pacientes,poréméumexamepoucosensível,pordetectarsomentealterac¸õestardias.
Nosúltimosanos,surgiramavanc¸osnosmétodosdeimagememrelac¸ãoàgota.O ultras-somsemostraumexamedegrandeacurácianodiagnósticodegota,identificadepósitos deMSUnacartilagemarticularenostecidosperiarticularesedetectaecaracterizatofos, tendinopatiaseentesopatiasportofos.
Atomografiacomputadorizadaéumótimoexameparaadetecc¸ãodeerosõesóssease avaliac¸ãodoacometimentonacoluna.Atomografiacomputadorizadadedupla-energia, ummétodonovo,forneceinformac¸õessobreacomposic¸ãoquímicadostecidos,permitea identificac¸ãodosdepósitosdeMSUcomelevadaacurácia.
Aressonânciamagnéticapodeserútilnaavalic¸ãodostecidosprofundos,nãoacessíveis aoultrassom.
夽
EstudodesenvolvidonoHospitaldoServidorPúblicoEstadualFranciscoMoratodeOliveira(HSPE-FMO),SãoPaulo,SP,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:samuel.brighentibergamaschi@gmail.com(S.B.Bergamaschi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.03.006
Alémdodiagnóstico,comosurgimentodedrogasquevisamreduziracargatofácea,os examesdeimagemsetornamumaferramentaútilnoacompanhamentodotratamento dospacientescomgota.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Relevant
aspects
of
imaging
in
the
diagnosis
and
management
of
gout
Keywords:
Gout Ultrasound
Magneticresonanceimaging Dual-energycomputed tomography
a
b
s
t
r
a
c
t
Goutisaninflammatoryarthritischaracterizedbythedepositionofmonosodiumurate crystals(MSU)inthesynovialmembrane,articularcartilageandperiarticulartissuesleading toinflammation.Menaremorecommonlyaffected,mainlyafterthe5thdecadeoflife.Its incidencehasbeengrowingwiththepopulationageing.
In themajorityofthecases,thediagnosisis madebyclinicalcriteria andsynovial fluidanalysis,insearchforMSUcrystals.Nonetheless,goutmaysometimeshaveatypical presentations,complicatingthediagnosis.Inthesesituations,imagingmethodshavea fun-damentalrole,aidinginthediagnosticconfirmationorexcludingotherpossibledifferential diagnosis.
Conventionalradiographsarestillthemostcommonlyusedmethodingoutpatients’ evaluation;nevertheless,thisisnotasensitivemethod,sinceitdetectonlylatealterations. Inthelastyears,therehavebeenseveraladvancesinimagingmethodsforgoutpatients. Ultrasoundhasshownagreataccuracyinthediagnosisofgout,identifyingMSUdeposits inthesynovialmembraneandarticularcartilage,indetectingandcharacterizingtophi andinidentifyingtophaceoustendinopathyandenthesopathy.Ultrasoundhasalsobeen abletoshowcrystaldepositioninpatientswitharticularpainintheabsenceofaclassical goutcrisis.
Computedtomographyisanexcellentmethodfordetectingboneerosions,beinguseful inspineinvolvement.Dual-energyCTisanewmethodabletoprovideinformationaboutthe chemicalcompositionoftissues,withhighaccuracyintheidentificationofMSUdeposits, evenintheearlystagesofthediseaseandincasesofdifficultcharacterization.
Magneticresonanceimagingisusefulintheevaluationofdeeptissuesnotaccessibleby ultrasound.
