CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
OS HÁBITOS PARAFUNCIONAIS NA DISFUNÇÃO
DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
CLAUDIA FERNANDES COSTA ZANINI
PORTO ALEGRE
1999
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
OS HÁBITOS PARAFUNCIONAIS NA DISFUNÇÃO
DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg
CLAUDIA FERNANDES COSTA ZANINI
PORTO ALEGRE
1999
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo observar o que as pesquisas existentes comentam sobre a presença de hábitos parafuncionais em indivíduos que possuem disfunção na articulação têmporo-mandibular (DTM).
Foram analisados a anatomia e fisiologia da articulação têmporo-mandibular, a etiologia da disfunção nestas estruturas, a incidência e os hábitos parafuncionais através de pesquisas realizadas sobre esta patologia, no Brasil e no exterior.
Com este estudo, pode-se perceber a importância de conhecer os malefícios que os hábitos parafuncionais trazem às estruturas anatômicas do sistema estomatognático e a necessidade de se fazer um trabalho de conscientização para a população sobre estes hábitos orais viciosos, tão comuns no nosso dia-a-dia.
ABSTRACT
The present study has reviewed recent articles in international literature on the relation of parafunctional habits and temporo mandibular joint dysfunction. There are still many controversies on the subject, specially on the causative or perpetuating effects of those on this joint.
Based on today’s conceptions, the following subjects were described: temporo mandibular joint anatomy and physiology, the etiology of the dysfunction in that structures, incidence of the pathology, and parafunctional habits influences.
This study pretends to call attention to the importance of knowing the hazardous effects of parafunctional habits to the anatomic structures of the stomatognathic system and the necessity of one conscientious work with population about this vicious oral habits, so common nowadays.
Dedico este trabalho a meus pais, Célia e Sergio, que sempre me incentivaram muito e auxiliaram a alcançar os meus objetivos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço principalmente ao Mario, por ser uma constante fonte de inspiração para mim.
Ao Tony, pela auxílio na revisão do trabalho.
Ao professor Mauro Soibelman por a ajuda no projeto da monografia.
Aos meus amigos, em especial Vanessa, pela compreensão da dedicação quase que exclusiva para este trabalho.
SUMÁRIO 1 Introdução ... 2 Anatomia da ATM ... 3 Fisiologia da ATM... ... 4 Disfunção da ATM... 4.1. Definição... 4.2. Sinais e sintomas... 4.3. Etiologia... 4.4. Incidência... 5 Os hábitos parafuncionais e a DTM... 6 Considerações Finais... 7 Referências Bibliográficas ... 7 10 20 30 30 32 35 40 42 51 54
1. INTRODUÇÃO
Atualmente, cresce muito o interesse de vários profissionais em conhecer a sofisticada articulação têmporo-mandibular. Felício (1994), Okeson (1992), Steenks e Wijer (1996) e Mohl (1991) citam que ela é a mais complexa do corpo humano, por suas estruturas anatômicas, por sua capacidade de movimentação, como também por serem duas articulações em um osso único.
As pesquisas sobre a ATM vêm se multiplicando devido a vários indivíduos apresentarem alguns sinais e sintomas, tais como dor nos músculos mastigatórios e/ou na ATM, ruídos articulares, limitações nos movimentos mandibulares e sensações auditivas como zumbido, dores e vertigem.
Essa sintomatologia caracteriza a disfunção na articulação têmporo-mandibular (DTM), que acredita-se ser proveniente de alterações oclusais, neuromusculares e psicológicas (de Boever e colaboradores, 1996).
Além disso, a ATM é uma estrutura anatômica e funcional muito importante para a Fonoaudiologia, pois a realização das funções estomatognáticas como a deglutição, mastigação e fonação, dependem da integridade física da mesma (Figueiredo, Bianchini e Crivello Jr., 1998).
Para verificar as funções neurovegetativas em indivíduos com DTM, Panhoca, Silverio, Borin, Feres, Fusch e Ramos (1998) realizaram um a pesquisa
e concluíram que a maioria dos sujeitos apresentavam respiração de tipo bucal e de modo superior, a mastigação era unilateral com predominância de movimentos verticais da mandíbula e na deglutição apareceram movimentos compensatórios de cabeça, assim como interposição lingual, demonstrando haver uma estreita relação entre a presença de DTM e inadequação das funções neurovegetativas.
Os indivíduos que apresentam disfunção na ATM ou na musculatura, acabam limitando a abertura bucal alterando a articulação da fala, que fica mais travada, modificando também a mastigação, que tornando-se menos eficiente, acaba interferindo na deglutição.
Então, alguns pacientes que possuem alteração nos músculos mastigatórios ou na ATM são encaminhados para os fonoaudiólogos com o objetivo de restabelecer as funções estomatognáticas. A retirada dos hábitos nocivos também faz parte deste tratamento e auxilia no alívio das tensões, reduzindo o ciclo espasmo-dor e facilitando a evolução do processo terapêutico.
Schiffman, Fricton e Haley (1992), Egermark-Eriksson e Carlsson (1985) e Figueiredo, Bianchini e Crivello Jr. (1998) estudaram os hábitos parafuncionais por acreditarem ser importante o papel destes nos problemas dos músculos mastigatórios e na ATM.
Alguns dos hábitos nocivos mais citados na literatura são: bruxismo, apertamento dentário, roer unhas, mastigação unilateral, mastigação de chicletes,
má postura corporal, dormir com as mãos apoiando a cabeça, morder o lábio, as bochechas ou outros objetos (canetas, lápis...) e eles prejudicariam ainda mais aqueles indivíduos que são propensos a desenvolverem uma DTM.
O objetivo deste estudo é analisar o que já foi descrito na literatura sobre os hábitos parafuncionais nos indivíduos que possuem disfunção na articulação têmporo-mandibular.
2. ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
A articulação têmporo-mandibular (ATM) se localiza entre o osso temporal (parte escamosa) e o côndilo mandibular. Douglas (1988) classifica a ATM como diartrose sinovial bicondílea complexa, pois ela é dupla bilateral móvel em um osso único (a mandíbula), o que possibilita seu deslocamento amplo e sinérgico.
Já Okeson (1992) define a ATM como a região onde ocorre a união da mandíbula com o osso temporal (crânio) e acredita que esta é a articulação mais complexa do corpo humano, permitindo movimentos de rotação (dobradiça em um só plano) e de translação (deslizamentos).
A ATM possui como estruturas anatômicas a superfície articular do osso temporal, o côndilo mandibular, o disco articular, a membrana sinovial, a cápsula articular e ligamentos.
A superfície articular do osso temporal é formada pela fossa mandibular (área posterior côncava, onde o côndilo deve permanecer) e pela eminência articular (área anterior e convexa, que projeta-se do fundo da fossa mandibular e também mantém relação com o côndilo quando a mandíbula se direciona para a frente). Estas estruturas são revestidas por tecido conjuntivo fibroso e entre o osso temporal e o côndilo mandibular está interposto um disco.
A mandíbula é um osso único, em forma de arco, que apóia os dentes inferiores e é sustentada por músculos, ligamentos e outros tecidos moles que também auxiliam a sua movimentação em vários planos do espaço. Ela pode ser dividida em corpo e ramo mandibular, sendo que no primeiro, encontra-se a base da mandíbula e o processo alveolar. Já o ramo é constituído pelo côndilo, processo coronóide e ângulo da mandíbula.
