S I S T E M A F E C H A D O D E A S P I R A Ç Ã O E N D O T R A Q U E A L N A P R E V E N Ç Ã O D A H I P O X E M I A
Sonia Aurora Alves Grossi*
G R O S S I , S.A.A. S i s t e m a fechado de a s p i r a ç ã o e n d o t r a q u e a l n a p r e v e n ç ã o da h i p o x e m i a . Rev.Eso.Enf.USP, v.29, n . l , p . 2 6 - 3 3 . abr. 1995.
Este trabalho apresenta uma revisão dos estudos relativos às indicações eficá-cia e efeitos indesejáveis decorrentes do uso do sistema fechado de aspiração endotraqueal. Apesar da dificuldade na generalização dos resultados dos trabalhos analisados, foi possível concluir que o uso do "trach-care" tem sua efetividade com-provada na manutenção da normoxia da maioria dos pacientes entubados e em
ven-tilação artificial.
UNITERMOS: I n t u b a ç a o . Assistência de E n f e r m a g e m . Anoxemia.
* Aluna da Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da USP e Professora Adjunta da Universidade do Sagrado Coração.
S e g u n d o N I E L S O N1 3, a a s p i r a ç ã o ocasiona u m a i r r i t a ç ã o n a s vias
aé-r e a s paé-rovocando e s t i m u l a ç ã o vagal, com c o n s e q ü e n t e baé-roncoespasmo. Além disto, a excessiva p r e s s ã o n e g a t i v a r e d u z a oferta de oxigênio aos p u l m õ e s e g e r a m i c r o a t e l e c t a s i a s . Como conseqüência ao broncoespasmo e a a t e l e c t a s i a o p a c i e n t e desenvolve h i p o x e m i a que, associada à e s t i m u l a ç ã o v a g a i , desencadeia g r a v e s b r a d i c a r d i a s , com vaso constrição c o r o n a r i a n a c o m p r o m e t e n -do s e r i a m e n t e o débito cardíaco e o fornecimento de s a n g u e aos teci-dos.
Hipoxemia é u s u a l m e n t e definida como um declínio significante n a pres-são p a r c i a l de oxigênio no s a n g u e a r t e r i a l ( P a 02) , abaixo de 6 5 m m H g
apro-x i m a d a m e n t e , associado a um rápido declínio n a c u r v a de dissociação de hemoglobina, n e s t e ponto. Como a m a i o r i a dos p a c i e n t e s e n t u b a d o s e em ventilação m e c â n i c a a p r e s e n t a m alterações nos níveis dos gases s a n g ü í n e o s por doenças p r e e x i s t e n t e s , u m a pressão parcial de oxigênio no s a n g u e a r t e -rial ( P a 02) de 6 5 m m H g ou u m a s a t u r a ç ã o de oxigênio ( S a 02) em t o r n o de
93% pode não ser p a r â m e t r o a p r o p r i a d o p a r a d e t e r m i n a r hipoxemia, indivi-d u a l m e n t e . Por este motivo, é mais p r u indivi-d e n t e indivi-definir hipoxemia como a que-da que-da p r e s s ã o p a r c i a l de oxigênio no s a n g u e a r t e r i a l ( P a 02) , abaixo dos
ní-veis b a s a i s do próprio p a c i e n t e , a n t e s do procedimento a s p i r a t i v o1 5.
A c o n s t a t a ç ã o da ocorrência e da g r a v i d a d e da hipoxemia ocasionada pelo p r o c e d i m e n t o a s p i r a t i v o motivou muitos p e s q u i s a d o r e s a desenvolver e a v a l i a r vários métodos p a r a g a r a n t i r u m a oferta de oxigênio a d e q u a d a du-r a n t e a a s p i du-r a ç ã o e n d o t du-r a q u e a l . Um destes métodos consiste n a utilização do s i s t e m a fechado de a s p i r a ç ã o e n d o t r a q u e a l .
