* Aluna da Especialização em Dentística da FASURGS ** Mestre e Doutor em Dentística pela UFPel, Professor da Disciplina de Dentística Restauradora da FASURGS, Professor da Especialização em Dentística da FASURGS *** Mestre e Doutora em Dentística pela UFPel, Professora da Disciplina de Dentística Restauradora da FASURGS, Coordenadora da Especialização em Dentística da FASURGS Sandrina Henn Donassollo Rua Angélica Otto, 160, Boqueirão Passo Fundo, RS CEP: 99025-270 sandrinahenn@hotmail.com Data de recebimento: 11/02/2016 Data de aprovação: 22/02/2016
Moara Wendling*
Liara Santos*
Tiago Aurélio Donassollo**
Sandrina Henn Donassollo***
Reabilitação Funcional e Estética em Dentes
Anteriores e Posteriores – Relato de Caso
Functional and aesthetic rehabilitation in anterior and posterior teeth – A case report
RESUMO
Hoje há uma relevante busca por parte dos pacientes por al-ternativas de tratamentos a fim de melhorar ou alterar a aparência do sorriso. Isso ocorre devido à grande valorização atual por um sorriso com uma estética agradável. No entanto, a busca não está restrita somente aos elementos anteriores. Muitos pacientes demonstram a preocupação em melhorar a estética e a função também dos ele-mentos posteriores. Com base nisso, o objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico sobre reabilitação funcional e estética utili-zando lentes de contato, facetas, coroas e overlay de cerâmica.
PALAVRAS-CHAVE
Facetas dentárias. Lentes de contato. Revestimento de dentadura.
ABSTRACT
Currently, there is a search for alternative treatments to improve or change the appearance of the smile by the patients. This occurs due to the currently high appreciation for a smile with a pleasing aesthetic. However, the search is not restricted only to the anterior elements, since many patients show the desire to improve the aesthetics as well as the function of the posterior elements. Based on this, the aim of this study was to presente a
case report of functional and esthetic rehabilitation using ceramic veneers, crowns and overlay restorations.
KEYWORDS
Dental veneers. Contact lenses. Denture, overlay.
INTRODUÇÃO
Atualmente há uma relevante busca por parte dos pa-cientes por alternativas de tratamento a fim de melhorar ou al-terar a aparência do sorriso devido à grande valorização dada a um sorriso esteticamente agradável,1-3 o qual compreende
diversos aspectos, como a composição facial, a morfologia e a harmonia entre os dentes, lábios e gengiva, e a combinação dos traços faciais individuais. A inadequação de qualquer um desses aspectos já será suficiente para que o sorriso esteja comprometido esteticamente.1-2,4
São vários os fatores responsáveis pela insatisfação dos pacientes em relação ao sorriso, entre os quais se destacam o posi-cionamento incorreto dos dentes, anomalias de forma, alteração de cor, amelogênese ou dentinogênese imperfeita, agenesias, fraturas coronárias, desgastes dos bordos incisais, desarmonia da forma e do tamanho dos elementos dentários e presença de diastemas.1,4
REABILITAÇÃO FUNCIONAL E ESTÉTICA EM DENTES ANTERIORES E POSTERIORES – RELATO DE CASO
Essas imperfeições estão diretamente refletidas no sorri-so, fato que muitas vezes pode provocar transtornos funcionais, mas também emocionais, como problemas no convívio social e perda de autoconfiança e autoestima.1-2,4 Devido a isso, no
tratamento estético dentário o profissional deve estar atento às peculiaridades de cada indivíduo.
