Trabalho de Projecto
Mestrado Integrado em Medicina
OBJECTIVAÇÃO DO BENEFÍCIO IMEDIATO DA
INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA EM DOENTES COM
SÍNDROME CORONÁRIO AGUDO SEM
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST POR
CINTIGRAFIA CARDÍACA
Autora: Luísa Fernanda Leite Ferreira de Vasconcelos Sampaio
Orientador: Prof. Dr. Henrique Cyrne Carvalho Co-Orientador: Prof. Dr. Aníbal Albuquerque Supervisora: Prof. Dra. Margarida Lima
RESUMO
Propõe-se um estudo analítico, longitudinal, prospectivo e com vertente clínica realizado no Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António (CHP-HSA) que envolve o Serviço de Cardiologia e o Serviço de Medicina Nuclear, tendo uma duração total de dez meses.
Sabe-se que os doentes com síndromes coronários agudos sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTE-ACS) se encontram em risco elevado para enfarte do miocárdio, enfarte do miocárdio recorrente ou morte e têm uma taxa de mortalidade ao primeiro ano ligeiramente superior aos doentes com síndrome coronário agudo com supradesnivelamento do segmento ST (STE-ACS), representando também a maioria no conjunto dos síndromes coronários agudos (ACS). A maioria dos eventos adversos ocorre numa fase precoce, contudo o risco de morte ou de enfarte do miocárdio permanece elevado durante vários meses.
Podem estratificar-se os doentes de acordo o seu risco e tentar fazer uma previsão do seu outcome utilizando electrocardiograma (ECG), marcadores bioquímicos como troponinas cardíacas, péptido natriurético cerebral (BNP), pró-hormona N-terminal BNP (NT-proBNP), proteína C reactiva (PCR) e a função renal, utilizando até scores de risco validados (TIMI e GRACE).
A estratificação do risco serve para determinar o tipo de abordagem terapêutica nos NSTE-ACS. A estratégia invasiva precoce utiliza-se quando há um risco intermédio a elevado. A intervenção coronária percutânea (PCI) pode ter diferentes implicações conforme é feita com balão ou stent e de acordo com o tipo de stent, sendo também necessário atender a possíveis complicações como trombose, restenose e hemorragia. O principal objectivo da PCI é aumentar a quantidade de miocárdio viável em tempo útil.
O miocárdio viável pode ser determinado por cintigrafia cardíaca correlacionando-se esta também com o prognóstico. Vários marcadores de perfusão podem ser utilizados, mas actualmente, o tecnécio (99mTc) parece ser o que tem o uso mais vantajoso.
Assim, conhece-se o benefício da PCI utilizada para tratamento do NSTE-ACS sobretudo através dos resultados clínicos obtidos a curto, médio e longo prazo. Falta, contudo, definir e tentar quantificar o seu benefício real em doentes com NSTE-ACS a curto prazo.
O objectivo do estudo é determinar benefício imediato da PCI nos doentes com NSTE-ACS utilizando a diferença de perfusão do miocárdio entre duas imagens de cintigrafia cardíaca obtidas em períodos de tempo distintos.
cardíaca no tempo zero dias e ao sétimo dia, documentando a perfusão do miocárdio, respectivamente, antes e depois da PCI. Os dados clinico-analíticos rotineiros e os dados da coronariografia/PCI permitirão a caracterização da amostra dos doentes. A diferença de perfusão do miocárdio entre as duas cintigrafias será o endpoint primário.
A análise estatística será efectuada em SPSS 17.0. O estudo não coloca questões éticas de relevo.
ÍNDICE:
TÍTULO ... 3
INSTITUIÇÕES, DEPARTAMENTOS E SERVIÇOS INTERVENIENTES ... 3
EQUIPA DE INVESTIGAÇÃO ... 3 Constituição ... 3 Aluna ... 3 Orientadores ... 3 Supervisores ... 3 Outros investigadores ... 3 Funções e responsabilidades ... 4
Tempo afecto ao projecto ... 4
DESENHO DO ESTUDO ... 5
CALENDARIZAÇÃO ... 5
Duração ... 5
Datas de Início e Conclusão ... 5
Cronograma de Execução ... 5
A. PLANO CIENTÍFICO ... 6
1. INTRODUÇÃO E ESTADO DA ARTE ... 6
2. OBJECTIVOS ... 13
3. ENQUADRAMENTO, MOTIVAÇÕES E CONDIÇÕES DE EXECUÇÃO... 13
4. DESENHO DO ESTUDO E METODOLOGIA ... 14
4.1. Tipo de estudo ... 14
4.2. Participantes e elegibilidade ... 14
5. PROCEDIMENTOS ... 14
5.1. Selecção dos participantes ... 14
5.2. Procedimento geral ... 15
5.3. Realização dos exames ... 17
5.4. Critérios de suspensão do estudo ... 17
5.5. Recolha de dados ... 17
5.6. Tratamento de dados e análise estatística ... 17
6. RESULTADOS ESPERADOS ... 18
7. INDICADORES DE PRODUÇÃO CIENTÍFICA ... 18
8. BIBLIOGRAFIA PRINCIPAL ... 18
FORMULÁRIO RECOLHA DE DADOS ... 21
B. QUESTÕES ÉTICAS... 29
INFORMAÇÃO AO DOENTE PARTICIPANTE NO ESTUDO ... 30
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ... 30
C. PLANO FINANCEIRO ... 31 1. ORÇAMENTO... 31 1.1. HSA/CHP ... 31 1.2. Participantes ... 32 1.3. Outros ... 32 2. FINANCIAMENTO ... 32 ABREVIATURAS/ACRÓNIMOS ... 33 D. ANEXOS ... 34
1.PEDIDOS DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL ... 34
1.1 HSA/CHP ... 34
1.2 ICBAS/UP ... 36
2. PEDIDO DE FINANCIAMENTO ... 36
4. DECLARAÇÕES ... 38
4.1 Aluno ... 38
4.2 Orientadores / Supervisores ... 38
5. TERMOS DE AUTORIZAÇÃO LOCAL... 40
5.1 Serviços ... 40
FOLHA DE ROSTO DO ESTUDO DE INVESTIGAÇÃO
INVESTIGADORES
Aluno
Luísa Sampaio
Aluna do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/UP.
E-mail: lfvsampaio@sapo.pt TM: 91 830 13 00
Orientador
Henrique Carvalho
Médico, Especialista de Cardiologia, Chefe de Serviço, Serviço de Cardiologia, HSA/CHP. E-mail: henriquecyrnecarvalho@gmail.com TM: 91 724 54 36
Co-Orientador Aníbal Albuquerque
Médico, Especialista de Cardiologia, Assistente Hospitalar Graduado, Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Gaia / Espinho.
E-mail: anibal.albuquerque@gmail.com TM: 93 807 91 19
Supervisor / Responsável pela Disciplina Margarida Lima
Médica, Especialista de Imunohemoterapia, Assistente Hospitalar Graduada, Serviço de Hematologia Clínica, HSA/CHP; Directora do DEFI do CHP; Professora Responsável pela Disciplina de Iniciação à Investigação Científica.
E-mail: mmc.lima@clix.pt TM: 966 327 115
Outros Investigadores
Flávia Fontes
Médica, Especialista de Medicina Nuclear, Serviço de Medicina Nuclear, HSA/CHP.
André Luz, João Silveira, Paulino Sousa, Paulo Palma
Médicos, Especialistas de Cardiologia, Serviço de Cardiologia, HSA/CHP.
SERVIÇOS DO CHP ONDE O ESTUDO VAI SER REALIZADO
Serviço de Cardiologia, HSA/CHP. Serviço de Medicina Nuclear, HSA/CHP.
INSTITUIÇÕES INTERVENIENTES, ALÉM DO CHP
Nenhuma.