Besidesthediagnosis,withtheemergenceofnewdrugsthataimtoreducetophaceous burden,imagingmethodshavebecomeusefultoolsinmonitoringthetreatmentofpatients withgout.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Gotaéumaartrite,caracterizadaporperíodosde hiperuri-cemiaedeposic¸ãodecristaisdemonouratodesódio(MUS) nacartilagem articular, no ossosubcondral, namembrana sinovial,nacápsula,nos tecidosperiarticulareseemáreas demenortemperatura,taiscomoostecidossuperficiaisdas extremidades,quelevaareac¸ãoinflamatória.1,2Fatores gené-ticosedietéticosforamimplicadosnoaumentodaquantidade deMUS.2
Ocorreemaproximadamente0,2-0,35por100habitantes napopulac¸ãoemgeral.Aincidênciaémaiornofim da ter-ceiraenoiníciodaquartadécadadevida,predominanosexo masculinoeemcercade5%emmulheres,geralmenteapósa menopausa.2,3
Odiagnósticonormalmenteéestabelecidopelaavaliac¸ão clínicaelaboratorial, ométodopadrão-ouroéa análisedo líquido sinovial, porém, por ser uma técnica invasiva, a
terapia pode ser iniciadacom os critérios diagnósticos do ColégioAmericanodeReumatologia(ACR).4
Aimportânciadodiagnósticoprecisoedotratamentoda gota não deve ser subestimada, pois os pacientes necessi-tamdeterapiaaolongodavidaparareduzirasmorbidades associadas com hiperuricemia. Devido aos múltiplos diag-nósticosdiferenciais,bemcomoàsapresentac¸õesatípicasda gota, o estudo por imagem pode ser útil em várias fases dadoenc¸a.5
Métodos
Pesquisafeitanasprincipaisbasesdedados(Medline,Lilacs, CochraneLibrary e PubMed), com os termos gout, arthritis,
tophaceusgouteurate.Limitamosabuscaaartigosoriginais dosúltimoscincoanos,porémforamincluídosnapesquisa artigosderevisãoerelatosdecasocomsignificativarelevância clínica.
Foramidentificadosmaisde700artigoseresumos publica-dossobreotemapropostonestarevisão.Aselec¸ãofoibaseada naimportânciaclínicaeforamexcluídososartigosquenão mostravamrelac¸ãocomdiagnósticoporimagem,oque resul-touem39artigos.
Discussão
Existem quatro estágios clínicos possíveis em pacientes hiperuricêmicos:hiperuricemiaassintomática,artritegotosa aguda,gotaintercríticaegotatofáceacrônica1,2(asequência detaiseventosnãoéobrigatóriaepacientesassintomáticos nãorecebemdiagnósticodegota).Emcadaumadessasfases podemserusadosestudosporimagem.
Oquadroclínicotípicodeartritegotosaagudainclui mono-artrite agudadolorosa do 1◦ metatarso ou do joelho, com
flogoselocaletumefac¸ãoassociadasaníveiselevadosdeácido úrico.
Ahiperuricemiaconstituiumdoscritériosclínicosusados nodiagnósticodegota,porém,emboraessesejaofatorde risco predominanteparaa gota,níveisséricos elevadosde ácidoúriconemsempreconduzemàdeposic¸ãodecristais.6 Osníveisdeuratonosoroacimade6,8mg/dLpodemlevara precipitac¸ãoedeposic¸ãodecristaisdeuratonasarticulac¸ões enostecidosmoles,masquadrosdegotaagudapodem ocor-rermesmoempacientescomníveisnormaisdeuratonosoro enessescasos odiagnósticoclínicoémaisdifícil,podeser auxiliadopordemétodosporimagem.Oestudoporimagem tambémpodeserusadoemapresentac¸õesatípicas,comoem casosqueenvolvemidadesoulocaisincomuns,comsintomas prolongadosemenosintensosnaépocadeapresentac¸ão.5,6
Operíodointercríticoéaqueleapósumepisódioagudode criseálgicadegota,emqueopacientemantém-se assintomá-tico.Oavanc¸odastécnicasdeimagemevidenciouquepodem serdetectadosnospacientesnoperíodointercríticodepósitos tofáceosematé50%dasarticulac¸õesquejáforam acometi-dasporepisódiosagudos.5Tambémjáfoidemonstradoque pacientesassintomáticosapresentavamdepósitosdetofosna colunadetectadosportomografiacomputadorizada(TC).7
Sabendo-sequeospacientes,mesmoassintomáticos, já podemter depósitostofáceosmuitas vezesnão detectados clinicamente,surgeoquestionamentoseéimportante ava-liardanosprecocesarticulares,ósseosetendíneosouatéa carga tofácea,porexamesporimagemna faseintercrítica. Aavaliac¸ãoporimagemnessafase,atéondevainosso conhe-cimento,aindanãoérecomendadanaliteratura.
