Efeito antinociceptivo e anti-inflamatório dos graus 1 e 3 de mobilização articular em modelo experimental de inflamação articular

Texto

(1)1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. ZAK MOREIRA DE ANDRADE SILVA. EFEITO ANTINOCICEPTIVO E ANTI-INFLAMATÓRIO DOS GRAUS 1 E 3 DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR EM MODELO EXPERIMENTAL DE INFLAMAÇÃO ARTICULAR. ARACAJU 2014 1.

(2) 2. ZAK MOREIRA DE ANDRADE SILVA. EFEITO ANTINOCICEPTIVO E ANTI-INFLAMATÓRIO DOS GRAUS 1 E 3 DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR EM MODELO EXPERIMENTAL DE INFLAMAÇÃO ARTICULAR Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Orientadora: Profa. Dra. Josimari Melo de Santana. ARACAJU 2014. 2.

(3) 3. Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Saúde/UFS. Silva, Zak Moreira de Andrade S586e Efeito antinociceptivo e anti-inflamatório dos graus 1 e 3 de mobilização articular em modelo experimental de inflamação articular. -- Aracaju, 2014. 88 f. Orientadora: Profa. Dra. Josimari Melo de Santana Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) - Núcleo de pós-Graduação em Medicina, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Universidade Federal de Sergipe, 2014.. 1. Dor. 2. Analgesia. 3. Inflamação. 4. Manipulação (Tratamento). 5. Sistema musculoesquelético 6. Fisioterapia. I. Santana, Josimari Melo de, orient., II. Título. CDU 615.8:616.72/.74. 3.

(4) 4. ZAK MOREIRA DE ANDRADE SILVA. EFEITO ANTINOCICEPTIVO E ANTI-INFLAMATÓRIO DOS GRAUS 1 E 3 DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR EM MODELO EXPERIMENTAL DE INFLAMAÇÃO ARTICULAR Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. Aprovada em: _____/_____/_____. ________________________________________________ Orientadora: Profa. Dra. Josimari Melo de Santana. ____________________________________________________ 1º Examinador: Prof. Dr. Richard Eloin Liebano. _____________________________________________________ 2º Examinador: Prof. Dr. Jader Pereira de Farias Neto. PARECER -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 4.

(5) 5. DEDICATÓRIA. A todos os que dedicam a sua vida a saber mais, a questionar, a instigar si próprio e o outro que nada é como parece ser. Zak Moreira. 5.

(6) 6. AGRADECIMENTOS. -. Agradecer é demonstrar gratidão, reconhecer. Nesse momento tão importante de. realização de um sonho pessoal/profissional adiado há tempos eu penso que agradecimentos se encaixam como uma luva a todos aqueles que me ajudaram na caminhada árdua dos dois últimos anos. Primeiramente, à minha esposa, Taísa; sem seu apoio, sua força, paciência e cumplicidade, eu não teria conseguido da maneira que está sendo agora. Obrigado por tudo, amor. Conseguimos! Nosso caminho está apenas no começo. Aproveitemos cada segundo. A Esmeralda, minha filha, que traz leveza, amor e deslumbramento por tudo que ainda está conhecendo. Continue assim, filha, coração de criança, aprendendo a viver e contagiando os outros com a leveza que a vida merece. Aos meus pais, Hélio e Marluce, que sem o incentivo deles por cada etapa que conquisto na vida a força pra continuar não seria tão presente. Obrigado por acreditarem em mim. Sei que se não tivessem bancado tantas loucuras minhas teriam menos dores de cabeça, mas a vida teria sido sem graça, não? Ao meu irmão, Ian, que me enche de exemplos de superação e amor familial e me mostra que a vida é começo e recomeço, sempre querendo ser mais e melhor. Você é meu irmão brother, tá ligado, né? A Flora, minha querida cunhada que tanto trouxe de amor e dedicação para fazer da minha família maior e mais legal. -. À (minha) família de Taísa, que me acolheu e me acolhe sempre, esteja eu cabeludo. ou careca, magro ou gordo. Obrigado, Seu Osvaldo, Joaninha, Tarlis e Aurélio. -. À minha orientadora, Josimari (tia Josi), por bancar o projeto inédito na época de. introduzir a terapia manual nos recursos terapêuticos do LAPENE, e por me mostrar que caminhar pelos trilhos da excelência acadêmica é árduo, mas dá frutos importantes (vide os dois prêmios que conquistamos juntos nesses três anos de parceria). Obrigado por me ajudar a me surpreender com o meu potencial acadêmico. Gostaria de ter tido mais condições de dedicação que sua orientação merece. E, por respeitar meu tempo, te agradeço mais uma vez. Aos colegas do LAPENE, família acadêmica que descobri a cerca de três anos, que me ensinaram das mais diversas formas que fazer ciência é dedicação diuturna, mas com gentileza e generosidade. Obrigado, em especial, a Kamilla, Leo Yung, Lucas, Thiago, Elisama, e a todos que, direta ou indiretamente, estiveram presentes na minha pesquisa.. 6.

(7) 7. ------ À querida Simone, uma amiga que descobri na batalha da conquista dos sonhos. Você me mostrou que nada é impossível. A dedicação é a alma da excelência. Obrigado pela força de sempre. ------ Ao professor Enilton Camargo, que tanto me auxiliou na compreensão dos processos inflamatórios e me instigou o pensamento científico. Aos amigos que de uma forma ou de outra me ajudaram a continuar no meu caminho e me acompanham a tantos anos de vida: Lalo, Lavínia, Hugo Bila, Denise, Dédo, Sueli, Lúcio, Badauê, Iura, Sonia, Kaká, Flavinho e o povo do roque. Sem vocês, tudo seria muito mais difícil. ------ Às minhas amigas e colegas do HU, que tanto participaram desse processo: Gabriela, Tatiane e Juliana. Obrigado por segurarem as pontas nos meus corre corres E por último mas não menos importante, aos meus pacientes, motivos principais da minha busca por mais conhecimento. Cada um de vocês me ensina que cuidar é: dia após dia, a vida inteira, de si e do outro. Obrigado por confiarem seus corpos às minhas mãos.. 7.