O c o n h e c i m e n t o dos r e s u l t a d o s de t r a b a l h o s que a v a l i a r a m os efeitos do e m p r e g o do s i s t e m a fechado n a m a n u t e n ç ã o da normoxia pode a u x i l i a r o enfermeiro a p l a n e j a r o cuidado de seus p a c i e n t e s . Assim, o objetivo deste t r a b a l h o é a p r e s e n t a r u m a revisão de p e s q u i s a s sobre o a s s u n t o o r g a n i z a n d o as informações obtidas, r e s s a l t a n d o os aspectos concordantes, conflitantes e a p o n t a n d o as c a u s a s e x i s t e n t e s sobre o t e m a proposto.
D I S C U S S Ã O D A L I T E R A T U R A
O s i s t e m a fechado de aspiração e n d o t r a q u e a l consiste n a realização do p r o c e d i m e n t o a s p i r a t i v o sem a desconexão do v e n t i l a d o r artificial do paciein-te. P a r a que isso fosse possível foi idealizado na década de 1970, um a d a p t a d o r de c á n u l a e n d o t r a q u e a l , com u m a a b e r t u r a l a t e r a l p a r a p e r m i t i r a e n t r a d a do c a t é t e r de a s p i r a ç ã o . D e s t a forma os p a c i e n t e s poderiam ser a s p i r a d o s sem i n t e r r u p ç ã o da v e n t i l a ç ã o e m a n t e n d o a p r e s s ã o e x p i r a t ó r i a positiva fi-nal (PEEP) o que, t e o r i c a m e n t e , r e d u z i r i a a hipoxemia i n d u z i d a pela suc-ção1 7.
sobre os níveis da pressão parcial de oxigênio ño sangue arterial ( P a Os) ,
saturação de oxigênio ( S a 02)1 , 8'l t u' . BODAI1 através de seu estudo com sete
pacientes em falência respiratória (fração inspirada de oxigênio (FiO2)-40 a
100%) e (pressão expiratória positiva final (PEEP)-8-20 cmHaO), comparou
os efeitos do uso do adaptador associado a suspiros, através do ventilador em condições basais, antes e durante a aspiração, com ventilações através da bolsa de ressuscitação manual a 15 I/min de oxigênio nos mesmos minutos. Os resultados mostraram que apesar dos níveis da pressão parcial de
oxigê-nio no sangue arterial ( P a 02) terem decrescido em ambos os procedimentos a
queda média foi significativamente maior quando o adaptador não foi utili-zado. O fato do autor não ter monitorizado a concentração de oxigênio e o volume de ar durante o uso da bolsa de ressuscitação manual compromete os resultados deste estudo, pois é possível que a bolsa de ressuscitação manual não tenha deliberado quantidade similar de oxigênio, para permitir uma com-paração válida.
A efetividade do uso do adaptador na prevenção da hipoxemia
demons-trada em alguns estudos8 , 4 não tem sido reconhecida1 , 1 0 , 1 1 e até contra-indicada,
pois, segundo DOUGLAS; LARSON1 0, a tendência à recuperação da pressão
parcial de oxigênio no sangue arterial ( P a 08) e saturação de oxigênio(SaOs)
aos níveis iniciais à aspiração foi significativamente mais evidente nos paci-entes sem adaptador, mesmo quando tratados com altos níveis de pressão expiratória positiva final (PEEP).
S e g u n d o S T O N E ; T U R N E R1 7 a p e s a r de os p a c i e n t e s não s e r e m
desconectados do v e n t i l a d o r durante a sucção traqueal, com o uso de adaptadores, um escape de ar ao redor do catéter favorece perdas de pressão inspiratória e expiratória. Outro inconveniente deste sistema é a criação de uma pressão negativa dentro das vias aéreas que pode resultar em atelectasias e colapso alveolar, pois, grandes pressões negativas podem ser geradas quando o fluxo de gás do ventilador for menor ou igual ao fluxo de aspiração.
