MOD15AULATEORICA

(1)

Padronização do TSAQ

Módulo 15 – Iª aula

Drª Edlaine Rodrigues Montalvão

(2)

CLSI

(3)

CLSI – Clinical and Laboratory Standards

É uma organização internacional, interdisciplinar sem fins

lucrativos, de desenvolvimento, padronização e educação,

cuja finalidade é de promover uma uniformização das

normas

e

diretrizes

consensuais

voluntárias

na

comunidade de atenção à saúde.

Apresenta reconhecimento mundial pela aplicação de um

processo singular que promove o desenvolvimento de

normas e diretrizes para testes de patologia clínica e

questões relacionadas de atenção a saúde.

(4)

CLSI – Clinical and Laboratory Standards

O CLSI baseia-se no princípio de que o consenso é uma

maneira efetiva e custo eficaz de melhorar os testes

clínicos e serviços de atenção à saúde.

Além de desenvolver e promover o uso voluntário de

normas e diretrizes consensuais, o CLSI constitui um

fórum aberto e isento para tratar questões que afetam a

qualidade dos testes de patologia clínica e a atenção

saúde.

(5)

O CLSI publica anualmente uma atualização da sua tabela

de cortes com os antimicrobianos a serem usados em

determinados microrganismos e seus halos de inibição

produzidos.

Todos os documentos e atualizações do CLSI possuem

CLSI – Clinical and Laboratory Standards

Todos os documentos e atualizações do CLSI possuem

extrema importância para a rotina dos laboratórios de

microbiologia na realização de testes de sensibilidade aos

antimicrobianos.

(6)

CLSI

A missão do Subcomitê para Testes de Sensibilidade

Antimicrobiana é:

Desenvolver métodos de referência padrão para os TSQA,

Fornecer parâmetros de controle de qualidade para os

testes-padrão; testes-padrão;

Estabelecer critérios interpretativos para os resultados dos

(7)

CLSI

A missão do Subcomitê para Testes de Sensibilidade

Antimicrobiana é:

Sugerir estratégias de realização de testes e relatórios

clinicamente relevantes e custo eficazes;

Refinar, em base permanente, as normas/padrões e otimizar Refinar, em base permanente, as normas/padrões e otimizar

a detecção de mecanismos de resistência emergentes, mediante o desenvolvimento de métodos novos ou revisados,

Educar os usuários, através da comunicação multimídia,

(8)

CLSI

O Subcomitê para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana

trabalha os antimicrobianos por classe de micro –

organismos e sítio / via de atuação do quimioterápico,

através da liberação anual de tabelas explicativas.

Para cada grupo de organismos, as tabelas contém:

Agentes sugeridos a serem considerados para testes e

relatórios de rotina pelos laboratórios de microbiologia

clínica, conforme especificados nas Tabelas 1 e 1A

(9)

Tabelas CLSI

As tabelas do CLSI contemplam os seguintes grupos de

agentes antimicrobianos com os micro-organismos estudados nos seguintes grupos:

Grupo A Grupo A Grupo B Grupo C Grupo U Grupo O

(10)

SENSO ASSIM:

UM BOM ANTIBIOGRAMA DEVERÁ SER:

SÍTIO DEPENDENTE E

BACTÉRIA DEPENDENTE

(11)

Diretrizes Sugeridas para Testes e Relatórios

Seletivos e Rotineiros

Agentes no

Grupo A

são considerados apropriados para

inclusão num relatório de testes primários de rotina,

assim como para os relatórios rotineiros dos resultados

de grupos específicos de organismos.

(12)

Diretrizes Sugeridas para Testes e Relatórios

Seletivos e Rotineiros

O Grupo B inclui agentes clinicamente importantes,

especialmente nas infecções nosocomiais, os quais deverão ser reportados apenas seletivamente, como quando o organismo é resistente a agentes da mesma classe, como do Grupo A.

A liberação dos resultados também é indicada em outros

casos, incluindo fontes selecionadas de espécimes (infecções polimicrobianas; infecções que afetam diversos sítios corpóreos dentre outras)

(13)

Diretrizes Sugeridas para Testes e Relatórios

Seletivos e Rotineiros

O

Grupo C

inclui agentes antimicrobianos alternativos ou

suplementares que devem ser testados em instituições

afetadas por cepas endêmicas ou epidêmicas resistentes a

várias drogas primárias (especialmente na mesma classe, por

exemplo, ß-lactâmicos ou aminoglicosídeos);

Usado também para tratamento de pacientes alérgicos às

drogas primárias; ou para fornecer informações ao pessoal

de controle de infecção, como ferramenta epidemiológica.

(14)

Diretrizes Sugeridas para Testes e Relatórios

Seletivos e Rotineiros

O

Grupo U

relaciona certos agentes antimicrobianos

que

são

usadas, somente

ou

principalmente, no

tratamento

de

infecções

do

trato

urinário

(ex.,

nitrofurantoína e algumas quinolonas) ;

Outros agentes com indicações mais amplas podem ser

incluídos no

Grupo U

contra patógenos específicos do

trato urinário (ex., Pseudomonas aeruginosa)

(15)

Diretrizes Sugeridas para Testes e Relatórios

Seletivos e Rotineiros

O

Grupo O

(“outros”) inclui agentes que possuem

indicação clínica para o grupo de organismos, mas, em

geral, não são candidatos para testes e relatórios

rotineiros.