(8) 8. Silva, Zak Moreira de Andrade. Efeito Antinociceptivo e Anti-inflamatório dos graus 1 e 3 de Mobilização Articular em Modelo Experimental de Inflamação Articular. Aracaju, 2014. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Núcleo de Pós-graduação em Medicina. Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, 2014.. RESUMO. Introdução: Dor músculo-esquelética é uma condição altamente prevalente, com influência econômica relevante para a sociedade e repercussões na funcionalidade dos indivíduos. A mobilização articular (MA) é um método terapêutico que promove alívio de dor e melhora da amplitude de movimento funcional. Este estudo é justificado pela necessidade de maior aprofundamento nos efeitos da MA na dor articular aguda e crônica, envolvendo os seus diversos períodos, desde a instalação aguda da inflamação, até a cronificação da dor articular. Objetivo: O presente estudo investigou os efeitos dos graus 1 e 3 de MA bem como o efeito antihiperalgésico das MAs efetuadas durante diferentes períodos após a indução da inflamação articular. Método: 75 ratos Wistar foram induzidos com inflamação articular através de uma injeção com o volume de 0,1 mL de solução de carragenina e caolina (3%) no joelho esquerdo. Posteriormente, a formação dos grupos deu-se de acordo com os graus de MA clinicamente indicados para redução da dor e melhora da mobilidade: grau 1, grau 3 e controle, com 25 animais em cada grupo. As intervenções foram realizadas em diferentes fases: 05 dias antes da indução, 07 horas após a indução, e 03, 10 e 20 dias após a indução de inflamação articular. Os animais do grupo controle foram mantidos dentro da luva durante o tempo do procedimento de intervenção terapêutica. Todos os testes foram feitos com experimentador cego para o tratamento. Foram mensurados os efeitos antinociceptivos, a partir da hiperalgesia mecânica secundária, e os efeitos anti-inflamatórios, a partir da contagem total de células inflamatórias, além disso, foi mensurado o desempenho motor, a partir do Grip Strength Meter. Resultados: Em todos os grupos experimentais, houve redução significativa do limiar mecânico da pata 24 horas após instalado o processo infamatório em todos os grupos, indicando hiperalgesia (p<0,001). Não houve efeitos antinociceptivos quando a MA foi administrada antes de induzir a inflamação articular pré-indução. Ambos os graus de MA (1 e 3) promoveram redução significativa do limiar mecânico de retirada da pata em relação ao controle quando aplicada 3, 10 e 20 dias após indução da inflamação (p<0,05). Às 7 horas pós-indução apenas o grau I apresentou redução significativa do limiar mecânico de pata (p<0,001). Não houve repercussão no desempenho motor após tratamento com MA em nenhum dos períodos de intervenção. Houve diminuição significativa do número total de leucócitos nos grupos que sofreram intervenção com o grau 1 (p<0,0001). Conclusões: Mobilização articular grau 1 e grau 3 foram eficientes na redução da hiperalgesia mecânica em todos os momentos da inflamação articular, sendo que o grau 1 apresentou efeito antinociceptivo no momento mais precoce estudado em modelo experimental de dor inflamatória. A mobilização articular de pequena amplitude apresentou repercussão sobre a contagem de leucócitos, sugerindo um efeito anti-inflamatório da mobilização articular. Descritores: Fisioterapia; Dor; Manipulações Músculo-esqueléticas; Analgesia; Inflamação.. 8.

(9) 9. Silva, Zak Moreira de Andrade. Antinocipetive and Anti-inflammatory Effect of Grade 1 and 3 of Joint Mobilization in Experimental Model of Joint Inflammation. Aracaju, 2014. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Núcleo de Pós-graduação em Medicina. Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, 2014.. ABSTRACT. Aim of investigation: This study investigated the antinociceptive and anti-inflammatory effects of different grades of joint mobilization (JM) at different periods of time after induction of inflammation. Methods: Seventy five male Wistar rats were induced with joint inflammation through an injection volume with 0.1 mL of 3% carrageenan and kaolin at the left knee. Later, they were divided into groups of joint mobilization grade 1, grade 3 and control. Animals were assessed at different periods as 5 days before induction, 07 hours after induction, and 03, 10 and 20 days after induction of inflammation. Joint mobilizations were held for grades 1 and 3 differentiated by the degree of range performed and where clinically indicated for pain reduction and improved mobility. The protocol of JM was performed by using three sets of three minutes with one minute of interval between each series. Control animals were maintained in a glove for the duration of therapeutic intervention. All tests were performed with the investigator blinded to treatment. Mechanical hyperalgesia, and motor performance were assessed through digital analgesimeter and grip strength meter, respectively. Anti-inflammatory action was assessed by the total cell counting. Results: All experimental groups became hyperalgesic, through a significant reduction in mechanical withdrawal threshold (p<0.001) 24 hours after the inflammation was induced. There was no change in the mechanical withdrawal threshold in the experiment where the JM was done before induction. There were antinociceptive effects in the other groups, when compared with control (p<0.05). There was a significant reduction of the total cells counting only in the group treated with grade 1 JM when compared to the group treated with grade 3 and to the control group (p<0.0001). There was no difference for the withdrawal threshold between grades 1 and 3 JM related to the experiments assessed 03, 10 and 20 days after induction of inflammation, and for the 7-hour after induction group, only grade 1 mobilization showed antinociceptive effect (p<0.001). There was no difference between groups related to motor performance. Conclusions: Both grade 1 and grade 3 JM were effective in reducing secondary hyperalgesia after joint inflammation, and grade 1 was more effective in suggesting anti-inflammatory effect in joint inflammation.. Key-words: Physical Therapy; Pain; Manual Therapies; Analgesia; Inflammation.. 9.

(10) 10. LISTA DE TABELAS E FIGURAS. Tabela 1 - Grupos e número de animais por série experimental............................................. 25. Figura 1A - Caixas acrílicas……………………………………………………………….... 26. Figura 1B - Analgesímetro digital Insight®........................................................................... 26. Figura 2 - Grip Strentgh Meter Insight®………………………………………………………….. 27. Figura 3A – Aclimatação………………………………………………………………….... 28. Figura 3B - MA no joelho do animal..................................................................................... 28. Figura 4 - Interface de controle e configuração do aplicativo Android Mobile Metronome.. 29. Figura 5 - Linha de tempo para experimento 1....................................................................... 31. Figura 6 - Linha de tempo para experimento 2....................................................................... 32. Figura 7 - Linha de tempo para experimento 3....................................................................... 33. Figura 8 - Linha de tempo para experimento 4....................................................................... 34. Figura 9 - Linha de tempo para experimento 5....................................................................... 35. Gráfico 1 - Limiar mecânico de retirada da pata. Delineamento experimental 1................... 37. Gráfico 2 - Limiar mecânico de retirada da pata. Delineamento experimental 2................... 38. Gráfico 3 - Limiar mecânico de retirada da pata. Delineamento experimental 3................... 39. Gráfico 4 - Limiar mecânico de retirada da pata. Delineamento experimental 4................... 40. Gráfico 5 - Limiar mecânico de retirada da pata. Delineamento experimental 5................... 41. Gráficos 6A-6D - Força muscular. Delineamentos experimentais 1, 3, 4 e 5........................ 42. Gráfico 7 – Contagem de leucócitos totais............................................................................. 43. 10.

(11) 11. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 12. 2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................. 15. 2.1 DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA................................................................... 15. 2.2 INFLAMAÇÃO.................................................................................................. 18. 2.3 TERAPIA MANUAL.......................................................................................... 20. 3 OBJETIVOS................................................................................................................ 24. 3.1 GERAL................................................................................................................. 24. 3.2 ESPECÍFICOS..................................................................................................... 24. 4 MATERIAL E MÉTODOS........................................................................................ 25. 4.1 GRUPOS DE ESTUDO....................................................................................... 25. 4.2 INDUÇÃO DA INFLAMAÇÃO ARTICULAR............................................... 26. 4.3 MENSURAÇÃO DA HIPERALGESIA............................................................ 26. 4.4 MENSURAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR.................................................... 27. 4.5 PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR....................................... 27. 4.6 USO DO METRÔNOMO................................................................................... 29. 4.7 COLETA DO FLUIDO SINOVIAL.................................................................. 30. 4.8 DELINEAMENTOS EXPERIMENTAIS......................................................... 31. 4.8.1 EXPERIMENTO 1...................................................................................... 31. 4.8.2 EXPERIMENTO 2...................................................................................... 32. 4.8.3 EXPERIMENTO 3...................................................................................... 33. 4.8.4 EXPERIMENTO 4...................................................................................... 34. 4.8.5 EXPERIMENTO 5...................................................................................... 35. 4.9 DESCARTE.......................................................................................................... 36. 4.10 ANÁLISE DE DADOS...................................................................................... 36 11.

