CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DOUTORADO EM ENFERMAGEM
Janeide Freitas de Mello
TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E VALIDAÇÃO DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS)
PARA O PORTUGUÊS BRASILEIRO
Florianópolis 2018
TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E VALIDAÇÃO DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS)
PARA O PORTUGUÊS BRASILEIRO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obtenção do título de Doutora em Enfermagem.
Área de Concentração: Filosofia e Cuidado em Saúde e Enfermagem. Linha de Pesquisa: Modelos e Tecnologias para o Cuidado em Saúde e Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Sayonara de Fátima Faria Barbosa.
Florianópolis 2018
Mello, Janeide Freitas de
Tradução, adaptação transcultural e validação do questionário Patient Measure Of Safety (PMOS) para o português brasileiro / Janeide Freitas de Mello ; orientadora, Prof.ª Dr.ª Sayonara de Fátima Faria Barbosa, 2018.
252 p.
Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis, 2018. Inclui referências.
1. Enfermagem. 2. Tradução. Estudos de Validação. 3. Segurança do Paciente. 4. Assistência Centrada no Paciente. 5. Assistência Hospitalar. I. Barbosa, Prof.ª Dr.ª Sayonara de Fátima Faria . II.
Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. III. Título.
Dedico esta tese aos pacientes, os personagens principais deste estudo e de toda a minha vida profissional. Meu respeito e gratidão.
“Cada pessoa que passa na nossa vida passa sozinha, porque cada pessoa é única e nenhuma substitui a outra. Cada pessoa que passa pela nossa vida
passa sozinha, não nos deixa só, porque deixa um pouco de si e leva um pouquinho de nós. Essa é a mais bela responsabilidade da vida e a prova de que
as pessoas não se encontram por acaso.” Charles Chaplin
Obrigada a Deus, que sempre está presente em minha vida, por me guardar, abençoar e proteger. Por me permitir sonhar e realizar.
À minha família (meus pais, Nildo e Verônica, minha irmã Janice e meu sobrinho Djefferson), por tudo que é e representa em minha vida.
Ao meu esposo Saulo, por estar sempre ao meu lado me apoiando, incentivando e ajudando de todas as formas. Compartilho com você esta vitória, juntamente com nosso filho Tiago. Minha gratidão e meu amor.
À minha orientadora, Dra. Sayonara de Fátima Faria Barbosa, pelos muitos ensinamentos, pela paciência, incentivo, carinho e confiança neste resultado, mesmo quando eu tinha dúvidas. Ser novamente sua orientanda foi uma honra. Meu respeito, minha gratidão e admiração.
Às professoras, aos colegas e aos amigos do grupo de pesquisa LAPETEC/GIATE, pelo grande aprendizado em toda a minha trajetória de mestrado e doutorado. Reitero: o LAPETEC/GIATE foi o caminho que me trouxe até aqui.
Às professoras Msc. Gisele Torrente da Universidade do Estado do Amazonas e Dra. Juliana Graciela Vestena Zillmer, e Dra. Lílian Moura de Lima Spagnolo da Universidade Federal de Pelotas, pela disponibilidade, pelo apoio, empenho e pela agilidade na coleta de dados em Manaus/AM e Pelotas/RS. Suas contribuições foram essenciais para o resultado deste estudo. Não canso de expressar minha sincera gratidão!
Aos alunos dos cursos de graduação em enfermagem da Universidade do Amazonas (Ana Luiza Valente Alves, Antônio Sávio Inácio, Cimeire de Oliveira Ferreira, Valéria Santos da Silva), Universidade Federal de Pelotas (Eduarda R. Soares, Tuany Nunes Cunha) e Universidade Federal de Santa Catarina (Aline Mineyo Pereira Kikuchi, Sibele Shuantes), pela colaboração na coleta de dados. Vocês foram ótimos. Muito grata!
À Daniela Benzano Bumaguin e ao Filipe Jaeger Zabala, pelo empenho e pela responsabilidade na condução das análises estatísticas.
Aos professores da Pós-Graduação e colegas do doutorado, pelos conhecimentos e pela agradável convivência.
Patient Measure of Safety.
Aos os hospitais participantes do estudo, às chefias e aos profissionais das unidades de internação onde foi realizada a pesquisa, grata por permitirem a realização do estudo, pela receptividade e colaboração.
Aos membros da Banca de Qualificação do Doutorado (dra. Grace Teresinha Marcon Dal Sasso; dra. Maria de Lourdes de Souza; dra. Daniela Couto Carvalho Barra) e da Banca de Sustentação do Doutorado (Dra. Grace Teresinha Marcon Dal Sasso, Dra. Daniela Couto Carvalho Barra, Dra. Daniela Campos de Andrade Lourenção, Dra. Juliana Graciela Vestena Zillmer, Dra. Ana Graziela Alvarez), pela disponibilidade que demonstraram diante o meu convite e pelas preciosas contribuições para este estudo.
