UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO - UFPE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
COLETIVA- PPGSC
NATHÁLIA GIOVANA GOMES DA SILVA
Programas Federais de Provimento Médico e Acesso à Atenção Básica no Estado de Pernambuco
RECIFE - PE 2016
NATHÁLIA GIOVANA GOMES DA SILVA
Programas Federais de Provimento Médico e Acesso à Atenção Básica no Estado de Pernambuco
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Orientador: Prof. Dr. Petrônio José de Lima Martelli Coorientadora: Prof. Dra. Adriana Falangola Benjamin Bezerra
RECIFE - PE 2016
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do título de mestre.
NATHÁLIA GIOVANA GOMES DA SILVA
Programas Federais de Provimento Médico e Acesso à Atenção Básica no Estado de Pernambuco
Aprovada em: 30/08/2016
BANCA EXAMINADORA
Orientador: ____________________________________________________ Prof. Dr. Petrônio José de Lima Martelli
Departamento de Medicina Social- Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
Examinador Interno: ____________________________________________________ Prof. Dra. Albanita Gomes da Costa de Ceballos
Departamento de Medicina Social- Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
Examinador Externo: ____________________________________________________ Prof. Dra. Petra Oliveira Duarte
Departamento de Saúde Coletiva- Universidade Federal de Pernambuco/ Campus Vitória (UFPE/CAV)
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do título de mestre.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela força para superar todos os desafios e pela inspiração de poder traduzir minha paixão pela Saúde Coletiva em palavras expressas nessa dissertação.
À minha família, em especial minha mãe, Cecília Gomes, meu pai, Edivando Luiz (in memoriam) que sempre investiram em minha educação, bem como estiveram sempre prontos com palavras de apoio e incentivo. Agradeço aos meus irmãos, André Luiz e Sandra Regina, obrigada por todo apoio.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Petrônio Martelli, exemplo de paciência e de amor à docência, por seus ensinamentos acadêmicos e pessoais que tanto colaboraram com meu crescimento durante o período do mestrado. Não posso deixar de agradecer pela forma humana com a qual conduziu todo processo de orientação.
À minha coorientadora, Prof. Dra. Adriana Falangola, por suas contribuições sempre tão valiosas, pelos momentos de diversão junto ao grupo de pesquisa e principalmente pela oportunidade de ter bebido um pouco junto à fonte inesgotável dos seus conhecimentos em Saúde Coletiva.
À professora Dra. Ronice Franco de Sá, por suas colaborações valiosas no processo de qualificação desta dissertação.
Às professoras participantes da banca de defesa, Prof. Dra. Petra Oliveira Duarte e Prof. Albanita Gomes da Costa de Ceballos, por suas contribuições no processo de avaliação final dessa dissertação.
Aos amigos da querida Coorte 2014! Vocês me proporcionaram ótimos momentos de risadas e partilha de conhecimento! Meu querido trio ternura (Taci e Vick), obrigada pelos momentos juntas! Minha querida amiga Marília Gabrielle, minha consultora para assuntos acadêmicos e extra acadêmicos, obrigada por todo seu apoio! Maria Helena, obrigada pelo incentivo nos momentos finais dessa caminhada.
Aos meus amigos da “comunidade extra científica” por compreenderem minhas ausências e me incentivarem na busca da minha realização pessoal.
A Hudson Henry por tanto companheirismo e apoio.
Aos profissionais da Vigilância Epidemiológica do Distrito Sanitário VIII do município de Recife. Vocês me dão muita força e apoio na caminhada profissional! Obrigada pela partilha diária de conhecimentos.
Aos professores e funcionários do PPGSC, em especial Moreira, por sua boa vontade em ajudar a qualquer momento.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa de estudos concedida durante o Mestrado.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a concretização deste trabalho.
RESUMO
Diante de entraves para consolidação e fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente no que tange ao acesso às ações e serviços de saúde, o Ministério da Saúde tem lançado algumas estratégias para provimento e fixação dos profissionais de medicina, como o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) e o Programa Mais Médicos (PMM). Nesse contexto, esse estudo teve como objetivo analisar o processo de implantação dos programas federais de provimento médico no estado de Pernambuco, através da descrição da implantação, análise da evolução da cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF), bem como correlação com a tendência das taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB). Para tal, foram utilizados dados secundários disponibilizados pela Secretaria Estadual de Saúde, Ministério da Saúde, Departamento de Informática do SUS (DATASUS), Departamento de Atenção Básica (DAB) e Sistema de Informações Hospi-talares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Os principais resultados do estudo apontam que 84% dos municípios do estado contam com médicos oriundos de pelo menos um dos programas de provimento, sendo a maioria advinda do PMM (76%). As coberturas da ESF apresentaram aumento na maioria dos municípios pernambucanos. Já em relação às taxas de ICSAB, observou-se um padrão misto em relação à tendência. Quando comparados os municípios que receberam médicos dos programas de provimento federal, com os que não receberam e correlacionando com os grupos de doenças, observou-se diminuição em ambos os grupos, com diferença estatisticamente significante para o grupo de municípios que recebeu profissionais oriundos dos programas de provimento médico (p< 0,05) apenas para a Asma. Conclui-se que além de impactar positivamente no indicador de cobertura da ESF, os programas federais de provimento médico podem auxiliar no processo de consolidação do SUS, através do fortalecimento da resolutividade da Atenção Básica, auxiliando na redução das ICSAB.
Palavras-chave: Atenção Básica. Estratégia de Saúde da Família. Recursos Humanos em Saúde. Hospitalização.
ABSTRACT
Facing obstacles to consolidation and strengthening of the Unified Health System (SUS), especially with regard to access to health actions and services, the Ministry of Health has launched some strategies for providing and fixing of medical professionals, such as the Program enhancement of the Primary Care Professional (PROVAB) and the More Doctors program (PMM). In this context, this study aimed to analyze the implementation process of the federal programs of medical provision in the state of Pernambuco, through the description of the implementation process, analysis of the evolution of the coverage of the Family Health Strategy (FHS) and correlation with the trend of Hospitalization rates for Sensitive Conditions Primary Care. To this end, secondary data were collected through the State Department of Health, Ministry of Health, Department of SUS (DATASUS), the Department of Primary Care (DAB) and Hospitalares Information System of the Unified Health System (SIH / SUS). The main results of the study indicate that 84% of municipalities in the state have come from doctors of at least one provision of programs, most of the PMM (76%). The coverage of the FHS showed an increase in most municipalities of Pernambuco. In relation to rates ICSAB, there was a mixed pattern in relation to the trend. When comparing the cities that received medical of federal provision programs with those who did not receive and correlate with disease groups, there was a decrease in both groups only in asthma, and this difference was statistically significant for the group of municipalities that received professionals from the medical provision of programs (p <0.05). We conclude that in addition to impact positively on the FHS coverage indicator, the federal programs of medical provision can assist in SUS consolidation by strengthening the resoluteness of primary care, impact on reducing ICSAB.
Keywords: Primary Care. Health Strategy for the Family. Human Resources for Health. Hospitalization.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1- Distribuição dos profissionais participantes dos programas federais de provimento médico de acordo com os programas aos quais foram direcionados e por GERES de lotação, 2016.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária 24 Quadro 2- Classificação municipal quanto ao Índice de Desenvolvimento Humano
Municipal (IDHm) 43
Quadro 3- Critérios de classificação dos municípios de acordo com o porte
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Distribuição do total de médicos por 1.000 habitantes nas Unidades
Federativas do Brasil, 2012. 28
Artigo 1:
Tabela 1- Classificação dos municípios pernambucanos quanto ao recebimento de profissionais dos programas federais de provimento médico no período de 2011 a 2015.
