UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808MONOGRAFIA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA – UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Maryana Dias Novaes
Salvador - Bahia 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808MONOGRAFIA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA – UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Maryana Dias Novaes
Professor-orientador: Rita de Cássia Franco Rêgo
Monografia de conclusão do componente curricular MED-B60, e como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA), apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da FMB-UFBA.
Salvador - Bahia 2012
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de Saúde, SIBI - UFBA.
N935 Novaes, Maryana Dias
Critérios diagnósticos para transtorno bipolar na infância e na adolescência – Uma Revisão Sistemática / Maryana Dias Novaes. – Salvador, 2012.
77 f.
Orientadora: Profª. Drª Rita de Cássia Franco Rêgo
Monografia (Graduação) – Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia, 2012.
1. Transtorno Bipolar. 2. Criança. 3. Adolescente. 4. Psiquiatria. I. Rêgo, Rita de Cássia Franco. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.
MONOGRAFIA: CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA – UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Maryana Dias Novaes Professor-orientador: Rita de Cássia Franco Rêgo
COMISSÃO EXAMINADORA
Membros Titulares:
Ângela Marisa de Aquino Miranda Scippa, Professora da
FMB-UFBA
Marco Antonio Vasconcelos Rêgo, Professor da FMB-UFBA
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO:
Monografia aprovada pela Comissão e julgada apta à apresentação pública no III Seminário Estudantil da Faculdade de Medicina da Bahia, com posterior homologação do registro final do conceito apto pela coordenação do Núcleo de Formação Científica. Chefia do Departamento de Medicina Preventiva e Social da FMB-UFBA
Salvador - Bahia
SUMÁRIO SUMÁRIO ... 1 RESUMO ... 2 OBJETIVO ... 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 3 METODOLOGIA ... 5 RESULTADOS ... 6
Tabela 1. Resumo dos artigos revisados ... 6
Tabela 2. Comparação dos temas abordados nos instrumentos ... 17
DISCUSSÃO ... 18 SUMMARY ... 25 ANEXOS ... 32 ANEXO I... 33 ANEXO II ... 54 ANEXO III ... 56
RESUMO
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA – UMA REVISÃO SISTEMÁTICA. Nos últimos anos tem sido
crescente o interesse dos especialistas em transtorno bipolar pediátrico (TBP) pois hoje sabe-se que muitos adultos apresabe-sentam o início na infância e na adolescência. Atualmente, as discussões concentram-se sobre os recursos e instrumentos para diagnosticá-lo e tratá-lo, devido às diferenças na apresentação da doença nessa faixa etária, quando comparada a indivíduos adultos, e a dificuldade das crianças em definirem os sintomas. Objetivo: abordar os critérios diagnósticos mais utilizados atualmente para TBP. Metodologia: revisão da literatura, através de buscas no MEDLINE. Em seguida, foi feita análise dos artigos encontrados, com foco nos critérios e instrumentos utilizados como apoio diagnóstico de TBP. Resultados: dos 27 artigos estudados, apenas um artigo não utilizou o Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (Quarta edição, Revisão de Texto) (DSM-IV-TR)
como critério diagnóstico. Dentre os instrumentos de apoio a diagnóstico, os mais utilizados foram Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age
Children-Present and Lifetime Version (KSADS-PL), Washington University in St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (WASH-U-KSADS), Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Epidemiological Version (KSADS-E), Children's Global Assessment Scale (C-GAS), nessa ordem de frequência. Notou-se que a maior
porcentagem de instrumentos inclui irritabilidade, necessidade diminuída de sono e ciclagem rápida como temas importantes para serem questionados, pontos que, apesar da prevalência como queixas da apresentação pediátrica, não são inclusos no DSM-IV. Mesmo com aumento de adaptações desses instrumentos à realidade brasileira, ainda é pequena a porcentagem dos que foram validados, dificultando o diagnóstico. Conclusão: Com disponibilidade de um maior número de instrumentos de qualidade em nosso meio, constituirá um passo fundamental para a identificação dos problemas de saúde mental infantil mais frequentes e de seus fatores de risco, permitindo o melhor planejamento das políticas de saúde mental na infância e a avaliação das intervenções e tratamentos oferecidos, refletindo em qualidade de vida, com menos sofrimento, para os acometidos, diagnósticos cada vez mais precoces, melhorando o resultado da terapêutica, e menos prejuízo cognitivo e social. Com este estudo, foi notada a necessidade da revisão dos critérios diagnósticos determinados pelo DSM-IV e pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e a importância dos profissionais não se aterem apenas a eles, mas também utilizarem de outros meios para a abordagem de TBP.
OBJETIVO
Realizar uma revisão sistemática para abordar os critérios diagnósticos mais utilizados atualmente para TBP, diante da complexidade diagnóstica desse tema na infância e na adolescência.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Nas últimas duas décadas há um aumento crescente de interesse em transtorno bipolar e, desde então, discute-se a apresentação clínica dessa patologia na infância e na adolescência. Em um debate sobre a literatura de psiquiatria pediátrica, em 1997, especialistas debateram se crianças severamente afetadas com mau humor já apresentavam quadro pobre consequente do transtorno bipolar (TB) e, nesse caso, seria indicado estabilizador de humor como tratamento. Outra possibilidade de diagnóstico sugerido seria o transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH). Em 2003, a Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente apresentou seis simpósios e dezessete pôsteres sobre a confirmação da existência do diagnóstico de TBP, o que apontava o interesse geral relacionado ao tema (1).
Até dois terços dos adultos com TB apresentam o início dos sintomas durante a infância ou adolescência e, em tais casos, o curso e o resultado da doença são mais danosos. A questão é que o reconhecimento dos sintomas depressivos ou de (hipo)mania em crianças costuma ser difícil, principalmente porque estas podem ter dificuldade em reconhecer e nomear seus próprios sentimentos (2). Além disso, dados epidemiológicos podem variar de acordo com a idade, com o curso da doença e com a presença ou não de comorbidades (3,4). São frequentes quadros clínicos associados à TDAH, transtorno de conduta – TC, transtornos de ansiedade, como, síndrome de pânico, fobia social e agorafobia, além de dependência ou abuso de substâncias psicoativas (5–9).
