1-Pós- Graduando de Fisioterapia em Terapia Intensiva.
2-Orientadora: Fisioterapeuta especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.
João Paulo Ribeiro*1 ribeiro.fisio@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia*2
Pós- Graduação: Fisioterapia em Terapia Intensiva- Faculdade Ávila
Resumo
A ventilação mecânica prolongada ou a sua retirada precoce podem aumentar o custo da internação, a morbidade e a mortalidade. A descontinuação da ventilação mecânica é uma tarefa difícil, intrigante e continua sendo uma das áreas mais desafiadoras da terapia intensiva. Foi realizado um estudo retrospectivo sobre a melhor forma de conduzir a interrupção e o desmame da ventilação mecânica. O desmame pode ser conduzido com segurança utilizando baixos níveis de PS, de CPAP ou Tubo-T. Concluiu-se que ainda existe divergência na literatura sobre qual método é o mais vantajoso, embora haja consenso que o modo SIMV não deve ser usado para o desmame. O índice de respiração rápida superficial é um parâmetro seguro para predizer o sucesso do desmame, entretanto existem divergências entre os autores no valor a ser utilizado como parâmetro,
Palavras-chave: Ventilação Mecânica; Desmame; Terapia Intensiva
Introdução
O suporte ventilatório é um método de tratamento invasivo ou não para insuficiência respiratória que tem por objetivo a manutenção das trocas gasosas, correção da hipoxemia, redução do trabalho respiratório, entre outras medidas terapêuticas fundamentais para a preservação da vida de pacientes que apresentam instabilidade clínica, hemodinâmica, oriunda de doenças crônicas, tumores neurológicos, traumas, cirurgias de grande porte e demais circunstâncias que possa comprometer o sistema cardiorrespiratório.
Durante o suporte ventilatório, a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes é feita de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-la e após a resolução do quadro que causou ao paciente a necessidade de ventilação mecânica, inicia-se o processo de retirada, o qual denomina-se desmame.
Segundo Costa (1999), o processo de desmame tem início quando o paciente começa a respirar espontaneamente, ou seja, à medida que o quadro clínico se estabiliza.
A ventilação mecânica faz-se necessária quando a ventilação e/ou a troca gasosa do sistema respiratório do paciente torna-se insuficiente, podendo dar suporte suficiente a estes pacientes. (MACINTYRE; EPSTEIN, 2001). Embora a ventilação mecânica por períodos prolongados aumenta os riscos de desenvolver complicações, sua interrupção prematura pode aumentar o custo da internação, a morbidade e a mortalidade (MACINTYRE; EPSTEIN, 2001; KOKSAL, 2004; FRUTOS-VIVAR, 2007).
Retirar o paciente da ventilação mecânica é uma tarefa difícil, intrigante e continua sendo uma das áreas mais desafiadoras da terapia intensiva, pois controvérsias ainda existem sobre como realizar o teste de respiração espontânea e quais critérios devem ser observados para iniciar o desmame (PERREN; HOO, 2002).
Esteban (1994 apud MACINTYRE, 2001) estima que 42% do tempo em que o paciente passa em ventilação mecânica é devido ao processo de desmame.
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (GOLDWASSER, 2007) definiu que "o termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24h" e "que interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação". MacIntyre (2001) disse que os termos desmame, liberação e descontinuação têm o mesmo significado e que podem ser intercambiáveis.
O desmame da ventilação mecânica consiste em diminuir o suporte ventilatório gradualmente, fazendo com que o paciente reassuma aos poucos o seu papel na ventilação, invertendo o trabalho do ventilador para o paciente (HESS, 2001). Este processo começa na prática quando a equipe decide que o paciente é capaz de tolerar a redução do suporte ventilatório. Os parâmetros encontrados para detectar se o paciente está apto para o início do desmame serão discutidos posteriormente ( TOBIN,2011).
Em geral, as estratégias mais usadas para o desmame são: Pressão de Suporte (PS), Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV), Tubo-T e Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) (HESS; MEADE, 2001; PINHEIRO et al, 2010). A comparação entre as técnicas também serão objeto desta revisão.