54
Tabela 2- Distribuição dos participantes do Programa Mais Médicos quanto ao
perfil profissional, 2016. 55
Tabela 3- Distribuição dos municípios pernambucanos de acordo com o IDHm e a adesão aos programas federais de provimento médico, 2016. 56 Tabela 4- Distribuição dos municípios pernambucanos de acordo com o porte
populacional e adesão aos programas federais de provimento médico, 2016. 56 Tabela 5- Distribuição dos municípios pernambucanos conforme critérios de
prioridade estabelecidos na legislação regulamentadora do Programa Mais Médicos, 2016.
58
Tabela 6- Distribuição dos municípios pernambucanos quanto ao impacto dos
programas federais de provimento médico na cobertura de ESF, 2016. 60 Tabela 7- Distribuição dos municípios pernambucanos quanto ao porte
populacional e impacto dos programas federais de provimento médico na cobertura de ESF, 2016.
61
Artigo 2:
Tabela 1- Distribuição das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica ocorridas no Estado de Pernambuco, no período de 2012 a 2015. 72 Tabela 2- Tendência observada nos anos de 2012 a 2015 para a taxa de ICSAB
por grupo de doença, estratificada de acordo com os municípios de Pernambuco que aderiram aos programas federais de provimento médico.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AB- Atenção Básica
ACSC- Ambulatory Care Sensitive Conditions AIH- Autorização de Internação Hospitalar ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar APS- Atenção Primária à Saúde
CFM- Conselho Federal de Medicina
CID 10- Classificação Internacional de Doenças- 10ª Revisão
CNPq- Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CREMESP- Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo DAB- Departamento de Atenção Básica
DATASUS- Departamento de Informática do SUS DSEI- Distritos Sanitários Especiais Indígenas eSF- Equipes de Saúde da Família
ESF- Estratégia de Saúde da Família FIES- Fundo de Financiamento Estudantil
GEQAP- Gerência de Expansão e Qualificação da Atenção Primária GERES- Gerências Regionais de Saúde
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICSAB- Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica IDHm- Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IES- Instituições de Ensino Superior MFC- Medicina de Família e Comunidade OPAS- Organização Pan-Americana da Saúde
PACS- Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PIASS- Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento PISUS- Programa de Interiorização do Sistema Único de Saúde
PITS- Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde PMM- Programa Mais Médicos
PROVAB- Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica PSF- Programa de Saúde da Família
SGTES- Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SIH- Sistema de Informações Hospitalares
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 16
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 19
2.1 Atenção Básica à Saúde ... 19
2.1.1 Acesso às ações e serviços de saúde na Atenção Básica ... 21
2.1.1.1 Cobertura da Estratégia de Saúde da Família ... 22
2.1.1.2 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica ... 23
2.2 Déficit quantitativo do profissional médico ... 26
2.3 Fatores relacionados ao déficit quantitativo do profissional médico .... 29
2.4 Iniciativas para provimento de médicos no Brasil ... 32
2.4.1 Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica- PROVAB ... 34
2.4.2 Programa Mais Médicos ... 36
2.4.2.1 Projeto Mais Médicos para o Brasil ... 37
3 OBJETIVOS ... 41 3.1 Objetivo Geral ... 41 3.1 Objetivos Específicos ... 41 4 PERCURSO METODOLÓGICO ... 42 4.1 Local do Estudo ... 42 4.2 Desenho do Estudo ... 42
4.3 Coleta dos Dados ... 43
4.3.1 Artigo 1 ... 43
4.3.2 Artigo 2 ... 45
4.4 Análise dos Dados ... 45
4.4.1 Artigo 1 ... 45
4.4.2 Artigo 2 ... 46
4.5 Considerações Éticas ... 46
5 RESULTADOS ... 47
Artigo 1- Programas Federais de Provimento Médico e impacto na cobertura da Estratégia de Saúde da Família no Estado de Pernambuco ... 48
Artigo 2- Programas Federais de Provimento Médico e Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica: uma análise no Estado de
Pernambuco ... 66
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 82
REFERÊNCIAS ... 83
ANEXO A- Anexo da Portaria nº 221, de 17 de abril de 2008 ... 91
ANEXO B- Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos ... 94
ANEXO C- Instruções aos autores- Revista Physis ... 97
1 INTRODUÇÃO
Com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), a população brasileira passou a ter o direito à saúde garantido constitucionalmente, mediante a universalidade do acesso aos serviços e ações de saúde. Atualmente, o Brasil adota o modelo de atenção à saúde baseado na Atenção Básica (AB), considerado como a melhor alternativa para enfrentamento dos problemas de saúde da população brasileira, decorrentes da acelerada transição demográfica e epidemiológica.
A atual situação epidemiológica do Brasil é marcada pela tripla carga de doenças existentes: persistência de doenças infecto parasitárias, aumento da carga das doenças crônicas e por fim, o aumento da morbimortalidade por causas externas e violência. Diante desse contexto, o sistema de saúde não pode continuar funcionando de forma fragmentada e voltado apenas para as condições agudas de saúde. A persistência do modelo de atenção à saúde médico hegemônico, hospitalocêntrico e fragmentado é considerado um importante entrave na efetivação do SUS. A fragmentação da oferta de ações e serviços em saúde dificulta o acesso da população, causa descontinuidade na assistência e compromete a integralidade da atenção (SCHRAMM, 2004; VAITSMAN; MOREIRA; COSTA, 2009; MENDES, 2012).
Logo, considera-se o acesso às ações e serviços de saúde, principalmente da Atenção Básica, uma questão fundamental para efetivação do direito à saúde, sendo um fator que interfere diretamente no cuidado integral. Vaitsman, Moreira e Costa (2009) acrescentam que embora exista a garantia constitucional de acesso às ações e serviços de saúde, ainda existem graves barreiras nesse processo (SOUZA et al., 2008; BRITO-SILVA, 2013).
Dentre os fatores que podem dificultar o acesso estão principalmente os aspectos geográficos, relacionados à localização dos serviços, a infraestrutura restrita e os aspectos relacionados à força de trabalho (LAVRAS, 2011; RODRIGUES et al., 2013).
No que tange à força de trabalho, Costa et al. (2015) ressaltam a atuação dos profissionais de saúde como fator fundamental para estabelecer o sucesso de um modelo de atenção à saúde, apesar do conceito de máquinas, exames e tecnologias duras estar cada vez em maior destaque. Como na Atenção Básica o uso de tecnologias duras é
quase incipiente, o sucesso desse nível de atenção se dá pelo trabalho desenvolvido pelos profissionais das equipes.
De acordo com Girardi et al. (2011), entre os anos de 2003 a 2010 houve um aumento de cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) de apenas 1,5% a cada ano, sendo a dificuldade dos gestores para atrair e fixar profissionais médicos em seus municípios, um dos principais fatores que dificultaram essa expansão. Rodrigues et al. (2013) corroboram com os achados anteriores, reforçando que a falta de profissionais para compor a Equipe de Saúde da Família (eSF) é um problema recorrente, principalmente se tratando do profissional médico. Quanto mais distante da capital ou mesmo em periferias das grandes cidades, maior a dificuldade de atrair e fixar os profissionais de medicina, comprometendo assim o cuidado e a qualidade dos serviços ofertados.
Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2013 o Brasil apresentava um dos menores números de médicos por habitantes encontrados na América Latina: 1,8 médicos/mil habitantes. Países vizinhos como Argentina e Uruguai apresentam 3,9 e 3,7, respectivamente. Comparando com países que possuem sistemas de saúde universais, como Cuba (6,7) e Reino Unido (2,7), reafirma-se a escassez na oferta desse profissional no Brasil (BRASIL, 2015).