O debate atual sobre o TBP se concentra sobre os recursos e instrumentos chave para o diagnóstico de mania em crianças e como tratá-la (1). Para definição de diagnóstico, aconselha-se uma boa descrição do quadro clínico das crianças, com avaliação cuidadosa e sistematizada de todos os sintomas, verificando-se a frequência de ocorrência e o grau de
comprometimento de cada sintoma (2). No DSM-IV-TR os critérios de sintomas para TB são os mesmos para crianças, adolescentes e adultos (3). No entanto, existem diferenças no desenvolvimento da forma como os sintomas se manifestam na juventude. Nessa faixa etária é importante avaliar a exaltação/euforia ou irritabilidade (10).
Como há um comportamento impulsivo e indisciplinado comumente encontrando durante a infância e a adolescência, é fundamental não confundi-los com sintomas psiquiátricos. Deve ser feita distinção entre insônia e redução da necessidade de dormir. A primeira é associada com tentativas frustradas de adormecer e a pessoa desperta com dificuldade, enquanto o último é frequentemente caracterizado pelo despertar precoce e pela ausência do aumento da fadiga ou da sonolência, mesmo com menos horas de sono (10). A grande maioria (80%) de pacientes com TB demonstra períodos de irritabilidade (ou seja, a sensibilidade elevada), no entanto, esta característica não é específica para o TB (11).
O diagnóstico de TB tipo I (TB-I) é atribuído quando um paciente teve pelo menos um episódio maníaco ou misto (mania com depressão). Um episódio é um período de tempo durante o qual sintomas causam uma mudança perceptível no estado basal. O diagnóstico de transtorno bipolar II (TB-II) é atribuído quando um paciente teve pelo menos um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo maior na sua vida. Outros tipos de TB menos claramente definidos incluem ciclotimia e TB Sem Outra Especificação (SOE). Ciclotimia caracteriza as crianças e adolescentes que apresentam episódio hipomaníacos e sintomas depressivos em que os critérios para depressão maior nãosão fechados; o TB SOE é definido quando as crianças e adolescentes que apresentam transtorno com características bipolares, mas que não satisfazem os critérios para qualquer TB específico. Segundo o DSM-IV, o diagnóstico de TB-I necessita que seja verificado a presença de pelo menos uma semana com humor elevado, expansivo ou irritado e durante este período a presença de três (se humor expansivo ou elevado) e quatro (se humor irritado) dos seguintes sintomas: auto-estima inflada ou grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, pensamentos acelerados ou fuga de idéias, julgamento empobrecido ou hiperssexualidade, distratibilidade, aumento de atividades dirigidas a objetivos ou agitação e pressão de fala. A maior dificuldade de classificação se encontra no espectro TB- SOE, segundo a classificação do DSM- IV.
Para resolver esta dificuldade, em 2003, Leibenluft et al. (12) propuseram uma classificação que envolveria os diferentes fenótipos clínicos do TB juvenil baseada em três importantes pontos: a duração do ciclo e/ou episódio, a predominância de euforia e grandiosidade ou somente irritabilidade e a existência ou não de disforia crônica e descontrole
da raiva associados com alguns sintomas maníacos. Esta classificação propõe três fenótipos clínicos para TB em crianças e adolescentes: um fenótipo restrito, um fenótipo intermediário, que envolve dois critérios distintos, e um fenótipo amplo:
1- Fenótipo restrito: os pacientes que satisfizessem a totalidade dos critérios para mania e hipomania pelo DSM-IV-TR, incluindo a duração dos sintomas, além da presença de um dos sintomas clássicos (humor elevado e grandiosidade).
2- Fenótipo intermediário: duas subcategorias, a primeira com a presença de sintomas maníacos, mas com curta duração, isto é, 1 a 3 dias, e a segunda com mania ou hipomania com episódios e irritabilidade, mas sem história de humor eufórico.
3- Fenótipo amplo: Englobaria doença crônica, não episódica, sem sintomas clássicos, mas com severa irritabilidade e baixo limiar a frustrações, sem os sintomas de elação do humor ou grandiosidade.
A categoria do TB-SOE do DSM-IV corresponderia aos fenótipos intermediário e amplo (13). Essa categoria vem sendo muito estudada nos últimos anos pelo fato de ter uma apresentação menos episódica, semelhante ao padrão considerado atípico em adultos (14).
Para avaliação da criança, alguns instrumentos de entrevista são recomendados. Essas entrevistas permitem sondagem de sintomas para garantir que eles atinjam um limiar de significância clínica. É importante conversar com múltiplas fontes de informação como pais, irmãos e professores e avaliar através desse contato com os familiares a presença de TB na família e também de outras doenças (10). Atualmente, instrumentos de apoio estão disponíveis para auxiliar no diagnóstico, como K-SADS versão PL, K-SADS com seção de transtorno afetivo e de ciclagem rápida, WASH-U-KSADS e o CBCL, sendo este último para exploração de sintomas e sinais independente do diagnóstico.
METODOLOGIA
A primeira etapa do trabalho consistiu de revisão de literatura na área de psiquiatria pediátrica. Foram feitas duas buscas no MEDLINE em formulário avançado, sendo que a primeira os termos utilizados foram “bipolar disorder”, “criteria diagnostic”, “adolescence” e “childhood” contidos no “resumo” (abstract) do artigo e combinados com a expressão boleana “AND”.
Os artigos de revisão e publicados em idiomas que não fossem inglês ou português foram excluídos. Foram encontrados 11 artigos no total, dos quais 2 eram artigos de revisão e 1 o idioma era turco. Dos artigos pesquisados, 7 foram escolhidos com base na leitura do abstract. A elegibilidade dos estudos foi feita conforme as recomendações do Cochrane
Manual for Systematic Review (15) e foram incluídos aqueles cuja população estudada fosse
de 0-19 anos, conforme determinação da OMS para infância e adolescência, e que abordassem suspeita ou confirmação de diagnóstico de TB. Os termos utilizados na segunda busca foram “pediatric disorder bipolar” e “criteria diagnostic” contidos no resumo (abstract) e combinados com a expressão boleana “AND”. Foram encontrados 56 artigos no total e desses, 2 foram encontrados na outra busca, sendo 1 deles de revisão, e mais 19 eram artigos de revisão. Com base na leitura do abstract do restante, 30 foram escolhidos. Os critérios de elegibilidade utilizados foram os mesmos da pesquisa anterior.