O objetivo do presente estudo é procurar esclarecimentos na literatura sobre a melhor estratégia para conduzir a descontinuação/interrupção da ventilação mecânica.
Materiais e Métodos
Para encontrar estudos relevantes a esta pesquisa, foram realizadas buscas no MEDLINE, Google Acadêmico, Chest Journal, Scielo, Respiratory Care Journal, Bireme, Lilacs, American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine, Critical Care, Respiratory Care, Jornal Brasileiro de Pneumologia, Revista Brasileira de Terapia Intensiva e alguns livros no período de 1998 – 2011, usando as palavras-chave: ventilação mecânica, desmame e teste de respiração espontânea.
Primeiro foram selecionados os trabalhos que apresentassem título e resumo potencialmente relevantes. Os estudos selecionados nesta etapa foram examinados na íntegra e passaram por uma nova seleção de acordo a relevância do conteúdo apresentado. Não foram levados em conta o local de publicação, os autores e as conclusões.
Resultados
Foram encontrados vários trabalhos sobre o assunto e selecionados como descrito acima. Ao final, 23 artigos mostraram relevância para o assunto em questão.
Diversos estudos já demonstraram que a ventilação mecânica traz maiores riscos ao usuário, tais como lesão pulmonar, pneumonia hospitalar, trauma da via aérea, barotrauma e a atrofia muscular respiratória, o que causa o aumento do tempo na ventilação mecânica, da internação e dos custos hospitalares. Esses possíveis danos ao usuário poderão ser minimizados por meio do processo do desmame, reduzindo o tempo de uso da ventilação mecânica.
O critério para o desmame, segundo GAMBAROTO (2006) é quando o paciente apresenta: estabilidade clínica, resolução e ou controle do quadro que o levou a necessidade mecânica, regularidade nos parâmetros gasométricos, controle do quadro infeccioso e finalmente nenhum procedimento cirúrgico nas próximas 48 horas.
A retirada dos pacientes do uso do ventilador mecânico exige uma série de cuidados e avaliação prévia para confirmar a capacidade da dinâmica respiratória dos mesmos para se adaptarem ao estresse fisiológico ereassumir a ventilação espontânea de forma progressiva, pois na respiração espontânea, o comando da respiração, o equilíbrio, as variações das necessidades ventilatórias e o trabalho muscular voltam a ser gerados pelo próprio indivíduo.
Outros fatores para o sucesso do desmame são: modo de ventilação mecânica invasiva empregado, tipo e característica do aparelho de ventilação, tempo de uso da ventilação mecânica invasiva, a patologia de base do usuário, o uso de parâmetros, protocolos pré-estabelecidos, a interação dos profissionais do Centro de Terapia Intensiva
Estudos têm sido feitos a respeito do melhor método de desmame ventilatório. Dentre eles, podemos citar os mais comumente usados: Tubo T, Ventilação por Pressão de Suporte (PSV), Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP), Pressão Positiva em dois níveis de pressão (BIPAP), Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV), Ventilação mandatória intermitente sincronizada com volume controlado (SIMV+VCV), Ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão controlada (SIMV+PCV) (CARVALHO et al, 2007; MEADE, 2001, p. 425).
O teste de respiração espontânea através do Tubo T é realizado permitindo-se que o usuário respire espontaneamente através do tubo endotraqueal. É desconectado do ventilador e conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio (HESS, 2001; CARVALHO et al, 2007, p. 64)
De acordo com Carvalho e colaboradores (2007, p. 64)
“A Ventilação por Pressão de Suporte (PSV) é um modo de ventilação mecânica espon-tânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante a inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido.”
Assim, o volume corrente depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-estabelecida e da mecânica do sistema respiratório. Quando o nível de pressão de suporte é elevada em relação ao esforço do usuário, cerca de quase todo o suporte ventilatório é fornecido. Quando é diminuído, menor o suporte ventilatório e maior será o esforço do usuário para manter a ventilação. Quando esse baixo nível de PSV, assim como das outras modalidades for bem sucedido, o usuário é considerado pronto para a extubação (CARVALHO et al, 2007, p. 64, HESS, 2001, p. 475).
A Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP) é um modo de ventilação espontânea não assistida pelo ventilador, fornece e mantém uma pressurização constante tanto na inspiração quanto na expiração, ou seja, em todo o ciclo respiratório. Já a Pressão Positiva em dois níveis de
Pressão (BIPAP) difere do modo anterior pelo uso de um nível pressórico na inspiração e outro na expiração (CARVALHO, 2007, p. 64; HESS, 2001, p. 475).
Na Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) “o ventilador oferece ciclos mandatórios a uma freqüência pré-determinada, porém permite que ciclos espontâneos (ciclos ventilatórios disparados e ciclados pelo usuário) ocorram entre eles” (CARVALHO, 2007). O método SIMV pode ser associado a outras modalidades, controlados a volume (SIMV+VCV) ou a pressão (SIMV+PCV) e associados com a pressão de suporte. Essa associação com modos controlados é estabelecida como forma de segurança, ou seja, se o paciente faz períodos prolongados de apnéia, o ventilador fornece suporte ventilatório (ciclo mandatório) até que o ciclo espontâneo retorne (CARVALHO, 2007).
Determinado o método mais adequado para cada usuário, este pode ser extubado. O paciente é observado em um período de 48 horas pós-extubação, se permanecerem com autonomia ventilatória, o processo estará concluído com sucesso. Se neste período forem observadas alterações clínicas e funcionais significativas o paciente deve retornar à ventilação mecânica imediatamente a fim de evitar maiores complicações (GOLDWASSER, 2007, p. 130).
Segundo Epstein (2001) e Dias et al(2010) o uso de parâmetros para o desmame tem como finalidade a redução do tempo de ventilação mecânica e também servem para evitar as complicações decorrentes das tentativas de desmame que falharam. Vallverdú et al. (1998) disseram ainda que os parâmetros são úteis para diferenciar os pacientes que são capazes de manter ventilação espontânea e aqueles que não são, evitando descontinuação prematura do suporte ou períodos prolongados desnecessários de ventilação mecânica.
Os critérios mais usados para iniciar o desmame são: evidências de melhora do distúrbio que causou a insuficiência respiratória, estabilidade hemodinâmica, oxigenação adequada, sendo a Pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2)/Fração inspirada de oxigênio (FiO2) > 150-200, Pressão positiva no final da expiração (PEEP) ≤ 5-8 cmH2O, FiO2 ≤ 0,4-0,5 e pH ≥ 7,25-7,3, Freqüência Respiratória ≤ 35ipm(inspirações por minuto), volume corrente espontâneo sem assistência ≥ 5ml/Kg, Pressão inspiratória máxima (Pi máx) ≤ -20cmH2O, a capacidade de iniciar esforços inspiratórios e a habilidade de proteger a via aérea. Nem todos os critérios devem ser atendidos para que o paciente esteja apto para a descontinuação da ventilação mecânica. Embora estes critérios sejam de grande ajuda para predizer o sucesso da extubação, são passíveis de falha, e o teste de respiração espontânea continua sendo o critério mais confiável (EPSTEIN; MACINTYRE, 2001; PERREN, 2002; SABETZK; CICOTOSTE,2009; PIOTTO et al, 2011). O mesmo autor ainda cita que o teste de respiração espontânea é muito útil para decidir a descontinuação da ventilação mecânica na maioria dos pacientes.
O índice de respiração rápida superficial mostrou ter um valor preditivo maior que a Pi máx ou o Volume Minuto (Ve) (VALLVERDÚ, 1998; NEMER; BARBAS, 2011). O autor que descreveu o índice de respiração rápida superficial identificou um valor de 105 respirações/min/L como preditor de falha do desmame. Em um estudo realizado foi detectado que o índice de reintubação tem associação com um índice de respiração rápida superficial > 57 respirações/min/L, e que, nesses pacientes, o risco de reintubação varia entre 11 a 18% ( FRUTOS-VIVAR 2006).
