UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDEPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA DA SAÚDE
DINÂMICA PSÍQUICA E EFICÁCIA ADAPTATIVA DE
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2
NATHÁLIA BRANDOLIM DOS SANTOS
São Bernardo do Campo 2014
NATHÁLIA BRANDOLIM DOS SANTOS
DINÂMICA PSÍQUICA E EFICÁCIA ADAPTATIVA DE
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo – UMESP, como requisito parcial para a obtenção do título de mestre em Psicologia.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Geralda Viana Heleno
Trabalho financiado pela CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: PSICOLOGIA DA SAÚDE LINHA DE PESQUISA: PREVENÇÃO E TRATAMENTO
SÃO BERNARDO DO CAMPO 2014
FICHA CATALOGRÁFICA
Sa59d
Santos, Nathália Brandolim dos
Dinâmica psíquica e eficácia adaptativa de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 / Nathália Brandolim dos Santos. 2014.
86 f.
Dissertação (Mestrado em Psicologia da Saúde) --Faculdade da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2014.
Orientação de: Maria Geralda Viana Heleno.
1. Diabetes mellitus tipo 2 2. Adaptação 3. Dinâmica emocional 4. Qualidade de vida 5. Grupo psicoeducativo I. Título
A dissertação de mestrado sob o título "Dinâmica Psíquica e Eficácia Adaptativa de
Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2", elaborada por Nathália Brandolim dos Santos
foi apresentada e aprovada em 28 de Novembro de 2014, perante banca examinadora composta por Dra Maria Geralda Viana Heleno (Presidente/UMESP), Dra Eda Marconi Custódio (Titular/UMESP) e Dra Maria Aparecida Mazzante Colacicco (Titular/USP).
______________________________________________ Profa. Dra. Maria Geralda Viana Heleno
Orientadora e Presidente da Banca Examinadora
______________________________________________ Profa. Dra. Maria Geralda Viana Heleno
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação
Programa: Pós-graduação Stricto Sensu Área de Concentração: Psicologia da Saúde Nível: Mestrado
Dedicatória
Dedico este trabalho em memória aos meus avós Eni e Neuza que sabiamente me ensinaram a fazer as coisas com amor.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por ter permitido com que eu realizasse mais esta etapa com saúde e disposição.
À minha mãe Neuzeni que sabiamente me ajudou, aconselhou, suportou, apoiou e deixou, por algumas vezes, irritada, mas que em todos os momentos fez o seu melhor em meu favor. Eu te amo mamãe.
Ao meu pai Edivaldo, que me apoiou mesmo que do seu jeito e esteve presente sempre que pode. Muito obrigada. Eu te amo pai.
Ao meu, agora marido, Alexssandro, que no meio desta jornada me conheceu e me mostrou as dores e os sabores de fazer pesquisa. Ajudou-me a ter paciência nos momentos difíceis. E quando algo estava indo de mal a pior, teve o amor, o cuidado e a sabedoria para me ajudar.
Aos meus colegas do mestrado, em especial a Camila, o Victor, a Érica, Adriana, Elisangela, que por muitas vezes de forma alegre e incentivadora contribuíram nesta caminhada cada um a sua maneira, mas todos de forma significativa.
À minha orientadora Maria Geralda que desde a minha graduação me ensinou formas diferentes de pensar a Psicologia da Saúde, a qual se tornou a área que tenho o maior prazer de pesquisar e trabalhar. Obrigada pela paciência e pelas orientações.
Agradeço a CAPES pelo financiamento e apoio para o desenvolvimento deste projeto, bem como ao PRAIDI da Universidade Metodista de São Paulo que viabilizou a prática em pesquisa.
Agradeço a todos aqueles que participaram desta pesquisa, pois além de contribuir para o desenvolvimento do conhecimento cada um deixou um pouquinho de si nestas páginas o que me motivou ir até o fim.
A todos mais que puderam contribuir direta ou indiretamente para a conclusão de mais esta etapa de meus estudos e de minha vida. Obrigada.
"No caminho da sabedoria te ensino, e pelas carreiras direitas te faço andar. Quando andares não te embaraçarão teus passos; quando correres, não tropeçarás. (...) Pondera as veredas dos teus pés e todos os seus caminhos sejam bem ordenados" (Provérbios 4.11-12;26)
RESUMO
SANTOS, N.B. Dinâmica Psíquica e Eficácia Adaptativa de Pacientes com Diabetes
Mellitus tipo 2. 2014, 86p. Dissertação (Mestrado em Psicologia da Saúde) – Faculdade da
Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2014.
O diabetes é uma doença crônica conhecida há aproximadamente 3.500 anos e que atinge, atualmente, cerca de 18,8 milhões de pessoas no mundo, sendo, portanto, de grande interesse a diversos pesquisadores das mais variadas áreas. Esta doença é resultante de uma insuficiência de insulina, que desempenha papel fundamental nos processos metabólicos do organismo. A incidência do Diabetes Mellitus tipo 2 tem apresentado um considerável crescimento nas últimas décadas, principalmente decorrente da elevada expectativa de vida e, também, pelo resultado de comportamentos destrutivos a saúde, como o abuso de substâncias, dieta inadequada e um estilo de vida sedentário. O presente estudo teve por objetivos avaliar a Qualidade de Vida, a dinâmica psíquica, a eficácia adaptativa e verificar os níveis glicêmicos de pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2 participantes de um grupo psicoeducativo. Participaram deste estudo 14 pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2. Os instrumentos utilizados foram: 1. Escala da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME); 2. Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO); 3. Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO); e, 4. WHOQOL-bref. Os resultados mostraram que alguns pacientes apresentaram uma melhora significativa em seus níveis glicêmicos após a realização do grupo psicoeducativo, mesmo verificando que alguns não atingiram ainda bom controle de sua glicemia. A qualidade de vida destes participantes apresentou-se com níveis muito bons. Ao avaliar a eficácia adaptativa e a dinâmica psíquica destes participantes, verificou-se o quanto é difícil aceitar que se tem uma doença crônica e ter atitudes para realizar o tratamento adequado. Concluímos que para estas pessoas com diabetes poderem aderir ao tratamento é necessário que ele apresente uma boa capacidade de solucionar conflitos, e, apresente seu mundo interno ligado à posição depressiva. Se estes fatores estiverem equilibrados o estilo de vida e o bem-estar desses pacientes serão positivos, de modo que eles possam apresentar consequentemente um bom prognóstico com menos complicações da doença durante mais tempo de vida.
Palavras-Chave: Diabetes Mellitus Tipo 2; Adaptação; Dinâmica Emocional; Qualidade de
ABSTRACT
SANTOS, N.B. Psychic Dynamics and Effectiveness Adaptative in Patients with Type 2
Diabetes Mellitus. 2014, 86p. Dissertation (Masters in Health Psychology) – Faculdade da
Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2014.
Diabetes is a chronic disease known for about 3,500 years and that affects, currently, about 18.8 million people in the world, have being, therefore, of great interest to many researchers from different fields. This disease results from a shortage of insulin, which plays a key role in the metabolic processes of the body. The incidence of type 2 Diabetes Mellitus has shown considerable growth in recent decades, mainly due to the high life expectancy and also the result of destructive health behaviors such as substance abuse, poor diet and a sedentary lifestyle. The present study aimed to evaluate the Quality of Life, the psychological dynamic, adaptive efficacy and to verify blood glucose levels of people with type 2 Diabetes Mellitus in a psychoeducational group. The study included 14 people with this chronic disease. The instruments used were: 1. Scale of the Brazilian Association of Market Research Institutes (ABIPEME); 2. Adaptive Operational Diagnostic Scale (EDAO); 3. Test of Object Relations of Phillipson (TRO); and 4. WHOQOL-bref. The results showed that some patients had a significant improvement in their glucose levels after the performed of the psychoeducational group, even noting that some have not yet achieved good control of their blood sugar. The quality of life of participants showed very good levels. To evaluate the efficacy and adaptive psychological dynamics of these participants, it was found that it is difficult to accept that one has a chronic illness and have attitudes to perform the appropriate treatment. We conclude that for these people with diabetes can adhere to the treatment, is necessary for them to present a good ability to resolve conflicts, and showcase your inner world related to the depressive position. If these factors are balanced, the lifestyle and welfare of these patients will be positive, so that they can thus present a good prognosis with fewer complications from the disease for longer life.
