Avaliação dos Fatores Obstrutivos da Via Aérea
Superior em Pacientes com Má Oclusão de
Classe II Divisão 1ª de Angle, por Meio da
Vídeo-Endoscopia*
Resumo
Neste trabalho, foram avaliadas as carac-terísticas funcionais em um grupo de 30 paci-entes com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, do sexo feminino e masculino, com ida-de média ida-de 17 anos e 01 mês, com ida-dentição permanente, e que não tinham se submetido a tratamento ortodôntico. Nesta amostra, utili-zando a vídeo-endoscopia, foi possível deter-minar os fatores etiológicos e o local da obs-trução na via aérea superior de todos os pa-cientes. Neste estudo, pudemos constatar que: 1) a hipertrofia das conchas nasais estava pre-sente em 100% dos pacientes; 2) 66% dos paci-entes apresentavam desvio do septo nasal; 3) os fatores obstrutivos podem ser múltiplos e localizados na bucofaringe, nas cavidades na-sais e na nasofaringe; e 4) a hipertrofia da tonsila faringeana teria que ser muito grande para afetar a resistência da via aérea nasal.
1 - INTRODUÇÃO
A respiração nasal é a única respiração considerada fisiológica no ser humano. Quan-do, por algum motivo, o homem apresenta alguma dificuldade em respirar pelo nariz, ele complementa ou substitui a respiração nasal pela respiração bucal.
Durante os 06 primeiros meses de vida, a maior causa das obstruções nasais origi-na-se da ingestão de proteínas estranhas ao organismo, causando a rinite alérgica (RUBIM36 e SAADIA37). Na infância e na adolescência a respiração bucal, devido a uma variedade de fatores etiológicos, como hipertrofia das tonsilas palatinas, hiper-trofia da tonsila faringeana, hiperhiper-trofia das conchas nasais, desvio do septo nasal, aler-gia crônica, traumas nasais, pólipos nasais e corpos estranhos, pode provocar face lon-ga e estreita, atresia da maxila, retrognatis-mo mandibular, aumento da altura facial anterior, aumento do ângulo do plano man-dibular, palato profundo, sobressaliência e grande incidência de mordida cruzada pos-terior (STEELE et al.43; WHITE53; JOSE-PH19; O’RYAN et al.30; BRESOLIN et al.2; KLEIN21; SHAPIRO40; BEHLFELT et al1; FIELDS et al.10; OULIS et al.31).
Na literatura, há registros de uma gran-de variedagran-de gran-de métodos gran-de diagnóstico para determinar o padrão respiratório, a localização e o grau de obstrução na via aérea superior. Alguns autores utilizam a anamnese e o exame clínico (MASSLER e ZWEMER24; QUICK e GUNDLACH35;
Characteristics Video-Endoscopy in Patients Class II
Division 1 Malocclusion of Angle
Artigo Inédito
Palavras-chave: Vídeo-endoscopia; Via aérea superior; Má oclusão de classe II divisão 1ª de Angle; Bucofaringe; Cavidades nasais; Nasofaringe; Respiração bucal; Diagnóstico diferencial.* Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - FOUSP.
** Professor Associado Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP).
*** Professor Adjunto Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Edmilsson Pedro Jorge* Jorge Abrão**
Anibal Benedito Batista Arrais Torres de Castro***
*2a parte da dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), para a obtenção do Título de Mestre, pelo Curso de Pós-Graduação em Odontologia - Área de Concentração em Ortodontia.
Edmilsson Pedro Jorge
KLEIN21; THUER et al.46), há aqueles
que preconizam o uso de uma mecha de algodão colocada abaixo do nariz (PAUL e NANDA32; MOYERS28), e outros
utili-zam espelhos colocados alternadamen-te na frenalternadamen-te do nariz duranalternadamen-te a respira-ção (HILTON15; MOYERS28). Também
existem autores que utilizam a cefalo-metria para analisar o grau de obstru-ção na bucofaringe e na nasofaringe (SILVA FILHO et al.41; OULIS et al.31). A
rinomanometria também é utilizada pe-los pesquisadores para quantificar a re-sistência respiratória nasal (LINDER-ARONSON e BACKSTRON23;
LINDER-ARONSON22; COTTLE7; WATSON JR et
al.52; COTTLE6; McCAFFREY e KERN25;
PRINCIPATO et al.33; THUER et al.46).
Outros utilizam equipamentos mais mo-dernos, como o simulador aerodinâmico da respiração (WARREN et al.51;
HINTON et al.16; WARREN et al.50), o
Simultaneous Nasal and Oral Respirometric Technique - SNORT (GURLEY e VIG11; KEALL e VIG20;
HARTGERINK e VIG13) ou a
fibronaso-endoscopia (CHAMI4), na tentativa de
saber se o paciente apresenta respiração nasal, mista ou bucal. Desta maneira, é possível determinar se a respiração bu-cal é devida a fatores obstrutivos ou sim-plesmente pelo hábito.
Entretanto, a vídeo-endoscopia tem revolucionado o método de diagnóstico nos dias atuais, pois com a utilização de telescópios flexíveis ou rígidos tem-se contem-seguido uma visualização direta das amígdalas palatinas, cavidades na-sais, amígdala faringeana e do tama-nho do espaço livre na entrada da nasofaringe. Logo, um exame de extre-ma importância é a nasofibroendosco-pia, que tem-se demostrado superior à radiografia lateral do cavum faríngeo na avaliação do tamanho e formato da tonsila faringeana, em crianças com in-dicação cirúrgica de adenoidectomia (CHAMI4).
