Download/Open

Texto

(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E VERTICAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE. TATIANA SUMIE KAWAHARA ABRAHÃO. São Bernardo do Campo 2006.

(2) UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E VERTICAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE. TATIANA SUMIE KAWAHARA ABRAHÃO Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de Concentração em Ortodontia.. Orientadora: Profa. Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg. São Bernardo do Campo 2006.

(3) TATIANA SUMIE KAWAHARA ABRAHÃO. AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E VERTICAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE COMISSÃO JULGADORA. DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo Área de Concentração: Ortodontia. Presidente e Orientadora _____________________________________ Profa. Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg. 2º Examinador ______________________________________________ Prof. Dr. Walter Rino 3º Examinador______________________________________________ Profa. Dra. Silvana Bommarito. São Bernardo do Campo, 08 de Março de 2006..

(4) Agradeço a DEUS, DEUS Ser supremo, por ter me concedido a sabedoria, o discernimento e a compreensão para os pequenos e grandes adventos da vida.. IV.

(5) Aos meus pais e avós. Que dedicaram suas vidas a minha formação moral e profissional, impulsionando-me. Agradeço a amizade, o apoio incondicional, o companheirismo, os conselhos e sobretudo o exemplo de caráter e determinação, que fez com que eu enfrentasse a minha vida com otimismo e alegria e não fracassasse diante dos obstáculos. Pelo carinho e compreensão imprescindível para vencer cada etapa da minha vida.. A minha eterna gratidão e respeito.. V.

(6) Ao Junior. Pela sua marcante presença em minha vida, pela amizade, respeito e compreensão, características estas que só fazem aumentar o meu amor e minha admiração por você.. Pelo incentivo e carinho que abrandaram essa. caminhada. Pela minha felicidade e cumplicidade nos momentos difíceis em que precisei e também pela ajuda inestimável na elaboração deste trabalho.. VI.

(7) À Profa. Dra Fernanda Cavicchioli Goldenberg. “Sabemos que para poder ensinar é preciso ter aptidão, habilidade e capacidade, mas para deixar essa marca de amizade, calor e respeito, o que é preciso mesmo é ser gente. Espero poder no futuro, significar para alguém aquilo que a Senhora significou para mim, nesta caminhada”.. VII.

(8) Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini. “Os limites alcançados a cada ano vivido, não se medem em dias, horas ou minutos: Retratam antes as experiências que somamos no nosso dia-a-dia. Experiências únicas, que cada um transforma em exemplos de vida”. VIII.

(9) Aos professores Doutores:. Savério Mandetta (in memoriam) Danilo Furquim Siqueira Eduardo Kazuo Sannomiya Fernanda Angelieri Liliana Ávila Maltagliati Brangeli Maria Helena Ferreira Vasconcelos Silvana Bommarito. “A vocês que compartilharam nossos ideais e o alimentaram, incentivando-nos a prosseguir na jornada, fossem quais fossem os obstáculos; a vocês que lutaram conosco, dedico a minha conquista, com mais profunda admiração e respeito”.. IX.

(10) Ao Prof. Dr. Masato Nobuyasu. “Ser mestre não é apenas lecionar. Ensinar não é só transmitir conteúdos programáticos. Ser mestre é ser orientador e amigo, guia e companheiro; é caminhar com o aluno passo a passo. É transmitir a este os segredos da caminhada. Ser mestre é ser exemplo; exemplo de dedicação, de doação, de dignidade pessoal e, sobretudo, de paciência”.. Meu sincero reconhecimento e agradecimento.. X.

(11) Agradecimentos:. Aos meus amigos André Masato Nobuyasu, Geraldo Angelo Antonellini, Geruásio Yoshio Gondo, Glauber Fabre Carinhena, José Antonio dos Santos Junior, Liana Fattori, Marcio Antonio de Figueiredo, Olivia Morihisa, Paulo Roberto Pelucio Câmara e Renata Feres, pelas horas de convívio e pelas marcas das experiências comuns que tivemos, partamos confiantes em busca de novas conquistas, no exercício de nossa profissão. Que esse adeus ressoe sempre em nossos corações, pelo reflexo da saudade que já se faz presente.. As amigas Aline Maria Alencar de Castro, Maria Christina de Souza Galvão e Mônica Moraes Cunha Macedo, que considero como irmãs, pela amizade inabalável, pelos inesquecíveis momentos de descontração e alegria compartilhados. Jamais esquecerei.. Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia, Ana, Célia, Edílson, Mari e Paula, pela dedicação e auxilio contínuos nestes 24 meses de trabalho conjunto. “Quando gostamos mutuamente de alguém, não fazemos ou oferecemos algo para agradar, tudo provém do que sentimos”.. A minha família tio Luiz, tia Tamiko, Elidia, Liane, Wilton e Marcos, que sempre dispostos me acolheram em seu lar e em seus corações, dispensando atenção e carinho.. XI.

(12) A Regina Yuriko Ishizaka Aramaki, por toda ajuda dispensada e principalmente por estar ao meu lado sempre pronta a fazer com que as dificuldades se esvaíssem com atitudes e palavras.. Ao prof. José Roberto Lauris, pela atenção no tratamento estatístico.. Aos pacientes que compuseram a amostra estudada, anônimos como indivíduos, porém, elementos reconhecidamente indispensáveis à efetivação deste trabalho.. A todos que, diretamente ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.. XII.

(13) “Cada. um que passa em nossa vida, passa sozinho, pois cada pessoa é. única e nenhuma substitui outra. Cada um que passa em nossa vida, passa sozinho, mas não vai só, nem nos deixa só; leva um pouco de nós mesmos, deixa um pouco de si mesmo. Há os que levam muito, mas há os que não levam nada; há os que não deixam muito, mas há os que não deixam nada. Esta é a maior responsabilidade de nossa vida e prova evidente de que duas almas não se encontram por acaso.”. (Antoine de Saint-Exupéry) XIII.

(14) SUMÁRIO. RESUMO..................................................................................................................XVI ABSTRACT.............................................................................................................XVIII LISTA DE FIGURAS..................................................................................................XX LISTA DE TABELAS.................................................................................................XXI LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................XXIII ABREVIATURAS.....................................................................................................XXV. 1. INTRODUÇÃO..................................................................................................... 01 2. REVISÃO DE LITERATURA................................................................................ 04 2.1. Análises Cefalométricas...........................................................................05 2.2. Expansão rápida da maxila sem assistência cirúrgica ............................10 2.3. Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente...............................26 3. PROPOSIÇÃO..................................................................................................... 41 4. MATERIAL E MÉTODO ...................................................................................... 43 XIV.

(15) 4.1. Material................................................................................................... 44 4.1.1. Seleção da amostra................................................................. 45 4.2. Método.................................................................................................... 45 4.2.1. Procedimentos clínicos............................................................. 45 4.2.2. Técnica Cirúrgica...................................................................... 46 4.2.3. Ativação do aparelho disjuntor............................................................ 47 4.2.4. Método Radiográfico............................................................................ 48 4.2.5. Equipamentos utilizados na obtenção dos traçados cefalométricos... 51 4.2.6. Elaboração do traçado cefalométrico.................................................. 52 A) Estruturas Anatômicas................................................................... 53 B) Pontos Cefalométricos................................................................... 55 C) Linhas e Planos Cefalométricos..................................................... 58 D)Grandezas Cefalométricas Angulares............................................ 60 E) Grandezas Cefalométricas Lineares................................................62 4.2.7. Método estatístico..................................................................................68 5. RESULTADOS..................................................................................................... 69 5.1. Variáveis dentoesqueléticas.....................................................................74 5.2. Variáveis de tecidos moles.......................................................................91 6. DISCUSSÃO..........................................................................................................98 6.1. Discussão sobre o tema e método de estudo..........................................99 6.2. Efeitos promovidos pela ERMAC...........................................................103 6.2.1. Alterações Dentoesqueléticas Verticais...................................103 6.2.2. Alterações Dentoesqueléticas Horizontais ..............................107 6.2.3. Alterações dos Tecidos Moles..................................................108 7.CONCLUSÃO........................................................................................................110 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................113 ANEXOS ………...............................................................................................…….125 APÊNDICE. XV.