Keywords: Type 2 Diabetes Mellitus; Adaptation; Emotional dynamics; Quality of Life;
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características Sócio Demográficas dos participantes (n=14) ... 38
Tabela 2 – Índices Glicêmicos dos participantes (n=14) ... 45
Tabela 3 – Índices glicêmicos em grupos de bom e mau controle (n=14) ... 46
Tabela 4 – Atitude dos participantes no grupo psicoeducativo (n=14) ... 49
Tabela 5 – Qualidade de Vida dos participantes (n=14) ... 52
Tabela 6 – Classificação Diagnóstica da Escala Adaptativa Operacionalizada (EDAO).. 54
Tabela 7 – Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) ... 57
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico de diabetes ... 15 Quadro 2 – Quantificação dos Setores Adaptativos A-R e Pr ... 21 Quadro 3 – Definição da escala diagnóstica adaptativa operacionalizada Classificação quantitativa ... 22 Quadro 4 – Diagnóstico adaptativo operacionalizado e descrição clínica ... 23
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 11
1.1 Diabetes Mellitus ... 12
1.2 Psicologia da Saúde e Diabetes Mellitus Tipo 2 ... 16
1.3 Eficácia Adaptativa ... 19
1.4 Teoria das Relações Objetais de Melanie Klein ... 25
1.5 Qualidade de Vida ... 1.6 Psicoeducação ... 30 32 2 OBJETIVOS ... 36 3 MÉTODO ... 37 3.1 Participantes ... 38 3.2 Local ... 39 3.3 Instrumentos ... 3.3.1 Escala da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME) ... 3.3.2 Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO ... 3.3.3 Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) ... 3.3.4 WHOQOL-bref ... 39 39 40 40 42 3.4 Procedimento ... 43 4 RESULTADOS ... 45 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 68 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 70 ANEXOS ANEXO A – Questionário Socioeconômico (Critério ABIPEME) ... 77
ANEXO B – Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO ... 78
ANEXO C - Questionário de Qualidade de Vida: WHOQOL – BREF ... 79
ANEXO D – Parecer Consubstanciado do CEP ... 83
1 INTRODUÇÃO
Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica que tem tomado o curso de uma epidemia. Wild; Roglic; Green; Sicree; King, (2004) mostraram que já em 1985 estimava-se que esta doença acometeria cerca de 30 milhões de adultos no mundo. Esse número cresceu em 1995 para 135 milhões, atingindo 173 milhões em 2002. E a projeção é de chegar aos 300 milhões em 2030. Os referidos autores relatam que cerca de dois terços destas pessoas com DM estão em países em desenvolvimento, local que a epidemia tem maior intensidade, com proporção crescente de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens. O diabetes é um estado causado por insuficiência de insulina, que desempenha papel fundamental nos processos metabólicos do organismo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014a).
Por ser uma doença crônica influi na rotina de vida das pessoas, pois estas precisam de cuidados diários, fato que pode gerar angústia e dificuldades para a aceitação da doença (HELENO, 2001). O tratamento inclui: medicação, dieta, atividade física, exames laboratoriais e outros que devem ser seguidos pelo paciente. Em função disso existe a necessidade de adaptação à nova rotina de vida, assim torna-se importante a avaliação da eficácia adaptativa ou qualidade da adaptação desses pacientes, a qual analisa de que maneira a pessoa responde às demandas do dia a dia, incluindo respostas ao setor orgânico, que mostra entre outros aspectos, como o indivíduo convive com o Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM-2) (SIMON, 2005). Cabe ressaltar que a análise da qualidade da adaptação tem sua importância, considerando não só, a riqueza da conceituação da adaptação, mas a relevância da avaliação dos indivíduos para as propostas de intervenções (HELENO; VIZZOTTO; BONFIM, 2007) bem como a relação com a dinâmica psíquica desta pessoa, pois com essas informações é possível compreender melhor o contexto para um planejamento interventivo seja mais eficaz e adequado.
Apesar de informações sobre os prejuízos das doenças crônicas não-transmissíveis estarem amplamente divulgadas nos últimos anos, a prevenção e o tratamento destas enfermidades por meio da mudança no estilo de vida, possuem uma baixa adesão dos pacientes (GIMENES; ZANETTI; HAAS, 2009). O DM-2 aparece geralmente após os 30 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014a) e muitas vezes é negligenciado pelo próprio paciente, por ter sintomas iniciais brandos. É uma doença que pode trazer complicações futuras irreversíveis, a médio prazo, o que nos mostra a necessidade de um trabalho preventivo junto ao paciente diabético tipo 2 (HELENO, 2001). Um dos motivos
para a baixa adesão às mudanças no estilo de vida relaciona-se a deficiência do uso adequado do conhecimento, pois este só serve de instrumento para a mudança se houver no indivíduo o desejo de mudança (GIMENES et al., 2009). Sendo assim, causas da baixa adesão podem estar relacionadas à inadequação de estratégias e intervenções utilizadas no tratamento dessas doenças atualmente.
1.1 DIABETES MELLITUS
Nas últimas décadas, a ocorrência da diabetes tem aumentado e, por isso, tornou-se um dos distúrbios metabólicos mais comuns em todo o mundo, principalmente entre os adultos (SHAW; SICREE; ZIMMET, 2010; WHITING; GUARIGUATA; WEIL; SHAW, 2011). Em países com um desenvolvimento acelerado, o estilo de vida foi alterado em função dessas transições rápidas, que são acompanhados pelo aumento dos fatores de risco para várias doenças, como diabetes tipo 2 (GUARIGUATA; WHITING; HAMBLETON; BEAGLEY; LINNENKAMP; SHAW, 2014). Recentemente, Guariguata et al. (2014) relataram os casos de diabetes em pessoas com idade entre 20-79 anos, em vários países e regiões; mais especificamente para o Brasil foram encontrados 11.934 para cada 1000 segundos.
Desde o ano de 2000, a Federação Internacional de Diabetes (IDF) apresenta estimativas de prevalência de diabetes, que demonstram um índice crescente de casos em todo o mundo. Especificamente na América do Sul, o Brasil é considerado o país com maior número de pessoas com DM (11,9 milhões), seguido pela Colômbia (2,1 milhões), Argentina (1,6 milhões) e Chile (1,3 milhões). Considera-se que estes países apresentam populações com perfis de idade semelhantes, com aproximadamente 14% da população tendo mais de 50 anos, o que deve aumentar para 25% até 2035. Portanto, com esse envelhecimento populacional o Diabetes vai se tornar cada vez mais uma prioridade na saúde destes países (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2000, 2003, 2006, 2009, 2011, 2013).
No Brasil, segundo a Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA) o percentual de adultos com 35 anos ou mais, que tem o diagnóstico médico de DM é de 11,7% da população do país (RIPSA, 2012). No entanto, de acordo com os dados fornecidos pela RIPSA podemos verificar um crescimento gradual da incidência durante o passar dos anos. Em 2006, eram 8,8% e crescendo em 2009 para 9,5% de pessoas com diagnóstico de DM. Estes índices de prevalência têm demonstrado ser mais elevado nas regiões Sudeste com 12,9% e na região Sul com 12,5% de suas populações que apresentam a doença. Apesar destes elevados índices, ainda é difícil conhecer a incidência exata de DM-2 em grandes
populações, pois depende de um acompanhamento dos casos durante anos, como também considerar pessoas que ainda não tem acesso a serviços de diagnóstico em saúde no país, o que pode elevar ainda mais o número de casos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014a).