Ademais, existe uma distribuição desigual destes profissionais nas regiões do país: 22 estados estão abaixo da média nacional, esses localizados principalmente nas regiões Norte e Nordeste. O estado de Pernambuco apresenta o coeficiente de 1,39 médicos/ mil habitantes. Embora esse número seja o maior entre os demais estados do Nordeste, é menor do que todos os estados do Sul e Sudeste e encontra-se aquém da média nacional (BRASIL, 2015).
Diante dessa realidade, são comuns iniciativas governamentais com intenção de atrair e fixar o profissional médico no SUS. Em uma das iniciativas mais recentes, o Ministério da Saúde criou o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB). No entanto, mesmo com incentivo financeiro através da concessão de bolsas de estudos, além de bonificação de 10% na prova da residência, não houve quantidade suficiente de inscritos para suprir as necessidades da maioria dos municípios. Assim, como mais uma medida para suprir a necessidade de médicos e melhorar os indicadores
de saúde da população, principalmente de regiões mais distantes e carentes, foi criado o Programa Mais Médicos (PMM), no ano de 2013 (BRASIL, 2013).
Nesse contexto, considerando o acesso aos serviços e ações de saúde na Atenção Básica um ponto problemático do SUS, e o fato dos programas federais de provimento médico supracitados serem uma iniciativa recente, com grande destaque na mídia, porém com escassez de estudos científicos acerca desse tema, principalmente trazendo a realidade do estado de Pernambuco, considera-se que o desenvolvimento de pesquisas acerca desse tema são de suma importância, pois poderão auxiliar no processo de tomada de decisão no âmbito da gestão do SUS.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Atenção Básica à Saúde
A Atenção Básica (AB), internacionalmente chamada de Atenção Primária à Saúde (APS), apresenta-se como uma estratégia de organização da atenção à saúde voltada para responder à maior parte das necessidades de saúde de uma população.
O conceito de APS vem sendo difundido desde a elaboração do Relatório Dawson, documento elaborado pelo Ministério da Saúde do Reino Unido em 1920. Na ocasião, surgiu como uma perspectiva de organização de sistemas de saúde de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade e com área geográfica definida (MATTA; MOROSINI, 2006).
De acordo com o Relatório Dawson, a saúde do Reino Unido seria organizada através de centros de saúde primários e secundários, serviços de atendimento domiciliar, serviços suplementares e hospitais de ensino. Os primeiros níveis de atenção, centros de saúde primários e serviços domiciliares contavam com médicos com formação em clínica geral, organizados de forma regionalizada. Havendo necessidade, os usuários deveriam ser encaminhados para hospitais, na indicação de internação ou cirurgia, ou para os centros de atenção secundária, onde seriam atendidos por médicos especialistas (MATTA; MOROSINI, 2006).
A real expansão do termo APS se deu apenas após a realização da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, no ano de 1978, na cidade de Alma-Ata. Logo, a partir dos princípios trazidos nessa conferência e do processo de Reforma Sanitária, o SUS foi implantado e o Brasil passou a adotar o modelo de saúde com os princípios norteadores da APS, porém com a denominação de Atenção Básica. Gil (2006) traz os termos ‘Atenção Básica’ e ‘Atenção Primária à Saúde’ como sinônimos, nas perspectivas de serviços de saúde do primeiro nível de atenção e de modelo de atenção à saúde. Salienta-se que nesse estudo optou-se pela nomenclatura Atenção Básica, conforme encontrado nos documentos oficiais do Ministério da Saúde (LAVRAS, 2011; BRASIL, 2012).
Nesse contexto, a Atenção Básica é caracterizada por um conjunto de ações no âmbito individual e coletivo, que envolvem a proteção, a promoção e a manutenção da
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação dos pacientes. É responsável pelo primeiro contato do indivíduo e da comunidade com o sistema de saúde, devendo ser ordenadora da rede e do cuidado em saúde (BRASIL, 2012).
A equidade é uma forte preocupação dos países que adotaram a APS como base para seus sistemas de saúde, como Canadá, Inglaterra e Brasil. Esse modelo de atenção à saúde acumula diversas evidências positivas, como melhoria nos indicadores de mortalidade infantil, de internações potencialmente evitáveis, maior equidade, mais acesso e continuidade do cuidado, melhor satisfação dos usuários e uso dos recursos financeiros de maneira mais eficiente (STARFIELD, 2002; MALTA et al., 2016; CONNIL, 2006).
Ademais, uma atenção básica resolutiva e eficaz pode ser responsável pela otimização e economia de recursos empregados nos demais níveis assistenciais, uma vez que esse nível de atenção está associado com o funcionamento adequado de todo sistema de saúde. O objetivo é que as atividades preventivas, os diagnósticos precoces e os tratamentos de enfermidades crônicas, desenvolvidos continuamente pelas Equipes de Saúde da Família, diminuam a necessidade de acesso aos níveis assistenciais de maior complexidade, assim como a quantidade de internações hospitalares. Assim, é possível assegurar a redução das iniquidades e garantir o cuidado em saúde (MAFRA, 2011; LAVRAS, 2011).
No Brasil, a estratégia adotada pelo Ministério da Saúde para a expansão da AB e reorientação do SUS é a Estratégia Saúde da Família (ESF), criada em 1994, sob a denominação de Programa de Saúde da Família (PSF). O PSF surgiu após experiências exitosas do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), com foco no indivíduo e na família, na tentativa de superar o enfoque predominantemente curativo e hospitalar existente no país. Inicialmente, a intenção do Ministério da Saúde era estender a cobertura de PSF para as áreas de maior risco social. Apenas com a crescente valorização da Atenção Básica e a concepção de que PSF deveria ser uma política permanente e contínua, a expansão se deu para o restante do país, a partir da criação da ESF (GIOVANELLA et al., 2009).
disparidades entre os municípios. O processo de implantação foi acelerado nos municípios de pequeno porte, porém, nos grandes centros urbanos foi mais lentificado, principalmente devido questões relacionadas à concentração demográfica e falta de estruturação da rede assistência (ESCOREL et al., 2007; SOUSA et al., 2000).
Tanaka (2011) acrescenta que ao passo que os municípios de pequeno porte encontraram facilidades operacionais para implantar a ESF, em médio prazo começaram a surgir problemas quanto à fixação médica, dificultando a manutenção do vínculo com o usuário.
No entanto, é importante ressaltar que grande parte dos municípios brasileiros, independentemente do porte populacional, apresenta dificuldades relacionadas à baixa responsabilização do sistema de saúde, com o deficiente ordenamento do cuidado por parte da Atenção Básica, associadas a questões de carência e fixação profissional (CARVALHO, 2013).
2.1.1 Acesso às ações e serviços de saúde na Atenção Básica
A partir da estruturação da oferta de serviços e da maior responsabilização dos municípios brasileiros na saúde de seus munícipes, sobretudo, na Atenção Básica, o debate sobre o acesso ganhou destaque. O acesso aos serviços de saúde encontra-se como um dos elementos centrais da qualificação da atenção à saúde, dentre as dimensões da integralidade do cuidado, principalmente nos contextos de expansão e reestruturação do sistema de saúde (SOUZA et al., 2008).
Os conceitos de acesso e acessibilidade são complementares. Enquanto o acesso permite o uso oportuno dos serviços para alcançar melhores resultados possíveis, sendo a forma como o usuário experimenta o serviço de saúde, a acessibilidade possibilita que as pessoas cheguem aos serviços (STARFIELD, 2002).
