Cirurgia Oral 1 - Resumo Anestésicos Locais

Cirurgia Oral 1 - Resumo Anestésicos Locais

NERVO TRIGÊMEO

Localizado na impressão trigeminal, na fossa craniana média.

Possui 3 ramos: Ramo Oftálmico (V1), Ramo Maxilar (V2) e Ramo Mandibular (V3). Ramo maxilar: sai pelo forame redondo

Ramo mandibular: sai pelo forame oval. Emite alguns ramos motores (ramo misto). Ramo oftálmico: importante para cirurgia maxilofacial. Enerva conteúdos de teto de órbita e fronte.

Cirurgia oral: ramos maxilar e mandibular.

NERVO MAXILAR

Bem calibroso, após emerge do forame redondo, se aglomera no gânglio pterigomaxilar (fissura pterigopalatina). Deste ponto, emite os ramos terminais.

Nervo infraorbitário passa pela fissura orbital inferior, retorna ao soalho da órbita e

emerge no forame infraorbitário. Enerva estruturas de pele: asa do nariz, pálpebra inferior, pele da região paranasal e estruturas de tecido mole do lábio superior. Emite 3 ramificações:

Nervo alveolar superior posterior: se desprende do infraorbitário na região do

tuber da maxila, entra pelas foraminas do tuber pela parede posterior do seio maxilar e enerva: osso alveolar, ligamento periodontal, mucosa alveolar vestibular e polpa dentária dos molares superiores.

Nervo alveolar superior médio: se desprende do infraorbitário na parede

anterior do seio maxilar e possui trajeto intraósseo até a região alveolar. Enerva: os pré-molares superiores e a raiz mesio-vestibular do 1º molar superior

(enervação mista). Não está presente em 25 a 27% da população.

Nervo alveolar superior anterior: enerva do incisivo central ao canino. Enerva:

osso alveolar, ligamento periodontal, polpa dentária, gengiva vestibular.

Nervo palatino:

Nervo palatino maior: enerva a gengiva palatina dos molares até a mesial do

1º pré-molar.

Nervo palatino menor: não precisa ser anestesiado.

Nervo nasopalatino: enerva dos incisivos centrais até a região distal do canino.

Que nervos precisam ser anestesiados quando se vai extrair os seguintes dentes?

1º Molar superior: nervo alveolar superior posterior, alveolar superior médio e nervo palatino maior.

1º Pré-molar superior: nervo palatino maior, nervo alveolar superior médio. Incisivo central superior: nervo alveolar superior anterior e nervo nasopalatino. 3º Molar superior: nervo alveolar superior posterior e nervo palatino maior.

NERVO MANDIBULAR

Ramo misto, emerge pelo forame oval. Tem o ramo: nervo aurículo temporal, que faz enervação sensitiva da região da ATM. Veicula fibras secretomotoras da glândula parótida. Não precisa anestesiar na clínica. Tem as ramificações:

Nervo lingual: dá sensibilidade para 2/3 anteriores da língua, mucosa lingual. Dá

carona pro ramo facial. Anestesiando, influencia na secreção.

Nervo alveolar inferior: trajeto intraósseo, ... corre pelo interior do osso mandibular,

enerva polpa dentária, osso alveolar, ligamento periodontal do 3º molar até o forame mentual (região de molares inferiores), que será convencionado ser até o 1º pré-molar.

Nervo mentual: emerge do forame mentual, enerva estruturas de tecido mole:

metade do lado inferior, pele da região do mentuo, região submentual, mucosa alveolar e gengiva vestibular da região anterior.

Nervo incisivo: para dentro

Nervo milo-hioide: enervação do músculo milo-hioide e em alguns casos (14 a 20%),

enervação sensitiva dos incisivos inferiores.

DOR

Mecanismo de proteção. Receptores periféricos e processamento central. Dor é uma sensação desagradável que varia desde o desconforto leve a excruciante, associada a um processo destrutivo atual ou potencial dos tecidos. Limiar da dor: alguns pacientes tem limiar maior, outros menor. Nociceptores: dessensibilizar.