Tendo em vista os resultados destes trabalhos, conclui-se que o desen-volvimento de um maior número de pesquisas com monitorização da pressão negativa desenvolvida nas vias aéreas e suas conseqüências deveriam ser realizadas para permitir uma avaliação mais adequada desta té-cnica.
Um novo dispositivo, para garantir uma oferta de oxigênio, adequada, durante a aspiração endotraqueal, surgiu nos meados da década de 1980. Trata-se de um sistema fechado de aspiração "trach-care", avaliado por
di-versos pesquisadores, nos últimos a n o s2 , 5 , n-1 2 1 4 , 1 0 1 8. Consiste em um catéter
de aspiração especial e de múltiplo ust>, que permite a aspiração sem a inter-rupção da ventilação, podendo ser usado em todos os pacientes entubados e traqueostomizados, especialmente aqueles que necessitam de aspirações fre-qüentes, manutenção da pressão expiratória positiva final (PEEP) e com
in-fecção r e s p i r a t ó r i a2 1 2.
primei-ro c o m p o n e n t e é u m a peça de forma de T com q u a t r o a b e r t u r a s , sendo que u m a delas p e r m i t e a conexão do dispositivo ao p a c i e n t e a t r a v é s da c á n u l a e n d o t r a q u e a l ou de t r a q u e o s t o m i a , d u a s delas possibilitam a i n s t a l a ç ã o do v e n t i l a d o r à d i r e i t a ou e s q u e r d a do leito e a o u t r a p e r m i t e a e n t r a d a do caté-ter de a s p i r a ç ã o ; o s e g u n d o componente é o c a t é t e r de a s p i r a ç ã o protegido por u m saco de plástico e o terceiro c o m p o n e n t e é u m a v á l v u l a de controle conectada no final do c a t é t e r de a s p i r a ç ã o e que possibilita a ligação à rede de v á c u o1 2.
As v a n t a g e n s potenciais de um s i s t e m a fechado de sucção t r a q u e a l in-cluem a m a n u t e n ç ã o da oxigenação e da p r e s s ã o e x p i r a t ó r i a positiva final (PEEP) d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o aspirativo, p r e v e n ç ã o da c o n t a m i n a ç ã o cru-zada e n t r e os p a c i e n t e s , p r e v e n ç ã o da c o n t a m i n a ç ã o do t r a t o r e s p i r a t ó r i o por m i c r o r g a n i s m o s a m b i e n t a i s , proteção da equipe e r e d u ç ã o do c u s t o com o p r o c e d i m e n t o , pois utiliza s o m e n t e um c a t é t e r n a s 24 h o r a s e d i s p e n s a o uso de l u v a s2 , 1 2 1 4.
A m a n u t e n ç ã o d a o x i g e n a ç ã o s a n g ü í n e a d u r a n t e a a s p i r a ç ã o e n d o t r a q u e a l tem sido u m a d a s p r i n c i p a i s razões p a r a a indicação do uso do s i s t e m a fechado de a s p i r a ç ã o e n d o t r a q u e a l . T e o r i c a m e n t e , se a v e n t i l a ç ã o m e c â n i c a é m a n t i d a d u r a n t e a sucção, a oxigenação e a p r e s s ã o e x p i r a t ó r i a positiva final (PEEP) t a m b é m poderiam ser m a n t i d a s e as complicações as-sociadas à hipoxemia, r e d u z i d a s .
