Avaliação do desenvolvimento cognitivo e de linguagem em pré-escolares nascidos prematuros

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ANTONIO MARCOS OLIVEIRA DE LIMA

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E DE

LINGUAGEM EM PRÉ-ESCOLARES NASCIDOS PREMATUROS

NATAL

2020

ANTONIO MARCOS OLIVEIRA DE LIMA

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E DE

LINGUAGEM EM PRÉ-ESCOLARES NASCIDOS PREMATUROS

Dissertação apresentada ao Programa Associado de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Federal da Paraíba – UFPB e Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN para obtenção de título de mestre em Fonoaudiologia.

Área de concentração: Aspectos funcionais e reabilitação em Fonoaudiologia

Orientadora: Profa. Dra. Ana Manhani Cáceres Assenço

NATAL 2020

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde – CCS Lima, Antonio Marcos Oliveira de.

Avaliação do desenvolvimento cognitivo e de linguagem em pré-escolares nascidos prematuros / Antonio Marcos Oliveira de Lima. - 2020.

63f.: il.

Dissertação (Mestrado em Fonoaudiologia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia. Natal, RN, 2020.

Orientadora: Ana Manhani Cáceres Assenço.

1. Desenvolvimento da linguagem - Dissertação. 2. Nascimento prematuro - Dissertação. 3. Pré-escolar - Dissertação. 4. Linguagem infantil - Dissertação. 5. Testes de linguagem - Dissertação. I. Assenço, Ana Manhani Cáceres. II. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 81'232

DEDICATÓRIA Aos meus queridos e amados pais, Marleide e João, por todo o apoio, estímulo a educação e amor dados durante toda a minha vida, sem os quais não teria chegado onde cheguei.

AGRADECIMENTOS

A Deus, quem me guia na direção certa.

À minha orientadora, Dra. Ana Manhani Cáceres Assenço, pelo aprendizado adquirido durante essa jornada.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa concedida, que propiciou a oportunidade de me dedicar exclusivamente ao mestrado durante 12 meses.

Aos professores Cintia Alves Salgado Azoni, Leonardo Wanderley Lopes, Hannalice Gottschalk Cavalcanti, Leandro Araujo Pernambuco pelos ensinamentos e aprendizado adquiridos durante o mestrado.

Às Professoras Sheila Andreoli Balen e Joseli Soares Brazorotto e à Doutoranda Aryelly Dayane pela ajuda num momento de dificuldade na pesquisa. A vocês toda gratidão. Aos amigos Carolina Ferreira Lira e Graciele Fernandes da Silva, pelas conversas e desabafos durante os momentos difíceis e pelas risadas que tornaram mais leve essa caminhada.

Aos colegas de mestrado que compartilharam das angústias nas idas e vindas de Natal para João Pessoa e que também ajudaram nesse processo.

Aos colegas de laboratório e de extensão pela troca de conhecimento e que também auxiliaram nesse projeto.

Ao Laboratório de Estatística Aplicada (LEA) pela consultoria estatística realizada, a qual nos auxiliou na pesquisa.

Aos funcionários da Maternidade Escola Januário Cicco pela colaboração e busca dos prontuários físicos.

Às Doutoras Claudia Rodrigues Souza Maia, Nívea Maria Rodrigues Arrais e Devani Ferreira Pires pela abertura de portas e ajuda nessa pesquisa.

Às famílias, pais e crianças que aceitaram e confiaram participar desta pesquisa, meu muito obrigado.

À banca avaliadora da dissertação pelas importantes sugestões e contribuições para os artigos.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP - Associação Brasileira de Empresas

CAAE - Certificado de Apresentação de Apreciação Ética DP – Desvio padrão

ISPOR - International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research NICE - National Institute of Health and Clinical Excellence

PARCA - Parent Report of Children's Abilities

PARCA-R - Parent Report of Children’s Abilities-Revised

SPSS - Software Statistical Package for the Social Sciences

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. Termo de aprovação do comitê de ética em pesquisa Anexo 2. Termo de consentimento livre e esclarecido

RESUMO

A identificação precoce de comprometimentos no desenvolvimento da linguagem em crianças nascidas prematuras favorece a intervenção no período ideal e minimiza os impactos de um transtorno de linguagem na vida da criança. Entretanto, para tal identificação são necessários instrumentos capazes de avaliar as habilidades comunicativas da criança considerando inclusive a correção da idade no caso dos nascidos prematuros. No Brasil, os instrumentos de avaliação da comunicação e da linguagem ainda são escassos, especialmente nos primeiros anos da primeira infância. Nessa dissertação foram conduzidos dois estudos aprovados pelo comitê de ética em pesquisa (CAAE: 97759718.4.0000.5292). O primeiro estudo teve como objetivo traduzir transculturalmente para o Português Brasileiro um instrumento específico para nascidos prematuros, e que é baseado no relato de pais, o Parent

Report of Children’s Abilities-Revised (PARCA-R). Este instrumento passou pelo processo

de tradução e retrotradução, e foi aplicado em duas etapas com pais ou responsáveis de crianças no segundo ano de vida. O segundo estudo teve como objetivo comparar o desempenho aos dois anos de vida de crianças nascidas prematuras e a termo nas subescalas de linguagem da Bayley III, considerada padrão-ouro para avaliação do desenvolvimento infantil e recentemente traduzida e comercializada no Brasil. Com base em seus resultados, esta dissertação contribui para preencher a lacuna relacionada a avaliação da linguagem em nascidos prematuros nos primeiros anos de vida.

Palavras-chave: Pré-escolar; Nascimento prematuro; Desenvolvimento da linguagem; Linguagem infantil; Testes de linguagem

ABSTRACT

The early identification of language development impairments in children born prematurely favors intervention in the ideal period and minimizes the impacts of a language disorder on the child's life. However, such identification requires instruments capable of assessing the child's communicative skills, including the correction of age in the case of premature births. In Brazil, communication and language assessment instruments are still scarce, especially in the early years of early childhood. In this dissertation, two studies were conducted, both approved by the research ethics committee (CAAE: 97759718.4.0000.5292). The first study aimed to adapt cross-culturally for Brazilian Portuguese a specific instrument for premature births, which is based on the report of parents, Parent Report of Children’s Abilities-Revised (PARCA-R). This instrument went through the entire process of translation and back-translation, and was applied in two stages with parents or guardians of children in the second year of life. The second study aimed to compare the performance at two years of life of children born premature and at term in the receptive and expressive subscales of language of Bayley III, considered the gold standard for assessing child development and recently translated and commercialized in Brazil. Based on its results, this dissertation contributes to fill the gap related to language assessment in the first years of life.

Keywords: Child, Preschool; Premature Birth; Language Development; Child Language; Language Tests

INTRODUÇÃO

Esta dissertação de mestrado foi desenvolvida no Programa Associado de Pós-graduação em Fonoaudiologia UFRN/UFPB, no Laboratório de Desenvolvimento da Linguagem (LADELIN), localizado no Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob orientação da Profa. Dra. Ana Manhani Cáceres Assenço.

