Relatórios de Estágio realizado na Farmácia São Lázaro e no Centro Hospitalar do Porto - Hospital Geral de Santo António

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RELAT Ó RI O

D E EST Á GI O

M

2016- 17

REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

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Farmácia São Lázaro

Cristina Carones Esteves

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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia São Lázaro

1 de março de 2017 a 17 de julho de 2017

Cristina Carones Esteves

Orientador: Dr.ª Isabel Maria A. M. Rodrigues

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Tutor FFUP: Prof.ª Doutora Maria Beatriz V. N. Q. G. G. Junqueiro

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Declaração de Integridade

Eu, Cristina Carones Esteves abaixo assinado, nº 201202150, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ________________ de ______

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Agradecimentos

“Each dream you leave behind is a part of your future that will no longer exist.” Steve Jobs Ser farmacêutica era uma opção, não um sonho. No entanto, hoje orgulho-me da decisão tomada e agradeço-me por ter chegado, com sucesso, a esta etapa final do curso de Ciências Farmacêuticas. Foram cinco anos de muita ansiedade, desafios e alegrias. Não caminhei sozinha nesta jornada, pelo que não posso deixar de agradecer às pessoas que estiveram sempre do meu lado.

Começo por agradecer, à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela dedicação e empenho nesta etapa final do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, tão importante para a conclusão do curso. Um agradecimento especial à minha tutora Prof.ª Dr.ª Beatriz Quinaz, pela disponibilidade constante, apoio, orientação, paciência e frontalidade comigo.

Um enorme obrigada a toda a equipa da Farmácia São Lázaro, sem nenhuma exceção. Não existem palavras para descrever a forma como fui recebida nesta casa. As saudades que sinto falam por si. Cresci enquanto estudante, futura profissional de saúde e cidadã. Trata-se de uma equipa com valores nobres, que trabalha diariamente com profissionalismo e dedicação.

À Dr.ª Isabel Rodrigues, reconheço-lhe a força de viver e a dedicação pela profissão. É um exemplo de profissionalismo e humanismo. Em nenhum momento me senti perdida, sem apoio, incapaz de dar resposta num atendimento. Apoiou-me sempre nos projetos que pretendia desenvolver e facultava todos os recursos necessários para a sua concretização. Agradeço-lhe, do fundo do coração, a inscrição no Curso de Administração de Vacinas e Injetáveis.

À Dr.ª Marta Mendes, a força que me deu em vários momentos do estágio, agradeço-lhe a liberdade para a concretização dos projetos que idealizei, a confiança que depositou em mim e a sua boa disposição. À Dr.ª Mariana Rodrigues, pelos ensinamentos teóricos e práticos. O seu conhecimento transmitido permitiu-me melhorar a cada dia, demonstrando disponibilidade para me ajudar em todo e qualquer momento. Agradeço-lhe a amizade, a simpatia, a compreensão e os momentos divertidos na farmácia.

À Susana Ferreira agradeço-lhe a alegria, a partilha do seu conhecimento e experiências, a boa disposição, a flexibilidade, a ajuda, a calma, os conselhos e os momentos únicos que partilhamos juntas.

À Dona Graça agradeço-lhe a preocupação, os mimos, os lanches que me preparou e a mão amiga que me deu, em tantos momentos.

Aos meus queridos pais José e Margarida e aos meus irmãos Nuno, Hugo, Ana e Adriana, o meu obrigada pelo carinho, amor incondicional, tolerância, motivação e dedicação desde sempre. Estudar longe de casa nem sempre é fácil, pelo que abracei esta etapa da minha vida com toda a força e fiz acreditar que, quando fosse para voltar, seria de forma vitoriosa.

Aos meus amigos do Mestrado Integrado de Ciência Farmacêuticas e de Ponte da Barca, pela amizade, alegria e partilha de momentos únicos.

Um agradecimento especial à Tânia Morim, Carina Oliveira, Susana Fernandes, Eric Monteiro, e João Gomes, pelo carinho, conselhos, preocupação e motivação.

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Resumo

De forma a garantir uma formação adequada ao exercício farmacêutico em farmácia comunitária, o Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto possibilita a realização de quatro meses de estágio profissionalizante numa Farmácia Comunitária. O meu estágio decorreu, entre março e julho, na Farmácia São Lázaro, localizada no distrito do Porto. O estágio profissionalizante surge como uma oportunidade para aplicar os conhecimentos teóricos e para adquirir novas competências deontológicas, profissionais e humanas. Este é o primeiro contacto com a realidade de trabalho de um farmacêutico comunitário e é a altura em que nos começamos a moldar como futuros profissionais de saúde.

A primeira parte deste relatório resume, de forma personalizada, todas as atividades desenvolvidas durante o estágio efetuado na Farmácia São Lázaro. Assim, é descrita a organização, o funcionamento e a gestão da Farmácia São Lázaro, a dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde e a prestação de outro tipo de serviços, como a medição de parâmetros bioquímicos ou cuidados farmacêuticos. Ainda nesta parte, descrevo a forma como ocorreram as duas sessões de sensibilização que ministrei, subordinadas com o tema “VALORMED”, um programa à qual a Farmácia São Lázaro aderiu. Só perante a concretização de ações no presente é que poderemos ambicionar um planeta mais limpo e uma população mais consciente sobre a necessidade de mudança de comportamentos.

Na segunda parte do relatório apresento os projetos desenvolvidos ao longo do estágio. Após vários atendimentos, apercebi-me que muitos dos doentes crónicos que procuram a Farmácia São Lázaro não gerem com rigor o seu regime terapêutico, devido a confusões, esquecimentos e dificuldade em reconhecer os medicamentos que tomam. Atenta a esta problemática, concretizei o meu primeiro projeto: a criação de um novo serviço nesta farmácia, a Dispensação Semanal de Medicação. O segundo projeto foi realizado após vários atendimentos na Farmácia São Lázaro a utentes que pretendiam ser esclarecidos sobre patologias oftálmicas, utentes que solicitavam diretamente um medicamento de uso oftálmico ou utentes que solicitavam ajuda para situações de desconforto ocular. Perante a necessidade de prestar informação suficiente, criar uma solução ou simplesmente garantir a utilização dos medicamentos necessários com efetividade e segurança, realizei uma formação interna, com a temática “Problemas oftálmicos”. A informação recolhida foi partilhada entre a equipa da farmácia, com uma apresentação em

powerpoint de quatro módulos: módulo I: cataratas; módulo II: glaucoma; módulo III: degenerescência

macular relacionada com a idade; módulo IV: desconforto ocular. Muitos dos utentes têm problemas relacionados com as pálpebras. No entanto, a maior parte destes problemas podem ser prevenidos com uma higiene adequada destas. Neste sentido, elaborei um folheto informativo denominado de “Higiene das Pálpebras”, que explica como proceder para uma correta higiene das pálpebras e quais os problemas que podem ser evitados com esta.

O meu terceiro e último projeto consistiu em dinamizar o Dia Nacional de Luta Contra a Obesidade, com uma apresentação ao exterior sobre o tema “Obesidade e excesso de peso”. Apesar de ser um tema tão divulgado, o problema de saúde persiste. A forma como transmitimos a informação, a quantidade e qualidade da informação são determinantes para o sucesso de uma intervenção. Penso ter alcançado os objetivos a que me propus e ter contribuído para uma maior consciencialização dos jovens.