(12) 12. 5 RESULTADOS............................................................................................................ 37. 5.1 LIMIAR MECÂNICO DE RETIRADA DE PATA......................................... 37. 5.2 FORÇA MUSCULAR......................................................................................... 42. 5.3 CONTAGEM DE CÉLULAS INFLAMATÓRIAS......................................... 43. 6 DISCUSSÃO................................................................................................................ 44. 7 CONCLUSÃO.............................................................................................................. 51. REFERÊNCIAS............................................................................................................. 52. ANEXO 1-PROTOCOLO DO C.E.P.A....................................................................... 59. ANEXO 2- ARTIGO SUBMETIDO AO MANUAL THERAPY JOURNAL.......... 60. 12.

(13) 13. 1.Introdução. A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano (MERSKEY e BOGDUK, 1994). A dor músculo-esquelética é uma condição altamente prevalente, com influência econômica relevante para a sociedade. Indivíduos que apresentam tal disfunção, geralmente sofrem perdas funcionais e alterações na qualidade de vida (WALSH et al., 2004). Embora a dor tenha função adaptativa e seja vital para o desenvolvimento filo e ontogenético, permitindo ao indivíduo evitar ou escapar de situações potencialmente danosas à sobrevivência, pode também se tornar prejudicial, e até incapacitante, ao se tornar crônica (MURTA, 1999). Lesões agudas causadas por traumas articulares em membros inferiores são fatores importantes para a perda funcional de atividades da vida diária, como caminhar, subir e descer escadas, devido à dor, presença de edema e limitação de movimento (GREEN et al., 2001). Por outro lado, a dor articular crônica é um problema de alta incidência, que afeta indivíduos de qualquer idade, de ambos os sexos, e é tida como um dos principais fatores comprometedores da qualidade de vida (DELLAROZA et al. 2007). A dor articular relacionada com a osteoartrite é uma condição reumatológica muito comum, afetendo mais de 80% da população acima de 55 anos (GIRBÉS et al., 2013). Consequências como diminuição de amplitude articular e perda de função motora são frequentemente encontradas em indivíduos que sofrem com dor articular, seja aguda ou crônica. Sua natureza altamente subjetiva é um dos fatores que tornam difícil sua definição, sua avaliação e seu tratamento clínico (DE SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2001). O manejo da dor articular envolve diversos recursos terapêuticos, entre eles, a fisioterapia (ABOTT et al., 2009), a qual promove alívio doloroso e restaura a função normal por meio da alteração da entrada sensorial, coordenando e fortalecendo a atividade muscular, e promovendo o reparo e regeneração dos tecidos (TEIXEIRA et al., 2001). Na prática clínica, a terapia manual tem sido frequentemente utilizada como recurso fisioterapêutico analgésico (YANG, 2012). A terapia manual é categorizada por diferentes tipos de abordagem: massagens, mobilização de tecidos moles, mobilização neural, exercícios de estabilização articular, 13.

(14) 14. manipulação e mobilização articular (MA) (SLUKA; MILOSAVLJEVIC, 2009). Cada abordagem possui procedimentos de avaliação e conduta específicos, que passam por um processo de determinação da natureza do processo clínico, o qual não é restrito à doença, mas sim aos aspectos funcionais envolvidos com o problema. Estes procedimentos, necessitam do aprimoramento da percepção tátil do fisioterapeuta, uma vez que as percepções de amplitude, resistência e mobilidade são necessárias, tanto para o diagnóstico, quanto para o tratamento (JETTE; 1989; MICHAEL et al., 1999; TREMBLAY et al., 2005). A MA consiste na manutenção sustentada ou por aplicação de oscilações repetidas dentro da amplitude articular fisiológica. Ela pode ser realizada desde lentas oscilações articulares até oscilações de alta velocidade e baixa amplitude (HALDEMAN; HOOPER, 1999; POLLARD et al., 2008). A MA se categoriza pela utilização de graus de amplitude oscilatória, variando do grau I ao grau V. Essa categorização é subdividida em grandes e pequenas amplitudes oscilatórias, sendo os graus 2 e 3 os de grande amplitude e os graus 1, 4 e 5 os de pequena amplitude oscilatória, sendo o grau 5 caracterizado por um grau de pequena amplitude e alta velocidade, também denominado de manipulação, ou Thrust (MAITLAND, 2005). A MA visa a recuperação da artrocinemática, a partir da otimização tanto dos movimentos fisiológicos de flexão, extensão, abdução, rotação dos membros superiores e inferiores quanto dos movimentos de rotação, rolamento e deslizamento entre as superfícies articulares (movimentos acessórios) (GREEN et al., 2003). O bom funcionamento da biomecânica articular promove a congruência, diminui o atrito mecânico na articulação, melhora a dor e o edema e, conseqüentemente, a função do segmento corporal comprometido (DENEGAR et al., 2002; RESENDE et al., 2006). Uma das características significantes da MA na prática clínica é o seu efeito imediato na redução da dor (KORTHALS-DE BOS, 2003). A analgesia induzida pela mobilização de pequena amplitude e alta velocidade tem sido demonstrada em ensaios clínicos (VERNON et al., 1990; VICENZINO; COLLINS; WRIGHT, 1996, 1998; ZUSMAN; EDWARDS; DONAGHY, 1989). Tem sido demonstrado que a MA espinhal promove aumento significativo no limiar de dor mecânico em animais com ou sem inflamação aguda, indicando um efeito antinociceptivo (GRAYSON et al., 2012). Em outro estudo foi aplicada uma técnica de mobilização articular acessória à articulação tibio-femural em indivíduos com 14.

(15) 15. osteoartrite do joelho, produzindo um aumento significativo no limiar de dor por pressão e melhora da função articular (MOSS; SLUKA; WRIGHT, 2007). Outro estudo demonstrou que a mobilização da articulação do tornozelo, utilizando a técnica de deslizamento ântero-posterior, produz efeito hipoalgésico imediato e rápido, promovendo melhora de amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo em individuos com lesão em supinação do tornozelo na fase sub-aguda do trauma (YEO; WRIGHT, 2011). Já em outro estudo, atletas que sofreram entorse de tornozelo na fase aguda do trauma se beneficiaram dos efeitos antinociceptivos após mobilização articular (GREEN et al., 2001). Inflamação é uma resposta adaptativa e protetora desencadeada por estímulos e condições nocivas, como infecções ou injúria tissular (MEDZHITOV, 2008). O processo inflamatório é dividido em agudo e crônico por um critério temporal e por algumas diferenças nos mediadores inflamatórios presentes em cada condição. Biologicamente, três fases subdividem o processo inflamatório agudo: vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e migração leucocitária, cada uma dessas fases é imprescindível para o surgimento da próxima (SCOTT; LAM; FERRELL, 1994). Os leucócitos são compostos por cinco tipos principais: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos. Os neutrófilos compõem a maioria dos leucócitos na região da lesão, principalmente nas primeiras 24h (SPRINGER, 1994; KAPLANSKI et al., 2003). Este estudo é justificado pela necessidade de maior aprofundamento nos efeitos da MA na dor articular aguda e crônica, envolvendo os seus diversos períodos, desde a instalação aguda da inflamação, até a cronificação da dor articular. A prática clínica sugere que a MA deve ser utilizada como recurso analgésico, mas não há evidências científicas que afirmem qual a amplitude oscilatória mais eficaz no alívio da dor ou recuperação da função. Possíveis efeitos preemptivos da mobilização articular apresentam igualmente carência de comprovação científica. Além do que foi citado anteriormente, a repercussão da MA no processo inflamatório ainda é desconhecida. Tais questionamentos reforçam a relevância do presente estudo, procurando contribuir para a compreensão da abordagem terapêutica manual como ferramenta de alivio da dor no escopo da abordagem de pacientes com dor articular inflamatória.. 15.