A motivação para a realização dessa pesquisa se deu pela falta de instrumentos padronizados e validados no Brasil para avaliação do desenvolvimento cognitivo e de linguagem em crianças nascidas prematuras, especialmente quando se trata de tecnologias de baixo custo, como o relato dos pais (SILVA; LINDAU; GIACHETI, 2017; SILVA et al., 2011). Esse tipo de ferramenta tem sido amplamente utilizado em alguns países para obter informações importantes sobre o desenvolvimento e para indicar precocemente possíveis atrasos cognitivos e de linguagem nessa população (MARTIN et al., 2012; PERRA et al., 2015).

No Brasil, embora as políticas públicas proponham assistência materno infantil para nascidos prematuros até dois anos de vida e tenham garantido maior sobrevida a este grupo após alta hospitalar, a incidência de morbidades crônicas entre os sobreviventes não tem reduzido, visto que ainda há grande dificuldade para acompanhar o desenvolvimento dessas crianças pelo Sistema Único de Saúde (KLOSSOSWSKI et al., 2016), especialmente considerando fatores como desenvolvimento cognitivo e de linguagem para alterações.

O nascimento prematuro está frequentemente associado ao risco para alterações no desenvolvimento motor, cognitivo e de linguagem (ROSS; DEMARIA; YAP, 2018). A busca por um instrumento de baixo custo que possa avaliar o desenvolvimento de linguagem em pré-escolares nascidos prematuros, especialmente a população com indicadores de baixo nível socioeconômico, é essencial para acompanhar seu desenvolvimento cognitivo e de linguagem permitindo a identificação precoce de possíveis alterações, acompanhada de propostas de intervenção adequada (BLAGGAN et al., 2014).

Internacionalmente, dentre os instrumentos considerados padrão-ouro na avaliação do desenvolvimento infantil, o principal é a escala Bayley de desenvolvimento do bebê e da criança pequena (Bayley-III). Essa escala propõe a avaliação de cinco áreas principais: cognição, linguagem, motor, comportamento adaptativo e aspectos socioemocionais

(BAYLEY, 2017). No entanto, apesar de sua reconhecida qualidade, sua administração demanda tempo maior de aplicação, treinamento prévio e experiência profissional.

Por outro lado, o relato dos pais tem sido considerado como uma abordagem eficiente em termos de custo benefício e tempo na avaliação de crianças prematuras (PERRA et al., 2015). Dentre os instrumentos adequados para esta população, o Parent Report of Children’s

Abilities-Revised (PARCA-R) demonstra ser uma medida válida de relato dos pais para o

desfecho do neurodesenvolvimento em bebês muito prematuros, sendo utilizado para a identificação de atrasos no desenvolvimento cognitivo e de linguagem aos 2 anos. Além disso, tem apresentado boa validade quando comparado à escala Bayley (JOHNSON et al., 2004; JOHNSON; WOLKE; MARLOW, 2008).

A partir deste cenário, esta dissertação foi desenvolvida no projeto de pesquisa “Tradução, adaptação e validação para o Português Brasileiro do Parent Report of

Children’s Abilities-Revised (PARCA-R)” para verificar a validade do relato dos pais como

ferramenta de triagem para o desenvolvimento cognitivo e de linguagem de crianças nascidas prematuras, no contexto brasileiro.

A pesquisa foi desenvolvida em parceria com o projeto de extensão “Seguimento ambulatorial do recém-nascido prematuro com muito baixo peso”, do Departamento de Pediatria do Hospital Universitário Onofre Lopes da UFRN, e colaboração das professoras Claudia Rodrigues Souza Maia, Nívea Maria Rodrigues Arrais e Devani Ferreira Pires.

A dissertação está composta por dois artigos: o primeiro será submetido ao periódico Folia Phoniatrica et Logopaedica e tem por objetivo apresentar a adaptação transcultural e validação do PARCA-R para o Português Brasileiro, comparado ao protocolo considerado padrão-ouro, e estimar a pontuação inicial de corte para a população brasileira. O segundo artigo será encaminhado à revista Communication Disorders, Audiology and

Swallowing (CoDAS) e tem por objetivo comparar o desenvolvimento de linguagem de

crianças brasileiras nascidas prematuras e termo, com indicadores de baixo nível socioeconômico, a partir da subescala de linguagem da Bayley III.

Os artigos estão formatados de acordo com as normas dos periódicos nos quais serão submetidos. No final da dissertação, além das considerações finais são pontuados e apresentados os impactos sociais decorrentes da elaboração dos estudos.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

O nascimento prematuro, ocorrido antes das 37 semanas de gestação, tem sido associado ao maior risco de complicações médicas a longo prazo e comprometimento do desenvolvimento neurológico, estresse familiar e custo social significativo (FREY; KLEBANOFF, 2016). A prematuridade está associado ao baixo peso e pode ser classificado como recém-nascido de baixo peso (<2.500 gramas); muito baixo peso (<1500 gramas); e extremo baixo peso (<1000 gramas). De acordo com a idade gestacional, pode ser classificado em: prematuro extremo (<28 semanas), muito prematuro (entre 28 e <32 semanas) e prematuros moderados ou tardios (entre 32 e 36 semanas) (WHO, 2012).

Estima-se que a cada ano 15 milhões de crianças nascem prematuras no mundo, isto significa mais de 1 em cada 10 crianças (LIU et al., 2016). O Brasil e os Estados Unidos estão entre os países com as maiores taxas de prematuridade, aproximadamente 11,5% e 10%, respectivamente (DO CARMO LEAL et al., 2016; MARTIN; HAMILTON; OSTERMAN, 2018). Gravidez na adolescência, baixa escolaridade total, pré-natal inadequado, parto prematuro prévio, gravidez múltipla e infecções estão entre os fatores causais do parto prematuro no Brasil (DO CARMO LEAL et al., 2016).

Nos Estados Unidos, sugere-se que anualmente o custo social da prematuridade seja de 26 bilhões de dólares (BEHRMAN; BUTLER, 2007). Esse valor inclui custos de assistência médica até a idade de 5 anos de idade, somado aos custos do parto e intervenção precoce. Além disso, foram calculados custos médicos com educação especial e produtividade perdidos para cada deficiência de desenvolvimento específica associada à prematuridade, incluindo paralisia cerebral, deficiência intelectual, deficiência visual e perda auditiva.

A prematuridade tem sido associada a risco para alterações no desenvolvimento cognitivo e de linguagem (DEFORGE et al., 2006; FAN; PORTUGUEZ; NUNES, 2013; LEE; PARK, 2016; MILLER; DUBOWITZ; PALMER, 1984), principalmente quando está relacionada a fatores de risco (VOHR, 2016). Esses fatores são considerados socioambientais, como o baixo nível de escolaridade materna e qualidade do ambiente familiar, e biomédicos (sexo, pontuação do Apgar, idade gestacional, peso ao nascer, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e complicações médicas como a displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular e sepse neonatal (BUDIC; JOVANOVSKI-SRCEVA, 2018; SANSAVINI et al., 2011; STEVIC et al., 2018).

alterações cognitivas e de linguagem (FERNANDES et al., 2012), tais como no processo de aquisição da linguagem expressiva e no reconhecimento de comandos verbais, com maior probabilidade de alteração na linguagem entre 2 e 4 anos (SCHIRMER; PORTUGUEZ; NUNES, 2006). Além disso, as dificuldades em decorrência da prematuridade podem se estender ao longo da vida, interferindo no desempenho da criança na idade escolar, com comprometimento de habilidades de leitura, soletração, matemática e memória (GUARINI et al., 2016; LIPKIND et al., 2012; TAYLOR et al., 2016).