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Índice

PARTE I – DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO ... 1

1. Introdução ... 1

2. Organização espacial e funcional da FSL... 1

2.1. Localização e horário de funcionamento ... 1

2.2. Recursos humanos ... 1

2.3. Espaço interior e exterior ... 2

2.4. Enquadramento socioeconómico ... 3

2.5. Grupo das Farmácias Portuguesas ... 3

2.6. Sistema Informático (SI) ... 3

3. Circuito de medicamentos e produtos farmacêuticos ... 4

3.1. Gestão de encomendas e fornecedores ... 4

3.2. Receção e conferência de encomendas ... 5

3.3. Armazenamento ... 6

3.4. Gestão de stocks ... 7

3.5. Controlo de qualidade: gestão de prazos de validade... 7

3.6. Inventário e quebra de produtos ... 7

3.7. Gestão de devoluções ... 8

3.8. Marcação de preços ... 8

4. Dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos ... 8

4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ... 9

4.2. Receita médica ... 9

4.2.1. Prescrição manual ... 9

4.2.2. Prescrição eletrónica ... 10

4.3. Regimes de comparticipação de medicamentos ... 10

4.4. Conferência do receituário e faturação ... 11

4.5. Validação da prescrição médica ... 12

4.6. Medicamentos genéricos e preços de referência ... 13

4.8. Medicamentos manipulados ... 14

4.9. Medicamentos não sujeitos a receita médica ... 15

4.10. Outros produtos de saúde ... 15

4.10.1. Medicamentos e produtos veterinários ... 15

4.10.2. Produtos de cosmética e higiene corporal ... 16

4.10.3. Dispositivos médicos... 16

4.10.4. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial ... 17

4.10.5. Artigos de puericultura ... 17

5. Serviços e cuidados prestados pela farmácia ... 17

5.1. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ... 18

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5.3. Consultas de nutrição ... 19

6. VALORMED ... 19

7. Formações frequentadas ... 19

PARTE II – PROJETOS DESENVOLVIDOS DURANTE O ESTÁGIO ... 20

1. CRIAÇÃO DE UM NOVO SERVIÇO NA FARMÁCIA – DISPENSAÇÃO SEMANAL DE MEDICAÇÃO (DSM) ... 20

1.1. Motivação do projeto ... 20

1.2. Enquadramento do projeto ... 20

1.3. Polimedicação ... 21

1.4. Seguimento Farmacoterapêutico (SF) de doentes com serviço de DSM ... 22

1.5. Dispensadores Semanais de Medicação ... 23

1.6. Planeamento e divulgação do serviço de DSM ... 23

1.7. Conclusão do projeto ... 25

2. PROBLEMAS OFTÁLMICOS ... 25

2.3. Generalidades sobre a visão ... 26

2.4. Módulo I: Cataratas... 26

2.4.1. Fatores de risco e apresentação clínica ... 27

2.4.2. Tratamento farmacológico e não farmacológico ... 27

2.5. Módulo II: Glaucoma ... 27

2.5.1. Glaucoma de ângulo aberto (GAA) ... 28

2.5.1.1. Fatores de risco e apresentação clínica ... 28

2.5.2. Glaucoma de ângulo fechado (GAF) ... 28

2.5.2.1. Fatores de risco e apresentação clínica ... 28

2.6. Módulo III: DMI ... 29

2.6.1. Fatores de risco e apresentação clínica ... 30

2.7. Módulo IV: Desconforto ocular ... 30

2.7.1. Olho seco ou queratoconjuntivite seca ... 30

2.7.1.1. Tratamento farmacológico e não farmacológico ... 31

2.7.2. Conjuntivite ... 31

2.7.2.1. Conjuntivite viral ... 31

2.7.2.1.1. Tratamento farmacológico e não farmacológico ... 32

2.7.2.2. Conjuntivite bacteriana ... 32

2.7.2.3. Conjuntivite alérgica ... 33

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2.7.4. Hordéolo externo ... 34

2.7.5. Queimadura ocular ... 34

2.7.6. Blefarite ... 35

2.8. Papel do farmacêutico e conclusão do projeto ... 35

3. OBESIDADE E EXCESSO DE PESO ... 36

3.3. Definição e critérios de diagnóstico e classificação da obesidade ... 37

3.4. Causas e complicações da obesidade ... 38

3.5. Prevenção e controlo da obesidade ... 38

3.6. Papel do farmacêutico e conclusão do projeto ... 40

Bibliografia ... 41

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Índice de anexos

Anexo A Zona ampla de atendimento ao público

Anexo B Balcão para a determinação de parâmetros bioquímicos Anexo C Laboratório da Farmácia São Lázaro

Anexo D Certificado da ação de formação “Administração de Vacinas e Injetáveis” Anexo E Exemplo de uma ficha de preparação de um medicamento manipulado e respetivo

cálculo do PVP

Anexo F Apresentação sobre o tema “VALORMED”

Anexo G Sessão de informação e sensibilização sobre a “VALORMED” no Centro de Atividades dos Tempos Livres da Associação de Solidariedade da Zona das Fontaínhas

Anexo H Sessão de informação e sensibilização sobre a “VALORMED” no Colégio de Nossa Senhora da Esperança

Anexo I Formações frequentadas durante o estágio Anexo J Ficha “Primeira entrevista farmacêutica” Anexo K Ficha “Estado da Situação”

Anexo L Dispensador Semanal de Medicação

Anexo M Procedimentos normativos com as metodologias de preparação, material necessário e gestão de resíduos

Anexo N Folheto informativo sobre a Dispensação Semanal de Medicação Anexo O Cartaz sobre a Dispensação Semanal de Medicação

Anexo P Consentimento informado Anexo Q Ficha de utente

Anexo R Ficha de registo e controlo da Dispensação Semanal de Medicação Anexo S Rótulo da medicação no interior e exterior do blister

Anexo T Globo ocular em corte e as diferentes camadas da lágrima

Anexo U MNSRM, disponíveis na FSL, com uma composição de luteína igual ou superior a 1 mg

Anexo V Medicamentos utilizados no tratamento do olho seco

Anexo W Medicamentos antivíricos utilizados no tratamento da conjuntivite viral Anexo X Medicamentos utilizados no tratamento da conjuntivite bacteriana Anexo Y Medicamentos utilizados no tratamento da conjuntivite alérgica

Anexo Z Antibioterapia de escolha para cada tipo de blefarite, de acordo com o guia prático “Antibioterapia na Superfície Ocular”

Anexo AA Formação interna na Farmácia São Lázaro sobre problemas oftálmicos Anexo AB Panfleto informativo sobre a higiene palpebral

Anexo AC Sessão de informação e sensibilização sobre a “Obesidade e excesso de peso” no Centro de Atividades dos Tempos Livres da Associação de Solidariedade da Zona das Fontaínhas

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Lista de abreviaturas

AIM Autorização de Introdução no Mercado AINEs Anti-inflamatórios não esteroides ANF Associação Nacional de Farmácias

ASZF Associação de Solidariedade da Zona das Fontaínhas BPF Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária CAP Conjuntivite Alérgica Perenal

CAS Conjuntivite Alérgica Sazonal

CNP Código Nacional do Produto

CNPEM Código Nacional de Prescrição Eletrónica de Medicamentos CNSE Colégio de Nossa Senhora da Esperança

DCI Denominação Comum Internacional

DGS Direção-Geral da Saúde

DMI Degenerescência Macular relacionada com a Idade DSM Dispensação Semanal de Medicação

FEFO First Expired, First Out

FIFO First In, First Out

FSL Farmácia São Lázaro

GAA Glaucoma de Ângulo Aberto

GAF Glaucoma de Ângulo Fechado

IMC Índice de Massa Corporal

INE Instituto Nacional de Estatística

INFARMED, I. P Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado

MC Margem de Comercialização

MG Medicamento Genérico

MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Média MPI Medicamentos Potencialmente Inapropriados MSRM Medicamentos sujeitos a receita médica