(16) 16. 2. Revisão de literatura 2.1 Dor Musculoesquelética A dor é um fenômeno multidimensional e de difícil compreensão, referida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou descrita em tais termos (International Association for the Study of Pain-IASP). Ao evoluir para o estado crônico, a dor se torna um problema de saúde pública, causador de morbidade, absenteísmo ao trabalho e incapacidade temporária ou permanente, gerando elevados custos aos sistemas de saúde (SÁ et al., 2009). Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a saúde é um estado de completo bemestar físico, mental e social, não apenas a ausência de doenças ou enfermidades. A dor músculoesquelética (DME) causa sofrimento e o surgimento de seus sintomas pode ser analisado como parte importante do processo de passagem do estado saudável para um estado de ausência de saúde. Portanto, uma melhor compreensão da DME traz um maior entendimento do que contribui para uma melhor saúde e o que contribui para o desenvolvimento de doenças (SILVERTSEN; LILLEFJELL; ESPNES, 2013). A DME, além de gerar estresses físicos e emocionais e perdas para os doentes e seus cuidadores, influencia economicamente a sociedade através de gastos com afastamento do trabalho e diminuição de produtividade funcional. A ocorrência de dor, especialmente crônica, é crescente, talvez, em decorrência dos novos hábitos de vida, da maior longevidade do indivíduo, do prolongamento da sobrevida dos indivíduos com afecções clínicas naturalmente fatais, das modificações do meio ambiente e, provavelmente, do reconhecimento de novas condições álgicas e da aplicação de novos conceitos que traduzam seu significado (TEIXEIRA et al, 2001). Os distúrbios relacionados à DME são responsáveis pela maior parte dos afastamentos do trabalho e pelos custos com pagamentos de indenizações, tanto no Brasil como na maior parte dos países industrializados (WALSH, 2004). A dor crônica relacionada ao sistema músculo esquelético, como as dores ósteomusculares relacionadas ao trabalho é responsável no Brasil, por comprometimento da atividade profissional de 94,9% dos indivíduos que sofrem com a sua cronicidade. Apesar desses dados, muito pouco se conhece sobre a epidemiologia da dor crônica no Brasil e em todo o mundo (KRELING et al., 2006).. 16.

(17) 17. A dor articular relacionada à osteoartrite é uma das condições reumatológicas mais comuns, afetando mais de 80% da população acima de 55 anos (GIRBÉS et al., 2013). A destruição progressiva da cartilagem articular, com presença de osteófitos, diminuição do espaço intra-articular e espessamento da cápsula da articulação são alguns dos fatores causais dos sintomas dolorosos, envolvendo qualquer articulação sinovial, sendo mais comum nas mãos, joelhos, quadris e coluna vertebral (DIEPPE; LOHMANDER, 2005). A osteoartrite afeta cerca de 27 milhões de adultos de todas as idades, com prevalência crescente de acordo com o envelhecimento, sendo uma causa de disfunções físicas e perda de qualidade de vida (LONDON et al., 2011). As disfunções relacionadas à osteoartrite de membros inferiores envolvem habilidades da vida diária, como levantar ou sentar da cadeira, ficar em pé e caminhar de modo estável e subir escadas (DEYLE et al., 2000). Dessa forma, a intervenção terapêutica envolve desde intervenção não invasiva e não medicamentosa, através de exercícios físicos, mobilização articular, fisioterapia analgésica, educação do paciente até intervenções medicamentosas, através de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e cirúrgicas, como próteses articulares, de acordo com revisões sistemáticas realizadas (CRAWFORD et al, 2013; UTHMAN et al., 2013). Neurofisiologicamente, a dor musculoesquelética é desencadeada pela ativação dos nociceptores periféricos presentes no ventre do músculo, tendões, fáscias, cápsulas e aponeuroses (TEIXEIRA et al, 2001). Estes nociceptores acionam fibras nervosas mielínicas finas do tipo III (fibras Aδ) e amielínicas do tipo IV (fibras C) do sistema nervoso periférico (SNP). Estas se projetam para os neurônios segmentares da substância cinzenta do corno posterior da medula espinal (CPME), em que estes neurônios são acionados e sensibilizados, projetando-se para as regiões superiores espinhais e encefálicas (MARTINS et al., 2013) A sensibilização de um neurônio é caracterizada por um aumento na atividade espontânea, um decréscimo no limiar de resposta ao estímulo nocivo, um aumento na resposta ao mesmo estímulo nocivo e/ou uma resposta desproporcional a estímulos normalmente não nocivos (SCHAIBLE et al., 2010). SCHAIBLE e SMITH (1988) demonstraram um aumento da atividade espontânea e da resposta ao movimento articular nocivo e inócuo nas fibras aferentes primárias dos grupos de aferente II, III e IV. Mudanças similares ocorreram após inflamação do músculo com carragenina ou após isquemia muscular. Tais dados indicam que há um aumento geral da atividade dos nociceptores após lesão tecidual, o que poderia aumentar o número de disparos aferentes após um insulto periférico e aumentar a entrada ao 17.

(18) 18. Sistema Nervoso Central. Tal sensibilização aumenta a resposta dos nociceptores primários aferentes aos estímulos nocivos e portanto constitui uma explicação para a hiperalgesia no local da lesão (hiperalgesia primária) (SLUKA; MILOSAVLJEVIC, 2009). Na inflamação articular, numerosos aferentes primários presentes na articulação são sensibilizados. Alguns mecanorreceptores não nociceptores de axônios finos e grossos (fibras Aδ e Aβ) apresentam respostas exacerbadas à pressão dentro da articulação. De modo importante, numerosas unidades nociceptoras se tornam sensibilizadas e iniciam as respostas a partir de pressões leves e movimentos dentro da amplitude fisiológica da articulação. A maioria dessas unidades são fibras de mielina fina (fibras Aδ) ou amielínicas (fibras C). Finalmente, fibras inicialmente mecanossensitivas (nociceptores silenciosos) tornam-se responsivas a estímulos mecânicos na articulação e contribuem para o fluxo aferente na medula espinhal durante a inflamação. Coletivamente, estas mudanças provêem a base aferente da dor articular. A consequência destes processos é que sob condições inflamatórias o sistema nociceptivo é ativado mesmo por estímulos mecânicos normalmente não dolorosos e inócuos (SCHAIBLE et al., 2002). A dor na osteoartrite é o maior fator limitante de mobilidade e função em indivíduos idosos. A sensibilização central e a falha nos mecanismos inibitórios da dor também contribuem para intensificar o papel da dor na osteoartrite (COURTNEY; O’HEARN; HORNBY, 2012). Numa coorte com idosos realizada por Guccione et al. (1994), a osteoartrite de joelho estava relacionada com limitações funcionais importantes, e tais limitações estavam associadas com a presença da dor articular. A degeneração mecânica articular associada à sensibilização tanto central (com o aumento da resposta dos neurônios nociceptivos no sistema nervoso central) como periférica (com a ativação de neurônios aferentes presentes nas articulações), somadas aos episódios inflamatórios intermitentes mais recorrentes agregam à osteoartrite um índice de comorbidade importante (COURTNEY; O’HEARN; HORNBY, 2012; DIEPPE; LOHMANDER, 2005). Em um estudo clínico randomizado multicêntrico, exercícios físicos e técnicas de terapia manual, como a mobilização articular, foram incluídas no programa de tratamento de indivíduos com osteoartrite de quadril e, mais especificamente, a terapia manual foi utilizada como instrumento de modulação da dor (FRENCH et al., 2011). Um protocolo de um estudo clínico randomizado envolvendo indivíduos com osteoartrite de quadril procurou analisar o. 18.