(16)

Diretrizes Sugeridas para Testes e Relatórios

Seletivos e Rotineiros

O

Grupo Inv.

(“investigação”) inclui agentes que

estão sendo pesquisados para o grupo de organismos,

mas ainda não foram aprovados pelo FDA.

(17)

Diretrizes Sugeridas para Construir os

Relatórios Seletivos e Rotineiros

Cada laboratório deve decidir quais dos agentes

relacionados na Tabela 1 e Tabela 1A devem ser

reportados rotineiramente (Grupo A) e para quais se

deve preparar relatórios seletivos (do Grupo B), em

consulta com os especialistas em doenças assim como

com a comissão de controle de infecção hospitalar da

instituição.

(18)

Recomendações Mínimas para a

Screening na Realização dos TSAQ

(19)

Recomendações Mínimas para o TSAQ

Para Pesquisa de ESBL em isolados de: Klebsiella

pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli e

Proteus mirabilis utilizar:

Cepa de Klebsiella pneumoniae ATCC® 700603 como

Controle (+) para: Controle (+) para:

Metodologia de disco – difusão e Metodologia de Microdiluição.

Cepa de Escherichia coli ATCC ® 25922 como

Controle (-) para:

Metodologia de disco – difusão e Metodologia de Microdiluição

(20)

Recomendações Mínimas para o TSAQ

Para Enterobactérias suspeita da produção de

Carbapenemase – Teste de Hodge Modificado:

Cepa de Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1705

como Controle (+) para:

Metodologia de disco – difusão.

Cepa de Escherichia coli ATCC ® BAA-1706 como

(21)

Recomendações Mínimas para o TSAQ

Para

Staphylococcus

aureus

Resistente

a

Oxacilina:

Cepa de Staphylococcus aureus ATCC® 29213

como Controle (-) :Teste Sensível

Ágar diluição.

Cepa de Staphylococcus aureus ATCC ®

43300

como Controle (+) para:

Ágar diluição.

(22)

Recomendações Mínimas para o TSAQ

Para

Staphylococcus

aureus

Resistente

a

Oxacilina usando Cefoxitina para detecção do

Mec-A:

Cepa de Staphylococcus aureus ATCC® 29213

como Controle Mec-A NEGATIVO

Metodologia disco – difusão e Microdiluição.

(23)

Recomendações Mínimas para o TSAQ

Para Staphylococcus aureus e Enterococcus spp.,

Apresentando

MIC

>

8 mcg/mL

para

Vancomicina:

Cepa de Enterococcus faecalis ATCC® 29212 como

Controle NEGATIVO – Sensível.

Ágar diluição.

Cepa de Enterococcus faecalis ATCC ®

51299

como Controle POSITIVO – Resistente.

Ágar diluição.

(24)

Recomendações Mínimas para o TSAQ

Teste

para

Alto

Grau

de

Resistência

a

Aminoglicosídeos

para

Enterococcus

spp.,

:

(Gentamicina 120 ug e Estreptomicina 300 ug).

Cepa de Enterococcus faecalis ATCC® 29212 como

Controle para:

Metodologia de disco – difusão e Microdiluição.

(25)

Recomendações Mínimas para o TSAQ

Para Haemophilus influenzae e Haemophilus

parainfluenzae:

Cepa de Haemophilus influenzae ATCC® 49247 e

49766 como Controle para:

(26)

Atualizações para

Enterobactérias

Atualizações para Detecção de Resistência

(27)

(28)

BGN produtores de Beta Lactamase de

Espectro Ampliado – ESBL.

As ß-lactamases de espectro ampliado (ESBLs) são enzimas

resultantes de mutações nos genes mediadores das ß-lactamases plasmidiais comuns, como TEM-1,TEM-2 e SHV-1.

As ESBLs podem conferir resistência às Penicilinas, às As ESBLs podem conferir resistência às Penicilinas, às

Cefalosporinas e ao Aztreonam em isolados clínicos de Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli e alguns outros gêneros da família das Enterobacteriaceae geralmente sensíveis a esses agentes.

(29)

BGN produtores de Beta Lactamase de

Espectro Ampliado – ESBL.

Algumas dessas cepas mostram halos de inibição menores

que a população normal sensível, podendo assim, serem

classificadas como sensíveis pelos pontos de corte

padronizados para algumas Cefalosporinas de amplo

espectro ou Aztreonam;

Outras cepas podem produzir resultados intermediários ou

resistentes a um ou mais agentes antimicrobianos, de

acordo com os pontos de corte padronizados

(30)

BGN produtores de Beta Lactamase de

Espectro Ampliado – ESBL.

Em todas as cepas com ESBLs, os diâmetros dos halos de

inibição de uma ou mais Cefalosporinas de espectro ampliado ou Aztreonam devem aumentar na presença de ácido clavulânico.

Inicialmente, para todas as cepas produtoras de ESBL, o Inicialmente, para todas as cepas produtoras de ESBL, o

resultado do teste deve ser interpretado e relatado como resistente a todas às Penicilinas, às Cefalosporinas e ao Aztreonam.