O número de pessoas com DM tem crescido, segundo a World Health Organization (2002), devido ao crescimento e envelhecimento das populações, bem como pelo aumento da urbanização, da prevalência de obesidade e sedentarismo e da maior sobrevida de pacientes com DM. Portanto, mensurar e prever o número de pessoas que tem e terão DM torna-se um parâmetro de grande importância para que se possa realizar um planejamento de forma a alocar os recursos necessários de forma ideal.
O DM não é uma única doença, mas representa um grupo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultado de defeitos da ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014b). Entre os vários tipos de diabetes, na presente pesquisa as questões a serem abordadas dizem respeito à denominada Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM-2), uma forma presente em 90% a 95% dos casos, considerando todos os tipos da doença. O defeito da ação (resistência a insulina) e secreção da insulina (insulinopenia) está presente quando a hiperglicemia se manifesta, porém pode haver predomínio de um deles a depender do caso, a considerar principalmente se o paciente apresenta sobrepeso ou obesidade, a principal razão para a resistência a insulina. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. Geralmente utilizam hipoglicemiantes orais e não necessitam de tratamento insulínico para sobreviver, porém podem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metabólico adequado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014b).
Sabe-se que a sua origem é genética (associada a aspectos multigenéticos ainda não totalmente estudados) e associada a alterações ambientais, as quais estão frequentemente relacionadas com o estilo de vida, atitudes e comportamentos, que conduzem muitas vezes à obesidade. Os fatores genéticos parecem determinar a maior parte da sensibilidade à doença. Mas, outros aspectos podem contribuir como a ingestão calórica excessiva e a inatividade física, que predispõe à obesidade, a má nutrição durante o seu percurso de vida, o que pode afetar no desenvolvimento das células-β, medicamentos diabetogênicos (corticoides, anticoncepcionais, etc.) e hormônios contra reguladores (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014c).
Em geral, o DM-2 não é diagnosticado precocemente, pois a doença pode, durante anos, não apresentar aumentos de concentração de glicose elevados o bastante para exibir os
sintomas clássicos do diabetes (DAVIDSON, 2001). Muitas vezes, há negligência por parte do paciente em relação aos sintomas da doença ou até mesmo, por serem muito suaves, há uma falta de percepção desses sintomas (HELENO, 2001). Segundo a American Diabetes
Association (2010), a maioria dos pacientes com DM-2 apresenta, quando em um nível mais
crônico da doença, sintomas como: muita sede e fome, infecções frequentes, extrema fadiga e irritabilidade, alteração visual (visão embaçada), furunculose, cortes e machucados que demoram a cicatrizar, dormências nas mãos e pés e, ainda, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2014b) sobrepeso ou obesidade. A obesidade, geralmente, provoca resistência à insulina. Mas, pacientes com sobrepeso e, principalmente, com gordura concentrada na região abdominal, podem ter o diagnóstico de DM-2. Dessa forma, a obesidade, a idade e o estilo de vida sedentário, aumentam o risco de diagnóstico para DM-2 (DAVIDSON, 2001).
Para que a doença possa ser diagnosticada, atualmente, são três os critérios considerados válidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2014c, p. 9):
"sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual > 200mg/dL. Compreendendo por glicemia casual, aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições.
Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL. Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser combinado pela repetição do teste em outro dia.
Glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose >200mg/dL".
O teste de tolerância à glicose é realizado com os cuidados descritos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com coleta para a diferenciação da glicemia em jejum e 120 minutos após a ingestão de glicose. O Quadro 1 demonstra de forma mais didática os valores para a glicose plasmática para o diagnóstico de DM.
Quadro 1. Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico de diabetes*
CATEGORIA JEJUM1 2h APÓS 75g DE
GLICOSE CASUAL2 Glicemia normal < 100 < 140 - Tolerância à glicose diminuída > 100 a < 126 ≥ 140 a < 200 -
Diabetes Mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 (com sintomas
clássicos)3
1O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; 2Glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição; 3Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso. NOTA: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
*Sociedade Brasileira de Diabetes (2014, p.9).
Após a realização do diagnóstico inicia-se o tratamento conforme os resultados obtidos nos testes. O tratamento indicado aos pacientes portadores de diabetes consiste em, primeiramente, definir quais os objetivos do controle glicêmico. Para isso, é necessário perceber o paciente como um todo, levando-se em consideração o tipo de diabetes, o nível educacional, as condições sociais, econômicas e emocionais, a idade, o tempo de evolução da doença, os valores glicêmicos, a presença de complicações, entre outras (OLIVEIRA, 2004). Portanto, o tratamento para o DM inclui em um primeiro momento algumas estratégias, como: reorganização de hábitos alimentares, suspensão do fumo, aumento de atividade física como uma das primeiras terapias para o DM-2; só quando necessário, inicia-se um tratamento medicamentoso com insulina e antidiabéticos orais, como sufonilureais, repalglimida, metformina, glitazonas, acarbato (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014d).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2014a) mostra que as consequências em longo prazo do Diabetes Mellitus decorrem de alterações micro- e macrovasculares, levando a disfunções e falência de vários órgãos. Entre as complicações crônicas do diabetes, podemos citar: a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal; a retinopatia, com a possibilidade de cegueira e/ou neuropatia, com risco de úlceras nos pés, amputações, Artropatia de Charcot e manifestações de disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual. Além disso, as pessoas portadoras de diabetes apresentam risco maior de doença vascular aterosclerótica, como doença coronariana, doença arterial periférica e doença vascular cerebral. E, ainda, se o paciente apresentar hipoglicemia prolongada, pode promover o desenvolvimento de lesões orgânicas extensas e irreversíveis, que afetam olhos, rins, nervos,
vasos grandes e pequenos, assim como dificultam a coagulação sanguínea (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014a).
A natureza crônica da doença, a gravidade das complicações e os meios necessários para controlá-la tornam a doença muito onerosa não apenas para os indivíduos que tem este diagnóstico, como também, para as suas famílias e o sistema de saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002). Os custos afetam a pessoa, a família e a sociedade, mas não se caracterizam como apenas econômicos, mas também os custos que não são mensuráveis como, por exemplo: a dor, a ansiedade, a inconveniência, perda de qualidade de vida e de mortes precoces. A doença apresenta um grande impacto na vida das pessoas e da família que é muito difícil de mensurar. Neste contexto muitos se tornam incapazes de continuar a exercer o seu trabalho devido às aparições das complicações crônicas, ou ainda, permanecem com alguma limitação no seu desempenho profissional. Quantificar o custo social desta perda de produtividade não é fácil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014a).
O DM é uma doença que exige mudança de hábitos e desenvolvimento de comportamento de autocuidado que deverão ser mantidos no decorrer da vida. Assim a educação em diabetes é uma ferramenta primordial para tentar minimamente garantir o autocuidado, permitindo o autocontrole por parte da pessoa com a doença. Os principais objetivos da educação, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2014e) são:
“Reduzir as barreiras entre as pessoas com diabetes, seus familiares, as comunidades e os profissionais da saúde; Promover a autonomia das pessoas com diabetes com relação aos seus hábitos no trato com a doença; Melhorar os resultados clínicos; Prevenir ou retardar o aparecimento do diabetes ou de suas complicações agudas e crônicas; Proporcionar qualidade de vida.” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014e, p.248)
O trabalho com o paciente com DM-2 apresenta-se com diversas facetas que necessitam de atenção e cuidado, tanto por parte dos profissionais da saúde que estão envolvidos no processo, bem como por parte do paciente.