2 - REVISÃO DA LITERATURA Segundo NEIVERT29, o
reconheci-mento precoce do tecido linfóide faringeano e das tonsilas palatinas como fator etiológico da má oclusão e
desen-volvimento anormal dos tecidos adjacen-tes, é de grande interesse tanto para o Ortodontista quanto para o Rinologista. No entanto, o autor afirma que: a) a sim-ples presença da tonsila faringeana não causa deformidades nas arcadas, porém o aumento da adenóide leva a hábitos bucais deletérios, podendo ser um fator essencial na deformidade das arcadas; b) a respiração bucal e freqüentes res-friados produziam alterações em todos os tecidos, especialmente nos da face, c) o inadequado uso dos músculos da face e da língua, resultante do hábito de chu-par dedo ou respirar pela boca, teria um efeito determinante no processo alveolar e d) a obstrução contínua da via aérea superior produzia hipoplasia dos seios paranasais, sobressaliência dos incisivos superiores, palato ogival e atresia do pro-cesso alveolar.
HARTSOOK14 relatou que a
respira-ção bucal era um hábito comum, mas que nem todos os pacientes que manti-nham a boca aberta apresentavam este hábito; alguns realmente respiravam pela boca, outros respiravam pela boca e pelo nariz e outros, apesar de manterem a boca aberta, respiravam pelo nariz. Também salientou que a causa da respi-ração bucal era: desvio do septo nasal, edema da mucosa nasal e hipertrofia do tecido linfóide na nasofaringe.
EMSLIE et al.9 descreveram que as
causas da respiração bucal eram múlti-plas, e entre elas seria possível salientar os fatores precipitantes: hipertrofia das conchas nasais, alergia, condições cli-máticas, rinite e sinusite crônica, hiper-trofia da tonsila faringeana, desvios do septo nasal, pólipos nasais e atresia coanal congênita, e os fatores perpetuantes: hábito residual, imitação, hábito de boca aberta e posição dorsal da cabeça durante o sono.
MASSLER e ZWEMER24 relatam que
antes de realizar qualquer tentativa de tratamento, era importante determinar se a causa da obstrução nasal era obs-trutiva ou habitual; para isto, era neces-sário realizar anamnese, exames clíni-cos e testes funcionais. No entanto, a respiração bucal por causas obstrutivas era resultado de uma predisposição
ana-tômica do estreitamento da via aérea superior, e de obstruções localizadas no nariz ou na faringe. Já a respiração bu-cal habitual era resultado de uma ten-dência que os indivíduos de face longa e estreita tinham de continuar com este hábito mesmo após a remoção da obs-trução na nasofaringe.
STEELE et al.43 reconheceram que o
fator local primário da obstrução na via aérea superior estava relacionado ao ta-manho e à localização do tecido linfóide em relação à nasofaringe. Entretanto, po-deriam existir outros fatores locais obstrutivos tais como: rinite crônica, in-fecções recorrentes no trato respiratório superior, alergias, asma, pólipos, corpos estranhos, desvios do septo nasal, fra-turas não reduzidas e tratamento cirúr-gico de pacientes fissurados.
WATSON JR. et al.52 relataram que
obstruções dentro das cavidades nasais poderiam resultar em um paciente com respiração bucal. E que as obstruções mais comuns encontradas em pacientes com resistência nasal acima de 4,5cmH2O/l/seg foram o desvio do septo nasal, as hipertrofias das conchas na-sais e a rinite alérgica.
MOSS e SALENTIJN27 salientaram
que o espaço da nasofaringe está relaci-onado diretamente à necessidade respi-ratória, e que as regiões bucal, nasal e faringeana têm como prioridade manter a capacidade respiratória. Isto é obtido por um equilíbrio dinâmico da postura músculo-esquelética, denominada pelos autores de mecanismo de manutenção do espaço aéreo respiratório.
Para SUBTELNY44, por muitos anos
tem-se acreditado que as regiões da bucofaringe e da nasofaringe têm desem-penhado uma importante função no de-senvolvimento dentofacial. No entanto, ressaltou a importância de se considerar que o crescimento da nasofaringe depen-de das alterações ambientais, e que a nasofaringe cresce e muda de forma, o mesmo acontecendo com o complexo craniofacial. E que a hipertrofia das tonsilas palatinas poderia produzir o mesmo efeito obstrutivo que o tecido adenoideano e ainda alterar a posição da língua, empurrando-a para frente, na
tentativa de manter um espaço para a respiração e a alimentação.
HANDELMAN e OSBORNE12 tinham
como finalidade avaliar o padrão de cres-cimento da nasofaringe, o desenvolvi-mento do tecido adenoideano e a capaci-dade de fluxo da via aérea, utilizando a telerradiografia em norma-lateral. Ob-servaram que o crescimento da nasofa-ringe ocorreu para as meninas até a ida-de ida-de 13 anos e 09 meses; já para os meninos foi até os 17 anos e 09 meses e que o espaço aéreo nasofaríngeo aumen-tou no início da adolescência, devido ao simultâneo crescimento da nasofaringe e pela involução do tecido adenoideano. SCHULHOF39 salientou que existiam
três possíveis causas para a obstrução da via aérea superior: a hipertrofia da tonsila faringeana, o desenvolvimento inadequado do espaço aéreo nasal e o edema da mucosa nasal. E que antiga-mente as tonsilas palatinas e a tonsila faringeana eram removidas rotineira-mente; contudo, tem sido mostrado que as tonsilas são formadas por tecidos linfóides que produzem anticorpos e a sua remoção realmente aumentaria a susceptibilidade às doenças.