(19) 19. tratamento conservador através de orientações de auto cuidado guiadas por fisioterapeutas associadas ou não à terapia manual (POULSEN et al., 2011) Estudos experimentais com animais também procuram mimetizar o processo inflamatório e degenerativo articular. SLUKA e WESTLUND (1993), através da injeção de caolina e carragenina na articulação do joelho de ratos, observaram um aumento de resposta a estímulos de temperatura e mecânicos, além do aumento de concentração de glutamato e substância P, ambas substâncias envolvidas na condução do estímulo doloroso à medula espinhal. GRAYSON et al. (2012) combinou diferentes mediadores inflamatórios em uma solução estéril injetada na pata de ratos para induzir um aumento na resposta à dor. Outros estudos experimentais também fizeram uso de procedimentos que induziram a inflamação/degeneração articular e ainda procuram analisar os efeitos da terapia manual na hiperalgesia, com resultados que evidenciaram uma diminuição na resposta a estímulos nocivos (SKYBA et al., 2003; SLUKA; WRIGHT, 2001; SONG et al., 2006). 2.2. Inflamação A inflamação é uma resposta adaptativa e protetora que é desencadeada por estímulos e condições nocivas, como infecções ou injúria tissular (MEDZHITOV, 2008). Independentemente do estímulo lesivo (químico, físico ou biológico), as reações inflamatórias são bastante semelhantes. As modificações são decorrentes de peculiaridades anatômicas e funcionais do órgão ou do tecido, ou ainda de condições específicas do organismo (diabetes, desnutrição, etc) (ARITA et al., 2005). O processo inflamatório é dividido em agudo e crônico por um critério temporal e por algumas. diferenças. nos. mediadores. inflamatórios. presentes. em. cada. condição.. Biologicamente, três fases subdividem o processo inflamatório agudo: vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e migração leucocitária; cada uma dessas fases é imprescindível para o surgimento da próxima (SCOTT; LAM; FERREL, 1994). A inflamação se inicia com a liberação de substâncias vasoativas que provocam a vasodilatação dos pequenos vasos locais, a qual é precedida por uma vasoconstrição passageira de origem nervosa. Além de determinar a vasodilatação, os mediadores químicos modificam o revestimento endotelial, provocando aumento de permeabilidade. As células endoteliais se contraem, abrindo as junções intercelulares. Os vasos ficam dilatados, hiperemiados e com circulação mais lenta,. 19.

(20) 20. ocasionando, dessa forma, o rubor e calor. Nas fases mais tardias da inflamação, pode ocorrer, também, alteração dos capilares. Na inflamação, a permeabilidade vascular aumenta de 5 a 7 vezes, permitindo a saída de macromoléculas através das junções abertas, cujo diâmetro alcança entre 0,1 e 0,4 µm (NORTHOVER; NORTHOVER, 1969). A partir do aumento da permeabilidade vascular, há o extravasamento de plasma, com a formação do edema, caracterizando a segunda fase (BIGNOLD; LYKKE, 1975). Após todas essas condições serem estabelecidas, há expressão de moléculas de adesão para iniciar a terceira fase da inflamação aguda, com intensa migração leucocitária (quimiotaxia). As primeiras células a migrar ao local da injúria são os neutrófilos, um tipo de leucócito polimorfonuclear. Os leucócitos são compostos por cinco tipos principais: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos. Os neutrófilos, ao chegarem ao sítio inflamatório, fagocitam os microrganismos, funcionando como a primeira linha de defesa no combate a invasores. Para tanto, se faz necessária a ação da enzima mieloperoxidase, presente nos grânulos azurófilos destas células, sendo liberada por vesículas secretoras (FAURSCHOU; BORREGAARD, 2003). Além disso, estas células são essenciais na fisiopatogênese da dor inflamatória, uma vez que se inibindo a quimiotaxia destas células, atenua-se a hipernocicepção (CUNHA et al., 2008). Para que haja a sobrevivência do hospedeiro no combate a infecções e na resolução do processo inflamatório a migração de neutrófilos (quimiotaxia) é necessária. (ALVES-FILHO et al., 2010). Nesse sentido, os leucócitos são a primeira linha de defesa no combate aos invasores por meio da fagocitose e da quimiotaxia de mais leucócitos (BRITO et al., 2012). Em doenças degenerativas articulares, como a osteoartrite, por exemplo, o processo inflamatório é fundamental para a geração da disfunção articular. Apesar de tradicionalmente não ser considerada uma doença inflamatória, há um processo inflamatório envolvido na osteoartrite (DIEPPE; LOHMANDER, 2005). A presença de citocinas na região cartilaginosa, na sinóvia e no osso, afeta a função dos condrócitos, conduzindo a uma mudança no processo fisiológico de regeneração cartilaginosa, e contribuindo, por sua vez, para a formação de osteófitos e destruição da matriz cartilaginosa. O processo inflamatório leva também à sensibilização das vias aferentes nervosas, enviando então informações dolorosas para regiões periféricas e centrais do sistema nervoso (DIEPPE; LOHMANDER, 2005).. 20.

(21) 21. 2.3.Terapia Manual Historicamente, a terapia manual (TM) pode ter tido origem paralelamente em várias áreas do mundo, sendo utilizada para várias condições musculoesqueléticas. Apesar das incertezas da origem exata da terapia manual, no século XIX, ela se tornou disciplina comum a diversas profissões que já existiam e viriam a surgir posteriormente, incluindo medicina, quiropraxia, osteopatia e, mais notadamente, a fisioterapia (PETTMAN, 2007). A TM surgiu a partir das intervenções voltadas para resolução de problemas na coluna vertebral, como escolioses e dores localizadas. Posteriormente, esta teve sua ação ampliada para áreas periféricas do corpo, especificamente membros superiores e inferiores. O termo ―mobilização‖ na fisioterapia tem parte significante na prática clínica, geralmente incluso nos termos ―Exercícios Terapêuticos‖, ―Exercícios Ativos e Passivos‖ ou ―Terapia Manual‖ (PARIS, 2000). Desde então, a TM vem evoluindo, destacando-se a tradição dos ―bonesetters‖, indivíduos que executavam diagnósticos e mobilizações articulares em pessoas que sofriam de dores nas articulações, as dores ―quebra-ossos‖, através de sua prática ortodóxica. A TM moderna pode ser realizada desde lentas oscilações articulares até oscilações de alta velocidade e baixa amplitude (HALDEMAN; HOOPER, 1999; POLLARD et al., 2008). A mobilização articular (MA), sendo uma das técnicas que compõe a terapia manual, se refere aos movimentos passivos que visam a recuperação da artrocinemática, destacando-se os movimentos acessórios, compostos por rotação, rolamento e deslizamento entre as superfícies articulares (DENEGAR et al., 2002; GREEN et al., 2003; RESENDE et al., 2006). Em 1961, Geoffrey Maitland, um fisioterapeuta Australiano profícuo, foi aclamado pelas suas técnicas voltadas para a manipulação espinhal e, posteriormente, em 1965, apresentou suas técnicas de mobilização articular e voltadas para serem mais acuradas na remoção da barreira do movimento. Segundo ele, as mobilizações, em muitos casos, são superiores às técnicas de manipulação. O uso de suas técnicas de MA se tornaram, então, parte integral do treinamento em terapia manual nos centros britânicos e ao redor do mundo (PETTMAN, 2007). Segundo Maitland, há vários graus de amplitude de oscilação na MA, variando de. 21.