Os r e s u l t a d o s dos estudos a n a l i s a d o s m o s t r a r a m os efeitos positivos da utilização do s i s t e m a fechado de a s p i r a ç ã o sobre a p r e s s ã o p a r c i a l de oxigê-nio no s a n g u e a r t e r i a l ( P a O , )5 8 2 0, s a t u r a ç ã o de oxigênio ( S a 02)1 4, s a t u r a ç ã o
venosa de oxigênio (SvO, )6, índice de t r a n s p o r t e de oxigênio ( I D 02)u e
t e m p o de r e c u p e r a ç ã o , após a sucção, em p a c i e n t e s com e sem p r e s s ã o e x p i r a t ó r i a positiva final (PEEP). Além disso, CARLON et a l .5 d e m o n s t r a
-r a m que os níveis da p -r e s s ã o pa-rcial de oxigênio no s a n g u e a -r t e -r i a l ( P a O , ) d e t e r i o r a r a m de modo significativo, nos p a c i e n t e s com p r e s s ã o e x p i r a t ó r i a positiva final (PEEP)> 10cm de H , 0 , q u a n d o o s i s t e m a a b e r t o convencional foi utilizado, o m e s m o n ã o acontecendo com o s i s t e m a fechado. R e s u l t a d o s s e m e l h a n t e s foram e n c o n t r a d o s por CLARK et a l .6 com relação às médias da
s a t u r a ç ã o venosa de oxigênio ( S v 02) após a aspiração, em a m o s t r a de 189
p a c i e n t e s , sendo que 125 destes faziam uso de p r e s s ã o e x p i r a t ó r i a positiva final ( P E E P ) .
A p e s a r de estes estudos terem comprovado a eficiência do s i s t e m a fe-chado de a s p i r a ç ã o e n d o t r a q u e a l n a p r e s e r v a ç ã o da oxigenação s a n g ü í n e a , faz-se n e c e s s á r i o r e s s a l t a r que v a r i a n t e s i m p o r t a n t e s como p r e s s ã o , fluxo e d u r a ç ã o da sucção, tempo e c o n c e n t r a ç ã o e volume de oxigenação, q u a n d o m e n c i o n a d a s , foram b a s t a n t e d i s t i n t a s .
CRAIG et a l .7 a v a l i a r a m a necessidade de h i p e r o x i g e n a ç ã o associada
ao s i s t e m a fechado de a s p i r a ç ã o e concluíram q u e ela não se faz n e c e s s á r i a s o m e n t e em p a c i e n t e s em ventilação m a n d a t ó r i a i n t e r m i t e n t e ; e n t r e t a n t o é
r e c o m e n d a d a n a q u e l e s em v e n t i l a ç ã o a s s i s t i d a - c o n t r o l a d a , pois a q u e d a nos níveis de s a t u r a ç ã o de oxigênio ( S a 02) foi significativamente m a i o r n e s t e
g r u p o de p a c i e n t e s , q u a n d o n ã o foi associada h i p e r o x i g e n a ç ã o ao s i s t e m a fechado de aspiração. O modo de ventilação, p o r t a n t o , t a m b é m afetou os r e -s u l t a d o -s do e-studo. U m a da-s razõe-s po-s-sívei-s, p a r a explicar e -s t a ocorrência no modo de ventilação a s s i s t i d a - c o n t r o l a d a , é que ciclagens r á p i d a s do venti-lador c o m u m e n t e ocorrem d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o a s p i r a t i v o , p o d e n d o oca-s i o n a r remoçõeoca-s de oxigênio maioreoca-s do que a oferta1*.
O modo de ventilação, t a m b é m considerado u m a v a r i á v e l i m p o r t a n t e1 4,
n ã o foi m e n c i o n a d o nos t r a b a l h o s analisados; e n t r e t a n t o , a m a i o r i a dos pes-quisadores associou alguma forma de hiperoxigenação6 , n-1 4 ou hiperoxigenação
com h i p e r i n f l a ç ã o5, a n t e s e d u r a n t e a sucção, e v i d e n t e m e n t e a t r a v é s do
ven-tilador.