Os dados extraídos dos artigos foram: objetivos do trabalho, população estudada e local, desenho do estudo, instrumento de apoio a diagnóstico, resultados e conclusão.
RESULTADOS
Inicialmente foram selecionados 37 artigos, no entanto, não foi possível acessar 10 deles, ficando o número reduzido para 27. As datas de publicação variaram de 2001 a 2011. Vinte e dois foram realizados nos Estados Unidos, dois na Alemanha, um na Noruega, um na Itália e um na Espanha. O desenho de estudo variou, sendo 3 experimentais, 5 estudos de caso controle, 12 corte transversal, 3 retrospectivos e 4 estudo de coorte. A Tabela 1 apresenta um resumo de todos os artigos utilizados na revisão.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Wozniak et al., (2011) (16) Examinar o curso longitudinal do TBP N= 78 Entrevista estruturada com os pais e a criança em conjunto e separadamente , YMRS, KSADS-E e DSM-IV
57 continuaram a apresentar critérios diagnósticos completos para TB I.
Jenkins et al, (2011) (17) Examina a eficácia de estratégias de decisão baseadas em evidência – raciocínio bayesiano – em comparação com a clínica padrão ouro. N=562 Raciocínio Bayesiano, KSADS PL, WASH-U-KSADS, DSM-IV-TR, MINI, PGBI
Análises adicionais examinaram a concordância entre a abordagem bayesiana e a clínica, inclusive se foi maior entre os casos totalmente sindrômicos. As estimativas bayesianas apresentaram eficiência
diagnóstica, mesmo quando
generalizadas para uma nova amostra com diferentes características clínicas e demográficas.
Findling et
al., (2011)
(18)
Avaliar a dosagem para o lítio nos portadores de TBP.
N=61 DSM-IV,
KSADS PL,
YMRS>20
Dos 61 jovens que receberam o lítio, 60 concluíram pelo menos 1 semana de tratamento e retornaram para uma avaliação. A maioria teve uma melhora de 50% na escalaYMRS. Em geral, o lítio foi bem tolerado. As três linhas de tratamento tiveram uma eficácia similar, perfil de efeito colateral e tolerabilidade ao lítio.
Van Meter et
al., (2011)
(19)
Método de Robins e Guze (1970) para avaliar sistematicamente transtorno ciclotímico como um subtipo específico de diagnóstico de TB. N=827 K-SADS-PL, WASH-U-K-SADS, LEAD, PGBI, FIRM, C-GAS
A ciclotimia compartilha muitas características com os outros subtipos de TB, defendendo a sua inclusão. Além disso, pode ser diferenciado do TB não especificado com base no distúrbio do sono, irritabildiade, idade do início dos sintomas, diagnósticos de comorbidade e história familiar.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Meyer et al.,
(2011) (20)
Testar se a idade de um paciente influencia nas decisões de diagnóstico e replicar um resultado anterior com relação à diminuição de necessidade de sono como sintoma marcante da mania.
N=116 DSM-IV e
CID 10
63,8% diagnosticaram TB na pessoa descrita na vinheta. Embora a idade não tenha afetado a possibilidade de diagnóstico de TB, a presença de diminuição de necessidade de sono fez aumentar a sua probabilidade. O número de sintomas centrais identificados pelos clínicos foi intimamente relacionado com o risco de atribuir um diagnóstico de TB. Geller et al., (2010) (21) Coleta de dados farmacológicos e não farmacológicos usados para tratamento de TBP N=115 DSM-IV, CGAS≤60, WASH-U-KSADS 62,6% receberam antipsicótico, anticonvulsivante e lítio do início até os 8 anos de seguimento. Sete (6,1%)
não receberam medicamento
psicotrópico durante o
acompanhamento e 10 (8.7%) não
receberam tratamento não
farmacológico. 67,8% das crianças estavam tomando 2 ou mais classes concorrentes de medicamento. Recuperação anterior a 8 anos foi associada com maior porcentagem de semanas de lítio. Potter et al., (2009) (22) Descrever as práticas de prescrição no tratamento de TBP em uma prática universitária. N=53 DSM-IV, CGI-S
O número médio de medicamentos psicotrópicos por paciente foi de 3.0±1.6. 68% dos pacientes foram tratados para as comorbidades; 23% foram tratados com monoterapia, principalmente com antipsicótico de 2ª geração. Mania melhorou em 80% dos casos, estados mistos melhorou em 57%, TDAH melhorou em 56% dos casos, a ansiedade em 61% e depressão melhorou em 90% dos casos.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Udal et al., (2009) (23) Avaliar a acurácia diagnóstica de desvios neuromotores para diferenciar TDAH de TB. N=64 DSM-IV, Course of Bipolar Youth criteria, DSM-IV, KSADS,
O grupo TDAH-C e o grupo com
TDAH e comorbidade TB
apresentaram significativamente mais sinais neurológicos leves que o grupo TB. O valor preditivo positivo de NUBU no diagnóstico de TDAH-C com ou sem TB concomitante foi de 89% para o total de sinais suaves e 87% para coordenação estática abaixo do percentil 7.5. Bastiaens et al., (2008) (24) Avaliar se diferenças significativas surgem entre diferentes tipos de TBP. N=41 MINI for Children and Adolescent, Child/Adolescent Symptom Inventory
Pacientes com TB melhoram
significativamente mais do que pacientes com transtorno de humor não especificado. Diferenças significativas no diagnóstico e nas variáveis de tratamento foram aparente no início e ao final.