O tratamento deverá ser realizado intervindo-se nos ele-mentos dentais, mas mantendo-se uma harmonia com os lábios e com a face, observando também que nos elementos anteriores existem características básicas que contribuem para um sorriso harmônico, como cor, tamanho, forma, brilho e textura, sendo essa uma tarefa que exige arte e muito senso de observação.1-2
Existem hoje diversas opções para reabilitar a estética do sorriso. Entre elas se podem citar as técnicas menos invasi-vas, como o clareamento dental, até restaurações indiretas, as quais implicam desgaste maior dos elementos dentários. Para se obter um bom tratamento estético, é necessário que o profis-sional tenha conhecimentos sobre estética, materiais restaura-dores e técnicas disponíveis.1-4
Entre os tratamentos disponíveis para reabilitações estéti-cas em dentes anteriores, recebem destaque as restaurações di-retas de resina composta, facetas indidi-retas e lentes de contato de cerâmica, e até mesmo tratamentos mais invasivos, como coroas.5
O restabelecimento estético dos pacientes é de extrema importância, no entanto o restabelecimento da função também é imprescindível para o sucesso de qualquer tratamento restaura-dor, tanto em dentes anteriores como em dentes posteriores.6-7
Em relação ao restabelecimento estético e funcional de dentes posteriores, inúmeros tratamentos são sugeridos, en-tre eles restaurações diretas de resina composta, restaurações indiretas dos tipos inlay, onlay e overlay, e coroas cerâmicas.6-7
Atualmente inúmeros estudos têm demonstrado a impor-tância e o avanço da estética principalmente em dentes anterio-res. No entanto, a estética sem a função adequada irá contri-buir para o insucesso do tratamento. Com base nisso, relatos de caso que demonstrem o restabelecimento da estética com a preocupação da reabilitação funcional são altamente relevantes.
O presente estudo tem como objetivo relatar um caso clínico sobre reabilitação funcional e estética utilizando lentes de contato, facetas, coroas e overlay de cerâmica.
RELATO DE CASO
SELEÇÃO DO PACIENTE
A paciente procurou atendimento na Especialização em Dentística da Fasurgs e apresentava necessidade de reabilitação estética por meio de coroas cerâmicas nos elementos 11, 12, 21 e 24, facetas cerâmicas nos elementos 14, 15 e 22, lentes de con-tato nos elementos 13 e 23, e overlay nos elementos 16, 25 e 26.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
Foi realizado o registro fotográfico dos dentes a serem
re-abilitados, do sorriso e da face da paciente. Foi realizada uma foto extraoral da face sorrindo (Fig. 1), uma foto intraoral dos dentes em máxima intercuspidação habitual (MIH) (Fig. 2), dos elemen-tos anteriores com contraste (Fig. 3) e oclusal superior (Fig. 4).
MOLDAGEM DE ESTUDO E ENCERAMENTO-DIAGNÓSTICO
As arcadas superior e inferior da paciente foram mol-dadas com alginato (Jeltrate Plus, Dentsply, Brasil), e o molde foi vazado com gesso especial (Durone Tipo IV, Dentsply), ob-tendo-se modelos de estudo da arcada superior e inferior. No modelo superior foi realizado o enceramento-diagnóstico com cera para incrustação (Inowax, Formaden, Brasil), reproduzindo o tamanho e forma finais dos elementos a serem tratados.
MOCK-UP
Após a realização do enceramento-diagnóstico, foi realiza-da a molrealiza-dagem do enceramento com silicona de adição (Express XT, 3M ESPE, EUA), que serviu como guia para o ensaio diagnósti-co intrabucal ou mock-up. A guia foi preenchida diagnósti-com resina bisacrí-lica na cor A1 (Protemp 4, 3M ESPE) e levada em posição sobre os elementos dentais a serem tratados até sua completa polimeriza-ção (3-4 min). Após esse período a guia foi removida e o paciente visualizou o tamanho e a forma dental planejados para o caso.