Assim, a avaliação de crianças em condições de risco, principalmente na primeira infância, é de extrema relevância para que sejam verificadas todas as dimensões do desenvolvimento infantil, uma vez que uma área influencia a outra e o processo de diagnóstico envolve diferentes e complexas ações, como observações sistemáticas e aplicação de provas; uso de instrumentos que favoreçam a comparação de crianças com um grupo de referência em desenvolvimento típico (GIACHETI, 2016).

Desenvolvimento cognitivo

O desenvolvimento cognitivo é a base da inteligência, um conceito amplo que envolve múltiplos fatores e pode ser definido como a capacidade de aprender, compreender ou de lidar com novas situações (WILKS; GERBER; ERDIE-LALENA, 2010). Esse conceito costuma ser quantificado por meio de testes de inteligência padronizados que buscam medir diferentes aspectos, como: solução de problemas, linguagem, atenção, memória e processamento de informações (WILKS; GERBER; ERDIE-LALENA, 2010; GARRO, 2016).

No entanto, testes de inteligência padronizados não estão disponíveis para períodos inicias do desenvolvimento. Portanto, a avaliação da inteligência do bebê e da criança depende da progressão em dois domínios de desenvolvimento: resolução de problemas e linguagem (WILKS; GERBER; ERDIE-LALENA, 2010). As crianças avançam nesses domínios aprendendo, o que requer habilidade de direcionar e manter a atenção, bem como de manipular informações (BROOKS; KEMPE; DEÁK, 2014).

O desenvolvimento cognitivo progride do estabelecimento da permanência do objeto, causalidade e pensamento simbólico com concreto (aprendizagem prática) para o pensamento abstrato e incorporação do implícito (inconsciente) para o desenvolvimento da memória explícita (MALIK, MARWAHA, 2020).

De forma bastante sintética, as linhas gerais do desenvolvimento cognitivo preveem que nos seis primeiros meses de vida, as respostas reflexas deem lugar à procura ativa de estímulos, que os bebês habituem-se ao familiares e respondam mais ativamente às mudanças. Dos 6 aos 12 meses, com a noção de permanência do objeto eles passam a procurar objetos parcialmente escondidos (6 meses) e depois completamente escondidos. O desenvolvimento perceptual e motor é intenso nesta fase e seus avanços permitem novas aquisições cognitivas.

Por volta dos 12 e 18 meses, as habilidades motoras estão mais avançadas e sua movimentação se torna mais fácil, além da motricidade fina já permitir movimentos mais precisos durante a exploração de objetos. A imitação se aprimora e o jogo simbólico se torna mais evidente. A partir dos 18 meses, com o amadurecimento cerebral as habilidades de memória e processamento avançam e as crianças podem imaginar resultados sem tanta manipulação física e novas estratégias de resolução de problemas surgem. A brincadeira simbólica se aprimora, especialmente com a inversão de papeis.

A partir dos 24 meses, a aquisição de conceitos mais complexos tem início e seu jogo simbólico se torna mais abrangente e refinado (Malik & Marwaha, 2020; Feldman, Jankowski & Rose, 2009 e Johnson & Blasco, 1997).

Desenvolvimento de linguagem

O desenvolvimento da linguagem implica na aquisição plena do sistema linguístico que possibilita a inserção no meio social, a possibilidade de assumir a identidade, além do desenvolvimento dos aspectos cognitivos (MOUSINHO et al., 2008). Tal desenvolvimento se inicia no período neonatal, no qual as crianças demonstram interesse em vozes e rostos humanos em detrimento de outros estímulos, com a capacidade de ouvir e discriminar os sons da fala nos primeiros meses de vida (BORTFELD, 2010; FELDMAN, 2014).

Um dos primeiros sinais de comunicação ocorre quando o bebê aprende que um choro pode trazer alimento, conforto e vínculo (NIH, 2014). Esses comportamentos comunicativos iniciais não são intencionais, mas criam o cenário para a comunicação intencional posterior. Em seguida, por volta de 2 a 3 meses de idade, a criança começa a usar sua voz para emitir sons vocálicos melódicos e começa a demonstrar trocas vocais com seus cuidadores (FELDMAN, 2014).

intencional. Um marco dessa mudança é o surgimento da atenção compartilhada, ou seja, a capacidade de coordenar a atenção visual do bebê com a de outra pessoa em relação a objetos e eventos (LEGERSTEE, 1997). Prejuízos em tal habilidade pode apresentar, no decorrer do desenvolvimento da criança, dificuldades em entender e produzir mensagens que envolvam ideias abstratas, como expressões idiomáticas, metáforas e ironia interferindo em seu contexto social (ROSENBAUM; SIMON, 2016).

No decorrer do primeiro ano de vida, as crianças tornam-se mais competentes para escutar os contrastes utilizados em seu idioma e sensíveis às diferenças acústicas que não são relevantes para esse idioma (FELDMAN, 2014). Esta sintonização da percepção da fala ao ambiente linguístico resulta de um processo de aprendizagem no qual os bebês formam categorias mentais de sons da fala em torno de grupos de sinais acústicos que ocorrem com mais frequência em seu idioma (NIH, 2014). Contudo, algumas crianças podem apresentar uma dificuldade na organização linguística-cognitiva das regras do sistema fonológico da língua e se relaciona com o transtorno fonológico (WERTZNER et al., 2007).

Crianças em desenvolvimento típico aos dois anos de idade apresentam um vocabulário composto por substantivos e verbos e começam a combinar palavras em frases (BASSANO et al., 1998). À medida que o comprimento da sentença aumenta, a criança domina elementos gramaticais específicos da língua, incluindo pronomes, artigos, e referências verbais e aos 3 anos já apresenta um uso gramatical das conjunções (FELDMAN, 2014; HOFF, 2009; MOUSINHO et al., 2008).

Instrumentos de avaliação de linguagem em prematuros

Em estudos realizados no Brasil, foram identificados oito diferentes instrumentos para avaliação de habilidades da linguagem falada de pré-escolares nascidos prematuros, abrangendo nível receptivo e/ou expressivo. Dentre os mais utilizados, destacam-se as Escalas de Desenvolvimento Infantil de Bayley e Teste de Linguagem Infantil – ABFW. No entanto, esses instrumentos não são específicos para a prematuridade, mas são usualmente utilizados para avaliação dessa população.

A Escala de desenvolvimento infantil de Bayley III e o teste de triagem do desenvolvimento de Denver II são alguns instrumentos mais abrangentes utilizados para avaliação global do desenvolvimento de bebês e crianças pequenas para identificar possíveis atrasos em diversas áreas do desenvolvimento (BAYLEY, 2017; FRANKENBURG;

DODDS, 1967). Outro instrumento existente para tal propósito é o Teste de Linguagem Infantil – ABFW (ANDRADE ET AL., 2000), sistemático, direcionado à avaliação da linguagem, considerando os aspectos de Vocabulário, Fluência e Pragmática, no entanto a partir de crianças de 2 a 12 anos de idade.