Nesse contexto, a acessibilidade, juntamente com a localização geográfica do serviço, sua forma de funcionamento e o processo de utilização dos serviços pela população, são elementos essenciais para que a atenção primária seja considerada a porta de entrada do sistema de saúde e ordenadora do cuidado em saúde (MALTA et al., 2016).
De acordo com Szwarcwald, Mendonça e Andrade (2006), o interesse na equidade em saúde e justiça social na distribuição e acesso aos serviços de saúde, tomou destaque nos debates científicos. Com objetivo de justificar estratégias e programas e auxiliar na racionalização dos gastos públicos são comuns avaliações e análises de políticas e programas, auxiliando no processo de tomada de decisão no âmbito da gestão e evitando o desperdício de recursos financeiros e humanos com a implementação e manutenção de programas ineficazes (FACHINNI et al., 2008; VAUGHAN, 2004).
Com esse fim, são encontrados na literatura alguns indicadores que mostram indiretamente dados sobre efetividade da atenção básica no que tange ao acesso. Os indicadores de saúde são importantes ferramentas para monitoramento assistencial e processo de tomada de decisão, favorecendo a identificação de necessidades individuais e coletivas. No estudo em questão, utilizaremos dois indicadores com objetivo de auxiliar na análise da Atenção Básica de Pernambuco, sendo esses: Percentual de Cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e a Taxa de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB) (FRANÇA, 2001).
2.1.1.1 Cobertura da Estratégia de Saúde da Família
O indicador de cobertura da Estratégia de Saúde da Família estabelece a existência das ações e serviços e a magnitude da implantação das ações em um dado território ou população. Cardoso e Vieira-da-Silva (2012) destacam que a avaliação da cobertura se refere à disponibilidade e distribuição social dos recursos. Sendo assim, a cobertura é uma relação dinâmica entre problemas de saúde, necessidades de saúde (percebidas pela população) e a oferta de ações que as satisfaçam.
Apesar da ESF ter sido implantada em 1994 (à época, denominada de Programa Saúde da Família), o monitoramento de sua cobertura só teve início no segundo semestre de 1998. Embora o uso do indicador historicamente tenha enfoque meramente administrativo, como critério para cumprimento de metas ou exclusivamente técnicos, atualmente são encontrados na literatura científica usos mais abrangentes para esse indicador (RIBAS, 2016; AQUINO; BARRETO, 2008).
A cobertura da ESF é obtida através do produto do número de equipes de saúde da família implantadas no mês de dezembro de cada ano (ou no último mês do ano com informações do município) pelo número médio estimado de pessoas acompanhadas por equipe dividido pela população total do município. Segundo o padrão adotado pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde, considera-se a média de 3.450 pessoas para cada equipe.
A extensão de cobertura, principalmente a populações desassistidas é fundamental para a reorganização dos sistemas locais de saúde e para mudança no modelo hegemônico de assistência, no entanto, ressalta-se que apenas a expansão é insuficiente para propiciar a reorientação do modelo. Ademais, o cuidado não deve ser apenas na ampliação da cobertura, mas também na manutenção da cobertura elevada em locais que já atingiram percentuais adequados (SILVA; GARNELO; GIOVANELLA, 2010; MALTA, et al., 2016).
2.1.1.2 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica
O indicador de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB) costuma ser um dos instrumentos utilizados para verificar o desempenho da AB. Seu uso remonta a década de 1990 nos Estados Unidos, sendo encontrado na literatura internacional como Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) (PEREIRA; SILVA; LIMA- NETO, 2015).
Mafra (2011) define condições sensíveis à atenção básica como os problemas de saúde tratados por ações típicas do primeiro nível de atenção em saúde, cuja evolução, em caso de ausência de atendimento efetivo e oportuno, pode requerer a hospitalização dos pacientes, como pneumonias bacterianas, complicações da diabete e da hipertensão, asma, entre outros.
Alfradique et al. (2009) relatam evidências na literatura da relação entre taxas elevadas de internações por condições sensíveis à atenção básica e problemas de acesso e cobertura dos serviços de saúde ou à baixa capacidade resolutiva da atenção básica. Neste sentido, as taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica costumam ser utilizadas como indicador indireto para avaliar e monitorar a efetividade da atenção primária, bem como avaliação e monitoramento da qualidade da
resolutividade e do acesso aos serviços de saúde, contribuindo para a avaliação da implantação e implementação de políticas de saúde e programas (REHEM; EGRY, 2011; NEDEL et al., 2010).
Como exemplo, pode-se encontrar o uso da proporção de ICSAB como um dos indicadores de efetividade da AB que são avaliados no IDSUS. O IDSUS é um indicador síntese, capaz de proporcionar uma aferição de forma contextualizada do desempenho do SUS com relação ao acesso (potencial ou obtido) e à efetividade da atenção básica, das atenções ambulatorial e hospitalar e das urgências e emergências (OLIVEIRA; SELLERA; REIS, 2013).
A partir do uso frequente desse indicador, na tentativa de padronizar os diversos estudos que traziam listas de acordo com os critérios de cada pesquisador, o Ministério da Saúde criou a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, publicada como anexo da Portaria de nº 221, de 17 de abril de 2008. A lista é composta por 19 grupos de causas, com 74 diagnósticos classificados de acordo com a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças- CID 10. No quadro a seguir, encontram-se descritos os grupos de causas e seus respectivos códigos CID-10 (BRASIL, 2008). O Anexo A apresenta todas as doenças enquadradas em cada grupo.
Quadro 1- Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária (Continua)
Grupo- Diagnóstico CID 10 Códigos Selecionados 1. Doenças preveníveis por imunização e
condições sensíveis
A37; A36; A33 a A35; B26; B06; B05; A95; B16; G00.0; A17.0 A19; A15.0 a A15.3; A16.0 a A16.2, A15.4 a A15.9, A16.3 a A16.9, A17.1 a A17.9; A18; I00 a I02; A51 a A53; B50 a B54
2. Gastroenterites infecciosas e complicações E86; A00 a A09
3. Anemias D50
4. Deficiências nutricionais E40 a E46; E50 a E64
5. Infecções de ouvido, nariz e garganta H66; J00; J01; J02; J03; J06; J31 6. Pneumonias bacterianas J13; J14; J15.3, J15.4; J15.8, J15.9;
J18.1
(Conclusão) Grupo- Diagnóstico CID 10 Códigos Selecionados
8. Doenças pulmonares J20, J21; J40; J41; J42; J43; J47; J44;
9. Hipertensão I10; I11
10. Angina I20
11. Insuficiência cardíaca I50; J81
12. Doenças cerebrovasculares I63 a I67; I69, G45 a G46
13. Diabetes mellitus E10.0, E10.1, E11.0, E11.1, E12.0, E12.1; E13.0, E13.1; E14.0, E14.1; E10.2 a E10.8, E11.2 a E11.8; E12.2 a E12.8; E13.2 a E13.8; E14.2 a E14.8; E10.9, E11.9; E12.9, E13.9; E14.9
14. Epilepsias G40, G41
15. Infecção no rim e trato urinário N10; N11; N12; N30; N34; N39.0 16. Infecção da pele e tecido subcutâneo A46; L01; L02; L03; L04; L08 17. Doença inflamatória órgãos pélvicos
femininos
N70; N71; N72; N73; N75; N76
18. Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2 19. Doenças relacionadas ao pré-natal e parto O23; A50; P35.
Fonte: Portaria SAS/MS n. 221, de 17 de abril de 2008.
