CONSUMO E GASTO ENERGÉTICO ESTIMATIVA DE GASTO ENERGÉTICO PARA METABOLISMO DE REPOUSO E ATIVIDADE FÍSICA DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO DA FSP-USP

(1)

ALEX ANTONIO FLORINDO

Profissional de Educação Física

Doutor em Saúde Pública

Pós-Doutorando

DEPARTAMENTO DE

NUTRIÇÃO DA FSP-USP

NUPENS-USP

ESTIMATIVA DE GASTO ENERGÉTICO

PARA METABOLISMO DE REPOUSO

E ATIVIDADE FÍSICA

ROTEIRO DA AULA

1. Atividade física, alimentação e saúde;

2. Componentes do gasto energético;

3. Estimativa da taxa metabólica de repouso;

4. Estimativa do gasto energético em atividade física;

5. Orientações para aplicação de alguns métodos.

ATIVIDADE FÍSICA, ALIMENTAÇÃO E SAÚDE

PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA REALIZADOS EM CONJUNTO

CONSUMO E GASTO ENERGÉTICO

NUTRIÇÃO

EDUCAÇÃO

FÍSICA

CONSUMO

ENERGÉTICO

GASTO

Orientações de atividade física como parte

de programas de educação nutricional

• 30 minutos de atividade física 5 ou mais vezes

por semana;

• Gasto energético em atividades físicas de

1000 kcal/semana (~150 kcal/dia)

• Prevenção de hipertensão arterial, diabetes tipo II,

doença da artéria coronária e obesidade.

• Ideal 2000 kcal/semana (~286 kcal/dia)

• Mais eficaz para prevenção de hipertensão arterial,

diabetes tipo II, doença da artéria coronária e

obesidade.

Lee I-Min, Paffenbarger Jr RS. Am J Epidemiol 2000; 151:293-99

(2)

Tuesday, 26/04/200 5

clique aqui para imprimir Notícia publicada em: 01/03/2005

Serra vai controlar os passos de subprefeitos

Aparelho apontará quem anda mais

O prefeito José Serra vai controlar os passos dos subprefeitos. Nos próximos dias, todos terão de usar pedômetros (aparelhos que mede o número de passos dados pelo usuário), para a Prefeitura de São Paulo saber quem caminha mais. “Não se trata de fiscalização, mas sim uma forma saudável de estimular a prática de exercícios”, diz o secretário das Subprefeituras, Walter Feldman.

Segundo Feldman, o objetivo é fazer com que cada um dos subprefeitos caminhe por suas regiões, mantendo contato mais estreito com a comunidade. “Quem sabe possam, inclusive, economizar gasolina.” O secretário diz que, para incentivar a prática de esportes na cidade, a Prefeitura pretende lançar o Agita Sampa. Trata-se de uma versão municipal do projeto Agita São Paulo, implantado pela Secretaria estadual da Saúde em 1996.

Segundo Feldman, só 10% dos paulistanos praticam algum tipo de esporte. Como a falta de tempo é apontada pela maioria como principal obstáculo, as caminhadas podem ser uma saída. “Se o cidadão consegue manter uma média diária de 10 mil passos, ele já está na faixa ideal”, diz.

Cada pedômetro custa, em média, de R$ 50 a R$ 100. A secretaria tenta fechar uma parceria com importadores para eliminar os custos. Os detalhes do Agita Sampa serão discutidos amanhã com o prefeito. Serra pretende criar um órgão gestor para a promoção da atividade física no município.

COMPONENTES

DO GASTO

ENERGETICO

Williams MH. Nutrição para saúde, condicionamento físico e desempenho esportivo. Ed. Manole (2003)

METABOLISMO: processos fisiológicos que

ocorrem no organismo

1. Energia química 2. Conversão de moléculas Energia: capacidade de realizar trabalho

CATABOLISMO E ANABOLISMO

• Anabolismo (biossintetização)

= fase

construtiva onde nutrientes são reunidos para

formar macromoléculas como proteínas e

ácidos nucléicos;

• Catabolismo (degradação)

= carboidratos,

gorduras e proteínas são degradados em

monossacarídeos, aminoácidos, ácidos graxos

e glicerol para liberação de ATP.