Algunsanossãonecessáriosparaotofotornar-seaparente clinicamente após o primeiro ataque, raramente é identi-ficado na época desse primeiro episódio.1 A gota tofácea crônicaécaracterizadaclinicamentepelapresenc¸adetofos,
secundáriosaoacúmulodeácidoúrico,matrizproteica, célu-las inflamatóriase célulasgigantes de corpo estranho nos tendões,ligamentos,nascartilagens,bolsas,notecido celu-lar subcutâneo enas regiões periarticulares.5 Os tofos são mais frequentes nas superfícies extensorasdas mãos, nos cotovelos,pés,joelhos,apêndicesauricularesenapontado nariz.
Emboraagotatofáceacrônicageralmentetenhaum diag-nóstico clínico simples, esse pode representar um desafio emalgunscasos,quandoassociadaasintomasincomunsou doenc¸aatípica.Manifestac¸õesclínicasatípicassãovistascom maiorfrequênciaemdeterminadossegmentosdapopulac¸ão, incluindoosidosos,pacientesqueforamsubmetidosa trans-plantedeórgãoseaquelescomtumor.6
Os nódulos de tofos também podem não ser típicos e têm diagnósticos diferenciais, como gânglios, cistos, bur-site,hematoma,amiloidose,tromboflebite,sarcoidose,artrite psoriásicaepordepósitodepirofosfato,neoplasias, tenossi-novites,nódulosreumatoidesedaosteoartroseeinfecc¸ão.8,9
Oestudoporimagempodeserútilnessafasepara ava-liaragravidadedadoenc¸a,aextensãodadeposic¸ãoMSUea presenc¸adeinflamac¸ãocrônica.Alémdisso,podeseruma fer-ramentaútilparamonitorararespostaàterapiadereduc¸ão doácidoúrico.10
Acompanhamento
e
resposta
ao
tratamento
Vários métodos foram desenvolvidose avaliadospela Out-comesMesuresinRheumatology(Omeract)paraquantificar os tofos nos pacientes com gota tofácea crônica, desde métodosmaissimples,porexamefísico,atémeiosmais sofis-ticados, com exames de imagem. Em pacientes com gota tofáceacrônica,aquantificac¸ão detofoseadocumentac¸ão daregressãocomotratamentosãomedidasimportantesde monitoramento,com oobjetivode evitaradestruic¸ão arti-cular.Pacientescomníveiselevadosdeácidoúriconãotêm necessariamentemaioresmassasdetofosdoquepacientes combaixosníveisdeácidoúrico.11,12
Entreosmétodosqueusamoexamefísico,osprincipais sãocontagemdonúmerodetofos,medic¸ãoporfitamétrica, usodeuminstrumentoespecíficochamadomedidorde Ver-niereporfotografiadigital.13
Aultrassonografia(US)éumaboaferramentanaavaliac¸ão de resposta ao tratamento, pois é disponível e apresenta boasensibilidade.Tomografiacomputadorizadaeressonância magnética,apesardemenosdisponíveis,fornecemalgumas vantagens,comoapossibilidadedearmazenamentodedados paraleituraposteriorevisualizac¸ãodetofosintra-articulares, mesmonaausênciadetofossubcutâneos.14–16
Métodos
de
imagem
Osmétodosdeimagemmaisusadosparaaavaliac¸ãodagota sãoaradiografiasimples(RX),aultrassonografia(US),a tomo-grafiacomputadorizadadeduplaenergia(DTC),atomografia computadorizada(TC)earessonânciamagnética(RM).