No entanto, apesar de ser um indicador bastante utilizado, algumas limitações são encontradas. Os dados referentes às ICSAB são retirados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), que processa as Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs). Vale salientar que só é considerada internação, aquele atendimento no qual o usuário fica no hospital por um período superior a 24 horas. Logo, o fato de uma AIH não ser gerada, não significa que o usuário não procurou o hospital para tentar sanar o problema do qual estava se queixando. Além disso, os dados estão sujeitos a erros de digitação e o sistema não consegue identificar transferências de outro hospital ou reinternações, fazendo com que o mesmo usuário seja contabilizado duas vezes. Questões relacionadas às hospitalizações que fogem do controle dos profissionais da
AB, também não estão explícitas no sistema de informação. Portanto, o uso desse indicador apenas sugere possíveis melhorias na Atenção Básica (REHEM; EGRY, 2011).
2.2 Déficit quantitativo do profissional médico
A temática escassez dos profissionais médicos vem tomando cada vez mais destaque no âmbito científico, com objetivo de subsidiar o planejamento e priorizar investimentos na formação de especialistas em determinado território. Carvalho e Sousa (2013) apontam a escassez de profissionais de saúde, em especial da categoria profissional médica, como um grave problema, devido seu impacto na igualdade ao acesso aos serviços de saúde. Para Garcia, Rosa e Tavares (2014), a escassez na oferta de médicos é um ponto crítico na captação de recursos humanos para o SUS. Girardi et al. (2011) ressalta a complexidade do tema, pois para os autores não existe uma fórmula universal que abarque toda diversidade existente nos territórios.
Maciel Filho (2007) ressalta que desde a década de 1960 o problema da má distribuição de médicos em diversos países pelo mundo vem sendo discutido e analisado. De acordo com desse autor, em 1975, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) já ressaltava que os países da América do Sul e América Central apresentavam apenas cerca de um terço da disponibilidade de médicos existente na América do Norte, ao passo que a já era crescente a concentração desses profissionais nos grandes centros urbanos.
Corroborando com esses achados, Campos, Machado e Girardi (2009) relatam o tema provimento médico como um ponto crítico do sistema de saúde canadense desde o início dos anos 1990. Mais recentemente, Buykx et al (2010) e Walton - Roberts (2015) evidenciam fortemente que mesmo países desenvolvidos sofrem com a escassez médica em regiões rurais ou remotas, em virtude da concentração desproporcional destes profissionais no território.
Em países com sistema de saúde universal, como o Brasil, considera-se inaceitável a perpetuação de situações que não assegurem o acesso a um mínimo de assistência e serviços de saúde para a população (CARVALHO; SOUZA, 2013).
dificuldades e desigualdades no acesso à assistência em saúde através do incremento do número de médicos, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) realizaram uma pesquisa no ano de 2011, com objetivo de fazer um diagnóstico da população médica no Brasil.
As entidades médicas defendem que o problema está na má distribuição dos profissionais médicos e não na escassez, visto que no final do ano de 2011 havia 371.788 médicos em atividade no Brasil. De 1970 a 2011, houve um crescimento de 530% da categoria, superior ao crescimento da população brasileira, que foi de apenas 104,8%. Essa má distribuição é causada pela pouca atratividade do setor público, em termos de condições de trabalho, acesso a materiais e insumos e principalmente à boa remuneração (SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
Em contrapartida, os dados do Ministério da Saúde (2015) afirmam que nos últimos anos, a infraestrutura de saúde no Brasil cresceu em ritmo mais acelerado do que o número de médicos contratados. No período de 2008 a 2013, houve um crescimento de apenas 13,4% na oferta de médicos, ao passo que o crescimento dos equipamentos de saúde e dos estabelecimentos médicos foi de 72,3% e 44,5% respectivamente.
O levantamento do Ministério da Saúde ainda revela que o índice de médicos/mil habitantes é de apenas 1,8 no Brasil, valor inferior ao de países vizinhos, como Argentina e Uruguai, que apresentam respectivamente 3,2 e 3,7 médicos/mil habitantes, também inferior ao índice do Reino Unido (2,7 médicos/mil habitantes), país que apresenta um dos melhores sistemas de saúde pública baseados na atenção básica (BRASIL, 2015).
Apesar da discordância quanto à suficiência quantitativa do profissional médico no país, ambos os levantamentos trazem em seus resultados a desigual distribuição desse profissional nas regiões do país. No Distrito Federal encontra-se o maior número de médicos por mil habitantes, 3,46. Em seguida, o Rio de Janeiro apresenta 3,44 médicos por mil habitantes, enquanto na região Nordeste e Norte, os índices são mais baixos, de 0,58 (Maranhão) e 0,76 médicos/mil habitantes (Amapá), respectivamente. As distorções na distribuição geográfica da categoria médica podem ser constatadas desde a década de 1970, quando cerca de 80% dos médicos se concentravam nas regiões Sul e Sudeste (BRASIL, 2015; MACIEL FILHO, 2007).
A tabela abaixo mostra a disparidade na distribuição do profissional médico entre os estados do país:
Tabela 1 – Distribuição do total de médicos por 1.000 habitantes nas Unidades Federativas do Brasil, 2012. Região Unidade Federativa Total de Médicos (1) População (2) Razão (3) NORTE Roraima 540 445.043 1,21 Tocantins 1.426 1.323.231 1,08 Amazonas 3.744 3.534.574 1,06 Rondônia 1.562 1.531.920 1,02 Acre 679 721.006 0,94 Pará 5.938 7.726.888 0,77 Amapá 505 662.927 0,76 NORDESTE Pernambuco 12.547 9.015.728 1,39 Sergipe 2.701 2.074.528 1,30
Rio Grande do Norte 3.977 3.221.581 1,23
Paraíba 4.488 3.843.916 1,17 Alagoas 3.632 3.233.234 1,12 Bahia 16.311 15.001.484 1,09 Ceará 9.277 8.810.603 1,05 Piauí 2.971 3.214.556 0,92 Maranhão 3.767 6.533.540 0,58
DISTRITO FEDERAL Distrito Federal 9.494 2.741.213 3,46
CENTRO- OESTE
Mato Grosso do Sul 3.733 2.426.518 1,54
Goiás 8.917 6.145.928 1,45 Mato Grosso 3.441 3.120.442 1,10 SUDESTE Rio de Janeiro 56.391 16.383.401 3,44 São Paulo 105.658 42.390.043 2,49 Espírito Santo 7.040 3.577.833 1,97 Minas Gerais 37.149 20.529.623 1,81 SUL
Rio Grande do Sul 24.741 11.073.282 2,23 Santa Catarina 10.656 6.297.460 1,69
Paraná 18.406 10.945.791 1,68
TOTAL 359.691 196.526.293 1,83
Fonte: DEPREPS/SGTES/MS.BRASIL, 2015.
(1) Médicos registrados no Conselho Federal de Medicina: endereço informado ao CRM (CFM, 2012); (2) População geral (IBGE, 2012);
Como é possível observar na Tabela 1, Pernambuco apresenta a taxa de 1,39 médicos por mil/habitantes. Embora seja o maior percentual da Região Nordeste, o valor ainda está aquém do desejado, principalmente devido sua vasta extensão territorial, o que faz com que diversos vazios assistenciais existam, principalmente nas cidades de interior.