CALORIAS

_CALORIA:

quantidade de energia calorífica

necessária para elevar de 14,5

o

_{C a 15,5}

o

_{C a}

temperatura de 1 grama de água;

_Quilocaloria (kcal):

equivale a 1000 calorias e

representa a quantidade de energia calorífica

requerida para elevar 1

o

_{C a temperatura de 1 kg}

de água;

• Medida de energia química armazenada nos

alimentos;

• Medida de energia produzida pelo organismo;

• Unidade padrão para medir calor.

• Taxa metabólica =

velocidade com que o organismo

está utilizando os estoques de energia;

• Taxa metabólica basal (TMB) =

exigências

energéticas necessárias à manutenção da vida;

• Taxa metabólica de repouso (TMR) =

superior a

TMB, pois considera atividade muscular anterior.

(3)

TAXA METABÓLICA DE REPOUSO

_

Energia para funções involuntárias do

organismo, contração do coração, respiração,

secreção de hormônios, sistema nervoso,

sono.

• Influenciado por idade, sexo, hormônios,

composição corporal;

• TMR = 40% da energia provém dos carboidratos

= 60% da energia provém das gorduras

• Responsável por 60 a 75

%

do gasto energético

total.

EFEITO TÉRMICO DO ALIMENTO (ETA)

• Energia necessária para absorção, transporte,

armazenamento e metabolismo do alimento

consumido.

• O ETA varia com a composição da dieta;

• Cada alimento libera certa quantidade de

energia que irá variar de acordo com sua

composição;

• Responsável por 5 a

10 %

do gasto energético total.

GASTO ENERGÉTICO EM

ATIVIDADE FÍSICA (GEAF)

• Energia gasta em atividades físicas diárias leves,

moderadas e vigorosas;

• Componente mais variável do gasto total de

energia;

• Sofre influência da composição corporal e do nível

de aptidão física;

• Diminui com a idade e é maior nos homens.

• Responsável por 15 a 3

0 %

do gasto energético total.

GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET)

TMR + ETA + GEAF = GET

TOTAL DE GASTO ENERGÉTICO

DE CADA COMPONENTE:

TMR = 60% a 75%

ETA = 5% a 10%

GEAF = 15% a 30%

_GEAF pode variar entre 5% a 50%

CÁLCULO DA TAXA

METABÓLICA

DE REPOUSO

CALORIMETRIA INDIRETA

ANALISADORES DE GASES

_estima o gasto de energia pela determinação do consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono;

• Quociente respiratório (QR)

• QR = CO2produzido/02consumido • (oxidação de átomos de carbono e

hidrogênio)

• Cada litro de O2consumido libera

5 kcal;

• Valores de QR são convertidos em kcal (utilização de carboidratos e gorduras).

VANTAGEM

_medição ideal da taxa metabólica de repouso; _aplicável a clínicas e

hospitais

DESVANTAGEM

_desconfortável

_inviável para estudos epidemiológicos

(4)

_Equação de Harris-Benedict (1919) para

crianças e adultos de todas as idades:

• Homens: TMB (kcal/dia) = 66 + (13,7 * peso

em kg) + (5 * estatura em cm) - (6,8 * idade

em anos);

• Mulheres: TMB (kcal/dia) = 655 + (9,6 * peso

em kg) + (1,7 * estatura em cm) - (4,7 * idade

em anos);

• Superestimam a TMB em 7 a 24 %.

Harris JA, Benedict FG. A Biometric study of basal metabolism in man (Publication No_{279). Washington, DC: Carnegie Institute of Washington. 1919.}

Equação de Mifflin-St. Jeor (1990)

_Mulheres de 19 a 78 anos:

• TMB (kcal/dia) = 10 * (peso em kg) + 6,25 *

(altura em cm) - 5 * (idade em anos) - 161

_Homens de 19 a 78 anos:

• TMB (kcal/dia) = 10 * (peso em kg) + 6,25 *

(altura em cm) - 5 * (idade em anos) + 5

• Variações inexplicadas de 30% em indivíduos

do mesmo sexo, altura e peso;

• Alterações na eficiência metabólica.

Mifflin MD e col. Am J Clin Nutr 51:241; 1990.