Hunt et al., (2009) (25)
Determinar se crianças
com TB manifestam
irritabilidade sem
exaltação e se elas diferem sócio-demograficamente, fenotipicamente ou nas características familiares. N=361 KSADS-PL, KSADS-P, KSADS-MRS, DSM-IV, C-GAS, FHS
Os subgrupos com apenas
irritabilidade e apenas exaltação constituem apenas 10% e 15% da amostra, respectivamente. Exceto o grupo com apenas sujeitos irritáveis serem mais jovens, não houve outras diferenças sócio-demográficas entre os grupos. Não teve significância entre as diferenças nos subtipos de TB, a taxa de comorbidades psiquiátricas, gravidade e duração da doença, história familiar de mania
no primeiro/segundo grau
parentesco e outros transtornos psiquiátricos em parentes de primeiro grau, com exceção da depressão e uso abusivo de álcool, mais frequentes no subgrupo com apenas irritabilidade.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Pandey et al.,
(2008) (26)
Medir o nível de fator neutrófico derivado do
cérebro (BNDF) em
pacientes com diagnóstico de TB
N=26
WASH-U-KSADS,
DSM-IV, YMRS,
CDRS-R
O nível de BNDF nos linfócitos dos
indivíduos com TB foram
significativamente menores em comparação com os indivíduos controle e foi significativamente maior em 19 indivíduos, após 8 semanas do que no pré tratamento, sem drogas. Os níveis de BNDF nas plaquetas de pacientes com TB estavam diminuídos. Holtmann et al., (2008) (27) Estimar a prevalência do perfil CBCL-TBP (child behavior checklist) em uma amostra psiquiátrica infantil e para determinar diagnóstico CID 10 em pacientes CBCL-TBP N=939 CBCL, LCA, CID 10 62 indivíduos preencheram os critérios para CBCL-TBP, 416 sujeitos foram diagnosticados com distúrbio hipercinético sem preencher o perfil CBCL-TBP e 461 formaram o grupo controle. Mais de
75% dos CBCL-TBP foram
clinicamente diagnosticados com transtorno de comportamento disruptivo (TDAH, transtorno opositivo desafiador e transtorno de conduta). Dois pacientes receberam o diagnóstico formal de TB mas não apresentaram perfil CBCL-TBP.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Staton et al., (2008) (28) Avaliar crianças e adolescentes bipolares através de entrevistas semi-estruturadas e critérios operacionais. N=130 Nenhum rastreio ou instrumento padronizado foi usado. Conjunto de dados incluía: 8 sintomas de critério pra mania do DSM-IV.
97,6% da amostra total manifestou os 3 sintomas, ou 2 dos 3 sintomas de euforia, grandiosidade e pensamento acelerado quando em mania. 96,9% do total da amostra exibiu 5 ou mais dos 8 sintomas critérios do DSM-IV em mania. 52,3% manifestaram
ciclismo ultradiano. 22,3%
manifestaram mania crônica ou simultâneo com estado misto. Apenas 21,5% pode ser classificada em mania juvenil conforme Leibenluft et al, 2003 Masi et al., (2007) (29) Explorar o efeito da comorbidade no TB N=120 DICA-R, K-SADS-PL, DSM-IV Quarenta e três pacientes (36,8%) apresentou comorbidade com TB. Em comparação com pacientes com TOC, sem TB, tiveram início mais precoce
do TOC, maior gravidade e
comprometimento funcional, mais
frequentemente compulsões e
obsessões acumuladas e menor resposta aos tratamentos. Tiveram maior comorbidade com TDAH, transtorno opositivo desafiador (TOD) e menor comorbidade com transtorno de ansiedade generalizada (TAG).
Precisaram também de mais
estabilizador de humor.
Youngstrom et al., (2006)
(30)
Compara oito algoritmos de rastreio na mesma amostra mas sob duas estratégias diferentes.
N=500 KSADS-PL,
PGBI, CBCL, CDRS-R, YMRS, CAPQ
Todos os instrumentos utilizados apresentaram melhor desempenho quando repetiu-se os mesmos critérios de inclusão e exclusão daqueles
aplicados nos estudos
fenomenológicos selecionando um grupo mais estreito. O desempenho foi menos quando apresentações clínicas heterogêneas foram incluídas.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Papolos et al., (2006) (31) Avaliar a confiabilidade e a validade do CBQ. N=2427 CBQ, K-SADS/PL Excelente confiabilidade no CBQ e na subescala Core Index. Dados preliminares de validade também foram promissores. Os algoritmos de
rastreio do CBQ tiveram
especificidade de 97% e sensibilidade de 76% na classificação de indivíduos com diagnóstico de TB vs não-TB. A subescala Core Index teve excelente concordância com o K-SADS/PL na definição de TB, somente TDAH e sem diagnóstico, com sensibilidade de 100% e especificidade de 86% na classificação TB vs não-TB
Rich et al., (2005) (32)
Examinar diferenças na reatividade para estímulos emocionais (recompensa e
punição) usando
modulação da emoção com a surpresa no fenótipo estreito e longo de TB e controle. N=68 DSM-IV, K-SADS-PL, CDRS, YMRS
Os pacientes e os controles relataram preferir a punição à condição neutra. Na recompensa, amostra de doentes apresentou maior excitação do que os controles, mas não houve diferença entre os grupos na amplitude da resposta surpresa durante a recompensa, o castigo e a condição neutra.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Goldstein et al., (2005) (33) Investigar a prevalência de comportamento suicida nos portadores de TB e comparar indivíduos com história de tentativa de suicídio com aqueles sem
fatores de risco demográficos, clínicos e familiares. N=405/ Estados Unidos DSM-IV, SADS-PL, K-SADS-MRS,
Cerca de 1/3 dos pacientes tinham história de tentativa de suicídio na
vida. Os que tentaram, em
comparação com os que não tentaram, eram mais velhos, mais propensos a ter uma história de episódios mistos, características psicóticas e TBI., a ter uma história de comorbidade de uso de substâncias, história de transtorno de pânico, comportamento auto-prejudicial não suicida, história familiar de tentativa de suicídio, de hospitalização, de abuso físico e/ou sexual. A análise multivariada revelou os preditores para tentativa de suicídio: episódio misto, psicose, internação hospitalar, comportamento auto-prejudicial, transtorno do pânico e transtorno por uso de substância.