Foi sugerido que a Pressão expiratória máxima (Pe máx) também pode auxiliar como critério, pois está relacionada à eficácia da tosse. Alterações nos músculos expiratórios e na coordenação entre os músculos inspiratórios e expiratórios fazem com que a tosse e a remoção de secreção das vias aéreas sejam dificultadas, levando a hipoxemia e hipercapnia, causando a falha do desmame. Em seu estudo, o autor encontrou que pacientes neurológicos apresentam maiores taxas de falha do desmame e que a medida da Pe máx pode ajudar na decisão clínica (VALLVERDÚ, 1998). Estudos (KHAMIEES, 2001; SMINA, 2003; SALAM, 2004 apud FRUTOS-VIVAR, 2006;
OLIVEIRA et al, 2010; PASSARELLI et al, 2011) mostraram que a importância da força da tosse e a quantidade de secreção bronquial são fatores relacionados à falha do desmame. Estes investigadores observaram que todos os pacientes que não podiam cooperar tinham tosse fraca com secreção em grande quantidade e foram reintubados.
Teste de Respiração Espontânea
Existem dois usos para a técnica conhecida como Teste de Respiração Espontânea. O primeiro é identificar se o paciente está pronto para a extubação e o segundo é o desmame propriamente dito, alternando entre períodos de respirações espontâneas e suporte ventilatório, aumentando gradualmente o tempo de respiração espontânea. O Teste de Respiração Espontânea pode ser feito sem desconectar o paciente do ventilador, pois nenhum equipamento adicional é necessário. Todos os alarmes e monitorizações do ventilador estarão disponíveis durante o teste e se este falhar, o suporte ventilatório pode ser restabelecido rapidamente (HESS, 2001).
A comparação entre PS( Pressão de Suporte) e Tubo-T não demonstrou diferença no tempo de ventilação mecânica, sendo que alguns autores tendem a favorecer o uso de Tubo-T e outros de PS. Quando comparados Tubo-T e SIMV( Ventilação Mandatória Intermitente e Sincronizada), os resultados favorecem o Tubo-T em um tempo menor de ventilação mecânica. O mesmo ocorre na comparação entre PS e SIMV. Ao comparar o uso de SIMV associado ou não a PS, o resultado favoreceu o uso de SIMV associado a PS (BROCHARD, 2004; ESTEBAN, 1997; JONIEAUX, 1994 apud MEADE, 2001; PERREN, 2002; PINHEIRO et al, 2010).
O intuito do modo SIMV era de descansar os músculos respiratórios durante os ciclos mandatórios e trabalhá-los durante os ciclos espontâneos. O desmame é conseguido através da redução da freqüência respiratória e o paciente passa a ter que realizar mais esforço para manter o volume minuto. Há evidências que os músculos não descansam durante os ciclos mandatórios, o que leva a fadiga muscular (HESS, 2001)
É consenso que o modo SIMV não deve ser usado para o desmame (GOLDWASSER, 2007; HESS; MACINTYRE; EPSTEIN, 2001; NEMER; BARBAS, 2011).
O Teste de Respiração Espontânea pode ser conduzido de várias formas. As mais utilizadas são CPAP com 5-8 cmH2O, PS 7 cmH2O, e Tubo-T (HESS; MACINTYRE, 2001; KOKSAL, 2004; MEADE, 2001; HOO; PERREN, 2002) .
Esteban et al. (1997 apud MEADE, 2001) realizaram um estudo comparativo de testes de respiração espontânea por 120 minutos em grupos com PS de 7 cmH2O e Tubo-T. O grupo que usou PS apresentou menos intolerância ao desmame no final do tempo que o grupo do Tubo-T. Outro estudo realizado por Esteban et al. (1999 apud MEADE, 2001) comparou os efeitos do teste de respiração espontânea com Tubo-T por 30 e 120 minutos para extubação e não reportou nenhuma diferença entre a taxa de reintubação entre os grupos. Perren et al. (2002) encontraram resultados semelhantes.
Um estudo realizado por Koksal et al. (2004) comparando os efeitos na resposta de stress durante o desmame com PS, CPAP e Tubo-T mostrou que as maiores mudanças deram-se no grupo que utilizou Tubo-T. Os níveis séricos de cortisol aumentaram no grupo do CPAP e do Tubo-T, principalmente neste segundo. A insulina e glicose aumentaram em todos os grupos, porém no grupo da PS os níveis séricos voltaram ao normal 48h após a extubação.