1.2 PSICOLOGIA DA SAÚDE E DIABETES MELLITUS TIPO 2
O Diabetes Mellitus pode ser pensado em diferentes âmbitos da saúde e não apenas do ponto de vista médico. Para Bleger (1984, p.20)
“a função social do psicólogo clínico não deve ser basicamente a terapia e sim a saúde pública e, dentro dela, a higiene mental. O psicólogo deve intervir intensamente em todos os aspectos e problemas que concernem à psico-higiene e não esperar que a pessoa adoeça para poder intervir. Estas são as verdades que não se põem teoricamente em dúvida, mas que não se fazem ainda práticas na dimensão necessária” (BLEGER, 1984. p.20)
A inserção do psicólogo nas instituições ainda é complexa e não depende apenas do psicólogo. Simon (1989) sugere, em países menos desenvolvidos a implantação de programas de prevenção que no âmbito da saúde pública atendessem os pacientes em situação de crise, pois poderia propiciar um beneficio coletivo que viria da aplicação de uma estratégia de saúde mental aplicada no momento em que o sofrimento humano é mais agudo, cujos danos são muito mais onerosos no que diz respeito ao padecimento emocional e material.
Segundo Heleno (2001), um programa preventivo é de fundamental importância, pois pode ajudar o paciente com diabetes a ter um bom controle glicêmico e, com isto, evitar complicações agudas e crônicas. Atualmente, não ocorrem discussões acerca de que um bom controle glicêmico possa prevenir, retardar ou atenuar as complicações agudas e crônicas, decorrentes dos altos níveis de açúcar no sangue. Mas, pode-se melhorar a qualidade de vida destes pacientes e isto é um grande ganho.
Assim, a Psicologia pode trazer importantes contribuições às equipes de saúde e ao paciente com diabetes. As emoções devem ser reconhecidas no curso da doença. Davis (1989 apud HELENO, 2001) relata que o psicólogo é um agente de importantes informações que levarão o paciente com diabetes a lidar melhor com sua doença e, assim, poderá evitar ou diminuir sofrimentos e os elevados custos para controle das complicações decorrentes do mau controle glicêmico.
Heleno (1992, p.191) demonstra que, após a situação de crise, alguns pacientes aceitam o fato de estarem com diabetes e seguem o tratamento. Isto acontece quando "as emoções não são de natureza extrema e poderosa; quando for capaz de utilizar defesas eficazes contra a ansiedade persecutória; quando for capaz de estabelecer dentro de si um objeto bom e completo; e quando for capaz de lidar com a tristeza e elaborar o luto." Mas, um outro grupo, composto por um número relevante de pessoas, não é capaz de ter uma atitude saudável em relação ao diabetes.
Como apresentado por Bechara (2011), a presença do DM exige do paciente uma série de reajustes para lidar com as alterações e riscos decorrentes dessa disfunção. Assim,
podemos considerar que o tempo todo o portador de DM tem que se adaptar as novas situações. Apesar disto também se aplicar a todas as pessoas, é importante considerar que no caso destes pacientes o esforço para manter a qualidade de adaptação exige mais recursos para equilibrar o convívio diário com esse fator negativo, que é a doença. A necessidade diária de automonitorização leva o paciente, muitas vezes, a sentir-se “escravo” do tratamento (MARCELINO; CARVALHO, 2005).
Ao perder o corpo saudável o paciente com diabetes sofre uma importante perda, que equivale ao processo de luto, descrito por Heleno (2001, p. 91):
“O modo como ele enfrenta esta nova situação, se é capaz ou não de suportar a vivência dolorosa da doença e suas consequências e elaborar o luto, pode determinar a aderência ou não do tratamento. O paciente diabético enfrenta um tipo especial de luto em função de sucessivas perdas, real ou fantasiosa.” (HELENO, 2001, p.91)
Neste caso, ele precisa ter capacidade para se adaptar a nova situação. Devido a isto, podemos ressaltar que um dos problemas mais importantes associado às doenças crônicas encontra-se nos baixos índices de adesão ao tratamento, como é o caso do diabetes, em função das dificuldades do tratamento, que inclui dieta, exames constantes, atividade física, entre outros e tornam mais difícil esta tarefa. Em adição, essa dificuldade ocorre em doenças que não apresentam desconforto imediato, quando o tratamento é complexo e exige que sejam feitas mudanças no estilo de vida e os comportamentos do doente não podem ser diretamente verificados e, ainda, quando a meta é a prevenção ou o controle dos sintomas sem que haja a cura da doença (GIMENES et al., 2009).
Para o paciente aderir ao tratamento pressupõe-se que ele não tenha a postura passiva de alguém que espera "pacientemente", mas que possa ter um envolvimento ativo e colaborativo para ter comportamentos com resultados terapêuticos no sentido de controlar a doença (DELAMATER, 2006). Esta postura implica que a pessoa que tem DM possa assumir a responsabilidade do seu próprio tratamento. No levantamento bibliográfico realizado por Soares; Araújo; Oliveira, (2014) verificou-se que os fatores encontrados em pesquisas sobre a desistência do tratamento pelos pacientes com DM foram: falta de entendimento sobre a condição do doente crônico; rejeição e negação da condição de doente; sofrimento e revolta devido às restrições impostas pela alimentação; não adesão às práticas de atividade física; rejeição da utilização de hipoglicemiantes orais e insulina; dificuldades e importância dos profissionais da saúde em garantir a educação em saúde necessária para a adesão ao tratamento. Portanto, é importante considerar que o cuidado dos profissionais de saúde na
perspectiva de promoção é fundamental para a melhora da abordagem às pessoas com DM, a fim de garantir entendimento e envolvimento com as práticas terapêuticas e em consequência reduzir as complicações decorrentes da não adesão.
Um estudo realizado com 46 adultos brasileiros com DM teve como um de seus objetivos estimar a adesão medicamentosa segundo fatores inerentes a pessoa, ao relacionamento profissional-paciente, ao esquema terapêutico e à doença. Através do autorrelato, verificou-se que a prevalência de adesão foi maior entre as pessoas que não referiram mudanças na vida diária para o cumprimento do tratamento (GIMENES et al., 2009). Um dos fatores que parece se relacionar com a baixa adesão é o maior tempo de diagnóstico da doença, pessoas com mais de cinco anos de diagnóstico tem menor adesão (GIMENES et al., 2009; UITEWAAL; HOES; THOMAS, 2005). Outros estudos demonstram também que existe maior prevalência de não adesão em pessoas com valores de hemoglobina glicada acima de 7% (GIMENES et al., 2009) e com glicemia alterada (ARAÚJO; FREITAS; FRAGOSO; ARAÚJO; DAMASCENO; ZANETTI, 2011).
Salgado e Souza (2003) descrevem que a maneira como percebemos e interpretamos o que acontece na nossa volta esta relacionada com a história de vida de cada individuo, assim como as estratégias que utilizamos para lidar com o que nos acontece, deste modo, a percepção é uma variável psicológica que intervém diretamente na adesão ou não de qualquer intervenção.
A percepção equivocada sobre a doença, vinda do medo de uma condição ameaçadora da qual não se tem possibilidade de dominar, como as doenças crônicas, pode impedir que o paciente entre em contato com a gravidade de sua doença (SANQUIN; VIZZOTTO, 2007). Dessa forma o paciente não se responsabiliza, rejeita os tratamentos, pois entende que eles não são necessários.