DATA LIMITE: Início em Setembro de 2008
VERSÃO do estudo Novo X
CLASSIFICAÇÃO do estudo
Trabalho Académico de Investigação (Mestrado Integrado) X
DESENHO do estudo
Quanto ao alvo da experimentação Humanos X
Quanto aos Países / Instituições envolvidas
Nacional X Institucional X
Quanto às características do estudo Prospectivo X Longitudinal X Observacional X Analítico X Quanto à natureza do estudo
Clínico X Imagiológico X Quanto à existência de grupo controlo Não controlado X
Quanto à selecção dos indivíduos Não aleatório X
Quanto ao conhecimento Aberto (não cego) X
Quanto à fase do estudo (se EC) Não aplicável X
Outros aspectos
Saída amostras p/ instituição. privadas Não
Consentimento informado escrito Sim
Realização de estudos genéticos Não
Realização de inquéritos Não
Recolha de dados clínicos Sim
DATAS previstas Início: Setembro de 2008. Conclusão: Junho de 2009. INDICADORES de produção Artigo de revisão. Relatório final.
Organização do Congresso de Iniciação à Investigação Clínica
Apresentação do trabalho no Congresso a organizar pelos alunos da DIIC e em Congresso da Especialidade. ORÇAMENTO do estudo Total: 3186,80 Euros CHP/HSA: 3186,80 Euros Outros:0,00 Euros FINANCIAMENTO do estudo Interno: Não
Externo: Bolsa de Iniciação à Investigação Clínica/Roche Farmacêutica
TÍTULO
OBJECTIVAÇÃO DO BENEFÍCIO IMEDIATO DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA
PERCUTÂNEA EM DOENTES COM SÍNDROME CORONÁRIO AGUDO SEM
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST POR CINTIGRAFIA CARDÍACA INSTITUIÇÕES, DEPARTAMENTOS E SERVIÇOS INTERVENIENTES
Centro Hospitalar do Porto (CHP), Hospital de Santo António (HSA) (HSA/CHP) Departamento de Medicina, Serviço de Cardiologia
Departamento de Imagiologia, Serviço de Medicina Nuclear
Departamento de Ensino, Formação e Investigação (DEFI), Ensino Médico Pré-Graduado, Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica (DIIC)
EQUIPA DE INVESTIGAÇÃO
Constituição
Aluna
Luísa Sampaio: Aluna do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, ICBAS/UP e HSA/CHP, Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica.
Orientadores
Prof. Doutor Henrique Carvalho: Médico Especialista de Cardiologia, Serviço de Cardiologia do HSA/CHP; Professor Convidado do ICBAS/UP.
Prof. Dr. Aníbal Albuquerque: Médico Especialista de Cardiologia, Serviço de Cardiologia do HSA/CHP; Professor Convidado do ICBAS/UP.
Supervisores
Prof. Doutora Margarida Lima: Médica Especialista em Imunohemoterapia e Investigadora do Serviço de Hematologia Clínica do HSA/CHP; Professora Convidada do ICBAS/UP, responsável pela Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica.
Outros investigadores
Dra. Flávia Fontes: Médica Especialista de Medicina Nuclear e Investigadores do Serviço de Medicina Nuclear do HSA/CHP;
Dr. André Luz, Dr. João Silveira, Dr. Paulino Sousa e Dr. Paulo Palma: Médicos Especialistas de Cardiologia e Investigadores do Serviço de Cardiologia do HSA/CHP. Funções e responsabilidades
Luísa Sampaio: Aluna responsável pela concepção orientada do trabalho, registo dos dados referentes à cateterização, à intervenção coronária percutânea e às cintigrafias cardíacas de cada doente, recolha e tratamento dos dados e elaboração do respectivo relatório.
Prof. Doutor Henrique Carvalho: responsável pela orientação do trabalho, nomeadamente no que respeita à sua vertente clínica e a todos os procedimentos realizados no HSA/CHP; será responsável pela realização das Intervenções Coronárias Percutâneas (PCI) no contexto da sua actividade hospitalar habitual.
Prof. Dr. Aníbal Albuquerque: responsável pela co-orientação do trabalho; prestará auxílio na relação com o Serviço de Medicina Nuclear e interpretação das imagens de cintigrafia cardíaca.
Prof. Doutora Margarida Lima: responsável pela supervisão global do trabalho e pelo seu enquadramento na Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica.
Dr. Paulo Palma e Dra. Flávia Fontes: colaborarão na área da Cardiologia Nuclear; responsáveis pela interpretação das cintigrafias cardíacas.
Dr. André Luz, Dr. João Silveira e Dr. Paulino Sousa: colaborarão na área da Cardiologia de Intervenção, responsáveis pelas PCI realizadas.
Tempo afecto ao projecto Total: 6,00 pessoas*mês
Luísa Sampaio: 2 pessoas*mês (20% do tempo completo semanal durante 10 meses) Prof. Doutor Henrique Carvalho: 1,5 pessoas*mês (15% do tempo completo semanal
durante 10 meses)
Prof. Doutor Aníbal Albuquerque: 1 pessoas*mês (10% do tempo completo semanal durante 10 meses)
Prof. Doutora Margarida Lima: 0,25 pessoas*mês (2.5% do tempo completo semanal durante 10 meses).
Dr. Paulo Palma e Dra. Flávia Fontes: 0,5 pessoas*mês (5,00% do tempo completo semanal durante 10 meses).
Dr. André Luz, Dr. João Silveira e Dr. Paulino Sousa: 0,75 pessoas*mês (7,50% do tempo completo semanal durante 10 meses).
DESENHO DO ESTUDO
Estudo nacional, institucional, observacional, analítico, longitudinal, clínico e imagiológico, de tipo coorte, feito em seres humanos.
CALENDARIZAÇÃO Duração 10 Meses
Datas de Início e Conclusão Setembro de 2008 a Junho de 2009 Cronograma de Execução
Setembro de 2008: Preparação para o início do Estudo: apresentação do Estudo em Reunião do Serviço de Cardiologia e do Serviço de Medicina Nuclear; implementação dos procedimentos.
Outubro de 2008 – Fevereiro de 2009: Execução do Estudo. Março 2009 – Abril de 2009: Recolha e tratamento de dados.
Maio de 2009: Elaboração do Relatório do Estudo e de trabalhos para apresentação / publicação.
Junho de 2009: Apresentação do trabalho em Congresso a organizar pelos alunos da DIIC.
A. PLANO CIENTÍFICO
1. INTRODUÇÃO E ESTADO DA ARTE
O síndrome coronário agudo (Acute Coronary Syndrome, ACS), pela sua complexidade e gravidade, requer uma abordagem sistematizada do doente, de modo a que se obtenham os melhores resultados possíveis, quer imediatos quer a longo prazo. Para atingir este objectivo é necessário um conhecimento da fisiopatologia implicada no ACS, bem como das melhores alternativas terapêuticas para cada grupo de doentes, em função do risco.
Fisiopatologicamente, espera-se que o ACS com supradesnivelamento do segmento ST (ST Elevation Acute Coronary Syndrome, STE-ACS) se associe à oclusão da artéria coronária culprit com consequente isquemia transmural; logo, assume-se que quanto mais precocemente se conseguir a revascularização por Intervenção Coronária Percutânea (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) menor será a mortalidade (Cannon CP et al, 2000; Antman EM et al, 2008).
Nos ACS sem supradesnivelamento do segmento ST (Non ST Segment Elevation ACS ou NSTE-ACS) não há oclusão da artéria culprit, havendo apenas um determinado grau de obstrução, portanto, não se associa a isquemia transmural (Fuster V et al, 1992).
Os NSTE-ACS têm elevada importância clínica e epidemiológica.