Youngstrom et al., (34)
Comparar seis promissoras medidas de mania: o Parent Mood Disorder Questionnaire (P-MDQ), o Adolescent self-report MDQ, o 10-item short form of the Parent General
Behavior Inventory
(PGBI), o Parent Young Mania Rating Scale
(P-YMRS) e o YMRS adolescente em uma amostra ambulatorial demograficamente diversa. N=262 K-SADS-PL, WASH-U-KSADS
Noventa jovens (34%) preencheram os critérios para espectro de TB. Respostas dos pais renderam valores de AUROC 0,81 para PGBI-SF e 0,66
para P-YMRS. Medidas dos
adolescentes tiveram desempenho menos significativo, com AUROC de 0,65 e 0,50. Não houve diferença significativa entre os desempenhos diagnósticos locais e por grupos raciais. O PGBI-SF 10 teve uma contribuição significativa para modelos de regressão logística examinando todas as combinações de instrumento.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Soutullo et al., (2005) (35) Avaliar a epidemiologia de TB em crianças não-americanas
N=27 DSM-IV Há diferenças importantes e
frequentemente negligenciadas na definição de TB no CID e no DSM-IV e diferenças metodológicas em estudos epidemiológicos que podem explicar parte das diferenças internacionais na prevalência de TB pediátrico. Biederman et al., (2004) (36) Avaliar se o gênero modera a expressão de TBP em uma amostra clínica. N=298 Kiddie-SADS-E, DSM-III-R
A maioria dos bipolares também tinha TDAH. O TB é igualmente prevalente em ambos os sexos. Entre meninos e meninas, irritabilidade grave (83% e 80% respectivamente), apresentação mista (87% e 84% respectivamente),
curso crônico (84% e 77%
respectivamente) e início em pré-puberes (78% e 93% respectivamente) predominou no quadro clínico. Não foram encontradas diferenças significativas entre os sexos no número de sintomas, tipo de
tratamento (aconselhamento,
medicação, hospitalização),
gravidades dos déficits educacionais, gravidade da família e funcionamento
interpessoal ou padrões de comorbidades psiquiátricas. Biederman et al., (2004) (37) Examinar os padrões de persistência e remissão de TBP, atendendo definições sindrômicas, sintomáticas, funcionais e afetivas de remissão da sintomatologia do TB em uma amostra longitudinal de crianças TDAH com TB como comorbidade
N=128 Kiddie
SADS-E, DSM-III-R
22 indivíduos preencheram os critérios para TB na avaliação basal. A faixa etária média variou de 6 a 17 anos no início e 14.4 ± 3.1 anos no acompanhamento. A taxa de remissão funcional foi mais baixa e a taxa de remissão sindrômica foi mais elevada. No entanto, independente da definição usada, a desordem foi crônica e durou muitos anos.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Faedda et al.,
(2004) (38)
Recolher evidência clínica sobre a duração de mania e sintomas depressivos em jovens
N=82 DSM-IV,
K-SADS
90% tinha história familia de transtorno de humor ou uso de substâncias, mas apenas 10% dos pacientes tinham sido diagnosticados com TB. Em 74% a psicopatologia foi reconhecida antes dos 3 anos, geralmente como distúrbios do humor
e do sono, hiperatividade,
agressividade e ansiedade. No início, mania disfórica e apresentações mistas foram mais comuns (48%), menos mania eufórica (35%) e pelo menos depressão (17%). Os subtipos diagnosticados foram: TBI (52%) < TBII (40%) < ciclotimia (7%). Critérios DSM para duração de episódios foram preenchidos em 52% dos casos e as mudanças frequentes de humor e energia eram comuns.
Wilens et al., (2003) (39) Relatar as características clínicas, comorbidade psiquiátrica e funcionamento dos pré-escolares portadores de TB. N=73/Est ados Unidos K-SADS-E, DSM-III-R
44 crianças na faixa pré-escolar e 29 em idade escolar foram identificadas com TB. Pré-escolares apresentam taxas semelhantes de comorbidades psicopatológicas em comparação com crianças em idade escolar. Os dois grupos apresentaram estados mistos e prejuízo significativo na escola, social e no funcionamento geral. Tillman et al., (2003) (40) Examinar os eventos de vida de pré-púberes e jovens no início da adolescência com TB em comparação com
indivíduos com TDAH e controles normais.
N=268 DSM-IV,
CGAS, WASH-U-KSADS
Total de eventos na vida foi subdividido em independente, dependente e incerto. Indivíduos com TB tinham mais significativamente os três subgrupos de eventos do que TDAH e controle. TDAH apresentava mais do que o grupo controle.
Referência Objetivo Amostra Instrumentos Resultados Geller et al., (2002) (41) Comparar a prevalência de sintomas de mania conforme DSM-IV no
TBP com TDAH e grupos controle.
N=268 DSM-IV,
WASH-U-KSADS, CGAS
Cinco sintomas (euforia,
grandiosidade, fuga de
ideias/aceleração de pensamento, menor necessidade de sono e hipersexualidade) forneceram a melhor discriminação de TB de TDAH e grupo controle. Estes cinco sintomas também compõem o critério específico de mania do DSM-IV. Irritabilidade, hiperatividade, aceleração da fala e distração foram muitos frequentes em TB e TDAH e não foram úteis para diagnóstico diferencial. Exaltação simultânea e irritabilidade ocorrem em 87.1%dos sujeitos com TB.
Findling et
al., (2001)
(42)
Descrever a apresentação clínica nos portadores de TBP.
N=90 K-SADS-E ou
K-SADS-PL
A apresentação clínica foi semelhante entre crianças e adolescentes. Os jovens que preencheram os critérios diagnósticos para TB I desenvolveram uma média de aproximadamente 5,8 dos 7 sintomas de mania durante os períodos de humor elevado ou irritável. Altas taxas de transtorno de humor foram encontradas nos pais.