McCAFFREY e KERN25 avaliaram a
resistência respiratória nasal em 1.000 pacientes com enfermidades rinológi-cas, e todos eles foram submetidos a uma fibronasoendoscopia sem e com o uso de vasoconstritor. O sintoma mais encontrado em 863 pacientes foi a obs-trução nasal. A resistência respiratória nasal foi correlacionada à severidade e o lado do sintoma obstrutivo da cavi-dade nasal. E que a evidência da defor-midade nasal diagnosticada pelo exa-me de fibronasoendoscopia pode não ser usada para prognosticar um aumento da resistência nasal, uma vez que mui-tos pacientes com nariz rinoscopica-mente anormal apresentavam valores normais de resistência nasal.
WHITE53 relatou que a diminuição
da função naso-respiratória poderia ter sua origem na obstrução do nariz pro-priamente dito e/ou na nasofaringe. As causas mais prováveis destas obstruções foram estenoses, anomalias congênitas, traumas nasais, rinites, corpos
estra-nhos, pólipos nasais, tumores, hipertro-fia da tonsila faringeana e das tonsilas palatinas.
Para RUBIN36, a rinite alérgica é
uma das principais causas da obstru-ção da via aérea nasal. Logo, impedin-do a ingestão de proteínas estranhas ao organismo nos 06 primeiros meses de vida, seria possível minimizar o qua-dro alérgico e contribuir para uma vida mais saudável.
SUBTELNY45 descreveu, que para
existir uma respiração normal era ne-cessária a utilização adequada das ca-vidades nasais e do espaço da nasofa-ringe. No entanto, um aumento anor-mal de estruturas dentro destas áreas anatômicas, como uma hipertrofia das conchas nasais e/ou uma hipertrofia do tecido adenoideano, poderia causar um impedimento da passagem do ar pela via aérea superior. Se a obstrução fosse de tamanho suficiente para impedir a respiração nasal, o resultado poderia ser a adaptação para um modo de respira-ção pela boca.
McNAMARA JR.26 relatou que
estu-dos clínicos populacionais têm demostrado que a obstrução da função respiratória parcial ou total poderia ser encontrada em pacientes com uma vari-edades de tipos faciais e diferentes más oclusões.
SAADIA37 relatou que a etiologia da
obstrução da via aérea nasal poderia ser de origem congênita, adquirida ou de-senvolvida. Algumas das causas con-gênitas seriam: grandes conchas na-sais, atresia coanal e narinas estreitas. Já em relação às causas adquiridas ou desenvolvidas, as mais comuns eram desvio do septo nasal, hipertrofia dos tecidos linfóides presentes na nasofa-ringe, rinite alérgica perene, neoplasias, formação de pólipos, traumas e fatores iatrogênicos.
JOSEPH19 relata que há estimativas
de que a obstrução das cavidades na-sais em diferentes graus tem atingido cerca de 85% das crianças, e de que a respiração bucal na infância freqüen-temente resulta em desenvolvimento de severas más oclusões e deformidades craniofaciais. As causas mais comuns
dessas obstruções são a hipertrofia das conchas nasais inferiores, causada por agentes irritantes ou alérgenos, o des-vio do septo nasal e a hipertrofia da tonsila faringeana. O autor enfatiza que a maioria das obstruções na via aérea superior está relacionada a pro-cessos alérgicos. E que, quando ocorre um desequilíbrio entre o crescimento da nasofaringe e o crescimento do tecido adenoideano, resultava um paciente com respiração bucal.
BRESOLIN et al.2 investigaram se
crianças com respiração bucal decor-rente da alergia crônica apresentavam o mesmo padrão de crescimento facial de crianças com respiração nasal. Logo concluíram que os pacientes respirado-res bucais com alergia crônica aprespirado-resen- apresen-tavam face longa e estreita; retrusão tanto da maxila como da mandíbula; aumento da altura facial anterior to-tal; palato mais profundo; maior so-bressaliência; menor distância inter-molares tanto na arcada superior como na arcada inferior com grande incidên-cia de mordida cruzada posterior.
SILVA FILHO et al.41 desenvolveram
uma pesquisa cujo propósito era medir, por meio de traçados cefalométricos, as estruturas nasofaringeanas de interesse para o Ortodontista, como o espaço aé-reo livre da nasofaringe, o tamanho da tonsila faringeana, o comprimento e a largura da nasofaringe. Constataram que o espaço aéreo livre variava de 2,1 a 12,6mm, e que a média era de 6,8mm, o que representava que 47% do espaço aé-reo da nasofaringe estava livre para exer-cer a função respiratória. Desta forma concluíram que, desde que o espaço aé-reo nasofaringeano se mantivesse livre o suficiente para a função respiratória nasal, a sua dimensão não interferiria com a morfologia facial.
SMITH e GONZALEZ42 relataram que
era necessária uma completa avaliação das cavidades nasais, da bucofaringe e da nasofaringe, para determinar a ver-dadeira etiologia da obstrução nasal. E que as principais causas da obstrução nasal são as hipertrofias das tonsilas palatinas e da tonsila faringeana, a rinite alérgica e a atresia das coanas.
PRINCIPATO33 afirmou que a morfo-logia craniofacial e a oclusão eram influ-enciadas por uma variedade de fatores, e que uma série de estudos clínicos tinham relacionado a respiração bucal ao cresci-mento craniofacial anormal e ao desen-volvimento da má oclusão. Entretanto, as causas mais comuns da obstrução da via aérea superior eram rinite alérgica, hipertrofia da tonsila faringeana, rinite não alérgica, desvio do septo nasal e de-formidades na estrutura nasal.
OULIS et al.31 constataram que as crianças com obstrução da via aérea su-perior por hipertrofia das tonsilas palatinas e faringeana apresentavam uma alta incidência de mordida cruzada posterior - 45,8% na dentição decídua e 47,2% na dentição mista, e que a maioria das crianças com mordida cruzada poste-rior não apresentava hábitos bucais dele-térios.