Radiografiasimples
ClaudeBochetal.2 (1980)classificaramasalterac¸ões radio-lógicasemprecoces,intermediáriasetardias.Asalterac¸ões radiográficas sãomais frequentes nos pés, emespecial na primeiraarticulac¸ãometatarsofalângica.2,10Naapresentac¸ão inicialdegota,nãohásinaisradiográficos específicos, ape-nasaumentodevolumeedensidadedepartesmoles.ARXé incapazdeavaliarasprimeirasalterac¸õesdostecidosmoles, tais como derrame, erosões iniciais, hipertrofia sinovial, hipervascularizac¸ãooutofospequenos.JáaRMqueevidencia essasalterac¸õesnãopossibilitasempreadiferenciac¸ãoexata entreagotaealgunsdosseusdiferenciais.
ARXéummétodorápidoegeralmenteoprimeirousado nainvestigac¸ãodagota.Apresentabaixasensibilidadeparao diagnóstico,podehaverumintervalode6a12anosparaque asalterac¸õesradiológicasestejampresentes.2Rettenbacher etal.,em2008,encontraramumasensibilidadede31%a55%e umaespecificidadede93%paraaRX,nodiagnósticodegota.17 Na gota tofácea crônica os sinais radiográficos incluem a visualizac¸ão de tofos como massas de tecidos moles ou intraósseas,quepodemounãoapresentarcalcificac¸õesea presenc¸adeumaartropatianãodesmineralizante,com ero-sõesqueapresentammargensquepodemserescleróticasou salientes.Areac¸ãodeMartel(fig.1)consistenumabordaóssea salienteeprotrusaseparadadotofoeinclinadasobreesse.18,19 Oespac¸oarticularégeralmentepreservadoaoRX.10
SegundoBloch,16aRXéummétododepoucautilidadena avaliac¸ãodotratamento,primeiramentepelasuabaixa sen-sibilidadenadetecc¸ãodadoenc¸aemfasesprecoceseporse basearnapresenc¸adeachadostardios,comoaumentode par-tesmoles,erosõescorticaiselesõeslíticas.
Ultrassonografia
Aalta resoluc¸ão da US permite identificar asdiversas for-masdeapresentac¸ãodagotaesuarelac¸ãocomosdiferentes tecidos,ajudanodiagnósticoprecoceenãoinvasivo,na deci-são terapêutica e no controle do tratamento. Além disso, mostra-seummétodo de grandeutilidadena avaliac¸ãoda extensãoemensurac¸ãodaslesõeseenvolvimentode estru-turasadjacentescombaixavariabilidadeinterobservadores, preencheascaracterísticasnecessáriasparaavaliac¸ãoda res-postaterapêutica.Paraconfirmac¸ãohistopatológicadegota,a USmostra-seútilparaguiarumpunc¸ãooubiópsia.19,20
AUSdetectaasalterac¸õesprecocesnostecidosmolesna gota e pode ser usada principalmente quando os achados clínicoselaboratoriaiseosestudosradiográficosforem nega-tivosouinconclusivos.Outrasvantagensconsistememserum métodonãoinvasivo,afacilidadederepetiroexame,a capa-cidadedediferenciarlesõessólidasdascísticas,obaixocusto, ocontatocomopaciente,aausênciaderadiac¸ãoionizante,
aaquisic¸ãodeimagensmultiplanaresedealtaresoluc¸ão,a avaliac¸ãodinâmicadaarticulac¸ãoedostendõeseaeficácia naorientac¸ãodeprocedimentosinvasivos.9,19,21
Algunsestudosquecomparamasensibilidadeea espe-cificidade da US com aRX demostraram que a US émais sensíveleprecocedoqueaRX,poisasalterac¸ões ultrassono-gráficasestãopresentesemfasesanterioresaossinaistípicos daRX.17,19,22