PREPARO DOS DENTES
Preparo para coroa dos elementos 11, 12, 21 e 24
Primeiramente foi realizada a desobturação dos canais radiculares dos elementos 11 e 21 para posterior cimentação de pino de fibra de vidro (WhitePost DC, FGM, Brasil) utilizando o cimento resinoso dual (Allcem Core, FGM). Ao término desse procedimento, iniciaram-se os preparos, começando pela con-fecção de uma canaleta de orientação na região cervical dos elementos, com ponta diamantada esférica 1014 (KG Sorensen, Brasil). Em seguida foram realizadas três canaletas no sentido cervicoincisal (cervical, médio e incisal) com pontas troncocô-nicas 3215 (KG Sorensen). As canaletas foram unidas, e o pre-paro vestibular realizado, sendo estendido também para a pa-latina usando ponta diamantada 3118 (KG Sorensen). Após, foi realizado um desgaste incisal de aproximadamente 1 mm. Por último, uma ponta diamantada 2200 (KG Sorensen) foi utilizada para romper as proximais, a fim de finalizar o preparo.
Para a realização dos preparos dos elementos 12 e 24 primeiramente foi feita a remoção da coroa metalocerâmica insatisfatória, utilizando-se broca transmetal 2157 (Jet, Labor-dental, Brasil), e optou-se por manter o núcleo metálico fundido (NMF) devido a suas dimensões e riscos inerentes a uma remo-ção. Em seguida foi realizado um repreparo do NMF.
Preparo para facetas dos elementos 14, 15 e 22
A confecção dos preparos para facetas dos elementos 14, 15 e 22 seguiu os mesmos critérios dos preparos para co-roa, entretanto não houve envolvimento palatino e, ao realizar a
Figura 1: Imagem inicial com vista frontal da paciente sorrindo.
Figura 2: Imagem intraoral com vista frontal.
Figura 3: Imagem intraoral com vista frontal demonstrando fratura na restauração do elemento 22 e estética desfavorável.
Figura 4: Imagem intraoral com vista oclusal demonstrando restaurações insatis-fatórias nos elementos 15, 16 e 26.
união das canaletas na região vestibular, obteve-se 0,7 mm de espessura. Após, foi realizado um desgaste incisal de aproxima-damente 1 mm, a fim de possibilitar que a faceta envolvesse a porção incisal do elemento dentário.
Preparo para lentes de contato dos elementos 13 e 23 O preparo para as lentes seguiu os mesmos princípios do preparo para facetas, contudo a espessura para as lentes foi de 0,4 mm sem redução da incisal e sem rompimento das faces proximais.
Preparo para overlay dos elementos 25, 26 e 16
Os elementos 25, 26 e 16 foram preparados para receber restauração indireta do tipo overlay. Nestes preparos foi utilizada ponta diamantada 3131 (KG Sorensen) na face oclusal, propor-cionando uma expulsividade de aproximadamente 6º e ângulos internos arredondados, devendo ser empregada paralelamente ao eixo de inserção planejado para a overlay. Pontas mais lon-gas, como 3227 (KG Sorensen), foram usadas no preparo das paredes vestibular e palatal das caixas proximais. Na sequência foi realizada a redução das cúspides com a mesma ponta dia-mantada empregada no preparo da caixa oclusal. Para propor-cionar volume e espessura adequados ao material restaurador, as cúspides tiveram uma redução de 2 mm e, para finalizar, o preparo foi polido com pontas de borracha abrasivas.
MOLDAGEM
Após a finalização dos preparos, foi inserido um fio re-trator 00 (Pro Retract, FGM) em todos os elementos envolvidos e em seguida realizada a moldagem com silicona de adição (Express XT, 3M ESPE), em duas etapas. Na primeira etapa, foi realizada a moldagem com o componente pesado, com sobre-posição de uma película de policloreto de vinila (PVC) para for-mação de um alívio e posterior escoamento do material fluido. Em seguida, realizou-se a retirada do fio retrator e procedeu-se à colocação imediata do material leve sobre os preparos e sobre a primeira moldagem, além de se posicionar a moldeira na cavi-dade oral, finalizando o processo de moldagem.
CONFECÇÃO DAS PEÇAS EM LABORATÓRIO
REABILITAÇÃO FUNCIONAL E ESTÉTICA EM DENTES ANTERIORES E POSTERIORES – RELATO DE CASO
de zircônia e posteriormente realizada aplicação de cerâmica. Para a confecção das facetas cerâmicas e lentes de contato foi utilizado dissilicato de lítio na cor 1M1, com o cuidado de manter a naturalidade original dos dentes.