Já o protocolo de observação comportamental (PROC) busca avaliar o desenvolvimento comunicativo e cognitivo infantil com o objetivo de identificar níveis evolutivos e funcionamento cognitivo e comunicativo em crianças com queixas de atrasos ou distúrbios no desenvolvimento. Este instrumento verifica as habilidades comunicativas, especialmente os aspectos pragmáticos da linguagem, compreensão verbal em contexto discursivo e ação simbólica (HAGE, PEREIRA, ZORZI, 2012).

No Brasil, o relato de pais tem sido utilizado em alguns estudos recentes (BROCCHI; OSBORN; PERISSINOTO, 2019) para avaliar habilidades pragmáticas e não específico para crianças nascidas prematuras. No entanto, internacionalmente, há instrumentos específicos para essa população ainda não validados para o português brasileiro.

No contexto internacional, o Parent Report of Children’s Abilities Revised (PARCA-R) é um instrumento preenchido pelos pais que pode ser usado para avaliar o desenvolvimento cognitivo não verbal e de linguagem das crianças aos 24 meses de idade. Está disponível não comercialmente em alguns países, tornando-se uma alternativa econômica em relação ao teste de desenvolvimento padronizado administrado por um profissional treinado (JOHNSON et al., 2019).

Em 1998, Kimberly Saudino (SAUDINO et al., 1998) desenvolveram essa avaliação baseada nas respostas dos pais sobre as habilidades cognitivas não verbais das crianças aos dois anos de idade para serem usadas como uma medida de resultado num estudo de coorte prospectivo. Em 2002, para fornecer uma avaliação do desenvolvimento e uma medida de resultado para uso em ensaios neonatais, o PARCA foi revisado para garantir que fosse sensível à faixa de déficits cognitivos observados na população muito prematura. Esse componente foi adaptado incluindo oito itens adicionais para avaliar as habilidades cognitivas não verbais em um nível de desenvolvimento mais baixo do que foi coberto no PARCA original.

O questionário revisado (PARCA-R) tem sido aplicado como medida válida do relato dos pais para o desfecho do neurodesenvolvimento em bebês muito prematuros, sendo utilizado para a identificação de atrasos no desenvolvimento cognitivo e de linguagem aos 2 anos. Além disso, tem apresentado boa validade quando comparado à escala de

desenvolvimento infantil de Bayley, considerada o padrão ouro na avaliação do desenvolvimento infantil (JOHNSON et al., 2004; JOHNSON; WOLKE; MARLOW, 2008).

Embora a ênfase do protocolo tenha sido na identificação de grandes atrasos em crianças muito prematuras e de extremo baixo peso, como sugere a versão holandesa do PARCA-R (VANHAESEBROUCK et al., 2014), este protocolo também apresenta boa validade para detectar atrasos cognitivos e de linguagem em crianças consideradas prematuras tardias e moderadas, sendo usado como uma ferramenta de triagem (BLAGGAN et al., 2014).

Desse modo, o PARCA-R tem viabilizado a triagem de um maior número de indivíduos dispondo de tecnologia de baixo custo. Este instrumento tem sido utilizado e adaptado em diferentes países e tem mostrado acurácia na identificação de alterações no desenvolvimento cognitivo e de linguagem (CUTTINI et al., 2012; JOHNSON et al., 2004; MARTIN et al., 2012, 2013; VANHAESEBROUCK et al., 2014).

O PARCA-R é composto por 152 itens, divididos em três subescalas para avaliar o desenvolvimento cognitivo e de linguagem de crianças nascidas prematuras entre 18 meses e 48 meses de idade (JOHNSON et al., 2004). A primeira subescala é composta por 34 itens para avaliar a cognição não verbal relacionadas a brincadeira simbólica da criança e tarefas motoras, no qual os pais devem responder se a criança realiza o item ou não.

A segunda subescala compreende uma lista de verificação de vocabulário expressivo de 100 palavras; o número de palavras falada pela criança é somado para fornecer uma pontuação geral do vocabulário. A terceira subescala compreende dezoito itens, seis deles para obter informações da criança sobre como ela entende aspectos do passado, futuro, objetos e eventos ausentes e se a criança junta palavras para formar frases.

OBJETIVOS

Verificar o desenvolvimento cognitivo e de linguagem em pré-escolares nascidos prematuros por meio duas abordagens distintas: relato de pais e avaliação direta com o subteste de linguagem da escala Bayley III.

Específicos

• Realizar a adaptação transcultural do Parent Report of Childrens’ Abilities Revised (PARCA-R) para o Português Brasileiro para pré-escolares nascidos prematuros.

• Verificar o desenvolvimento de linguagem de pré-escolares prematuros e nascidos a termo no subteste de linguagem da Bayley-III, além de identificar variáveis determinantes (idade gestacional, peso ao nascer, nível socioeconômico e escolaridade materna) no desfecho de seu desenvolvimento de linguagem.

ESTUDO 1

Este estudo está apresentado em formato de artigo original e foi formatado de acordo

com as normas do periódico disponíveis em

https://www.karger.com/Journal/Guidelines/224177

A Folia Phoniatrica et Logopaedica fornece um fórum para pesquisas internacionais sobre anatomia, fisiologia e patologia de estruturas dos mecanismos de fala, linguagem e audição. Os artigos originais publicados nesta revista relatam novas descobertas sobre funções básicas, avaliação e desenvolvimento de testes nas ciências e distúrbios da comunicação, bem como experimentos projetados para testar teorias específicas das funções de fala, linguagem e audição.

A escolha deste periódico se justifica por se tratar de periódico revisado por pares que publica conteúdos relevantes para a Fonoaudiologia, inclusive no que diz respeito a elaboração e desenvolvimento de instrumentos. Atualmente, ele apresenta um fator de impacto atual (0,544) e avaliação Qualis A2.

Adaptação transcultural para o Português Brasileiro do Parent Report of Children’s

Abilities-Revised

RESUMO

Objetivo: realizar a adaptação transcultural do PARCA-R para o Português Brasileiro para pré-escolares nascidos prematuros. Método: o processo de adaptação foi realizado em três etapas: primeiro, a autora responsável pelo instrumento original foi contatada e autorizou a tradução do protocolo para o Português Brasileiro. A segunda etapa consistiu na retrotradução para o idioma original e foi conduzida por um quarto pesquisador fonoaudiólogo e que não teve contato anterior com os demais. Na terceira etapa, a versão foi aplicada inicialmente em 23 mães de pré-escolares na faixa etária dos 2 anos de vida para verificar a clareza do instrumento para a população. Após a análise dos dados, foram realizadas adaptações e a segunda versão do instrumento foi aplicada em 20 mães de pré-escolares na mesma faixa etária para adequar a versão final do questionário PARCA-R. Resultados: A versão final da adaptação transcultural do PARCA-R manteve todos os itens 152 itens da versão original, divididos em três subescalas (cognição não verbal, vocabulário e sentenças). Houve necessidade de ajustes por discordância de equivalência semântica em relação ao protocolo original apenas nas subescalas vocabulário e complexidade de sentenças. Conclusão: A tradução e adaptação transcultural do PARCA-R para o Português Brasileiro foram realizadas com adaptações semânticas, conceituais e experimentais.