1.3 EFICÁCIA ADAPTATIVA
Simon (1989), ao trabalhar mais de 15 anos no Setor de Saúde Mental do Serviço de Saúde dos Alunos do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina, percebeu que havia a necessidade de realizar uma classificação diagnóstica da população, para organizar uma intervenção a partir da classificação apresentada por cada indivíduo. Ele buscou uma classificação que contemplasse as variações dos funcionamentos psicológicos, utilizando uma terminologia compreensiva, que facilita a comunicação, tanto do psicólogo
com o paciente, quanto entre diferentes profissionais da saúde, sendo essa uma importante contribuição no âmbito da saúde coletiva (HELENO et al., 2007).
Segundo Simon (2005), a vida nos coloca nas mais diversas situações e somos obrigados, de uma forma ou de outra a nos adaptarmos constantemente. A adequação da adaptação é um conceito que avalia os modos ou a qualidade da adaptação. Essa adaptação é definida como um “conjunto de respostas de um organismo vivo, em vários momentos, as situações que o modificam, permitindo a manutenção de sua organização (por mínima que seja) compatível com a vida (...), sendo não-adaptado sinônimo de morto” (SIMON, 1989, p.14). Sendo assim, para manter a adaptação o indivíduo precisa encontrar soluções diante dos problemas que a vida lhe coloca. A análise do conjunto de respostas, que permite a avaliação da adequação da adaptação, torna possível avaliar o passado, presente e prognóstico provável sobre o futuro.
A teoria da evolução da adaptação subentende um processo evolutivo que compreende dois períodos: adaptação estável e crítico. No período estável a evolução da adaptação ocorre de forma imperceptível e no período crítico de forma abrupta. A configuração adaptativa do sujeito constitui-se de fatores internos e externos, positivos e negativos. A partir da identificação da interação destes fatores pode-se obter a classificação diagnóstica da pessoa. Quando existe a prevalência de elementos positivos temos a tendência a uma adaptação eficaz, mas se forem negativos tendem a uma adaptação ineficaz. No caso de haver um equilíbrio entre fatores positivos e negativos a adaptação tenderá a ser moderada (SIMON, 2005).
A noção de adaptação não é estática, pelo contrário, mostra-se no decurso do tempo em um contínuo dinamismo. A estabilidade adaptativa pode se conservar sem alterações drásticas conforme a interação dos fatores. Ou, em um determinado momento, por interferência de acréscimo ou diminuição significativa na esfera pessoal o indivíduo sofre a ação de fatores geradores de crise. Assim, após o período crítico, o indivíduo pode continuar com a configuração adaptativa antiga ou adquirir uma nova configuração (SIMON, 2005).
A Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO) é um instrumento que permite a avaliação da configuração adaptativa ou funcionamento global ao considerar a qualidade de respostas em quatro setores da adaptação, que são dinâmicos, mas interagem (SIMON, 2005, p.25):
Afetivo-relacional (A-R): conjunto de sentimentos, atitudes e ações em relação a si mesmo e aos outros;
Produtividade (Pr): conjunto de sentimentos, atitudes e ações relacionadas ao trabalho, estudo, ou qualquer atividade produtiva principal no período considerado;
Sócio-cultural (S-C): conjunto de sentimentos, atitudes e ações relacionados aos recursos comunitários, aos valores e à cultura em que vive;
Orgânico (Or): conjunto de sentimentos, atitudes e ações em relação ao próprio corpo, higiene, alimentação, sexo, sono. Abrangendo o estafo (anatômico) e o funcionamento (fisiológico) da totalidade do indivíduo.
Assim, têm-se três tipos de adequação de soluções para as situações-problema:
“adequado, quando a resposta atende a três critérios: resolve, gratifica, sem conflitos intrapsíquicos e/ou extrapsíquicos; pouco adequado, quando a resposta atende a apenas dois critérios – soluciona o problema, traz satisfação, mas gera conflito, ou soluciona o problema, não traz satisfação e não gera conflitos; pouquíssimo adequado, quando soluciona o problema, mas a solução não promove satisfação e também gera conflitos; e, se o problema é vital e o sujeito não encontra solução, caracteriza-se como uma
crise adaptativa” (SIMON, 2005, p.24).
Assim, a eficácia adaptativa pode ser medida a partir dos tipos de respostas. Quanto maior o número de respostas adequadas, mais eficaz é a adaptação, e quanto maior o número de respostas pouquíssimo adequadas, menos adequada é a adaptação.
Para a quantificação diagnóstica da adaptação são pontuados apenas os setores Afetivo-relacional (A-R) e Produtividade (Pr) (Quadro 2) já que, segundo Simon (2005), apresentam maior influência na totalidade adaptativa e interagem de forma decisiva nos outros setores.
Quadro 2. Quantificação dos Setores Adaptativos A-R e Pr*
Pontuação conforme adequação
Setor Adequado Pouco Pouquíssimo
A-R 3 2 1
Pr 2 1 0,5
A partir da soma dos pontos referentes aos setores A-R e Pr, a qualificação diagnóstica e quantificação da adaptação resulta em cinco grupos adaptativos que se encaixam nos intervalos entre 1,5 e 5,0 pontos (Quadro 2), segundo Simon (2005).
Simon (2005) fez uma aproximação entre os grupos diagnósticos adaptativos e suas descrições clínicas e sintomáticas mais comuns, que podem ser observadas no Quadro 3, a seguir.
Quadro 3. Definição da escala diagnóstica adaptativa operacionalizada Classificação quantitativa*
Grupo Classificação diagnóstica Soma Pontuação
1 Adaptação Eficaz (Ambos adequados)
A-R adeq. + Pr adeq. = 3 + 2 = 5,0
2 Adaptação Ineficaz Leve
(A-R [ou Pr] adeq. + A-R [ou Pr] pouco adeq.)
A-R pouco adeq. + Pr adeq. = 2 + 2 = Ou A-R adeq. + Pr pouco adeq. = 3 + 1 =
4,0 4,0
3 Moderada
(Ambos pouco adeq.)
A-R pouco adeq. + Pr pouco adeq. = 2 + 1 =
(Ou 1 adequado;= 1 pouquíssimo)
A-R adeq. + Pr pouquíssimo = 3 + 0,5 = Ou A-R pouquíssimo + Pr adeq. = 1 + 2 =
3,0
3,5 3,0
4 Severa
(1 pouquíssimo + 1 pouco adeq.)
A-R pouquíssimo + Pr pouco = 1 + 1 = Ou A-R pouco + Pr pouquíssimo = 2 + 0,5 =
2,0 2,5
5 Grave (2 pouquíssimos adequados)
A-R pouquíssimo + Pr pouquíssimo = 1 + 0,5 = 1,5 *SIMON, 2005, p. 27
Quadro 4. Diagnóstico adaptativo operacionalizado e descrição clínica*
Grupo Adaptação Descrição Clínica
1 Eficaz Personalidade "normal", raros sintomas neuróticos ou caracterológicos.
2 Ineficaz leve Sintomas neuróticos brandos, ligeiros traços caracterológicos, algumas inibições.
3 Ineficaz moderada
Alguns sintomas neuróticos, inibição moderada, alguns traços caracterológicos.
4 Ineficaz severa Alguns sintomas neuróticos mais limitadores, inibições restritivas, rigidez de traços caracterológicos.
5 Ineficaz grave Neuroses incapacitantes, boderlines, psicóticos não agudos. Extrema rigidez caracterológica.
*SIMON, 2005, p.27
Simon (2005) utiliza o conceito de fatores como fundamento para compreender e avaliar a eficácia adaptativa. Para ele, os fatores são usados como uma concepção genérica de fatos que interagem mediados pelo ego. São divididos por duas categorias: fatores internos (f/i) e fatores externos (f/e).
Os fatores internos e externos podem ser positivos (f/i+ / f/e+) ou negativos (f/i- / f/e-), sendo que os fatores positivos contribuem para que as soluções encontradas pelo indivíduo sejam mais adequadas, enquanto os fatores negativos influem para que as soluções encontradas sejam inadequadas.