ND Nota de Devolução

OMS Organização Mundial de Saúde

PIC Preço Inscrito na Cartonagem

PIO Pressão Intraocular

PNV Plano Nacional de Vacinação

PRM Problemas Relacionados com os Medicamentos

PV Prazo de Validade

PVF Preço de Venda à Farmácia

PVP Preço de Venda ao Público

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SA Substância Ativa

SF Seguimento Farmacoterapêutico

SI Sistema Informático

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Lista de tabelas

Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio na FSL ………1 Tabela 2: Agentes utilizados na redução da PIO ………30

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PARTE I – DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO

1. Introdução

O meu estágio realizou-se na Farmácia São Lázaro (FSL), desde 1 de março a 17 de julho, com orientação da Dr.ª Isabel Rodrigues e apoio da Dr.ª Marta Mendes e da Dr.ª Mariana Rodrigues. O horário que realizei foi das 9:00h às 18h:00h, com uma semana de interrupção no mês de maio. Não podia ter escolhido melhor farmácia…uma equipa com extrema competência e qualidade de atendimento e aconselhamento, que me transmitiu para além de conhecimentos teóricos, deontológicos e técnicos, valores humanos imprescindíveis a um farmacêutico comunitário.

Este relatório encontra-se dividido em duas partes. Na primeira parte estão descritas as atividades desenvolvidas durante o estágio, como a gestão geral da farmácia, dispensa de medicamentos e a prestação de serviços farmacêuticos. Na segunda parte encontram-se alguns temas que desenvolvi durante o estágio, pela relevância que estes apresentavam para a farmácia em si e para a saúde populacional. O cronograma das atividades desenvolvidas encontra-se na Tabela 1.

Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio na FSL.

Atividades desenvolvidas Março Abril Maio Junho Julho

Gestão em farmácia X X X X X

Atendimento ao público X X X X X

Serviços farmacêuticos X X X X X

Formações X X X

Sessões de sensibilização sobre a VALORMED X X

TEMA 1: Dispensação Semanal de Medicação X X X

TEMA 2: Problemas oftálmicos X

TEMA 3: Obesidade e excesso de peso X

2. Organização espacial e funcional da FSL

2.1.

Localização e horário de funcionamento

A FSL localiza-se na cidade do Porto, na Avenida Rodrigues de Freitas nº 309, junto de estabelecimentos de ensino como a Faculdade de Belas Artes da Universidade do Porto e o Colégio de Nossa Senhora da Esperança (CNSE), de espaços de cultura como a Biblioteca Municipal do Porto e de saúde como o Centro de Vacinação Internacional do Porto. Esta farmácia funciona das 8h30 às 19h00 à segunda-feira, das 9h00 às 19h00 de terça a sexta-feira, sem interrupção para almoço e das 8h30 às 13h00 ao sábado.

2.2.

Recursos humanos

A direção técnica desta farmácia é assegurada pela Dr.ª Isabel Rodrigues, integrada numa equipa de recursos humanos constituída pela Dr.ª Marta Mendes, farmacêutica adjunta, a Dr.ª Mariana Rodrigues, farmacêutica, a Susana Ferreira, ajudante técnica e a Graça Santos, responsável pela higiene e limpeza da farmácia, cumprindo-se o disposto no Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, alterado pelo Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto [1]. Esta equipa trabalha todos os dias com o objetivo de garantir e promover a melhoria contínua dos serviços prestados aos utentes. Para tal, aliados a uma forte experiência profissional, os

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profissionais desta farmácia distinguem-se por valências e atributos humanos que permitem a fidelização dos utentes e a satisfação dos mesmos.

2.3.

Espaço interior e exterior

A FSL, tal como todas as farmácias comunitárias, é uma porta de entrada no Sistema de Saúde. Por tal, esta farmácia cumpre as normas enunciadas no manual das Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária (BPF). Seguindo o disposto no Decreto-Lei n.º 171/2012, a FSL encontra-se identificada exteriormente pelo símbolo “cruz verde” luminosa e pelo letreiro com a inscrição “Farmácia S. Lázaro” [1]. Esta farmácia dispõe no seu exterior, de forma visível, de uma placa com a identificação da farmácia e da Diretora Técnica, informação sobre o horário de funcionamento e indicação sobre as farmácias do município do Porto em regime de serviço permanentes. A fachada da farmácia encontra-se em boas condições de conservação e possui cinco montras utilizadas para divulgação de produtos. Estas montras são renovadas mensalmente e o seu número permite que simultaneamente se faça publicidade a diferentes marcas. Durante o meu estágio foi possível perceber que a personalização das montras é uma ótima estratégia de marketing, uma vez que muitos dos clientes dirigem-se ao balcão da farmácia fazendo referência aos produtos da montra e tentam obter um aconselhamento sobre os mesmos. A FSL possui um postigo de atendimento que utiliza para a dispensa de medicamentos ao público durante as noites de serviço permanente, cumprindo o disposto na Portaria n.º 277/2012, de 12 de setembro [2]. A organização do espaço interior da FSL segue o disposto no Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto [3]. Esta farmácia possui uma zona ampla de atendimento ao público (Anexo A), com três balcões separados o suficiente entre si de modo a permitir a privacidade dos utentes. Em cada balcão existe um terminal informático, com ligação à Internet e dotados dos respetivos leitores óticos, telefone, impressoras e terminal multibanco. A existência destes três postos de atendimento permite que se consiga dar resposta a um maior número de utentes, num menor tempo e o facto de estes se encontrarem devidamente separados entre si permite que o atendimento seja mais discreto e personalizado, facilitando a desinibição dos utentes para questionarem sobre problemas ou preocupações de saúde. Paralelo a um dos balcões de atendimento, existe um quarto balcão (Anexo B), para a determinação de parâmetros bioquímicos, nomeadamente glicemia, colesterolemia e trigliceridemia. Os balcões possuem gavetas e prateleiras que armazenam medicamentos e outros produtos de saúde. Atrás dos balcões existem prateleiras e armários onde estão dispostos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) e também outros produtos de saúde, como produtos cosméticos e de higiene corporal, dispositivos médicos e alguns produtos farmacêuticos homeopáticos. É nesta zona que se encontra uma placa com o nome da diretora técnica da FSL. Na superfície dos balcões são dispostos alguns produtos com IVA a 23%, funcionando também como marketing para a farmácia. Quando realizava atendimentos observava que muitos dos utentes ficam curiosos sobre os produtos que estão perto de si e tendem a perguntar o preço ou a pedir aconselhamento. Contudo, estes produtos são mais facilmente alvo de desvio, pelo que a equipa tem uma atenção redobrada sobre os mesmos. Na zona de espera existem expositores com produtos de puericultura, fitofarmacêuticos, suplementos alimentares, produtos para a higiene oral, produtos em promoção, entre outros e também um aparelho medidor da pressão arterial e frequência cardíaca e uma balança eletrónica, para a determinação do peso, altura e Índice de Massa Corporal (IMC).

Anexa a esta zona existe uma zona de armazenamento, constituída por gavetas deslizantes e por prateleiras. Nestas gavetas os medicamentos são organizados de acordo com a forma farmacêutica e por ordem alfabética

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do seu nome comercial, no caso dos medicamentos de marca, e por ordem alfabética da Denominação Comum Internacional (DCI), no caso dos medicamentos genéricos. A FSL possui condições de temperatura e humidade controladas e registadas periodicamente, segundo as BPF [4]. Todos os medicamentos estão ligados a um sistema de localização informático e são dispostos de acordo com os prazos de validade, segundo a metodologia de gestão de stocks denominada First Expired, First Out (FEFO). Para o armazenamento de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos existe um armário especial, e para os medicamentos que necessitam de refrigeração existe um frigorífico com termo-higrómetro.