O côndilo é a parte mais superior do ramo ascendente da mandíbula e tem uma dimensão látero-mediana total de 15 a 20 centímetros e ântero-posterior de aproximadamente 8 a 10 milímetros (Okeson, 1992). Ele possui dois pólos, um lateral e outro medial - este geralmente é mais proeminente. Ambos têm uma forma elíptica e são recobertos por uma capa fibrocartilaginosa.
As superfícies articulares do osso temporal (fossa mandibular) e do côndilo são revestidas por tecido conjuntivo denso fibroso que, devido a sua composição, sofre menos desgaste com o envelhecimento e possui maior capacidade de regeneração. Quando há solicitação exagerada da ATM podem ocorrer modificações em sua forma.
Por estas superfícies serem incongruentes, há entre elas um disco articular que possibilita a sua adaptação, distribui a pressão, aumenta a superfície efetiva -permitindo a mobilidade da ATM - e separa os espaços articulares em compartimentos isolados (o superior e o inferior).
O disco articular é uma placa fibrosa com células cartilaginosas e fibras elásticas em seu interior. Apresenta-se como uma lente bicôncava e sua superfície superior convexa se encaixa na fossa mandibular do osso temporal, enquanto sua superfície inferior é côncava e amolda-se no côndilo da mandíbula. Autores como Rocabado (1979), Mohl (1991) e Okeson (1992) dividem este disco em três partes: borda anterior, zona intermediária (central) e borda posterior. A espessura da borda anterior é de aproximadamente 3 a 4 milímetros, ao passo que a posterior é um pouco mais espessa. Na zona central ele mede um pouco mais de 1 milímetro.
A borda posterior do disco possui duas áreas, uma superior e outra inferior, constituídas por tecido conjuntivo. A primeira possui muitas fibras elásticas que se inserem na face temporal da articulação. Já a inferior é altamente vascularizada e inervada, inserindo-se na face posterior do côndilo. Como essa região é composta por duas áreas, tem sido chamada de zona bilaminar (Okeson, 1992; Wijer & Steenks, 1996) e não se destina a suportar cargas de qualquer tipo justamente por ser muito vascularizada.
A zona intermediária do disco articular não tem vasos sangüíneos ou fibras nervosas e é o local de maior superfície articular do côndilo.
A borda anterior do disco articular liga-se à parte anterior da cápsula e o feixe superior do músculo pterigóideo lateral, que auxilia na estabilização da ATM.
Existe uma fixação do disco articular nas porções medial e lateral do côndilo, juntamente com a cápsula articular, garantindo o movimento simultâneo da mandíbula e dos discos articulares.
Na articulação têmporo-mandibular há uma cápsula articular fina e fibrosa, que define os seus limites anatômicos e funcionais. Suas faces envolvem toda a articulação e fixam-se em várias estruturas, tais como a parte temporal da articulação (porção superior), processo pós-glenóide (parte posterior), eminência articular (parte anterior), fossa mandibular (porções interna e externa) e côndilo da mandíbula (parte inferior). A cápsula é revestida por uma delgada membrana sinovial, responsável pela produção do líquido sinovial (lubrificante desta região). Existem vários receptores sensoriais nos tecidos da cápsula articular que informam sobre as mudanças de posição da ATM.
O líquido sinovial possui uma consistência viscosa (alto teor de hialurônico) e lubrifica a região da articulação, auxiliando a diminuir a fricção (amortecimento), além de transportar nutrientes e catabólitos para tecidos avasculares que cobrem o côndilo, a fossa mandibular e o disco articular.
A ATM possui ligamentos preeminentes para proteger as estruturas, pois são constituídos de tecido cartilaginoso, que não se esticam e limitam a amplitude dos movimentos articulares. Os ligamentos mandibulares possuem importantes receptores de dor e mecânicos, que informam sobre os movimentos e a posição das estruturas da articulação.
Não há concordância entre os autores sobre a nomenclatura e a quantidade de ligamentos existentes. Okeson (1992) descreve três ligamentos principais (colaterais, capsular e têmporo-mandibular) e dois acessórios (esfenomandibular e estilomandibular). Já Wijer e Steenks (1996) citam dois ligamentos da região da ATM: o esfenomandibular e o estilomandibular. Oliveira (1990), assim como Bianchini (1998) fazem referência aos ligamentos têmporo-mandibular, esfenomandibular e estilomandibular.
O ligamento têmporo-mandibular possui duas partes, uma profunda horizontal e outra superficial oblíqua. Esta se origina no osso temporal e insere-se no colo do côndilo, agindo para impedir a queda excessiva do côndilo, limitando a extensão da abertura da boca. A parte profunda horizontal deste ligamento tem origem na eminência articular do osso temporal e insere-se na parte anterior do disco articular. Sua atuação limita o movimento posterior do côndilo e também protege o músculo pterigóideo lateral de estiramentos.
O ligamento esfenomandibular origina-se do osso esfenóide e insere-se na porção interna do ramo ascendente da mandíbula. Sua função é limitar a protrusão e o abaixamento da mandíbula.
O ligamento estilomandibular origina-se no processo estilóide e dirige-se para a face interna do ângulo da mandíbula, limitando os movimentos protrusivos desta.
Os músculos são responsáveis pela precisa direção dos movimentos da articulação, dentro dos limites impostos pelos ligamentos, e os mesmos dependem do estímulo do Sistema Nervoso Central para iniciarem o seu trabalho (contração).
Rocabado (1979) ressalta que dependendo da fibra que o músculo possui o tipo e a velocidade da ação serão diferentes. As fibras musculares que apresentam ação rápida são longas, se orientam longitudinalmente e têm a capacidade de encurtar-se em um grau máximo (como exemplo de músculos compostos por este tipo de fibra cita-se o temporal, o pterigóideo lateral e o digástrico, que dão a mandíbula os movimentos rápidos e precisos). Existem músculos mais curtos e grossos, que apresentam maior força e resistência, sendo que suas fibras se direcionam mais transversalmente (como exemplo tem-se os músculos masseter e pterigóideo medial - mais potentes, lentos e resistentes à fadiga).
Okeson (1998) comenta que cada movimento é coordenado para aperfeiçoar a função e ao mesmo tempo minimizar o dano à estrutura e para haver movimentos na ATM é necessário a ação dos músculos mastigatórios, auxiliados por outros da cabeça e pescoço. As funções estomatognáticas como a fala, deglutição e mastigação dependem também de comportamentos funcionais destes músculos e da ATM.
Existem alguns músculos que permitem a movimentação da mandíbula, de forma contínua e sincrônica, tais como o temporal, masseter, pterigóideos medial e lateral, além dos supra-hióideos.
Os músculos envolvidos no levantamento da mandíbula são o masseter, o temporal e o pterigóideo lateral. Eles possuem um maior número de unidades motoras de baixo limiar e resistentes à fadiga.
O masseter possui dois feixes: superficial (maior) e profundo (menor). Este músculo origina-se no arco zigomático e se insere no ângulo da mandíbula e no ramo mandibular. Seus dois feixes são inervados pelo trigêmio (V par encefálico) e ativados no levantamento e protrusão mandibular. No superficial (irrigado pela artéria masseterina inferior), as fibras dirigem-se para trás e para baixo, enquanto que no profundo - irrigado pela artéria masseterina superior - as fibras direcionam-se verticalmente e auxiliam a estabilizar o côndilo contra a eminência articular, quando há protrusão da mandíbula e são aplicadas forças de mastigação.