(31)

Enterobatérias e a Pesquisa de ESBL

CLSI padroniza para:

Klebsiella pneumoniae; Klebsiella oxytoca;

Escherichia coli eEscherichia coli e Proteus mirabilis.

Realização de testes de screening e testes confirmatórios

por disco difusão e/ou microdiluição.

(32)

Enterobatérias e a Pesquisa de ESBL

Critérios Interpretativos para Beta Lactamase de Espectro

Ampliado – ESBL.

Concentração dos Discos Recomendados: (dd – Kb)

1. Para Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca e Escherichia coli.

Cefpodoxima 10 ug <= 17 mm Ceftazidima 30 ug <= 22 mm Aztreonam 30 ug <= 27 mm Cefotaxima 30 ug <= 25 mm

(33)

Enterobatérias e a Pesquisa de ESBL

Concentração dos Discos Recomendados:

1. Para Proteus mirabilis.

Cefpodoxima 10 ug <= 22 mm Ceftazidima 30 ug <= 22 mm Ceftazidima 30 ug <= 22 mm Cefotaxima 30 ug <= 27 mm

Screening para produção de ESBL em isolados de Proteus mirabilis é recomendado e avaliado clinicamente como relevante em isolados de bacteremia.

(34)

Enterobatérias e a Pesquisa de ESBL

CLSI modificou para estes micro-organismos os pontos de

corte, bem como as zonas de diâmetro para:

Cefalosporinas: Cefazolina Cefotaxima Cefotaxima Ceftazidima Ceftizoxima e Ceftriaxona Aztreonam.

(35)

Enterobatérias e a Pesquisa de ESBL

Anteriormente (2009): era realizado a edição dos

resultados para estes patógenos para Cefalosporinas,

Aztreonam e Penicilinas.

À partir de Jan 2010 com os novos critérios – não há

necessidade de realização dos testes fenotípicos, pois os

resultados apresentam boa correlação clínica e os

médicos, em caso de sensibilidade, poderá considerar a

droga para tratamento.

(36)

Enterobatérias e a Pesquisa de ESBL

É importante notar que ao adotar os novos pontos de

corte o LMC deve relatar o resultado obtido no teste

sem NENHUM tipo de edição, independente do

mecanismo de resistência.

Obs: R* - ; para as Penicilinas, Cefalosporinas e Aztreonam

O LMC que utilizar automação cujos software não foram

atualizados deverão continuar realizando os testes de screening e confirmatórios para ESBL e o resultado das

(37)

Antimicrobiano

Dose

Zona de diâmetro (mm) MIC (mcg/mL) Dose

Novos Critérios Interpretativos para:

S I R S I R

Cefazolina 30 mcg -- -- -- ≤ 1 2 ≥ 4 1g/8h

Cefotaxima 30 mcg ≥ 26 23-25 ≤ 22 ≤ 1 2 ≥ 4 1g/8h Ceftazidima 30 mcg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤ 4 8 ≥ 16 1g/8h

Critérios Interpretativos para Enterobacteriaceae

Ceftizoxima 30 mcg ≥ 25 22-24 ≤ 21 ≤ 1 2 ≥ 4 1g/12h Ceftriaxona 30 mcg ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≤ 1 2 ≥ 4 1g/24h Aztreonam 30 mcg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤ 4 8 ≥ 16 1g/8h

Não Houve Alteração nos Critérios para:

Cefepime 30 mcg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 1g/8h ou 2g/12h Cefuroxima 30 mcg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 1,5g/8h

(38)

(39)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

A KPC é uma enzima plasmídeo-mediada, inicialmente

descritas em cepas de Klebsiella pneumoniae

.

Uma cepa produtora de KPC confere resistência aos

Carbapenêmicos

:

Ertapenem, Imipenem e Meropenem.

Também pode conferir resistência a outros agentes

(40)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Ocasionalmente

podem

apresentar

sensibilidade

ou

sensibilidade intermediária à

Cefoxitina

Cefotetan e/ou Cefepime

Porém a atividade clínica desses agentes é pouco provável

(41)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Em relação as drogas não pertencentes ao grupo dos

betalactâmicos, os plasmídios contêm o gene bla

_KPC

que

podem codificar resistência aos:

Aminoglicosídeos,

Fluorquinolonas e

Sulfametoxazol – Trimetropim. Sulfametoxazol – Trimetropim.

(42)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Observa-se que cepas produtoras de KPC podem ser resistentes

a todos os agentes comumente usados no tratamento de infecções causadas por Enterobactérias, inclusive a Colistina.

O gene bla_KPC é plasmídio-mediado, o que facilita a transferência

genética. genética.

Portanto há necessidade da rápida sinalização da resistência ao

(43)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Esta betalactamase é uma enzima classificada fenotipicamente no

Grupo 2f de BUSH e em relação à classificação molecular de Ambler, no Grupo A. KPC’s têm sido relatadas e, Klebsiella oxytoca Klebsiella oxytoca Citrobacter freudii Enterobacter spp., Escherichia coli Salmonella spp., Serratia spp., e Pseudomonas aeruginosa.

(44)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Os Carbapenemicos nem sempre expressam resistência no teste

de sensibilidade (in vitro) realizado rotineiramente nos LMC e pode ocorrer também uma dissociação dos resultados de Ertapenem, Imipenem e Meropenem a qual está sendo estudada.