Aos colegas e amigos da UTI do HU-UFSC, que acompanharam esta minha trajetória, grata pelo incentivo, estímulo, apoio, pela colaboração e amizade neste período.
Aos queridos amigos, pelas palavras de incentivo e pelos momentos de descontração. Grata pelo carinho e pela amizade.
“Abençoados os que possuem amigos, os que os têm sem pedir. Porque amigo não se pede, não se compra, nem se vende.
Amigo a gente sente!” (Machado de Assis) Em especial...
Aos pacientes, participantes desta pesquisa: suas contribuições foram valiosas e sem elas seria impossível a realização deste estudo. Deixo meu respeito e minha eterna gratidão.
“Tudo que está no plano da realidade já foi sonho um dia”.
português brasileiro. 2018. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2018. 252 p.
Orientadora: Profª. Dra. Sayonara de Fátima Faria Barbosa RESUMO
O instrumento Patient Measure of Safety (PMOS) é um questionário criado na Inglaterra com a finalidade de obter dos pacientes uma avaliação sistemática dos fatores que podem comprometer a sua segurança nos hospitais. Este estudo teve por objetivos realizar a tradução, adaptação transcultural e a validação do questionário PMOS para o português brasileiro, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina e realizado no período de abril a dezembro de 2017. O estudo teve as etapas: tradução, síntese, retrotradução, revisão por comitê de especialistas, pré-teste e apresentação da documentação de todo o processo para os autores do instrumento. As validades de conteúdo e de face foram realizadas respectivamente pela análise do comitê de especialistas e pelo pré-teste. Na etapa de validação, a versão adaptada para o Brasil do instrumento Patient Measure of Safety – Questionário de Avaliação da Segurança pelo Paciente (PMOS) foi aplicada a uma amostra de 240 pacientes de quatro hospitais (do Norte e Sul do Brasil). Para a análise fatorial confirmatória, foram consideradas as respostas de 156 participantes. Nesta etapa a confiabilidade do instrumento adaptado foi avaliada por meio da análise da consistência interna de seus itens, mediante o coeficiente alfa de Cronbach. A validade de construto foi realizada pela comparação entre grupos conhecidos e análise fatorial confirmatória. A avaliação das equivalências semântica, idiomática, cultural e conceitual do questionário pelo comitê de especialistas obteve um índice de validade de conteúdo (IVC) geral de 0,94. O pré-teste foi realizado com 30 pacientes. Foi identificada uma compreensão regular ou ruim para 6 dos 44 itens do questionário pelos pacientes, que foram alterados. Nos escores de avaliação da segurança pelo paciente, todos os domínios apresentaram escores acima de 70% de um escore ideal (5). Os domínios com menores escores foram “atribuições e responsabilidades da equipe” (3,48) e “fluxo da informação” (3,65); e com melhores resultados foram “equipamento (design e funcionamento)” (4,14) e “treinamento da equipe” (4,07). O valor geral de alfa de Cronbach foi 0,939 e entre os domínios variaram entre 0,552 a 0,871, exceto para os
grupos confirmou as hipóteses de que há diferenças na avaliação da segurança em relação à escolaridade do paciente, presença de internação anterior, tempo de internação, hospitais e unidades de internação, exceto em relação ao sexo. A análise fatorial confirmatória não confirmou o modelo teórico, evidenciado pelas correlações altas e os valores dos índices de ajuste. A versão do PMOS adaptada para o Brasil resultou de um processo criterioso de adaptação transcultural, apresentando consistência na equivalência da tradução e constituindo um instrumento aplicável e compreendido pelo público-alvo. Devido às inconsistências identificadas nos resultados de avaliação da confiabilidade e validade do PMOS, recomenda-se a realização de outros estudos empregando-se o questionário em amostras maiores bem como de testes estatísticos adicionais para aumentar a performance da estrutura fatorial.
Descritores: Tradução. Estudos de Validação. Segurança do Paciente. Assistência Centrada no Paciente. Assistência Hospitalar.
Brazilian Portuguese. 2018. Thesis (Doctorate in Nursing) – Post Graduation in Nursing. Federal University of Santa Catarina, Florianópolis, 2018. 252 p.