(16) Resumo.

(17) ABRAHÃO, T.S.K. AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E VERTICAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE. 2006. 128p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista, São Bernardo do Campo, 2006.. RESUMO. O presente estudo teve como objetivos avaliar cefalometricamente as alterações esqueléticas, dentárias e de tecidos moles, no sentido sagital e vertical em pacientes submetidos à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. A amostra constituiu-se de 51 telerradiografias em norma lateral de 17 pacientes adultos, brasileiros, sendo 6 do sexo masculino e 11 do sexo feminino, com idade média de 24 anos e 1 mês e severa deficiência transversa da maxila. As telerradiografias foram obtidas no início do tratamento (T1), após o procedimento de ERMAC (T2), e após três meses de contenção com o próprio aparelho disjuntor (T3). A partir da análise e discussão dos resultados, observouse rotação da maxila e da mandíbula no sentido horário, havendo, como conseqüência, aumento da AFAI. Após 3 meses de contenção, houve recidiva considerando-se o aumento da AFAI. Houve extrusão dos incisivos superiores, na qual foi mantida no período de contenção.. Durante a contenção, houve. também retrusão dos incisivos superiores. Considerando-se aos molares superiores, houve extrusão após a expansão, acompanhada de uma recidiva com menor magnitude quando comparada ao efeito da expansão obtida. Não houve alteração dos tecidos moles quanto a espessura nasal e houve retrusão do lábio superior, lábio inferior e pogônio mole, acompanhando a parte esquelética. Houve aumento do ângulo nasolabial.. Palavras-chave: Expansão Rápida da Maxila; Cefalometria ; Cirurgia Ortognática.. XVII.

(18) Abstract.

(19) ABRAHÃO, T.S.K. CEPHALOMETRIC EVALUATION OF THE SAGITAL AND VERTICAL ALTERATIONS IN SUBJECTS WHO UNDERWENT RAPID MAXILLA EXPANSION SURGICALLY ASSISTED. 2006. 128p. Thesis (Master degree in Orthodontics) Dental School, Methodist University, São Bernardo do Campo, 2006.. ABSTRACT. This current study aims at cephalometrically evaluating the skeletal, dental, and soft tissues sagittal and vertical alterations in patients who underwent surgically assisted rapid maxilla expansion. The sample comprised 17 teleradiographs in lateral norm of 17 Brazilian adult subjects, being 6 male subjects and 11 female subjects, with average age of 24 years and 1 month, presenting a severe transverse deficiency of the maxilla. Teleradiographs were taken at the beginning of treatment (T1), after SARME (T2), and after three months in retention with the disjunctive appliance (T3). According to the analysis and discussion of the results achieved, it was seen a clock-wise rotation of both the maxilla and mandible, presenting, as consequence, an increase of the AFAI. After three months in retention therapy, there was a relapse of this behavior. It was also seen an extrusion of the upper incisors, in which was kept during the retention period. During retention, there was also a retrusion of the upper incisors. As for the upper molars, there was an extrusion after expansion, followed by a minor relapse when compared to the effect of the expansion achieved. There was no alteration of the soft tissues regarding the nasal thickness. And, there was a retrusion of the upper and lower lips, and the soft pogonion, following the skeletal part. There was an increase of the nasolabial angle.. Key-words: Rapid Maxilla Expansion; Cephalometric, Orthognatic Surgery.. XIX.

(20) LISTAS DE FIGURAS. Fig. 4.1 Aparelho expansor tipo Hyrax cimentado...................................................46 Fig. 4.2 Fotos intra-bucais frontal e laterais após a ERMAC...................................48 Fig. 4.3 Paciente posicionado segundo MOOREESS; KEAN (1958) e modificado por ROCABADO (1984), para obtenção da telerradiografia em norma lateral....................................................................................................... 50 Fig. 4.4 Software Radiocef Studio ...........................................................................52 Fig. 4.5 Desenho das Estruturas Anatômicas..........................................................54 Fig. 4.6 Pontos Cefalométricos ...............................................................................57 Fig.4.7 Linhas e Planos cefalométricos ...................................................................59 Fig. 4.8 Grandezas Cefalométricas Angulares: .......................................................61 Fig. 4.9 Grandezas cefalométricas Lineares (Dentoesqueléticas Verticais)............63 Fig. 4.10 Grandezas Cefalométricas Lineares (Dentoesqueléticas Horizontais).....65 Fig. 11 Grandezas Cefalométricas Lineares (Horizontais de Tecidos Moles)..........67. XX.

(21) LISTAS DE TABELAS. Tabela 1 Erro do Método - Teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.................................................... 71. Tabela 2 Média, desvios-padrão e resultado da Análise de Variância e teste de Tukey. para. comparação. entre. os. três. tempos. de. avaliação...................................................................................... 72. Tabela 3 Diferença entre as médias das variáveis estudadas, nos tempos avaliados (T1, T2 e T3)................................................................. 73. Tabela 4 Teste de Tukey para comparação da medida do ângulo do Plano Mandibular nos tempos T1, T2 e T3............................................. 75. Tabela 5 Teste de Tukey para comparação da medida do ângulo do Plano Oclusal nos tempos T1, T2 e T3................................................... 76. Tabela 6 Teste de Tukey para comparação da 6/-PF nos tempos T1, T2 e T3.................................................................................................. 77. Tabela 7 Teste de Tukey para comparação da Is-PF nos tempos T1, T2 e T3.................................................................................................. 78. Tabela 8 - Teste de Tukey para comparação de ENA-PF nos tempos T1, T2 e T3.................................................................................................. XXI. 80.

(22) Tabela 9 Teste de Tukey para comparação de Me-PF nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................... 81. Tabela 10 Teste de Tukey para comparação de A-PF nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................... 82. Tabela 11 Teste de Tukey para comparação de ENA-Nperp nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................. 83. Tabela 12 Teste de Tukey para comparação da Is-Nperp nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................. 86. Tabela 13 Teste de Tukey para comparação da Ii-Nperp nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................. 87. Tabela 14 Teste de Tukey para comparação de B-Nperp nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................ 88. Tabela 15 Teste de Tukey para comparação de Pog-Nperp nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................ 89. Tabela 16 Teste de Tukey para comparação de Me-Nperp nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................ 90. Tabela 17 Teste de Tukey para comparação de Ls-Nperp nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................ 93. Tabela 18 Teste de Tukey para comparação de Li-Nperp nos tempos T1, T2 e T3........................................................................................... 95. Tabela 19 Teste de Tukey para comparação de Pog’-Nperp nos tempos T1, T2 e T3......................................................................................... 96. Tabela 20 Teste de Tukey para comparação do ANL nos tempos T1, T2 e T3........................................................................................ XXII. 97.