Os fatores internos referem-se ao mundo mental e orgânico do indivíduo, sendo parte dele:
a) Fatores tensionais (f/t): são as pressões exercidas pelas necessidades, desejos e emoções no relacionamento interpessoal e intrapsíquico.
b) Fatores defensivos (f/d): conjunto das defesas psíquicas e seus mecanismos. c) Fatores objetais (f/Oi): compreendem as relações dos objetos internos entre si e
com o ego.
d) Fatores orgânicos (f/Or): incluem as funções orgânicas e sua integridade funcional e anatômica.
Os fatores externos (f/e) referem-se às situações objetivas que são significativas e que ocorrem fora da personalidade da pessoa. Referem-se aos fatores ambientas e às relações interpessoais.
A interação dos fatores internos positivos e negativos com os fatores externos, mediados pelo ego, geram soluções que ficaram guardadas na memória, como um repertório, para serem utilizadas em novas situações do presente.
A partir das relações do indivíduo consigo próprio e com os objetos externos são adotadas soluções para os problemas apresentados. Quando as situações são predominantemente inadequadas surge a situação-problema. Simon (2005) diz que a situação problema "indica não uma simples questão a ser resolvida, mas um vasto desafio que engloba a percepção de um complexo de variáveis coexistindo e interagindo simultaneamente, pressionando o sujeito a encontrar uma resposta" (SIMON, 2005, p.29). É uma situação significativa que surge na vida do indivíduo que precisa ser solucionada.
De acordo com Simon (2005), pessoas com adaptação eficaz raramente apresentam soluções adaptativas pouquíssimo adequadas, enquanto que indivíduos com adaptação ineficaz severa ou grave apresentam um repertório rígido que dificulta o emprego de soluções adequadas. Quando o indivíduo não encontra uma solução para um problema adaptativo, denomina-se este momento de "crise". Simon (1989) descreve a origem da crise no fato do "indivíduo ver-se frente a uma situação totalmente nova e vitalmente transformadora, exigindo desse sujeito um novo padrão de comportamento. Assim, o novo exige um ato criativo" (p.58).
A crise é classificada conforme o seu fator de origem, que pode ser pelo sentimento de perda (crise por perda, ou expectativa de) ou pelo aumento de suprimentos básicos, gerando tensão crítica (crise por aquisição, ou expectativa de). Nessa classificação, ambas tem em comum a angústia diante do novo e do desconhecido. Nas crises por perda, os sentimentos predominantes são depressão e culpa, havendo o risco do indivíduo tentar avaliar-se por autoagressão, ou projeção da culpa em alguém menos resistente. Nas crises por aquisição, os sentimentos predominantes são insegurança, inferioridade e inadequação, nesta condição os riscos são de fuga direta, fuga indireta ou admitir mais do que pode, por arrogância e voracidade (SIMON, 1989).
Além dos fatores internos, a crise também pode ser deflagrada por fatores ambientais, positivos ou negativos, que se relacionam e criam uma dinâmica com a personalidade do sujeito, resultando em mudanças que afetarão a eficácia adaptativa, aumentando-a ou diminuindo-a (SIMON, 1989). Essa sistematização permite maior clareza na eficácia
adaptativa, pois engloba a qualidade das respostas emitidas em cada setor de funcionamento do indivíduo. A importância desta escala está na possibilidade de avaliar sistemas comportamentais complexos, além de possibilitar ao profissional elaborar projetos de intervenção mais eficientes, pois consegue determinar áreas e situações mais problemáticas do funcionamento psíquico, além de reconhecer recursos psicológicos ainda preservados em cada indivíduo (HELENO et al., 2007).
O conceito de eficácia adaptativa e sua avaliação têm sido amplamente utilizados ao longo dos anos em diferentes contextos e estratos da população, como, por exemplo, para estimar evidências de precisão e validade em população idosa (ROCHA, 2002); para avaliar a qualidade da eficácia adaptativa de estudantes universitários (GARCIA, 2011; GIOVANETTI; SANT'ANNA, 2005; TEIXEIRA, 2008) e de pacientes com diferentes condições de saúde, como diabetes mellitus, depressão e portadores do vírus HIV (BECHARA, 2011; GIOIA-MARTINS; MEDEIROS; HAMZEH, 2009; HELENO, 2010; HELENO; SANTOS, 2004; SILVA FILHO; SOUZA, 2004); como instrumento diagnóstico em pacientes de psicoterapia breve operacionalizada (PBO) (GEBARA; SIMON, 2008; SIMON; YAMAMOTO, 2009; YOUNES, LESSA; YAMAMOTO; CONIARIC; DITZZ, 2010), entre outros.
Em revisão de literatura, Santos; Honda; Santeiro; Yoshida, (2013) verificaram que a maior parte dos trabalhos encontrados que abordavam a eficácia adaptativa (31,5%), estava relacionada a adoecimentos diversos, como câncer, diabetes, distúrbios do sono, depressão, entre outros. Portanto, na área da saúde, ela tem se mostrado relevante para aferir os recursos de pacientes frente a doenças que impõem restrições ao seu cotidiano e inclusive a suas vidas. Com o desenvolvimento de critérios quantitativos, a EDAO oferece a possibilidade de ser utilizada na eficácia adaptativa de indivíduos pertencentes a diferentes grupos de risco ou não, auxiliando também o profissional na elaboração de projetos de intervenção psicológica, principalmente os de prevenção e promoção da saúde. Com isso, valoriza-se a qualidade das relações humanas e sua saúde, levando a uma chamada para a qualidade das ações em saúde (HELENO et al., 2007).
1.4 TEORIA DAS RELAÇÕES OBJETAIS DE MELANIE KLEIN
O termo "relações objetais" não tem uma definição precisa e por isso existem diversos usos do termo. Portanto, há diferentes pontos de vista teóricos, sendo que, em geral, são
analistas britânicos cujo enfoque é o estado e o caráter dos objetos (HINSHELWOOD, 1992). Não temos a intenção de fazer uma discussão histórica sobre os embates teóricos da Sociedade Britânica de Psicanálise, portanto passaremos as origens do conceito das relações objetais proposta por Melanie Klein, que será a teoria principal utilizada no presente estudo.
Klein observando a brincadeira das crianças descobriu que seus pacientes brincavam com objetos, neste caso os seus brinquedos, e encenavam também dramas com a pessoa do analista. "Crianças muito pequenas parecem ter sentimentos pelo objeto em si" (HINSHELWOOD, 1992, p.321). Assim, na mente da criança existe uma relação intensa com o objeto concebido de maneira animística1 e antropomórfica2. Ou seja, a relação da criança com o objeto é uma fantasia com atores que participam de uma narrativa (HINSHELWOOD, 1992).
Para Melanie Klein (1946), as relações de objeto existem desde o início da vida. O primeiro objeto, para o bebê, é o seio da mãe o qual pode ser um seio bom (gratificador, amor) ou um seio mau (frustrador, ódio). Essa relação com o primeiro objeto vai sendo moldada entre a introjeção e a projeção com influência de situações internas e externas. Esse processo faz parte da construção do ego e do superego de forma ainda bem primitiva. Assim, Klein (1946) compreende que nos primeiros meses de vida, o bebê tem essencialmente a ansiedade vivenciada como o medo de perseguição contribuindo para mecanismos de defesa referentes à posição esquizoparanóide. Esses mecanismos de defesa fazem parte do desenvolvimento, mas ao mesmo tempo podem contribuir para uma futura esquizofrenia. Os mecanismos enumerados pela autora são: cisão de objetos e de impulsos, idealização, negação da realidade interna e externa, e abafamento de emoções.