Academic Tutor: Profa. Drª. Sayonara de Fátima Faria Barbosa ABSTRACT
The Patient Measure of Safety (PMOS) instrument is a questionnaire created in England with the purpose of obtaining from patients a systematic evaluation of the factors that can compromise their safety in hospitals. This study had as objectives to conduct the translation, cross-cultural adaptation and validation of the PMOS questionnaire for the Brazilian Portuguese. It was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Santa Catarina and carried out from from April to December 2017. The study had the stages: translation, synthesis, back translation, review by expert committee, pre-test and presentation of the documentation of the entire process for the authors of the instrument. The content and face validities were performed respectively by the analysis of the expert committee and by the pre-test. In the validation stage, the adapted version for Brazil of the Patient Measure of Safety (PMOS) instrument- Questionário de Avaliação da Segurança pelo Paciente (PMOS) was applied to a sample of 240 patients from four hospitals (Northern and Southern Brazil). For the confirmatory factor analysis, answers from 156 participants were considered. In this stage, the reliability of the adapted instrument was evaluated through analysis of the internal consistency of its items, through Cronbach’s alpha. The construct validity was held by comparison between known groups and confirmatory factor analysis. The evaluation of semantic, idiomatic, cultural and conceptual equivalence of the questionnaire by the expert committee had a general content validity index (CVI) of 0.94. Pre-test was conducted with 30 patients. Patients had a regular or bad understanding regarding 6 of the 44 items of the questionnaire, which were changed. In the scores of the patient measure of safety, all domains had scores above 70% of a perfect score (5). The domains with lower scores were “staff roles and responsibilities” (3.48) and “information flow” (3.65); and with higher scores were “equipment (design and functioning)” (4.14) and “staff training” (4.07). The general value of Cronbach’s alpha was 0.939, and among the domains, it ranged from 0.552 to 0.871, except for the areas in which the alpha was very low: “delays” (α=0.197) and “information flow”
regarding the patient’s education, previous hospitalization, length of stay, inpatient hospitals and care units, except in relation to sex. The confirmatory factor analysis did not confirm the theoretical model, evidenced by the high correlations and values of the adjustment indexes. The PMOS version adapted for Brazil resulted from a careful process of cross-cultural adaptation, showing consistency in translation equivalence and constituting an instrument applicable and understood by the target audience. Due to the inconsistencies identified in the results of the reliability and validity evaluation of the PMOS, we recommend that other studies should be conducted using the questionnaire in larger samples, as well as additional statistical tests to increase the performance of the factorial structure.
Descriptors: Translating. Validation Studies. Patient Safety. Patient-Centered Care. Hospital Care.
el portugués brasileño. 2018. Tesis (Doctorado en Enfermería) -Pos-Graduación en Enfermería. Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2018. 252 p.
Orientadora: Profª. Dra. Sayonara de Fátima Faria Barbosa RESUMEN
El instrumento Patient Measure of Safety (PMOS) es un cuestionario creado en Inglaterra con la finalidad de obtener de los pacientes una evaluación sistemática de los factores que pueden comprometer su seguridad en los hospitales. Este estudio tuvo por objetivo realizar la traducción, la adaptación transcultural y la validación del cuestionario PMOS para el portugués brasileño; fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Santa Catarina y fue realizado en el período de abril a diciembre de 2017. El estudio tuvo las etapas: la traducción, la síntesis, la retrotraducción, la revisión por comité de expertos, la pre prueba y la presentación de la documentación de todo el proceso para los autores del instrumento. Las valideces de contenido y de faz fueron realizadas respectivamente por el análisis del comité de expertos y por la pre prueba. En la etapa de validación, la versión adaptada para Brasil del Patient Measure of Safety (PMOS) - Questionário de Avaliação da Segurança pelo Paciente (PMOS) fue aplicada a una muestra de 240 pacientes de cuatro hospitales (del Norte y Sur de Brasil). Para el análisis factorial confirmatorio fueron consideradas las respuestas de 156 participantes. En esta etapa, la confiabilidad del instrumento adaptado fue evaluada por medio del análisis de la consistencia interna de sus ítems, mediante el coeficiente alfa de Cronbach. La validez de constructo fue realizada por la comparación entre grupos conocidos y el análisis factorial confirmatório. La evaluación de las equivalencias semántica, idiomática, cultural y conceptual del cuestionario por el comité de expertos obtuvo un índice de validez de contenido (IVC) general de 0,94. La pre prueba fue realizada con 30 pacientes. Fue identificada una comprensión regular o mala para 6 de los 44 ítems del cuestionario por los pacientes, que fueron alterados. En los resultados de evaluación de la seguridad por el paciente, todos los dominios presentaron resultados arriba del 70% de una puntuación ideal (5). Los domínios con menores resultados fueron “las atribuciones y las responsabilidades del equipo” (3,48) y “el flujo de la información” (3,65); y con mejores resultados fueron “el equipamiento (el diseño y el
0,552 a 0,871, excepto para los dominios en que el alfa fue muy bajo: “los retrasos” (α= 0,197) y “el flujo de la información” (α= 0,357). El método de comparación de los resultados entre grupos confirmó las hipótesis de que hay diferencias en la evaluación de la seguridad en relación con la escolaridad del paciente, la presencia de internación anterior, el tiempo de internación, los hospitales y las unidades de internación, excepto en relación con el sexo. El análisis factorial confirmatorio no confirmó el modelo teórico, evidenciado por las correlaciones altas y los valores de los índices de arreglo. La versión del PMOS adaptada para Brasil resultó de un proceso criterioso de adaptación transcultural, presentando consistencia en la equivalencia de la traducción y constituyendo un instrumento aplicable y comprendido por el público-objetivo. Debido a las inconsistencias identificadas en los resultados de evaluación de la confiabilidad y validez del PMOS, se recomienda la realización de otros estudios empleándose el cuestionario en muestras más grandes, así como de pruebas estadísticas adicionales para incrementar la performance de la estructura factorial.