Umaspectoultrassonográficoqueécaracterísticoparao diagnósticodegotaéo“sinaldoduplocontorno”(fig.1), carac-terizado pela presenc¸a de uma camada hiperecoica linear irregular sobrea margem superficial da cartilagem hialina anecoicaeparalelaaocórtexósseo,semsombraacústica pos-terior. Esse sinal foi visto em92% dos pacientes com gota confirmadaporbiópsiaeemnenhumdoscontrolesemestudo deThieleem2007.19
Porém,pacientescomhiperuricemiaassintomáticapodem apresentarosinaldoduplocontorno,observadonoestudode Pinedaetal.em25%dasarticulac¸õesmetacarpofalângicas.20 Alémdisso,comareduc¸ãodosníveisdeácidoúrico,essesinal tendeadesaparecerematésetemeses.22
Rettenbacheretal.,17em2008,encontraramsensibilidadee especificidadederespectivamente80%e75%paraosfocos bri-lhanteshiperecoicosnostecidossinoviais(microtofos)e79%e 95%paraasáreashiperecoicasnodiagnósticodegota. Consi-derandoapresenc¸adequalquerdosdoisachados,oultrassom apresentousensibilidadede96%eespecificidadede73%.A especificidadenãoémaiorporquefocospuntiformes hipe-recoicos,quepodemrepresentarmicrotofos,tambémpodem serobservadosemcasosdeartrose,condrocalcinoseeatrite reumatoide.23
Quando os focos brilhantes hiperecoicos são vistos em combinac¸ão com o sinal do duplo contorno, a especifici-dade chega a 100%, porém com reduc¸ão considerável da sensibilidade.24
Emcasosnosquaissefaznecessáriooestudopor ima-gem,o conhecimentodas característicasultrassonográficas dotofoéimportanteparasediferenciaremnódulostofáceos denodulac¸õesdeoutrasetiologias(fig.2).AUSusacritérios queajudamnadiferenciac¸ãoentrenodulac¸õescausadaspor neoplasias,processosinflamatórioseinfecciosos.Nalbant,10 em 2003,ao comparar nódulos de tofos e nódulos reuma-toides, demonstrouque 80% dos tofos eram heterogêneos, e desses 75% hiperecoicos, e apenas 15% de heterogenei-dade e hiperecogenicidade foram observados nos nódulos reumatoides.Onóduloreumatoideémaishomogêneoepode apresentar área central hipoecoica, bemdefinida, devido a necrose. Como os nódulos reumatoides raramente calcifi-cam,issotambémajudaadiferenciá-losdetofos,quepodem calcificar.
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∗
∗
Figura1–A,radiografiaanteroposteriordospésdeumpacientecomgotaquemostraaumentodovolumeedadensidade departesmolesjuntoà1aarticulac¸ãoMTF(seta).Nota-setambémerosãoósseanametáfisedistaldo1◦metatarso.B,
detalhedaimagemanteriorquemostraacabec¸ado1◦metatarsoesquerdo,evidenciaerosãoósseamarcadacomasterisco
(*)combordaselevadasereac¸ãodeMartel(seta).C,imagemultrassonográficacomcortelongitudinaldopéaonívelda articulac¸ãometatarsofalângicado1◦pododáctiloquemostraacorticalósseadacabec¸ado1◦metatarso(setamaior),o
espac¸oarticularmetatarsofalângicodohálux(ESP),acartilagemdacabec¸ado1◦metatarso(*)efinacamadahiperecoica
querecobreacartilagemderevestimento(setamenor),caracterizaosinaldoduplocontorno.D,detalhedaimagemanterior quemostraasuperfícieóssea(seta)dacabec¸ado1◦metatarso,acartilagemarticular(*)eafinacamadahiperecoica(seta
menor),caracterizaosinaldoduplocontorno.P,proximal;D,distal;TS,tecidosubcutâneo;ESP,falângicodohálux;TE, tendãoextensordohálux.