Este período inicial (1946) foi descrito primeiramente como fase persecutória, denominado posição paranóide, e após reflexão acerca do termo a autora decidiu combinar o seu termo com o proposto por Fairbairn e, em 1952 usa pela primeira vez a expressão "posição esquizoparanóide" que é utilizada para descrever esse período que precede a posição depressiva. Assim, neste momento as defesas típicas de um ego primitivo são os mecanismos de cisão de objetos e de impulsos, idealização, negação da realidade interna e externa, e abafamento de emoções. Também se caracterizam vários conteúdos de ansiedade (KLEIN, 1946). O termo posição em substituição a ideia de Freud de estádio começa a ser usado por Melanie Klein em 1935.
1 Animismo - crença em que fenômenos naturais e coisas animadas e inanimadas possuem uma alma.
Posição Esquizoparanóide
Esta posição foi descrita (1946) como um estado mental mais arcaico.
“A ansiedade persecutória se encontra com processos que ameaçam fragmentar (e fragmentam) a mente. A gravidade dela afeta a passagem para a posição depressiva, porque a integridade da mente é seriamente perturbada. Os processos de cisão tipicamente conduzem à projeção de partes do self ou do ego (identificação projetiva) para dentro de objetos, com um efeito esvaziador sobre o self. Esse self esvaziado tem então dificuldades com a introjeção e a identificação introjetiva”. (HINSHELWOOD, 1996, p.170) Melanie Klein compreende que já existe um ego ao nascer, e este ego rudimentar percebe a presença do instinto de morte, inconsciente. O que está presente neste momento é uma angústia primária, ou seja, a presença do instinto de morte é percebida como medo do aniquilamento. Assim, para evitar o próprio aniquilamento, o ego coloca em prática a deflexão (fantasia inconsciente de expulsão do objeto de aniquilamento) surgindo o primeiro objeto persecutório fora do ego (KLEIN, 1946).
Como é possível entender o Ego desta fase inicial da vida que é frágil. Diante do instinto de morte, divide-se (Splitting = cisão, clivagem, divisão). Ao realizar a clivagem, o ego utiliza a defusão (separação) dos instintos de vida (protetores do ego, bons) e morte (perigosos para o ego, maus). Ou seja, manter separados o peito bom e o mau para que o primeiro não seja destruído. Portanto, os objetos da relação esquizoparanóide são caracterizados pela clivagem. Predominam aqui as relações com objetos baseadas pelas fantasias. Mais dois mecanismos são utilizados pelo Ego primitivo, são a projeção e a introjeção (KLEIN, 1946; SIMON, 1933).
Os mecanismos complementares desta posição são seis, que sempre ligam-se a clivagem, introjeção e projeção (SIMON, 1933; HINSHELWOOD, 1996):
Negação - Está envolvida nas defesas maníacas, em particular, a negação da realidade de alguma parte da mente ou da realidade psíquica. Está ligado a fantasia que aniquila percepções e partes do ego. Assim, refere-se a defesa de um tipo inicial, primitivo e tipicamente violento, no qual o ego luta contra ansiedades psicóticas pois não suporta a realidade externa ou interna.
Idealização - Os objetos parciais e partes do ego, para não se misturarem com os objetos maus, são divididos e mantidos como excessivamente bons. A idealização está ligada diretamente aos mecanismos de negação e de onipotência. Um dos problemas associados, é
que é impossível o objeto ideal permanecer perfeito, e quando ocorre a imperfeição esse objeto passa a ser mau de forma abrupta.
Onipotência - Mecanismo de defesa primitivo que se encontra envolvido com o rompimento das fronteiras do ego, de maneira que as experiências de separação e inveja sejam evitadas. A qualidade da onipotência é uma das características mais importantes dos mecanismos de defesa primitivos, pois dá origem a mudança na estrutura da mente e da personalidade. Assim, é a capacidade do ego para manter os objetos parciais intactos e fazer qualquer outro tipo de realização.
Abafamento de emoções - As emoções geradas pelos ataques aos objetos parciais e a partes do ego, não podem ser sentidas, pois se realiza através deste mecanismo de defesa um distanciamento da realidade externa e dos objetos concretos.
Identificação projetiva - Uma fantasia distanciada da consciência, que traz a crença de que certos aspectos do self encontram-se em outros lugares, com a consequência de esvaziamento e senso de enfraquecimento do self e da personalidade. Portanto, trata-se de uma relação narcisista de objeto, o ego se relaciona com uma parte que parece estar fora, localizada no objeto, mas que é parte do si mesmo. Sem esse mecanismo não haveriam relações posteriormente mais diferenciadas. O que é partido e projetado no objeto tanto podem ser as partes más como as boas do sujeito, dando origem a relações de amor, confiança, formando a base para relações positivas e construtivas a ser desenvolvidas (primeiro com o peito, depois com outros objetos até finalmente com pessoas).
Identificação introjetiva - o seio desejado é introjetado em contato físico ou em fantasias de incorporá-lo. Assim, o indivíduo identifica-se com ele, querendo para si suas boas qualidades. É uma função importante para a formação do ego e do superego.
Posição depressiva
A passagem da posição esquizoparanóide para a posição depressiva ocorre num processo gradual, o qual depende da tolerância do ego à integração de objetos parciais bons e maus, das angustias e ambivalências que o pressionam, bem como as partes do ego a estes relacionados. Ou seja, o ego procura proteger-se de tensões e dor provocadas pela angústia, e quando consegue lidar com elas progride em sua capacidade de amar e vence a posição esquizoparanóide (ROSA, 1995). Assim, para que este início seja bom é necessário que exista uma separação bem clara entre os objetos bons e maus bem como as partes do ego que se relacionam com estes (SIMON, 1986). Mas se esta separação se mostrar confusa devido a interferência de excessiva voracidade na relação objetal parcial, a integração do objeto total
ficará prejudicada (KLEIN, 1957). Caso a clivagem seja boa ocorrerá uma integração completa do objeto e se mostrarão importantes mudanças na relação do objeto.
Esta posição tem início no quarto mês e vai sendo superada durante o primeiro ano de vida. A mudança na relação do objeto, que agora é total, coloca o ego em uma posição na qual consegue se identificar com o objeto. Portanto, antes as ansiedades eram do tipo paranóico, agora possui um conjunto mais completo de sentimentos ambivalentes e ansiedades depressivas em relação ao objeto. Neste momento o bebê passa a ter medo de perder o objeto de amor (bom) e, para além das ansiedades persecutórias começa a sentir culpa da agressividade que tem contra o objeto, o que leva a tentativa de reparação. As defesas que se manifestam nesse momento são as maníacas com o objetivo de aniquilar os perseguidores e lidar com a nova experiência da culpa (KLEIN, 1935). Conforme muda a relação com o objeto, também mudam os conteúdos de angústia e os mecanismos de defesa. Em qualquer situação é a capacidade do ego de tolerar a angústia que vai determinar a possibilidade de estabelecer relações com o objeto total. No desenvolvimento normal o ego tem de reconhecer a realidade psíquica e a realidade externa até certo grau. Aqui o objeto amado é odiado ao mesmo tempo (SIMON, 1986).
Esta posição é reativada em cada experiência de perda e nos estados depressivos, sendo que nunca é totalmente elaborada. No entanto, a partir do momento em que a capacidade de síntese do ego aumenta e a integração de objetos progride aos poucos a mãe começa a ser percebida como uma pessoa total. Neste contexto as boas experiências com a mãe e com o mundo externo fazem com que o bebe supere gradativamente as angústias paranóides, "sua fixação libidinal pelo peito desenvolve-se em sentimentos para ela como outra pessoa. Assim, sentimentos tanto de natureza destrutiva quanto amorosa são experimentados por um mesmo objeto, e isto dá origem a profundos e perturbadores conflitos na mente da criança" (KLEIN, 1948, p. 55). A condição normal da posição depressiva, considerada como posição central do desenvolvimento da criança, depende tanto da saúde mental quanto da capacidade de amar, é a internalização do objeto bom. Quando isto não ocorre, verifica-se uma situação anormal constituindo a possibilidade para a depressão (KLEIN, 1935).