Os doentes com NSTE-ACS encontram-se em risco elevado para enfarte do miocárdio, enfarte do miocárdio recorrente ou morte e têm uma taxa de mortalidade ao primeiro ano ligeiramente superior aos doentes com STE-ACS (Armstrong PW et al, 1998), representando também a maioria no conjunto dos ACS (Steg PG et al, 2002). A maioria dos eventos adversos ocorre numa fase precoce, contudo o risco de morte ou de enfarte do miocárdio permanece elevado durante vários meses (Bassand JP et al, 2007).
Existem vários dados clínicos que para além de auxiliarem o diagnóstico e investigação veiculam informação prognóstica, nomeadamente o electrocardiograma (ECG), alguns marcadores bioquímicos como troponinas T (cTnT) e I (cTnI), péptido natriurético cerebral (Brain Natriuretic Peptide, BNP) e a pró-hormona N-terminal BNP (NT-proBNP), a proteína C reactiva (PCR) e a função renal(Bassand JP et al, 2007).
No ECG a magnitude e o número de derivações com depressão do segmento ST indicam a extensão e a gravidade da isquemia correlacionando-a com o prognóstico. Uma depressão do segmento ST igual ou superior a 0.5 mm (0.05 mV) em duas derivações adjacentes em contexto clínico apropriado é sugestivo de NSTE-ACS e ligado ao prognóstico. Se for igual ou superior a 1 mm (0.1 mV) associa-se a uma taxa de mortalidade e de enfarte do miocárdio de 11% no primeiro ano. Se for igual ou superior a 2mm (0.2 mV) implica um aumento de 6 vezes no risco de morte.
Doentes com depressão segmento ST têm maior risco para eventos cardíacos subsequentes em comparação com os doentes que apresentam inversão isolada da onda T (>1mm) em derivações onde as ondas R são predominantes, e estes últimos por sua vez têm risco mais elevado que os que têm ECG sem alterações na admissão.
As troponinas cardíacas são os melhores marcadores para predizer o outcome a curto prazo (30 dias) relativamente a enfarte do miocárdio e morte. Também têm valor prognóstico a longo prazo (maior ou igual a 1 ano). O risco associado ao aumento das troponinas é independente e aditivo a outros factores de risco como marcadores de actividade inflamatória.
O BNP e a NT-proBNP têm valor prognóstico para mortalidade e insuficiência cardíaca de novo e indicam a activação dos mecanismos neurohormonais do coração. São preferencialmente marcadores de prognóstico a longo prazo, tendo valor limitado na estratificação inicial do risco.
Está estabelecido que entre doentes com NSTE-ACS e troponinas negativas, níveis aumentados de PCR de elevada sensibilidade (hsPCR) são preditivos de mortalidade a longo termo (mais de 6 meses).
O comprometimento da função renal é um factor preditivo independente para mortalidade a longo termo nos ACS, que aumenta exponencialmente com a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG)/clearance de creatinina (CrCl). Quando comparados com doentes com função renal normal, o risco global (Overal Risk, OR) para morte ao primeiro ano foi de 1,76 para disfunção renal ligeira, 2,72 para moderada e 6,78 para disfunção renal grave, com aumento da taxa de eventos para uma TFG inferior a 60 mL/min/1,73m2. A elevada incidência de doença arterial coronária (coronary artery disease, CAD) em doentes insuficientes renais crónicos é devida à elevada incidência de factores de risco tradicionais e não tradicionais como estado pró-inflamatório, hiperhomocistenemia e estado pró-trombótico.
Na terapêutica dos NSTE-ACS, estão implicados três campos fundamentais: serviço de urgência/emergência, laboratório de hemodinâmica e a unidade de cuidados coronários (Cohen M et al, 2007).
Sabe-se que a maioria dos doentes responde ao tratamento médico inicial (concordante com a patência parcial da artéria culprit). Ainda assim, percebeu-se que uma estratégia invasiva se associava à obtenção de melhores resultados.
A decisão terapêutica assenta na determinação do risco de ocorrer morte, enfarte do miocárdio (Myocardial Infarction, MI) ou isquemia recorrente em dias, semanas ou meses. Utilizando até scores de risco validados (TIMI – Thrombolysis in Myocardial Infarction (Antman EM et al, 2000), GRACE – Global Registry Acute Coronary Events (Granger CB et al, 2003; Eagle KA et al, 2004; Fox
KAA , 2006)) consegue-se determinar se um doente está em risco elevado ou risco relativamente baixo de ter um evento isquémico.
O TIMI risk score tenta identificar os doentes com ACS que se encontram em risco de morte, MI ou isquemia recorrente dentro de 14 dias após hospitalização. Obtém-se somando o número de variáveis presentes (idade superior 65 anos; ≥ 3 factores de risco cardiovasculares; CAD conhecida; ≥ 2 episódios de dor pré-cordial nas 24 horns antes da hospitalização; uso de ácido acetilsalicílico nos 7 dias antes da hospitalização; ≥ 0,05 mV de desvios do segment ST; elevação dos marcadores de necrose miocárdica (MNM) - troponinas ou CK-MB); se no doente forem identificáveis três ou mais variáveis considera-se de elevado risco e à medida que os factores de risco aumentam o nível de risco.
O registo observacional global dos eventos coronários agudos – GRACE é o ponto de partida para tentar prever o MI e a morte intra-hospitalar (Granger CB et al, 2003) e pós-alta (Eagle KA et al, 2004). O modelo de risco obtido a partir deste registo observacional permite estimar o risco cumulativo de morte e de morte ou enfarte do miocárdio durante os primeiros 6 meses, após a apresentação inicial do ACS (período de elevado risco no qual ocorre mais complicações). (Fox KAA et al, 2006) Durante estes 6 meses o risco de morte é idêntico entre NSTE-ACS e STE-ACS. As variáveis consideradas são classe de Killip, tensão arterial sistólica, desvio do segmento ST, paragem cardíaca na apresentação, creatinina sérica, MNM presentes e frequência cardíaca. O cálculo faz-se em www.outcomes.org/grace. (Tabela 1)
Apesar de tudo, como já foi explicitado previamente, o facto de haver MNM positivos identifica por si só um doente de elevado risco (Morrow DA, 2001).
As abordagens terapêuticas são diferentes conforme o risco estratificado para o doente em causa; assim, estabelecem-se 3 estratégias possíveis (Tabela 2): conservadora, invasiva precoce (até às 72 horas) e invasiva urgente (até 24 horas). (Bassand JP et al, 2007; Cohen M et al, 2007).
A maioria dos doentes responde a terapêutica anti-anginosa inicial mas se são de risco intermédio a elevado incluem-se na estratégia invasiva precoce, necessitando a curto prazo de coronariografia e de revascularização (Tabela 3).
Se a doença se localizar num único vaso, a PCI com colocação de stent da lesão culprit é a primeira escolha. Na doença multivaso, a decisão entre PCI e revascularização cirúrgica (Coronary Artery Bypass Graft,CABG) é feita individualmente. Uma abordagem sequencial com tratamento da lesão “culprit” por PCI seguida de CABG electivo pode ser vantajoso em alguns doentes.
A PCI precoce pode ter diferentes implicações, conforme é feita com balão ou stent e de acordo com o tipo de stent, sendo necessário atender às suas possíveis complicações (trombose, restenose e hemorragia) (Cohen M et al, 2007).
Tabela 1. Riscos de acordo com GRACE Risk Score
Risco nos NSTE-ACS GRACE Risk Score Probabilidade de Morte Intra-Hospitalar (%) GRACE Risk Score Probabilidade de Morte até 6 meses pós-alta (%) Baixo 1-108 < 1 1-88 <3 Intermédio 109-140 1-3 89-118 3-8 Elevado 141-372 >3 119-263 >8
Logo, para além da estratificação inicial do risco do doente será necessário ponderar também o seu risco hemorrágico antes da decisão terapêutica final, quer se opte apenas por terapêutica médica que ser pretenda terapêutica intervencionista, uma vez que ambos se associam a complicações hemorrágicas. Idade mais avançada, sexo feminino, insuficiência renal, baixo índice de massa corporal, taquicardia, tensão arterial sistólica baixa ou elevada, hematócrito baixo e diabetes mellitus indicam um risco mais elevado de desenvolver hemorragia major, frequentemente por excessiva terapia anti-plaquetária ou anti-coagulante. (Subherwal S, 2009).