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Figura2–MTT(5◦metatarso).AeB,imagemultrassonográfica.Corteslongitudinal(A)etransversal(B)denóduloamorfo,
T
A
B
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Erosoes
T
Figura3–A,imagemultrassonográficanoplanolongitudinalno1◦metacarpo.Pacientecomquadrodedorsemevidências
decrisegotosa.Nota-sepresenc¸adeerosõesósseas(//)etofos(T)juntoàserosões.B,oestudocomDopplercolorido evidenciaaumentodavascularizac¸ãonostofos.Corticalóssea(setas).
hiperecogenicidadeeheterogeneidadesãofortesindicadores detofo.
Ohalohipoecoicoperiféricoaotofoéumafaixahipoecoica vistaparcialoutotalmenteemtornodotofoepode correspon-deraprocesso inflamatório,fibroseouedema.Éobservado emgrandepartesdostofosepodesermaisummarcadorde nódulotofáceo.12
Ascaracterísticasultrassonográficasdostofosemrelac¸ão aostendõespodemauxiliarnaexplicac¸ão dosquadros clí-nicoscomrestric¸õesdemovimentodospacientescomgota tofáceacrônicaeseuconhecimentopodeevitar procedimen-tosinvasivos comobiópsias.Foipropostaumaclassificac¸ão darelac¸ãodotofocomotendãonagotatofáceacrônicaem cincotipos,25apartirdesualocalizac¸ão:tendãoenvolvidopor tofos,nenhuma relac¸ãoentre tofo etendão,tofos no local deinserc¸ãodotendão(entesopatia),compressão extrínseca etofodentrodotendão.
Aentesopatiasecundáriaatofos éumdadorecente na literatura e, embora descrito em apenas 7% dos casos de gota tofácea crônica, deve ser lembrado nos diagnósticos diferenciais,a depender docontexto clínico.O diagnóstico diferencial das entesopatias é amplo e inclui doenc¸a de depósitodepirofosfatodecálcio,doenc¸adegenerativa, acro-megalia,hiperparatireoidismo,hipoparatireoidismoeartrite reumatoide,entreoutros.Otofointratendíneotendeaevoluir pararuptura dotendão26 eo diagnóstico ultrassonográfico precocepodeauxiliaromédiconainstituic¸ãodetratamento eficaz,evitardanosque,senãotratadosclinicamente, pode-rãoevoluirparatratamentocirúrgico.Nointeriordotendão, ostofospodemapresentarmicrodepósitosdemonstradospor
pontos brilhantes,ovoidesehiperecoicos. Tofos intratendí-neos crônicos podem aparecer como bandas hiperecoicas, ocasionalmentecomsombraacústicaposterior.27
AUSpermitemostrarasalterac¸õesnoprocesso inflamató-riodagota.Aavaliac¸ãodagotapelaUScomDopplercolorido demonstraaumentodefluxonafaseagudadacrisede poda-gra,quesenormalizaparcialmenteemsetedias.ODoppler coloridomostra-segeralmentesemfluxoquandoforadas cri-sesdepodagra,10porémtemsidoobservadonapráticaclínica doautorqueáreasperiarticularesdolorosasempacientescom diagnósticoconhecidodegotapodemapresentarpresenc¸ade tofos hiperecoicos e fluxo ao Doppler, mesmo sem sinais decriseclássica,oqueexplicaquadrosclínicosatípicosde artralgiaporgota,porém esseachadonecessitadeestudos adicionaisparaserusado(fig.3).