Para SAFFER et al.38, são muitas as conseqüências nocivas ocasionadas pela obstrução nasal e pela respiração bucal persistente na criança, e normalmente esses efeitos atingem os sistemas respi-ratório, cardiovascular, nervoso, endócrino e imunológico. Os autores sa-lientam que a obstrução nasal impede que o nariz realize suas funções bási-cas, pois a falta do fluxo aéreo no nariz prejudica a iniciação das respostas imu-nes aos antígenos e patógenos inalados, a aderência das partículas ao sistema mucociliar, o aquecimento e a umidificação da coluna aérea, a capta-ção de estímulos olfatórios, a fonacapta-ção e a ocorrência de uma série de importan-tes reflexos.
CHAMI4 relata que crianças com his-tória de respiração bucal persistente apre-sentam uma alta incidência de compro-metimento da via aérea superior. Entre as etiologias da obstrução nasal, uma das mais comuns é a hipertrofia da tonsila faringeana. Neste estudo, concluiu que a nasofibroscopia era mais fidedigna que a radiografia lateral do cavum faríngeo na avaliação do tamanho e do formato da tonsila faringeana.
3 - PROPOSIÇÃO
Após a revisão da literatura,
propusemo-nos a analisar, em pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, o seguinte aspecto:
1. As principais características vídeo-endoscópicas das cavidades nasais, na-sofaringe e bucofaringe.
4 - CASUÍSTICA - MATERIAL E MÉTODO
4.1 - Casuística
A amostra para a realização do pre-sente trabalho constou de 30 pacientes, brasileiros, leucodermas, do sexo femini-no e masculifemini-no, na faixa etária de 14 afemini-nos e 06 meses a 25 anos e 07 meses, com dentição permanente e com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, que não tinham se submetido a tratamento orto-dôntico.
Nossa amostra foi selecionada obser-vando-se rigorosamente alguns critérios de inclusão. Durante o exame clínico foi observado se o paciente apresentava má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, se todos os dentes estavam presentes nas arcadas superior e inferior, com exceção dos terceiros molares, se havia presença de cáries e se as restaurações eram satisfatórias.
4.2 - Material
4.2.1 - Material para a vídeo-endoscopia
Os materiais utilizados para a vídeo-endoscopia foram os seguintes:
- televisão: marca Toshiba, de 14 po-legadas, modelo CM 1300 K
- vídeo-cassete: marca Toshiba, de 04 cabeças, VHS, modelo M 447
- fonte de luz para o telescópio: mar-ca Karl Storz Endoskope, modelo Xenon Nova nº 20131520
- microcâmera para o telescópio: mar-ca Watec, modelo Wat 202 B color câmera - telescópios: foram utilizados 02 mo-delos com direção visual de zero grau (0º): 01 - marca Machida, modelo EN 6500, de 3mm de diâmetro
02 - marca Karl Storz, modelo 7208 A, de 2mm de diâmetro
- impressora do vídeo (color vídeo printer): marca Hitachi, modelo Hitachi VY 170
- fita de vídeo: marca Sony,
mode-lo T-120 EDC, VHS - lenço de papel - gazes - álcool a 70% - descongestionante nasal 4.3 - Métodos
4.3.1 - Anamnese e exame clíni-co da amostra
Para os pacientes selecionados foi uti-lizado um modelo de ficha que abrangia uma ficha clínica de anamnese do setor de Rinologia do Departamento de Otorrinola-ringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e uma ficha clínica do Departamento de Ortodontia e Odontope-diatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), ambas com algumas modificações.
4.3.2 - Exame de Vídeo-endoscopia 4.3.2.1 - Tipo de aparelho
Os aparelhos utilizados para a rea-lização da vídeo-endoscopia em todos os pacientes foram: 01) uma fonte de luz, marca Karl Storz Endoskope, mo-delo Xenon Nova n º 20131520; 02) uma microcâmera, marca Watec, mo-delo Wat 202 B color câmera; 03) dois tipos de telescópios com direção visu-al de zero grau (0º): a) um de marca Machida, modelo EN 6500, de 03mm de diâmetro, quando não havia obs-trução ou quando a obsobs-trução das ca-vidades nasais era suave ou moderada e b) outro de marca Karl Storz, modelo 7208 A, de 02mm de diâmetro, quando a obstrução das cavidades nasais era severa; 4) uma televisão, marca Toshiba, modelo CM 1300 K; 5) um ví-deo-cassete, marca Toshiba, modelo M 447; 6) fitas de vídeo, marca Sony, mo-delo T-120 EDC (fig. 1).
4.3.2.2 - Realização do exame Os exames foram realizados por um Otorrinolaringologista, na clí-nica Endocap, na cidade de São Paulo.
Antes de ser realizado o exame, perguntava-se ao paciente se ele es-tava resfriado, pois se estivesse, o exa-me não seria realizado e outra data
seria marcada para a sua realização. O procedimento era explicado deta-lhadamente ao paciente, que era orien-tado a sentar-se confortavelmente em uma cadeira à frente da televisão.
O exame era iniciado sempre pela cavidade bucal, onde o Otorrinolarin-gologista, por meio do telescópio, ob-servava a forma da arcada, a forma do palato, se existia sobremordida ou so-bressaliência, o tamanho da úvula, a presença ou não das tonsilas palatinas. E caso estas estivessem presentes, se eram de tamanho normal ou se eram hipertróficas. Caso não estivessem den-tro da normalidade, se esta hiperden-trofia era leve, moderada ou severa. Após exa-minar a cavidade bucal, iniciava-se o exame das cavidades nasais.