(23) LISTAS DE GRÁFICOS. Gráfico 1 Média do ângulo do Plano Palatino nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................................ 74. Gráfico 2 Média do ângulo do Plano Mandibular nos tempos T1, T2 e T3............................................................................................................ 75. Gráfico 3 Média do ângulo do Plano Oclusal nos tempos T1, T2 e T3........................................................................................................... Gráfico. 4. Média. da. 6/-PF. nos. tempos. T1,. T2. 76 e. T3.......................................................................................................... Gráfico. 5. Média. da. Is-PF. nos. tempos. T1,. T2. 77 e. T3.......................................................................................................... Gráfico. 6. Média. de. ENP-PF. nos. tempos. T1,. T2. 78 e. T3......................................................................................................... Gráfico. 7. Média. de. ENA-PF. nos. tempos. T1,. T2. 79 e. T3......................................................................................................... Gráfico. 8. Média. de. Me-PF. nos. tempos. T1,. T2. 80 e. T3......................................................................................................... Gráfico. 9. Média. de. A. -PF. nos. tempos. T1,. T2. 81 e. T3........................................................................................................ Gráfico. 10. Média. de. ENA-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 82 e. T3........................................................................................................ Gráfico. 11. Média. de. A. -Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 83 e. T3........................................................................................................ Gráfico. 12. Média. da. Sf1/-. Nperp. nos. tempos. T1,. T2. T3........................................................................................................ XXIII. 84 e 85.

(24) Gráfico. 13. Média. da. Is-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. e. T3........................................................................................................ Gráfico. 14. Média. da. Ii-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 86 e. T3....................................................................................................... Gráfico. 15. Média. de. B-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 87 e. T3........................................................................................................ Gráfico. 16. Média. de. Pog-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 88 e. T3....................................................................................................... Gráfico. 17. Média. de. Me-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 89 e. T3....................................................................................................... Gráfico. 18. Média. de. Pn-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 90 e. T3....................................................................................................... Gráfico. 19. Média. de. Prn-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 91 e. T3...................................................................................................... Gráfico. 20. Média. de. Sn-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 92 e. T3...................................................................................................... Gráfico. 21. Média. de. Ls-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 92 e. T3...................................................................................................... Gráfico. 22. Média. de. Stm-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 93 e. T3........................................................................................................ Gráfico. 23. Média. de. Li-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 94 e. T3........................................................................................................ Gráfico. 24. Média. de. Pog’-Nperp. nos. tempos. T1,. T2. 95 e. T3........................................................................................................ Gráfico. 25. Média. do. ANL. nos. tempos. T1,. T2. T3......................................................................................................... XXIV. 96 e 97.

(25) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. •. ERM. Expansão Rápida da Maxila. •. ERMAC. Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente. •. T1. Fase inicial pré–expansão. •. T2. Fase após o procedimento da ERMAC (imediatamente após o travamento do parafuso). •. T3. Fase após 3 meses de contenção com o próprio aparelho disjuntor. UMESP. Universidade Metodista de São Paulo. o. Grau. •. mm. milímetro. •. Kvp. kilovoltagem. •. mA. miliamperagem. • •. XXV.

(26) Introdução.

(27) Introdução. 2. 1. INTRODUÇÃO. A valorização da estética na sociedade moderna aumentou o interesse do paciente adulto pelo tratamento ortodôntico. Tornou-se comum, que pacientes adultos procurarem o ortodontista para a correção das má-oclusões nas quais o componente esquelético encontra-se presente. Neste contexto, a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente vem auxiliar na correção das deficiências de crescimento transversal da maxila. O procedimento para a correção da atresia maxilar é a expansão rápida da maxila (ERM). Essa terapia teve seu início a partir do século XIX com ANGELL4, em. 1860,. que. descreveu. um. dispositivo. com. parafuso. posicionado. transversalmente à abóbada palatina, fixado aos dentes, observando que após duas semanas de ativação do parafuso, apresentava-se um diastema entre os dois incisivos centrais superiores, denotando a separação dos ossos da maxila. Embora muito difundida no século passado e início deste, a ERM foi muito questionada por médicos otorrinolaringologistas e por ortodontistas americanos, o que levou ao abandono deste procedimento por um determinado período.. O. contrário aconteceu na Europa, onde BABCOCK7, KREBS58 e KORKAUS59 dentre outros, pesquisaram a sua influência sobre as estruturas craniofaciais e sua eficácia como procedimento ortopédico auxiliar na correção das anomalias dentoesqueléticas. A partir de 1960, HAAS45 pesquisou esta técnica em animais experimentais e os resultados obtidos foram satisfatórios, passando a utilizar esta terapia em seus pacientes. Por meio de um aparelho disjuntor eram liberadas forças sobre os dentes de ancoragem, as quais promoviam alterações esqueléticas e dento-.

(28) Introdução. 3. alveolares, ocorrendo à abertura da sutura palatina, resultando em um diastema nos incisivos superiores. Posteriormente, vários outros estudos foram realizados e publicados na literatura sobre os efeitos da expansão rápida da maxila no complexo craniofacial, observando as alterações dento-esqueléticas nos sentidos transversal, vertical e sagital, vistas pelas radiografias em norma frontal e lateral. As dificuldades para se conseguir a abertura da sutura palatina aumentam com a idade, devido à obliteração progressiva das suturas craniofaciais, onde se observa uma maior resistência esquelética no nível das suturas maxilo-frontal e maxilo-zigomática17,63. Nos pacientes adultos, devido a essa maior resistência esquelética, há necessidade de uma intervenção cirúrgica para eliminar essas áreas de resistência, que juntamente com o aparelho disjuntor, promove a abertura da sutura palatina mediana para correção da mordida cruzada posterior decorrente da atresia maxilar. Se não for utilizado o recurso da cirurgia, o paciente apresentará dor intensa, inclinação dentária e retração gengival, além de um provável insucesso do tratamento28. Há artigos na literatura que analisaram a ERMAC em telerradiografias em norma lateral, como os de CHUNG et al.. 33. e MASSULO67. Porém maior. discussão sobre os efeitos constatados pelas medidas cefalométricas, tanto no sentido sagital e vertical, assim como, nos tecidos moles são necessários, para auxiliar o profissional no diagnóstico e planejamento ortodôntico-cirúrgico das deformidades. que. envolvam. a. atresia. maxilar..

(29) Revisão de Literatura.

(30) Revisão de Literatura. 2.. 5. REVISÃO DE LITERATURA. Devido as divergências entre a época de atuação, os procedimentos, as técnicas, efeitos da ERM e análises cefalométricas, optou-se por realizar a revisão da literatura em 3 tópicos: 2.1. Análises Cefalométricas 2.2. Expansão rápida da maxila sem assistência cirúrgica 2.3. Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. 2.1. ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS. A cefalometria radiográfica surgiu e se desenvolveu a partir da utilização do cefalostato em radiografias odontológicas, sendo esse fato histórico creditado a BROADBENT22, nos Estados Unidos em 1931 e HOFRATH51 também em 1931 na Alemanha. STEINER86, em 1953, criou uma análise cefalométrica simples, de uso clínico muito utilizado, com a combinação das medidas utilizadas por diversos autores. Esse método deve ser usado com limitações, para análise, diagnóstico e orientação de tratamento ortodôntico-cirúrgico das deformidades dentofaciais..