Parâmetros Sinais de Intolerância ao Teste Freqüência Respiratória >35 ipm por ≥5 min
Saturação Arterial de O2 <90% Freqüência Cardíaca >140 bpm
Pressão Arterial Sistólica >180 mmHg ou < 90 mmHg
Sinais e Sintomas Agitação, diaforese, ansiedade, alteração do nível de consciência. Em alguns pacientes estes não são devido ao desmame e podem ser revertidos com comando verbal ou medicações.
Fonte: Adaptado de Hess (2001); Goldwasser (2007).
Legenda: Tabela1: Parâmetros clínicos e funcionais para interromper o teste de respiração espontânea
Em suma, tão logo o paciente tenha indicação para o desmame e apresente os parâmetros satisfatórios, deve ser iniciado o teste de ventilação espontânea utilizando PS, CPAP ou Tubo-T, por 30 minutos. Goldwasser et al. (2007) afirmam que “os pacientes em desmame devem ser monitorados de forma contínua quanto às variáveis clinicas, às alterações na troca gasosa e as variáveis hemodinâmicas.” Os sinais e sintomas de intolerância ao Teste de Respiração Espontânea estão representados na Tabela 1. Em pacientes que tolerarem o teste, a extubação deverá ser considerada (EPSTEIN, 2001; GOLDWASSER, 2007).
De acordo com Epstein (2001) a falha do desmame na maioria dos casos resulta de um desequilíbrio entre a carga imposta pela respiração e a capacidade do músculo e outro fator menos comum é a disfunção miocárdica. É recomendado que os pacientes que apresentem sinais de falha no desmame passem por uma avaliação detalhada para detectar as possíveis causas, pois algumas podem ser reversíveis (Tabela 2).
1. Demanda ventilatória aumentada (Ve):
Aumento do espaço morto (embolia pulmonar, hipoperfusão, alteração V/Q);
Aumento da produção de CO2 (febre, sepse);
Acidose metabólica;
Ansiedade, dor;
2. Aumento da carga resistiva:
Excesso de secreção;
Broncoespasmo; 3. Aumento da carga elástica :
Hiperinsuflação dinâmica (PEEP intrínseca);
Edema pulmonar (cardiogênico);
Atelectasias;
Derrame pleural;
Pneumotórax;
Distensão abdominal (ascites); 4. Fraqueza neuromuscular:
Distúrbios eletrolíticos;
Corticosteróides;
Sepse;
Medicações (bloqueadores neuromusculares); 5. Redução do drive ventilatório:
Sedação;
Alcalose metabólica; 6. Isquemia do miocárdio 7. Fatores psicológicos Fonte: Epstein (2001)
Legenda: Fatores potencialmente reversíveis que podem contribuir para falha do desmame
Uma vez que o desmame falha e o paciente necessita ser reintubado, a ventilação mecânica continua por aproximadamente mais 2 semanas, gerando maior risco de complicações e custo da internação (EPSTEIN, 1997).
Conclusão
Ainda existem divergências na literatura em relação à eficiência da PS e Tubo-T como métodos de desmame, tanto no tempo de duração da ventilação mecânica quanto na resposta de stress causada por eles. Essas diferenças nos resultados dos estudos talvez ocorram devido a diferenças no desenho metodológico do estudo, nos critérios que cada autor estabeleceu para eleger o paciente para o desmame e diferenças entre o perfil dos pacientes. Há evidências de que o SIMV possa ser o método de desmame mais desvantajoso e por isso não deve ser utilizado. Mais estudos devem ser realizados para esclarecer essas questões.
O Índice de Respiração Rápida Superficial parece ser preciso para predizer a falha do desmame, mas não deve ser o único parâmetro levado em consideração. Na verdade a soma da avaliação clínica com os parâmetros de desmame garantirá um melhor resultado.
A utilização de protocolos padronizados deve ser mais bem investigada.
Considerando que o teste de respiração espontânea de menor duração (30 min) parece ser tão eficaz quanto o de maior duração (120 min), o uso do teste tradicional de 120 minutos não mais é justificado.
A resposta de stress no paciente crítico durante o processo de desmame ainda é incerta, assim como os efeitos dos diferentes modos utilizados, podendo ser alvo de estudos futuros.
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