O músculo temporal apresenta-se em forma de leque e tem origem na fossa temporal e na superfície lateral do crânio, passando pelo arco zigomático e inserindo-se no processo coronóide e na borda anterior do ramo ascendente da mandíbula. Ele é grande e possui três áreas: anterior (fibras se dirigem quase verticalmente), média (fibras correm obliquamente) e posterior (fibras se alinham quase horizontalmente). A função do músculo temporal é elevar a mandíbula, que se move na direção das fibras contraídas, isto é, quando o ventre anterior se
contrai, a mandíbula é elevada verticalmente e se há contração na parte média e posterior ocorre a retração mandibular. O músculo temporal é importante para o posicionamento da mandíbula, sendo inervado pelo V par encefálico (trigêmio) e vascularizado pelas artérias temporais (ramos da maxilar).
O pterigóideo medial origina-se na fossa pterigóide do osso esfenóide e se insere na superfície interna do ângulo mandibular, auxiliando na elevação da mandíbula e na protrusão mandibular, quando contraído de ambos os lados. Assim como os outros músculos elevadores da mandíbula, o pterigóideo medial também é inervado pelo trigêmio. Sua vascularização é realizada pela artéria pterigóidea inferior.
Os músculos envolvidos na abertura mandibular são o pterigóideo lateral e a musculatura supra-hióidea. O primeiro apresenta dois feixes, superior e inferior, que possuem funções diferentes: o superior é bem menor que o inferior e origina-se na asa do osso esfenóide, inorigina-serindo-origina-se no disco articular e no côndilo, atuando na elevação ou no apertamento dos dentes, juntamente com o masseter, temporal e pterigóideo medial.
O feixe inferior origina-se na superfície externa da placa lateral pterigóide e se insere anteriormente ao colo da mandíbula. Quando os pterigóideos laterais inferiores direito e esquerdo se contraem os côndilos são puxados para baixo e a mandíbula se protrui. Entretanto, se a contração é unilateral ocorre um movimento lateral da mandíbula para o lado oposto da ação muscular. Os dois feixes do
músculo pterigóideo lateral são inervados pelo V par encefálico e vascularizados pela artéria pterigóidea (ramo maxilar).
A musculatura supra-hióidea é constituída pelos músculos digástrico, milohióideo, geniohióideo e estilohihóideo, atuantes na depressão da mandíbula e na protrusão mandibular, quando estabilizam o osso hióide.
O digástrico possui dois ventres: posterior e inferior. O posterior origina-se na mastóide e insere-se no tendão intermediário preso no osso hióide, sendo que o anterior tem origem na fossa da superfície lingual da mandíbula e sua inserção se dá no mesmo tendão. A função deste músculo é abaixar a mandíbula e elevar o osso hióide. É inervado pelo trigêmio e pelo nervo milohióideo e vascularizado por ramos da carótida externa e pela artéria lingual (ventre anterior).
O músculo geniohióideo origina-se das espinhas mentais inferiores do processo geniano da mandíbula e está inserido anteriormente ao corpo do osso hióide. Ele é inervado pelo hipoglosso (XII par encefálico), sendo sua vascularização realizada pela artéria lingual.
O milohióideo origina-se na superfície medial do corpo da mandíbula e insere-se no corpo do osso hióide, formando o assoalho da boca. A inervação deste músculo se faz pelo trigêmio e pelo nervo milohióideo e sua vascularização é realizada pela artéria lingual.
Por fim, o estilohióideo é um músculo delgado que se origina atrás do processo estilóide e insere-se no osso hióide, sendo inervado pelo nervo facial e vascularizado por ramos da carótida externa.
Douglas (1988) cita a importância da musculatura para o funcionamento adequado do sistema estomatognático, agindo na mobilização das estruturas passivas - como a mandíbula e o osso hióide. Os músculos mastigatórios agem sobre a mandíbula, os supra e infra-hióideos atuam sobre o hióide, já os cervicais sustentam e mantêm a posição cervical e cefálica, enquanto que os faciais auxiliam nas funções estomatognáticas e, finalmente, os lingüais são necessários em qualquer função bucal.
É imprescindível conhecermos anatomicamente os músculos que movimentam a ATM para podermos compreender a fisiologia da articulação.
3. FISIOLOGIA DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
A ATM possui um sistema articular muito complexo, pois existem duas articulações presas no mesmo osso, a mandíbula, que podem trabalhar separadamente, embora a ação de uma influencie na outra. Okeson (1992) ressalta que elas dificilmente apresentam movimentos iguais e conjuntos.
Para Shillinburg, Hobo e Whitsett (1986) os movimentos mandibulares podem ocorrer ao redor de três eixos: horizontal, vertical e sagital. O deslocamento horizontal ocorre quando a mandíbula retraída realiza a abertura e o fechamento, girando ao redor do eixo que passa pelos côndilos. O vertical ocorre quando a mandíbula se lateraliza e o centro desta rotação está num eixo que passa através do côndilo do lado de trabalho. O deslocamento sagital ocorre quando a mandíbula vai para um lado e o côndilo do lado oposto ao da direção do movimento se desloca anteriormente, indo em direção à eminência articular e movendo-se simultaneamente para baixo.
Os deslocamentos mandibulares ocorrem a partir da combinação de rotações ao redor de vários eixos. Douglas (1988) comenta que a ATM pode realizar movimentos de rotação (côndilos girando em torno de seu próprio eixo) e de translação (o côndilo deslizando na cavidade articular).
Okeson (1998) cita que é raro haver movimentos mandibulares puros, pois a rotação e a translação ocorrem ao mesmo tempo, isto quer dizer que enquanto o côndilo rotaciona sobre um ou mais eixos, cada um destes está transladando. A mandíbula pode se abrir com um movimento de rotação puro, mas para isso acontecer os côndilos devem estar estabilizados, para não transladarem.
O movimento de rotação acontece no momento em que a boca se abre e fecha, sem haver mudança no posicionamento dos côndilos. A contração dos músculos supra-hióideos para a abertura bucal provoca a rotação do côndilo, enquanto que no fechamento da boca, a rotação é provocada pelos musculatura elevadora da mandíbula. A rotação ocorre no compartimento articular inferior da ATM (entre a parte superior do côndilo e a parte inferior do disco articular) e pode ocorrer nos planos horizontal, vertical e sagital.
A translação ocorre quando os ligamentos posteriores da articulação se esticam, terminando a rotação entre o côndilo e o disco e iniciando um deslizamento anterior e inferior do complexo côndilo-discal em direção à eminência articular do osso temporal. Este movimento acontece no compartimento articular superior da ATM (entre a parte superior do disco articular e a superfície inferior da fossa mandibular) e é produzida pela contração do músculo pterigóideo lateral na depressão mandibular e pelo músculo temporal no levantamento da mandíbula.
Rocabado (1983) relata que a rotação do côndilo, acompanhada pelo disco, ocorre até uns 25 milímetros de abertura bucal e a partir desta distância ocorre a translação, que acontece por cerca de 15 milímetros.
Quando a atividade muscular aumenta, o côndilo é pressionado com maior intensidade contra o disco e, esse último, contra a fossa mandibular, aumentando a pressão interarticular dessas estruturas, fazendo com que as superfícies articulares separem-se e desloquem a articulação anteriormente.
A direção em que o disco irá realizar rotação é determinada pelas estruturas que se fixam em suas bordas. Os tecidos retrodiscais, presos na borda posterior do disco, retraem-no posteriormente e o músculo pterigóideo lateral superior, fixo na borda anterior, puxa o disco anterior e medianamente.