Equações de Schofield (1985)

Variação de idade Equações

Homens <3 (0,240 * peso kg – 0,127) * 239 3-10 (0,095 * peso kg + 2,110) * 239 10-18 (0,074 * peso kg + 2,754) * 239 18-30 (0,063 * peso kg + 2,896) * 239 30-60 (0,048 * peso kg + 3,653) * 239 > 60 (0,049 * peso kg + 2,459) * 239

Schofield WN. Hum Nutr 39 (S1): 5-41; 1985.

• Subestimativa em até 10 %

Equações de Schofield (1985)

Mulheres 0-3 (0,244 * peso kg – 0,130) * 239 3-10 (0,085 * peso kg + 2,033) * 239 10-18 (0,056 * peso kg + 2,898) * 239 18-30 (0,062 * peso kg + 2,036) * 239 30-60 (0,034 * peso kg + 3,538) * 239 > 60 (0,028 * peso kg + 2,755) * 239

• Subestimativa em até 10 %

Schofield WN. Hum Nutr 39 (S1): 5-41; 1985.

Crianças e adolescentes (3 a 18 anos)

_Sexo masculino:

• TMB (kcal/dia) = 68 - 43,3 * idade (anos) +

712 * estatura (metros) + 19,2 * peso (kg)

_Sexo feminino:

• TMB (kcal/dia) = 189 - 17,6 * idade (anos) +

625 * estatura (metros) + 7,9 * peso (kg)

Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). (Chapter 5). 2002 <www.nap.edu>

EQUAÇÕES NORTE-AMERICANAS (DRIs)

Equações da Organização Mundial da Saúde

_{(FAO/OMS) (1989)}

Food and Nutrition Board, National Research Council, National Academy of Sciences. Recommended Dietary Allowances, 10a_{ed. Washingtoon, DC: National Academy Press, 1989)}

Homens 0-3 60,9 * peso (kg) – 54 3-10 22,7 * peso (kg) + 495 10-18 17,5 * peso (kg) + 651 18-30 15,3 * peso (kg) + 679 30-60 11,6 * peso (kg) + 879 > 60 13,5 * peso (kg) + 487

(5)

Variação de idade Equações Mulheres 0-3 61,0 * peso (kg) – 51 3-10 22,5 * peso (kg) + 499 10-18 12,2 * peso (kg) + 746 18-30 14,7 * peso (kg) + 496 30-60 8,7 * peso (kg) + 829 > 60 10,5 * peso (kg) + 596

Equações da Organização Mundial da Saúde

(FAO/OMS) (1989)

Food and Nutrition Board, National Research Council, National Academy of Sciences. Recommended Dietary Allowances, 10aed. Washingtoon, DC: National Academy Press, 1989)

GASTO ENERGÉTICO TOTAL

_Nível de atividade física

• Sedentários = 1,2

• Pouco ativos = 1,5

• Ativos = 1,8

• Muito ativos = 2,1

GET = (TMR * NAF) + 10 % (ETA)

Determinação do nível de atividade física necessita de

outros métodos

Exemplo de cálculo

• Mulher de 25 anos com 60 kg

• TMB = (14,7 * 60) + 496 = 1378 kcal

• Mulher ativa (NAF = 1,8)

• ETA = 10 %

GET = (1378 * 1,8) + 10 % = 2756 kcal

CÁLCULO DA

ATIVIDADE FÍSICA

ATIVIDADE FÍSICA EXERCÍCIO FÍSICO

Todo movimento corporal

produzido por músculos que resulta em gasto

de energia

Planejado, estruturado e repetido e tem como objetivo melhorar a

aptidão física

Caspersen e col. (1985) Public Health Reports 100:126-31

FORÇA FLEXIBILIDADE APTIDÃO AERÓBIA COMPOSIÇÃO CORPORAL APTIDÃO FÍSICA

ATIVIDADE FÍSICA

_Inclui quatro contextos principais:

1. Atividade física ocupacional;

2. Atividades domésticas;

3. Atividades de locomoção;

4. Atividades de lazer (exercício físico).

POSSUI DIMENSÕES BIOLÓGICAS E CULTURAIS

(6)

Amorim PR, Gomes TNP. Gasto energético na atividade física. Ed. Shape. 2003

CALORIMETRIA DIRETA

• CALORÍMETRO FIXO

_mede a taxa de

transferência de calor do corpo para o ambiente com base na água circulante nos canos;

_GEAF é obtido pelas diferenças na temperatura da água que entra e sai dos canos;

_O GEAF é medido diretamente em calorias (produção de calor).