Descriptores: Traducción. Estudios de Validación. Seguridade del Paciente. Atención Dirigida al Paciente. Atención Hospitalaria.
Figura 1 - Yorkshire Contributory Factors Framework (YCFF) ... 82 Figura 2 - Esquema das formas de avaliação da confiabilidade e validade ... 90 Figura 3 - Fluxograma das etapas do processo de adaptação transcultural ... 99 Figura 4 - Fluxograma dos procedimentos de aplicação do Questionário de Avaliação da Segurança pelo Paciente (PMOS) ... 109 Figura 5 - Esquema da avaliação da confiabilidade e validade da versão traduzida do Patient Measure of Safety (PMOS) ... 111
MANUSCRITO 1
Figura 1 - Fluxograma da seleção dos estudos incluídos na revisão integrativa. ... 66
MANUSCRITO 2
Figura 1 - Fluxograma das etapas da tradução e adaptação transcultural do Patient Measure of Safety (PMOS) para o português brasileiro .... 121
MANUSCRITO 3
Figura 1 - Diagrama de caminho da análise fatorial confirmatória da versão adaptada para o Brasil do Patient Measure of Safety (PMOS). 156
Quadro 1 - Distribuição dos estudos segundo autor, ano, país, tipo de estudo e modo de envolvimento do paciente e/ou familiar para a sua segurança. Florianópolis-SC, Brasil, 2016. ... 68 Quadro 1 - Definição dos domínios do questionário Patient Measure of Safety (PMOS). Florianópolis, SC, Brasil, 2017. ... 96 Quadro 2 - Hospitais e unidades de internação participantes do estudo de validação do Questionário de Avaliação da Segurança pelo Paciente (PMOS). Florianópolis, SC, Brasil, 2017. ... 105
MANUSCRITO 1
Quadro 1 - Distribuição dos estudos segundo autor, ano, país, tipo de estudo e modo de envolvimento do paciente e/ou familiar para a sua segurança. Florianópolis-SC, Brasil, 2016. ... 68
MANUSCRITO 2
Quadro 1 - Instrumento original e versões traduzidas do Patient Measure of Safety (PMOS). Florianópolis, 2017. ... 124 Quadro 2 - Índices de validade de Conteúdo (IVC) da versão traduzida (T1-2) do Patient Measure of Safety (PMOS) para o português brasileiro. Florianópolis, Brasil, 2017. ... 133
MANUSCRITO 3
Tabela 1 - Características sociodemográficas dos participantes selecionados na amostra do estudo. Florianópolis, SC, Brasil, 2018. .. 151 Tabela 2 - Descrição das médias dos escores dos domínios da avaliação da segurança pelo paciente na amostra e das médias de desempenho do escore (n=240). Florianópolis, SC, Brasil, 2018 ... 152 Tabela 3 - Comparação das médias dos escores dos domínios da avaliação da segurança por sexo, escolaridade, internação anterior, hospitais e unidades. Florianópolis, SC, Brasil, 2018 ... 152 Tabela 4 - Correlação entre o tempo de internação e os escores médios dos domínios (n=240). Florianópolis, SC, Brasil, 2018... 154
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
AM Amazonas
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATC Adaptação transcultural
CAHPS Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems
CC Clínica Cirúrgica
CFI Comparative Fit Index
CM Clínica Médica
CPF Cadastro de Pessoa Física
EUA Estados Unidos da América
FFT Friends and Family Test
FHAJ Fundação Hospital Adriano Jorge
GLI Goodness of Fit Index
HEUFPel Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas
HU/UFSC Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina
HPS 28 de Agosto Hospital e Pronto-Socorro 28 de Agosto CAHPS Healthcare Providers and Systems
HCAHPS Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems
IOM Institute of Medicine
IVC Índice de Validade de Conteúdo
MANOVA Análise de Variância Multivariada
OMS Organização Mundial de Saúde
PEN Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
PEx Patient Experience Survey
PIRT Patient Incident Reporting Tool
PMAQ Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente RMSEA Root Mean Square Error of Aproximation
RS Rio Grande do Sul
RUE Rede de Urgência e Emergência
SUS Sistema Único de Saúde
SUSAM Secretaria Estadual de Saúde do Amazonas TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TLI Tucker-Lewis Index
UTI Unidade de Terapia Intensiva
WHO World Health Organization
YCFF Yorkshire Contributory Factors Framework YQSR Group Yorkshire Quality and Safety Research Group