(22) 22. grande amplitude (graus 2 e 3) a pequena amplitude (graus 1, 4 e 5) (MAITLAND; WHEELER, 1991). Tem sido sugerido que oscilações de grande amplitude estimulariam mais mecanorreceptores e, portanto, seriam mais eficazes para redução da dor do que oscilações de pequena amplitude (VAN GRIENSVEN, 2005). Entretanto, não há evidências que suportem tal hipótese. As características que diferenciam os graus 1, 2, 3, 4 e 5 são: grau 1 – movimento de pequena amplitude realizado no início da amplitude da articulação; grau 2 – movimento de grande amplitude realizado no espaço livre de resistências teciduais da articulação; grau 3 – movimento de grande amplitude realizado até o limite ou até pouco após do limite de resistência tecidual da amplitude articular; grau 4 – movimento de pequena amplitude realizado no limite final da amplitude articular; e grau 5 – movimento de pequena amplitude e alta velocidade realizado após o limite final da amplitude, também conhecido como thrust (HENGEVELD et al., 2005). Ainda, segundo Maitland, o grau 1 é um movimento oscilatório suave e é relativamente pouco utilizado na prática clínica, pois há uma certa dificuldade em aplicar a técnica correta para alcançar uma percepção eficaz de um movimento tão pequeno. Embora, se utilizado com cuidado por profissionais devidamente treinados, pode ter uma influência relevante na dor articular (HENGEVELD et al., 2005; MAITLAND, 1970; MAITLAND; WHEELER, 1991). Fisioterapeutas têm desenvolvido há mais de cinco décadas seus conhecimentos em mobilização articular, enfatizando alívio de dor e melhora da função física (PARIS, 2000). O efeito hipoalgésico da MA em diferentes articulações vem sendo estudado cientificamente mais recentemente (YEO; WRIGHT, 2011). Evidências sugerem que a MA tem efetividade no tratamento da dor músculo esquelética, entre as desordens que apresentam esse sintoma estão a dor lombar (LICCIARDONE et al., 2003), a síndrome do túnel do carpo (AKALIN et al., 2002) , as osteoartrites de joelho (DEYLE et al., 2000) e quadril (MacDONALD et al., 2006). Tem sido demonstrado que a MA promove aumento significativo no limiar mecânico de dor, em animais com ou sem inflamação aguda, indicando um efeito antinociceptivo (GRAYSON et al., 2012). Segundo BIALOSKY et al. (2009), os efeitos produzidos pela MA são desencadeados através tanto de mecanismos biomecânicos quanto de neurofisiológicos. Segundo ele, a 22.

(23) 23. literatura científica limita-se a estudar tais mecanismos de modo isolado. Estudos escassos afirmam que a combinação dos dois mecanismos tem forte relevância na hiperalgesia. Mas falta fidedignidade e reprodutibilidade na avaliação biomecânica (SEFFINGER et al., 2004; TROYANOVICH; HARRISON; HARRISON, 1998) e na avaliação articular direta, pela dissipação das forças aplicadas nas manobras de TM (HERZOG; KATS; SYMONS, 2001). O mecanismo neurofisiológico anti-hiperalgésico da MA compreende tanto mecanismos periféricos quanto espinhais e centrais. Perifericamente, manipulações do tipo Thrust e mobilizações articulares aumentam o limiar doloroso e decresce a excitabilidade motora neuronal (BIALOSKY et al., 2009). Mobilizações espinhais podem decrescer o espasmo muscular, sendo esperada a diminuição da isquemia muscular com consequente redução da sensibilidade nociceptora e dos estímulos aferentes no corno dorsal espinhal (SLUKA; MILOSAVLJEVIC, 2009). Evidências suportam que mecanismos centrais têm relação com os efeitos hipoalgésicos. Tais efeitos são observados principalmente quando a mobilização articular é aplicada em um local distal à lesão. Em modelos experimentais utilizando animais com dor inflamatória, mobilizações do tipo grau 3 reduzem a hiperalgesia associada tanto com a articulação inflamada (hiperalgesia primária) quanto à articulação proximal hiperalgésica (hiperalgesia secundária), sugerindo então que mecanismos centrais, além de mecanismos periféricos têm um importante papel na redução da dor (MOSS et al. 2007). Estudo sobre os efeitos da MA nas articulações periféricas (dos membros superiores e inferiores) na dor são escassos, considerando que a literatura científica tem, prioritariamente, explorado os benefícios da mobilização espinhal. Analizando-se os efeitos hipoalgésicos da MA, há evidências que tanto a dor e/ou hiperalgesia local quanto referida são reduzidas após a MA (PAUNGMALI et al. 2003). Estudos científicos experimentais também descrevem a repercussão de certas terapêuticas em modelos animais de inflamação articular. SLUKA e WRIGHT (2001), através da injeção intra-articular de capsaicina no tornozelo de ratos, induziram um processo de inflamação articular e realizaram intervenção a partir de mobilização articular grau 3, apresentando efeitos hipoalgésicos nos animais. Já SLUKA et al. (2006), fazendo uso de ratos, induziu inflamação tanto articular, através da injeção de carragenina e caolina, quanto muscular, através de injeção apenas de carragenina no músculo gastrocnêmio desses animais. 23.

(24) 24. No referido estudo, foi analisada a repercussão da MA grau 3 na hiperalgesia prímária e secundária desses animais em diferentes momentos da inflamação: 1, 2 e 4 semanas. O resultado do estudo demonstrou que a mobilização articular apresentou efeitos antinociceptivos na inflamação muscular mas, na inflamação articular, não apresentou efeito antinociceptivo nos dois primeiros momentos, só apresentando efeito nas 4 semanas após a indução da inflamação articular. Lesões musculoesqueléticas induzem uma resposta inflamatória que dispara o processo de cicatrização e influencia o processamento da dor a partir da interação entre mediadores inflamatórios e nociceptores periféricos (BIALOSKY et al., 2009). A mobilização articular pode afetar esse processo, mas seu mecanismo permanece desconhecido. Num estudo clínico randomizado (TEODORCZYK-INJEYAN; INJEYAN ; RUEGG, 2006) foi realizada a análise. de mediadores inflamatórios, como a substância P e citocinas. inflamatórias antes e após uma manobra de mobilização articular na coluna torácica de sujeitos assintomáticos, resultando em diminuição das citocinas, mas não da substância P. Tais resultados sugerem um efeito da MA sobre os mediadores inflamatórios. A literatura científica, apesar de evidenciar os efeitos antinociceptivos da MA na dor inflamatória, não descreve a presença de diferença entre os graus de grande ou pequena amplitude ou ainda os efeitos desses diferentes graus nas etapas inflamatórias da dor articular, apesar de muito utilizada na prática clínica, mas sem evidências que justifiquem seu uso. Em relação à repercussão da MA sobre o processo inflamatório ainda há uma escassez de evidências científicas, destacando a importância de estudos sobre o assunto.. 24.

(25) 25. 3.Objetivos 3.1. Geral Identificar os efeitos da MA em diferentes fases inflamatórias em modelo experimental de inflamação articular.. 3.2. Específicos Investigar no modelo experimental de inflamação articular . O efeito da MA periférica de pequena amplitude oscilatória (grau 1).. . O efeito da MA periférica de grande amplitude oscilatória (grau 3).. . O efeito analgésico da mobilização articular prévio à inflamação articular.. Investigar os efeitos anti-inflamatórios da mobilização articular a partir da contagem total de leucócitos pós-intervenção.. 25.