Os p a r â m e t r o s cardiovasculares a n a l i s a d o s em a l g u n s e s t u d o s compa-r a t i v o s e n t compa-r e os s i s t e m a s a b e compa-r t o e fechado n ã o e v i d e n c i a compa-r a m a l t e compa-r a ç õ e s sig-nificativas n a p r e s s ã o a r t e r i a l , freqüência cardíaca, índice c a r d í a c o (IC) e índice sistólico (IS) e n t r e os m é t o d o s6 8 1 1.
U m a s u p o s t a d e s v a n t a g e m potencial do s i s t e m a fechado e s t á relacio-n a d a à possível multiplicação de m i c r o r g a relacio-n i s m o s d e relacio-n t r o e fora do c a t é t e r , q u a n d o o m e s m o não está em uso e a c o n s e q ü e n t e r e i n o c u l a ç ã o destes mi-c r o r g a n i s m o s de volta à t r a q u é i a , a mi-cada nova a s p i r a ç ã o1 2. A p e n a s dois
estu-dos publicaestu-dos, enfocando estes aspectos m i c r o b i o l o g i c s , foram identifica-d o s9 1 6. E s t e risco de a u t o c o n t a m i n a ç ã o n ã o foi evidenciado a t r a v é s do t r a b a
-lho de RITZ et a l .1 6, onde a a n á l i s e e s t a t í s t i c a n ã o mostrou diferenças
signi-ficativas n a freqüência e m a g n i t u d e da c o n t a m i n a ç ã o e n t r e os dois c a t é t e r e s . D E P P E et a l .9 a t r a v é s de um estudo prospectivo e r a n d o m i z a d o com u m a
a m o s t r a de 85 pacientes, m o s t r a r a m que o s i s t e m a fechado de a s p i r a ç ã o au-m e n t o u significativaau-mente a incidência de colonização, q u a n d o c o au-m p a r a d a com o s i s t e m a aberto; e n t r e t a n t o , n ã o a u m e n t o u a incidência de p n e u m o n i a nosocomial. Foi d e m o n s t r a d a em u m a análise que a probabilidade de sobrevida sem o desenvolvimento de p n e u m o n i a nosocomial foi significativamente maior e n t r e os p a c i e n t e s a s p i r a d o s pelo s i s t e m a fechado. Com base n e s t e s r e s u l t a -dos e, objetivando r e d u z i r a freqüência de infecção, é imperioso que a troca do c a t é t e r seja feita a cada 24 h o r a s e que o s i s t e m a seja i r r i g a d o com solução s a l i n a após cada a s p i r a ç ã o2.
Do m e s m o modo como acontece com o uso de a d a p t a d o r e s , a l g u m a s evidências têm indicado que pressões n e g a t i v a s n a s vias a é r e a s podem se desenvolver q u a n d o a sucção e n d o t r a q u e a l ocorre em s i s t e m a fechado. E s s a p r e s s ã o n e g a t i v a p o d e r i a i m p e d i r a m a n u t e n ç ã o d a p r e s s ã o p o s i t i v a i n s p i r a t ó r i a , o s u p r i m e n t o de oxigênio, a p r e s e r v a ç ã o da p r e s s ã o e x p i r a t ó r i a positiva final (PEEP) e a i n d a c a u s a r a t e l e c t a s i a s e hipoxemia. A p r i n c i p a l c a u s a p a r a o s u r g i m e n t o desta p r e s s ã o n e g a t i v a , n e s t e sistema, s e r i a a inca-p a c i d a d e do v e n t i l a d o r em s u inca-p r i r r á inca-p i d a e a d e q u a d a m e n t e os g a s e s asinca-pira-
aspira-dos a t r a v é s do c a t é t e r de s u c ç ã o1 9. TAGGART et a l .1 9 com o objetivo de