SIMULAÇÃO DA CIMENTAÇÃO DAS PEÇAS PROTÉTICAS
Para maior fidelidade da cor do cimento resinoso, foi rea-lizada prova direta das facetas cerâmicas dos elementos 14, 15 e 22, e também das lentes de contato, elementos 13 e 23 com pasta teste try-in de cor A1 (Allcem Veneer Try-in, FGM), o que auxiliou na escolha da cor ideal para o caso.
CIMENTAÇÃO DAS COROAS
Preparo das coroas
As coroas dos elementos 11 e 21 foram previamente condicionadas com ácido fluorídrico a 10% (Condac Porcelana, FGM) por 20 s, seguido da lavagem e secagem com jato de ar para aplicação do silano (Prosil, FGM) e sistema adesivo (Am-bar, FGM), com posterior fotoativação por 40 s.
Preparo do dente
Primeiramente se realizou a profilaxia dos elementos 11, 12, 21 e 24 com pedra-pomes e água, isolamento relativo e condicionamento com ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM) durante 15 s, seguido de lavagem e secagem com papel
absor-vente. Na sequência, aplicou-se o adesivo (Ambar, FGM), que foi fotoativado por 20 s. Em seguida, a cimentação foi realizada com cimento resinoso dual (Allcem, FGM).
CIMENTAÇÃO DAS FACETAS
Preparo das facetas
As facetas indiretas tiveram sua superfície interna tratada com ácido fluorídrico a 10% (Condac Porcelana, FGM) por 40 s. Depois desse período o ácido foi lavado com jato de água e ar. Após, as peças foram secas e foi aplicado o silano (Prosil, FGM) por 1 min, seguido do agente adesivo (Ambar, FGM) e leve jato de ar. O adesivo foi fotopolimerizado por 20 s.
Preparo do dente para receber as facetas
Os elementos que receberam as facetas (14, 15 e 22) foram tratados com ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM) por 15 s, lavagem com jato de água e ar, e secagem com papel absorvente. Com as superfícies secas, foi aplicado o sistema adesivo (Ambar, FGM), seguido de leve jato de ar para evapora-ção do solvente e fotoativaevapora-ção por 20 s.
Para a cimentação das peças foi utilizado o cimento resi-noso fotoativado de cor A1 (Allcem Veneer, FGM). Os excessos do cimento foram removidos com o auxílio de pincel e em segui-da foi realizasegui-da a fotoativação por 60 s em casegui-da face.
Figura 5: Imagem intraoral com vista frontal das provas dos copings dos elemen-tos 11, 12 e 21 e preparos protéticos dos elemenelemen-tos 13, 22 e 23.
Figura 7: Imagem intraoral com vista oclusal do preparo para overlay do elemento 16.
Figura 6: Imagem intraoral com vista lateral demonstrando os preparos para facetas dos elementos 14 e 15 e preparo para overlay do elemento 16.
Figura 8: Imagem intraoral com vista lateral demonstrando o preparo para faceta do elemento 24 e preparos para overlay dos elementos 25 e 26.
CIMENTAÇÃO DAS LENTES DE CONTATO
Preparo das lentes de contato
Para a cimentação das lentes de contato, as peças tive-ram sua superfície interna tratada por 20 s com ácido fluorídrico a 10% (Condac Porcelana, FGM), seguido de lavagem e seca-gem. O silano (Prosil, FGM) foi aplicado por 60 s, seguido da aplicação de sistema adesivo (Ambar, FGM).
Preparo do dente
Após profilaxia com pedra-pomes, foi realizado o condi-cionamento ácido a 37% (Condac 37, FGM) por 30 s, seguido de lavagem com jato de água e ar, secagem e aplicação do sistema adesivo (Ambar, FGM) com o auxílio de microbrush. Seguindo as orientações do fabricante, o adesivo não foi foto-polimerizado, para que sua camada não interferisse no assenta-mento da peça cerâmica.