O exame das cavidades nasais sem-pre se iniciava pela narina direita; o mé-dico, por meio do telescópio, observava a morfologia nasal, se a válvula nasal es-tava aberta ou fechada, se o septo nasal encontrava-se dentro da normalidade ou se havia a presença de desvio septal, se as conchas nasais inferior e média esta-vam normais ou hipertrofiadas e, por úl-timo, observava a presença ou não da tonsila faringeana. Caso estivesse pre-sente, se seu tamanho estava normal ou alterado. Caso não estivesse dentro da normalidade, se a hipertrofia era suave,
FIGURA 1 - Equipamentos utilizados
para realizar a vídeo-endoscopia. Uma fonte de luz marca Karl Storz, uma microcâmera marca Watec, telescópi-os marca Machida e Karl Storz, televi-são e vídeo-cassete marca Toshiba.
moderada ou severa. Em seguida era re-alizado o exame da cavidade nasal es-querda, da mesma forma descrita ante-riormente.
Quando algum motivo, como hiper-trofia das conchas nasais, desvio do septo ou esporão, não permitia que o telescópio de 03mm de diâmetro reali-zasse o exame completamente, o teles-cópio era substituído por um de 02mm
de diâmetro para finalizá-lo (fig. 2). Todos os exames foram gravados em fita de vídeo Sony modelo T – 120 EDC. 5 - RESULTADOS
5.1 - Amostra
A amostra era constituída por 30 pacientes leucodermas, sendo 21 do sexo feminino e 09 do sexo masculi-no, o que é demonstrado em freqüên-cia relativa na fig. 3. A faixa etária dos pacientes variou de 14 anos e 06 meses a 25 anos e 07 meses, com ida-de média ida-de 17 anos e um mês, con-forme figura 4.
5.2 - Vídeo-endoscopia Os resultados da vídeo-endoscopia apresentados no Quadro 1 foram for-necidos pelo otorrinolaringologista. 6 - DISCUSSÃO
Analisando os trabalhos publicados na literatura, que enfatizam que a diminui-ção da respiradiminui-ção nasal pode repercutir negativamente no desenvolvimento facial e na oclusão, resolvemos analisar, por meio da vídeo-endoscopia, os fatores obstrutivos da via aérea superior em pa-cientes com a má oclusão de Classe II di-visão 1ª de Angle, em uma amostra de 30 pacientes, adolescentes e adultos jovens, entre 14 e 25 anos de idade.
A incidência de insuficiência respira-tória em crianças, causada por algum grau de obstrução nasal é estimada em 85% e, desse total, 20% têm respiração bucal ha-bitual (MASSLER e ZWEMER24).
Duran-te os primeiros 06 meses de vida, o leiDuran-te de vaca é a maior causa de alergia alimentar, e da conseqüente obstrução nasal (RUBIN36; SAADIA et al.37). O padrão
res-piratório anormal decorrente de obstru-ção nasal por alergia crônica altera o cres-cimento facial, originando a face longa e estreita (BRESOLIN et al.2). Sabe-se,
po-rém, que aproximadamente 12% dos in-divíduos com espaço aéreo adequado para respirar pelo nariz admitem ter o hábito de respirar pela boca (WARREN et al.49).
Entre a população de pacientes ortodôn-ticos, 61% deles apresentam respiração na-sal e apenas 39% têm respiração bucal (WATSON Jr. et al.52).
FIGURA 2 - Realização do exame de vídeo-endoscopia. A) Exame da cavidade
bucal e B) Exame das cavidades nasais.
FIGURA 3 - Histograma de freqüência para o sexo dos pacientes. Freqüência relativa % Sexo Masculino Feminino 70 60 50 40 30 20 10 0
FIGURA 4 - Histograma de freqüência para a idade dos
pa-cientes. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Freqüência relativa % Idade (anos)
intervalo de classe - 2 anos
14 16 18 20 22 24 26
A insuficiência respiratória nasal pode ser resultante da obstrução parcial ou total nas cavidades nasais, bucofa-ringe e/ou nasofabucofa-ringe. Desta maneira, entre os fatores etiológicos mais
impor-tantes que levam à respiração bucal te-mos a hipertrofia das conchas nasais (EMSLIE et al.9; WATSON Jr.52;
RUBIN36; SUBTELNY45; JOSEPH19;
PRINCIPATO33; CEYLAN e OKTAY3). Em
nossa amostra, este foi o fator obstrutivo mais importante, e 100% dos pacientes apresentaram algum grau de hipertrofia das conchas nasais (Quadro 1). Outro fator obstrutivo presente nas
cavi-Quadro 1
Principais mecanismos de obstrução da via aérea superior, encontrados nos pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, por meio da vídeo-endoscopia.