VANTAGENS

_validação de outros métodos de campo;

_medição da energia gasta na forma de calor

diretamente;

_ideal para pesquisas.

DESVANTAGENS

_alteração no padrão das atividades habituais;

_equipamento caro;

_difícil manuseio;

_alteração das atividades habituais;

_inviável para estudos epidemiológicos e clínica.

CALORIMETRIA DIRETA

CALORIMETRIA INDIRETA

ANALISADORES DE GASES Ergoespirometria

• QR = CO2produzido/02consumido • (oxidação de átomos de carbono e

hidrogênio)

• Cada litro de O2consumido libera

5 kcal;

CALORIMETRIA INDIRETA

ANALISADORES DE GASES Espirometria

• QR = CO2produzido/02consumido

• (oxidação de átomos de carbono e hidrogênio)

• Cada litro de O2consumido libera 5

kcal;

• ERGOESPIROMETRIA

VANTAGENS

_validação de outras técnicas; _mais acessível a academias e clínicas; ideal para praticantes de exercícios físicos; bom para uso individual.

DESVANTAGENS

_desconfortável; _aparelhos caros; _limitado para avaliação de atividade física geral.

• ESPIROMETRIA PORTÁTIL

VANTAGENS

_validação de outras técnicas; _acessível a medidas de atividades físicas gerais;

DESVANTAGENS

_desconfortável; _aparelhos caros; _medidas de exercícios intensos e com respiração rápida; _interferência de sinais.

(7)

MARCADORES FISIOLÓGICOS

• ÁGUA DUPLAMENTE MARCADA

_estimativa do dióxido de carbono a partir da diferença das taxas de eliminação de hidrogênio e oxigênio (2_{H e}18_{O marcados);}

_GET é calculado com base no QR

QR = CO2produzido/02consumido _método recente (a partir de

1982);

_análise do GEAF pode ser feita até 2 semanas após a ingestão; _coleta de urina e análise dos

isótopos (não é necessária a coleta do CO2expirado).

VANTAGENS _método altamente preciso; _não gera desconforto; _boa aceitação pelos avaliados;

_padrão para validação de outros métodos; _não causa restrições nas atividades diárias;

_aplicável em sujeitos com doenças, obesos e faixas etárias diferenciadas;

DESVANTAGENS

_extremamente caro (350 a 500 dólares por isótopo); _necessita de equipamentos e técnicos especializados; _inviável para estudos epidemiológicos;

_não proporciona estimativa do gasto em períodos fracionais; _não discrimina atividades específicas;

_não fornece informações sobre a intensidade do exercício.

MONITORAÇÃO DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA

• MONITORES

_

mede o registro dos

batimentos cardíacos; _registro diário em minutos; _relação linear da FC com o

consumo de oxigênio; _medida fisiológica fácil de se

aplicar em campo;

_monitoramento contínuo de diversas atividades; _medida diária de GEAF; _aparelhos de fácil manuseio;

1) acumuladores de FC (média); 2) registradores de distribuição de FC em intervalos; 3) registradores contínuos de FC

VANTAGENS

_pode-se calcular a intensidade da atividade física;

_bom para uso individual em clínicas e academias;

_não interfere nas atividades habituais do indivíduo;

_pode haver monitoramento por períodos longos;

_apresenta custo acessível por aparelho (de 300 a

1500 reais);

_serve para diversas faixas etárias;

DESVANTAGENS

_problema no controle dos aparelhos;

_a FC é influenciada por massa muscular, estado

emocional, postura corporal e condições ambientais;

_inviável para estudos epidemiológicos.

MEDIDORES DE MOVIMENTO

_movimentos dos membros e do tronco refletem o gasto energético total (trabalho mecânico);

_mede acelerações, passadas e movimentos de tronco e membros;

_instrumentos são usados na cintura;

_mede-se contagem diária de movimentos (GEAF semanal) _material sensível a vibrações.