Nesta farmácia existe também uma zona de atendimento privado, destinada a consultas de nutrição, medição da pressão arterial utilizando o esfigmomanómetro aneroide, realização de curativos ou sempre que o doente ou profissional de saúde expresse vontade em falar num local mais privado, por se tratar de um assunto mais delicado. Também é aqui que se realiza a administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV), de acordo com a Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro [5].

A zona denominada Back Office, corresponde às traseiras da farmácia e é um local em que não há contacto direto com o público. Aqui procede-se a toda a logística da farmácia, realizando-se neste espaço a gestão de encomendas, nomeadamente receção, devoluções, entre outras tarefas. Também é nesta zona que se faz a conferência do receituário e outras atividades relacionadas com a gestão da farmácia. É composta por dois terminais informáticos com os respetivos dispositivos de leitura ótica, impressora com FAX, scanner e telefone. Neste espaço também se encontram os arquivos com documentação resultante da atividade da farmácia e fontes bibliográficas sobre medicamentos, como a Farmacopeia Portuguesa, o Prontuário Terapêutico e o Índice Nacional Terapêutico.

A FSL também dispõe de um laboratório onde se preparam medicamentos manipulados, faz-se a reconstituição de formas farmacêuticas orais líquidas e a leitura de testes de gravidez (Anexo C). No piso superior da farmácia encontra-se o escritório da Diretora Técnica, um espaço destinado a assuntos burocráticos. A farmácia possui duas instalações sanitárias e uma zona de cacifos no seu interior.

2.4. Enquadramento socioeconómico

A FSL está localizada numa região do Porto cujo nível socioeconómico é médio-baixo. A maior parte dos utentes desta farmácia são clientes habituais que frequentam a farmácia há muitos anos. Trata-se de uma farmácia com um ambiente familiar e a proximidade existente entre a equipa da farmácia e os utentes facilita a fidelização. De facto, durante o meu estágio percebi facilmente que os utentes habituais nutrem um carinho e uma simpatia enorme pela equipa, e, muitas vezes, mesmo não sendo daquela região do Porto, deslocam-se propositadamente até esta farmácia para serem atendidos ali. Para mim, foi muito gratificante sentir que podia ajudar com as necessidades dos utentes e proporcionar melhores resultados clínicos com a utilização dos medicamentos.

2.5. Grupo das Farmácias Portuguesas

A FSL integra-se no grupo das Farmácias Portuguesas, sendo possuidora do Cartão Saúda. Este cartão permite aos clientes uma maior poupança na conta da farmácia, uma vez que é possível trocar os pontos acumulados por produtos ou vales.

2.6. Sistema Informático (SI)

As farmácias comunitárias devem possuir um SI de gestão e informação eficiente e permanentemente atualizado. Diariamente, as farmácias exercem atividades que apenas são concretizáveis com auxílio de uma

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ferramenta informática rápida, acessível e com várias funções integradas e ligadas entre si, como a dispensa de medicamentos, gestão de encomendas, receção de encomendas, controlo de prazos de validade, entre outras.

O SI utilizado na FSL é o Sifarma 2000®, criado pela Global Intelligence Technologies (GLINTT®) na qual a Associação Nacional de Farmácias (ANF) tem participação.

Ao permitir o acesso a informação científica, o Sifarma 2000® possibilita uma intervenção do farmacêutico mais centrada no aconselhamento e na segurança aquando da dispensa dos medicamentos. Para além de possibilitar a prestação de atendimentos mais individualizados, este software permite gerir o produto em todo o seu circuito, desde a criação, envio e receção de encomendas até à gestão de stocks. É ainda possível dispensar medicamentos e outros produtos tendo em conta a comparticipação feita pelas entidades competentes, realizar o controlo de prazos de validade, atualizar e marcar preços, controlar a entrada e saída de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes e processar mensalmente o receituário dos diferentes organismos, através da emissão do “Verbete de Identificação de Lote”, da “Relação de Resumos de Lote” e da “Fatura Final Mensal”.

Durante o meu estágio utilizei o Sifarma 2000® e constatei que se trata de uma ferramenta imprescindível à prática farmacêutica por permitir um rápido acesso a informação relevante como indicações terapêuticas, posologia, reações adversas, precauções, possíveis interações adversas, entre outras funções. Uma vez que muitos dos utentes gostam de fazer sempre o mesmo laboratório para um determinado medicamento, esta ferramenta também me auxiliou neste aspeto, pois permitiu que eu consultasse os medicamentos já dispensados para um utente em particular.

3. Circuito de medicamentos e produtos farmacêuticos

3.1. Gestão de encomendas e fornecedores

As encomendas na FSL são feitas diretamente aos laboratórios da indústria farmacêutica ou através de distribuidores grossistas, que funcionam como intermediários entre as farmácias e os laboratórios. As encomendas diretas aos laboratórios são feitas esporadicamente e apenas se justifica a sua concretização quando há vantagem económica ou se pretende adquirir um número maior de unidades. Este tipo de encomendas é muitas vezes realizado junto dos delegados comerciais que visitam a FSL ou por e-mail. Após apresentação das condições comerciais (descontos e bonificações), é analisado o histórico de vendas e as condições de entrega dos produtos – entrega única ou entrega distribuída ao longo do ano e ainda, se via armazenista ou o próprio laboratório. Realiza-se na FSL este tipo de encomendas para produtos de dermocosmética e higiene corporal, produtos de puericultura, suplementos alimentares, medicamentos genéricos de laboratórios com os quais se estabelece contacto direto, entre outros. No final elabora-se uma nota de encomenda, que é conferida aquando da receção dos produtos com a respetiva fatura.

Diariamente a farmácia trabalha com distribuidores grossistas. A avaliação e seleção destes distribuidores depende de fatores que variam de acordo com as exigências de cada farmácia mas que normalmente consistem em: estarem autorizados pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED, I.P.) para o exercício da sua atividade, o produto comprado estar conforme os requisitos de compra especificados, os requisitos de qualidade da farmácia e os requisitos legais, condições de pagamento, descontos e bonificações, possibilidade e facilidade na realização de devoluções, periodicidade das encomendas e pontualidade na entrega, entre outros. A FSL possui como distribuidor grossista principal a Alliance

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eficaz aos utentes, a FSL trabalha com outros fornecedores, como a Medicanorte, Cooprofar e Empifarma. Diariamente, são realizados dois tipos de encomendas na FSL: as encomendas diárias e as encomendas instantâneas. As encomendas diárias têm por princípio uma proposta criada automaticamente pelo Sifarma

2000® com base nos produtos que atingiram o stock mínimo estabelecido. Esta proposta é analisada e alterada

de acordo com as necessidades da farmácia. Para auxiliar nas decisões sobre a encomenda o sistema apresenta a quantidade de unidades vendidas no último mês e a média de vendas nos 3 meses anteriores. No final, a encomenda é aprovada e enviada ao fornecedor. Quando um produto se encontra esgotado, o farmacêutico faz o pedido via telefónica ao fornecedor ou ao laboratório e tenta adquirir uma quantidade de produto maior, uma vez que a probabilidade de voltar a estar esgotado é elevada.