Nome A.S.R. A.N. A.R.S. B.S. C.B.R.S. C.N.S. D.C.S. D.A.P. E.B. E.R.C. F.H.T. G.C.F.S. G.A.M. G.C.M H.M.G J.S.O. K.L.P. M.L M.L.C.A. M.M.S. M.P.S. P.R.M.S. R.M.O. R.S.R. R.C.L.L. S.F.O. T.G. V.A. V.A.E. W.P.J. Idade 16a. e 08m. 22a. e 05m. 15a. e 03m. 14a. e 11m. 16a. e 09m. 14a. e 10m. 14a. e 06m. 15a. e 06m. 19a. e 06m. 16a. e 03m. 14a. e 09m 15a. e 02m. 18a. e 03m. 17a. e 06m. 16a. e 04m. 15a. e 04m. 21a. e 03m. 20a. e 04m. 17a. 17a. e 02m. 17a. e 01m. 15a. e 07m. 20a. e 10m. 25a. e 07m. 14a. e 08m. 16a. e 07m. 15a. 15a. e 02m. 15a. e 09m. 17a. e 03m. Hipertrofia T. Palatina X X X X X X Desvio Septo Nasal X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Hipertrofia C. Nasal X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Hipertrofia T. Faringeana X X X X X Sexo Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dades nasais são os desvios do septo nasal (EMSLIE et al.9; STEELE et al.43;
SAADIA37; JOSEPH19). Provavelmente
por nossa amostra abranger pacientes de 14 a 25 anos de idade, foi possível observar 20 deles (66,66%) com vários graus de desvio do septo nasal (Quadro 1). Em relação à bucofaringe e à nasofa-ringe, vários autores dão grande impor-tância à hipertrofia das tonsilas palati-nas e faringeana como fatores etiológi-cos e desencadeantes da respiração bu-cal (HARTSOOK14; WHITE53; JOSEPH19;
SMITH e GONZALEZ42; OULIS et al.31),
e, na amostra por nós estudada, encon-tramos 11 pacientes (36,66%) com hi-pertrofia obstrutiva das tonsilas palati-nas e faringeana, conforme podemos ve-rificar no Quadro 1. Outros fatores obstrutivos encontrados na literatura são: rinite crônica, traumas nasais, pólipos nasais, corpos estranhos (STEELE et al.43; WHITE53; SAADIA37);
deformidades da estrutura do nariz (PRINCIPATO33), e atresia coanal
(SAADIA37; SMITH & GONZALEZ42).
Para MASSLER & ZWEMER24, a
res-piração bucal por causas obstrutivas era resultado de uma predisposição anatô-mica do estreitamento da via aérea su-perior, e de obstruções localizadas no nariz ou na faringe, já a respiração bu-cal habitual era em virtude da tendência que indivíduos com face longa e estreita tinham de continuar com este hábito mesmo após a remoção da obstrução na nasofaringe. Nas crianças alérgicas, a hipertrofia das conchas nasais é um dos mecanismos mais importantes na mu-dança do padrão respiratório de nasal para bucal (BRESOLIN et al.2;
SHAPIRO40). Esse dado também pode ser
aplicado a adolescentes e adultos jovens, pois na nossa amostra observamos que 100% deles tinham algum grau de hi-pertrofia das conchas nasais. Como cau-sa de hipertrofia das conchas nacau-sais pre-dominam os fatores alérgicos alimenta-res (RUBIN36; SAADIA37) e as rinites
alérgica e não alérgica (PRINCIPATO33).
O anel linfático de Waldeyer, forma-do pelas tonsilas palatinas, faringeana, tubárias e lingual pode ser influenciado pelos fatores ambientais que levarão a
um aumento temporário ou prolongado desses tecidos, com obstrução da via aé-rea superior na nasofaringe, bucofaringe ou em ambas. O tecido linfóide tem um rápido crescimento nos 03 primeiros anos de vida, continua crescendo grada-tivamente, e tem um pico de crescimen-to antes da adolescência, passando a de-clinar gradualmente até atrofiar-se com-pletamente na fase adulta (DIAMOND8).
Em nossa amostra, observamos que 05 pacientes (16,66%) apresentavam hiper-trofia da tonsila faringeana, sendo 04 mulheres e 01 homem (Quadro 1), con-firmando os estudos de HANDELMAN e OSBORNE12, que demonstraram que a
nasofaringe cresce até os 13 anos nas meninas e até os 17 anos nos meninos. A maioria dos pacientes de nossa amos-tra, 25 deles (83,33%), não apresenta-vam hipertrofia da tonsila faringeana, confirmando as observações de que o maior pico de crescimento da tonsila faringeana ocorre entre 10 e 15 anos de idade (SUBTELNY44; SUBTELNY45), e que
o espaço aéreo faringeano depende de 02 fatores: o crescimento da nasofaringe e da involução do tecido adenoideano (HANDELMAN e OSBORNE12). A
maio-ria dos autores referem que a hipertrofia da tonsila faringeana é um dos fatores desencadeantes da respiração bucal e da má oclusão (NEIVERT29; HARTSOOK14;
ESMLIE et al.9; MASSLER e ZWEMER24;
STEELE et al.43; SUBTELNY44;
WHITE53; SUBTELNY44; JOSEPH19;
SMITH e GONZALEZ42; PRINCIPATO33;
OULIS et al.31; CHAMI4). Porém, a
hipertrofia das tonsilas palatinas pode produzir o mesmo efeito obstrutivo que a hipertrofia da tonsila faringeana e ain-da empurrar a língua para a frente, pro-duzindo interposição de língua e má oclusão (SUBTELNY44). Em nossa
amos-tra, 06 pacientes (20%) apresentavam hipertrofia das tonsilas palatinas (Qua-dro 1), obstruindo consideravelmente tanto o espaço aéreo quanto a bucofaringe e provocando elevado grau de obstrução da via aérea superior, con-siderada por nós como um dos fatores desencadeantes da má oclusão. Isto foi observado nos pacientes de nº 04, n° 08 e n° 09, nos quais a obstrução era de
aproximadamente 80%; já nos pacien-tes de nº 05, nº 07 e nº 12, a obstrução era de aproximadamente 70%.
Em todos os pacientes por nós estu-dados, encontramos alterações de ori-gem ambiental e anatômica. Indivíduos com respiração bucal causada pelas hipertrofias das tonsilas palatinas e faringeana teriam maior predisposição para desenvolver má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, do que indiví-duos com respiração nasal (COCCARO e COCCARO JR.5). A obstrução da função
respiratória parcial ou total pode ser en-contrada em uma variedade de tipos fa-ciais e diferentes más oclusões (MCNAMARA Jr.26). Também não foram
encontradas diferenças significativas nas medidas da nasofaringe nos indi-víduos com má oclusão de Classe I e de Classe II divisão 1ª de Angle (CEYLAN e OKTAY3).