Actualmente, de acordo com a meta-análise recente (Mehta SR et al, 2005). sabe-se que houve uma diminuição significativa do risco de morte ou enfarte do miocárdio no grupo invasivo, devido essencialmente à diminuição dos enfartes do miocárdio (Myocardial Infarction, MI) relativamente ao grupo conservador. Na hospitalização inicial houve até um aumento significativo de mortes no grupo invasivo precoce, contudo após a hospitalização inicial verificou-se diminuição de cerca de 24% no grupo invasivo. Uma outra meta-análise (Hoening MR et al 2006) chegou a conclusões semelhantes. Verificou também no grupo invasivo precoce que o risco de enfarte do miocárdio peri-procedimento era 2 vezes superior e o risco de hemorragia era 1,7 vezes superior relativamente ao grupo tratado de modo conservador. Contudo, após alta hospitalar o risco de morte ou enfarte do miocárdio era reduzido significativamente com a terapia invasiva, assim como o risco de morte tardia (2-5 anos).
Ambas meta-análises encontraram benefício em aplicar tratamento invasivo apenas nos doentes de elevado risco, isto é troponina positivos, sendo que abordagem invasiva precoce em doentes de baixo risco não tinha efeito ou tinha efeito deletério.
Muito recentemente, Mehta SR et al (2009) publicou os resultados de um ensaio clínico randomizado que levou a cabo com o objectivo de definir melhor o timing exacto para a terapia invasiva nos doentes com NSTE-ACS. De acordo com este, a maioria dos que receberam terapia invasiva em menos de 24 horas depois da hospitalização não tiveram melhores resultados a prevenir morte ou MI que a terapia invasiva até às 50 horas nos doentes de não muito elevado risco. Logo, concluiu concordantemente que o benefício da terapia invasiva depende do nível de risco.
O objectivo principal do uso de terapêutica invasiva é aumentar a quantidade de miocárdio salvo em tempo útil.
Tabela 2 . Terapêutica médica para doentes com NSTE-ACS de intermédio/elevado risco (adaptado Hillis LD et al, 2009)
Fármaco Administração
Anti-Anginoso Beta-bloqueador,
Nitroglicerina, Diltiazem ou Verapamil
Imediata
Anti-dislipidémico Estatina Antes da alta
Anti-plaquetário Aspirina, Clopidogrel Imediata
Inibidor GP IIb/IIIa (eptifibatide, tirofiban ou
abciximab)
Na altura da PCI até 12-24 horas após
Anti-coagulante Heparina não fraccionada,
heparina de baixo peso molecular, bivalirrudina
Imediata
Estratégia Conservadora dor torácica não recorrente; ausências de sinais de insuficiência cardíaca; ausência de alterações do ECG inicial ou no segundo ECG (6-12h); sem elevação troponinas (chegada e 6-12h)
Estratégia Invasiva Precoce troponinas elevadas; alterações dinâmicas segmento ST ou
da onda T (sintomática ou silenciosas) ( 0.5mm); diabetes mellitus; função renal diminuída (TFG <60mL/mL/1.73m2); diminuição fracção ejecção ventrículo esquerdo (< 40%); angina precoce pós-enfarte do miocárdio; PCI nos 6 meses prévios; CABG prévia; risco intermédio a elevado de acordo com scores de risco
Estratégia Invasiva Urgente angina refractária (ex. enfarte do miocárdio em percurso sem alterações segmento ST); angina recorrente apesar de tratamento antianginoso intenso associado a depressão do segmento ST ( 2mm) e ondas T negativas acentuadas; sintomas de insuficiência cardíaca ou de instabilidade hemodinâmica (“choque”); arritmias potencialmente fatais (fibrilhação ventricular ou taquicardia ventricular)
A avaliação da viabilidade miocárdica pode ser feita de diferentes formas.
A Cardiologia Nuclear mostra que a cintigrafia cardíaca é actualmente um método de estudo de perfusão e de viabilidade miocárdica muito utilizado no estudo da CAD. Vários estudos determinaram a acuidade diagnóstica da cintigrafia cardíaca para detecção da CAD estabelecendo a sensibilidade global depois de realizada angiografia em 91% e a especificidade em 87%, sem diferença significativa entre os marcadores de perfusão (99mTc-sestamibi, 99mTc-tetrosfomina e 201Tálio). (Mahamarian JJ et al, 1990; Van Train KF et al, 1994; Kapur A et al, 2002).
O miocárdio viável pode ser avaliado por cintigrafia cardíaca correlacionando-se esta também com o prognóstico O poder da cintigrafia cardíaca na predição de eventos coronários agudos futuros foi demonstrada, sendo a extensão e a gravidade da isquemia as variáveis mais importantes a predizer a probabilidade de ocorrer eventos futuros. (Ladenheim ML et al, 1986; Brown KA et al, 1991, 1995, 1996, ). Em oposição, uma cintigrafia normal indica um bom outcome clínico com uma taxa de eventos menor de 0,6% de eventos cardíacos major por ano. (Shaw LJ et al, 2003)
Vários marcadores de perfusão podem ser utilizados, mas actualmente os de tecnécio (99mTc-sestamibi e 99mTc-tetrosfomina) parecem ser os mais vantajosos. São lipofílicos e positivamente carregados, apresentando-se actualmente como alternativas universais ao 201Tl,
porque emitem fotões de maior energia permitindo obter imagem de melhor qualidade, têm menor tempo de semi-vida o que permite administração de doses mais altas e não tem redistribuição significativa ao longo do tempo (ao contrário do 201Tl). (Slart RH 2006)
Estudos experimentais demonstraram que a retenção de ambos os marcadores 99mTc-sestamibi e 99mTc-tetrosfomina requer viabilidade celular, sendo a captação e retenção dependente da integridade da membrana celular e da função mitocondrial, logo para além de marcadores de perfusão são também marcadores de viabilidade celular. A isquemia miocárdica interfere com a activação do canal K+-ATP mitocondrial alterando o potencial de membrana celular mitocondrial reduzindo a captação de 99mTc-sestamibi. (Slart RH 2006)
Os defeitos de perfusão devem ser identificados utilizando análise visual dos cortes reconstruídos. Quanto à sua localização, relacionando-os com as paredes do miocárdio, podem ser apicais, anteriores, inferiores e laterais. A gravidade do defeito é descrita qualitativamente em ligeira, moderada ou severa. A extensão pode ser descrita qualitativamente defeito pequeno, médio ou grande ou descrita semiquantitativamente em pequena que corresponde a área de defeito entre 5% e 10%, média que significa de 15 a 20% e grande se mais de 20%. Em alternativa, também pode ser estimada sob a forma de fracção como “metade basal” ou “um terço apical” de uma determinada parede ou como extensão a partir da base para o vértice. (Hesse B et al, 2005; Hansen CL et al, 2007)
É preferível que o médico aplique também um método de análise semi-quantitativo de modo a padronizar a interpretação visual, diminuir a probabilidade de sobrevalorização de defeitos fornecendo simultaneamente um score com importante valor diagnóstico e prognóstico. O método semi-quantitativo baseia-se na atribuição de um valor aos diferentes segmentos. A utilização de um sistema de scoring permite uma determinação reprodutível da gravidade e extensão do defeito de perfusão. É necessária uma abordagem consistente a estes dois parâmetros porque ambos têm um valor prognóstico independente. Existem dois modelos, de 17 segmentos (preferido) e de 20 segmentos. São atribuídos pontos a cada segmento na proporção directa à intensidade do sinal (Tabela 4) (Hesse B et al, 2005; Hansen CL et al, 2007)
Tabela 4. Scores da avaliação semi-quantitativa da perfusão miocárdica.