2.3 Fatores relacionados ao déficit quantitativo do profissional médico
Atualmente um dos maiores desafios do país é avaliar a falta/excesso de médicos e optar por medidas que resolvam a problemática, ao passo que ao mesmo tempo é necessário atingir os objetivos previstos na Constituição (garantir a universalidade, a equidade e a integralidade), obter os melhores resultados de saúde, assegurando a viabilidade do sistema dentro do contexto de subfinanciamento (SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
O estudo “Demografia Médica” argumenta algumas possíveis explicações para as diferenças regionais. Questões de densidade demográfica e de quantitativo de profissionais formados em cada região são fundamentais, pois segundo o levantamento realizado, a concentração de médicos costuma ser maior nas cidades mais desenvolvidas, onde se concentram estabelecimentos de ensino, maior quantidade de serviços de saúde e consequentemente maior oferta de trabalho (SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
Além do mais, estudos mostram que há uma tendência de o médico fixar moradia e local de trabalho na cidade ou região onde fez sua graduação ou residência. As cidades que abrigam escolas médicas, por sua vez, são também aquelas que concentram maior número de serviços de saúde. Esses fatores já vinham sendo debatidos desde a década de 1980, como ressalta Maciel Filho (2007), ao citar que nos anos 1980, 98,6% dos médicos residiam em regiões urbanas, pois naturalmente o mercado médico busca se concentrar próximo da população que detém poder de compra para pagar os custos de um possível tratamento de saúde, ou onde existam melhores condições de atender trabalhadores contribuintes da Previdência Social.
negativamente no quadro, pois as regiões que são menos desenvolvidas, mais pobres e os municípios localizados no interior dos estados, que possuem grandes territórios e zonas rurais extensas, também tem maior dificuldade para atrair e fixar profissionais. Nesses casos, embora o salário seja um dos atrativos para os médicos se apresentarem para contratação, este não tem garantido a sua fixação (CAMPOS; MALIK, 2008; SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
A situação é ainda mais grave quando se trata da escassez de médicos na Atenção Básica, pois historicamente é sabido das dificuldades de atrair médicos para trabalhar nessa área. Nos últimos 20 anos houve uma grande expansão das Equipes de Saúde da Família (eSF), porém essa expansão não veio acompanhada da ampliação de vagas nas residências em Medicina de Família e Comunidade (MFC). De acordo com dados do Ministério da Saúde, no ano de 2013 havia em torno de 34 mil eSF implantadas no país, mas apenas 3.253 médicos especialistas em MFC (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014; SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2013).
De acordo com Rodrigues et al. (2013), embora atualmente existam menos de 1% de médicos especializados em MFC e seja possível encontrar vagas ociosas em alguns programas de residência no país, o Brasil necessita de maior oferta de vagas de residências nessa especialidade. Vale ressaltar que as vagas ainda ficam ociosas, pois a especialização não é pré-requisito para trabalhar na atenção básica. Mello et al. (2009) acrescentam como fator agravante, o fato de que as eSF são tidas como área de atuação de baixo prestígio econômico e social.
Campos e Malik (2008) encontraram correlação entre a satisfação no trabalho dos médicos e a rotatividade desses profissionais. Dentre os fatores elencados com influência negativa na satisfação profissional estavam o baixo investimento em capacitações, a distância geográfica das unidades de saúde e a falta de materiais para realizar as atividades profissionais.
Rodrigues et al. (2013) acrescentam a insuficiente regulação estatal sobre a formação profissional e sobre o exercício da profissão médica no país, principalmente no que tange a formação de especialistas.
Além das questões expostas anteriormente, aparecem também fatores relacionados a direitos trabalhistas como jornada e condições de trabalho e
remuneração. Escorel et al. (2007) ressaltam a presença de contratos trabalhistas temporários e vínculos profissionais precários, fatores que podem afetar a sustentabilidade da Estratégia Saúde da Família.
De acordo com Santos e Pinho (2008), a grave competição entre os municípios, gerada pelo alto custo de manter o profissional médico com recursos próprios, compromete grande parte dos recursos e sua capacidade de pagamento, fazendo com que a probabilidade da descontinuidade do pagamento seja maior, aumentando assim, a flexibilização dos contratos de trabalho, com redução da carga horária do profissional efetivamente cumprida, diminuindo assim o acesso da população aos serviços de saúde. Em seus estudos, Capozzolo (2003) apresenta questões como sobrecarga de trabalho, a falta de medicamentos, materiais e retaguarda de outros níveis de atenção, além da insegurança gerada pela falta de capacitação dos profissionais para exercer a prática de generalista, como outras justificativas para a dificuldade de fixação dos médicos e alta rotatividade.
A relação dos interesses públicos e privados também influencia diretamente na disponibilidade de especialidades médicas. Existe uma distorção entre o quantitativo médico absorvido pelos setores públicos e privado, onde ocorre uma concentração de profissionais no setor privado em detrimento do setor público. No entanto, a relação dos postos de trabalho entre o sistema público e o privado é inversamente proporcional à demanda da população usuária de cada sistema (cerca de 157 milhões de pessoas utilizam exclusivamente o SUS contra aproximadamente 48 milhões de pessoas que têm acesso ao sistema privado), favorecendo a manutenção da iniquidade no acesso a médicos, sofrida pela maioria da população brasileira (SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2011; ANS, 2016).
Rodrigues et al. (2013), defendem que juntamente ao incremento de vagas, também são necessários maiores investimentos na regulação da oferta de médicos e em políticas de estímulo para atrair profissionais para o SUS, principalmente para atenção básica, como por exemplo, a criação de uma carreira de estado federal para os locais de difícil provisão e fixação de médicos, proposta pelo estudo Demografia Médica (SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
A experiência internacional tem demonstrado que são necessárias estratégias variadas para lidar com essa problemática, incluindo ao menos quatro dimensões: políticas educacionais, como mudanças nos currículos de medicina e admissão de estudantes provenientes de áreas rurais; políticas de regulação, como serviço civil e incentivo para o ingresso na formação especializada para quem trabalha em áreas remotas; incentivos monetários, tais como bolsas de estudo e salários mais elevados; e incentivos não monetários, como extensão de visto de permanência para estrangeiros e supervisão com apoio entre pares (BRASIL, 2015).
Nesse contexto, o Brasil resolveu apostar em alguns programas federais de provimento médico, que abarcam políticas educacionais e incentivos monetários. Há um relativo consenso na literatura mundial de que existe a necessidade de mudanças na formação médico, proporcionando profissionais habilitados ao cuidado integral e à resolução dos problemas mais prevalentes na população (COSTA et al., 2015).
2.4 Iniciativas para provimento de médicos no Brasil
Como citado anteriormente, a dificuldade em atrair e fixar médicos para certas regiões do país são históricas, logo, as iniciativas de provimento médico no Brasil datam da época da ditadura militar. O Projeto Rondon, criado em 1967, é considerado um dos primeiros programas de interiorização da saúde. Tinha como objetivo levar estudantes para atuar em locais de difícil acesso, como municípios localizados nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (MACIEL FILHO, 2007).
As equipes eram compostas por estudantes universitários e professores de diversas áreas do conhecimento, como área de saúde, educação, engenharia, dentre outras. No âmbito da saúde eram realizados atendimentos médicos, de enfermagem e odontologia, além de vacinação, controle e combate a endemias, pesquisas e educação sanitária (MACIEL FILHO, 2007).
O Projeto Rondon foi extinto em 1989. Nos 22 anos em funcionamento chegaram a participar do projeto cerca de 350 mil universitários e 13 mil professores. Posteriormente, no ano de 2005, o Rondon voltou a ser executado com uma nova roupagem, já tendo levado mais de 12.000 rondonistas a aproximadamente 800 municípios (LOPES, 2013).
Com o passar do tempo surgiram iniciativas como o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), o Programa de Interiorização do Sistema Único de Saúde (PISUS) e o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS).
O PIASS foi um programa instalado na década de 1970, ainda na ditadura militar, com objetivo de implantar estrutura básica de saúde em comunidades de até 20 mil habitantes, especialmente na região Nordeste e contribuir para melhoria da saúde dessas populações. Dentre suas diretrizes, destaca-se ênfase na prevenção de doenças transmissíveis, inclusive as de caráter endêmico (MACIEL FILHO, 2007).