O cimento resinoso fotoativado de cor A1 (Allcem Veneer, FGM) foi utilizado para cimentação das peças, e os excessos foram removidos com o auxílio de pincel, para então ser feita a fotoativação por 40 s em cada face.
CIMETAÇÃO DAS OVERLAYS
Preparo das overlays
As overlays tiveram sua superfície interna tratadas com ácido fluorídrico a 10% (Condac Porcelana, FGM) por 20 s. Após esse período o ácido foi removido com jato de água e ar. De-pois, as peças foram secas e foi aplicado o silano (Prosil, FGM), mantido por 1 min, seguido do agente adesivo (Ambar, FGM) e leve jato de ar. O adesivo foi fotopolimerizado por 20 s.
Preparo do dente
Os elementos foram tratados com ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM) por 15 s em dentina e por 30 s em esmalte, lavagem com jato de água e ar, e secagem com papel absor-vente. Com as superfícies secas, foi aplicado o sistema adesivo (Ambar, FGM), seguido de leve jato de ar, para evaporação do solvente, e de fotoativação por 20 s.
Para a cimentação das peças foi utilizado o cimento re-sinoso dual de cor A1 (Allcem, FGM). Os excessos do cimento foram removidos com o auxílio de pincel e em seguida foi reali-zada a fotoativação por 60 s, em todas as faces.
Figura 9: Imagem intraoral com vista oclusal dos preparos para overlay dos elementos 25 e 26 e prova do coping de zircônia do elemento 24.
Figura 12: Imagem intraoral final com vista lateral esquerda.
Figura 11: Imagem intraoral final com vista lateral direita.
Figura 13: Imagem intraoral final com vista oclusal. Figura 10: Imagem intraoral final com vista frontal.
REABILITAÇÃO FUNCIONAL E ESTÉTICA EM DENTES ANTERIORES E POSTERIORES – RELATO DE CASO
AJUSTE OCLUSAL, ACABAMENTO E POLIMENTO
Ao término da cimentação das peças protéticas foi re-alizado o ajuste oclusal com papel-carbono (Accufilm, Parkel, EUA), e pequenos desgastes utilizando ponta diamantada 3118FF (KG Sorensen) foram necessários para estabelecer o equilíbrio oclusal. Em seguida, foi realizado o acabamento com pontas diamantadas 1190FF (KG Sorensen) e, após, realizou-se o polimento das peças com pontas abrasivas (EVE, Brasil).
REGISTRO FOTOGRÁFICO FINAL
O registro fotográfico final do caso foi realizado logo após a cimentação das peças e após 1 mês (Fig. 5-16).
DISCUSSÃO
O aumento por tratamentos odontológicos envolvendo estética vem crescendo consideravelmente. Atualmente, diver-sas alternativas estão disponíveis para soluções estéticas em dentes anteriores, como coroas, facetas diretas de resina com-posta e indiretas de cerâmica. Entre elas se destacam os lami-nados cerâmicos.8 No entanto, o restabelecimento da estética
somente, sem atenção à função, pode gerar problemas futuros ao paciente. Neste caso, houve a necessidade de restabelecer a estética dos elementos anteriores em associação com o resta-belecimento da função dos elementos posteriores.
Em casos de grande perda de estrutura dental, a me-lhor indicação para o restabelecimento da estética e da função é a confecção de coroas. Nesse caso, ocorre modificação da
geometria de todas as faces do dente, o que possibilita o as-sentamento da peça, proporcionando proteção e reforço ao re-manescente dental. Entretanto, nesse tipo de tratamento ocorre remoção de grandes quantidades de estrutura dentária sadia, o que pode gerar efeitos adversos à polpa, quando esta esteja vi-tal, ao periodonto e à biomecânica do elemento.9-10 Neste caso,
a paciente já apresentava núcleo metálico fundido nos elemen-tos 12 e 24 com estética comprometida, e os elemenelemen-tos 11 e 21 apresentavam coloração bastante insatisfatória, situação que contraindicava uma técnica menos invasiva. Por esses motivos, optou-se por realizar coroas unitárias nesses elementos.