(31) Revisão de Literatura. 6. Em 1958, BURSTONE24 objetivando estudar o perfil tegumentar, elaborou uma análise para os tecidos moles da face utilizando telerradiografias laterais de uma amostra composta por adultos jovens (15 do sexo masculino e 25 do sexo feminino), leucodermas, com excelente perfil facial. Empregou medidas angulares e estabeleceu padrões médios e desvios-padrão aceitáveis para cada região do perfil. O autor sugeriu a utilização desta análise como auxiliar no planejamento ortodôntico, na avaliação das desarmonias faciais e das alterações decorrentes do tratamento e do crescimento. Comentou ainda, que na avaliação do perfil devem ser levados em conta fatores individuais e étnicos, bem como as alterações que ocorrem com a idade. BURSTONE25, em 1959, afirmou que a variação na cobertura de tecidos moles da face pode ser um importante fator na análise dos casos ortodônticos, pois influencia a forma e a estética facial, o equilíbrio da musculatura peribucal e, portanto, a estabilidade do segmento dental anterior. Neste trabalho, preocupou-se em realizar medidas diretas dos tecidos moles e verificar as diferenças no contorno do perfil tegumentar relacionadas ao sexo e ao desenvolvimento. Os resultados mostraram diferenças entre os sexos na espessura dos tecidos moles e alterações no perfil tegumentar durante o crescimento e desenvolvimento, com uma tendência de achatamento da face com a idade. Devido à variação da espessura dos tecidos que recobrem os ossos da face nem sempre existe uma relação direta entre os tecidos moles e duros. Portanto, o tratamento ortodôntico, baseado apenas em padrões dentoesqueléticos, sem conhecimento do perfil tegumentar, pode resultar em desarmonia facial. STEINER87, em 1959, descreveu uma análise cefalométrica com o intuito de facilitar o diagnóstico e o planejamento em ortodontia. O autor realizou modificações em algumas medidas das análises de Dows, Wylie, Riedel, adaptando-as à sua análise cefalométrica. Segundo o autor, o objetivo principal da sua análise era encontrar a relação entre maxila e mandíbula e a base do crânio, assim como dos dentes com suas bases ósseas, e a partir de suas constatações descreveu as análises esquelética, dentária e estética..

(32) Revisão de Literatura. Em. 1978,. BURSTONE. et. al.26. criaram. uma. análise. 7. cefalométrica. especialmente para cirurgia ortognática, utilizando pontos cefalométricos e medidas que podem ser alternadas pelos vários procedimentos cirúrgicos. As medidas são lineares, podendo ser provavelmente aplicadas em traçados preditivos, montagens de modelos de estudo utilizados no plano de tratamento e também como base para avaliação pós -cirúrgica. LEGAN; BURSTONE60, em 1980, desenvolveram uma análise cefalométrica de tecidos moles para cirurgia ortognática a fim de complementar a análise dentoesquelética criada previamente por BURSTONE et al. 26. A amostra constituiuse de 40 adultos, leucodermas, 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com idades entre 20 e 30 anos, oclusão de Classe I, sem história de tratamento ortodôntico anterior e com proporções verticais dentro dos limites considerados normais. A análise apresenta 6 medidas para avaliar a forma facial e 7 medidas para a forma e postura labial. Comentaram que as variações encontradas nos tecidos moles da face podem produzir conclusões enganosas se o diagnóstico e o plano de tratamento forem baseados apenas em medidas dentoesquéleticas e que o tratamento usando padrões cefalométricos de tecidos duros pode não levar a desejada melhora na estética facial. Desta forma, uma análise de tecidos moles é de fundamental importância no planejamento do tratamento. LO; HUNTER64, em 1982, avaliaram as mudanças no ângulo nasolabial em um estudo com 50 indivíduos tratados e 43 indivíduos não tratados, portadores de má oclusão Classe II, divisão 1. Observaram que: não houve nenhuma mudança significante no ângulo nasolabial devido o crescimento, porém quanto maior a retração dos incisivos superiores, maior é o aumento no ângulo nasolabial. O aumento no ângulo nasolabial mostrou uma correlação significante com a dimensão vertical da face inferior. Os tecidos moles acompanharam as estruturas esqueléticas. Em 1984, MCNAMARA JR.70 apresentou um método de avaliação cefalométrica com a finalidade de não somente posicionar o dente no osso, mas também relacionar os elementos dos maxilares e estruturas da base do crânio umas com as outras. Analisou cefalogramas laterais de 3 grupos distintos: a) crianças nos padrões de Bolton; b)crianças “normais” do Orthodontic Reaserch Center; c) amostra.

(33) Revisão de Literatura. 8. An Arbor compreendida de 111 adultos/ jovens com oclusão Classe I e excelente configuração facial. O autor relacionou a maxila com a base do crânio por meio da linha Násio-perpendicular que parte do ponto Násio sendo perpendicular ao plano de Frankfurt onde mediu a distância do ponto A a mesma. Fez também a relação da maxila com a mandíbula, da mandíbula com a base do crânio por meio da distância do Pog à linha Násio-perpendicular e relacionou os incisivos centrais superiores e inferiores com a maxila e mandíbula respectivamente. Em 1987, TALASS; TOLLAAE; BAKER89, objetivando melhorar a habilidade do clínico para predizer as mudanças dos tecidos moles causada pela retração dos incisivos superiores, quantificando e identificando os fatores mais significantes por essas mudanças. Foram utilizadas uma amostra de 80 pacientes do sexo feminino Classe II, divisão 1 que foram tratadas e 53 indivíduos também do sexo feminino que não foram tratados. Após a análise estatística concluiu-se que: 1. Em geral, o crescimento não influenciou no perfil dos tecidos moles; 2. As três mudanças clínicas significantes foram: a retração do lábio superior, aumento do comprimento do lábio inferior e o aumento do ângulo nasolabial; 3. As mudanças no lábio inferior em resposta ao tratamento ortodôntico foram mais previsíveis, que as mudanças do lábio superior. A baixa previsibilidade da resposta do lábio superior no tratamento ortodôntico pode ser devido a anatomia complexa e/ ou dinâmica do lábio superior. DROBOCKY; SMITH37, em 1989, estudaram as mudanças no perfil facial durante o tratamento ortodôntico com extração de 4 primeiros pré-molares. Foram utilizados pacientes dos arquivos tratados por Charles H. Tweed (Fundação Tweed) e pacientes tratados com a técnica de Begg (grupo Kesling-Rocke). A mudança observada foi aumento de 5,2º no ângulo nasolabial com a retração dos incisivos. Na comparação entre os grupos, os pacientes tratados por Tweed, geralmente exibiram uma maior retração dos incisivos inferiores. Em 2000, TRAJANO et al.. 91. realizaram um estudo comparativo entre os. métodos de análise cefalométrica manual e computadorizado. O programa utilizado na análise cefalométrica computadorizada foi o Radiocef, versão 2.0. A amostra constituiu-se de 40 telerradiografias cefalométricas de indivíduos, independente de sexo ou idade, pois o objetivo não foi observar o dimorfismo sexual ou decorrente do.