Os Aminoglicosídeos, a Tigeciclina e a Colistina apresentam Os Aminoglicosídeos, a Tigeciclina e a Colistina apresentam

atividade in vitro e devem ser rotineiramente testados. A leitura dos resultados da Tigeciclina pode ser feita de acordo com o estabelecido pelo FDA (disponível no item sobre TGC)

(45)

Atualizações do CLSI para os Carbapenemicos –

Jul 2010.

Em Jul – 10 o CLSI propôs novos critérios interpretativos para

os Carbapenêmicos.

Estes novos pontos de corte propõe uma melhor correlação

clínico laboratorial diminuindo os resultados com falsa sensibilidade para os Carbapenêmicos frente as cepas de KPC sensibilidade para os Carbapenêmicos frente as cepas de KPC

Assim sendo:

Resultados Intermediários ou Resistentes aos Carbapenêmicos

pode ser devido a uma produção de carbapenemase assim como por outros mecanismos de resistência.

(46)

Critérios Interpretativos para Carbapenêmicos – Pontos Antigos anterior a Julho 2010 Enterobacteriaceae M2 e M7 do M100S20 Disco – Difusão Diâmetro em mm Microdiluição MIC Mcg/mL S I R S I R Ertapenem ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤ 2 4 ≥ 8 Imipenem ≥ 16 14-15 ≤ 13 ≤ 4 8 ≥ 16 Meropenem ≥ 16 14-15 ≤ 13 ≤ 4 8 ≥ 16

Critérios Interpretativos para Carbapenêmicos – Pontos Novos a partir de Julho 2010 Enterobacteriaceae M2 e M7 do M100S20 Disco – Difusão Diâmetro em mm Microdiluição MIC Mcg/mL S I R S I R

(47)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Os laboratórios que NÃO utilizaram os novos pontos de corte

para os Carbapenens deverão realizar o teste de screening e confirmatório para pesquisa de KPC.

O uso dos novos critérios de interpretação para os

carbapenêmicos implica na dispensa da realização de teste de carbapenêmicos implica na dispensa da realização de teste de screening e confirmatório – Teste Modificado de Hodge (TMH).

(48)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC ** O Uso do TMH.

O TMH deve ser usado para detecção da produção de

Carbapenemase em função do controle de infecções e

estudos epidemiológicos para cepas Intermediárias ou

Resistentes aos Carbapenens.

(49)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Na presença de um TMH POSITIVO:

O LMC deverá determinar o MIC para Carbapenens.

Caso a cepa tenha MIC ≥ 2 mcg/mL – LIBERAR OS

CARBAPENENS COMO RESISTÊNTE. CARBAPENENS COMO RESISTÊNTE.

Caso a cepa tenha MIC ≤ 2mcg/mL – LIBERAR O MIC SEM

(50)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Na presença de um TMH NEGATIVO:

O LMC deverá liberar o MIC com a interpretação sugerida

pelo CLSI usando os novos pontos de corte de Jul de 2010.

Em Casos de TMH POSITIVO o CLSI sugere a liberação do Em Casos de TMH POSITIVO o CLSI sugere a liberação do

seguinte rodapé:

“ Bactéria produtora de Carbapenemase”

“ A eficácia clínica dos Carbapenemicos não foi estabelecida para o tratamento de infecções causadas por enterobactérias que

(51)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Técnica do Teste de Hodge:

Preparar uma suspensão equivalente a escala 0,5 de MCF com

uma cepa de Escherichia coli ATCC® 25922

Inocular em uma placa de MH conforme procedimento

padrão e aguardar secar por 10 minutos.

Colocar um disco de ERT ou MER no centro da placa.

Fazer uma suspensão com 3 a 4 colônias da cepa a ser

testada e inocular em linha reta da borda do disco para a periferia da placa sem tocar no disco.

De forma similar proceder com o C(-) que poderá ser

usado uma cepa de Klebsiella pneumoniae ATCC® 700603

Incubar por 16 a 20 horas à temperatura de 35 ± 2°C em

(52)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Leitura do Teste de Hodge:

Após a incubação examinar a placa na interseção da faixa do

inoculo e da zona de inibição do Carbapenemico.

Distorções na zona de inibição com favorecimento do

crescimento da Escherichia coli demonstrando uma invasão crescimento da Escherichia coli demonstrando uma invasão para dentro do halo de inibição será considerado como TMH POSITIVO.

(53)

(54)

Enterobatérias e a Pesquisa de

Carbapenemase – KPC.

Confirmação da KPC depende de Teste Molecular – PCR

(bla_KPC):

Quando a KPC não é confirmada pelo teste molecular, significa

que pode haver o envolvimento de outros mecanismos de resistência que simulam resultados semelhantes.

Esses mecanismos de resistência podem ser a presença de Esses mecanismos de resistência podem ser a presença de

outras carbapenemases e outras beta lactamases associadas com alterações de porinas

(55)

Bacilo Gram Negativo Não

(56)

Atualizações para Pseudomonas aeruginosa

Para leitura dos halos de inibição ou MIC (diluição em caldo),

recomenda-se a incubação acima de 24 horas para laudo final.