INTRODUÇÃO

A prematuridade tem sido considerada um fator de risco para alterações no desenvolvimento cognitivo e de linguagem (1,2). Assim, a avaliação de crianças com tal condição é essencial para identificar alterações precoce e adaptar a melhor intervenção (3,4).

O uso de questionários validados para pais tem sido considerado um meio potencial de fornecer dados sobre saúde mais econômicos e amplamente utilizados para obter informações a respeito do desenvolvimento cognitivo e de linguagem de crianças, especialmente na população de prematuros (5–7). No entanto, no Brasil, o uso do relato dos pais nesta população como ferramenta para tal fim não tem sido amplamente utilizado (8).

Dentre os instrumentos de relato para pais, o Parent Report of Children's Abilities

(PARCA) corresponde como alternativa de avaliação cognitiva e de linguagem de crianças

aos 2 anos de idade. Inicialmente elaborado para examinar a capacidade do relato de pais na avaliação de habilidades cognitivas não verbais de crianças de 2 anos e sua predição da capacidade cognitiva das Escalas de Desenvolvimento Infantil de Bayley, medida padrão-ouro do desenvolvimento cognitivo (9).

Sua versão revisada especificamente para nascidos prematuros, o Parent Report of

Children’s Abilities-Revised (PARCA-R), é um instrumento baseado no relato dos pais

considerado válido para o desfecho do neurodesenvolvimento de pré-escolares prematuros e tem apresentado boa validade quando comparado à escala de desenvolvimento infantil de Bayley III. Ele é composto por 152 itens, divididos em três subescalas (cognição não verbal, vocabulário e complexidade de sentenças)(10) e apresenta duas pontuações distintas, a de habilidades linguísticas e o relato dos pais. A primeira varia de 0 a 124 e é formada pela soma da pontuação das subescalas de vocabulário e complexidade de sentenças; já a segunda varia de 0 a 158 e é composta pela pontuação da cognição não verbal e pontuação de

habilidades linguísticas. Na versão padronizada, os escores médios aproximaram-se de 100 (DP 15) em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, independente do status socioeconômico. Considerando atraso leve pontuações padrão entre 70 e 84; atraso moderado pontuações padrão de 55 a 69 e atraso severo pontuações padrão de 54 ou menos. Ele tem sido utilizado para a identificação de atrasos no desenvolvimento cognitivo e de linguagem aos 2 anos (10,11) e já foi adaptado em populações de diferentes países, como Itália, Holanda, Austrália e Inglaterra, mostrando acurácia na identificação de alterações no desenvolvimento cognitivo e de linguagem (10,12,13).

Desse modo, o PARCA-R tem viabilizado a triagem de um maior número de prematuros dispondo de tecnologia de baixo custo, tempo e aplicabilidade em relação ao Bayley III, que exige um treinamento e mais experiência na aplicação.

Na Holanda e Austrália, o PARCA-R tem mostrado ser eficiente na identificação de grandes atrasos cognitivos e de linguagem tanto em crianças muito prematuras e de extremo baixo peso, como também em crianças consideradas prematuras tardias e moderadas, sendo usado como uma ferramenta de triagem (14,15). Em 2017, o National

Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) recomendou o PARCA-R para avaliar o

desenvolvimento de crianças nascidas prematuras na Inglaterra, fornecendo uma avaliação padronizada e econômica do desenvolvimento cognitivo e de linguagem das crianças aos 2 anos de idade para fins clínicos e de pesquisa (16).

O objetivo deste estudo foi realizar a adaptação transcultural do PARCA-R para o Português Brasileiro para pré-escolares nascidos prematuros.

MÉTODO

Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 97759718.4.0000.5292). Todos os sujeitos foram esclarecidos dos objetivos da pesquisa, aceitaram participar da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para a tradução do Parent Report of Children’s Abilities-Revised, inicialmente, a autora responsável pelo instrumento original foi contatada e autorizou a tradução do protocolo para o Português Brasileiro. As etapas de tradução e adaptação transcultural seguiram as recomendações da International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) (17) e foram subdivididas em três etapas.

Na primeira etapa, a tradução foi realizada de forma independente por dois pesquisadores distintos e que não tiveram nenhum contato entre si durante a tradução para evitar viés. A seguir, as duas versões independentes foram conciliadas por um terceiro pesquisador fonoaudiólogo, responsável pela tradução de consenso. A segunda etapa consistiu na retrotradução para o idioma original e foi conduzida por um quarto pesquisador fonoaudiólogo e que não teve contato anterior com os demais. Por fim, a revisão desta versão resultou na versão final.

Na terceira etapa, a versão foi aplicada inicialmente em 23 mães de pré-escolares na faixa etária dos 2 anos de vida para verificar a clareza do instrumento para a população. A média de idade das respondentes foi de 29 anos (± 6,8) e a maioria concluiu a educação básica (91,3%), ou seja, 12 anos de estudos, e pertencia aos níveis mais baixos (C2 ou D-E)

da classificação socioeconômica (69,6%).

Após a análise dos dados deste primeiro grupo, foram realizadas adaptações e a segunda versão do instrumento foi aplicada em 20 mães de pré-escolares na mesma faixa etária para adequar a versão final do questionário PARCA-R. A média de idade destas

respondentes foi de 30 (± 5,4) anos e a maioria concluiu a educação básica (75%)e pertencia aos níveis mais baixos (C2 ou D-E) da classificação socioeconômica (70%).

Os participantes de todas as etapas foram selecionados em ambulatórios de puericultura do Departamento de Pediatria do hospital de referência.

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva para os itens qualitativos que necessitaram de mudanças no questionário.

RESULTADOS

Tradução e adaptação

A versão final da adaptação transcultural do PARCA-R manteve todos os itens 152 itens da versão original, divididos em três subescalas (cognição não verbal, vocabulário e sentenças). Na etapa de comparação entre o protocolo original, a versão traduzida e a retrotraduzida, foram consideradas as equivalências conceituais e não a tradução literal dos termos, visto que há inadequação cultural de elementos do questionário que não são fiéis à realidade brasileira.

Durante este processo houve necessidade de ajustes por discordância de equivalência semântica em relação ao protocolo original apenas nas subescalas vocabulário e complexidade de sentenças. No vocabulário, o item "oh dear" não foi traduzido literalmente pois significaria "querida" quando no sentido proposto quer dizer "que pena". Com relação à complexidade de sentenças, as questões que apresentam exemplos de produções da criança (7 a 12) demandaram adaptações, pois considerando as diferenças entre a morfologia e a sintaxe do Português e do Inglês foi necessário adaptar as sentenças propostas para garantir que se avaliaria o que está proposto no original.

Vale ressaltar que nesta subescala, o protocolo original considerou os dados do instrumento de avaliação de linguagem MacArthur (16). No entanto, não foi possível realizar o mesmo procedimento em Português pelo fato do protocolo não ser validado e disponível no Português Brasileiro.