(26) 26. 4.Material e Métodos Todos os experimentos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa Animal da Universidade Federal de Sergipe (CEPA/UFS) sob protocolo nº 07/2012, obedecendo a todos os critérios estabelecidos pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) e a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP). Os animais foram mantidos num ciclo claro-escuro de 12 h, e todos os testes foram feitos durante o ciclo claro. Comida e água estavam disponíveis para os animais ad libitum. 4.1.Grupos de estudo Ratos Wistar machos (250 a 350 g; n=75) foram separados randomicamente em três grupos: o grupo controle; mobilização articular de pequena amplitude oscilatória, grau 1 (MA1) e de grande amplitude oscilatória, grau 3 (MA3). Os três grupos foram distribuídos nas séries experimentais. As séries experimentais foram divididas de acordo com o tempo decorrido antes ou depois da indução da inflamação (prévio, agudo e crônico): Experimento prévio à indução (05 dias pré-indução); experimentos agudos (7h e 03 dias pós-indução); Experimentos crônicos (10 e 20 dias após a indução) (tabela 1). Tabela 1. Grupos e número de animais por série experimental. Experimento. Grupos. Nº de animais. 1. Cinco dias antes da indução da inflamação articular. Controle MA1 MA3. 5 5 5. 2. Sete horas após indução da Controle inflamação articular MA1 MA3. 5 5 5. 3. Três dias após indução da Controle inflamação articular MA1 MA3. 5 5 5. 4. Dez dias após indução da Controle inflamação articular MA1 MA3. 5 5 5. 5. Vinte dias após indução da Controle inflamação MA1 articular MA3. 5 5 5 26.

(27) 27. 4.2. Indução da Inflamação Articular A inflamação do joelho foi induzida com uma mistura de 3% de caolina e 3% de carragenina (0,1 mL em salina estéril, pH 7,2 a 7,4), a qual foi injetada dentro do joelho esquerdo enquanto o animal estava anestesiado com isoflurano, inicialmente com uma concentração de 5%, e mantido a uma concentração de 2% (SLUKA; WESTLUND 1993).. 4.3. Mensuração da hiperalgesia Inicialmente, os animais foram aclimatados em caixas acrílicas transparentes por 30 minutos, por dois dias prévios ao início dos experimentos (figura 1A). Nos momentos de avaliação, os ratos permaneciam em suas caixas por 30 minutos antes do procedimento. Foram então avaliados no limiar mecânico de retirada da pata, com o analgesímetro digital (Insight®, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, figura 1B), através de uma força crescente aplicada na superfície plantar das patas traseiras. As mensurações foram realizadas nos seguintes momentos: antes da indução, a partir de 24 horas após a indução da inflamação e imediatamente antes e após a aplicação da MA (Sluka et al., 1999). Após duas tentativas foi registrado o valor da força (em mN) que resultava na retirada da pata do animal (Gopalkrishnan e Sluka, 2000). Figuras 1A e 1B. Caixas acrílicas e Analgesímetro digital Insight®. Fonte: Arquivo LAPENE. 27.

(28) 28. 4.4. Mensuração da Força Muscular Os possíveis efeitos na força muscular de tração nos animais foram testados através do Grip Strength Meter (Insight®, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil; figura 2). O equipamento é dotado de sensor de força com capacidade de até 5 kg de força de tração, com grade de aço inox acoplada, devendo o animal ser exposto de forma que seus membros anteriores e posteriores toquem a grade, e o experimentador, segurando-o pela cauda, puxa-o em sua direção, permitindo que o sensor efetue a medição da força que o animal exerce ao se agarrar na grade. (Ishtrat et al., 2010). O teste motor foi realizado em sequência à mensuração do limiar mecânico nos seguintes momentos: antes da indução de inflamação articular; 24 horas após a indução; e imediatamente antes e após aplicação de cada mobilização.. Figura 2. Grip Strentgh Meter Insight®. Fonte: Arquivo LAPENE. 4.5. Protocolo de Mobilização Articular O procedimento envolveu uma mobilização em extensão da articulação do joelho, ipsilateralmente ao joelho injetado. O fêmur foi estabilizado com uma das mãos do investigador e a mobilização foi realizada através do movimento de deslizamento (glide) da tíbia sobre o fêmur, numa direção ântero-posterior, no início da amplitude articular (MA1) e seguindo até a barreira articular do joelho (MA3). Foram realizadas 03 séries de mobilizações com duração de 03 minutos cada e 01 minuto de intervalo entre as mobilizações (Sluka e Wright, 2001), tanto na MA1 quanto na MA3.. 28.

(29) 29. Os ratos foram aclimatados dois dias prévios ao início dos experimentos dentro de uma luva de tecido correspondente ao período total da intervenção terapêutica (figura 3A). Os ratos do grupo controle permaneceram sob contato manual na luva durante todo o tempo decorrido dos grupos de MA1 e MA3 (figura 3B). As intervenções foram realizadas em três dias alternados, procurando mimetizar um ciclo de intervenção mais próximo à prática clínica realizada no Brasil. O mesmo investigador cego para as outras mensurações aplicou o procedimento terapêutico em todos os animais. A polpa digital possui diversos receptores capazes de prover textura, profundidade e temperatura; além disso, o contato permite uma informação precisa sobre a direção do movimento, amplitude e variabilidade de movimentos articulares (RAO; GORDON; 2001). A precisão e o desempenho da aplicação da técnica são potencializadas com o treinamento (YUDKOWSKY et al., 2013), por isso, um único investigador, aplicou a técnica de MA. O mesmo possui experiência em técnicas manipulativas, sendo um profissional fisioterapeuta com formação internacional certificada no método Maitland.. Figuras 3A e 3B. Aclimatação e MA no joelho do animal. Fonte: Arquivo LAPENE.. 29.

(30) 30. 4.6. Uso do Metrônomo Durante a intervenção, foi utilizado o aplicativo eletrônico chamado Android Mobile Metronome, Versão 1.2.4. (figura 4), a frequência de cada mobilização era marcada por meio desse metrônomo, dessa forma garantiu-se a quantidade e duração das mobilizações durante o tempo de execução da técnica. Esse instrumento produz um pulso de duração regular e exato, conforme parâmetros de velocidade e dinâmica previamente estabelecidos, de forma que busca facilitar maior reprodutibilidade da mobilização articular, garantindo o controle da velocidade de amplitude oscilatória exercida pelo aplicador da técnica, tornando o procedimento menos sujeito às individualidades do pesquisador (KROUWEL; HEBRON; WILLETT, 2010). Os parâmetros do aplicativo utilizados no experimento foram: tempo (medido em batidas por minuto): 30 bpm; Time Signature (compasso): 2/8; Beat Division (divisão de batidas): as an eighth note (como uma oitava nota musical); Sound Pack (tipo de som): Metronome Classic First Beat (primeira batida de metrônomo clássico); Accent (acento na primeira batida): On (ligado).. Figura 4. Interface de controle e configuração do aplicativo Android Mobile Metronome. Fonte: Arquivo LAPENE 30.

(31) 31. 4.7. Coleta do fluido sinovial Os animais foram anestesiados intraperitonealmente com quetamina (Dopalen® 80mg/kg) e xilazina (Anasedan®, 8mg/kg). Assim que os animais aprofundaram-se na anestesia, a pele sobre o joelho foi removida. A seguir, com o auxílio de uma seringa com agulha ultrafina (30 G), foi injetado o volume de 0,1 mL de solução fisiológica na cavidade da articulação patelofemural com o joelho flexionado a 90o. Em seguida, esse volume foi aspirado lentamente, juntamente com o fluido sinovial, e armazenado para contagem da quantidade de leucócitos (EKUNDI-VALENTIM, 2010).. 31.