Isolados de Pseudomonas aeruginosa podem desenvolver

resistência durante terapia prolongada com agentes antimicrobianos.

antimicrobianos.

Portanto: isolados com sensibilidade inicial podem desenvolver

(57)

Atualizações para Pseudomonas aeruginosa

Para isolados urinários, testar:

Fluorquinolonas

Lomefloxacina 10 µg ou Ofloxacina 5 µg ou

(58)

Atualizações para Pseudomonas aeruginosa

Para testes primários (GB)

Penicilâmicos:

Ticarcilina 75 µg – S (≥ 15) e R (≤ 14).

Beta Lactâmico com inibidor de beta lactamase:

Piperacilina / Tazobactam 100/10 µg – S (≥ 18) e R (≤ 17). Cefens: Cefens: Cefepime 30 µg – S (≥ 18) e R (≤ 14). Monobactans: Aztreonam 30 µg – S (≥ 22) e R (≤ 15).

(59)

Atualizações para Pseudomonas aeruginosa

Para testes primários (GB)

Lipopeptídeo: Polimixina B 300 unidades – S (≥ 12) e R (≤ 11). Aminoglicosídeos: Amicacina 30 µg – S (≥ 17) e R (≤ 14). Fluorquinolonas: Fluorquinolonas: Ciprofloxacina 5 µg – S (≥ 21) e R (≤ 15). Levofloxacina 5 µg – S (≥ 17) e R (≤ 13).

(60)

Atualizações para Acinetobacter spp.,

Para testes primários (GA):

Acinetobacter spp.,

Ampicilina / Sulbactam Ceftazidima Ciprofloxacina ou Levofloxacina Imipenem ou Meropem Gentamicina ou Tobramicina

(61)

Atualizações para

Staphylococcus spp.,

Atualizações para Detecção de Resistência

Segundo Documento CLSI M100 – S20 Tabela 1A.

(62)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Penicilina deve ser utilizada para testar a

suscetibilidade de todos os estafilococos para

todas a penicilinases lábeis, tais como:

Ampicilina, Amoxacilina,

Piperacilina e

Piperacilina e Ticarcilina.

(63)

Staphylococcus spp., Composição do Teste de Sensibilidade

Grupo A

Teste Primário Sempre reportar

Eritromicina A resistência à Clindamicina induzível pode ser detectada utilizando-se o D-test. Clindamicina

Oxacilina Resultado liberado pelo teste do disco de Cefoxitina Penicilina Sulfametoxazol/Trimetropim Grupo B Teste Primário e Resultado Seletivo

Daptomicina Somente por metodologia que proporcione resultados por MIC

Linezolida

Os halos de inibição da Linezolida devem ser examinados com luz transmitida. A obtenção de resultados resistentes por disco

difusão deve ser confirmada por metodologia que proporcione MIC Vancomicina Somente por metodologia que proporcione Vancomicina Somente por metodologia que proporcione resultados por MIC Tetraciclina Rifampicina Grupo C Suplementar e Resultado Seletivo Cloranfenicol Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Ofloxacina

Drogas separadas por “ou” – significa que possuem resultados cruzados, ou seja; o resultado de uma pode representar o da outra. Moxifloxacina Gentamicina Grupo U Suplementar e Norfloxacina Nitrofurantoína

(64)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Staphylococcus spp., e resistência a Oxacilina:

A resistência a Oxacilina normalmente é mediada pelo gene

MecA que codifica a PBP2A que confere resistência aos beta lactamicos.

Algumas cepas podem apresentar resistência à Oxacilina e

sensibilidade à Cefoxitina decorrente de mecanismos alternativos como a presença de outras PBPs como a MOS-SA e ou hiperprodução de beta lactamase (BORMOS-SA).

(65)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Para diagnóstico de Staphylococcus resistente a Oxacilina o

CLSI recomenda como testes:

I – Teste de sensibilidade por disco difusão com o disco de

Cefoxitina.

II – Teste de sensibilidade para determinação do MIC de

Oxacilina.

III – Teste de screening com Oxacilina 6 mcg/mL (somente

(66)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

I – Teste de Sensibilidade por Disco Difusão:

Usar o disco de Cefoxitina de 30 mcg – este funciona como

um marcador com alta sensibilidade e especificidade para detecção de resistência à Oxacilina mediada pelo gene MecA.

Para Staphylococcus aureus e Staphylococcus

lugdunensis.

Se: zona de diâmetro da Cefoxitina ≤ 21mm – reportar

(67)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

I – Teste de Sensibilidade por Disco Difusão:

Para Staphylococcus coagulase negativa.

Se: zona de diâmetro da Cefoxitina ≤ 24mm – reportar

resultado como RESISTENTE à OXA (expressa correlação com a presença do gene MecA).

a presença do gene MecA).

Se: zona de diâmetro de Cefoxitina ≥ 25 mm – reportar

(68)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

I

–

Teste

de

Sensibilidade

por

Disco

Difusão

-CEFOXITINA:

Sempre liberar o resultado da OXA e não da CEFOXITINA,

pois esta é um marcador in vitro daquela.