Categoria Score
Perfusão normal 0
Redução ligeira (não definitivamente
anormal)
1
Redução moderada (definitivamente anormal) 2
Redução severa 3
Ausência de captação 4
2. OBJECTIVOS
Sabe-se do benefício da PCI utilizada para tratamento do NSTE-ACS, sobretudo através dos resultados clínicos obtidos a curto, médio e longo prazo. Falta, contudo, definir e quantificar o seu benefício real em doentes com NSTE-ACS a curto prazo, nomeadamente através da cintigrafia cardíaca.
Pretende-se objectivar o benefício imediato da PCI nos doentes com NSTE-ACS utilizando a diferença de perfusão do miocárdio entre duas imagens de cintigrafia cardíaca obtidas em períodos de tempo distintos, antes e após a intervenção. Espera-se que a PCI conduza a um aumento da perfusão do miocárdio dependente da artéria culprit do NSTE-ACS e que este permita estimar o benefício da utilização da PCI.
3. ENQUADRAMENTO, MOTIVAÇÕES E CONDIÇÕES DE EXECUÇÃO
A equipa da Cardiologia de Intervenção tem larga experiência e dispõe de um laboratório de hemodinâmica com condições adequadas. A Medicina Nuclear tem um componente de Cardiologia Nuclear com material adequado e profissionais experientes.
4. DESENHO DO ESTUDO E METODOLOGIA
4.1. Tipo de estudo
Estudo nacional, institucional, observacional, analítico, longitudinal, clínico e imagiológico, do tipo coorte, feito em seres humanos.
4.2. Participantes e elegibilidade
4.2.1. População
Doentes com Síndrome Coronário Agudo, sem Supradesnivelamento do Segmento ST (NSTE-ACS), observados no Serviço de Urgência do CHP/HSA
4.2.2. Amostra
Tamanho da amostra: 35 indivíduos.
A amostra será obtida a partir de doentes com NSTE-ACS que recorram ao CHP-HGSA no contexto de urgência. Deste modo, farão parte de um base populacional não hospitalizada, não sendo conhecidas características prévias (faixa etária, sexo, estado de saúde, classe social...).
A amostra será constituída por selecção consecutiva dos doentes que entram no Serviço de Cardiologia às segundas, quartas e sextas-feiras com indicação para fazerem PCI precoce. Estima-se uma amostra de 35 doentes.
5. PROCEDIMENTOS
5.1. Selecção dos participantes
Critérios de Inclusão: NSTE-ACS com indicação para PCI precoce
Critérios de Exclusão: PCI urgente, PCI “de recurso”, doente com instabilidade hemodinâmica ou com fibrinólise efectuada.
5.2. Procedimento geral
O procedimento geral está esquematizado na Figura 1.
Figura 1. Sequência dos procedimentos.
5.2.1. Procedimento habitual
Os doentes NSTE-ACS que tenham indicação, irão fazer colheita de análises, coronariografia e PCI precoce, de acordo com os procedimentos habituais dos Serviços de Cardiologia – Unidade de Cardiologia de Intervenção - e Medicina Nuclear.
Análises
Antes de efectuar a PCI, os doentes colherão sangue para os exames laboratoriais habituais, nos quais serão avaliados os seguintes parâmetros: glicemia, hemoglobina glicosilada (HbA1C), hemograma completo, creatinina, ureia, CK, perfil lipídico (colesterol total, colesterol – HDL, colesterol – LDL e triglicerídeos), marcadores de citólise hepática e marcadores de lesão miocárdica (cTnT, CK-MB, mioglobina). As colheitas de sangue dos doentes serão efectuadas pelos Enfermeiros do Serviço de Cardiologia e as amostras, devidamente identificadas, serão enviadas ao Serviço de Química Clínica. Doente entra no Serviço de Cardiologia com NSTE-ACS com indicação clínica para efectuar PCI precoce
Colheita de análises Coronariografia PCI
Cintigrafia B
(sétimo dia após PCI – documentação do estado de perfusão na mesma área de miocárdio) Análise de Dados
Avaliação da diferença de perfusão entre Cintigrafia A e B
Informação sobre o Estudo de Investigação
Consentimento livre e esclarecido
INVESTIGAÇÃO ROTINA
Cintigrafia A
(tempo 0 - documenta a área de miocárdio com alteração de perfusão
Coronariografia
A coronariografia será realizada segundo os protocolos em vigor no Serviço e permitirá identificar a(s) artéria(s) culprit(s).
5.2.2. Procedimento experimental
Cintigrafia cardíaca de avaliação (A)
Os doentes que concordarem em participar no estudo efectuarão infusão do radiofármaco antes da PCI.
Imediatamente após realização da coronariografia será feito um contacto com o técnico do Serviço de Medicina Nuclear que se deslocará ao Serviço de Cardiologia levando o radiofármaco necessário para a realização de cintigrafia.
O radiofármaco a utilizar será o 99mTc-Tetrosfomina ou 99mTc-Sestamibi. (Se necessária e adequada, a cintigrafia com sobrecarga, antes da Coronariografia/PCI será efectuada com a infusão de dipiridamol.)
Revascularização / PCI
Será efectuada PCI, procedendo-se à revascularização pelo menos 1 minuto depois da injecção do radiofármaco, de modo a permitir a sua captação pelo miocárdio com exclusão de miocárdio dependente da(s) artéria(s) culprit(s).
A técnica de revascularização será decidida doente-a-doente conforme coronariografia, após identificação da(s) artéria(s) culprit(s).
A totalidade da intervenção deverá demorar aproximadamente 1 hora. Envolve um Cardiologista, um Anestesiologista, três Enfermeiros, um Técnico de Radiologia, um Técnico de Pneumografia.
No final da PCI, o doente será levado ao Serviço de Medicina Nuclear para ser feita a aquisição de imagens, que demora cerca de 10 minutos.
Cintigrafia cardíaca de reavaliação (B)
Ao 7º dia após a intervenção será efectuada uma cintigrafia cardíaca de reavaliação.
A realização desta cintigrafia implicará uma deslocação ao Hospital, se à data de realização do exame os doentes tiverem tido alta e estiverem em ambulatório.
A realização da cintigrafia de reavaliação implicará uma reinjecção do radiofármaco e nova aquisição de imagens, conforme descrito anteriormente para a cintigrafia de avaliação e nas mesmas condições.
5.3. Realização dos exames
o No Serviço de Cardiologia serão efectuados todos os procedimentos necessários ao diagnóstico, avaliação e tratamento, incluindo a colheita de análises, a coronariografia, a intervenção coronária percutânea e a injecção do fármaco radioactivo para realização da cintigrafia cardíaca.
o No Serviço de Medicina Nuclear será realizada a aquisição de imagens da cintigrafia cardíaca.
5.4. Critérios de suspensão do estudo
O estudo será suspenso caso não se verifique, durante a recolha de dados, a possibilidade de validar a hipótese colocada, nomeadamente se não se verificar nenhuma diferença entre cintigrafias.
5.5. Recolha de dados
A recolha de dados clínicos e laboratoriais será efectuada de acordo com o formulário em anexo.
5.6. Tratamento de dados e análise estatística
A análise estatística será feita em software estatístico SPSS (Statistical Program for the Social Sciences), versão 17.0.
Para a caracterização da amostra, serão analisadas variáveis numéricas (idade, dados analíticos, etc.) e categóricas (obesidade, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, antecedentes – EM, CABG, PCI, AVC/AIT, classe funcional, estratificação de risco, medicação, eventos, etc.)
As variáveis numéricas serão descritas em histograma ou diagrama de caixa e fio. As variáveis categóricas serão apresentadas na forma de tabelas de frequência ou gráficos de barras ou circular numéricas.