1) remover estímulo de dor.

2) nociceptores - receptores do que é nocivo, insensibilizar - tópica 3) interromper condução do trajeto até o cérebro - regional

4) desligar o cérebro - anestesia geral

NEURÔNIOS

Conduzem impulso nervoso de forma unidirecional. Lóbulos (bainha de mielina, gordurosa). Axoplasma (citoplasma neuronal).

Nódulos de Ranvier Células de Schwan MEMBRANA NEURONAL

Camada fosfolipídica, fosfolipídios de membrana. Proteínas transmembrana (canais iônicos)

Estado hidroeletrolítico para a propagação do impulso nervoso. Extracelular: Na+

Intracelular: K+ (menos positivo que o Na, ou seja, fica negativo). ESTÍMULO DOLOROSO

O Na+ entra na célula, vai de -70 caindo até -50. Chegando em -50 há o limiar de descarga. Há despolarização rápida. Indo até +40. Ocorre em cada segmento, axônio por axônio até o

cérebro. Em sentido unidirecional. Para reverter, são necessárias as bombas de sódio e

potássio. Fibra não mielinizada: lento 1,2m/s. Fibra mielinizada: a propagação é saltatória, pula nódulos de Ranvier, de 14 a 120 m/s. A face é mielinizada, tem alta sensibilidade, os 5 sentidos estão presentes nela.

ATUAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Em proteínas transmembrana dos canais de sódio. Os canais possuem receptores que

recebem moléculas de anestésico, que fecham o canal de sódio, impedindo a despolarização da membrana. Não há propagação do impulso da dor. Anestésicos locais diminuem a

permeabilidade dos canais de sódio, impedem a propagação do impulso.

Em fibras mielinizadas, os anestésicos bloqueiam, mas o salto pula os nódulos de Ranvier. Por isso é necessário anestesiar uma quantidade suficiente para impedir o impulso de seguir. É necessário em torno de 8 a 10 mm para impedir a propagação saltatória em uma fibra mielinizada.

MOLÉCULA DE ANESTÉSICO LOCAL

Contém: anel benzeno, anel aromático (lipofílico) penetra em gordura, cadeia intermediaria hidrocarboneto, última cadeia - amina hidrofílica e radical: se liga uma amida ou um éster. É uma molécula anfipática.

1) Amino-amida: metabolização hepática. Xilocaína, lidocaína. Tem duração muito maior. Anestésicos: lidocaína, etidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilocaína, articaína.

2) Amino-éster: metabolizado no plasma sanguíneo. Plasma está no corpo inteiro. Não são injetados pois tem duração rápida. Não tem tubete de amino éster. Ex: benzocaína (anestésico tópico). Anestésicos: procaína, propoxicaína, tetracaína, cocaína, benzocaína (único disponível comercialmente), diclonina.

BIOQUÍMICA DO ANESTÉSICO

Anestésico local: é base fraca, pouco solúvel em água e instável em exposição ao ar.

Anestésico Local + Ácido Clorídrico -> Sal de Anestésico Local. Ex: cloridrato de lidocaína. Os anestésicos são ligeiramente ácidos, contribuindo para a dor da penetração da agulha. Há dor também na expansão do líquido.

TUBETES

Contém sal hidrossolúvel, dissolvido em SF ou água destilada. Ácido parabênico (preservador anestésico). Bissulfito de sódio (preservador vasoconstritor). Alergia ao anestésico é rara, geralmente a alergia é aos sulfitos.

Contém forma ionizada (hidrossolúvel) e forma não ionizada (lipossolúvel).

Somente a forma não ionizada atravessa a membrana nervosa. O Anestésico Local será tamponado, se transformando na forma não ionizada e aí penetrará a membrana nervosa. Para se ligar ao receptor, é preciso se ionizar de novo.