Liberar o resultado de outras drogas betalactâmicas de

acordo com o resultado da CEFOXITINA – com exceção das novas cefalosporinas com atividade anti-MRSA { Ceftaroline e Ceftobiprole}; cujos resultados deverão ser

(69)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

I

–

Teste

de

Sensibilidade

por

Disco

Difusão

-CEFOXITINA:

Fatores críticos para determinação da resistência a OXA:

Temperatura – 33 e 35ºC em ar ambiente. Temperatura – 33 e 35ºC em ar ambiente.

Temperaturas maiores podem levar a resultados com

FALSA SENSIBILIDADE .

Tempo de Incubação – deve ser no mínimo de 24 horas para

(70)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

II – Teste de Sensibilidade para Determinação do MIC:

A determinação do MIC de OXACILINA pode ser realizada

pela técnica tradicional de microdiluição, automação ou Etest.

Interpretação:

Para Staphylococcus aureus e Staphylococcus lugdunensis. Resistente: MIC ≥ 4 mcg/mL.

(71)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Staphylococcus spp., e Resistência aos Glicopeptídeos:

Grupo de drogas – Vancomicina e Teicoplanina.

Os primeiros isolados que apresentaram resistência intermediária

a Vancomicina foram também resistentes a Teicoplanina. a Vancomicina foram também resistentes a Teicoplanina.

Os isolados que apresentam este perfil receberam a denominação

de GISA – Staphylococcus aureus com resistência intermediária aos glicopeptídeos.

A grande maioria continua sensível à VANCO, porém há relatos

(72)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Staphylococcus spp., e Resistência aos Glicopeptídeos:

De uma maneira geral: um MIC de 0.5 a 2 mcg/mL é uma

concentração necessária para inibição de mais de 90% das cepas.

Os pontos de corte para Staphylococcus aureus e Staphylococcus

(73)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Staphylococcus spp., com sensibilidade diminuída aos

Glicopeptídeos, podem ser classificados como:

1. Sensibilidade Intermediária à Vancomicina:

Staphylococcus aureus: MIC entre 4 e 8mcg/mL – VISA.

Staphylococcus coagulase negativa: MIC entre 8 – 16mcg/mL.

2. Resistentes à Vancomicina:

Staphylococcus aureus: MIC ≥ 16 mcg/mL – VRSA.

Staphylococcus coagulase negativa: MIC ≥ 32 mcg/mL.

3. Heteroresistentes à Vancomicina (HVISA):

Cepas com MIC ≤ 2 mcg/mL, com subpopulações de células

(74)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Staphylococcus spp., com sensibilidade diminuída aos

Glicopeptídeos, podem ser classificados como:

3. Heteroresistentes à Vancomicina (hVISA):

Cepas hVISA não são facilmente detectadas no LMC de

rotina o que pode denotar falha terapêutica frente aos rotina o que pode denotar falha terapêutica frente aos Glicopeptídeos.

Para realização do antibiograma deve-se considerar as

(75)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Qualquer cepa nesta condição deve ter sua identificação

confirmada e o resultado liberado através de MIC.

Como alternativa o disco de Teicoplanina pode compor o

antibiograma e o seu resultado sinalizar a resistência aos antibiograma e o seu resultado sinalizar a resistência aos Glicopeptídeos quando a zona de diâmetro for ≤ 11 ou MIC ≥16 mcg/mL.

(76)

Fluxo para Teste de Triagem para Glicopeptídeos

Teste de Sensibilidade por Disco Difusão usando Vancomicina e Teicoplanina bem como BHI – Vancomicina 6mcg/mL

BHI – Vancomicina – Ausência de crescimento com 24 h.

Teicoplanina com zona de diâmetro ≥ 15 mm Vancomicina: desconsiderar qualquer

crescimento

BHI – Vancomicina – Considerar qualquer crescimento com 24 h.

Teicoplanina com zona de diâmetro ≤ 13 mm Vancomicina: sem halo de inibição = 6 mm

Reportar Teicoplanina sensível e determinar o MIC da Vancomicina antes de liberar o

resultado

Possível GISA / GRSA

Checar a pureza da cultura e se está livre de contaminação. Confirmar a identificação do isolado.

(77)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Linezolida: representante da classe das Oxazolidinonas

expressa atividade contra a maioria das bactérias Gram (+) patogênicas, incluindo MRSA e VISA.

As bactérias G(+) podem adquirir resistência à Linezolida

geralmente como o resultado de uma mutação no RNA geralmente como o resultado de uma mutação no RNA ribossomial 23S.

Este é o mecanismo mais comum de resistência ao

Staphylococcus aureus e o único relatado contra o Enterococcus faecium.

(78)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Metodologia para Teste in vitro para Linezolida:

O CLSI padroniza metodologia de disco difusão e

microdiluição; porém alguns estudos relatam problemas com falsos resultados resistentes de Linezolida quando usada a metodologia de Etest e Vitek2

metodologia de Etest e Vitek2

Deve ser considerado que qualquer resultado resistente à

Linezolida deve ser confirmada com metodologia de microdiluição para confirmação do MIC em decorrência de sua

(79)

Staphylococcus (M2 e M7 do M100 S20) Disco difusão Zona de diâmetro em mm Microdiluição Concentração Inibitória Mínima em mcg/mL Linezolida (30 mcg/mL) S I R S I R

