E) Grandezas Cefalométricas Lineares
6. DISCUSSÃO
6.1. Discussão sobre o tema e método de estudo
6.2.1. Alterações dentoesqueléticas verticais 6.2.2. Alterações dentoesqueléticas horizontais 6.2.3. Alterações dos tecidos moles faciais
6.1. DISCUSSÃO SOBRE O TEMA E MÉTODO DE ESTUDO
A deficiência transversal da maxila é uma deformidade dentofacial que se manifesta principalmente pela mordida cruzada posterior, uni ou bilateral, palato profundo ou ogival, apinhamentos dentais e dificuldade para respiração nasal. Outras características observadas são: base nasal estreita, sulco nasolabial profundo e hipoplasia zigomática15.
Esta deficiência ocorre devido a um desequilíbrio das estruturas do complexo craniofacial. Sua etiologia é multifatorial, ou seja, causada por fatores genéticos e/ou ambientais 18,44.
Estima-se que a prevalência da deficiência transversal da maxila varia entre 10 a 15% em jovens e 30% nos adultos em tratamento em clínicas ortodôntico- cirúrgicas 75.
Com o propósito de normalizar esta deficiência em pacientes jovens, o método terapêutico utilizado é a expansão rápida da maxila, realizada por meio de um aparelho disjuntor que libera forças intensas, consideradas ortopédicas, podendo oscilar entre 1000 a 3000 gramas em uma única ativação e acumular mais de 7000 gramas em ativações consecutivas sobre os dentes de ancoragem. A ERM promove alterações esqueléticas e dento-alveolares, com a abertura da sutura palatina mediana, resultando em um diastema nos incisivos superiores 46,30.
Segundo HAAS47, a ERM é indicada principalmente para tratamentos de casos cirúrgicos e não-cirúrgicos de pacientes possuindo a má oclusão de Classe III (especialmente os não-cirúrgicos), casos de deficiência transversal maxilar real ou relativa, pacientes portadores de fissura palatina completa e em pacientes apresentando apinhamentos, em que o perfil facial não admite a realização das extrações dentárias.
As dificuldades para a realização da ERM aumentam com a idade, em função do aumento das interdigitações ósseas na sutura palatina mediana que, ao final do crescimento maxilar conferem uma resistência esquelética significativa ao nível das suturas zigomático-temporal, zigomático-frontal e zigomático-maxilar63. Há um consenso de que quanto mais velho o paciente, pior o prognóstico31. Clinicamente, deve-se observar limitações como resistência à expansão, compressão do tecido mole, excessiva inclinação dos dentes de apoio, inclinação da parede alveolar vertical e pacientes com condições periodontais comprometidas29. As complicações podem ser eliminadas com procedimentos auxiliares, ou seja, assistência cirúrgica à ERM, a qual pode ser obtida com vários tipos de osteotomias.
O 1º a descrever uma técnica de ERMAC foi BROWN23, em 1938. As indicações para esse procedimento são para pacientes fora da fase de crescimento, deficiência transversal da maxila com discrepância maxilo-mandibular maior que 5 mm, deficiência transversal significante com maxila atrésica e mandíbula larga, falha na expansão ortodôntico-ortopédica, necessidade de expansão maior que 7mm e tecido gengival delicado e fino e maturidade esquelética, com 15 anos de idade ou mais15.
Para LEHMAN; HAAS; HAAS61 outra indicação para ERMAC compreende os casos que não necessitam de cirurgia maxilar subseqüente. Entretanto esses autores concordam com LINES63 e BERGER et al.13, ao afirmarem que a ERMAC pode ser o procedimento preliminar para alguns pacientes que necessitam de cirurgia ortognática maxilar subseqüente.
Existem outras técnicas para se corrigir a deficiência transversal da maxila, como a osteotomia Le Fort I segmentada e a distração osteogênica, embora os resultados mais estáveis sejam obtidos com a utilização da ERMAC75,84.
Na seleção dos pacientes deste estudo foram utilizados para o diagnóstico ortodôntico: a anamnese, exame clínico, análise dos modelos e avaliação radiográfica. Utilizou-se também o índice diferencial transversal maxilo-mandibular obtido nas telerradiografias póstero-anteriores, com o objetivo de avaliar a discrepância maxilo-mandibular transversal inicial e caracterizar a amostra, conforme preconizado por BETTS et al.15.
Deste modo, foram selecionados 17 pacientes, considerados suficientes para a realização das análises estatísticas, devido ao semelhante comportamento das variáveis estudadas.
A metodologia empregada para obtenção dos traçados cefalométricos foi o programa Radiocef Studio 4.0, que é consolidado no meio ortodôntico e radiológico como sendo totalmente confiável.
VASCONCELOS92 comparou as medições efetuadas por este programa com dois métodos: medições efetuadas manualmente e com o programa canadense Dentofacial Planner 7.02, já utilizado anteriormente em trabalhos de pesquisa. A autora concluiu que o programa de traçado cefalométrico pesquisado pode ser utilizado confiavelmente como recurso auxiliar de diagnóstico, plano de tratamento, acompanhamento e avaliação de tratamentos ortodônticos nos âmbitos clínicos e de pesquisa.