Aplicação do protocolo

Com a versão traduzida para o Português Brasileiro realizamos uma primeira etapa de aplicação do instrumento. Considerando as características dessa amostra foi necessário realizar algumas adaptações para garantir sua aplicabilidade. Na proposta original do instrumento são os próprios pais que leem as perguntas e as respondem de forma independente. No entanto, considerando os baixos índices de leitura e escolaridade da população em questão isso poderia influenciar na compreensão das perguntas e consequentemente nas respostas dos itens. Dessa forma, foi dada a opção do responsável ler ou ter o questionário lido pelo aplicador, diminuindo o risco de marcação da opção sem compreensão do item.

Todas as mães ao serem questionadas optaram por ter o instrumento lido pelo aplicador. Ao serem questionadas sobre a facilidade de compreender as questões, 56,5% declararam que era fácil e nenhum considerou difícil. Ao serem questionadas se a aplicação foi cansativa, 91,3% negou. O tempo de aplicação variou entre 9 e 24 minutos, com média de 16 (±3,6) minutos.

Após essa aplicação do protocolo identificamos alguns aspectos culturais e linguísticos que demandavam revisão de alguns itens e exemplos fornecidos relacionados ao vocabulário e à complexidade de sentenças. A descrição destes está detalhada no Quadro 1.

Quadro 1. Alterações do questionário no processo de tradução e adaptação transcultural Etapas Subescala do protocolo Itens/perguntas da versão original Alteração/adaptação para o português brasileiro Tipo de equivalência cultural 1ª e 2ª etapas

vocabulário Oh dear, sandwich, peas, Oh oh, pão,

milho Conceitual Complexidade de sentenças I make tower Daddy pick me up That my truck Baby is crying There a doggie Coffee hot I no do it I like read stories

Biscuit Mummy Don’t read book Baby want eat

Look at me

Mamãe bonita Papai embora Doce bebê O bebê está chorando

Vovó casa Desenho lápis Quero banana, maça não

Bebo leite, nanar Jogo bola, mamãe pega

Bebê come, fome Mais não, não gosta

Lavo mão, suja

Conceitual

3ª etapa

Vocabulário

Colar, Travessa, Bandeira, Gentil, Zoológico, Ao lado, Baixo, Podia, Poderia, Seria

Anel, Panela, Cortina, Bom, Parque, Do lado, Dentro, Mais, Precisar, Com

Experimental

Complexidade de sentenças

“Uma criança que viu o carnaval semana passada pode dizer mais tarde “carnaval”, “palhaço” ou “banda”

“Uma criança que viu televisão pode dizer mais tarde “desenho”,

“palhaço” ou “urso” Experimental

“Não quero mais geleia porque não gosto”

“Não quero mais carne

porque não gosto” Experimental

Finalizados os ajustes mencionados no PARCA-R, foi realizada uma nova aplicação da versão revisada. Nesta aplicação todas as mães responderam as questões lidas pelo examinador e o instrumento foi completamente preenchido em todos os casos, confirmando sua aplicabilidade na população brasileira estudada.

DISCUSSÃO

O questionário PARCA-R tem sido usado internacionalmente como uma medida de resultado em estudos de pesquisa e amplamente utilizado como uma ferramenta de triagem para acompanhar o desenvolvimento cognitivo e de linguagem (18). Por isso este protocolo foi escolhido para tradução e adaptação transcultural para o Português Brasileiro, visando a identificação de alterações cognitivas e de linguagem em crianças prematuras, considerando a alta prevalência da prematuridade do Brasil (19) e risco para alterações cognitivas e de linguagem nessa população (20).

Nesta etapa de tradução e adaptação transcultural foram necessários alguns ajustes à realidade brasileira, pois os diferentes contextos culturais existentes entre o inglês e o português, fazem com alguns itens de vocabulário (tempos verbais, adjetivos e pronomes) e, especialmente a estruturação das sentenças sejam adaptados, onde as construções nem sempre terão equivalentes em português, como por exemplo, a formação de frases com a palavra would (21) .

Dessa forma, as diferenças socioculturais e linguísticas entre o inglês e o Português Brasileiro foram verificadas e consideradas (22), os itens que não se adequavam a realidade brasileira foram substituídos para equivalência conceitual. No entanto, alguns termos específicos da região, onde ocorreu a tradução não foram utilizados para que após a validação do protocolo possa ser aplicado em outras regiões do país.

Em relação a subescala cognitiva não verbal, esta necessitou de poucas adaptações, pois seus itens apresentam aspectos globais presentes em atividades lúdicas sem muitas especificidades relacionadas à língua propriamente dita. Tal fato inclusive explica essa escala ter sido validada separadamente em diversas línguas (16).

(23), talvez pelo fato do perfil populacional do país apresentar baixos índices de escolaridade e de leitura (24), essa ferramenta não tenha sido utilizada. Ressalta-se que neste estudo foi necessário a adaptação nesse aspecto, pois os pais apresentavam pouca segurança em ler o protocolo, sendo necessário a leitura pelo aplicador. Assim, é necessário a aplicação em pais com outros perfis socioeconômicos e de escolaridade.

Apesar das mudanças em relação às equivalências experimentais, o conteúdo e o objetivo da versão original foram preservados. A tradução e adaptação de protocolos estrangeiros por fonoaudiólogos brasileiros procura suprimir a falta de instrumentos validados disponíveis no país (25,26), principalmente ferramentas de baixo custo para a utilização em pesquisas e serviços na área da linguagem (27).

Os autores da versão original reforçam que o PARCA-R pode ser utilizado como ferramenta de triagem para um número maior de crianças para identificação de atrasos cognitivos e de linguagem em crianças prematuras e contribui substancialmente nos serviços que atendem e realizam o acompanhamento de prematuros (28). No entanto, esta é a primeira fase para o processo de validação, pois é a partir desta etapa que o instrumento pode ser direcionado à população-alvo da língua em questão para definição de valores normativos (26). Após aprovação da versão pelos responsáveis da versão inglesa, um estudo amplo de deve ser realizado para verificar as propriedades psicométricas do protocolo.

Este estudo apresenta como limitações a aplicação do protocolo em amostra de pais majoritariamente em situação de vulnerabilidade socioeconômica e baixo nível de escolaridade. No entanto, a abordagem do relato de pais para obter informações sobre o desenvolvimento cognitivo e de linguagem em pré-escolares prematuros é promissora e se validado oferece vantagens de custo benefício em relação ao padrão-ouro.

CONCLUSÃO

A tradução e adaptação transcultural do PARCA-R para o Português Brasileiro foram realizadas com adaptações semânticas, conceituais e experimentais. No processo inicial de validação, os resultados sugerem adaptação adequada do relato de pais para ser utilizado em estudos posteriores para verificar sua validade e valores normativos para o Português Brasileiro.

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ESTUDO 2

Este estudo está apresentado em formato de artigo original e foi formatado de

acordo com as normas do periódico disponíveis em

http://www.codas.periodikos.com.br/instructions.

A CoDAS (Communication Disorders, Audiology and Swallowing) é uma revista científica e técnica de acesso aberto publicada bimestralmente pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, que contribui para a divulgação do conhecimento técnico e científico, produzido no Brasil e no exterior, em Ciências e Distúrbios da Comunicação e áreas associadas, especificamente nas áreas de Linguagem, Audiologia, Voz, Motricidade Orofacial, Disfagia e Saúde Pública.