As restaurações indiretas posteriores de cerâmica podem ser indicadas em: casos de modificações estéticas; paciente com baixo risco de cárie; preparo em nível supragengival; oclusão favo-rável; situações em que o preparo cavitário excede os limites reco-mendados para uso direto de resinas compostas; dentes tratados endodonticamente; substituição de restaurações que falharam; fratura de uma ou mais cúspides; e pacientes alérgicos a metal.11
No presente relato de caso a paciente possuía restaura-ções extensas em resina composta nos elementos posteriores que se apresentavam insatisfatórias e com infiltração marginal, portanto se optou pela confecção de restaurações indiretas em cerâmica. As cerâmicas têm-se tornado material de eleição devido a suas excelentes propriedades, como biocompatibilidade, estabilidade de cor, longevidade, aparência semelhante à dos dentes, previsibi-lidade de resultado e mínimo desgaste de estrutura sadia.12
Após o restabelecimento funcional da paciente, outros elementos receberam facetas cerâmicas, visto que estavam
comprometidos esteticamente devido a sua coloração insatis-fatória. Os laminados, mais conhecidos como facetas, são lâ-minas de cerâmica que envolvem a vestibular e a incisal dos elementos dentais, tendo como principal indicação o restabele-cimento estético e funcional tanto de elementos anteriores como de posteriores, técnica que necessita de desgaste na superfície envolvida, a fim de realizar um preparo retentivo e mascarar a coloração insatisfatória do elemento dental.6,12-13 São facetas ou
lâminas muito delgadas de cerâmica, que não ultrapassam 0,3-0,5mm de espessura, acrescentadas ao dente quando se dese-ja modificar ou devolver sua forma original. Para sua confecção pode ou não haver desgaste do esmalte.14-15
A paciente do caso em questão apresentava-se satisfeita com a forma e a cor de seus caninos, por isso a melhor indicação foi a confecção de laminados cerâmicos minimamente invasivos. Uma etapa extremamente importante é a etapa da ci-mentação das peças. Neste caso, diferentes cimentos e técni-cas foram utilizados devido à diferença de tipos de cerâmica e espessura. Para a cimentação das coroas, as quais possuíam
coping de zircônia e overlays, foi utilizado o cimento resinoso
dual, devido à espessura e à opacidade das peças. O cimento resinoso dual possui ativação por luz e química indispensável para casos em que a luz não chega.16
As facetas e os laminados foram confeccionados com cerâmica reforçada com dissilicato de lítio. Por ser uma cerâ-mica ácido-sensível, as peças foram preparadas e cimentadas com cimento resinoso fotoativado na cor A1 (Allcem Veneer, FGM). O cimento resinoso é o material de escolha para adesão
da cerâmica ao substrato dentário. Nesse caso, um cimento fo-toativado é fundamental em virtude da pouca espessura das pe-ças. O cimento fotoativado não contém amina terciária, respon-sável pela alteração de cor do cimento após o envelhecimento. Esse fator interfere na longevidade de peças com pouca espes-sura em virtude de que qualquer alteração na cor do cimento irá transparecer na peça, prejudicando o resultado final.16
Os cimentos resinosos fotoativados apresentam diver-sas opções de cores e opacidade, o que é muito importante, pois a cor do cimento a ser utilizado pode interferir no resulta-do estético final, principalmente se o sistema cerâmico utilizaresulta-do apresentar alguma translucidez.17
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os diferentes tons de substrato e as diferentes quantida-des de estrutura dental remanescente encontrados no caso clí-nico acima descrito levaram a diferentes técnicas de tratamento, demonstrando a importância de um adequado planejamento, associado à realização de teste da cor e à escolha do cimento para obtenção de um resultado final estético e harmonioso.
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