Na FSL procede-se à realização de uma encomenda instantânea sempre que o produto não existe em stock. Tal pode ser realizada por telefone ou através da opção “encomenda instantânea” existente na ficha de produto (apenas permite encomendar para a Alliance Healthcare e permite no momento saber se o produto se encontra disponível ou não, assim como o motivo pelo qual não está disponível). Neste tipo de encomenda enquadra-se o projeto “Via Verde do Medicamento”. Este projeto consiste numa via excecional de aquisição de determinados medicamentos (Lovenox®, Forxiga®, etc), que pode ser ativada quando a farmácia não tem

stock do medicamento pretendido e com base numa receita médica válida [6]. A opção de criar uma encomenda

manual faz-se quando se encomenda um produto por telefone ou por e-mail e precisa-se que este fique registado a nível do Sifarma 2000®, sendo esta a forma mais vantajosa caso o produto seja rateado, ou seja, um produto que se esgote frequentemente.

3.2. Receção e conferência de encomendas

Todos os dias chegam à FSL várias encomendas provenientes dos diferentes fornecedores. As encomendas chegam à farmácia em contentores específicos, devidamente identificados com o nome do fornecedor e da farmácia e acompanhados com uma fatura ou guia de remessa. A fatura traz sempre um original e um duplicado. Os contentores que transportam produtos de frio possuem acumuladores de frio no seu interior e eram identificados pela sua cor diferente, de forma a que o seu armazenamento fosse o mais rápido possível. Para rececionar a encomenda acedia-se ao menu “Receção de Encomendas” do Sifarma 2000®. O primeiro passo era colocar a identificação da fatura e o valor total faturado. De seguida, procedia-se à leitura do código de barras ou à introdução manual do Código Nacional do Produto (CNP) e verificava-se o estado da embalagem, se o número de produtos rececionados correspondia à quantidade pedida, a existência de produtos bónus, o prazo de validade (PV) e o Preço de Venda à Farmácia (PVF). Nos produtos com Preço Inscrito na Cartonagem (PIC) verifica-se se este corresponde ao Preço de Venda ao Público (PVP) que é indicado no

Sifarma 2000®. Quando isso não acontece, verifica-se o stock do produto: se for nulo, procede-se à atualização

informática do PVP, se não for, identifica-se o produto com um post-it, e assim que as unidades com PVP antigo fossem todas vendidas, atualizava-se o novo PVP do produto no Sifarma 2000®.

Para MNSRM e outros produtos de marcação, que não possuem PIC, a Margem de Comercialização (MC) pode ser alterada e é impressa uma etiqueta contendo o PVP atribuído pela farmácia, calculado com base no PVF e no Fator Multiplicativo (que tem em conta o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA)). Se for a primeira vez que o produto existe na farmácia, o sistema solicita imediatamente a criação de uma ficha para o mesmo, contendo os dados mais relevantes sobre esse produto. A conferência termina com a comparação entre o valor total da encomenda indicado pelo Sifarma 2000® e o valor total faturado pelo fornecedor. Caso não

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haja diferença, procede-se à aprovação da receção da encomenda. Antes de finalizar esta etapa é gerada uma lista de produtos em falta pelo SI e o operador decide se transfere estes produtos para outro fornecedor, se os retira da encomenda, se os adiciona à encomenda diária ou se os transfere para os esgotados. No final comunica-se ao INFARMED, I.P. as faltas (por estarem esgotados ou temporariamente em falta) e imprime-comunica-se os códigos de barras dos produtos de marcação.

Quando se receciona uma encomenda com benzodiazepinas e psicotrópicos é gerado um número que corresponde ao número da fatura e grava-se esse número para posteriormente ser comparado com o registo deste tipo de medicamentos. Na aquisição de estupefacientes, a farmácia recebe junto da encomenda uma requisição de estupefacientes. Este documento é assinado pelo fornecedor e pelo farmacêutico, sendo uma das vias enviada mensalmente para o fornecedor e outra arquivada durante três anos na farmácia. A Alliance

Healthcare envia para a FSL no final do mês todos os documentos que dizem respeito aos estupefacientes, de

forma a facilitar o processo.

Quando são verificadas irregularidades na encomenda, como produtos que foram debitados, mas não foram pedidos, quantidades erradas e embalagens danificadas, a FSL entra em contacto com o fornecedor para tentar resolver o problema. A solução, na maioria dos casos, passa pela emissão de uma nota de crédito. No entanto, também pode ser feita uma troca direta do produto ou o envio do produto em falta.

3.3. Armazenamento

Após a receção de uma encomenda, procede-se ao armazenamento. Trata-se de um procedimento de extrema importância, devendo-se sempre respeitar as exigências específicas dos medicamentos, de outros produtos farmacêuticos, de matérias primas, entre outros [4]. Um atendimento torna-se tão mais rápido, eficaz e seguro quanto mais organizado estiver o espaço e os produtos. Na FSL os produtos são armazenados em locais próprios com adequadas condições de iluminação, temperatura, humidade e ventilação. Os produtos que são termolábeis são armazenados num frigorífico, a uma temperatura entre os 2 e os 8ºC. Os restantes produtos são armazenados numa temperatura entre os 15 e 25ºC e humidade inferior a 60%. Esta temperatura não oscila muito uma vez que toda a farmácia se encontra equipada com sistema de ar condicionado e dois termo-higrómetros para controlo da temperatura e humidade.

Como já referido anteriormente, todos os medicamentos na FSL estão dispostos de acordo com a metodologia FEFO, de forma a garantir que os produtos com PV mais antigo sejam os primeiros a serem vendidos. Para além desta metodologia é praticado o sistema First In, First Out (FIFO), que consiste em vender os produtos sem PV mais antigos primeiro.

Os medicamentos são organizados por ordem alfabética do seu nome comercial, no caso dos medicamentos de marca, e por ordem alfabética da DCI, no caso dos medicamentos genéricos, em gavetas deslizantes ou em estantes. As gavetas no seu exterior, estão marcadas com iniciais de palavras que correspondem às iniciais do primeiro medicamento encontrado nessa gaveta, de forma a agilizar o processo de procura do medicamento. A FSL dispõe de diferentes gavetas para armazenar comprimidos/cápsulas, pomadas, produtos oftálmicos e auriculares, produtos de administração retal, medicamentos injetáveis e adesivos transdérmicos. Nas gavetas com mais altura estão armazenados xaropes, suspensões e saquetas. Também existe na FSL uma gaveta destinada ao armazenamento de medicamentos de administração vaginal ou outros produtos ginecológicos e uma gaveta para o armazenamento de tiras para a determinação da glicemia capilar e lancetas. O armazenamento dos estupefacientes é feito de acordo com a legislação em vigor, que determina que sejam

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armazenados em local separado e de acesso restrito. Na FSL estes encontram-se armazenados num armário da zona de Back Office.

3.4. Gestão de stocks

A gestão racional de uma farmácia é de grande importância e exige uma grande responsabilidade. Hoje, ser farmacêutico não dispensa o papel de gestor, competindo a cada farmácia gerir o seu espaço de saúde que se pretende financeiramente estável [7].

Entende-se por stock de uma farmácia, o conjunto de todos os produtos nela existente, num determinado período de tempo, passíveis de serem comercializados. Segundo as BPF, “deve ser garantida a gestão de stock de medicamentos e de outros produtos de saúde, de forma a suprir as necessidades dos utentes” [4]. Contudo, vários fatores influenciam a definição da quantidade máxima e mínima dos produtos a ter em stock: a disponibilidade financeira e física da farmácia, a rotatividade dos produtos, o perfil de utentes, a época do ano, o tipo de prescrição dos médicos da região, as condições de negociação, as margens de lucro, a publicidade e campanhas promocionais existentes nos meios de comunicação social, entre outros. Para além destes fatores, as farmácias devem obedecer às regras de dispensa de medicamentos enunciadas Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Assim, cada farmácia deve ter disponível para venda, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa (SA), forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo [8].