O côndilo da ATM, não pode permanecer na região posterior da articulação, pois existem estruturas localizadas na mesma que quando pressionadas podem produzir dor. O local ideal para ele estar posicionado é entre a eminência articular e a fossa mandibular do osso temporal. Em repouso, com a boca fechada, o côndilo se mantém em contato com as zonas intermediária e posterior do disco.
Serra e Ferreira (1981) concordam que da combinação dos movimentos de rotação e translação da ATM, a mandíbula pode realizar a abertura e o fechamento, a lateralidade e a protrusão e retração mandibular.
No início do movimento de abertura bucal, os côndilos realizam uma rotação no interior do compartimento inferior da ATM, avançando até a parte delgada do disco articular. O músculo pterigóideo lateral superior relaxa, o pterigóideo lateral inferior contrai e os ligamentos permanecem em estado de repouso funcional.
Com um abertura maior ocorre um deslizamento (amplitude de 7 a 8 milímetros) do complexo côndilo-disco sobre a eminência articular do osso temporal, a zona central do disco se interpõe entre o côndilo e a eminência articular e os feixes superior e inferior do pterigóideo lateral se contraem e levam essas estruturas para a frente, fazendo com que os ligamentos se alonguem dentro dos limites normais.
Rocabado (1983) sugere que a abertura mandibular máxima é aproximadamente 50 milímetros e neste movimento depressor da mandíbula ocorre um estiramento completo dos ligamentos e da cápsula, não sendo uma posição funcional. Estes tecidos conjuntivos não devem ultrapassar 70 a 80 por cento de seu comprimento normal em um movimento articular funcional, sendo que a abertura bucal funcional é de aproximadamente 40 milímetros. Felício (1994) acredita que em um indivíduo normal a abertura bucal varia de 40 a 45 milímetros e se essa medida é menor do que 30 milímetros pode-se suspeitar de uma alteração muscular ou na articulação.
No fechamento mandibular, os músculos depressores se relaxam e os elevadores e o feixe superior do pterigóideo lateral se contraem fazendo com que o côndilo retorne para sua posição habitual de repouso. O feixe superior do pterigóideo lateral contrai-se para monitorar o retorno do côndilo e do disco, juntos, para a posição de repouso. Yung, Pagoni e Carpentier (1987) acreditam que no fechamento bucal, o retorno do complexo côndilo-discal para a fossa mandibular depende da forma do disco articular e das superfícies articulares ósseas, das inserções do disco nos pólos do côndilo, assim como da contração do feixe superior do músculo pterigóideo lateral. Okeson (1998) comenta que o movimento de fechamento bucal é exatamente o contrário do movimento realizado na abertura da boca.
Steenks e Wijer (1996) relatam que na laterotrusão, movimento lateral da mandíbula, os côndilos executam padrões motores distintos. Quando há movimento da mandíbula para o lado direito, o côndilo direito se move discretamente para fora e há um pequeno deslocamento posterior e superior do mesmo, enquanto que o côndilo esquerdo desliza-se anterior e inferiormente se movendo em direção a linha média. Durante os movimentos de lateralidade ocorre uma contração muscular do mesmo lado do movimento das fibras médias e posteriores do músculo temporal e a contração muscular do lado oposto ao movimento dos pterigóideos lateral e medial e fibras anteriores do temporal.
Frasca e Mezzomo (1994) citam que os movimentos laterais da mandíbula podem ser para o lado de trabalho ou para o lado de balanceio. O lado de trabalho é aquele para o qual a mandíbula está se deslocando e o de balanceio é o
contrário ao qual a mandíbula se movimentou. No lado de trabalho o côndilo rota e translada sobre a parede posterior e superior da fossa mandibular e, no de balanceio o côndilo translada para baixo, para frente e para dentro em relação a um plano sagital.
Felício (1994) relata que a lateralidade de um indivíduo sem desordens musculares ou na ATM varia entre 10 a 12 milímetros.
Na protrusão mandibular há uma ação simultânea dos pterigóideos lateral e medial e a mesma ocorre quando se realiza uma abertura bucal superior a 20 ou 30 milímetros e os côndilos se movimentam para fora da fossa mandibular, se dirigindo até as eminências articulares e a mandíbula se desloca para frente. Quando há excessivos movimentos protrusivos da mandíbula, a articulação pode ficar hipermóvel e o indivíduo apresentar um grande movimento de translação anterior no início da abertura bucal, quando deveria estar ocorrendo a rotação.
Na retração há contração das fibras médias e posteriores do temporal (quando a mandíbula está bem anteriorizada) e dos músculos supra-hióideos (principalmente o digástrico) e a mandíbula desloca-se posteriormente ,sendo que a distância deste movimento é limitada pelas estruturas da ATM em 1 ou 2 milímetros.
Rugh e Johnson (1991) citam que os movimentos mandibulares ocorrem dentro de certos limites tridimensionais e descrevem os limites de movimentos mandibulares propostos por Posselt em 1952, que são: lateralidade é de
aproximadamente 10 milímetros, abertura pode acontecer até uns 50 ou 60 milímetros, a protrusão pode ser de uns 9 milímetros e a retração é de aproximadamente 1 milímetro. Esses são os chamados movimentos bordejantes da mandíbula, que são as posições mais extremas que a mandíbula é capaz de se mover.
Os movimentos da mandíbula sofrem influência das estruturas do aparelho mastigatório (ATM, dentes, músculos) e de suas propriedades biomecânicas específicas, assim como da forma e da posição dessas estruturas entre si que irão determinar os possíveis movimentos dos côndilos dentro da fossa mandibular.
A variação da anatomia da parede interna da fossa mandibular determina uma trajetória específica para o côndilo. Quanto maior for a inclinação da parede interna da fossa, maior será a trajetória descendente do côndilo e da mandíbula. Entretanto, se houver uma inclinação menor, mais lateral será o deslocamento condilar. Quanto mais anterior for a localização desta parede, mais para frente se deslocará a mandíbula em seu movimento lateral.
Autores como Serra e Ferreira (1981), Douglas (1988) e Miller (1991) descreveram a relação íntima existente entre a morfologia dental, o gênero de alimentação e a morfologia funcional da ATM e fizeram referência sobre a cavidade articular de diferentes espécies para exemplificar esta relação.
Os animais carnívoros possuem as superfícies articulares em forma de dobradiça o que os possibilita realizar somente movimentos de abertura e fechamento bucal, essenciais para cortar e despedaçar os alimentos.
Nos animais roedores, o côndilo se aloja em uma cavidade disposta no sentido ântero-posterior, o que permite a eles realizar apenas os movimentos de protrusão e retração mandibular.
Nos herbívoros, a fossa mandibular é ampla e achatada o que habilita a mandíbula a executar quase que somente deslocamentos laterais, suficientes para coletar e moer o seu alimento.
No homem (omnívoro) o côndilo possui uma forma que permite ampla excursão da mandíbula em todos os planos do espaço, possibilitando os movimentos de lateralidade, abertura e fechamento, protrusão e retração, capacitando-o de se alimentar com uma grande variedade de alimentos e consistências e possibilitando-o a se adaptar facilmente aos diferentes ambientes em que vive.
Na posição de repouso mandibular a articulação, a cápsula e os ligamentos estão relaxados, assim como o feixe superior do músculo pterigóideo lateral. A posição postural ideal da mandíbula é aquela em que há um maior nível de contato oclusal e um mínimo de pressão na ATM.