As variáveis categóricas de avaliação no tempo zero e ao 7º dia serão comparadas pelo X2 de McNemar.
As variáveis numéricas avaliadas no tempo zero e ao 7º dia serão comparadas utilizando o Teste t-Student assumindo que a amostra segue uma distribuição normal. 6. RESULTADOS ESPERADOS
Espera-se obter uma melhoria significativa da perfusão na área de miocárdio dependente da(s) artéria(s) culprit(s), após PCI.
7. INDICADORES DE PRODUÇÃO CIENTÍFICA
A divulgação dos resultados será efectuada através de apresentação de poster ou comunicação oral no Congresso de Iniciação à Investigação Clínica, a organizar no HSA/CHP, pelos alunos da DIIC. Está também prevista a apresentação dos resultados em Congresso da Especialidade, bem como a elaboração de um artigo de revisão sobre a matéria.
8. BIBLIOGRAFIA PRINCIPAL
1. Antman EM, Cohen M, Bernik PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-842. 2. Antman EM, Hand M, Armstrong PW et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA 2004
guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008; 117:296-329
3. Armstrong PW, Fu Y, Chang WC, et al. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: Prognostic insights and impact os recurrent ischemia. The GUSTO-Iib Investigators. Circulation 1998;98:1860-1868.
4. Bassand JP, Hamm CW, Ardissimo D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660
5. Brown KA. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging. A diagnostic tool comes of age. Circulation 1991; 83(2): 363–381.
6. Brown KA. Prognostic value of cardiac imaging in patients with known or suspected coronary artery disease: comparison of myocardial perfusion imaging, stress echocardiography, and position emission tomography. Am J Cardiol 1995; 75(11): 35D–41D.
7. Brown KA. Prognostic value of myocardial perfusion imaging: state of the art and new developments. J Nucl Cardiol 1996; 3(6 Pt 1): 516–537.
8. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT et al. Relationship of symptom-onset-to-baloon time and door-to-baloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000;283:2941-7
9. Cohen M, Diez J, Levine GN, Ferguson JJ, Morrow DA, Rao SV, Zidar JP. Pharmacoinvasive management of acute coronary syndrome:incorporating the 2007 ACC/AHA Guidelines. J Invasive Cardiol 2007;19:525-540
10. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, Pieper KS, Goldberg RJ, Van de Werf F, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727-33
11. Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, de Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Anderson FA, Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infartion in the six months after presentation with acute coronary syndrome:prospective multinational
observational study (GRACE). BMJ 2006;333:1901-
12. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ. et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Eng J Med 1992;326-329
13. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous OM, Pieper KS, Eagle KA, Goodman SG, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute cornary events. Arch Int Med 2003;163:2345-53 14. Hansen CL, Goldstein RA, Akinboboye OO et al. Myocardial perfusion and function: single photon
emission computed tomography. J Nucl Cardiol 2007; 14:e39-60
15. Hesse B, Tagil K, Cuocolo A, et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32:855-897
16. Hillis LD, Lange RA. Optimal management of acute coronary syndromes. N Eng J Med 360;2237-2240.
17. Hoening MR, Doust JA, Aroney CN et al. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina and non-ST elevation infarction in stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;32:596-605
18. Kapur A, Latus KA, Davies G, et al. A comparison of three radionuclide myocardial perfusion tracers in clinical practice: the ROBUST study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29(12): 1608– 1616.
19. Ladenheim ML, Pollock BH, Rozanski A, et al. Extent and severity of myocardial hypoperfusion as predictors of prognosis in patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1986; 7(3): 464–471.
20. Mahmarian JJ, Boyce TM, Goldberg RK, Cocanougher MK, Roberts R, Verani MS. Quantitative exercise thallium- 201 single photon emission computed tomography for the enhanced diagnosis of ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 1990; 15(2): 318–329.
21. Mehta SR, Granger CB, Bodem WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Eng J Med, 2009;360:2165-75
22. Mehta SR, Cannon Cp, Fox KA et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta.analysis of randomized trials. JAMA 2005;293:2908-17
23. Morrow Da, Cannon CP, Rifai N et al. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction:results from a randomized trial. JAMA 2001;286:2405-12
24. Shaw LJ, Hendel R, Borges-Neto S, et al. Prognostic value of normal exercise and adenosine (99m)Tc-tetrofosmin SPECT imaging: results from the multicenter registry of 4,728 patients. J Nucl Med 2003; 44(2): 134–139.
25. Slart RH, Bax JJ, Veldhuisen DJ, van der Wall EE, Dierckx RA, Jager PL. Imaging techniques in nuclear cardiology for the assessment of myocardial viability. Int J Cardiovasc Imaging 2006;22:63-8
26. Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, et al. Baseline characteristics, management practices and in-hospital outcomes of patients in-hospitalised with acute coronary syndromes in Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). AM J Cardiol 2002;90:358-363
27. Subherwal S, Bach RG, Chen AY et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST elevation myocardial infarction: the CRUSADE bleeding score. Circulation 2009; March 30
28. Van Train KF, Garcia EV, Maddahi J, et al. Multicenter trial validation for quantitative analysis of same-day reststress technetium-99m-sestamibi myocardial tomograms. J Nucl Med 1994; 35(4): 609–618.
FORMULÁRIO RECOLHA DE DADOS
Verifica todos os critérios de inclusão e nenhum dos de exclusão Critérios de Inclusão: NSTE-ACS com indicação para PCI precoce
Critérios de Exclusão: PCI urgente, PCI “de recurso”, doente com instabilidade hemodinâmica ou com fibrinólise efectuada.