(34) Revisão de Literatura. 9. crescimento ou tratamento ortodôntico. Concluíram que: não ocorreram diferenças significantes entre os dois métodos, a exceção dos fatores que envolveram os incisivos superiores, no entanto foram mínimas e não interferiram clinicamente no diagnóstico e plano de tratamento. VASCONCELOS92, em 2000, avaliou comparativamente o programa de traçado cefalométrico Radiocef 2.0 com o programa Dentofacial Planner 7.02 com o traçado manual. Para este estudo utilizou 50 telerradiografias laterais pertencentes ao acervo do curso de pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, de pacientes do sexo masculino e feminino, na faixa etária de 11 a 24 anos. A autora concluiu que: 1) o programa de traçado cefalométrico Radiocef 2.0 pode ser confiavelmente utilizado como recurso auxiliar no diagnóstico, plano de tratamento, acompanhamento e avaliação de tratamentos ortodônticos, nos âmbitos clínico e/ou de pesquisa; e 2) este programa também pode ser confiavelmente utilizado para efetuar medições a partir da digitalização dos traçados, além da forma proposta pelo fabricante. VIGORITO93, em 2000, propôs um método cefalométrico preditivo para cirurgia. ortognática,. utilizando. um. traçado. básico. e. quatro. traçados. de. sobreposições (maxila, mandíbula, lábio superior e lábio inferior com mento). A manipulação desses traçados foi executada com base em outras três análises cefalométricas: análise geral craniofacial, análise dento-esquelético-facial e análise do perfil dos tecidos moles da face. O método contribuiu para um bom diagnóstico e planejamento ortodôntico-cirúrgico da face, em casos de má-oclusão dentária associada a desvios de crescimento facial, bem como para o trabalho integrado entre o ortodontista e o cirurgião. GOLDENBERG43, em 2003, avaliou cefalométricamente as alterações dentoesquelética e dos tecidos moles faciais em pacientes submetidos a recuo mandibular isolado, observando-se as correlações entre as variações das estruturas dento-esqueléticas e de tecidos moles. A amostra foi composta por 16 pacientes com má-oclusão de Classe III, de ambos os sexos, com idade média de 21,9 anos. A avaliação do comportamento das estruturas de tecido duro e mole foi realizada a partir das comparações dos traçados cefalométricos nos períodos pré-operatório,.

(35) Revisão de Literatura 10. preditivo e pós-operatório (imediato, após 3 e 6 meses). A partir da análise e discussão dos resultados, concluiu-se que as estruturas dento-esqueléticas mandibulares avaliadas sofreram um deslocamento com significado estatístico no sentido póstero-superior. Os tecidos moles apresentaram o mesmo comportamento dos tecidos duros. Foram verificadas correlações positivas entre tecidos duros e moles sendo as mais significantes: incisivo inferior com lábio inferior, pogônio ósseo com pogônio mole e mento ósseo com mento mole. Em relação ao Traçado Preditivo de VIGORITO93, pôde-se concluir que o procedimento operatório alcançou a meta de tratamento por ele proposta.. 2.2.. EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA SEM ASSISTÊNCIA CIRÚRGICA. Realizando um estudo experimental em animais, HAAS45 em 1961, utilizou 8 suínos Duroc-Poland-China, sendo 6 experimentais e 2 controles. Neste estudo foram analisados modelos de gesso e radiografias cefalométricas realizadas antes, durante e ao final da expansão. Injeções de alizarina foram aplicadas após as ativações dos parafusos, em intervalos de 4, 14 e 30 dias. Devido aos resultados favoráveis, o mesmo estudo foi realizado em humanos e para tanto foram selecionados 10 pacientes com idades entre 9 e 18 anos. Os resultados encontrados nos traçados cefalométricos foram: deslocamento para anterior em todos os casos e para baixo, em metade deles, o que ocasionou aumento nos ângulos de convexidade facial e SNA. HAAS46, em 1965, relatou que casos que normalmente seriam considerados entre os mais difíceis se tornariam problemas relativamente de rotina após a expansão rápida da maxila (ERM). Entre eles estão os casos de Classe III não cirúrgicos, atresia maxilar real ou relativa, estenose nasal com respiração bucal característica, pacientes adultos com fenda palatina e casos com mordida cruzada posterior uni ou bilateral severas. Observou que este procedimento permite posicionar harmoniosamente os dentes superiores e inferiores e que para obter.

(36) Revisão de Literatura 11. todos os benefícios desta técnica, deve-se realizar a sobrecorreção do segmento posterior. Descreveu três casos clínicos e fez observações em mais de oitenta pacientes submetidos à disjunção rápida da maxila, concluindo que: •. Com a abertura da sutura palatina mediana observou-se um diastema. entre os incisivos centrais superiores. Este diastema foi temporário e se fechou em poucas semanas pela ação das fibras transseptais; •. A separação da sutura foi em forma triangular no sentido ínfero-. superior, com o vértice voltado para a cavidade nasal e com a maior abertura na região ântero-posterior; •. Aumento na capacidade nasal interna, facilitando a respiração;. •. Os traçados cefalométricos mostraram que a maxila se moveu para. frente e para baixo, talvez devido à disposição das suturas e sua anatomia, causando um aumento no ângulo do plano oclusal e do plano mandibular. A mandíbula deslocou-se para trás, bem como foi abaixada anteriormente, sendo este movimento temporário. BIEDERMAN16, em 1968, apresentou um aparelho considerado por ele “mais higiênico”. Este aparelho era dentossuportado, ou seja, apoiado nas bandas nos 1os pré-molares e 1os molares. Descreveu uma seqüência de técnicas de confecção, instalação e ativação. Em 1969, DAVIS; KRONMAN36, realizaram um estudo em 26 crianças norteamericanas, submetidas à ERM, por meio de telerradiografias em norma lateral, frontal e modelos de gesso, pré-expansão e pós-contenção (3 a 6 meses), com o próprio expansor. Notou-se que a disjunção da sutura palatina mediana provocou um deslocamento anterior do ponto A, com exceção de 4 casos que utilizaram ancoragem extra bucal ao final da expansão; o ângulo SN-PP aumentou na metade dos casos, em decorrência do abaixamento do ponto A; o ângulo do plano mandibular na maioria dos casos aumentou, resultando na abertura da mordida, porém houve também diminuição e constância neste ângulo; não modificou medidas transversais da face em nível dos côndilos, dos ossos zigomáticos e das órbitas; aumentou as larguras do arco superior, e em menor proporção as do arco inferior e manteve constante a altura da abóbada palatina..

(37) Revisão de Literatura 12. Ressaltando as alterações decorrentes da ERM, já citadas em artigo anterior, 47. HAAS , em 1970, citou os casos que mais estariam indicados para este procedimento: casos cirúrgicos e não cirúrgicos de Classe III, casos de deficiência maxilar relativa ou real, casos de inadequada capacidade nasal com problemas respiratórios nasais crônicos, pacientes palato-fissurados adultos, e casos com problemas de espaço no arco superior, na tentativa de se evitar extrações dentárias. O. autor. demonstrou. a. necessidade. de. uma. ancoragem. máxima. (dentomucossuportada) para se obter um maior movimento ortopédico durante a expansão e sempre fazer uma sobrecorreção do segmento posterior, para um bom relacionamento das bases ósseas e também para a estabilidade do tratamento. Analisando os efeitos da expansão sobre os ossos da face com um método tridimensional, HEFLIN50, em 1970, utilizou uma amostra de 54 pacientes, onde foram realizadas as telerradiografias em norma lateral, pré e pós-expansão e após um ano do início do estudo. Os pacientes foram divididos em três grupos: 1) grupo com má oclusão tratada, 2) grupo com má oclusão não tratada e 3) grupo com oclusão. normal.. Obteve. os. seguintes. resultados:. a. ERM. não. afetou. significantemente a base do crânio; nenhuma alteração ântero-posterior especial das estruturas médias faciais ocorreu, contudo, foi notado um movimento temporário de cada um dos segmentos maxilares para fora da linha média; a mandíbula apresentou um movimento de rotação significante para baixo e para trás, durante a expansão, com o eixo de rotação localizado no gônio; os primeiros molares superiores apresentaram um deslocamento inferior temporário, sem alterações significantes no sentido ântero-posterior; e a dimensão vertical apresentou um aumento significante com a expansão. Com o intuito de investigar as alterações esqueléticas e dentais decorrentes da ERM, WERTZ94, em 1970, utilizou telerradiografias em norma frontal e lateral, radiografias oclusais, fotografias intra-bucais e modelos de gesso. A amostra consistiu de 60 pacientes, 37 do sexo feminino com idades variando entre 7 e 29 anos e 23 do sexo masculino, com idades entre 8 e 14 anos. Observou-se que: •. Não há diferenças relacionadas ao sexo, porém nos pacientes mais. velhos, as respostas esqueléticas apresentaram-se com menor magnitude;.