Apesar da minoria dos trabalhos terem como objetivo estudar os critérios diagnósticos de TBP, todos os que constam na Tabela 1 fazem referência ao delineamento do diagnóstico para esta patologia. Dos artigos estudados, apenas três não utilizaram instrumentos de apoio a diagnóstico, nem escalas para a avaliação da intensidade dos sintomas nas diferentes fases da vida, as quais também são usadas pois têm propriedades psicométricas e discriminam o TB de outros transtornos psiquiátricos. Cinco utilizaram YMRS (43), um utilizou estatística bayesiana, cinco o KSADS-E (44), onze o KSADS-PL (45), sete o WASH-U-KSADS (46), dois o MINI (47), três o PGBI (48), um o LEAD (49), um o FIRM (50), cinco o C-GAS (51),
um o CGI-S (52), um o Course of Bipolar Youth criteria (14), um o FHS (53), três o CDRS-R (54), um o CBCL (55), um o LCA (56), um o DICA-R (57), um o CAPQ (58) e um o CBQ (31). Apenas dois artigos se basearam no CID 10 como critério diagnóstico.
Na Tabela 2 consta os temas das perguntas abordadas nos três instrumentos mais usados e em quais instrumentos, listados na coluna referência, estiveram presentes. Além disso, a segunda coluna traz a frequência com que os temas foram usados como critério. O YMRS e o C-GAS não foram incluídos por se tratar de escalas para avaliação global da criança após o uso dos outros instrumentos.
Tabela 2. Comparação dos temas abordados nos instrumentos
Perguntas n = 3 Referência História de abuso 3 (44–46) Adaptação escolar 3 (44–46) Relações sociais 3 (44–46) Enurese 3 (44–46) Encoprese 3 (44–46) Encoprese 3 (44–46) Humor deprimido 3 (44–46) Irritabilidade e raiva 3 (44–46) Anedonia 3 (44–46)
Atos físicos auto lesivos não
suicidas 3 (44–46)
Pensamentos recorrentes de morte 3 (44–46)
Ideação suicida 3 (44–46)
Atos suicidas - Seriedade 3 (44–46)
Atos suicidas - Letalidade 3 (44–46)
Elação, humor exaltado 3 (44–46)
Atividade aumentada direcionada a um objeto 3 (44–46) Pensamentos acelerados 3 (44–46) Alucinações 3 (44–46) Delírio 3 (44–46) Hipersexualidade 1 (46)
Discurso (ritmo e quantidade) 1 (46)
Grandiosidade 1 (46)
Aparência descuidada 1 (46)
Insight 1 (46)
Ciclagem rápida 1 (46)
DISCUSSÃO
O presente trabalho propõe a revisão dos critérios diagnósticos atualmente utilizados para TBP, tendo em vista as dificuldades já mencionadas, resultando em subdiagnósticos ou, muitas vezes, em terapêuticas medicamentosas desnecessárias por erro na abordagem clínica da criança. Um limitante dessa revisão sistemática foi o fato de dez artigos não poderem ser acessados, diminuindo a evidência do resultado.
Ainda existem controvérsias, como visto nos artigos estudados, em torno dos sintomas apresentados por crianças e adolescentes e o correto diagnóstico nesta faixa etária. Sintomas de mania em adolescentes se apresentam de uma forma diferente dos sintomas em adultos, com mais sintomatologia mista e psicose. O TB pré-puberal pode se apresentar de uma forma atípica com mais humor irritável (explosões de humor) do que euforia, por um curso da doença mais crônico do que episódico e por episódios mistos com sintomas de depressão, baixa recuperação inter-episódica e mania concomitantes (37). Além disto, ciclagem rápida, ultra-rápida e dentro do mesmo dia (ultradianas) podem ser encontradas mais freqüentemente nesses pacientes (46).
Apesar de existir dois sistemas classificatórios muito utilizados, o DSM-IV e a CID-10, eles apresentam diferenças de critérios contribuindo para uma maior dificuldade na homogeneização das amostras entre os estudos. Os critérios diagnósticos mais utilizados, inclusive pelos artigos revisados, provêm do DSM-IV. Instrumentos padronizados têm sido cada vez mais utilizados como importantes auxiliares no diagnóstico de doenças mentais e na avaliação de diferentes aspectos da saúde mental de crianças e adolescentes. Na prática clínica, tais instrumentos permitem a documentação do atendimento clínico e muitas vezes podem ser importantes na avaliação da eficácia do tratamento realizado (59). Nesta revisão, foram encontrados 19 tipos de abordagens que auxiliaram no diagnóstico dos jovens avaliados nos estudos, entretanto, muitos deles não são instrumentos de avaliação diagnóstica.
A YMRS é uma das escalas de avaliação mais freqüentemente utilizada para avaliar os sintomas maníacos. Apresenta 11 itens e é baseada no relato subjetivo do paciente de sua condição clínica. Informação adicional baseia-se nas observações clínicas feitas durante o curso da entrevista clínica. A YMRS segue o estilo da Escala de Hamilton para Depressão (HAM-D), pois cada item tem uma classificação de gravidade. Existem quatro itens que são classificados em uma escala de 0 a 8 (irritabilidade, fala, conteúdo do pensamento e comportamento disruptivo / agressivo), enquanto os sete itens restantes são classificados em uma escala de 0 a 4. Estes quatro itens têm duas vezes o peso dos outros para compensar a pouca cooperação de pacientes gravemente enfermos. Escores basais pode variar muito e dependem de características clínicas dos pacientes, tais como mania (YMRS =12), depressão (YMRS =3), eutimia (YMRS =2). Pontos fortes da YMRS incluem a sua brevidade, de uso amplamente aceito e facilidade de administração. A utilidade da escala é limitada em populações com outros diagnósticos de mania (43).
O KSADS-P, avalia o estado atual do paciente, ou seja, se ele apresenta ou não um determinado transtorno mental, usando como referência o seu último ano de vida. O KSADS-E avalia tanto o momento atual do quadro clínico do paciente quanto o pior episódio já apresentado por ele na sua história de vida. E, finalmente, o KSADS-PL, que acrescenta como novidade um “screening” inicial com 82 dos principais sintomas para a identificação de vinte áreas diagnósticas diferentes. O K-SADS-E é uma entrevista semi-estruturada para crianças e adolescentes de 6 a 18 anos, que avalia episódios atuais e o episódio mais severo no passado (vida) de transtornos de humor (depressão maior, distimia e mania), transtornos de ansiedade (ansiedade de separação, transtorno de pânico, agorafobia, fobia social, fobia simples, TAG, TOC e transtorno de estresse-pós-traumático), transtornos
alimentares (anorexia e bulimia), TDAH, transtorno de conduta e TDO, abuso e dependência de substâncias, distúrbios de eliminação (enurese e encoprese), distúrbio da fala, síndrome de Tourette, transtornos psicóticos e transtornos invasivos. O entrevistador codifica os sintomas como presente ou ausente e gradua o comprometimento causado pelos distúrbios como leve, moderado ou grave. Sua administração tem a duração de 50 a 90 minutos e seus informantes são pais e crianças ou adolescentes (44).