N.º Doente
N.º Processo
Iniciais
Data colheita para análises pré-PCI
Data realização PCI
Data colheita para análises pós-PCI
Data realização Cintigrafia A
Data realização Cintigrafia B
PRÉ-PCI
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS/FACTORES DE RISCO
Género Idade HTA ( )
Peso Altura IMC DM insulinodependente Tabagismo D. vascular periférica História familiar ICC classe AVC/AIT prévio Dislipidemia
ANTECEDENTES
EM prévio data PCI prévia
Lesão alvo data Vaso alvo data Outro vaso data CABG prévia data
MEDICAÇÃO
AAS Dipiridamol Digitálico Nitratos Diurético
Clopidogrel Heparina BPM B-bloq IECA Estatina
Ticlopidina Outra heparina Ant Ca ARA-II ADO
Insulina ANÁLISES LABORATORIAIS
Glicemia Leucócitos ColesterolT ALT
HbA1C Fórmula HDL cTnT
Hb Creatinina LDL cTnI (SU)
Htc Ureia TG CK-MB
ESTRATIFICAÇÃO RISCO TIMI Risk Score
Idade superior 65 anos
≥ 3 factores de risco cardiovasculares CAD conhecida
≥ 2 episódios de dor pré-cordial nas 24 horas antes da hospitalização
Uso de ácido acetilsalicílico nos 7 dias antes da hospitalização
≥ 0,05 mV de desvios do segment ST Elevação dos marcadores de necrose miocárdica (troponinas ou CK-MB) ECG Depressão ST 0.5 mm Depressão ST 1 mm Depressão ST 2 mm Inversão onda T Sem alterações
GRACE Risk Score (www.outcomes.org/grace) CrCl (mL/min)
[(140-idade) x peso corporal (Kg)] / [creatinina plasmática (mg/dL) x 72] x 0,85 se mulher
PCI N.º lesões significativas
Fracção de ejecção _____%
MEDICAÇÃO DURANTE PROCEDIMENTO
CARACTERÍSTICAS DA(S) LESÃO(ÕES)
Estenose Lesão Localização Tipo Características
(calcificação, bifurcação, trombo, etc.) < 50% >= 50% 100% 1 2 3 4 5 REVASCULARIZAÇÃO Segmento Tipo Stent DES/BMS Diâmetro Stent (mm) Comprimento Stent (mm) Estenose Residual 1 2 3 4 5
EVENTOS OCORRIDOS DURANTE PROCEDIMENTO
Morte CABG Hemorragia major Outros graves
PÓS-PCI
ANÁLISES LABORATORIAIS
Glicemia Leucócitos ColesterolT ALT
HbA1C Fórmula HDL cTnT
Hb Creatinina LDL
Htc Ureia TG CK-MB
Plaquetas CK AST Mioglobina
DOSEAMENTO MARCADORES APÓS PCI
1º Doseamento 2º Doseamento
cTnT cTnT
CrCl CrCl
MEDICAÇÃO
AAS Dipiridamol Digitálico Nitratos Diurético
Clopidogrel Heparina BPM B-bloq IECA Estatina
Ticlopidina Outra heparina Ant Ca ARA-II ADO
Insulina
ALTA
CINTIGRAFIA ERROS TÉCNICOS Movimentação doentes Efeito de atenuação Artefactos de reconstrução RELATÓRIO CINTIGRAFIA
REPOUSO A STRESS A REPOUSO B STRESS B
Dilação VE Captação VD Achados não cardíacos Defeitos de perfusão (Av. Qualitativa) Localização o Apical o Anterior o Inferior o Lateral o Apical o Anterior o Inferior o Lateral o Apical o Anterior o Inferior o Lateral o Apical o Anterior o Inferior o Lateral Gravidade o Ligeira o Moderada o Severa o Ligeira o Moderada o Severa o Ligeira o Moderada o Severa o Ligeira o Moderada o Severa Extensão o Pequena o Média o Grande o Pequena o Média o Grande o Pequena o Média o Grande o Pequena o Média o Grande Reversibilidade Parcial Completa Parcial Completa Parcial Completa Parcial Completa
AVALIAÇÃO SEMI-QUANTITATIVA DA CINTIGRAFIA A PERFUSÃO 0. normal 1. equívoca 2. anormal 3. severa 4. ausente % TERRITÓRIO Perfusão normal Defeito fixo
Reversibilidade DA Circunf C. Dta
Segmento R S R S R S R S R S R S R S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
AVALIAÇÃO SEMI-QUANTITATIVA DA CINTIGRAFIA B PERFUSÃO 0. normal 1. equívoca 2. anormal 3. severa 4. ausente % TERRITÓRIO Perfusão normal Defeito fixo Reversibilidade DA Cx CD Segmento R S R S R S R S R S R S R S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
B. QUESTÕES ÉTICAS
Os doentes serão informados pelo Investigador Responsável no HSA/CHP (Dr. Henrique Carvalho) ou um dos médicos do Serviço de Cardiologia, sobre a natureza e os objectivos da investigação e sobre os seus riscos e benefícios. Será fornecido um documento com informação e solicitada a sua participação no estudo de investigação.
Só serão incluídos neste estudo doentes capazes de compreender a informação dada e tendo assinado e datado o termo de Consentimento Informado, de forma livre e esclarecida.
Não existem riscos inerentes à participação no estudo de investigação, para além dos associados à realização de uma cintigrafia cardíaca adicional (normalmente os doentes são avaliados apenas com uma cintigrafia), que condicionará um pequeno aumento de risco associado à exposição a radiação a que o indivíduo estará sujeito. Todos os restantes procedimentos, incluindo a coronariografia, a intervenção coronária percutânea, a cintigrafia cardíaca e a colheita de sangue antes da intervenção, são procedimentos habituais de que os doentes necessitam e seriam realizados mesmo que estes não participassem no estudo.
Não existem benefícios imediatos para os doentes. Os benefícios do estudo serão benefícios a longo prazo, decorrentes de uma melhor compreensão do efeito imediato da PCI sobre a regeneração do miocárdio.
No plano financeiro do estudo está prevista o pagamento das despesas relativas a exames e de taxas moderadoras relativas aos procedimentos realizados para fins de investigação.
INFORMAÇÃO AO DOENTE PARTICIPANTE NO ESTUDO
Gostaríamos de contar com a sua colaboração para participar neste estudo de investigação que tem como Investigador Responsável o Prof. Dr. Henrique Carvalho, do Serviço de Cardiologia.
Este estudo tem como objectivos avaliar os efeitos do tratamento que lhe foi efectuado – intervenção coronária percutânea – sobre o seu coração – através de um exame – cintigrafia cardíaca –, que é idêntico ao que já efectuou no dia da intervenção coronária e que será realizado ao 7º dia, ficando dispensado do pagamento da respectiva taxa moderadora.
A participação neste estudo não acarretará riscos para si, excepto a exposição a uma pequena dose de radiação que este exame implica. Também não haverá benefícios imediatos, embora a longo prazo possam existir benefícios indirectos resultantes de uma melhor compreensão do benefício do tratamento efectuado.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu, abaixo-assinado, fui informado de que este estudo de investigação se destina a avaliar o benefício imediato da intervenção coronária percutânea sobre o músculo cardíaco. Sei que neste estudo está prevista a realização de uma cintigrafia cardíaca, que será efectuada ao 7º dia após a intervenção coronária percutânea.
Foi-me garantido que todos os dados relativos à identificação dos participantes neste estudo são confidenciais.
Sei que posso recusar-me a participar no estudo ou desistir da participação em qualquer altura, sem nenhum tipo de penalização por este facto.
Compreendi a informação que me foi dada, tive oportunidade de fazer perguntas e as minhas dúvidas foram esclarecidas.
Aceito participar de livre vontade no estudo acima mencionado e concordo que sejam efectuados o exame que faz parte deste estudo.
Também autorizo a divulgação dos resultados obtidos no meio científico, garantindo o anonimato.
Nome completo do participante no estudo:
Assinatura Data
Nome do médico:
C. PLANO FINANCEIRO
1. ORÇAMENTO
ORÇAMENTO GLOBAL DO PROJECTO - Despesas correntes
Cintigrafias – custo dos exames 875,00 Euros
(25,00 euros x 35)
Provas farmacológicas (dipiridamol) 1458,80 Euros
(41,68 euros x 35)
Taxas moderadoras de exames 378,00 Euros
(10,80 euros x 35)
Subsídio de transporte 175,00 Euros
(5,00 euros x 35)
Material administrativo e consumíveis 50,00 Euros
Poster 50,00 Euros
Inscrição aluna em Congresso da Especialidade 200,00 Euros Organização do Congresso de Iniciação à Investigação Clínica 50,00 Euros
TOTAL 3.186,80 EUROS
TOTAL: 3.186,80 Euros
HSA/CHP: 2.383,80 Euros PARTICIPANTES: 553,00 OUTROS: 300,00 Euros
1.1. HSA/CHP
Cintigrafia cardíaca
Os custos relativos à cintigrafia efectuada antes da PCI não serão suportados pelo Estudo de Investigação, uma vez que este exame poderia ser feito para esclarecimento clínico, mesmo que os doentes não participassem no estudo: 0,00 Euros.
Os custos relativos à cintigrafia de reavaliação serão suportados pelo Estudo de Investigação, uma vez que este exame não é rotineiramente realizado: 25,00 Euros x 35 = 875 Euros.
Prova farmacológica
Ao valor da cintigrafia acresce o custo do fármaco usado (dipiridamol) quando for necessário efectuar prova farmacológica: 41,68 Euros X 35 provas farmacológicas = 1458,80 Euros.