deli-n e a r as p r e s s õ e s das v i a s a é r e a s d u r a deli-n t e a a s p i r a ç ã o a t r a v é s do s i s t e m a fechado e em m ú l t i p l a s combinações de v e n t i l a d o r e s e s e u s controles, m a n i p u -l a r a m as v a r i á v e i s modo de v e n t i -l a ç ã o , f-luxo inspiratório, sensibi-lidade e pressão e x p i r a t ó r i a positiva final ( P E E P ) , n u m e s t u d o "in vitro". Os r e s u l t a -dos e v i d e n c i a r a m que a p r e s s ã o n e g a t i v a m a n t e v e - s e acima de -10cm de H20
s e m p r e que fluxos i n s p i r a t ó r i o s , a p a r t i r de 25 I/min, foram utilizados, exceto q u a n d o da utilização do r e s p i r a d o r P u r i t a n - B e n n e t t 7200, onde foram neces-sários fluxos maiores que 25 I/min p a r a i m p e d i r pressões n e g a t i v a s m e n o r e s que - 1 0 c m H2O . No modo c o n t r o l a d o de v e n t i l a ç ã o , com todos os fluxos
inspiratórios t e s t a d o s , com ou sem p r e s s ã o e x p i r a t ó r i a positiva final (PEEP), a s p r e s s õ e s n e g a t i v a s g e r a d a s f o r a m m e n o r e s q u e -50cmH2O,o que p e r m i t i u aos a u t o r e s concluir que o s i s t e m a fechado n ã o
deveria s e r utilizado, n e s t e modo, a n t e s da reaplicação do e s t u d o em seres h u m a n o s .
A aceitação do dispositivo "trachcare" a i n d a é c o n t r o v e r t i d a n a p r á t i -ca h o s p i t a l a r levando em consideração a l g u m a s dificuldades n a s u a utiliza-ção e o c u s t o1 4. E n t r e t a n t o , o uso do c a t é t e r fechado temse m o s t r a d o b a s t a n
-te c o n v e n i e n t e ao pessoal de enfermagem, pela p r o n t i d ã o e facilidade com que a a s p i r a ç ã o pode ser r e a l i z a d a , r e d u z i n d o a a n s i e d a d e dos p a c i e n t e s2 9 1 6.
C O N C L U S Õ E S
Levando em consideração o estado a t u a l de conhecimento n e s t e t e m a , as observações pessoais e os aspectos c o n c o r d a n t e s da l i t e r a t u r a c o m p u l s a d a como p a r t i c u l a r i d a d e d e s t a pesquisa, conclui-se que:
- o uso do " t r a c h - c a r e " é c o m p r o v a d a m e n t e eficiente n a m a n u t e n ç ã o da normoxia nos p a c i e n t e s em v e n t i l a ç ã o m a n d a t ó r i a i n t e r m i t e n t e , n ã o sendo n e c e s s á r i a n e n h u m a forma adicional de oxigenação;
- nos p a c i e n t e s em ventilação a s s i s t i d a - c o n t r o l a d a é r e c o m e n d a d o a u t i l i z a ç ã o de fluxos i n s p i r a t ó r i o s a p a r t i r de 25 I/min e a s s o c i a ç ã o de hiperoxigenações ao s i s t e m a fechado de aspiração;
- nos p a c i e n t e s em v e n t i l a ç ã o controlada, o uso do " t r a c h - c a r e " d e v e r á ser indicado com c a u t e l a a t é que estudos adicionais, com m o n i t o r i z a ç ã o das pressões n e g a t i v a s g e r a d a s n a s vias a é r e a s pelo uso do s i s t e m a fechado de aspiração, sejam realizados.
GROSSI, S.A.A. The closed tracheal system suctioning in prevention of the hypoxemia. Rev.Esc.Enf.USP. v.29, n.l, p.26-33, Apr. 1995.
This paper shows a revision of the studies about indications efficacy and dangerous effects from the use of the closed tracheal system suctioning. In spite of the difficulties in the generalization of the results of the analysed works it was possible to conclude that the "trach-care" has its comproved efficiency in the maintenance of
Pa02 in most intubated and ventilated patients.
UNITERMS: I n t u b a t i o n . N u r s i n g care. Anoxemia.
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