O Decreto nº 78.307/1976 previa que o PIASS realizaria, além de ações de saúde, serviços de saneamento básico, com objetivo que a população tivesse acesso a água potável e destino adequado para os dejetos (BRASIL, 1976).
Lopes (2013) destaca alguns avanços deixados pelo PIASS, como a construção de unidades de saúde com boa infraestrutura, além de estimular a municipalização dos serviços, com a criação de centros de saúde na sede dos municípios e postos de saúde nas zonas rurais.
O PISUS surgiu na década de 1990, mais precisamente no ano de 1993, criado pelo Departamento de Desenvolvimento, Controle e Avaliação dos Serviços de Saúde, da então Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. Previa, inicialmente, atender municípios dos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins, que não dispusessem de médicos. Sua estrutura advinha de quatro eixos: Unidades de Pronto Atendimento; Interiorização do Médico; Interiorização do Enfermeiro; Agente Comunitário de Saúde (LOPES, 2013).
O eixo relacionado à Interiorização do Médico demonstra ações semelhantes às dos atuais programas do governo federal, no qual a meta era a fixação de pelo menos um profissional de medicina residindo no município ao qual estava ligado pelo programa. Para isso, o Ministério da Saúde realizava o pagamento a esse profissional através da modalidade de produção de consultas, pelo dobro do valor vigente da tabela SUS. No entanto, mesmo com essas medidas, não ocorreu a devida fixação dos médicos, pois os municípios continuavam com infraestrutura precária e falta de materiais e insumos, fazendo com que depois de 11 meses de funcionamento, o PISUS foi extinto no ano 1994 (MACIEL FILHO, 2007; LOPES, 2013).
O PITS foi criado pelo Ministério da Saúde no ano de 2001, e teve como objetivo ampliar a cobertura do PSF por meio do incentivo à alocação de médicos e enfermeiros em áreas cujo PSF ainda não tenham sido implantados. Esses profissionais eram direcionados para municípios mais carentes e distantes e recebiam incentivos financeiros e formação profissional (BRASIL, 2001; MOURA; LIMA; BRAQUEHAIS, 2005).
As oportunidades de formação profissional se davam a partir do recebimento de bolsas de estudos através do Ministério da Saúde, curso introdutório do PSF, especialização em Saúde da Família, tutorias e supervisões continuadas pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), além de seguro de vida e acidentes pessoais, moradia, alimentação e transporte (SILVA; SILVA; FARIAS, 2008).
De acordo com Lopes (2013), no primeiro processo seletivo foram disponibilizadas 300 vagas para médicos, no entanto apenas 60,3% dessas vagas foram preenchidas. Nos anos seguintes, o percentual de participação dos médicos continuou reduzindo, o que fez com que muitas prefeituras desistissem de continuar com o programa. Por fim, em julho de 2004, o PITS foi encerrado e suas equipes foram direcionadas para o PSF.
Diante do exposto, observa-se que embora tenham existido diversas iniciativas do governo para reforçar o provimento de profissionais para o SUS, estas ainda foram incipientes. Nesse contexto, desde 2011, o Ministério da Saúde, em parceria com o Ministério da Educação, resolveu lançar um conjunto de medidas que buscam atrair profissionais de saúde, mais especificamente médicos, para localidades de difícil acesso e periferias das grandes cidades. Entre essas medidas, destacam-se o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) e o Programa Mais Médicos.
2.4.1 Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica- PROVAB
O Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) foi criado no ano de 2001 através da Portaria Interministerial MEC/MS nº 2.087, de 1º de setembro de 2011. Tem como objetivo o enfrentamento da baixa fixação dos profissionais médicos, enfermeiros e cirurgiões dentistas, principalmente em áreas remotas e de maior vulnerabilidade (BRASIL, 2011).
Os municípios que podiam manifestar interesse em ter profissionais do programa foram enquadrados nos seguintes perfis: capital e região metropolitana, município maior
que 100.000 habitantes, grupo intermediário (aquele que não se encaixasse em nenhum perfil), população rural e pobreza intermediária, população rural e pobreza elevada e populações quilombolas, indígenas e assentados rurais (BRASIL, 2011).
O PROVAB tem como pressuposto investir em medidas que busquem qualificar e valorizar o trabalho realizado pelas equipes de atenção básica, ofertando condições de trabalho, tanto físicas quanto financeiras, e acesso à formação em serviço, por meio de estratégias de educação à distância e supervisão pedagógica. Para tal, o profissional deveria permanecer no município para qual foi selecionado por pelo menos um ano, sob acompanhamento de uma Instituição Supervisora. Ao final desse período, caso o profissional obtivesse bom desempenho em sua atuação, poderia adquirir uma bonificação de 10% na prova da residência (CARVALHO; SOUZA, 2013).
O acréscimo na nota das provas de residência foi alvo de duras criticas, sendo considerado como um dos principais atrativos do programa, geralmente feitas por jovens médicos em busca de especialidades distantes da atenção básica, não ocorrendo a devida valorização da Atenção Básica (FEUERWERKER, 2013).
No que tange à execução do programa, os municípios ficam responsáveis pela contratação dos profissionais, gastos com remuneração e auxílio moradia. Já o governo federal fica encarregado do financiamento das bolsas de estudo do curso de especialização em Saúde da Família. A coordenação e a supervisão dos profissionais médicos ficaram a cargo das Instituições Supervisoras (BRASIL, 2011).
A bolsa de estudos mensal é paga integralmente pelo Ministério da Saúde, no valor de R$ 10.000. A carga horário de trabalho é de 32 horas semanais nas Unidades de Saúde da Família e 8 horas semanais para realizar o curso de pós-graduação em Saúde da Família (BRASIL, 2011).
Apesar disso, em 2012, primeiro ano do programa, apenas 381 médicos se inscreveram. Desse total, 289 foram lotados na Região Nordeste. No segundo ano chegou a garantir a participação de mais de 3 mil médicos, estando 67% dos médicos distribuídos na região Nordeste. Do total de médicos participantes, aproximadamente 20% foram direcionados para municípios com população rural e pobreza elevada; 20% para as periferias das regiões metropolitanas; 5% para municípios com população maior que 100 mil habitantes; 33% para cidades intermediárias; 21% para áreas de população
rural e pobreza intermediária; e 1% para localidades com populações quilombola, indígena e dos assentamentos rurais (FERREIRA, 2016).
Mesmo assim, isoladamente não conseguia atender toda a necessidade apresentada, a exemplo da campanha “Cadê o Médico?” da Frente Nacional de Prefeitos no início do ano de 2013, fazendo com que o Ministério da Saúde implantasse um novo programa federal de provimento médico, o Programa Mais Médicos (PMM). É importante salientar que mesmo com a criação de um novo programa, o PROVAB permaneceu em vigência, mantendo suas atividades em paralelo. (CARVALHO, SOUSA, 2013; FERREIRA, 2016; FEUERWERKER,2013).
2.4.2 Programa Mais Médicos
Diante da necessidade de maior investimento no âmbito de recursos humanos na área médica para o SUS, o Governo Federal criou o Programa Mais Médicos. Inicialmente através de uma medida provisória (MP nº 621, de 8 de julho de 2013) e de uma Portaria Interministerial dos Ministérios da Saúde e Educação (Portaria Interministerial nº 1.369). Posteriormente, a MP foi convertida na Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013 (RODRIGUES et al., 2013).