Erosõesósseassão definidascomo descontinuidades da cortical observadas emdois planos perpendiculares. É um achadotardioeapresentabaixasensibilidadenodiagnóstico degotatofácea,entretantosãolevementemaisbem detecta-dasàUSdoqueaoestudoradiográfico(24%contra20%dos casos).17
Tomografiacomputadorizada(TC)
ATCpermiteavisualizac¸ãodostofostantonotecido celu-larsubcutâneoquantointra-articulares.Essemétodotambém auxilianaidentificac¸ãodeerosõesósseas,émaissensíveldo queaRXeaRMparaessefim.Umaanálisesistemática mos-trouqueaTCdetectaapresenc¸adetofosintraósseosem81% dasarticulac¸õesqueapresentamerosõeseem100%doscasos quandoaerosãoémaiordoque7,5mm.29
ATCtambémpodeevidenciardepósitosdeMSUnointerior dostofos,porterumaatenuac¸ãopróximaa160UH, compara-tivamenteadepósitosdecálcio,quetêmatenuac¸ãomaior,em voltade450UH30(Image15),podeauxiliarnadiferenciac¸ão comoutrostipodenódulosdepartesmoles.Podeserusada como um método de imagem complementar na avaliac¸ão de danos em estruturas profundas, quando exames que nãousamradiac¸ãoionizantenãoconseguiremconfirmá-los. Emcasos deacometimentode estruturasprofundas, como acolunavertebral,pode eventualmentecomplementar um estudodeRMedemonstrarmassasdetofoscomcompressões deestruturasnervosas.
Apesarde poderserútil, a TCnão épreconizadacomo métododeescolhanaavaliac¸ãodagotanasestruturas super-ficiais,peladosederadiac¸ãoionizanteusada.
Tomografiacomputadorizadadeduplaenergia(DTC)
A DTC é um método que fornece informac¸ões sobre a composic¸ãoquímicadostecidosepermitesuadiferenciac¸ão. PormeiodelaépossíveldistinguiroscristaisdeMSUdagota, doossooudacalcificac¸ãodistrófica.6Algunsestudosque exa-minaramadeposic¸ãodecristaisarticulareseperiarticulares comDTCmostraramaltassensibilidadeeespecificidade.As variac¸õesnosdadosobtidospodemserdevidasasarticulac¸ões distintasavaliadas,protocoloseestágiosdiferentesdedoenc¸a analisados.30–34
Nosestágiosiniciaisda doenc¸a,quandoosdepósitosde MSU sãomicroscópicos eintra-articulares, enão emtofos macroscópicos,aDTCpodenãosercapazdedetectá-los,pois apresentaumalimitac¸ãodetamanho geralmentede 2mm, nãoécapazdedistinguirdepósitosinferioresaesselimite.35
Além das limitac¸õesrelacionadas ao tamanho dos depósi-tos, aDTCésusceptível aalgunsartefatos,principalmente relacionadosadispositivosmetálicos,calos,unhaseáreasde espessamentocutâneo,comonocalcanhar.
Amaioriadosestudosnãoexplorouaacuráciadiagnóstica doDTCnaprimeiraapresentac¸ãodeartritegotosa.Dosdados limitadosexistentes,noprimeiroepisódiodeartritegotosaa sensibilidadediagnósticaébaixa,emtornode50%.36Estudo com21pacientesquecomparouaacuráciadiagnósticadoUS eDTCemcasoscomsuspeitadegotaobservousensibilidade semelhanteaosdoismétodos,comresultadosfalsonegativos naDTCacuradamentedetectadosàUS.16
A DTCpode serusadapara avaliaragota, independen-tementedosníveisséricosdeácidoúrico,podeconfirmara doenc¸a em pacientes com níveis séricosnormais de ácido úrico ou excluir empacientes com hiperuricemia. A carga geral ou o volume de deposic¸ão de ácido úrico pode ser calculadanaslesõesindividuais,articulac¸õesouemtodaa áreadigitalizada.UmapotencialdesvantagemdaDTC pode-riaseraexposic¸ãodopacientearadiac¸ãoionizante,porém adoseusadaémenordoqueadoseanualrecebida natural-menteebemmenordoqueosvaloresquepoderiaminduzir malignidade.22Devidoaocustoe,emborabaixa,àexposic¸ãoà radiac¸ão,seuprincipalpapel,omonitoramentodotratamento ficalimitadoaensaiosclínicosdenovosagentesterapêuticos, maisdoqueàpráticaclínica.16
Ressonânciamagnética
ARMnãoéusadarotineiramenteparaavaliac¸ãodagota tofá-cea.Podeserusadaparareconheceracausadelimitac¸õesde movimento,asdisfunc¸õesmotorasoudolorosassecundáriasa alterac¸õesemestruturasprofundasouqueestejamrecobertas porosso,quandooacessoàUSnãoéadequado(fig.4).