Douglas (1988) ressalta que a posição postural mandibular varia. A postura de repouso seria quando os dentes não estão em oclusão, afastados com uma distância de 1 a 3 milímetros entre os incisivos e cerca de 2 milímetros de protrusão a partir de uma posição de retração máxima. Na determinação da postura mandibular deve haver um equilíbrio entre os músculos elevadores e depressores mandibulares, agindo contra a força de gravidade que tende a deprimir a mandíbula devido ao seu próprio peso.
Os músculos realmente estão relaxados quando há uma abertura mandibular de aproximadamente 8 milímetros e esta posição da mandíbula é chamada de posição de repouso eletromiográfico.
Há uma grande variação individual entre a posição de repouso postural e a posição de repouso eletromiográfico, relacionadas com as diferentes posturas de cabeça, idade, oclusão e tensão emocional. Existe uma maior atividade eletromiográfica (maior tônus muscular) quando o indivíduo está sentado em ângulo reto e a mesma vai diminuindo na posição deitado.
Durante a mastigação ambos os côndilos movem-se para baixo e em direção ao lado de trabalho na abertura e, para cima e em direção ao lado de balanceio durante o fechamento.
A mastigação envolve movimentos muito complexos da mandíbula, como a protrusão e retração, rotação no plano horizontal e desvios laterais, raramente ocorrendo movimentos de rotação puros.
O movimento mandibular durante a mastigação unilateral seria o abaixamento da mandíbula, no sentido do lado de balanceio (sem o alimento), até atingir 20 milímetros de abertura bucal. Após, a mandíbula cruza a linha média, indo no sentido do lado de trabalho (com alimento) e eleva-se novamente na fase de fechamento, até alcançar a intercuspidação máxima. Quando a mastigação é bilateral ocorre um movimento de gota e o alimento distribui-se homogeneamente nos dentes, estabilizando a oclusão e sincronizando a atividade dos músculos mastigatórios.
Indivíduos que possuem alguma disfunção nas estruturas articulares ou no sistema neuromuscular podem apresentar um funcionamento da articulação têmporo-mandibular alterado.
4. DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
4.1. DEFINIÇÃO
As disfunções têmporo-mandibulares (DTM) constituem um grupo de distúrbios orofaciais crônicos que podem ser observados frequentemente por vários profissionais da saúde, como dentistas, médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, entre outros.
Os distúrbios têmporo-mandibulares têm sido caracterizados como alterações envolvendo a musculatura mastigatória, as articulações têmporo-mandibulares e estruturas relacionadas à estes. O indivíduo com DTM possui vários sinais e sintomas que são comuns nesta patologia, como a dor e sensibilidade nos músculos mastigatórios e na ATM, a presença de ruídos e limitação nos movimentos mandibulares.
Okeson (1998) comenta que por muitos anos a DTM foi considerada uma síndrome, mas que atualmente acredita-se que as disfunções têmporo-mandibulares sejam um conjunto de disfunções do sistema mastigatório que possuem muitos sintomas em comum.
Costen (1934) foi o primeiro a descrever esse conjunto de sinais e sintomas que ocorriam nas articulações têmporo-mandibulares com disfunção e essa alteração ficou conhecida como Síndrome de Costen. Outros autores deram nomenclaturas diferentes, de acordo com a forma que os mesmos compreendiam essa patologia, como síndrome de disfunção dolorosa da articulação têmporo-mandibular (Bradley, 1981), disfunções craniotêmporo-mandibulares (Helkimo, 1974; Boever e Steenks, 1996; Conti, 1998) e disfunção da articulação têmporo-mandibular (Bianchini, 1998). Atualmente, este último termo tem sido um dos mais difundidos e este será o utilizado neste trabalho.
4.2. SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas clássicos de uma disfunção na articulação têmporo-mandibular são: dor e sensibilidade nos músculos mastigatórios e/ou na ATM, ruídos articulares (estalidos, rangidos ou crepitações), limitação e/ou assimetria nos movimentos mandibulares (Felício, 1994; de Boever e Steenks, 1996; Wijer, 1998). Sensações auditivas como zumbidos, otalgia e vertigem também têm sido citadas pelos pacientes que possuem DTM (de Boever e Steenks, 1996).
A dor pode aparecer desde a área suboccipital e esternocleidomastóidea, até a região temporal e ângulo da mandíbula. Entretanto é mais frequente ocorrer na região pré-auricular. Pode ocorrer irradiação deste sintoma para a cabeça , ombro, braço ou região interescapular.
Geralmente aumenta a intensidade da dor com a função mandibular (Wijer, 1998). Boever e Steenks (1996) relatam que os fatores desencadeantes da dor mais frequentes são a mastigação de alimentos duros, os bocejos e a fala, apesar desta também aparecer espontaneamente.
Pesquisadores como Paiva, Kaissar, Paiva, Rossi e Paiva (1997) e Okeson (1992) citam que a dor é um dos sintomas mais comum nas DTMs, podendo haver variação com relação ao seu grau. Podem aparecer a fadiga muscular e espasmos, derivados da hiperatividade muscular, que causam incoordenação ou disfunções na musculatura da cabeça e pescoço.
Outro sintoma muito característico das DTMs é a presença de ruídos durante os movimentos mandibulares como estalidos e crepitações. Alguns acreditam que a explicação mais coerente para este som seria o deslocamento anterior do disco articular (Boever e Steenks, 1996). O ruído aparece no início da abertura e no fechamento bucal, quando a posição do disco e do côndilo não estão adequadas, sendo que o posicionamento das estruturas articulares se normaliza após o estalido. Em alguns casos ocorre o deslocamento anterior do disco sem haver o retorno para o local de origem do mesmo. Nesta situação desaparece o ruído, mas existe um bloqueio do deslocamento da articulação, que limita os movimentos de abertura, protrusão e lateralidade.
A sintomatologia auditiva já é relatada desde 1934, por Costen, que sugeria a presença de perda de audição, otalgia, sensação de plenitude auricular, zumbido e vertigens. Muitas hipóteses tentam explicar a relação entre a ATM e o ouvido, sendo que alguns autores salientam que estas estruturas possuem a mesma inervação, o trigêmio. Entretanto, é necessário a realização de mais pesquisas que comprovem essas suposições.
Muitos estudos relatam a associação entre os sinais e sintomas da DTM com os distúrbios da região cervical. Rocabado (1983) comenta que a relação biomecânica entre a cabeça e o pescoço é fundamental, pois se têm percebido que a posição anterior de cabeça e ombros caídos podem iniciar ou a piorar os sinais e sintomas da DTM.
Os pacientes podem apresentar sinais como desgaste oclusal anormal causados pelo bruxismo (hábito parafuncional oral) e hipertrofia não-dolorosa dos músculos da mastigação (Okeson, 1998).
Felício (1994) relata a dificuldade na eliminação dos sinais e sintomas da DTM e as frequentes recidivas, mesmo que o tratamento esteja correto.
Conti (1998) salienta o aspecto esporádico das DTMs, sendo que em grande parte dos indivíduos os sintomas desaparecem sem nenhum tipo de tratamento. Muitos sujeitos que não apresentam DTM possuem algum sinal ou sintoma característico desta patologia, como ruídos ou assimetrias durante a abertura e fechamento bucal. Contudo, é raro aparecer a limitação na abertura bucal quando não existem problemas musculares ou articulares.