O K-SADS-PL foi traduzido para o português (ANEXO I), teve suas propriedades psicométricas testadas e verificou-se que a versão brasileira apresenta equivalência de conteúdo em relação ao instrumento original com excelentes propriedades psicométricas, confiabilidade entre avaliadores e confiabilidade teste-reteste com nível de concordância Kappa = 0,87-1,00 (60). É administrado entrevistando os pais e a criança ou adolescente separadamente. Uma pontuação variando de 0 a 3 (sendo 0 = nenhuma informação, 1= ausente, 2 = pouco frente e 3 = muito frequente) é atribuída à resposta dos pais e depois à resposta da criança ou do adolescente. A pontuação 3 em qualquer pergunta do rastreamento dos diferentes módulos, leva a aplicação do suplemento do respectivo módulo (ANEXO III), e a contagem do número de pontuações 3 recebida na pontuação final do entrevistador é que define se os critérios diagnósticos de determinado transtorno foram ou não preenchidos (45).
O WASH-U-KSADS foi criado do KSADS (1986). Essas modificações no KSADS-1986 incluiu a expansão de itens de mania específicos de pré-púberes; adicionou também itens para avaliar a ciclagem rápida, ultra-rápida e ultradiana, itens específicos para avaliar o início e deslocamento de cada sintoma, e incluiu as categorias do DSM-IV. Continua a ser administrado para mães sobre seus filhos e para crianças e adolescentes sobre si mesmos, por médicos altamente treinados (46).
O MINI é um questionário breve (15-30 minutos), compatível com os critérios do DSM-III-R/IVe da CID-10 (versões distintas), que pode ser utilizado por clínicos após um treinamento rápido (de 1h a 3h). É organizado por módulos diagnósticos independentes, elaborados de forma a otimizar a sensibilidade do instrumento, a despeito de um possível aumento de falso-positivos. Para permitir a redução da duração da entrevista são utilizadas as seguintes estratégias: a prioridade é a exploração dos transtornos atuais, de forma a guiar o clínico na escolha da terapêutica mais adaptada; a cotação das questões é dicotômica (SIM/NÃO); para todas as seções diagnósticas (exceto a seção transtornos psicóticos), uma ou duas questões de entrada que exploram critérios obrigatórios permitem excluir o diagnóstico em caso de respostas negativas; a disfunção induzida pelos transtornos e a exclusão de causas
somáticas e/ou tóxicas dos sintomas não são sistematicamente exploradas; os algoritmos são integrados à estrutura do questionário, permitindo estabelecer ou excluir os diagnósticos ao longo da entrevista (47).
PGBI (48) é um instrumento bem validado concebido para aplicação aos pais para avaliar depressão e sintomas hipomaníacos nas crianças. Tem mostrado uma excelente confiabilidade. É composto de 73 itens pontuados numa escala de 0 (nunca ou quase nunca) a 3 (muitas vezes ou quase sempre), com altos escores indicando patologia maior.
O LEAD é um acrônimo para avaliação longitudinal. É feito por médicos especializados que utilizam todos os dados disponíveis. O padrão LEAD é um passo importante para melhorar a estimativa da obtenção do diagnóstico, exigindo que os médicos utilizem todos os dados disponíveis ao longo do tempo, incluindo informações de familiares, registros hospitalares, avaliação psicológica e os resultados laboratoriais. É utilizado para testar validade dos instrumentos usados anteriormente e confirmar o diagnóstico (49).
O FIRM (50) avalia história familiar de saúde psiquiátrica. Simples método pelo qual as informações sobre a história familiar de problemas de saúde mental dos participantes do estudo são obtidas. Consiste em uma série de perguntas aos familiares próximos (pais, avós, tios, irmãos, crianças), resultando em um total de 25 checkboxes. Escores mais altos indicam maior psicopatologia na família (19). Esse instrumento demonstra mais uma vez a importância do risco de história familiar positivo para doença psiquiátrica.
C-GAS (ANEXO II) é a Escala Infantil de Avaliação Global, uma adaptação da Escala de Avaliação Global (GAS), desenvolvido por Endicott et al (61) e é projetado para refletir o nível mais baixo de funcionamento para uma criança ou adolescente durante um determinado período de tempo. Como o GAS, os seus valores variam de 1, representando a criança mais funcionalmente prejudicada, a 100, representando a mais saudável. Pontuações acima de 70 são designadas como função normal. O instrumento retrata comportamentos e situações de vida para as crianças de 4 a 16 anos de idade (51).
CGI-S (52) é utilizado para medir a gravidade de cada doença antes do tratamento (19).
COBY foi realizado por psiquiatras da Brown Medical School, da Universidade de Pittsburgh, e da Universidade da Califórnia-Los Angeles, estudando mais de 400 pacientes pediátricos, para determinar o curso da doença bipolar, bem como avaliar o seu
comportamento e efeitos sociais. COBY foi o maior e mais abrangente estudo pediátrico do transtorno bipolar até à data de publicação do estudo (14).
FHS também é usado para rastrear história familiar psiquiátrica (53).
CDRS-R é uma escala infantil de avaliação de depressão que avalia a gravidade da doença em crianças de 6-12 anos. Leva cerca de 20-30 min para entrevistar a criança, a fim de fazer uma classificação. Tem sido útil tanto para diagnosticar depressão primária, como secundária (54).