ACIDEZ DO MEIO

O meio ácido atrapalha a absorção do anestésico. Tecidos inflamados são meio ácidos. Possui maior quantidade de forma ionizada. Meio básico é bem mais raro que meio ácido.

pKa

Valor do pH que a molécula "gosta", que fica em equilíbrio químico. É o pH no qual um composto está metade no estado ionizado e metade em um estado não ionizado.

Anestésico pKa Mepivacaína 7,6 Lidocaína 7,9 Prilocaína 7,9 Bupivacaína 8,1 Tetracaína 8,5 Procaína 9,1

pH tecidual: 7,4. A Mepivacaína é o que mais se aproxima do pH tecidual.

Período de Latência: tempo que o fármaco demora para agir. pKa não tem relação com o tempo que o anestésico fica no organismo, tem a ver com a afinidade pelo receptor.

Mepivacaína: demora 2 a 3 minutos para agir. Bupivacaína tem mais afinidade com o receptor: fica mais tempo fazendo efeito: 7 horas.

INFLUÊNCIA DA LIPOSSOLUBILIDADE

Passa mais rápido a bainha de mielina pela membrana. Quanto maior a lipossolubilidade, maior a difusão do anestésico.

INFLUÊNCIA DO GRAU DE LIGAÇÃO PROTEICA

INFLUÊNCIA NA VASOATIVIDADE

Todas moléculas de anestésico local possuem atividade vasodilatadora, quanto menor a capacidade vasodilatadora, maior será a duração de vida. Mepivacaína tem o menor efeito vasodilatador.

ANESTÉSICO LOCAL IDEAL

pKa próximo do pH tecidual, lipossolubilidade alta, ligação proteica alta e vasoatividade baixa. LIDOCAÍNA

Metabolização hepática, excreção renal, pka 7,9, início de ação de 3 a 5 min, meia vida 90 minutos, dose máxima de 500mg (7mg/Kg). É o padrão outo. Primeiro anestésico local amida comercial. Agente de comparação. Fórmula comercial mais usada: xilocaína a 2%.

MEPIVACAÍNA

Metabolização hepática, excreção renal, pka 7,6, início ação 3 a 5 min, meia vida 110 minutos aproximadamente. Dose máxima de 400 mg (6,6mg/Kg). Melhor anestésico para se usar sem vaso constritor. Concentração com adrenalina, noradrenalina, levonordefrina.

PRILOCAÍNA

Metabolização hepática, renal e pulmonar. Níveis plasmáticos diminuem mais rapidamente q Lidocaína e Mepivacaína. Excreção renal, pKa 7,9, início de ação de 3 a 5 min. Meia vida 90 min. Dose máxima 600 mg (8mg/kg).

Gera metabólito orto-toluidina, se liga na hemoglobina. Contraindicação: pacientes com

metahemoglobulinemia congênita ou idiopática e hemoglobinopatias, insuficiência cardíaca ou respiratória, crianças, gestantes. Uso com cautela em pacientes sob uso crônico de

acetaminofeno (paracetamol). Único sal anestésico associado à felipressina, vasoconstritor não adrenérgico.

Comercialmente disponível: Prilocaina a 3% com + Felipressina 0,04. Contraindicado para gestantes. Indicado para paciente cardiopata.

ARTICAÍNA

Metabolização: plasmática estesases e hepática. Excreção renal. pka 7,8. Início da ação de 1 a 2 min. Meia vida 27 min aproximadamente. Classificação para gravidez classe C. Dose máxima de 500 mg (7mg/kg). AL mais recentemente aprovado para uso clínico 200 FDA. Mais potente que lidocaína e prilocaína. Elevada difusão pelos tecidos. Início de ação mais rápido que

demais anestésicos amida. Apresentação comercial mais concentrada para compensar a meia-vida mais rápida. Não recomendado para crianças menores de 4 anos (ausência de dados segurança). Usado com cautela em pacientes com doença cardiovascular. Disponibilidade

comercial: 4% com adrenalina 1:100.000. BUPIVACAÍNA

Anestésico de longa duração. Metabolizado no fígado, excretado pelo rim. pKa 8,1. Demora para agir, início de ação de 6 a 10 minutos. Meia vida de 2 horas e 40 minutos e 6 horas de duração. Classificação para gravidez C.