Um stock elevado de um produto pode comprometer a rentabilidade da farmácia, por imobilização de capital, redução do espaço de armazenamento e dificuldade de controlo na qualidade dos produtos. Por outro lado, um stock baixo ou uma rotura de stock pode dificultar a adesão e fidelização dos utentes. Na FSL, esta gestão é realizada com auxílio do Sifarma 2000®. Esta ferramenta permite definir para cada produto o stock máximo e mínimo, consultar o histórico de vendas desse produto e o número de unidades em stock nesse momento. Quando o stock de um produto fica abaixo do stock mínimo pré-definido, o produto entra diretamente para a proposta de encomenda, com o intuito de evitar a rotura do stock. O Sifarma 2000® depende da introdução de dados por parte dos membros da farmácia, sendo possível que ocorram discrepâncias entre stocks físicos e informáticos. Para evitar esta situação, a FSL realizava periodicamente a contagem física de existências.

3.5. Controlo de qualidade: gestão de prazos de validade

A gestão dos prazos de validade tem uma importância fundamental para a qualidade, segurança e eficácia de medicamentos e outros produtos. Aquando da receção de uma encomenda é importante verificar o PV inserido no SI. Caso o produto já exista em stock, apenas se altera o PV se o produto enviado pelo fornecedor tiver um PV inferior àquele que consta no Sifarma 2000®. Caso não haja stock do produto, coloca-se o PV do produto enviado pelo fornecedor. Para além deste controlo, na FSL, ao início de cada mês, é emitida uma lista dos produtos cujo PV termina dentro de dois meses. No caso dos medicamentos de uso veterinário e do protocolo “Diabetes Mellitus”, precisam de ser retirados seis meses antes do seu PV terminar. Estes produtos são posteriormente separados e devolvidos ao fornecedor, acompanhados de uma Nota de Devolução (ND), e procede-se à correção informática dos prazos de validade.

3.6. Inventário e quebra de produtos

Um inventário permite comparar um stock físico com um stock informático. Na FSL, anualmente e com a farmácia fechada, procede-se à verificação física de existências de forma a poder contabilizar todos os produtos

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existentes na farmácia. É uma atividade demorada, mas que permite encontrar e corrigir erros de stock. A quebra de produtos permite retirar produtos do stock informático e realiza-se sempre que são necessários produtos para consumo interno da farmácia, ou então quando os produtos se encontram danificados ou não são aceites para devolução no fornecedor.

3.7. Gestão de devoluções

As devoluções são realizadas para produtos com PV já expirado ou a expirar em pouco tempo após a receção na farmácia, embalagens danificadas ou incompletas, erros no envio da encomenda (como produtos trocados ou produtos debitados e não encomendados) e desistências de reserva por parte dos utentes. Também se devolvem produtos que são alvo de circulares de suspensão de comercialização pelo INFARMED, I.P., ou circulares de recolha voluntária de lotes emitidas pelo detentor de Autorização de Introdução no Mercado (AIM). Nestas situações para elaborar uma ND tem de se aceder ao menu “Gestão de Devoluções” do Sifarma

2000®, identificando para o efeito o distribuidor, o produto a devolver, a quantidade, o número da fatura de

origem e o motivo da devolução. A ND é impressa em triplicado, sendo entregue ao distribuidor o original e o duplicado junto com o produto e o triplicado é arquivado na farmácia. Cada um dos impressos é carimbado e assinado. A regularização das devoluções é efetuada no menu “Regularização das Devoluções”. O fornecedor pode aceitar a devolução e enviar um produto igual ou com o mesmo valor ou enviar uma nota de crédito que depois tem de ser regularizada. Caso o fornecedor não aceite a devolução, a farmácia tem indicar no Sifarma

2000® que a devolução não foi aceite e o motivo. Nestes casos a farmácia tem de proceder a uma quebra do

produto.

Durante o meu estágio foi possível perceber toda a dinâmica do circuito do medicamentos e produtos farmacêuticos através da realização de atividades como a receção, conferência e armazenamento de encomendas. Aliás, estas foram as primeiras tarefas que desempenhei e que me ajudaram a conhecer o nome dos produtos, as diferentes apresentações existentes para um mesmo produto e o local de armazenamento dos mesmos. Inúmeras vezes realizei encomendas instantâneas e acompanhei o processo de validação de encomendas diárias. Para além disto, procedi ao controlo dos prazos de validade e à criação e gestão de devoluções.

3.8. Marcação de preços

O Decreto-Lei n.º 112/2011, de 29 de novembro estabelece o regime de preços dos MSRM e MNSRM [9]. O cálculo do PVP dos produtos de venda livre, que não possuem PIC, é efetuado do seguinte modo: PVP = PVF + MC + IVA. Na FSL a MC depende do valor de IVA. Como não têm PIC, necessitam da respetiva etiqueta com identificação do produto, PVP e taxa de IVA. Uma vez que a FSL não pratica descontos diretos, opta por ter uma MC mais baixa, e, portanto, um PVP mais competitivo com o praticado em outras farmácias naquela zona. Com o intuito de aumentar a venda de produtos de puericultura (como leites e papas) na FSL, a MC destes ainda é mais baixa.

4. Dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos

A dispensa de medicamentos é um ato profissional de grande responsabilidade. O farmacêutico comunitário é o último profissional de saúde a contactar com o utente, pelo que tem o dever de dar a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos e avaliar a medicação que está a ser dispensada relativamente a Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM), de forma a evitar Resultados Negativos Associados à Medicação (RNM) [4]. Com o avançar do estágio, os atendimentos que realizei

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foram-9

se tornando cada vez mais completos, facultando informação sobre a posologia (dose, frequência e duração) e sobre possíveis interações com alimentos, modo de utilização e condições de conservação.

4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)

Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, os medicamentos são classificados, quanto à dispensa ao público em MSRM e MNSRM.

Consideram-se MSRM, aqueles que de alguma forma possam constituir um risco para a saúde do doente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica ou quando utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam. Também se enquadram nesta classificação os medicamentos que contenham substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar e aqueles que se destinam a ser administrados por via parentérica [10]. Todas estas condições justificam a necessidade destes medicamentos serem dispensados unicamente com uma receita médica válida.

4.2. Receita médica

Entende-se por receita médica o “documento através do qual são prescritos, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista, um ou mais medicamentos determinados” [10]. Em Portugal, a prescrição de medicamentos é regulada pela Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho. De acordo com a mesma, a prescrição médica deverá incluir, obrigatoriamente, a DCI da SA, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação, a quantidade e a posologia. No entanto, é possível que ocorra a prescrição por marca ou nome do titular da AIM, quando os medicamentos não possuem medicamentos genéricos similares comparticipados, só exista original de marca ou quando há justificação técnica do prescritor, nas seguintes situações: a) medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito constantes numa lista definida pelo INFARMED, I.P. Neste momento, apenas existem três substâncias abrangidas: ciclosporina, levotiroxina sódica e tacrolímus; b) intolerância ou reação adversa prévia a um medicamento com a mesma SA, mas identificado por outra denominação comercial; c) medicamento destinado a assegurar a continuidade do tratamento com duração estimada superior a 28 dias [11, 12]. Perante as exceções a) e b) descritas, o farmacêutico tem de dispensar impreterivelmente o medicamento que consta na receita, uma vez que o utente não exerce o direito de opção sobre os medicamentos que cumpram a prescrição médica. No entanto, na exceção c) o utente já exerce direito de opção, mas está limitado a medicamentos equivalentes com um PVP igual ou inferior ao do medicamento prescrito [12]. No caso dos medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes e dos dispositivos médicos do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes (tiras e lancetas), as receitas com papel não podem conter outros medicamentos [13].