A escolha deste periódico se justifica por se tratar de periódico brasileiro, com artigos avaliados por no mínimo dois pareceristas da área de conhecimento específica e com comprovada produção científica. Atualmente, ele é o periódico nacional com melhor indexação e tem avaliação Qualis B1.

Desempenho de pré-escolares prematuros e nascidos a termo no subteste de linguagem da Bayley-III

Resumo

Objetivo: verificar o desempenho linguístico de pré-escolares prematuros e nascidos a termo e identificar variáveis determinantes no desfecho de seu desenvolvimento de linguagem. Método: estudo transversal descritivo caso controle em que 36 pré-escolares nascidos prematuros e 27 nascidos a termo foram avaliados em relação ao desenvolvimento de linguagem pelo subteste da Bayley III. Foram considerados pré-escolares entre 18 e 36 meses de idade cronológica; com ausência de síndromes ou alterações genéticas, sensoriais, neurológicas, auditivas ou visuais, não utilizar medicação que interferisse na memória, atenção e concentração; e não tinham realizado terapia fonoaudiológica previamente. Os testes de Mann-Whitney, Exato de Fisher e regressão logística binária foram utilizados para análises. Resultados: o desempenho dos grupos não diferiu seja pela pontuação composta (p=0,701) ou pela classificação baseada no percentil (p=0,225). A idade gestacional, o peso ao nascimento e o nível socioeconômico não influenciaram no desfecho do desenvolvimento de linguagem. No entanto, a escolaridade materna foi significativa (p = 0,014) no modelo de regressão logística binária, sugerindo que a mãe ter estudado até a educação básica aumenta a chance de ter um filho com desempenho abaixo do esperado no subteste de linguagem da Bayley III em 6,31 vezes. Conclusão: não houve diferença entre os grupos no subteste de linguagem da Bayley-III e apenas a escolaridade materna influenciou no desfecho do desenvolvimento de linguagem.

Palavras-chave: Pré-escolares; Nascimento prematuro, Testes de linguagem; Desenvolvimento da linguagem; Fatores de risco

Abstract

Purpose: to compare the performance of preterm and full-term preschoolers in the Bayley-III language subtest and to identify determining variables in the outcome of their language development. Method: descriptive cross-sectional case-control study in which 36 pre-school children born prematurely and 27 born at term were evaluated in relation to language development by the Bayley III subtest. Preschoolers between 18 and 36 months of chronological age were considered; with no syndromes or genetic, sensory, neurological, auditory or visual changes, do not use medication that interferes with memory, attention and concentration; and had not previously undergone speech therapy. Mann-Whitney, Fisher's Exact and binary logistic regression tests were used for analysis. Results: the groups' performance did not differ either by the composite score (p = 0.701) or by the classification based on the percentile (p = 0.225). Gestational age, birth weight and socioeconomic status did not influence the outcome of language development. However, maternal education was significant (p = 0.014) in the binary logistic regression model, suggesting that the mother having studied until basic education increases the chance of having a child with underperforming in the Bayley III language subtest in 6.31 times. Conclusion: there was no difference between the groups in the language subtest of Bayley-III and only maternal education influenced the outcome of language development.

Keywords: Preschool child; Premature birth; Language tests; Language development; Risk factors.

INTRODUÇÃO

O nascimento prematuro, ocorrido antes das 37 semanas de gestação, aumenta o risco de complicações médicas a longo prazo, de comprometimento do desenvolvimento neurológico, estresse familiar e custo social (1).

Essa condição também tem sido associada a maior risco de alterações no desenvolvimento cognitivo e de linguagem (2,3). Tal risco aumenta quando está relacionado a outros fatores, sejam eles socioambientais (baixo nível de escolaridade materna e qualidade do ambiente familiar) ou biomédicos (sexo masculino, pontuação do Apgar, peso ao nascer, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e complicações médicas associadas como a displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular e sepse neonatal) (4–6).

Aproximadamente 6,9% e 29,3% das crianças nascidas prematuras apresentam alterações cognitivas e de linguagem, respectivamente (7), com maior probabilidade de alteração na linguagem entre 2 e 4 anos (8). Além disso, as dificuldades em decorrência da prematuridade podem se estender ao longo da vida, interferindo no desempenho em idade escolar, com comprometimento de habilidades de leitura, soletração, matemática e memória (9,10).

Assim, a vigilância do desenvolvimento de crianças nascidas prematuras é essencial para identificar desvios no desenvolvimento e detectar necessidades específicas de cada criança, com a finalidade de propor a melhor intervenção (3).

O instrumento internacionalmente considerado padrão-ouro para avaliação cognitiva e de linguagem em pré-escolares é a escala Bayley de desenvolvimento do bebê e da criança pequena (Bayley-III). Atualmente em sua terceira edição, a escala apresenta cinco subtestes distintos para avaliação do desenvolvimento infantil nas áreas de cognição,

linguagem, motor, socioemocional e comportamento adaptativo (11). Por se tratar de uma bateria completa de avaliação, seu tempo médio de administração é de noventa minutos, dependendo tanto da colaboração e do comportamento da criança, quanto da habilidade do avaliador.

No Brasil, embora existam traduções não oficiais do instrumento, essas são utilizadas principalmente em contextos de pesquisa e não devem ser consideradas para outros fins, como avaliação clínica (12). Nos últimos anos, foi realizado um estudo para traduzir e adaptar o instrumento para fornecer evidências da validade e confiabilidade convergentes da versão brasileira em crianças de 12 a 42 meses na região sudeste, no entanto as normas de referência para a cultura brasileira ainda não foram produzidas (13). Ainda assim, a partir de 2018 sua comercialização para fins de pesquisa e prática clínica teve início no país.

Dentre as cinco áreas avaliadas, a maior frequência de alterações no desenvolvimento em crianças prematuras tem sido descrita na linguagem (7). A escala Bayley III tem se mostrado mais vantajosa para avaliar linguagem separadamente, discriminando prejuízos entre a linguagem receptiva e expressiva (14). Este subteste fornece informações sobre a acuidade auditiva da criança, capacidade de entender e responder a estímulos verbais e a capacidade do indivíduo de vocalizar, nomear fotos e objetos e se comunicar com outras pessoas. Apesar disso, poucos estudos têm utilizado o subteste de linguagem após a comercialização do instrumento para verificar seu desempenho na avaliação do desenvolvimento de linguagem no contexto brasileiro (15).

O objetivo desse estudo foi comparar o desempenho de pré-escolares nascidos prematuros e a termo no subteste de linguagem da Bayley-III, além de identificar variáveis determinantes (idade gestacional, peso ao nascer, nível socioeconômico e escolaridade materna) no desfecho de seu desenvolvimento de linguagem.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal descritivo caso controle, aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa (CAAE: 97759718.4.0000.5292).

Os grupos foram compostos por pré-escolares prematuros (<37 semanas gestacionais) e nascidos a termo atendidos em dois ambulatórios de puericultura do Departamento de Pediatria do Hospital Universitário. Para critérios de elegibilidade de ambos os grupos foram considerados idade entre 18 e 36 meses de idade cronológica; ausência de síndromes ou alterações genéticas, sensoriais, neurológicas, auditivas ou visuais, não utilizar medicação que interferisse na memória, atenção e concentração; e não ter realizado terapia fonoaudiológica.