4.3. ETIOLOGIA
Não há concordância sobre a etiologia de uma disfunção da ATM e vários pesquisadores tentam encontrar origens para justificar essa patologia.
Existem teorias que explicam a etiologia da DTM, como a do deslocamento mecânico (acredita que ocorra um deslocamento condilar decorrente de problemas oclusais), a neuromuscular (propõe que a maloclusão traz como conseqüência hábitos orais nocivos, que alteram a musculatura ou a ATM e produzem mudanças na oclusão), a psicofisiológica (acredita que o principal fator causador das DTMs é o estresse ou outros desajustes emocionais, sendo que os hábitos parafuncionais são conseqüências do estado emocional do indivíduo, que levam a hiperatividade muscular e podem causar DTM) e a psicológica (atribuem a DTM a uma origem psicológica, sem haver uma relação importante com as disfunções orgânicas).
Zarb e Mohl (1991) pensam que todas as teorias propostas possuem uma base hipotética e não têm necessariamente qualquer significado clínico.
Schiffman, Fricton e Haley (1992) ressaltam que uma teoria não pode explicar adequadamente a ocorrência de todas estas disfunções. A origem multifatorial das DTMs é citada por muitos pesquisadores (Bradley, 1981; Zarb e
Carlsson, 1991; Bianchini, 1998) e os mesmos enfatizam a maloclusão, o estresse e os hábitos parafuncionais como fatores de risco importantes.
Okeson (1998) classifica os fatores etiológicos das DTMs em predisponentes (aqueles que aumentam o risco), perpetuadores (os que atrapalham a cura ou aumentam o comprometimento) e de iniciação (aqueles que desencadeiam a disfunção).
Para Schiffman, Fricton e Haley (1992) o dilema é que as alterações na ATM estão sendo tratadas sem uma idéia clara dos fatores etiológicos iniciadores ou perpetuadores para cada indivíduo. Bradley (1981) e Okeson (1998) acreditam que o tratamento da DTM depende da identificação dos possíveis fatores etiológicos, que são individuais.
Boever e Steenks (1996) comentam que os sintomas apresentados pelos pacientes mostram que a causa desta patologia abrange elementos anatômicos, fisiológicos e psicológicos. Para os autores esta alteração também deve ser tratada de forma multifatorial, com a colaboração entre profissionais de várias especialidades.
Okeson (1998) cita que os fatores etiológicos de uma DTM podem ser: trauma (direto e indireto), alterações anatômicas, alterações fisiopatológicas (fatores sistêmicos ou locais) e alterações psicossociais.
O trauma ocorre quando há uma força aplicada nas estruturas anatômicas que ultrapassa a carga funcional normal. Quanto maior for a duração e a intensidade desta força, pior será o trauma resultante. O autor divide os traumas em três tipos: direto (é quando acontece um golpe súbito e isolado nas estruturas, podendo aparecer inflamação e perda da função), indireto (ocorre um golpe súbito, sem contato direto entre as estruturas envolvidas, como no caso de trauma por aceleração-desaceleração) e microtraumas (ocorrem devido à forças repetitivas e prolongadas durante um determinado tempo, como os hábitos parafuncionais).
Outros fatores que podem agravar a DTM são os atos de comer, bocejar, gritar ou abrir a boca exageradamente, quando realizados com muito estiramento ou compressão.
Fatores etiológicos anatômicos como desproporções e malformações esqueléticas podem provocar deslocamento de componentes articulares. Há referência de que a ingremidade da eminência articular possa ser um fator etiológico da DTM.
Os efeitos da radiação e as doenças sistêmicas como desordens degenerativas, infecciosas, metabólicas, vasculares também podem influenciar no aparecimento das DTMs.
Alguns acreditam que os fatores etiológicos psicossociais podem desencadear ou manter a DTM em alguns indivíduos e comentam que os
pacientes com DTM podem apresentar características de personalidade que tornem as situações da vida complicadas. Geralmente, são indivíduos mais ansiosos e podem possuir outras desordens relacionadas com o estresse.
De Boever e Keersmaekers (1996) fazem algumas referências sobre as DTMs que aparecem devido a profissão do indivíduo exercer uma força maior sobre a articulação têmporo-mandibular, como no caso de músicos que tocam violino, trombone, trompete, costureiras, telefonistas e outros.
Figueiredo, Bianchini e Crivello Jr (1998) comentam que qualquer mudança na estrutura ou na função muscular pode desencadear uma dificuldade de coordenação do sistema mastigatório e citam que existem vários fatores etiológicos em uma DTM, como alteração na oclusão dentária, traumas e os hábitos orais viciosos.
Alguns autores como Widmalm, Gunn, Christiansen e Hawley (1995) acreditam que os hábitos parafuncionais são fatores etiológicos para alguns indivíduos, sendo que os mesmos podem desencadear ou agravar esta patologia.
Greenwood (1987) sugere que a combinação de dois aspectos como a hipermobilidade articular e uma parafunção podem ser fatores muito predisponentes a uma patologia na ATM.
Aravena e Rocabado estudaram um grupo de crianças e adolescentes (idades entre 8 aos 20 anos) com o objetivo de verificar a existência de hipermobilidade ligamentosa e parafunções em pacientes que possuíam a DTM e encontraram relação direta entre a hipermobilidade e as parafunções na patologia da articulação têmporo-mandibular, sendo que as meninas apresentavam maior grau de hipermobilidade que os meninos da mesma idade.
4.4. INCIDÊNCIA
Assim como na etiologia, também há muita controvérsia na incidência das disfunções têmporo-mandibulares. Zarb e Mohl (1991) pensam que esta ainda não foi determinada precisamente nos seres humanos, embora Helkimo (1974) indique prevalência superior a 50% da população como sendo portadora de sinais e sintomas de DTM.
Pesquisadores como Rocabado (1979), Okeson (1998), Felício, Oliveira, Nunes e Jeronymo (1999) citam que as mulheres possuem mais sintomas da DTM do que os homens. Entretanto, estudos de Helkimo (1974) demonstram não haver diferença significativa quanto a ocorrência da DTM entre homens e mulheres.
Figueiredo, Bianchini e Crivello Jr. (1998), Costa, Pitanguy, Cruz e Ceravolo (1981) e Rocabado (1979) atribuem essa prevalência maior em mulheres por elas terem mais frouxidão ligamentar, devido as alterações hormonais e também ao nível de estresse. Além disso, as mulheres possuem maior consciência em relação a sua saúde e devido a este fator existe um maior predomínio de mulheres procurando tratamento especializado.
Wijer (1998) cita que a maioria dos pacientes portadores de DTM estão na faixa etária entre os 20 aos 40 anos. Contudo, Mintz (1993) salienta que a DTM
também é bastante comum em crianças e adolescentes, assim como nos adultos, e que devem ser estudadas medidas preventivas nesta faixa etária para prevenir futuras seqüelas. Há relatos de que a ocorrência da DTM diminui muito com a idade.
Okeson (1998) cita que muitos dos estudos realizados sobre a DTM são de amostras transversais, que podem não representar, necessariamente, populações maiores.
5. OS HÁBITOS PARAFUNCIONAIS E A DTM
Os hábitos são resultantes da repetição de um ato que possui uma finalidade. Geralmente são agradáveis, aparecem de necessidades psicológicas e trazem satisfação pessoal para o indivíduo que o realiza.