(32) 32. 4.8. Delineamentos experimentais 4.8.1. Experimento 1 – Intervenção antes da indução da inflamação articular A mobilização foi iniciada no Dia -5 (cinco dias antes da indução da inflamação articular). Nos dias -3 e -1 (antes da indução da inflamação articular), as mobilizações articulares foram repetidas. A inflamação do joelho foi induzida no Dia 0. As mensurações da hiperalgesia mecânica e da força muscular foram realizadas antes e após a aplicação da MA, e 24 h após a indução da inflamação. (Figura 5).. Figura 5. Linha de tempo para experimento 1. Tratamento com mobilização articular ou controle antes da indução da inflamação articular.. 32.

(33) 33. 4.8.2. Experimento 2 – Intervenção 7 horas após a indução da inflamação A inflamação do joelho foi induzida no Dia 0, hora 0 e a intervenção com MA foi realizada 07 horas depois (hora 7). A mensuração da hiperalgesia mecânica foi feita em três momentos: na hora 0 (antes da indução), na hora 7 (sete horas após a indução) e na hora 8 (uma hora após a intervenção). Imediatamente após a terceira avaliação, foi realizada a coleta de lavado articular (figura 6).. Figura 6. Linha de tempo para experimento 2. Tratamento com mobilização articular ou controle sete horas após a indução da inflamação. 33.

(34) 34. 4.8.3. Experimento 3– Intervenção 03 dias após a indução da inflamação articular A inflamação do joelho foi induzida no dia 0, e a MA foi realizada a partir do terceiro dia, em dias alternados, repetindo dia 5 e dia 7 (figura 7). As mensurações da hiperalgesia mecânica e força muscular foram realizada antes e 24 h após indução da inflamação articular e antes e imediatamente após a aplicação de MA.. Figura 7. Linha de tempo para experimento 3. Tratamento com mobilização articular ou controle três dias após a indução da inflamação. 34.

(35) 35. 4.8.4. Experimento 4 – Intervenção 10 dias após a indução da inflamação A inflamação do joelho foi induzida no dia 0. O protocolo de MA foi iniciado no Dia 10 e repetido nos dias 12 e 14 (figura 8). Figura 8. Linha de tempo para experimento 4. Tratamento com mobilização articular ou controle 10 dias após a indução da inflamação. 35.

(36) 36. 4.8.5. Experimento 5 – Intervenção 20 dias após a indução da inflamação A inflamação do joelho foi induzida no Dia 0. O protocolo de MA foi iniciado no Dia 20 e repetido nos dias 22 e 24 (figura 9).. Figura 9. Linha de tempo para experimento 5. Tratamento com mobilização articular ou controle 20 dias após a indução da inflamação. 36.

(37) 37. 4.9. Descarte Após a realização dos protocolos experimentais, os animais foram eutanasiados e acondicionados em sacos plásticos, devidamente identificados como material infectante e colocados no freezer do biotério setorial até a coleta seletiva de lixo biológico da instituição para o descarte adequado, de acordo com a legislação vigente.. 4.10. Análise de Dados O limiar mecânico de retirada da pata e a força de preensao foram analisadas por meio do teste ANOVA bicaudal para medidas repetidas seguidos pelo teste Bonferroni. O número de leucócitos foi analisado através do teste ANOVA monocaudal seguido pelo teste Bonferroni. O valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.. 37.

(38) 38. 5. Resultados 5.1. Limiar Mecânico de Retirada de Pata Os animais em todos os grupos experimentais apresentaram redução significativa do limiar mecânico de retirada da pata 24 horas depois da indução da inflamação articular em relação à medida basal (D0) (p<0,02). Entretanto, quando a MA foi realizada antes da indução da inflamação articular, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos tratados com MA e o controle quanto ao limiar de retirada de pata (gráfico 1).. Gráfico 1. Limiar mecânico de retirada da pata (em mN). Delineamento experimental 1: mobilização articular antes da indução da inflamação articular. MAI: mobilização articular grau I; MAIII: mobilização articular grau III; CTRL: controle. Valores apresentados como média ± erro padrão da média. *p<0,02 em relação ao momento anterior à inflamação articular, para MA I e MA III. ANOVA bicaudal para medidas repetidas seguido por Bonferroni. ANOVA para medidas independentes.. 38.

(39) 39. Na intervenção com início 7 horas pós-indução, houve diferenças estatisticamente significativas (p<0,001) quanto ao limiar de retirada de pata entre os grupos tratados com MAI e os grupos MA3 e controle (gráfico 2). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre o grupo MAIII e o grupo controle.. Gráfico 2: Gráfico de linhas representando o limiar mecânico de retirada de pata (em mN). Delineamento experimental 5: Intervenção 07 horas pós-indução. Valores apresentados como média±EPM. *p<0,001 em relação ao momento anterior a inflamação articular, para MA I e MA III. †p<0,001 em relação ao basal (0h) para o grupo MA I. ANOVA bicaudal para medidas repetidas seguido por Bonferroni. ‡p<0,01 em relação aos grupos MA III e controle. ANOVA para medidas independentes.. 39.

(40) 40. Na intervenção iniciada 03 dias pós-indução houve diferenças estatisticamente significativas (p<0,03) entre os grupos tratados em relação à mensuração basal. Houve também diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) quanto ao limiar de retirada de pata entre os grupos tratados com MA e o grupo controle (gráfico 3).. Gráfico 3. Gráfico de linhas representando o limiar mecânico de retirada de pata (em mN). Delineamento experimental 2: Intervenção 03 dias pós-indução. Valores apresentados como média±EPM. *p<0,02 em relação ao momento anterior a inflamação articular, para MA I e MA III. **p<0,001 em relação ao basal (D0). †p<0,03 em relação ao momento da inflamação (D1), para MA I e MA III. ANOVA bicaudal para medidas repetidas seguido por Bonferroni. ‡p<0,05 em relação ao controle. ANOVA para medidas independentes.. 40.

(41) 41. Na intervenção iniciada 10 dias pós-indução houve diferenças estatisticamente significativas (p<0,03) entre os grupos tratados em relação à mensuração basal. Houve também diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) quanto ao limiar de retirada de pata entre os grupos tratados com MA e o grupo controle (gráfico 4).. Gráfico 4. Gráfico de linhas representando o limiar mecânico de retirada de pata (em mN). Delineamento experimental 4: Intervenção 10 dias pós-indução. Valores apresentados como média±EPM. *p<0,02 em relação ao momento anterior a inflamação articular, para MA I e MA III. **p<0,001 em relação ao basal (D0). †p<0,03 em relação ao momento da inflamação (D1), para MA I e MA III. ANOVA bicaudal para medidas repetidas seguido por Bonferroni. ‡p<0,05 em relação ao controle. ANOVA para medidas independentes.. 41.

(42) 42. Na intervenção com início 20 dias pós-indução houve diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) quanto ao limiar de retirada de pata entre os grupos tratados com MA e o grupo controle (gráfico 5).. Gráfico 5. Gráfico de linhas representando o limiar mecânico de retirada de pata (em mN). Delineamento experimental 4: Intervenção 20 dias pós-indução. Valores apresentados como média±EPM. *p<0,02 em relação ao momento anterior a inflamação articular, para MA I e MA III. **p<0,001 em relação ao basal (D0). †p<0,03 em relação ao momento da inflamação (D1), para MA I e MA III. ANOVA bicaudal para medidas repetidas seguido por Bonferroni. ‡p<0,05 em relação ao controle. ANOVA para medidas independentes.. 42.