Critérios Interpretativos para Linezolida em Janeiro de 2010

≥ 21 -- ≤ 20 ≤ 4 -- ≥ 8 Controle de Qualidade Staphylococcus aureus ATCC® 25923 Staphylococcus aureus ATCC® 29213 Linezolida (30 mcg/dL) 25 – 31 mm 1 – 4 mcg/mL

(80)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Macrolídeos – MLS: Eritromicina Lincosamina Clindamicina Estreptogramina B - Quinoprustina

Opção terapêutica para o tratamento de infecções estafilócicas em pele e tecidos moles, além de uma alternativa

para pacientes alérgicos à Penicilina

A resistência aos MLS pode ser Constitutiva ou Induzida

(81)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Expressão Constitutiva – resistência a CLI e ERI é detectada

no antibiograma

Expressão Induzida – pode apresentar na leitura do teste de

sensibilidade, resistência à ERI e falsa sensibilidade à CLI.

A detecção da resistência induzida pode ser realizada pelo

D-Teste (disk test): que consiste na realização do teste de disco A detecção da resistência induzida pode ser realizada pelo D-Teste (disk test): que consiste na realização do teste de disco aproximação usando o disco de ERI e CLI na placa de antibiograma colocados a uma distância de 15 a 26 mm centro a centro

A difusão da ERI pelo ágar induz a resistência a CLI resultando em

um achatamento da zona de diâmetro adjacente ao disco de ERI com a forma da letra “D”

(82)

(83)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Resumo das Principais Observações do Antibiograma pas

Staphylococcus spp.,

O teste de sensibilidade com Cefoxitina, Oxacilina e Vancomicina

deve ser incubado por 24h, e a temperatura de incubação não pode exceder 35ºC. Use o resultado de Oxacilina (Cefoxitina) e pode exceder 35ºC. Use o resultado de Oxacilina (Cefoxitina) e Penicilina para deduzir o resultado de outras drogas betalactâmicas.

O ágar screening de OXA 6mcg/mL.

O teste de sensibilidade com Cefoxitina, Oxacilina e Vancomicina

(84)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

O Ágar screening Oxacilina 6 mcg/mL deve ser usado somente para

Staphylococcus aureus e não para Staphylococcus coagulase negativa. Esse ágar (BHI com 6 mcg/mL de Vancomicina) é uma metodologia para pesquisa de cepas com MIC >= 8 mcg/mL, porém não detecta todas as cepas com resistência intermediária à Vancomicina.

A metodologia do Etest pode superestimar os valores de MIC para

Vancomicina.

Laboratórios que utilizam a metodologia de disco difusão como

(85)

(86)

Atualizações para Staphylococcus spp.,

Sempre confirme o resultados de uma cepa de Staphylococcus

spp., resistente a Vancomicina, Teicoplanina e/ou Linezolida por metodologia que proporcione o MIC.

Utilizar o D-teste para detecção de resistência a Eritromicina e

Clindamicina. Clindamicina.

(87)

Atualizações para

Enterococcus

_spp.,

(88)

TSAQ para Organismos Problema

-Enterococcus

Os enterococos podem ser resistentes à Penicilina e à

Ampicilina, devido à produção de proteínas de baixa

afinidade ligadoras de penicilina (PBPs) ou, com menos

freqüência, devido à produção de ß-lactamase.

O teste de disco-difusão pode detectar, com precisão, isolados O teste de disco-difusão pode detectar, com precisão, isolados

com PBPs alteradas, mas não detectará, de maneira confiável, as cepas que produzem ß-lactamase.

(89)

TSAQ para Organismos Problema

-Enterococcus

Um teste positivo para ß-lactamase prediz a resistência à

Penicilina, bem como às Amino-, às Carboxi- e às Ureidopenicilinas.

Resistência à Vancomicina:

A detecção acurada dos enterococos resistentes à A detecção acurada dos enterococos resistentes à

vancomicina pelo teste de disco-difusão requer que as placas sejam incubadas por 24 horas completas (ao invés de 16 a 18 horas) e que qualquer halo de inibição ao redor do disco de vancomicina seja examinado cuidadosamente com luz transmitida para checar a existência de pequenas colônias ou de um filme de crescimento dentro do halo de inibição

(90)

TSAQ para Organismos Problema

-Enterococcus

Um resultado de categoria intermediária no teste de

disco-difusão deve ser verificado determinando-se a CIM da vancomicina para o isolado.

(91)

TSAQ para Organismos Problema

-Enterococcus

Alto Grau de Resistência aos Aminoglicosídeos:

Um Alto Grau de Resistência a Aminoglicosídeos indica

que haverá perda do sinergismo entre a combinação de uma Penicilina ou um Glicopeptídeo com um Aminoglicosídeo para o isolado de enterococos durante a terapia.

Este teste é realizado

usando discos especiais com altas

concentrações de gentamicina (120 µg) e estreptomicina (300 µg) para verificar esse tipo de resistência.

Nenhum halo de inibição indica resistência

(92)

Sugestões para verificação dos

Resultados do Antibiograma e

Confirmação da Identificação dos

(93)

O que fazer e quando fazer frente a TSAQ com

perfis de resistência?

Quando resultados incomuns são observados recomendam-se as

seguintes ações:

Confirmar a identificação do isolado.

Repetir o antibiograma para confirmação do resultado e, se

possível, utilizar métodos alternativos.