ARMtambém éútilparaavaliac¸ãododiagnóstico dife-rencialdemassasdostecidosmolesnasextremidades.31 O tofo à RM geralmenteapresenta-se como massade partes moles justa-articular,causaerosões periarticularese espes-samentosinovial.AaparênciadostofosnaRMévariável.Na sequênciaponderadaemT2variadebaixoatéaltosinal,com padrãohomogêneoounão,adependerdograudehidratac¸ãoe
Figura4–ImagensdeRMdopénoeixolongo(A)enoeixocurto(B)quemostramderramearticular(seta)na5aarticulac¸ão
metatarsofalângica,associadaapadrãodeedemaósseomedularnacabec¸aemetáfisedistaldo5ometatarso(*),além
Figura5–CortessagitaisdeRMponderadosemT1(A),T2(B),axialT2(C)esagitalapóscontraste(D)dopéquemostram materialheterogêneocomisossinalemT1,hipersinalheterogêneoemT2,comrealceheterogêneoapósainjec¸ãoIV
docontrasteparamagnético,nafacedorsaldopé(setas).
calcificac¸ão.AaparênciamaiscomumemumasequênciaT2 éumsinalbaixoaintermediário,heterogêneo.Sua aparên-ciaT1émaisconsistente,geralmenteapresentasinalbaixo aintermediário.Opadrãoderealcetambémévariável.Outra característicaéorealcequecircundaotofo,provavelmente relacionadoaotecidodegranulac¸ãoadjacente(fig.5).37
ARMtambémforneceinformac¸õessobreamorfologiados tofos,quepodevariardesdepequenasmassasnodularesmal definidasdepositadasemplanosanatômicosaatéapresentar umaspectopermeativo.38
Perez-Ruizetal.avaliaramamedic¸ãodostofos comparati-vamenteentreUSeRM,incluindoamudanc¸anotamanhodo tofoesuaassociac¸ãocomasconcentrac¸õesséricasdeurato nodecorrerde12meses.OsdiâmetrosavaliadosnaRMnesse estudoforammaioresdoquediâmetrosdoUSeissopodeestar relacionadocomumamelhorimagemdaRMdocomponente detecidomoledotofo,quepodeconterregiõesdeinflamac¸ão ehipervascularizac¸ão.10
EstudosrecentesdemonstraramqueaRMpodedetectar precocementeerosões articularesquenãosão radiografica-mente aparentes.39 Diante de um quadro agudo de atrite gotosa,edemaperiarticular,sinoviteederramearticularsão
comuns,bemcomooaltosinaldamedulaósseaedetecidos molesperiarticulares,masessasalterac¸õespodemservistas emqualquerartropatiainflamatória,sãoinespecíficas.ARM não apresentapapel relevante paraauxílio diagnóstico ini-cialdagota.Poressasrazõesnãosesugereousorotineiro daRMparaodiagnósticodafaseinicialdegotaemcasosde apresentac¸ãoclínicatípicaouatípica.
Conclusão
Osmétodosdeimagempodemserúteisparaauxílio diagnós-ticoeseguimentodotratamentodospacientescomgota,em especialousodaultrassonografia,queéumaferramenta dis-ponível,nãoinvasivaecombonsresultados.Opotencialdo diagnósticoultrassonográficofezcresceroseuinteresseentre osmédicos.
Conflitos
de
interesse
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