Atualmente existem dois modelos de prescrição médica possíveis: a prescrição por via eletrónica e a prescrição manual [12].

4.2.1. Prescrição manual

O número de receitas manuais que chega à farmácia é cada vez menor e apenas em casos excecionais poderão ser prescritos medicamentos desta forma, como em caso de falência do SI, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio, ou outras situações, até um máximo de 40 receitas por mês [12]. Não é admitida mais do que uma via da receita manual e este tipo de prescrição tem uma validade de apenas 30 dias. As receitas não podem conter rasuras, caligrafias diferentes e não podem ser prescritas com canetas diferentes ou a lápis, sendo motivos para a não comparticipação das receitas [11].

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4.2.2. Prescrição eletrónica

A prescrição eletrónica é o modelo de prescrição mais frequente na farmácia e aquela que, provavelmente, conduz a menos erros durante a dispensa de medicamentos. As receitas prescritas por via eletrónica são acedidas e interpretadas via Sifarma 2000® e têm de incluir atributos que comprovam a sua autoria e integridade. Quando se trata de medicamentos destinados a tratamentos de longa duração, a receita pode ser renovável, contendo até 3 vias, que vigoram por seis meses, contada a partir da data da respetiva prescrição. O mesmo sucede com cada linha da receita desmaterializada. Quando se trata de tratamentos de curta duração, a receita tem validade de 30 dias [13, 14]. A prescrição eletrónica pode ser subdividida em:  Prescrição eletrónica materializada: também denominada “Receita em Papel”, pois a prescrição é

impressa; a prescrição pode ocorrer em modo online, ou seja, a receita é validada e registada no Sistema Central de Prescrições, podendo ser acedida eletronicamente através dos códigos de acesso e dispensa e do direito de opção ou, excecionalmente, em modo offline, em que a validação e registo da receita no Sistema Central de Prescrições são realizados após a sua emissão, não podendo na farmácia ser dispensada eletronicamente [11, 13]. Neste tipo de receita podem ser prescritos até 4 medicamentos diferentes, num total de 4 embalagens por receita e um máximo de 2 embalagens por medicamento [13]. No caso dos medicamentos prescritos se apresentarem sob a forma de embalagens unitárias (como acontece com o Diprofos Depot® - Schering-Plough Labo, N.V.) podem ser prescritas até 4 embalagens do mesmo medicamento por receita, no caso de receita materializada, ou por linha de receita no caso de receita desmaterializada.

 Prescrição eletrónica desmaterializada: também denominada “Receita sem Papel”. Segundo o Despacho n.º 2935-B/2016, de 25 de fevereiro, a partir do dia 1 de abril de 2016, passou a ser obrigatória a prescrição exclusiva através de receita eletrónica desmaterializada em todo o Serviço Nacional de Saúde (SNS) [15].Os dados da receita, como o número da receita, o código de dispensa e o código de direito de opção, podem, posteriormente, ser enviados para o telemóvel do utente. São inúmeras as vantagens associadas a este tipo de receita, desde: i) ausência de limitação de quatro unidades por receita, podendo receitar um número ilimitado de produtos de saúde e medicamentos distintos. No entanto, tal como sucede com a receita em papel, o médico pode prescrever até um máximo de duas unidades (tratamentos de curta duração) ou seis unidades (tratamentos de longa duração); ii) diminuição dos erros no processo de dispensa de medicamentos, uma vez que o Sifarma 2000® permite, no final do atendimento, verificar, através do CNP, se o produto dispensado corresponde ao produto prescrito e iii) possibilidade de o utente ter um maior controlo sobre a sua medicação, pois pode levantar apenas as unidades que necessita, desde que dentro do PV [13].

A grande parte das receitas que aviei na FSL foram receitas médicas com prescrição eletrónica desmaterializada. Na minha opinião estas receitas permitem um atendimento muito mais rápido e seguro.

4.3. Regimes de comparticipação de medicamentos

Em Portugal, existem várias entidades responsáveis pela comparticipação de medicamentos, no entanto, são beneficiários do SNS todos os cidadãos portugueses, independentemente de estes terem acesso a outros subsistemas de comparticipação. A legislação prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral e de um regime especial, definindo a percentagem de comparticipação a pagar pelo Estado. Com o objetivo de melhorar o acesso ao medicamento a quem necessita, em especial às pessoas com

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menos recursos económicos, as comparticipações do Estado foram divididas em quatro escalões diferentes. No regime geral de comparticipação, a comparticipação é fixada em 4 escalões distintos: escalão A – comparticipação de 90%, escalão B – 69%, escalão C – 37% e escalão D – 15%, dependendo a atribuição do escalão da classificação farmacoterapêutica do medicamento de acordo com descrito na Portaria n.º 195-D/2015, de 30 de junho [13, 16]. Relativamente ao regime especial de comparticipação, quando este é aplicado a beneficiários pensionistas, consta na receita a sigla “R”, “RO” ou “RT”. Por outro lado, quando este se refere a patologias específicas ou grupos especiais de doentes, a receita deve conter a letra “O” e no campo referente à designação do medicamento sujeito a comparticipação, a indicação do diploma legal correspondente. O regime especial de comparticipação compreende comparticipação acrescida de 5% ao escalão A, e nos escalões B, C e D é acrescida de 15%. Alguns medicamentos manipulados são comparticipados em 30% do seu preço, as tiras-teste para determinação de glicemia, destinadas a pessoas com diabetes, em 85% e as agulhas, seringas e lancetas em 100%. Para que um medicamento manipulado seja comparticipado tem de constar na lista do anexo ao Despacho n.º 18694/2010, 18 de novembro. A receita deve conter referência ao tipo de receita: “MM - prescrição de medicamentos manipulados”, para prescrição materializada online ou offline e manual e “LMM - Linha de prescrição de medicamentos manipulados”, para prescrição desmaterializada. Também pode ser escrita a designação f.s.a. (faça segundo arte) para que possa ser comparticipado [17-19]. Todos medicamentos para a paramiloidose têm uma comparticipação de 100% [20]. No caso de doentes com lúpus, hemofilia e hemoglobinopatias os medicamentos comparticipados têm uma comparticipação de 100% e o carbonato de lítio para doença bipolar também é totalmente comparticipado [21, 22]. Existem outras patologias que usufruem de comparticipações especiais, nomeadamente a artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, artrite psoriática e espondiloartrites, no tratamento da dor crónica não oncológica e oncológica moderada a forte, psoríase, no tratamento da infertilidade e ictiose [23-28]. No caso da doença de Alzheimer ou da doença inflamatória intestinal, os medicamentos têm comparticipação especial se forem prescritos por médicos especialistas [29, 30]. O Estado comparticipa o preço das câmaras expansoras em 80%, não podendo o valor da comparticipação ultrapassar os 28 euros. Esta comparticipação é limitada a uma câmara expansora, independentemente do tipo, por utente, por cada período de um ano [31]. Como já referido, além do Estado, em Portugal existem outras entidades que comparticipam medicamentos, como subsistemas de saúde privados ou agências seguradoras privadas.

Além da comparticipação a cargo do SNS (inclui subsistemas públicos como ADSE, GNR, SAD-PSP e IASFA), existem outras entidades que comparticipam medicamentos em Portugal, nomeadamente subsistemas privados (como o SAMS, SÃVIDA, SSCGD) ou agências seguradoras privadas (como a Seguradora Fidelidade). Para que o utente possa beneficiar da comparticipação em complementaridade precisa de apresentar junto da receita médica, o cartão de beneficiário válido. A comparticipação do Estado para o fármaco Betmiga® - Astellas Pharma é nula, pelo que o laboratório produtor, comparticipa parte do preço. No entanto este é apenas um exemplo, existindo outros medicamentos nesta situação.