(38) Revisão de Literatura 13. •. Nas telerradiografias laterais: deslocamento da maxila para baixo em. todos os casos e para frente apenas em casos isolados; movimento lingual dos incisivos superiores; deslocamento mandibular no sentido horário, acompanhando o deslocamento maxilar, com normalização da posição após o período de contenção; BYRUM JR.27, em 1971, avaliou as alterações dentárias e esqueléticas verticais e ântero-posteriores em pacientes submetidos à ERM. A amostra constituiuse de 30 pacientes, do sexo masculino e feminino, que apresentavam Classes I, II, e III, com idade variando entre 8 e 14 anos. As telerradiografias em norma lateral foram obtidas nas fases pré-tratamento e pós-contenção. Os resultados foram: a maxila movimentou-se para baixo, houve uma pequena extrusão dos 1os molares superiores, rotação da mandíbula no sentido horário para baixo e para trás, aumentando o ângulo do plano mandibular e conseqüente abertura da mordida e um aumento nas alturas faciais ântero-superior e inferior. GARDNER; KRONMAN40, em 1971, realizaram um estudo experimental, para investigar as alterações que a ERM proporcionava nas estruturas craniofaciais. Utilizaram 6 Macacus rhesus fêmeas , sendo 3 do grupo controle e 3 experimentais, tratados com um aparelho fixo dentossuportado de expansão rápida palatina. Após uma semana da cimentação dos aparelhos, iniciaram-se as ativações, que foram realizadas a cada três dias, durante um período de um ou até a obtenção de uma mordida cruzada inversa. Terminada a fase ativa, injetou-se intramuscularmente 10mg/kg de oxitetraciclina em todos os animais. Após 7 dias, os animais foram sacrificados, tendo seus crânios limpos e preparados para a análise com a luz natural e ultravioleta. Os autores observaram que: todas as suturas do palato, prémaxila e maxila apresentaram áreas sem absorção de oxitetraciclina, porém aparentemente estas suturas apresentaram alterações; houve abertura da sutura palatina mediana; as suturas lambdóide, parietal e sagital mediana do crânio demonstraram grande desorganização, chegando a deslocamentos de até 1,5mm; abertura da sincondrose esfenoccipital (0,5 a 1 mm), o que pôde explicar o deslocamento da maxila para baixo e para frente, em decorrência da ERM, citado por outros autores. A fluorescência de oxitetraciclina demonstrou o estímulo de crescimento ou a remodelação nos ossos próximos à sutura palatina mediana..

(39) Revisão de Literatura 14. Realizando um estudo cefalométrico comparativo das alterações esqueléticas pré e pós-tratamento de 30 pacientes submetidos à ERM, WHITE96 em 1972, observou que não ocorreu alterações significantes nas relações da maxila, mandíbula, plano palatino, plano oclusal e plano mandibular com a linha SN. Porém a mandíbula mostrou um leve deslocamento para baixo e para trás devido às alterações ocorridas na oclusão. No ano de 1973, BIEDERMAN; CHEN17 comentaram que a má oclusão de Classe III verdadeira pode ser devido a uma deficiência da maxila ou prognatismo da mandíbula ou devido a uma associação. Descreveram os procedimentos realizados em 2 irmãos,. Classe III e tratados com ERM por meio de um aparelho. dentomucossuportado. Observaram que além da correção da mordida cruzada posterior, o deslocamento da maxila para frente e para baixo, auxiliou na correção da mordida cruzada anterior. Os autores ainda observaram que as suturas mais envolvidas em ordem decrescente são: palatina mediana, frontonasal, zigomático maxilar e zigomaticotemporal Segundo HAAS48, em 1973, a mordida cruzada dentária e esquelética pode ser corrigida pela disjunção palatina, no período de 2 a 3 semanas. O autor apresentou 3 casos de Classe III tratados e ressaltou que o bom relacionamento das bases apicais superior e inferior poderia ser obtido com a ERM, pois a maxila é deslocada para frente, enquanto a mandíbula gira no sentido horário, resultando em um aumento da profundidade maxilar e redução do comprimento efetivo da mandíbula. Avaliando por meio de radiografias cefalométricas em norma frontal e lateral, os efeitos produzidos pela disjunção rápida da sutura palatina mediana, WERTZ; DRESKIN95, em 1977, utilizaram uma amostra de 56 pacientes, sendo 32 do sexo feminino e 24 do masculino, com idades variando entre 8 e 29 anos. Os resultados encontrados de maior significância para este estudo foram: a maxila deslocou-se para baixo e moveu-se em vários graus, levemente para trás e algumas vezes, significantemente para frente durante a abertura da sutura palatina mediana e nos pacientes jovens, a rotação mandibular no sentido horário permaneceu inferior a 1º ..

(40) Revisão de Literatura 15. Em 1987, BISHARA; STALEY18 após uma revisão da literatura sobre as implicações clínicas da expansão rápida da maxila, comentaram sobre as indicações, contra-indicações, tipos de aparelhos, alterações dentoesqueléticas decorrentes da ERM, influencia da idade neste procedimento, a quantidade de ativação e de força aplicada e conseqüentemente a presença de forças residuais, métodos de contenção, recidiva, finalizando o artigo com 12 conselhos clínicos para o paciente submetidos à ERM. SARVER; JOHNSTON79, em 1989, realizaram uma pesquisa para determinar se o deslocamento anterior e inferior da maxila, quando feito com um aparelho de expansão rápida palatina bandado, seria muito diferente de um aparelho de expansão rápida palatina com plano de mordida posterior colado nos dentes. A amostra constituiu de 20 pacientes que utilizaram o expansor com cobertura de acrílico colado aos dentes superiores e 60 pacientes tratados com o expansor tipo Haas, da amostra de WERTZ. A ativação foi realizada duas vezes por dia e o período de contenção foi de aproximadamente 3 meses. Utilizaram radiografias em norma lateral obtida antes do tratamento e outra após a remoção dos aparelhos expansores. Observaram as seguintes características nos pacientes que utilizavam o aparelho colado: o deslocamento ântero-inferior da maxila pode ser anulado ou diminuído com este aparelho, limitou as alterações na dimensão vertical, produzindo forças intrusivas em ambos os arcos, leve movimento superior da porção posterior do plano palatino, movimento para baixo e para trás da porção anterior da maxila e ocorrência de um movimento inferior e posterior dos incisivos centrais superiores, devido ao movimento posterior da maxila. Os autores então sugeriram este tipo de aparelho no tratamento de pacientes com ângulo do plano mandibular obtuso, face longa, tendência à mordida aberta anterior, uma vez que o deslocamento inferior da maxila é desfavorável nos pacientes com crescimento vertical. Além disto, este aparelho pode ser indicado para pacientes Classe II que necessitam da ERM, uma vez que o deslocamento da maxila para frente apresentou-se em menor magnitude. Avaliando por meio de telerradiografias em norma lateral, as alterações dentofaciais decorrentes da disjunção da sutura palatina mediana, realizada com o disjuntor de Haas e de Faltin Jr., BARROS9, em 1991, utilizou uma amostra de 16 pacientes, divididos em dois grupos, de acordo com o disjuntor utilizado. Um grupo.