Embora o padrão respiratório do pa-ciente seja independente do tipo da má oclusão (WATSON JR. et al.52) e os
respi-radores bucais e nasais apresentem o mesmo índice de má oclusão (HINTON et al.17), a maioria dos autores admite a
presença da má oclusão de Classe II nos respiradores bucais (PAUL e NANDA32;
MCNAMARA JR.26; COCCARO e
COCCARO JR.5; UNG et al.47). Outros
acreditam que a respiração bucal não é um fator etiológico primário no desen-volvimento das más oclusões, e ponde-ram que qualquer tipo de má oclusão pode ser encontrada nos respiradores bu-cais (HARTSOOK14; MASSLER e
ZWEMER24; WATSON Jr. et al.52;
BRESOLIN et al.2). Crianças de 06 a 12
anos, alérgicas e não alérgicas não apre-sentam diferença significativa na preva-lência da má oclusão de Classe I e de Classe II (BRESOLIN et al.2).
As telerradiografias em norma-lateral têm sido utilizadas para o diagnóstico da obstrução da nasofaringe que, dependen-do dependen-do grau, pode resultar em respiração bucal (LINDER-ARONSON e BACKSTRON23; LINDER-ARONSON22;
HANDELMAN e OSBORNE12; HILTON15;
QUICK e GUNDLACH35; HOLMBERG e
LINDER-ARONSON18; MCNAMARA Jr.26;
WOODSIDE et al.54; OULIS et al.31). No
entanto, elas têm sido utilizadas como um método simples para a avaliação da nasofaringe e do tamanho da tonsila faringeana em pacientes ortodônticos (SUBTELNY44; SUBTELNY45; SILVA
FI-LHO et al.41), porém, por apresentarem
apenas sobreposições bidimensionais não proporcionam uma indicação ver-dadeira da obstrução nasal (WARREN48) e são consideradas pouco
esclarecedoras, por não fornecerem o aspecto tridimensional do tecido ade-noideano (SUBTELNY44,45). Na
tenta-tiva de corrigir esta distorção, analisa-mos a bucofaringe, as cavidades nasais e a nasofaringe por meio da vídeo-endoscopia, que nos forneceu o aspec-to tridimensional tão discutido entre os autores.
Desta maneira, pudemos observar pela vídeo-endoscopia, que 100% dos pa-cientes de nossa amostra apresentavam algum grau de insuficiência respiratória nasal. Um dos motivos para utilizarmos a vídeo-endoscopia foi o de determinar com exatidão o local ou os locais das obstruções da via aérea superior, já que na literatura os vários métodos utiliza-dos não conseguem localizar onde está a menor área de secção transversal na-sal (WARREN48).
Em nossa amostra, analisando os dados obtidos pela rinomanometria an-terior ativa, constatamos que 23 pa-cientes (76,66%) apresentavam valores de resistência nasal total acima da va-riação de normalidade (de 0,37 a 0,50 cmH2O/l/min.), conforme demonstrado no Quadro 2. Apesar de encontrarmos, em todos os pacientes de nossa amos-tra, fatores obstrutivos na via aérea su-perior que comprometiam a respiração nasal, 07 pacientes (23,33%) tinham valores normais de resistência nasal to-tal, confirmando as observações de MCCAFFREY e KERN25, que relataram
que apesar de encontrarem pacientes com nariz rinoscopicamente anormal, os valores de resistência respiratória nasal eram normais.
Neste estudo encontramos fatores obstrutivos, tanto na bucofaringe como nas cavidades nasais e na nasofaringe.
Na grande maioria dos pacientes, havia mais do que um fator obstrutivo, sendo os mais freqüentes: hipertrofia das con-chas nasais e desvio do septo nasal - 17 pacientes (56,66%); hipertrofias das conchas nasais e das tonsilas palatinas - 03 pacientes (10%); hipertrofias das conchas nasais, da tonsila faringeana e desvio do septo nasal - 02 pacientes (6,66%); hipertrofias das conchas nasais e da tonsila faringeana - 02 pacientes (6,66%); conforme Quadro 1. Entre os pacientes com resistência nasal total dentro do limite de normalidade, dois apresentavam fatores obstrutivos não detectados pela rinomanometria: os pa-cientes de nº 05 e nº 12 tinham hiper-trofia das tonsilas palatinas, obstruindo
aproximadamente 70% do espaço da bucofaringe. Quatro pacientes, os de nº 12, nº 14, nº 18 e de nº 21, tiveram a resistência nasal total aumentada após o uso de vasoconstritor. Muito embora não tenhamos uma explicação definiti-va para este fato, podemos atribuí-lo à irritação da mucosa causada pelo medi-camento, ou ainda à vicariância do ciclo nasal.
Quando examinamos a resistência nasal total dos 05 pacientes com hiper-trofia da tonsila faringeana, pudemos observar que 03 pacientes tinham resis-tência nasal total acima dos valores con-siderados normais. Destes pacientes, o de nº 08 apresentava, além da hipertro-fia da tonsila faringeana - que ocupava
Quadro 2
Resistência nasal total sem e com vasoconstritor.
Observação: Os pacientes que apresentaram a resistência nasal total dentro
do limite de normalidade estão destacados em vermelho.