Para seleção dos sujeitos foi realizada consulta ao prontuário médico e considerados os seguintes aspectos para ambos os grupos: idade gestacional, peso ao nascer e tipo de parto. Para os pré-escolares nascidos prematuros, foram considerados também: quadro clínico (hemorragia intracraniana com graus I e II, sepse neonatal, displasia broncopulmonar) e tempo de internação em UTIN.

Após serem esclarecidas sobre a pesquisa e concordarem em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, foi realizada uma breve entrevista para obter informações do desenvolvimento geral do pré-escolar, histórico familiar de alteração de fala/linguagem, e fatores ambientais. Para caracterização do nível socioeconômico dos participantes foi utilizado o questionário do Critério Brasil (16) e foi considerado o nível de escolaridade da mãe e classificação da família. Cada uma dessas variáveis foi agrupada em duas categorias diferentes para melhor comparação dos resultados: a escolaridade materna foi categorizada em educação básica ou educação superior; e a classificação socioeconômica da família foi categorizada em “D-E ou C2” e “C1, B2 ou B1”.

masculino). Em relação às complicações associadas ao parto prematuro, 22,2% dos pré-escolares apresentaram displasia broncopulmonar; 41,7% sepse neonatal precoce, tardia ou ambas; 25% apresentaram hemorragia intracraniana grau I e 5,6% grau II; e 66,7% permaneceram internados em UTI neonatal por mais de 15 dias após o nascimento. O grupo termo (GT) foi composto por 27 pré-escolares, sendo 19 (70,4% do sexo masculino). Os grupos diferiram apenas pela idade gestacional e pelo peso ao nascer (Tabela 1).

Tabela 1. Caracterização dos grupos prematuros e nascidos a termo

Variável Descrição Grupo Prematuro Grupo Termo p

média DP Intervalo média DP Intervalo

Idade na coleta Meses vividos 26 5,14 18 - 35 27 4,91 18 - 35 0,233 Idade materna Anos vividos 29 6,34 18 - 42 30 6,26 19 - 41 0,854

Idade gestacional Número de semanas 30 2,77 25 - 35 40 1,49 37 - 42 <0,001* Peso Peso ao nascer 1305,1 402,81 645 - 2208 3314,9 405,65 2470 - 4200 <0,001* n % n % Sexo Masculino 18 50,0% 19 29,6% 0,104 Feminino 18 50,0% 8 70,4%

Tipo de parto Normal 17 47,2% 9 33,3% 0,268

Cesariana 19 52,3% 18 66,7% Escolaridade materna Educação básica 33 91,7% 21 77,8% 0,119 Educação superior 3 8,3% 6 22,2% Nível socioeconômico D-E ou C2 26 72,2% 20 74,0% 0,870 C1, B2 ou B1 10 27,8% 7 26,0%

Legenda: DP: desvio-padrão; intervalo: apresenta o valor mínimo e o máximo; n: número de sujeitos; %: porcentagem de sujeitos na amostra.

Para avaliar o desenvolvimento de linguagem foi aplicado o subteste da Bayley III, que inclui habilidades de comunicação receptiva e expressiva. A aplicação e análise foram

realizadas conforme as instruções do instrumento e a pontuação dos percentis foi adotada para o desfecho do desenvolvimento de linguagem com intervalo de confiança de 95%. Vale apenas reforçar que para os pré-escolares nascidos prematuros até 24 meses a idade foi ajustada, conforme proposto no instrumento. As variáveis “pontuação composta” e “classificação em percentil” foram consideradas para a análise dos resultados, considerando o agrupamento da classificação em percentis em “abaixo da média” e “média ou acima da média”.

A análise estatística foi realizada no Software Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS) versão 20 e o nível de significância adotado foi de 5%. As análises descritivas das

variáveis numéricas que caracterizam os sujeitos foram dispostas por meio da média, desvio-padrão e intervalo dos valores mínimo e máximo. Para as variáveis categóricas foram utilizadas a frequência de distribuição e a percentagem equivalente.

Para verificar a distribuição dos dados foi realizado o teste de Kolgomorov-Smirnov e verificou-se que a distribuição dos dados não respeitava a normalidade, portanto as análises inferenciais foram realizados com testes não paramétricos. O teste de Mann-Whitney comparou o desempenho dos grupos no subteste de linguagem e o teste exato de Fisher verificou a associação entre o grupo e a classificação do desempenho em linguagem. Por fim, foi realizada regressão logística pelo método de razão de verossimilhança para verificar a influência da idade gestacional, peso ao nascer, nível socioeconômico e escolaridade materna no desempenho no subteste de linguagem.

Para verificar se existia diferença em alguma faixa etária entre os grupos, na comparação optou-se por estratificar os sujeitos de acordo com a faixa etária.

RESULTADOS

Ao comparar a pontuação composta no subteste de linguagem não houve diferença estatística entre os grupos, mesmo quando os sujeitos foram reagrupados de acordo com sua faixa etária (Tabela 2). Considerando a classificação baseada no percentil do subteste de linguagem (desfecho final) também não houve diferença entre os grupos (Tabela 3).

Tabela 2. Comparação da pontuação composta do subteste de linguagem entre os grupos

Faixa etária n Grupo Mediana Intervalo interquartil p

18-24 meses 17 Prematuro 89,0 76,5 94,0 0,949 7 Termo 91,0 68,0 97,0 25-30 meses 10 Prematuro 94,0 90,5 100,8 0,691 12 Termo 92,5 75,3 105,3 31-36 meses 9 Prematuro 91,0 87,5 98,5 0,663 8 Termo 97,0 79,3 104,5 Geral 36 Prematuro 91,0 86,0 99,3 0,701 27 Termo 91,0 77,0 103,0

Legenda: n: número de sujeitos; p = significância estatística do teste não paramétrico de Mann-Whitney.

Tabela 3. Comparação do desfecho do desempenho de linguagem

Faixa etária Desfecho Grupo Total p

Prematuro Termo

18-24 meses Abaixo da média 14 6 20 0,672

Média ou acima da média _{3 1 4}

25-30 meses Abaixo da média 6 7 13 0,639

Média ou acima da média _{4 5 9}

31-36 meses Abaixo da média 7 4 11 0,247

Média ou acima da média _{2 4 6}

Geral Abaixo da média 27 17 44 0,225

Média ou acima da média _{9 10 19}

Legenda: p = significância estatística do teste exato de Fisher.

A regressão logística binária considerou como variável dependente o desfecho no subteste de linguagem e como variáveis independentes contínuas a idade gestacional e o peso

ao nascer, e categóricas o nível socioeconômico da família e escolaridade materna. Apenas o modelo contendo a escolaridade materna foi significativo [X2 _{(1) = 6,072; p = 0,014, R}2 Negelkerke = 0,130]. A mãe ter estudado até a educação básica foi um previsor significativo

(OR = 6,31; IC 95% = 1,38 – 28,84), enquanto a idade gestacional, o peso ao nascimento e o nível socioeconômico não foram.