1. INTRODUÇÃO ... 31 2. OBJETIVO ... 39 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 41 3.1 PANORAMA DA SEGURANÇA DO PACIENTE ... 41 3.2 CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE ... 45 3.2.1 Aspectos históricos ... 46 3.2.2 Conceito e princípios ... 49 3.2.3 Importância ... 52 3.2.4 Estratégias ... 54 3.2.5 Barreiras ... 57 3.3 MANUSCRITO 1 – ASSISTÊNCIA SEGURA CENTRADA NO PACIENTE: REVISÃO INTEGRATIVA ... 61 3.4 QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS) .. 80 3.4.1 Fatores contributivos para incidentes de segurança ... 81 3.4.2 Desenvolvimento dos itens do Patient Measure Of Safety (PMOS) ... 82 3.4.3 Teste de validade e confiabilidade do PMOS ... 84 3.5 ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL (ATC) E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS ... 84 3.5.1 Etapas da adaptação transcultural (ATC) ... 86 3.5.2 Validação de instrumentos ... 89 4. MÉTODO ... 95 4.1 ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL (ATC) DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS)... 95 4.1.1 Instrumento – Questionário Patient Measure of Safety (PMOS) ... 95 4.1.2 Etapas do processo de adaptação transcultural do PMOS ... 98 4.1.3 Local do pré-teste ... 103 4.1.4 Participantes do pré-teste ... 104 4.2 VALIDAÇÃO DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS) ... 104
4.2.2 Locais de Realização do Estudo ... 105 4.2.3 Participantes do Estudo ... 107 4.2.4 Procedimentos para a coleta de dados ... 108 4.3 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ... 110 4.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS ... 113 5. RESULTADOS E DISCUSSÕES ... 114
5.1 MANUSCRITO 2 – TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO
TRANSCULTURAL DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS) PARA O PORTUGUÊS BRASILEIRO ... 115 5.2 MANUSCRITO 3 – VALIDAÇÃO DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS), ADAPTADO PARA O PORTUGUÊS BRASILEIRO ... 142 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 169 REFERÊNCIAS ... 171 APÊNDICES ... 193 APÊNDICE A – TRADUÇÃO 1, 2 E SÍNTESE DAS TRADUÇÕES 1 E 2 DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS) 194 APÊNDICE B – RETROTRADUÇÃO 1 E 2 (RT1 E RT2) DA VERSÃO SÍNTESE DA TRADUÇÃO (T1-2) DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS) ... 200 APÊNDICE C – CONVITE AOS ESPECIALISTAS (texto do e-mail) ... 204 APÊNDICE D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO- PARTICIPANTES DO COMITÊ DE
ESPECIALISTAS ... 205 APÊNDICE E - INSTRUÇÕES AOS PARTICIPANTES DO COMITÊ DE ESPECIALISTAS ... 207 APÊNDICE F - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) – PACIENTES ... 213 APÊNDICE G - VERSÃO ADAPTADA DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA PELO PACIENTE (PMOS) ... 216 APÊNDICE H - MANUAL DE APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA PELO PACIENTE (PMOS) ... 222 ANEXOS ... 235
ANEXO B – ÍTENS DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFETY (PMOS) ... 239 ANEXO C – AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DO QUESTIONÁRIO PATIENT MEASURE OF SAFET (PMOS) ... 245 ANEXO D – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP- UFSC (parecer nº 2.008.540) ... 246 ANEXO E – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP- UFSC (parecer nº 2.391.005) ... 249
1. INTRODUÇÃO
A segurança do paciente tem se tornado prioridade nas políticas de saúde no mundo. Nas últimas décadas observa-se uma preocupação voltada para a prevenção de erros e eventos adversos relacionados à assistência em saúde. Atualmente, embora existam estratégias direcionadas para a mudança dos sistemas de cuidados e comportamento dos profissionais (SCOTT, 2009; CHASSIN; LOEB, 2013), também tem aumentado o interesse em envolver pacientes e familiares em iniciativas de segurança (THE HEALTH FOUNDATION, 2013; BERGER et al., 2014). Os resultados disso mostram-se tão promissores que esse engajamento tem sido chamado de “block buster drug of the century”. Ou seja, se o engajamento do paciente fosse uma droga, seria a droga de sucesso do século e não usá-la seria negligência (KISH, 2012).
O Relatório do Instituto of Medicine (IOM) dos Estados Unidos da América (EUA), publicado em 2000 e intitulado To Err is human: building a safer health system, é considerado o marco da segurança do paciente. Em suas recomendações consta a importância de incluir o paciente nos processos de cuidado, promovendo atenção às suas preferências e aos seus valores, e ao seu conhecimento da própria condição e do tipo de tratamento (incluindo medicações) que está recebendo (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000). Em 2001, em outra publicação do IOM – Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century –, o cuidado centrado no paciente é reportado como um dos seis elementos-chave para um cuidado de saúde de elevada qualidade (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001a). Este é definido pelo IOM como um dos os cuidados de saúde que estabelecem uma parceria entre os profissionais, pacientes e seus familiares (quando apropriado); visando garantir que as decisões tomadas respeitem os desejos, as necessidades e as preferências dos pacientes e que dessa forma eles recebam a educação e o apoio de que necessitam para poder tomar decisões e participar no seu próprio cuidado (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001b).