As defesas mais usadas são (ROSA, 1995; SIMON, 1986; KLEIN, 1952):
Introjeção do objeto bom associado à reparação - o aumento da introjeção do objeto bom estimula a voracidade que dá origem a angústia depressiva (medo de esvaziar o objeto externo e interno). A identificação com o objeto atacado mantém os impulsos de reparação levando à diminuição da agressividade. A reparação tem um papel estruturante dando início a
relação com o objeto total. E assim, quando a reparação é adequada entende-se que as pulsões de vida superaram as de morte.
Controle dos objetos internos e externos - evitar a frustração e frear a agressividade para defender os objetos amados.
Clivagem do ego e do "self" - aqui a divisão é de objetos totais, os objetos vivos (intactos) e os objetos mortos (estragados), e cada vez mais próxima dos objetos reais. Assim, a adaptação a realidade vai sendo conquistada.
Quanto mais o ego vai se fortalecendo de forma integrada à medida que a posição depressiva progride, mais usa tendências reparatórias, sublimação, defesas e mecanismos obsessivos e maníacos. Klein afirma que os conteúdos da mania são apresentados como defesa nos estados de melancolia e de aspectos da paranóia que ficam sem controle. Portanto para escapar da dependência e da perseguição faz uso de defesas contraditórias (KLEIN, 1940; SIMON, 1986). Assim, há uma ligação entre a posição depressiva e defesas maníacas como o sentimento de onipotência, a negação da realidade psíquica (defesa contra os perseguidores internos e do id), negação da importância dos bons objetos e dos perigos dos maus, domínio e controle de todos os objetos, depreciação e desprezo do objeto, e o triunfo (KLEIN, 1940; ROSA, 1996).
1.5 QUALIDADE DE VIDA
A noção de qualidade de vida (QV) foi construída durante o percurso da humanidade, e está comumente relacionada ao contentamento que se tem quanto à vida pessoal, amorosa, social, ao ambiente em que se vive e relativo à própria estética existencial. Há uma grande quantidade de significados para a QV que refletem os conhecimentos, experiências e questões de valores individuais e coletivos construídos pela sociedade, ao levar-se em consideração a cultura e o momento da história (MINAYO; HARTZ; BUSS, 2000). Sendo esta conceituação uma tarefa complexa.
Musschenga (1997, p.11), discute em seu artigo as origens da qualidade de vida dizendo que:
“Originalmente, o temo 'qualidade de vida' foi usado para criticar as políticas que visavam o crescimento econômico desordenado. Os críticos apontaram para os efeitos devastadores a longo tempo (esgotamento de recursos) e os efeitos colaterais (a poluição do meio) do crescimento econômico em condições futuras de uma boa vida. Ao utilizar o temo 'qualidade de vida', esses críticos expressaram preocupação com a qualidade das condições externas de vida. A crença nas bênçãos do crescimento econômico fazia parte de uma concepção de boa vida em que os valores materiais eram centrais. Aos olhos dos que eram críticos era uma concepção pobre de boa vida. Após a II Guerra Mundial, a influência da ideologia assistencialista e utilitarista na política aumentou. Os objetivos da política social foram formulados em outros termos como 'felicidade', 'bem-estar' e 'qualidade de vida'.” (MUSSCHENGA, 1997, p.11)
A discussão deste autor torna-se importante porque desenvolve a reflexão acerca da definição do termo suscitando novas pesquisas norteadas por essa variável.
O interesse por estudar qualidade de vida pode ser verificado nos anos 60 quando o presidente dos Estados Unidos - Eisenhower - através da publicação da Commission on National Goals, reflete sobre a inquietação com a qualidade de vida e bem-estar da população, a partir de alguns indicadores sociais e ambientais (PAIS-RIBEIRO, 1998).
Com o passar do tempo observou-se a necessidade da ampliação do conceito, o que refletiu nos indicadores, além das condições de saúde, educação, moradia, transporte lazer, trabalho, agregaram-se à mortalidade infantil, esperança de vida, nível escolar, saneamento básico, níveis de poluição entre outras medidas objetivas (SCATTOLIN, 2006). Contudo, observou que esses indicadores eram insuficientes para mensurar qualidade de vida, sendo necessário avaliar o quanto cada sujeito se percebia satisfeito ou não com sua qualidade de vida, o que fez com que se diferenciasse das medidas objetivas, pois se considerava a subjetividade e singularidade na avaliação da qualidade de vida.
A Organização Mundial de Saúde a partir do The Whoqol Group (1995, p.1405) definiu Qualidade de Vida como "a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações", logo a concepção da qualidade de vida esta relacionada ao significado que o indivíduo faz da mesma.
Na literatura pertinente à área da saúde pode se observar duas tendências quanto à conceitualização: uma mais genérica e outra relacionada à saúde. A genérica tem um conceito mais amplo, com ausência de referência a disfunções ou agravos, já a segunda pode-se dizer, que é mais usada com objetivos semelhantes a primeira, mas centraliza-se mais nos aspectos
associados às doenças ou nas intervenções à saúde (SEIDL; ZANNON, 2004). Melhorar o nível de qualidade de vida da população se configura como uma das metas mais cobiçadas nas políticas de saúde pública (SCATTOLIN, 2006).
Portanto, inicialmente a qualidade de vida foi examinada por autores fora do campo da saúde, em populações que não estavam sofrendo nenhuma doença. Posteriormente, qualidade de vida passou a ser alvo de estudos na área da saúde em contextos médicos, onde recebeu a denominação de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (PAIS-RIBEIRO, 1998)
Nos pacientes com diabetes essa significação pode ser afetada pela morbidade que as complicações crônicas do mau controle glicêmico ocasionam, porém deve-se levar em consideração a adesão ao tratamento e condições socioeconômicas (JUNIOR, 2010). Conhecer as dimensões mais afetadas da qualidade de vida, neste caso, possibilita que sejam feitos planejamentos de ações de promoção da saúde e prevenção de complicações. No entanto, os profissionais de saúde precisam estar atentos aos fatores médicos bem como às variáveis psicossociais que interferem na qualidade de vida e na qualidade do tratamento. Se estas variáveis puderem ser controladas no curso do tratamento poderá ser um contributo a eficiência das intervenções em saúde de pacientes com DM-2 (JUNIOR; HELENO; LOPES, 2013).
Partindo do pressuposto das revoluções da saúde de Pais-Ribeiro (1998), pesquisador português reconhecido da área de psicologia da saúde, a terceira revolução surge com a necessidade do controle dos custos gerados pelo sistema de saúde e a avaliação de programas em saúde para que possam atender a demanda populacional dispondo de atendimentos com qualidade.
Ronzani e Rodrigues (2006, p.135) apontam a preocupação de que medidas do controle de custo possam prejudicar a qualidade dos serviços. No seu trabalho de Atenção Primária a Saúde destacam que:
“[...] é importante uma avaliação critica dos programas de APS que estão sendo implantados, para que seus princípios da relação custo - beneficio não se tornem a principal fonte de corte financeiro na saúde e, em consequência, haja redução da qualidade dos serviços prestados e um “nivelamento por baixo.” (RONZANI; RODRIGUES, 2006, p.135)
1.6 PSICOEDUCAÇÃO
O grupo psicoeducativo é de um tipo de grupo operativo, mais precisamente, o de reflexão. Como descreve Zimerman (2000) é muito difícil fazer uma delimitação precisa entre