CBCL é composto de 138 itens: 20 destinados à avaliação da competência social da criança ou adolescente e 118 relativos à avaliação de seus problemas de comportamento. A maioria dos itens sociais exige que os pais comparem os comportamentos do filho com os de outras crianças da mesma idade, identificando-os como baixo, acima ou dentro da média. Os dados obtidos de competência social são convertidos em escores de 0 a 4. A soma dos escores crus obtidos nas escalas sociais individuais indica a Competência Social Total do indivíduo avaliado. Quanto aos problemas de comportamentos, devem ser classificados em ausente (escore = 0), parcialmente verdadeiro ou presente às vezes (escore = 1) e item bastante verdadeiro ou presente frequentemente (escore = 2). O perfil comportamental é composto de oito escalas individuais. Problemas de internalização são as escalas I, II e II (ansiedade/depressão, isolamento/retraimento e queixas somáticas) e de externalização são VII e VIII (comportamento delinquente e comportamento agressivo). A versão brasileira apresentou alta sensibilidade (55).
LCA é uma análise de classe latente que pode identificar os fenótipos hereditários apresentados pelo CBCL-TB (56).
A DICA-R (57) é também uma entrevista semi-estruturada, voltada principalmente para a investigação clínica e epidemiológica, com base nos critérios da Classificação Internacional de Doenças 9ª edição, Organização Mundial da Saúde (CID-9, OMS) (44). Envolve informações demográficas, queixa principal, história psiquiátrica passada e presente, tratamentos anteriores e funcionamento atual.
CAPQ (58) é um instrumento desenvolvido para avaliar a atenção e hiperatividade (TDAH). É um screen para adolescentes pré-púberes, com início de desordem fenótipo bipolar, para diferenciar mania de TDAH, por causa da alta comorbidade de TDAH entre os indivíduos jovens com transtorno bipolar.
CBQ foi desenvolvido para estabelecer a elegibilidade inicial para estudos de TB com início na infância, patrocinados pela Bipolar Juvenile Research Foundation (JBRF). Foi
construído com base no modelo proposto por Depue et al. (62), que, com o desenvolvimento e validação do CGI, elaborou uma abordagem dimensional para a definição de TB em adultos. Para o CBQ, 85 itens foram elaborados a partir de critérios do DSM-IV de sintomas de mania, depressão e comorbidades comuns: transtorno de ansiedade de separação, TAG, TOC, TDO, transtorno de conduta e TDAH (31).
Os instrumentos mais utilizados, confirmado através dessa revisão, foram os KSADS, a escala YMRS, pelo fato de já serem traduzidos para várias línguas e apresentarem alta sensibilidade e especificidade, além de serem facilmente aplicados. Como são baseados no tratamento estatístico (análise fatorial) de uma lista de queixas na área de saúde mental, frequentemente presentes em prontuários médicos, se aproximam da realidade psiquiátrica pediátrica encontrada nos ambulatórios e hospitais da área. São necessários estudos adicionais para avaliar a sensibilidade e a especificidade da aplicação conjunta de escalas, mas várias parecem promissoras, como a YRMS.
A diversidade de instrumentos de apoio a diagnóstico utilizada demonstra a falta de padronização para conclusão de diagnóstico na infância e na adolescência. Além disso, os temas abordados nas entrevistas mostram o quanto é ineficaz utilizar apenas o DSM-IV ou a CID-10, tendo em vista que não abordam as apresentações principais dessa doença na pediatria, consideradas manifestações atípicas no adulto. O DSM-IV não inclui irritabilidade, necessidade diminuída de sono e ciclagem rápida, sintomas importantes para diferenciar de outras comorbidades comuns na faixa etária e para evitar subdiagnósticos.
Outro ponto que dificulta o diagnóstico no Brasil é o fato de poucos instrumentos já terem a sua validação no país, testados e adaptados a nossa realidade. No entanto, iniciativas nesse sentido têm sido observadas e certamente resultará, em um futuro próximo, na disponibilidade de um maior número de instrumentos de qualidade em nosso meio. Além do impacto que tais instrumentos terão na prática clínica e na pesquisa, eles constituirão um passo fundamental para a identificação dos problemas de saúde mental infantil mais frequentes e de seus fatores de risco, permitindo o melhor planejamento das políticas de saúde mental na infância e a avaliação das intervenções e tratamentos oferecidos, refletindo em qualidade de vida, com menos sofrimento, para as crianças e os adolescentes acometidos por essa doença, diagnósticos cada vez mais precoces, melhorando o resultado da terapêutica, e menos prejuízo cognitivo e social.
Com este estudo, foi encontrada a necessidade da revisão dos critérios diagnósticos determinados pelo DSM-IV e pela CID-10 e a importância dos profissionais da área não se
aterem apenas a eles, mas também utilizarem de outros meios para a abordagem de TB na faixa etária da infância e da adolescência.
SUMMARY
In recent years there has been a bigger interest of specialists in pediatric bipolar disorder (PBD), because today it is known that many adults have the onset of the disease in childhood and adolescence. Currently, the discussions concentrate on the resources and tools to diagnose and treat due to the differences in disease presentation in this age group, when compared with adults, and the children’s difficulty in defining the symptoms. Objective: to review the most commonly used diagnostic criteria for pediatric bipolar disorder. Methods: the first stage consisted of a literature review by searching at MEDLINE. Then the analysis of the items found was carried out, focusing on criteria and instruments to support the diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents. Results: of the 27 articles studied, only one article does not have the DSM-IV diagnostic criteria. Among the instruments to support the diagnosis, the most commonly used were KSADS-PL, Wash-U-KSADS, YMRS, KSADS-E, C-GAS, in that order of frequency. It was found that the highest percentage of instruments include irritability, decreased need for sleep and rapid cycling as important topics for the survey. Although the prevalence these complaint on the pediatric presentation of bipolar disorder, they are not included on DSM-IV. Even with increased adaptation of these instruments to the Brazilian reality, there is still a small percentage of which has been validated and it makes the diagnostic difficult. Conclusions: The availability of a greater number of high-quality in our midst is a crucial step in the identification of child mental health problems and their common risk factors, so that a better mental health policy can be offered and the assessment of childhood intervention and treatment. It may reflect as an increasing in quality of life, less suffering for affect children and adolescents, and early diagnosis, improving the success of therapy, and less cognitive and social damage. With this study we have found that the diagnostic criteria of DSM-IV and ICD must be reviewed and that physicians should not use only them, but also other means for dealing with bipolar disorder at the age of childhood and youth.
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