É nesse contexto que o Ministério da Saúde do Brasil, ao instituir o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) em 2013, incluiu o envolvimento do paciente entre os seus quatro eixos para a qualificação dos cuidados de saúde, que são: estímulo a uma prática assistencial segura; envolvimento do cidadão na sua segurança; inclusão do tema no ensino; e o incremento de pesquisas (BRASIL, 2013).
Desde então, o cuidado centrado no paciente tem sido difundido, pois apresenta contribuições à assistência em saúde e especialmente à
segurança do paciente. Assim, o ideal de cuidado centrado no paciente se fortalece por meio de evidências que demonstram seus resultados favoráveis.
Estudo de revisão sistemática (RATHERT; WYRWICH; BOREN, 2013), realizado para examinar as evidências e os resultados do cuidado centrado no paciente (utilizando-se os descritores assistência centrada no paciente, participação do paciente, relações enfermeiro-paciente, relações médico-paciente, relações profissional-família, alta do paciente e satisfação do paciente), identificou, na maioria dos 40 artigos analisados, influências positivas do cuidado centrado no paciente em relação a sua satisfação, aderência e autogestão de comportamentos.
Outra revisão sistemática teve como objetivo explorar a ligação entre a experiência do paciente e a segurança e eficácia clínica. Esta, ao sumarizar os resultados de 55 estudos, apontou associações positivas consistentes entre a experiência do paciente e sua segurança e eficácia clínica para uma ampla gama de doenças, cenários, desfechos e modelos de estudo. Quanto aos resultados das pesquisas, existe evidência de forte associação positiva entre a experiência do paciente e a aderência ao tratamento médico recomendado (incluindo medicação), destacando-se como determinantes para melhorar esta aderência a forma de comunicação da informação e as boas relações entre provedor e paciente. Também existe associação positiva entre a experiência do paciente e o melhor uso de cuidados preventivos (serviços de triagem em diabetes, câncer colo-retal, de mama e útero, testes de colesterol e imunização) e impacto na utilização dos serviços de saúde (hospitalizações, readmissões e atendimentos ambulatoriais) (DOYLE; LENNOX; BELL, 2013).
Ainda, no estudo supracitado, quanto às medidas de qualidade técnica dos cuidados e eventos adversos, houve associações positivas entre a experiência do paciente e os seguintes indicadores de segurança do paciente: úlcera por pressão, insucesso do tratamento, infecções devido aos cuidados médicos, hemorragias pós-operatórias, falência respiratória, embolia pulmonar e sepsis (DOYLE; LENNOX; BELL, 2013).
Com foco específico na segurança do paciente, outro estudo de revisão sistemática (SEVERINSSON; HOLM, 2015), com objetivo de identificar e avaliar evidências de contribuições do envolvimento do paciente na prestação de cuidados seguros em estudos qualitativos, revelou três temas: satisfação e necessidade de conhecimento sobre cuidados e sistemas de saúde, partilha de responsabilidades para a segurança e necessidade de superar as barreiras linguísticas a fim de evitar danos e erros. A principal conclusão desta revisão sistemática foi a importância de fenômenos como responsabilidade, confiança e tomada de
decisão compartilhada, os quais constituem os principais recursos que aumentam o envolvimento dos pacientes em sua própria segurança.
É importante acrescentar que o cuidado centrado no paciente, além de promover melhora na assistência em saúde, também pode ajudar a reduzir custos médicos. Em 2011, Bertakis e Azari, em ensaio clínico realizado no contexto dos cuidados primários, demonstraram uma associação estatisticamente significante entre o cuidado centrado no paciente e os encargos totais para a utilização dos serviços de saúde durante um ano de tratamento. Isso foi expresso em resultados como: a diminuição significativa no número anual de visitas a cuidados especializados (P=0,0209), hospitalizações menos frequentes (P = 0,0033) e menos testes de laboratório e diagnóstico (P = 0,0027). O total de despesas médicas para o estudo de um ano também foi significativamente reduzido (P = 0,0002), assim como as despesas com visitas a clínicas de cuidados especializados (P = .0005), para todos os pacientes que tiveram um valor médio maior de visitas centradas no paciente durante o mesmo período de tempo (BERTAKIS; AZARI, 2011a).
Apesar da abundante literatura sobre o tema, ainda não existe uma definição única sobre a participação do paciente nos processos de assistência em saúde. Assim, vários termos – tais como envolvimento do cidadão, envolvimento da comunidade, engajamento do consumidor, participação, engajamento do paciente, cuidado centrado no paciente dentre outros – são usados alternadamente (GALLIVAN; BURNS, 2012). Contudo, o termo cuidado centrado no paciente, por ser adotado pelo IOM (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001a) e outras organizações especialmente envolvidas com a segurança do paciente (FRAMPTON et al., 2008; THE JOINT COMMISSION, 2010), parece ser o mais apropriado para o escopo deste trabalho.