PEDÔMETRO

ACELERÔMETRO

• PEDÔMETROS:

monitora a distância total percorrida (passadas) através da medida de oscilações verticais;

VANTAGENS

_aparelho com baixo custo (entre 30 a 160 reais);

_fornece boa estimativa em relação a maioria dos movimentos; _utilizado em estudos de validação de questionários; _utilizados para monitoramento geral da atividade física; _boa aceitação (são aparelhos discretos);

DESVANTAGENS

_não monitoram a intensidade e algumas marcas são menos precisas; _atividades que não requerem deslocamentos verticais e exercícios

estáticos são subestimados;

_mensuram o total de deslocamentos sem distinguir intensidade; _problemas em indivíduos com anormalidades na caminhada.

(8)

• ACELERÔMETROS:

quantifica a aceleração e

desaceleração dos movimentos corporais;

_cálculo do GET é gerado por equações e

considera metabolismo de repouso;

• Triaxiais: movimentos calculados com base em

3 eixos ortogonais do corpo: vertical,

ântero-posterior e lateral

utilizam uma coluna de mercúrio para medida; sensor mede aceleração e desaceleração vertical (sensor piezoelétrico)

_custam entre 300 a 1200 reais;

VANTAGENS

_diagnóstico mais preciso para atividades físicas; _são aparelhos discretos;

_aparelhos têm custo acessível (pedômetros);

_medem freqüência, intensidade e duração das atividades (acelerômetros);

_usados para validação de questionários;

_boa aceitação pelos avaliados (são aparelhos discretos); DESVANTAGENS

_problema no controle dos aparelhos pelos avaliados;

_problemas com acelerações em outros planos diferentes do vertical e contrações estáticas;

_movimentos de membros superiores; _inviável para estudos epidemiológicos.

INQUÉRITOS E QUESTIONÁRIOS

Pereira e col. (1997). Med Sci Sports Exerc 29(S6):S1-205

Barros & Nahas (2003). Medidas de atividade física. Ed. Midiograf. Londrina.

INQUÉRITOS E QUESTIONÁRIOS

ESCORES

CATEGORIAS

GASTO ENERGÉTICO CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA

• VANTAGEM

_boa estimativa da atividade física geral; _ideal para estudos epidemiológicos

• DESVANTAGEM

_erros maiores de estimativa

• ATIVIDADE FÍSICA

HABITUAL

• ATIVIDADE FÍSICA

ATUAL

• Atividade ocupacional

• Atividade de locomoção

• Exercício físico

• Atividade doméstica

ÚLTIMOS 6 a 12 MESES ÚLTIMA SEMANA VARIÁVEIS A SEREM MENSURADAS

DIÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA

9

Diário de Bouchard e col.

(1983)

9 Registro de todas as

atividades diárias de 15 em 15 minutos

9Deve-se realizar em dois dias

na semana e um dia no final de semana para se estimar o gasto energético semanal

ATIVIDADE FÍSICA ATUAL

GASTO ENERGÉTICO

(9)

Quantidade Constante Peso 1 33 0,26 83 712,14 2 19 0,38 83 599,26 3 27 0,57 83 1277,37 4 1 0,69 83 57,27 5 16 0,84 83 1115,52 6 1,2 83 0 7 1,4 83 0 8 1,5 83 0 9 2 83 0 Soma 96

Soma 3761,56 kcal / dia

•Vários tipos de atividades são categorizadas entre 1 até 9 de acordo com o gasto energético; • Quantidade total de cada atividade é multiplicada pela constante e pelo peso;

• GET = valor do diário + 10 % ETA

CÁLCULO DO DIÁRIO

GET = 3761,56 + 10 % = 4137,1 kcal/dia

DIÁRIO

• Vantagem

• Detalha as atividades físicas num período

curto de tempo;

• Desvantagens

• Não mensura o padrão de atividade física

habitual;

• Exige uma maior cooperação dos avaliados.