4.4. Conferência do receituário e faturação

A conferência de receituário e faturação são atividades que implicam muita atenção, pois a sustentabilidade financeira da farmácia depende, em parte, do reembolso do valor relativo à percentagem de comparticipação do medicamento. Na etapa final de aviamento de uma receita, é impresso um documento de faturação, contendo informação do número da receita, o organismo de comparticipação, o número de lote e a

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série respetiva de cada mês, os medicamentos comparticipados dispensados e as quantidades. Na FSL, as receitas são organizadas inicialmente tendo em conta a entidade comparticipante, o número de lote e o número da receita do respetivo lote. Posteriormente, são agrupadas por lotes de 30 receitas. Vários campos da receita são verificados, como a validade da receita, a assinatura do médico, a assinatura do utente, se os medicamentos dispensados são os corretos (por comparação do documento de faturação com os medicamentos prescritos), o regime de comparticipação, portarias, despachos, o carimbo da farmácia, assinatura do profissional de saúde e data da dispensa. Este processo de organização e validação das receitas médicas, é realizado na FSL sempre com dupla verificação, por parte de duas profissionais de saúde diferentes. Quando o lote estiver completo e devidamente validado, procede-se ao fecho do lote, através do Sifarma 2000® e à impressão do “Verbete de Identificação do Lote” devidamente carimbado, rubricado e anexado ao lote das respetivas receitas. No final de cada mês, imprime-se, assina-se e carimba-se a “Relação de Resumos de Lote” e a “Fatura Final Mensal” para cada entidade comparticipante. No caso das receitas comparticipadas pelo SNS estas são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas, até ao dia 10 de cada mês, organizadas nos respetivos lotes e acompanhadas do “Verbete de Identificação do Lote”, da “Relação de Resumos de Lote” e da 1ª e 2ª via da “Fatura Final Mensal”. Uma vez que a FSL é associada da ANF, envia a 3ª via da fatura para a ANF e a 4ª via fica guardada na farmácia. As receitas e documentação respetiva dos restantes organismos, é enviada por correio para a ANF até à mesma data. A ANF encarrega-se por distribuir pelos organismos correspondentes. Na ausência de inconformidades, o envio destes documentos garante o pagamento do valor comparticipado. Contudo, se existir alguma inconformidade, a farmácia não recebe o montante correspondente à comparticipação, sendo enviado um documento onde se encontra o montante comparticipado e não comparticipado, com a respetiva explicação. Durante o estágio participei ativamente no processo de organização e validação do receituário. No final dos meses de maio e junho também tive a oportunidade de verificar a emissão dos Verbetes de Identificação de Lotes, da Relação de Resumos de Lote e da Fatura Final Mensal para cada entidade comparticipante.

4.5. Validação da prescrição médica

Para que uma receita apresente validade legal tem de conter em si determinados elementos. É dever de um farmacêutico reconhecer os diferentes tipos de receita e os seus diferentes componentes para que se possa proceder à sua validação. A receita de uma prescrição médica só é válida se conter o número da receita, o local de prescrição ou respetivo código, a identificação do médico prescritor, os dados do utente (nome, número de utente ou de beneficiário de subsistema), a entidade responsável pela comparticipação, a alusão ao regime especial de comparticipação, representado pelas letras “R” e “O”, se aplicável. Tal como referido na secção 4.3., a letra “R” destina-se aos utentes pensionistas abrangidos pelo regime especial de comparticipação. A letra “O” aplica-se aos utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação de medicamentos em função da patologia, sendo obrigatório, no campo da receita relativo à designação do medicamento, estar mencionado o despacho que consagra o respetivo regime. No caso da receita materializada, a sua validação depende ainda da DCI da SA ou se aplicável o nome comercial do medicamento ou do seu titular de AIM, a dosagem, a forma farmacêutica, a dimensão da embalagem e o número das mesmas, a posologia, a justificação técnica (se for o caso), a identificação do despacho que determina o regime especial de comparticipação (se aplicável), o Código Nacional de Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM) ou outro código oficial identificador do produto, a data de prescrição e a assinatura do médico prescritor [12, 13]. Na receita materializada deve constar a referência ao tipo de receita: “RN – prescrição de medicamentos”; “RE –

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prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo”; “MM – prescrição de medicamentos manipulados”; “MA – prescrição de medicamentos alergénios destinados a um doente específico”; “UE – prescrição de medicamentos para aquisição noutro Estado-membro”; “MDT – prescrição de produtos dietéticos”; “MDB – prescrição de produtos para autocontrolo da diabetes mellitus”; “CE - prescrição de câmaras expansoras”; “UT – prescrição de outros produtos (ex. produtos cosméticos, suplementos alimentares, etc.)” [13].

Para o farmacêutico aceitar uma receita manual, deve verificar a validade da receita, a data da prescrição no formato (aaaa-mm-dd), a assinatura do prescritor, a exceção legal devidamente assinalada no canto superior direito, a aposição da vinheta, e, se aplicável, no local de prescrição, deve constar a respetiva vinheta do local de prescrição. Nas unidades do SNS, se a prescrição se destina a um doente pensionista abrangido pelo regime especial, deverá ser aposta a vinheta verde de identificação da unidade. Quando a prescrição é realizada por médicos particulares e/ou em consultórios, o local deverá identificado, através de carimbo ou inscrição manual (por exemplo, “Consultório - Particular”) [11].

No final do aviamento da receita materializada ou manual, é impresso no verso da mesma o documento de faturação onde vem informação relativa ao número da receita, à data, entidade ao qual foi faturado, aos medicamentos comparticipados que foram dispensados, o preço e o respetivo valor da comparticipação, número, lote e série atribuído à venda.

4.6. Medicamentos genéricos e preços de referência

Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, um medicamento genérico (MG) é aquele “com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriado”. No acondicionamento secundário de um MG deve estar identificado o seu nome, seguido da dosagem, da forma farmacêutica e da sigla "MG” [10]. Apenas são considerados medicamentos genéricos aqueles que são essencialmente similares de um medicamento de referência, se tiver caducado os direitos de propriedade industrial relativos às respetivas substâncias ativas ou processo de fabrico e se não se invocarem a seu favor indicações terapêuticas diferentes relativamente ao medicamento de referência já autorizado [32]. O sistema de preços de referência aplica-se sempre que existam medicamentos genéricos comparticipados e comercializados [33]. O preço de referência é entendido como o “valor sobre o qual incide a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos incluídos em cada um dos grupos homogéneos, de acordo com o escalão ou o regime de comparticipação que lhes é aplicável”. O preço de referência para cada grupo homogéneo corresponde à média dos cinco PVP mais baixos praticados no mercado, tendo em consideração os medicamentos que integrem aquele grupo [34]. As farmácias devem ter disponível para venda, no mínimo, 3 medicamentos com a mesma SA, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo [13, 17]. O farmacêutico tem de dispensar o medicamento que cumpra a prescrição médica e nos casos em que existe grupo homogéneo, o mais barato dos 3 medicamentos. No entanto, o utente pode optar por qualquer medicamento com o mesmo CNPEM, independentemente do seu valor, desde que assuma a diferença de preço e demonstre que exerceu o direito de opção [11].

Em alguns momentos do estágio, fui confrontada sobre a garantia da qualidade do MG, devido ao seu preço inferior. De forma objetiva, tentei explicar o que é um MG e quais as vantagens da redução do custo dos medicamentos para utentes. Apesar disto, alguns utentes preferiam continuar o tratamento com o medicamento