A parafunção pode ser definida como todas as atividades neuromusculares não funcionais do sistema estomatognático, que produzem hiperatividade de grupos musculares craniomandibulares e aumentam a pressão interna da ATM, levando a repetitivos microtraumas nas superfícies articulares, podendo contribuir no aparecimento das disfunções têmporo-mandibulares.
Dawson (1993) também concorda que a hiperatividade e desvios oclusais interferentes podem provocar ou contribuir para a hipersensibilidade, alteração nos músculos mastigatórios, disfunções têmporo-mandibulares e desenvolvimento de hábitos parafuncionais.
Tomé, Farret e Jurach (1996) analisaram a influência dos hábitos orais na determinação direta ou indireta de desvios na morfologia dentária e salientaram que os maus hábitos orais podem estar relacionados com um crescimento ósseo
anormal, má posicionamento dos dentes, problemas na respiração e fonação, alterações na motricidade oral e problemas psicológicos.
Vários pesquisadores descrevem que as parafunções podem alterar o desenvolvimento craniofacial, levando a maloclusões como mordidas cruzadas ou mordidas abertas e salientam a importância da prevenção destes hábitos e das consequências desencadeadas pelo mesmo, tendo em vista que algumas alterações podem tornarem-se difíceis de resolverem ou até mesmo irreversíveis. Se os hábitos ocorrerem durante o período de crescimento da face, podem gerar forças musculares anormais e persistentes com o risco de distorção da correta forma das estruturas do sistema mastigatório.
Okeson (1992) descreve que as atividades do sistema mastigatório podem ser funcionais ou parafuncionais. As atividades funcionais são a mastigação, deglutição e fala, que possibilitam ao sistema realizar as funções necessárias com um dano mínimo às estruturas, enquanto as atividades parafuncionais podem ser o bruxismo, o apertamento, a onicofagia e outros maus hábitos orais.
As atividades parafuncionais podem ser diurnas (acontecem durante o dia) ou noturnas (ocorrem durante o sono). As diurnas incluem o apertamento dentário, morder lábio, bochecha ou outros objetos, sucção digital, hábitos inadequados de postura, assim como outros hábitos que o indivíduo realiza, na maioria das vezes, inconscientemente. A atividade parafuncional noturna é muito freqüente e se denomina bruxismo.
Os hábitos orais deletérios desencadeiam uma contração muscular do tipo isométrica, demorada e por longos períodos, que inibe o fluxo sanguíneo normal para os tecidos musculares, levando a um aumento de dióxido de carbono e resíduos metabólicos nos tecidos musculares que pode causar fadiga, espasmos e dor. Por estes fatores há maior probabilidade das atividades parafuncionais ocasionarem alterações no sistema muscular e na ATM, pois as estruturas do sistema mastigatório toleram uma certa quantidade de forças geradas pela hiperatividade e após esse nível pode ocorrer um colapso nos tecidos (Zarb e Mohl, 1991). Bianchini (1998) cita que os hábitos parafuncionais orais podem prejudicar a estabilidade do sistema estomatognático.
Alguns pesquisadores, como Dawson (1993) e Durso (1998) pensam que essas atividades não funcionais acontecem sem que a pessoa saiba o que está fazendo. Entretanto, Bianchini (1998) relata que a maioria dos pacientes entrevistados por ela tinham consciência da realização dos hábitos parafuncionais, embora não soubessem os malefícios que eles provocam.
Já Attanasio, cita que algumas das atividades não funcionais dos músculos do sistema mastigatório são conscientes (como mascar chicletes, mastigação unilateral, roer unhas ou morder objetos) enquanto outras são inconscientes (como o apertamento dentário, bruxismo e alinhamento incorreto de cabeça e pescoço).
Há muita discordância sobre a influência ou não dos hábitos parafuncionais nas DTMs. Autores como Barone, Sbordone e Ramaglia (1997) sugerem eles são comuns em populações de indivíduos normais e que na maior parte dos casos não resultam em sintomas de DTM. Contudo, outros concluem que as parafunções têm um papel significativo na etiologia das DTMs (Widmalm, Gunn, Christiansen e Hawley, 1992; Bianchini, 1998).
Já Okeson (1998) cita que “ ... o papel exato dos hábitos parafuncionais na DTM ainda permanece obscuro, pois poucos estudos avaliaram diretamente estes comportamentos.”
Figueiredo, Bianchini e Crivello Jr. (1998) estudaram os hábitos orais nocivos em indivíduos portadores de DTM e observaram que todos os sujeitos pesquisados possuíam, no mínimo, um hábito parafuncional e 83% dos pacientes praticavam cinco ou mais destas atividades parafuncionais associadas, o que nos faz pensar que o tipo, duração, frequência, intensidade, assim como a quantidade de hábitos existentes são fatores importantes. Neste estudo, o hábito deletério de maior incidência foi a mastigação unilateral (86%), seguida pelo bruxismo (85%).
Schiffman, Fricton e Haley (1992) analisaram os principais fatores etiológicos da DTM em vários grupos de indivíduos (normais, com disfunção na ATM e/ou com disfunção na musculatura) e encontraram como resultado de sua pesquisa que a presença de hábitos parafuncionais foi significativamente menor em indivíduos normais do que naqueles com alteração muscular e/ou na ATM.
De Wijer (1998) estudou a relação de indivíduos com DTM (de origem muscular e/ou articular) e com disfunção na coluna cervical (DCC) e concluiu que os pacientes com DTM muscular relatavam uma ocorrência maior de hábitos viciosos do que aqueles com DCC .
A retirada do hábito parafuncional é uma tarefa não muito fácil pois, segundo Porter (1964), Moresca e Feres (1994), Modesto e Azevedo (1996), grande parte dos pacientes em que se retira o mau hábito oral acaba desenvolvendo hábitos de compensação, isto é, substituem um ato vicioso por outro. Muitas vezes, eles ocorrem sem que a pessoa tenha consciência do que está fazendo e, por isso, são difíceis de serem combatidos.
Para Leite e Tollendal (1993) a continuação de um hábito oral, como o de sucção, pode ser a conseqüência de um deficiente desenvolvimento da fase oral, que na idade adulta, poderá vir a ser compensado por outros vícios, como o fumo.
Tomé, Farret e Jurach (1996) comentam que muitas vezes um hábito deletério desencadeia outro hábito, que, por sua vez, piora o primeiro, formando um círculo vicioso que deve ser interrompido para o sucesso do tratamento.
Para Rugh e Ohrbach (1991) os hábitos parafuncionais muitas vezes permanecem, mesmo quando sua etiologia já foi solucionada. Alguns hábitos de postura inadequada da mandíbula estão relacionados com fatores ocupacionais, como violinistas e mergulhadores ou telefonistas sem o equipamento adequado.
Um fator importante que não podemos esquecer é que as consequências de um hábito oral vicioso dependem da frequência, intensidade, duração e predisposição individual.
O estresse, a ansiedade, dificuldades no sono e algumas medicações são muito citados como fatores que podem aumentar a intensidade e frequência das atividades parafuncionais da mandíbula. Bianchini (1998) ressalta a importância dos aspectos emocionais no aparecimento dos hábitos deletérios e do difícil tratamento dos mesmos sem um profissional especializado.
Os hábitos parafuncionais descritos na literatura são: bruxismo (é o mais citado na literatura brasileira e estrangeira), apertamento dentário, roer unhas, apoio das mãos na cabeça ao dormir ou durante o dia, mascagem de chicletes, morder lábios, língua bochechas ou objetos, mastigação unilateral e fumo.