(41) Revisão de Literatura 16. de 8 pacientes utilizou disjuntor fixo bandado, preconizado por Haas e o outro grupo também com 8 pacientes, usou disjuntor colado nos dentes posteriores, proposto por Faltin Jr. As telerradiografias foram feitas antes e após a expansão rápida da maxila. Nos pacientes que usaram o aparelho de Haas observaram-se as seguintes alterações: aumento da profundidade maxilar, diminuição do eixo facial, aumento do plano palatino em relação ao plano de Frankfurt e tendência de diminuição significativa da profundidade facial. Em relação ao grupo de pacientes que utilizou o disjuntor preconizado por Faltin Jr., não foram encontradas modificações estatisticamente significantes, o que indica a utilização desse aparelho para pacientes dolicofaciais. Clinicamente, foram observadas alterações consideráveis devidas ao uso de ambos os disjuntores. Investigando sobre as alterações esqueléticas induzidas pelos procedimentos de ERM em 30 pacientes, com idades entre 5 anos e 10 anos e 11 meses, tratados com aparelho do tipo Haas, SILVA FILHO et al.82, em 1991, utilizaram telerradiografias em norma lateral obtidas antes e imediatamente após a fase ativa de expansão. Com base na interpretação das alterações cefalométricas, os autores concluíram que: a maxila não mostrou qualquer alteração estatisticamente significante na posição ântero-posterior (SNA), a maxila sempre deslocou para baixo exibindo uma rotação para baixo e para trás no plano palatino, os molares superiores de ancoragem seguiram o deslocamento maxilar para baixo, a altura facial aumentou como conseqüência de um efeito direto do deslocamento vertical da maxila e dos molares superiores, a subseqüente rotação mandibular aumentou a inclinação do plano mandibular e reposicionou o ponto B mais posteriormente. Em 1994, BOZOLA20, em sua dissertação de mestrado intitulada Disjunção Rápida da Sutura Palatina Mediana e sua influência sobre os ossos da face, reuniu uma série de características e analisou as primeiras investigações existentes nesta área. O autor concluiu que entre elas, as mais significantes para o presente estudo são: inclinação lateral do processo alveolar com inclinação vestibular dos dentes posteriores superiores, e durante a separação da sutura palatina mediana, a maxila se movimenta para frente e para baixo, sendo este movimento seguido por rotação da mandíbula para baixo, aumentando a altura do terço inferior da face..

(42) Revisão de Literatura 17. SILVA FILHO et al.83, em 1994, avaliaram os resultados cefalométricos obtidos com a expansão rápida da maxila na dentadura permanente, de 20 pacientes com deficiência transversal da maxila, na faixa etária de 12 a 33 anos. As radiografias obtidas em norma lateral foram realizadas inicialmente ao tratamento, pré-expansão, e outra após a fase ativa da expansão. Concluiu que a ERM: não induziu o deslocamento da maxila na direção ântero-posterior; provocou o abaixamento da maxila, com conseqüente aumento das alturas faciais totais, ânterosuperior e ântero –inferior, enquanto a inclinação do plano palatino em relação a base do crânio e a altura facial posterior mantiveram-se constantes; ocasionou uma rotação horária da mandíbula, com aumento dos ângulos SN.GoGn e SNGn; provocou aumento da convexidade facial, com aumento dos ângulos ANB e NAP e induziu um deslocamento vertical dos molares juntamente com a maxila. Segundo MAJOURAU; NANDA65, em 1994, as forças transversais liberadas durante a ERM causam efeitos colaterais, como o deslocamento inferior da maxila, a extrusão e a vestibularização dos dentes de ancoragem e a conseqüente rotação horária da mandíbula, principalmente nos pacientes com tendências a mordida aberta esquelética, altura facial aumentada e convexidade facial acentuada. Os autores indicam a utilização de uma mentoneira com tração alta durante a expansão e por mais 7 a 10 semanas após o término deste procedimento, com força de 250g de cada lado, se possível 12 a 16h/dia. Isto evitaria os efeitos indesejáveis, além de manter e controlar a dimensão vertical. Observando as alterações esqueléticas ântero-posteriores, transversais e verticais decorrentes da ERM, em 1996, TEIXEIRA; SILVEIRA; DO VALE90, puderam concluir que: •. A expansão rápida da maxila corrige a deficiência maxilar por meio da. disjunção dos processos palatinos no plano horizontal; •. O deslocamento anterior da maxila com mudança no SNA não deve ser. esperado; •. A maxila desloca-se sempre para baixo, induzindo uma rotação no. plano palatino para baixo e para trás; •. Os molares acompanham o deslocamento da maxila para baixo;.

(43) Revisão de Literatura 18. •. O aumento da altura facial é diretamente proporcional ao deslocamento. vertical dos molares superiores de ancoragem; •. A mandíbula sempre desloca para baixo e para trás, aumentando a. dimensão vertical no terço inferior da face; •. A abertura da sutura visando apenas à melhoria da respiração não. deve ser realizada. No mesmo ano, CAPELOZZA FILHO et al.29 investigaram o efeito da ERM não cirúrgica em pacientes diagnosticados com deficiência transversal maxilar real ou relativa. Utilizaram mulheres com mais de 15 anos e homens com mais de 17 anos de idade. Os autores relataram que com 10 anos de experiência clínica com ERM não cirúrgica em pacientes adultos, produziram os seguintes resultados: o tratamento foi considerado um sucesso em um número significante de pacientes; havia complicações variando de leve (dor) a severa (dor, edema e lesões palatinas) que eram controladas com analgésicos, drogas antiinflamatórias, e desgastes na resina acrílica, quando necessário; a expansão no nível da base apical era pequena, então os pacientes não podem apresentar severas discrepâncias na largura maxilar; existe um forte componente de inclinação vestibular dos dentes, com isto pacientes com condições periodontais comprometidas não devem ser consideradas para este procedimento. Com o objetivo de comparar os efeitos induzidos pelo procedimento da disjunção rápida da sutura palatina, com expansor bandado (Hyrax) e com o colado (cobertura de acrílico), ASANZA et al.6 em 1997, analisaram as telerradiografias em norma lateral de 14 pacientes do sexo masculino e feminino, com idade variando entre 8 a 16 anos. Estas radiografias foram obtidas no início do tratamento e no final da contenção. Os autores observaram que: no grupo colado teve um deslocamento inferior da espinha nasal posterior e deslocamento anterior da maxila menor que quando comparados com o grupo que utilizou o aparelho do tipo Hyrax, houve um aumento significante na altura facial anterior inferior, também com o grupo do aparelho de Hyrax. As inclinações linguais dos incisivos superiores foram semelhantes. Os resultados sugerem que o aumento na dimensão vertical (AFAI), visto constantemente com Hyrax, pode ser minimizado ou eliminado com expansor colado..