Para a avaliação da medição efetuada nas 51 telerradiografias que compõe a presente amostra foram escolhidas 21 radiografias aleatoriamente, sendo retraçadas após 60 dias. Verificou-se que das 25 variáveis analisadas no presente estudo, três (Is-Nperp, Ii-Nperp, Pn-Nperp) apresentaram diferença estatisticamente significante após a comparação dos valores obtidos com a aplicação do teste “t”pareado com nível de significância de 5% para avaliação do erro sistemático. Contudo, aplicando a fórmula de DAHLBERG para avaliação dos erros casuais, não se encontrou nenhuma diferença estatisticamente significante entre a 1ª e a 2ª medição (tabela 1). Segundo TRAJANO et al.91 no estudo comparativo entre método manual e computadorizado. Os fatores que envolveram as medidas cefalométricas relacionadas com os incisivos superiores apresentaram diferenças estatisticamente
significantes, no entanto mínimas o suficiente para não interferir clinicamente no diagnóstico e plano de tratamento.
O aparelho expansor maxilar indicado foi o Hyrax, pois o mesmo permite melhor higienização e produz menor irritação à mucosa palatina (BIEDERMAN16, JACOBS; SINCLAIR53, BISHARA; STALEY18), além de não cumpri-la, o que poderia ser crítico nas ERMAC, devido à possibilidade de necrose isquêmica.
Com relação à técnica cirúrgica a ser adotada, há um conflito de opiniões sobre qual é a principal área de resistência à expansão maxilar do esqueleto craniofacial, sendo assim, diversas osteotomias maxilares tem sido propostas para a correção da deficiência maxilar transversal nos indivíduos com maturidade esquelética. O dilema cirúrgico é conciliar ótimos resultados terapêuticos com procedimentos menos invasivos. Para BERGER et al.13, a escolha das osteotomias maxilares é um determinante crítico para minimizar os efeitos ortopédicos do aparelho expansor.
Na presente pesquisa, adotou-se o procedimento realizado por EPKER; WOLFORD38, com modificações, executadas sob anestesia geral. A osteotomia obedeceu ao traçado adotado para uma cirurgia Le Fort I, exceto por não abordar a sutura pterigopalatina e ser associada à osteotomia sagital mediana de maxila. Cabe ressaltar que a preservação da sutura pterigopalatina garante a fixação da maxila no período pós-cirúrgico. Outros autores também não abordavam a sutura pterigopalatina como: LINES63, KENNEDY et al.56, EPKER; WOLFORD38, GLASSMAN et al.42, LEHMAN et al.61, POGREL et al.76, CAPELOZZA FILHO et al.28, BASDRA; ZÖLLER; KOMPOSCH10, STRÖMBERG; HOLM88, BONETTI; MARINI; RIZZI19, NORTHWAY; MEADE JR.74, MANGANELLO et al.66, MEHRA et al.71, PROFFIT; FIELDS JR77, ANTTILA et al.5.
Entretanto, BELL; EPKER12, KRAUT57, ALPERN; YUROSKO3, BISHARA; STALEY18, BELL11, SHETTY et al.80, BETTS et al. 15, BANNING et al.8, MORSELLI73, BERTELÈ; MERCANTI; STELLA14, MEHRA et al.71 (somente com severa deficiência transversal posterior), CHUNG et al.33, MATTEINI; MOMMAERTS68, MASSULO67, afirmam que o osso esfenóide é o principal fator de resistência à expansão, o que justifica a liberação da lâmina pterigóide em contato com o túber da maxila, durante o procedimento cirúrgico.
Há vários autores na literatura que estudaram cefalometricamente pacientes com deficiência transversal da maxila submetidos à expansão rápida da maxila.
Alguns estudos referem-se à ERM sem assistência cirúrgica (HAAS45,46,47,48, DAVIS; KRONMAN36, HEFLIN50, WERTZ94, BYRUM JR.27, GARDNER ; KRONMAN40, WHITE96, WERTZ; DRESKIN95, SARVER; JOHNSTON79, BARROS9, SILVA FILHO
et al.82, BOZOLA20, SILVA FILHO et al.83, MAJOURAU; NANDA65, TEIXEIRA; SILVEIRA; DO VALE90, CAPELOZZA FILHO et al.29, ASANZA et al.6, CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO30, CHANG; MCNAMARA JR; HERBERG32, ALMEIDA; CAPELOZZA FILHO; TRINDADE JR2, AKKAYA; LORENZON; ÜÇEM1, CAPELOZZA FILHO et al.31, FALTIN JR. et al.39, KAWAKAMI et al.54, HANDELMAN et al.49, GARIB; HENRIQUES; JANSON41, SIMÕES85, BRAMANTE; ALMEIDA21, CLARO et
al. 35, LIMA; BERNARDES62); outros mais raros, à expansão rápida da maxila com assistência cirúrgica (CHUNG et al.33 e MASSULO67).
A maioria dos pontos dentoesqueléticos e tegumentares selecionados para os traçados cefalométricos foram reportados na literatura (STEINER86,87, BURSTONE24,25,26, LEGAN; BURSTONE60, McNAMARA JR.70). No presente estudo foram utilizados como referência o Plano Horizontal de Frankfurt e a Linha Násio Perpendicular, os mesmos utilizados por VIGORITO93 e GOLDENBERG43, nos quais se efetuaram projeções ortogonais dos pontos empregados para obtenção das variáveis estudadas, na predição cefalométrica das modificações promovidas pela cirurgia ortognática, durante o planejamento ortodôntico-cirúrgico.
Para melhor visualização e interpretação dos resultados promovidos pela ERMAC, a discussão será realizada separadamente, sendo as alterações dentoesqueléticas no sentido vertical e sagital e nos tecidos moles, sagital.