1.2. Participantes
Total: 553,00 Euros
a) Taxas moderadoras: 378,00 Euros
Taxa moderadora por cintigrafia cardíaca: 10,80 Euros
Total: 10,80 X 35 doentes participantes = 378,00 Euros b) Subsídio de transporte (deslocação dos doentes): 175,00 Euros
Custo máximo por deslocação: 5,00 Euros
Total: 5,00 X 35 doentes participantes = 175,00 Euros
1.3. Outros
Total: 300,00 Euros
Material administrativo e consumíveis: 50,00 Euros
Despesas com apresentação de resultados, distribuídos da seguinte forma: - Inscrição da Aluna em Congresso da Especialidade: 200,00 Euros - Elaboração de Poster: 50,00 Euros
- Contribuição para as despesas de organização do Congresso de Iniciação à Investigação Clínica 2009: 50,00 Euros
2. FINANCIAMENTO
Este estudo será financiado pela Roche Farmacêutica: Bolsa de Iniciação à Investigação Clínica – Programa Roche/ICBAS/HSA 2007/2009.
ABREVIATURAS/ACRÓNIMOS ACS – Síndrome coronário agudo BNP – Péptido natriurético cerebral
CABG – Bypass de artéria coronária com enxerto CAD – Doença arterial coronária
CrCl – Clearance de creatinina cTnT – Troponina cardíaca T cTnI – Troponina cardíaca I CX – Artéria circunflexa
DA – Artéria descendente anterior CD – Artéria coronária direita ECG – Electrocardiograma
GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events hsPCR – Proteína C reactiva de elevada sensibilidade MI – Enfarte do miocárdio
NSTE-ACS - Síndrome coronário agudo sem elevação do segmento ST NT-proBNP – pró-hormona N-terminal BNP
OR – Risco global
PCR – Proteína C-reactiva
PCI – Intervenção Coronária Percutânea R – Repouso
S - Stress
STE-ACS – Síndrome coronário agudo com elevação do segmento ST 99mTc - Tecnécio
TFG – Taxa de filtração glomerular
D. ANEXOS
PEDIDOS DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL
HSA/CHP
Carta ao Presidente do Conselho de Administração
Exmo. Senhor Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Porto Dr. Sollari Allegro
LUÍSA SAMPAIO, na qualidade de Aluna da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/HSA, vem por este meio, solicitar a Vossa Exa. autorização para realizar no Centro Hospitalar do Porto o Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados.
Data Assinatura
Carta à Presidente da Comissão de Ética
Exma. Senhora Presidente da Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar do Porto
Dra. Luísa Bernardo
LUÍSA SAMPAIO, na qualidade de Aluna da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/HSA, vem por este meio, solicitar a Vossa Exa. autorização para realizar no Centro Hospitalar do Porto o Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados.
Data Assinatura
Carta ao Director do Departamento de Ensino, Formação e Investigação
Exma. Senhora Directora do Departamento de Ensino, Formação e Investigação do Centro Hospitalar do Porto
LUÍSA SAMPAIO, na qualidade de Aluna da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/HSA, vem por este meio, solicitar a Vossa Exa. autorização para realizar no Centro Hospitalar do Porto o Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados.
ICBAS/UP
Carta ao Presidente do Conselho Directivo
Exmo. Senhor Presidente do Conselho de Directivo do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto
Prof. Doutor António Sousa Pereira
LUÍSA SAMPAIO, na qualidade de Aluna da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/HSA, vem por este meio, solicitar a Vossa Exa. autorização para realizar no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar o Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados.
Data Assinatura
PEDIDO DE FINANCIAMENTO
Bolsa de iniciação à investigação clínica
Carta ao Presidente do Conselho Directivo
Exmo. Senhor Presidente do Conselho de Directivo do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto
Prof. Doutor António Sousa Pereira
LUÍSA SAMPAIO, na qualidade de Aluna da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/HSA, vem por este meio, solicitar a Vossa Exa. a atribuição de 3.186,80 € (quatro mil seiscentos e vinte euros) da Bolsa de Iniciação à Investigação Clínica da Roche Farmacêutica, SA, para financiamento do Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado, de acordo com orçamento apresentado.
TERMOS DE RESPONSABILIDADE
Investigador Responsável
Termo de Responsabilidade do Investigador Principal e Responsável no CHP
Eu, abaixo assinado, HENRIQUE JOSÉ CYRNE C M CARVALHO, Médico, Especialista de Cardiologia do Serviço de Cardiologia do HSA/CHP, na qualidade de Investigador Principal e Responsável no HSA/CHP, declaro assumir a liderança científica do Estudo de Investigação acima mencionado, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados e com as normas internas da Instituição.
Data Assinatura
DECLARAÇÕES
Aluno
Declaração do Aluno
Eu, abaixo assinado, LUÍSA SAMPAIO, na qualidade de Aluna da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS / HSA, declaro que durante a realização do Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado, respeitarei as normas éticas e deontológicas, que a identificação dos doentes não será revelada e que os dados necessários para a realização do trabalho serão mantidos anónimos e não serão utilizados para qualquer outro fim.
Data Assinatura
Orientadores / Supervisores
Declaração do Orientador
Eu, abaixo assinado, HENRIQUE JOSÉ CYRNE C M CARVALHO, Médico, Especialista de Cardiologia do Serviço de Cardiologia do HSA/CHP, na qualidade de Orientador de LUÍSA SAMPAIO, Aluna da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/HSA, declaro que me comprometo a acompanhar a aluna nas diferentes fases da sua realização Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado, responsabilizando-me por supervisionar a recolha e utilização dos dados necessários para a realização, bem como zelar pelo cumprimento das normas éticas e deontológicas, nomeadamente para que os dados utilizados na realização do referido trabalho sejam mantidos anónimos e não sejam utilizados para qualquer outro fim.
Data Assinatura
Declaração do Co-Orientador
Eu, abaixo assinado, ANÍBAL ANTÓNIO B ALBUQUERQUE, Médico, Especialista de Cardiologia do Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar Gaia / Espinho, na qualidade de Co-Orientadora de LUÍSA SAMPAIO, Aluna da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/HSA, declaro que me comprometo a acompanhar a aluna nas diferentes fases da sua realização do Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado, bem como zelar pelo cumprimento das normas éticas e deontológicas, nomeadamente para que os dados utilizados na realização do referido trabalho sejam mantidos anónimos e não sejam utilizados para qualquer outro fim.
Declaração do Supervisor / Responsável pela Disciplina
Eu, abaixo assinado, MARGARIDA MARIA DE CARVALHO LIMA, Médica, Especialista de Imunohemoterapia do HSA/CHP, na qualidade de Professora Responsável pela Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/HSA, declaro que me comprometo a acompanhar a aluna LUÍSA SAMPAIO, Aluna da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/HSA nas diferentes fases da sua realização do Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado.
TERMOS DE AUTORIZAÇÃO LOCAL
Serviços
Autorização do Director do Serviço de Cardiologia
JOÃO JOSÉ LOPES GOMES, na qualidade de Director do Serviço de CARDIOLOGIA do HSA/CHP, declaro que autorizo a execução do Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado e comprometo-me a prestar as condições necessárias para a boa execução do mesmo, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados.
Data Assinatura e carimbo
Autorização da Directora do Serviço de Medicina Nuclear
MARIA ROSA GRADIM CASTRO, na qualidade de Directora do Serviço de MEDICINA NUCLEAR do HSA/CHP, declaro que autorizo a execução do Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado e comprometo-me a prestar as condições necessárias para a boa execução do mesmo, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados.
Data Assinatura e carimbo
Departamentos
Autorização do Director do Departamento de Medicina
JOÃO JOSÉ LOPES GOMES, na qualidade de Director do Departamento de MEDICINA do HSA/CHP, declaro que autorizo a execução do Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado e comprometo-me a prestar as condições necessárias para a boa execução do mesmo, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados.
Data Assinatura e carimbo
Autorização do Director do Departamento de Imagiologia
AUGUSTO ROMEU CRUZ SILVA, na qualidade de Director do Departamento de IMAGIOLOGIA do HSA/CHP, declaro que autorizo a execução do Estudo de Investigação / Trabalho Académico acima mencionado e comprometo-me a prestar as condições necessárias para a boa execução do mesmo, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados.