Desde o início deste século, observa-se internacionalmente a evolução de um modelo em que o médico toma quase todas as decisões de tratamento para um padrão centrado no paciente. Nesse modelo, os pacientes são participantes ativos em seu próprio cuidado. Assim, cada vez mais, os médicos estão tratando pacientes que tomam decisões sobre os serviços de saúde com base em suas próprias necessidades e preferências, ou por recomendações de outros prestadores de cuidados (CLANCY, 2008).
Temos então que a essência do cuidado centrado no paciente pode ser obtida no slogan: “Nada sobre mim sem mim” (DELBANCO et al., 2001). Consiste em uma expressão que descreve uma filosofia e uma cultura que enfatiza parcerias entre pacientes, familiares e prestadores de
cuidados de saúde (SHERWOOD; BARNSTEINER, 2012). Possui uma abordagem inovadora para o planejamento, a execução e a avaliação dos cuidados de saúde que se baseia em parcerias mutuamente benéficas entre os prestadores de cuidados de saúde, pacientes e famílias, aplicando-se aos pacientes de todas as idades em qualquer estabelecimento de saúde (THE JOINT COMMISSION, 2010). Assim, os pacientes podem ajudar a salvaguardar o seu próprio bem-estar e a promover mudanças (THE HEALTH FOUNDATION, 2013).
Desse modo, a participação do paciente é cada vez mais reconhecida como componente-chave no redesenho de processos de cuidados de saúde e é defendida como um meio para melhorar a segurança do paciente (LONGTIN et al., 2010). No entanto, as instituições de saúde ainda enfrentam o desafio de desenvolver e implementar mecanismos, ferramentas e recursos essenciais para preparar e apoiar os pacientes, suas famílias, profissionais e administradores de saúde de forma eficaz e com sucesso no engajamento do paciente (BURNS et al., 2014). Nos últimos anos, vem crescendo na literatura relatos de estratégias utilizadas para envolver o paciente nos processos de assistência em saúde (GREENE; TUZZIO; CHERKIN, 2012; CONSTAND et al., 2014). Historicamente, no contexto da segurança do paciente, as iniciativas de melhoria não têm enfatizado o papel do paciente e cuidador (THE HEALTH FOUNDATION, 2013), porém recentemente estudos mostram o surgimento de estratégias diversificadas para promover o envolvimento de pacientes e familiares na melhoria dos sistemas e serviços de segurança (THE HEALTH FOUNDATION, 2013; BERGER et al., 2014).
Nesse contexto, um estudo de revisão integrativa, ao analisar 75 artigos, mostrou que os comentários dos pacientes têm sido a forma mais explícita utilizada para apoiar a sua participação. Isso inclui pesquisas com perguntas retrospectivas sobre os eventos que os pacientes sofreram e incentivo a registrarem formalmente erros em sistemas de comunicação de incidentes. Já com um foco de envolvimento mais ativo, as iniciativas mais comuns incluem campanhas educativas e folhetos para encorajar os pacientes a questionarem os profissionais sobre a higiene das mãos, checagem da identificação e outros problemas de segurança (THE HEALTH FOUNDATION, 2013). Estratégias de engajamento do paciente também podem ser incluídas em práticas de segurança do paciente mais amplas, como sistemas de resposta rápida, checklist de verificação cirúrgica, prevenção de quedas, prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica e prevenção de erros após cuidados de terapia intensiva e alta hospitalar (BERGER et al., 2014).
As evidências sugerem que as abordagens mais comuns de envolvimento do paciente incluem surveys ou feedbacks sobre incidentes, além de iniciativas buscando promover um papel mais ativo em seu próprio cuidado, como panfletos educacionais, vídeos ou pôsteres, os quais estimulam os pacientes a se sentirem mais confiantes em questionar os profissionais (THE HEALTH FOUNDATION, 2013).
Diversos estudos têm utilizado pesquisas pontuais com os pacientes para coletar informações sobre questões de segurança para serem integradas em iniciativas de melhoria (LU; ROUGHEAD, 2011; DANIELS et al., 2012; LONG et al., 2013). Estes estudos apontam que os pacientes estão dispostos e são capazes de fornecer feedback sobre a qualidade e a segurança de seu cuidado (WARD; ARMITAGE, 2012), reportando eventos e erros que muitas vezes não são percebidos ou informados pela equipe de saúde (DAVIS et al., 2013a). Assim, surveys para medir a experiência do paciente têm sido desenvolvidos a fim de capturar dados sobre aspectos específicos dos processos e eventos de saúde (GILES et al., 2013).