Dentre os objetivos principais do programa estão reformas e melhorias na infraestrutura das Unidades de Saúde, além de buscar diminuir a carência do profissional médico nas áreas prioritárias do SUS, como a atenção básica, minimizando as desigualdades regionais no acesso aos serviços de saúde (BRASIL, 2013).
O programa é uma iniciativa governamental para intervenção sobre o estoque de profissionais, visando à ordenação da formação médica, e não um programa prioritariamente assistencial. Nesse caso, os investimentos estão ligados às necessidades de fortalecimento da aprendizagem prática dos estudantes de medicina, os quais devem ter a Atenção Básica como principal campo de prática. Ademais, se faz necessário que esses profissionais estejam de acordo com as necessidades da população, visto que na Constituição Federal (Art. 200, inciso III) fica estabelecido como competências do SUS o ordenamento da formação de recursos humanos na área de saúde (RODRIGUES et al.,2013).
principais frentes:
1. Investimento na formação médica: Reformas curriculares no curso de medicina, ampliação do número de vagas para graduação e para as residências, seguindo critérios epidemiológicos do local a serem implantadas e com mudanças fundamentais no processo de regulação da formação médica, como a exigência de um ou dois anos de Residência em MFC para o acesso à maioria das demais especialidades que hoje são de acesso direto, além da criação do Cadastro Nacional de Especialistas, ferramenta para aprimorar a gestão de recursos humanos em saúde.
2. Infraestrutura da Rede de Serviços em Saúde: Através do Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde, serão construídas mais UBS e reformadas as já existentes. Além disso, investimento em iniciativas como a informatização das UBS através do Plano Nacional de Banda Larga e a implantação da estratégia eSUS, facilitando a comunicação entre os sistemas de informação e os serviços da rede de atenção à saúde, por meio do prontuário eletrônico do paciente.
3. Provimento emergencial dos profissionais médicos: Chamado de Projeto Mais Médicos para o Brasil e será foco do subtítulo a seguir.
2.4.2.1 Projeto Mais Médicos para o Brasil
No âmbito do PMM está o eixo do ‘Projeto Mais Médicos para o Brasil’, coordenado pelos Ministérios da Educação e da Saúde e com foco no provimento emergencial de profissionais médicos. Podem participar do Projeto os médicos formados em instituições universitárias brasileiras ou com diploma revalidado no País e os médicos formados em instituições de educação superior estrangeiras, por meio de intercâmbio médico internacional (BRASIL, 2013).
Por ordem de prioridade, podiam se candidatar às vagas oferecidas no programa: Médicos com registro no Brasil, brasileiros ou estrangeiros formados no Brasil, ou de qualquer nacionalidade formados fora do Brasil, porém com diploma revalidado no país.
O segundo grupo de prioridade era composto por médicos brasileiros formados no exterior, porém sem diploma revalidado e sem registro no CRM. O terceiro grupo era formado por médicos estrangeiros com habilitação para exercício da medicina no exterior, porém como no grupo anterior, sem diploma revalidado e sem registro no CRM.
Por fim, o Ministério da Saúde necessitou de um acordo de cooperação internacional com objetivo de trazer médicos para atuação no programa, visto que os critérios de prioridade anteriormente citados não foram suficientes para preencher as vagas disponíveis. O acordo foi firmado com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), que por sua vez, estabeleceu cooperação com o governo Cubano, que disponibilizou médicos com experiência e formação para atuação na Atenção Básica.
Inicialmente os médicos participantes tem um limite de atuação no Projeto de três anos, podendo ser prorrogado por igual período, e recebem uma bolsa-formação no valor de R$ 10 mil. Ainda existe a possibilidade de receberem ajuda de custo para moradia no valor de até três bolsas-formação, determinadas de acordo com a região que estará alocado: a) R$ 30 mil para região da Amazônia Legal, de fronteira ou indígenas; b) R$ 20 mil para Nordeste, Centro-Oeste ou do Vale do Jequitinhonha-MG, e c) R$ 10 mil para Capitais, Regiões Metropolitanas, Distrito Federal ou outros municípios não citados (BRASIL, 2013).
A legislação do PMM traz ainda os critérios de definição das áreas e regiões prioritárias para adesão do programa, de acordo com a carência e dificuldade para fixação de médicos. Por ordem de prioridade os critérios são:
a) Municípios enquadrados na categoria de “POBREZA”- Aqueles com 20% (vinte por cento) ou mais da população vivendo em alta vulnerabilidade social, com base nos dados do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome;
b) “G100” – Os cem Municípios com mais de 80 mil habitantes, com os mais baixos níveis de receita pública "per capita" e alta vulnerabilidade social de seus habitantes;
c) “DSEI” – município situado em área de atuação de Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI/SESAI/MS), órgão integrante da Estrutura Regimental do Ministério da Saúde; d) Capital ou região metropolitana em que existam áreas com populações em situação de maior vulnerabilidade.
existem algumas diretrizes a serem seguidas: Em relação à solicitação de profissionais, não será permitido ao município substituir médicos que já fazem parte das ESF por médicos participantes do Projeto, sendo esses últimos, alocados prioritariamente em equipes em funcionamento, mas sem o profissional médico em sua composição. Caso o município deseje ampliar sua cobertura, somente após o preenchimento das vagas em equipes já em funcionamento, o sistema permitirá o cadastramento de novas equipes de Atenção Básica.
Ao iniciarem suas atividades, todos os médicos realizaram um processo de acolhimento com duração de três semanas, no qual receberam orientações quanto à legislação do SUS, características e especificidades do sistema de saúde brasileiro, bem como a respeito do perfil epidemiológico e cultural e também comunicação em português. São submetidos a uma avaliação e somente após aprovação podem se dirigir para os municípios de sua escolha (BRASIL, 2013).
O processo de aprovação também está ligado ao processo de autorização do exercício da Medicina, por meio da criação do Registro Único, dispensando a necessidade de revalidação do diploma pelo período que o profissional participar do programa, no entanto, fica permitido o exercício da medicina exclusivamente no âmbito do Programa e na localidade específica ao qual foi destinado (BRASIL, 2013).
O programa também prevê que os profissionais sejam acompanhados por tutores e supervisores ligados a instituições de ensino, hospitais-escola, programas de residência, dentre outros. O acompanhamento tem objetivo de contribuir, apoiar e orientar o processo de educação permanente dos participantes do programa. Além do mais, todos deverão participar de atividades de aperfeiçoamento que integram ensino e serviço (BRASIL, 2013).
No ano de 2015 foram realizadas mudanças no edital divulgado para inscrição no PMM (Edital n. 02, de 15 de janeiro de 2015). O processo de inscrição, adesão e de lotação dos profissionais do PROVAB passou a ser integrado ao PMM, possibilitando que os participantes do PROVAB ingressem no PMM na mesma localidade onde estão atuando por mais dois anos, promovendo mais segurança na continuidade do atendimento à população.
todas as vagas do programa foram preenchidas por brasileiros, visto que o PMM foi alvo de muitas críticas durante o processo de implantação, principalmente relacionadas ao eixo de provimento emergencial, bem como os objetivos da cooperação internacional (BRASIL, 2015).
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Analisar o processo de implantação dos programas federais de provimento médico no estado de Pernambuco de acordo com a Cobertura da Estratégia de Saúde da Família e as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica.
3.2 Objetivos específicos
Descrever o processo de implantação dos programas federais de provimento médico- PROVAB e Mais Médicos no estado de Pernambuco e sua correlação com o indicador de cobertura da Estratégia de Saúde da Família;
Caracterizar as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica no Estado de Pernambuco;
Verificar a relação da implantação dos Programas Federais de Provimento Médico com as Taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica no Estado de Pernambuco;