Dose máxima de 90 mg (2mg/kg). Quatro vezes mais potente que a mepivacaína, lidocaína e prilocaína. Maior toxicidade que demais anestésicos locais amida - cardiotoxicidade, depressão cardiovascular (altas doses, início da ação (período de latência prolongado).

Indicada a procedimentos longos, com necessidade de alta duração anestésica. Indicada em procedimentos longos, com necessidade de alta duração anestésica. Apresentação comercial: Bupivacaína 0,5% + Adrenalina 1:200.000

VASOCONSTRITORES

Uso dos vasoconstritores: hemostasia.

Aminas simpatomiméticas: Adrenalina (Epinefrina), Noradrenalina (Norepinefrina), Levonordefrina (Corbadrina) e Felilefrina.

Adrenalina e Norepinefrina. Sistema de luta e fuga.

Efeitos: vasodilatação, hiposalivação, aumento de frequência cardíaca, aumento da força cardíaca, visão mais focada, sudorese.

Catecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina e Levonordefrina. Felipressina é hormonal.

ADRENALINA

Padrão ouro, mais usado. Atuam predominantemente sobre os receptores alfa. Também têm atuação sobre receptores beta. Após a injeção, o débito cardíaco aumenta, não pelo efeito do vasoconstritor, mas pela adrenalina endógena. Cuidados com a injeção intravascular, risco de chegar ao coração e aumentar o....

As concentrações disponíveis, do mais concentrado para o mais diluído, são: 1:50.000, 1:100.000 e 1:200.000. 1:50.000 está caindo em desuso, por ser muito concentrada e não representar muita vantagem em relação aos efeitos hemostáticos.

NORADRENALINA

Seu efeito é 25% do efeito da Adrenalina. Não apresenta vantagens em relação à Adrenalina. LEVONORDEFRINA

Maior ação sobre receptores alfa (75%). Tem 15% do efeito da Adrenalina. Sua diluição é de 20:000 e não apresenta vantagens em relação à Adrenalina.

FENILEFRINA

Quase que exclusivamente sobre receptores alfa (95%) e com efeito muito menor que a Adrenalina (5% apenas). Diluição de 1:2.500. O efeito vasoconstritor é mais prolongado. Efeitos adversos mais prolongados. Não apresenta vantagens em relação à Adrenalina. FELIPRESSINA

Não é uma amina simpatomimética, não atua sobre receptores alfa e beta. É um derivado da vasopressina. Tem maior ação sobre vênulas e menor capacidade hemostática (sangra mais). Ação sobre receptores V1, uso em pacientes cardiopatas pois não provoca... Dose máxima para pacientes ASA3 e ASA4: 5 tubetes. Não é recomendada para gestantes pelo risco de produzir contrações prematuras.

Preservador do vasoconstritor e antibacteriano Veículo: água bidestilada.

PRESERVADOR DO VASOCONSTRITOR

Bissulfeto de sódio: preservador de vasoconstritores adrenérgicos. Metil-parabeno: banido nos EUA e Canadá.

CAUTELA ANESTESIA LOCAL

Pacientes com pressão alta: vasoconstritor pode elevar ainda mais.

Anestésico local sem vasoconstritor tem duração muito curta, 10 minutos. Não dá tempo de fazer o procedimento. Quando o paciente sente dor, ele libera uma quantidade de adrenalina.

ADRENALINA NORADRENALIN A

Secreção endógena, paciente em repouso 7mg 1,5mg Secreção endógena, paciente sob estresse 280mg 56mg Quantidade de um tubete 1:50.000