Nome A.S.R. A.N. A.R.S. B.S. C.B.R.S. C.N.S. D.C.S. D.A.P. E.B. E.R.C. F.H.T. G.C.F.S. G.A.M. G.C.M. H.M.G. J.S.O. K.L.P. M.L. M.L.C.A. M.M.S. M.P.S. P.R.M.S. R.M.O. R.S.R. R.C.L.L. S.F.O. T.G. V.A. V.A.E. W.P.J. Idade 16a. e 08m. 22a. e 05m. 15a. e 03m. 14a. e 11m. 16a. e 09m. 14a. e 10m. 14a. e 06m. 15a. e 06m. 19a. e 06m. 16a. e 03m. 14a. e 09m. 15a. e 02m. 18a. e 03m. 17a. e 06m. 16a. e 04m. 15a. e 04m. 21a. e 03m. 20a. e 04m. 17a. 17a. e 02m. 17a. e 01m. 15a. e 07m. 20a. e 10m. 25a. e 07m. 14a. e 08m. 16a. e 07m. 15a. 15a. e 02m. 15a. e 09m. 17a. e 03m. Sexo Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino R.N.T. S.V.C. 1,142 1,226 0,939 0,588 0,416 0,765 0,952 1,111 0,639 0,639 0,768 0,400 0,701 0,335 0,501 0,475 0,995 0,411 0,849 0,604 0,332 2,332 1,818 0,686 0,812 0,588 0,447 1,471 0,680 0,591 R.N.T. C.V.C. 1,762 1,023 0,559 0,492 0,342 0,642 0,600 0,843 0,649 0,465 0,512 0,406 0,515 0,442 0,415 0,356 0,511 0,461 0,788 0,604 0,344 0,799 0,857 0,536 0,748 0,410 0,403 0,534 0,499 0,750 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
50% de obstrução do espaço da nasofa-ringe, tinha hipertrofia das tonsilas pa-latinas, das conchas nasais e desvio do septo nasal. Já os pacientes de nº 11 e de nº 28, além da hipertrofia da tonsila faringeana - que ocupava 50% de obs-trução do espaço da nasofaringe, tinham hipertrofia das conchas nasais. Nos 02 pacientes com valores de resistência na-sal total dentro da normalidade, obser-vamos severa obstrução na região da na-sofaringe, ocasionada pela hipertrofia da tonsila faringeana: no paciente de nº 16, 60% de obstrução do espaço da nasofa-ringe, e no nº 27, 70% de obstrução do espaço da nasofaringe. Estes dados con-firmam as observações de WARREN et al.51, que utilizando o simulador aerodi-nâmico de respiração, conseguiram cal-cular a menor área de secção transversal nasal e determinar que a obstrução na-sal ocorreria quando a área de secção transversal da via aérea fosse menor do que 0,4cm2. Logo, comparando os da-dos da resistência respiratória nasal uti-lizando a fórmula R = DP/ Vo com os dados obtidos no simulador aerodinâmi-co de respiração, foi possível observar que pequenas variações da área de secção transversal nasal alteravam a
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tonsila faringeana teria que ser muito grande para afetar a resistência da via aérea nasal (WARREN et al.51). Estes da-dos também são confirmada-dos no estudo cefalométrico do espaço da nasofaringe, no qual SILVA FILHO et al.41 observam que crianças de 06 a 07 anos de idade, em média, apresentam 6,8mm de espa-ço livre - o que representa 47% do espaespa-ço aéreo total da nasofaringe. Isto significa que uma obstrução de até 50% do espa-ço total da nasofaringe não é suficiente para determinar a respiração bucal ou alterações craniofaciais.
Entretanto, a justificativa para utili-zarmos o método citado para avaliar os pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle é que, utilizando a vídeo-endoscopia, conseguimos determi-nar os fatores obstrutivos e o local da obstrução na via aérea superior de todos os pacientes.
Realmente acreditamos que a vídeo-endoscopia seja um avanço muito im-portante como método de diagnóstico, para auxiliar o Ortodontista no seu dia a dia. No entanto, determinar o padrão respiratório de um indivíduo torna-se uma tarefa muito difícil, em virtude da
constante alternância do ciclo respira-tório nasal durante todo o dia, e das grandes variações anatômicas e fisio-lógicas existentes nas cavidades nasais dos pacientes.
7 - CONCLUSÕES
Após a interpretação dos resultados obtidos, chegamos às seguintes conclu-sões em relação a esta amostra de paci-entes com má oclusão de Classe II divi-são 1ª de Angle.
1. Pudemos constatar que a hiper-trofia das conchas nasais estava presente em 100% dos pacientes de nossa amos-tra.
2. Pudemos observar que o desvio do septo nasal estava presente em 66,66% dos pacientes deste estudo.
3. Determinamos o local da obstru-ção na via aérea superior de todos os pa-cientes.
4. Constatamos que os fatores obs-trutivos podem ser múltiplos e localiza-dos na bucofaringe, nas cavidades na-sais e na nasofaringe.
5. Concluímos que a hipertrofia da tonsila faringeana teria que ser muito grande para afetar a resistência da via aérea nasal.
Abstract
We evaluated the functional characteristics of patients Class II division 1 malocclusion of Angle in a sample of 30 subjects from Brazil. Patients were caucasians, female and male, with ages ranging from 14 years old and six month to 25 years old and seven month, with permanent dentition and no previous orthodontic treatment. In this group,
using the video-endoscopy, was possible to identify the etiologic factors and the location of the obstruction in the upper airway in all patients. Our results showed that: a) 100% of the sample showed turbinates hypertrophy; b) deviated nasal septum was present in 66,66% the patients; c) the obstructive factors can be multiples and localized in the oropharynx,
nasal cavities and nasopharynx, and d) that a adenoids hypertrophy would have to be larger enough to affect the nasal airway resistance.
Key-words: Video-endoscopy; Tur-binates hypertrophy; Deviated nasal septum; Adenoids; Class II division 1 malocclusion of Angle; Upper airway.
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Endereço para correspondência
Edmilsson Pedro Jorge
Rua: Francisco Rocha n0 1750 s/ 604
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