(44) Revisão de Literatura 19. Discorrendo sobre as considerações gerais e as aplicações clínicas da ERM, CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO30, em 1997, salientaram a importância do correto diagnóstico e do tratamento precoce. Diferenciaram os principais efeitos ortopédicos e ortodônticos e as alterações analisadas nas telerradiografias frontal e lateral. Contestaram o avanço da maxila como resultado da ERM, como relatam os autores, porém observaram um abaixamento da maxila e dos molares de ancoragem, ocasionando uma rotação para baixo e para trás da mandíbula. Concordando com a literatura pertinente, a mandíbula ao girar no sentido horário, induz alterações cefalométricas como: aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo “y” de crescimento, bem como da altura facial ântero-inferior. A tênue mudança imediata que se constata no aumento do trespasse horizontal e dos ângulos do perfil facial (NAP e ANB) também é atribuída à alteração espacial da mandíbula. Estas alterações foram desfavoráveis para pacientes com tendência de crescimento vertical. Na telerradiografia frontal observaram o comportamento dos incisivos centrais superiores, aumento da cavidade nasal e da largura da maxila. Os autores comentam ainda que após a fase de crescimento, devido à resistência do esqueleto facial, a ERM pode ser realizada com o auxílio da cirurgia ortognática. Em um estudo longitudinal sobre os efeitos esqueléticos associados à disjunção. rápida. da. sutura. palatina. mediana,. CHANG;. MCNAMARA. JR;. HERBERG32, em 1997, usaram uma amostra composta por 3 grupos de pacientes: grupo I (pacientes submetidos à ERM, com aparelho tipo HAAS e ao tratamento ortodôntico corretivo subseqüente, sem extrações); grupo II (tratados apenas com ortodontia corretiva) e grupo III (controle). Ao analisarem as telerradiografias em norma lateral, nas fases de pré-tratamento, pós-tratamento e após um período médio de 5 anos do final do tratamento, concluíram que: não houve diferença significante entre os grupos, em 8 variáveis cefalométricas (ângulo do eixo facial, SNB, ANB, Nperp-P, Nperp-A, plano facial, plano palatino e AFAI), houve uma diferença estatisticamente significante para SNA entre o grupo que foi submetido a ERM e o grupo controle, contudo não foi clinicamente significante e com relação ao plano mandibular foi observada uma diferença estatisticamente significante, entre o grupo submetido à ERM e o não submetido, mas tratado ortodonticamente..

(45) Revisão de Literatura 20. Em 1999, ALMEIDA; CAPELOZZA FILHO; TRINDADE JR2, realizaram um estudo cefalométrico prospectivo, para constatar as alterações dentoesquéleticas provenientes da ERM, utilizando uma amostra de 15 indivíduos, leucodermas, sendo 9 do sexo feminino e 6 masculino, na faixa etária de 11 a 17 anos, com atresia maxilar,. submetidos. à. ERM. e. ao. tratamento. ortodôntico. corretivo.. As. telerradiografias em norma lateral foram obtidas antes da expansão, imediatamente após a expansão, após a remoção do aparelho (3 meses de contenção) e um ano após o início do tratamento. Os autores concluíram que: as alterações introduzidas pela ERM mostraram-se não significantes estatisticamente, com tendência à recidiva. De importância clínica, ressalta-se apenas a capacidade da associação entre o suave deslocamento para baixo da maxila e a discreta extrusão dos primeiros molares superiores ser capaz de promover pequenas alterações verticais na face, com conseqüente aumento médio de 2mm na altura facial ântero-inferior. Para exemplificação, citaram o comportamento mandibular, que apresentou uma rotação no sentido horário (diminuição do ângulo SNB) devido a uma associação de fatores, como a sobrecorreção do segmento posterior e a inclinação vestibular dos dentes de ancoragem e correspondentes processos alveolares. Os ângulos do perfil facial ANB e NAP apresentaram um aumento, em resposta a esta rotação mandibular, uma vez que o ponto A (maxila) permaneceu estável no sentido ânteroposterior. Estas medidas apresentaram uma tendência de retorno aos seus valores originais ao longo do período de observação. Em um estudo comparativo, AKKAYA; LORENZON; ÜÇEM1, em 1999, analisaram as principais alterações verticais e sagitais provocadas pela ERM e pela ELM, com aparelhos colados aos dentes superiores e com cobertura de acrílico na região posterior. Os pacientes apresentavam más oclusões de Classe I ou II, com mordida cruzada posterior bilateral, sendo divididos em dois grupos de 12 indivíduos cada. O grupo I, com a média de idade de 11 anos ao início do tratamento e composto por 5 pacientes do sexo feminino e 6 do sexo masculino foram tratados com a ERM, utilizando-se o parafuso tipo Hyrax e blocos de mordida posteriores (1mm de espessura). O grupo II com a mesma quantidade de pacientes do grupo I, com média de idade de 12 anos, foi tratado com o aparelho do tipo Minne-expander associado a blocos de mordida posteriores, para a ELM. As telerradiografias em.

(46) Revisão de Literatura 21. norma lateral foram obtidas no início e no fim da expansão e no fim do período de contenção (3 meses). Concluíram que: •. Houve um deslocamento anterior da maxila nos dois grupos, avaliado. pelo ângulo SNA, porém esta medida tendeu a retornar aos seus valores iniciais durante o período de contenção; •. Houve rotação horária da mandíbula, com aumento do ângulo do plano. mandibular e verticalização dos incisivos superiores, observadas apenas no Grupo I; •. Houve aumento do ângulo interincisivos e do trespasse horizontal em. ambos os grupos; •. Houve aumento significante da sobremordida (1,14 mm), durante o. período de contenção, no Grupo I, devido ao retorno da mandíbula a sua posição original (rotação anti-horária) e pela inclinação lingual dos incisivos superiores e ausência de diferenças significantes para as mudanças finais entre os grupos. Investigando sobre o efeito da expansão rápida da maxila em pacientes adultos, diagnosticados como tendo real ou relativa deficiência maxilar transversal, CAPELOZZA FILHO et al.31, em 1999, utilizaram uma amostra de 38 pacientes que foram tratados com aparelho fixo, do tipo Haas. O sucesso da expansão foi julgado clinicamente pela observação do diastema entre os incisivos centrais e foi obtido em 81,5% dos pacientes, todos com idades abaixo de 28 anos. A morbidade variou de moderado desconforto a dor significante, edema e lesões no palato, as quais muitas vezes não comprometeram a expansão. A expansão da maxila basal foi sempre pequena, estando o procedimento indicado para discrepância transversal maxilar menor que 4 mm. Houve um forte componente de inclinação vestibular dos dentes posteriores da maxila, estando contra-indicado para pacientes com problemas periodontais nestas regiões. Os autores consideram que a ERM sem assistência cirúrgica pode ser um tratamento de escolha para um número de pacientes selecionados. FALTIN JR. et al.39, em 1999, apresentaram um novo expansor rápido da maxila e compararam com o aparelho fixo do tipo Haas. A amostra empregada constou 32 telerradiografias em norma lateral, obtidas de 16 pacientes, leucodermas, do sexo masculino e feminino, na faixa etária de 7anos e 6 meses a 15 anos e 11 meses. Com o aparelho proposto por Faltin Jr. não foram observadas.