Dawson (1993) descreve o bruxismo como sendo uma fricção não fisiológica dos dentes inferiores contra os dentes superiores, que pode provocar um desgaste importante nas superfícies oclusais e causar mudanças adaptativas nas ATMs (remodelação). O autor comenta que não existe um fator etiológico definido para o aparecimento desta parafunção e que possivelmente exista mais de um fator responsável pelo início dos sintomas.
Encontram-se referências quanto a dois tipos de bruxismo, o excêntrico (existem padrões horizontais de fricção) e o cêntrico (apertamento dentário
durante o sono). Contudo, Okeson (1992) e Rugh e Ohrbach (1991) acreditam que o indivíduo que possui bruxismo passe por períodos de desgaste dentário rítmicos e períodos de apertamento dos dentes. Durso (1998) cita que a frequência com que ocorre o bruxismo varia a cada noite e há relação com o estado físico e emocional.
Moresca e Feres (1994) relatam que a onicofagia aparece como substituição da sucção do polegar, por volta dos quatro ou cinco anos de idade, uma fase de grande mudanças e exigências para com as crianças. Os mesmos sugerem que esse hábito seja um mecanismo para liberar as tensões e que ele aparece quando a criança é muito exigida.
Schiffman, Fricton e Haley (1992), em sua pesquisa, constataram que 47,6% dos entrevistados roíam unhas pelo menos uma vez por semana e 10,1% realizavam este mau hábito pelo menos uma vez ao dia.
A postura inadequada durante as atividades diurnas ou noturnas geralmente está associada ao apoio das mãos segurando o queixo ou o rosto e pode aparecer em decorrência da respiração bucal e causar alterações oclusais e/ou na ATM devido as pressões anormais produzidas pela posição incorreta no leito ou em sala de aula (Moresca e Feres, 1994). Tomé, Farret e Jurach (1996) acreditam que esses hábitos acarretam a mordida cruzada unilateral, tendo em vista que o apoio é geralmente feito somente de um lado.
No Brasil, 8 bilhões de gomas de mascar são consumidas anualmente (Segal, 1998). Esse número, mostra que o uso do chiclete é bem significativo em nosso meio e possui um impacto considerável na boca dos pacientes, com relação a mastigação, oclusão, função salivar e conseqüentemente na manutenção da saúde dentária. A autora ressalta que algumas pessoas tentam abandonar vícios como o cigarro ou roer unhas com o auxílio da mascagem do chiclete, substituindo um hábito pelo outro.
Friedman (1997) cita a mascagem de chicletes como sendo um fator etiológico para a disfunção na ATM. Schiffman, Fricton e Haley (1992) relatam que 7,2% dos indivíduos entrevistados atribuíam os sinais e sintomas da DTM que possuíam ao hábito de mastigar chicletes.
Muitas vezes a sucção ou mordida do lábio aparece em indivíduos que possuem mordida aberta ou sobremordida e devido a esta maloclusão ele acaba realizando uma compensação com o lábio para auxiliar no vedamento labial. O grande problema nestes casos é que este atividade deletéria prejudica cada vez mais a oclusão destes pacientes.
Na pesquisa de Schiffman, Fricton e Haley (1992), 60% dos entrevistados realiza este mau hábito uma vez na semana e 19,8% o produz, no mínimo, uma vez por dia.
É significativo o índice de sujeitos portadores de DTM e que possuem mastigação unilateral. Na pesquisa de Panhoca, Silverio, Borin, Feres, Fusch e Ramos (1998) 100% dos pacientes com grau severo de DTM possuíam este tipo de mastigação. Alguns autores sugerem que os indivíduos preferem mastigar no lado da ATM que está com alterações para evitar maiores movimentos deste lado.
Egermark-Eriksson e Carlsson (1985) também sugerem que a mastigação unilateral está positivamente associada com a severidade das desordens craniomandibulares.
Além destas atividades parafuncionais já comentadas, o fumo também é um hábito parafuncional que traz prejuízos para a ATM. No momento em que o indivíduo põe o cigarro (charuto ou assemelhado) na boca e traga, ele realiza uma protrusão mandibular que pode interferir na harmonia do sistema. Rugh e Ohrbach (1991) citam que o uso do cachimbo entre os dentes causa uma pressão crônica, que pode ocasionar abrasão e/ou intrusão dos dentes pressionados.
Figueiredo, Bianchini e Crivello Jr. (1998)realizaram um estudo e relataram que 23% dos pacientes com DTM possuíam o hábito de fumar.
Esses pesquisadores ressaltam que “ os hábitos parafuncionais podem ser determinantes na ruptura da harmonia fisiológica do sistema estomatognático, uma vez que sobrecarregam a musculatura envolvida e a própria articulação”.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pesquisou-se sobre a ATM por ser uma área em evolução na Motricidade Oral, dentro da Fonoaudiologia. As disfunções nessa articulação têm sido estudada por fonoaudiólogos devido às alterações que esta patologia acarreta no sistema estomatognático e nas funções desempenhadas por ele.
Pensou-se, então, em estudar as parafunções e suas relações com a DTM. È um tema que já foi muito pesquisado, apesar de ainda não haverem muitas respostas concretas. Os hábitos deletérios são muito praticados, diariamente, sem que as pessoas tenham orientações adequadas sobre os malefícios destes para o sistema mastigatório.
Pretendeu-se, com a pesquisa bibliográfica, observar o que alguns autores comentavam sobre indivíduos sem qualquer sintoma de DTM e se eles também realizavam atividades parafuncionais e a frequência dos mesmos, assim como que atos viciosos orais os indivíduos com disfunção praticavam mais e as consequências deles.
Com o término do trabalho pode-se perceber que há muita controvérsia sobre todos os assuntos envolvendo a articulação têmporo-mandibular, talvez pela forma como as pesquisas são conduzidas nesse assunto. Ainda restaram muitas dúvidas sobre os hábitos parafuncionais na disfunção da ATM.
Alguns pesquisadores relatam que as parafunções são mais freqüentes em indivíduos com DTM, outros citam que são muito comuns na população de indivíduos normais. Ainda uns pensam que esses maus hábitos desencadeiam ou pioram a patologia na ATM, enquanto outros pensam que não há relação nenhuma entre esses dois fatores. Talvez isso ocorra por haver muita discordância sobre a origem dessa patologia.
Ainda é muito escasso o material na literatura envolvendo as funções estomatognáticas e a DTM.
Muitos sujeitos portadores de DTM possuem as funções neurovegetativas alteradas (respiração, mastigação e deglutição), sendo importante que os fonoaudiólogos alertem os profissionais sobre o modo adequado destas funções, para manter estabilizado o sistema estomatognático e evitar que estes sejam fatores etiológicos de uma disfunção da ATM.
O trabalho fonoaudiológico em pacientes com DTM é minimizar os desequilíbrios musculares e funcionais existentes, que muitas vezes auxiliam na manutenção desta patologia e para isso é necessário que esse profissional
possua amplos conhecimentos sobre essa articulação, a fim de poder reconhecer os possíveis fatores etiológicos da patologia e o tratamento adequado para cada indivíduo.
Além dos fatos citados, é importante ressaltar que têm-se pesquisado muito os hábitos parafuncionais através de questionários, auto-relatos ou observação dos desgastes dentários, que são meios indiretos de avaliação. Portanto, é importante que se façam mais pesquisas com medidas diretas e objetivas da parafunção para se esclarecer o envolvimento das mesmas com a DTM.
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