Confirmar o resultado pela metodologia de microdiluição para

confirmar o MIC.

Verificar a possibilidade de contaminação ou problema com o

meio de cultura utilizado

(94)

Organismos Gram negativos

Enterobactérias Carbapenêmicos – I ou R

Citrobacter freudii Enterobacter spp., Serratia marcescens

Ampicilina, Cefazolina ou Cefalotina – S

Klebsiella spp., Proteus vulgaris Providencia spp.,

Ampicilina – S Providencia spp.,

Stenotrophomonas maltophilia Carbapenêmicos – S

Haemophillus influenzae

Aztreonam, Carbapenêmicos, Cefalosporinas de 3ª geração e

(95)

Organismos Gram positivos Enterococcus faecalis Ampicilina ou Penicilina - R Linezolida - R Daptomicina - NR Quinupristin – dalfopristin - S Enterococcus faecium Linezolida - R Daptomicina - NS Quinupristin – dalfopristin - R Staphylococcus spp., Linezolida – I ou R Vancomicina – I ou R Daptomicina - NS Streptococcus pneumoniae Fluorquinolonas - R Linezolida - NS Vancomicina - NS Penicilina - R Penicilina - R Streptococcus beta-hemolítico Ampicilina ou Penicilina - NS Cefalosporinas de 3ª G - NS Linezolida – NS Vancomicina – NS Daptomicina - NS Streptococcus do grupo viridans

Linezolida – NS Vancomicina – NS Daptomicina – NS Penicilina – I ou R

Qualquer organismo Tigeciclina com halo menor que 19mm Resistente a todos os agentes testados

(96)

Breve Relato para

Micro-organismos Fastidiosos

(97)

TSAQ para Organismos Fastidiosos

O meio Müeller-Hinton indicado para os patógenos

aeróbicos de crescimento rápido não é adequado

para os organismos fastidiosos.

Quando for necessário realizar testes de

disco-

Quando for necessário realizar testes de

disco-difusão dos organismos fastidiosos, o meio, os

procedimentos de controle de qualidade e os

critérios de interpretação devem ser adequados a

cada organismo

(98)

TSAQ para Organismos Fastidiosos

A

precisão

dos

testes

de

disco-difusão

para

Haemophilus

influenzae,

Neisseria

gonorrhoeae,

Streptococcus pneumoniae, estreptococos ß-hemolíticos e

do grupo de viridans tem sido demonstrada para

agentes selecionados, e esses testes são descritos nos

documentos do CLSI para cada micro-organismo em

questão.

(99)

TSAQ para Organismos Fastidiosos

Espécies de Haemophilus

O meio preferencial nos testes de disco-difusão de

Haemophilus spp., é o Meio de Teste de Haemophilus, denominado HTM, em inglês.

Não se recomenda o ágar chocolate Müeller-Hinton para Não se recomenda o ágar chocolate Müeller-Hinton para

testes rotineiros de Haemophilus spp., usar uma suspensão direta da cultura. Incubando em atmosfera de CO2

ágar Müeller-Hinton (MHA) 15 μg/mL de ß-NAD

15 µg/mL de hematina bovina; e 5 g/L de extrato de levedura

(100)

TSAQ para Organismos Fastidiosos

Para fazer o HTM, prepara-se primeiramente uma solução

básica fresca de hematina, dissolvendo-se 50 mg de

hematina bovina em pó em 100 mL de NaOH a 0,01 mol/L,

aquecendo e mexendo até que o pó esteja completamente

dissolvido.

Em seguida acrescentar 30 mL da solução básica de

hematina a 1 L de MHA com 5g de extrato de levedura.

Após autoclavar o meio resfriá-lo a 45-50º C, acrescentar,

assepticamente, 3 mL de uma solução básica de NAD (50

mg de NAD dissolvidos em 10 mL de água destilada e

(101)

TSAQ para Organismos Fastidiosos

Espécies de Neisseria

O meio recomendado para testes com N. gonorrhoeae é o

ágar GC (base adicionado de sangue ou hemáceas), ao qual se acrescenta um suplemento de crescimento definido a 1% após autoclavar

Usar o método da suspensão diretas das colônias

provenientes de Agar chocolate overnight.

As placas são incubadas a 35º C, numa atmosfera de CO2 a

5%, durante 20 a 24 horas, antes de medir os halos de inibição

(102)

TSAQ para Organismos Fastidiosos

Streptococcus pneumoniae e Outros Streptococcus

spp.,

O meio recomendado para testes com Streptococcus

pneumoniae e outros estreptococos é o ágar

Müeller-Hinton

suplementado

por

sangue

de

carneiro

desfibrinado a 5%.

Através do procedimento de

desfibrinado a 5%.

Através do procedimento de

suspensão direta das colônias.

As placas são incubadas a 35º C, numa atmosfera de CO2

(103)

Breve Relato CLSI

Documento M100 – S21

(104)

Atualizações CLSI 2011

Documento M100 – S21

Surgiu em revisão ao Documento M100-S20 de 2010;

Essa revisão abrange antimicrobianos como Cefazolina,

Ceftriaxona e Cefotaxima, para a família das Enterobactérias, as Pseudomonas aeruginosa, o Vibrio cholerae e Haemophilus spp., para identificação pela técnica de dd.