RECORDATÓRIO DE 24 HORAS

DE ATIVIDADE FÍSICA (R24AF)

Gasto energético (kcal)

Valor MET

_af

X tempo minutos X peso corporal

ID: Data: Dia da semana:

Horário que foi dormir: Horário que acordou: Manhã:

Tarde: Noite:

(10)

RECORDATÓRIO DE 24 HORAS

DE ATIVIDADE FÍSICA (R24AF)

POSSÍVEIS VANTAGENS

• Boa avaliação da atividade física atual;

• Boa aceitação pelos avaliados;

• Dados quantitativos;

• Tempo de investigação curto;

• Facilidade na lembrança das atividades;

• Não alteração da atividade física habitual;

• Descrição segura e a baixo custo da atividade

física atual (novo método de referência).

TAXA DE EQUIVALENTE

METABÓLICO (MET)

• 1 MET (em repouso sentado)

= 3,5 ml/kg/min

• 1 MET (em repouso sentado)

= 0,0175 kcal/kg/min

• Estimativa das atividades físicas através de

entrevista;

• Estimativa de 24 horas;

• Estimativa semanal (três recordatórios).

ATIVIDADE FÍSICA

• 1 MET (em repouso sentado)

= 3,5 ml/kg/min

• 1 MET (em repouso sentado)

= 0,0175 kcal/kg/min

LEVES MODERADAS VIGOROSAS

Até < 4 METs

Entre 4 a 6 METs

> 6 METs

Ainsworth e col. (2000) Med Sci Sports Exerc 32: S498-504

ATIVIDADES LISTADAS EM METs

GASTO ENERGÉTICO (kcal)

• Verificar gasto energético de todas as atividades listadas nas 24 horas anteriores no compêndio de atividades físicas;

• Fazer cálculo do gasto energético; • Verificar o nível de atividade física.

Amorim PR, Gomes TNP. Gasto energético na atividade física. Ed. Shape. 2003.

Valor MET

_af

X tempo minutos X peso corporal

(11)

INDIVÍDUO DE 80 KG

• Trabalho de 8 horas (balconista trabalho em pé)

[(4 METs * 80 kg) * 8 horas] = 2560 kcal

• 8 horas de sono

[(0,9 METs * 80) * 8 horas] = 576 kcal

• 1 hora de corrida a 8 km/h

[(8 METs * 80) * 1] = 640 kcal

• 2 horas de transporte de carro

[(1 MET * 80) * 2] = 160 kcal

• 3 horas de alimentação + 2 horas de higiene pessoal

[(1,5 METs * 80) * 5] = 600 kcal

GET = 4536 kcal + 10 % = 4989,6 kcal/dia

INDIVÍDUO DE 60 KG

• Trabalho de 8 horas (auxiliar de escritório)

[(2,0 METs * 60 kg) * 8 horas] = 960 kcal

• 8 horas de sono

[(0,9 METs * 60) * 8 horas] = 432 kcal

• 2 horas de transporte de carro

[(1,0 MET * 60) * 2] = 120 kcal

• 3 horas assistindo televisão

[(1,0 MET * 60) * 3] = 180 kcal

• 3 horas de alimentação + 2 horas de higiene pessoal

[(1,5 METs * 60) * 5] = 450 kcal

GET = 2142 kcal + 10 % = 2356,2 kcal/dia

CÁLCULO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA

Gasto energético total (kcal)

Gasto energético de repouso (kcal)

• Valores de referência para atividade fisica:

Leve Moderada Vigorosa

• Mulheres

1,56 1,64 1,82

• Homens

1,55 1,78 2,10

Organização Mundial da Saúde (1985)

Valores de referência para atividade fisica:

Nível de atividade física

• Sedentários = 1,2

• Pouco ativos = 1,5

• Ativos = 1,8

• Muito ativos = 2,1

• Aumento do nível de atividade física geral

(orientação dos 30 minutos de atividade

física/dia e mínimo de 1000 kcal/semana):

• Sedentário;

• Insuficientemente ativo

Gasto energético em AF menor que 1000 kcal/sem

Lee I-Min, Paffenbarger Jr RS. Am J Epidemiol 2000; 151:293-99 U.S. Department of Health And Human Services 1996; Gasto energético em AF menor que 500 kcal/sem

(12)

• Manutenção do nível de atividade física

• Ativos

• Muito ativos

Gasto energético entre 1000 a 2000 kcal/sem

Gasto energético maior que 2000 kcal/sem

Lee I-Min, Paffenbarger Jr RS. Am J Epidemiol 2000; 151:293-99 U.S. Department of Health And Human Services 1996;