Nesse sentido, surgiram em diferentes países um número crescente de medidas visando obter informações do paciente sobre sua experiência em relação aos cuidados, como o Survey Picker (JENKINSON; COULTER; BRUSTER, 2002) e o Friends and Family Test (FFT) (DEPARTMENT OF HEALTH, 2012) no Reino Unido, o Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) (WEIDMER; BRACH; HAYS, 2012) nos Estados Unidos, o Patient Experience Survey (PEx) (AUSTRALIAN BUREAU OF STATISTICS, 2017) na Austrália, dentre outros (BEATTIE et al., 2015).
No entanto, esses instrumentos raramente questionam os pacientes sobre a segurança dos seus cuidados ou do ambiente de cuidados; a maioria solicita que o paciente informe a respeito dos resultados (incidentes de segurança, por exemplo) ao invés dos fatores que possam representar falhas em estruturas e processos (sistemas de cuidados) (LAWTON et al., 2015).
Assim, diante da falta de uma ferramenta com a qual o paciente pudesse fornecer informações sobre a segurança dos seus cuidados, em particular, para ser utilizada como base para melhoria da segurança em nível da própria divisão/unidade, surgiu o questionário Patient Measure of Safety (PMOS) (GILES et al., 2013; MCEACHAN et al., 2014), desenvolvido pelo Yorkshire Quality and Safety Research Group (YQSR Group), um grupo formado por pesquisadores das Universidades de York e Leeds na Inglaterra.
O questionário PMOS possibilita uma avaliação proativa dos fatores locais e organizacionais que podem contribuir para a ocorrência de incidentes de segurança nos pacientes em hospitais. Trata-se de um instrumento de medição voltado para o futuro, que fornece informações com base em percepções do paciente sobre o desempenho da unidade/ hospital em vários domínios críticos no que se refere à segurança, incluindo: comunicação e trabalho em equipe; organização e planejamento do cuidado; acesso aos recursos; tipo e apresentação da enfermaria; fluxo da informação; atribuições e responsabilidades da equipe; treinamento da equipe; equipamento e atrasos. Vale ressaltar que esses fatores são conhecidos por contribuir para incidentes de segurança dos pacientes em hospitais (GILES et al., 2013).
O desenvolvimento do PMOS foi baseado no Yorkshire Contributory Factors Framework (YCFF), o qual consiste em um quadro de fatores contribuintes para incidentes de segurança do paciente em ambientes hospitalares; esse quadro, por sua vez, foi construído a partir de uma síntese de estudos empíricos. O YCFF foi desenvolvido para ajudar a explorar as fraquezas latentes dos sistemas de saúde com base no modelo de erro humano de James Reason, descrevendo 20 domínios-chave como fatores contributivos (LAWTON et al., 2012). Posteriormente, outro estudo envolveu uma série de entrevistas qualitativas com pacientes para identificar quais fatores do YCFF eram capazes de classificar como contribuintes para incidentes de segurança. Os pacientes escolheram 14 dos 20 domínios do YCFF, os quais foram utilizados para desenvolver os itens do PMOS (GILES et al., 2013).
O PMOS foi projetado para ser uma ferramenta de diagnóstico que, quando utilizada na unidade de internação hospitalar, tem o potencial de permitir que os profissionais de saúde identifiquem, a partir das informações fornecidas pelos pacientes, áreas de força e fraqueza para intervir e evitar que erros ocorram (GILES et al., 2013). Desde a sua criação, o PMOS tem sido testado, sendo considerado uma ferramenta válida, confiável e bem recebida pelos pacientes (GILES et al., 2013; MCEACHAN et al., 2014; LAWTON et al., 2015).
No Brasil, o cuidado centrado no paciente ainda é uma prática que precisa ser fortalecida. Em relação à produção nacional sobre essa temática, uma revisão de literatura apontou escassez de estudos, sendo a maioria proveniente da área da enfermagem. Com essa revisão também foi possível identificar na maior parte dos estudos que a atenção centrada no paciente está vinculada principalmente a aspectos como perspectiva ampliada do cuidado, participação dos pacientes no cuidado e humanização (AGRELI; PEDUZZI; SILVA, 2016).
No que tange às práticas do governo e de organizações para o cuidado centrado no paciente no Brasil, são identificadas algumas iniciativas, tais como: perguntas para monitorar o cuidado centrado no paciente incluídas nas avaliações da satisfação dos usuários para a área da atenção básica pelo Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção
Básica (PMAQ) e para a assistência hospitalar pelo Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS), que foram iniciadas, porém não houve continuidade nem divulgação; o programa pacientes pela segurança do paciente, criado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que também não teve continuidade; os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), os quais já previam direitos dos usuários de participação e engajamento no seu cuidado quando foram regulamentados em 1990; a Política Nacional de Humanização de 2003 e a incorporação dos direitos dos pacientes e monitoramento dos serviços nos planos estratégicos de hospitais acreditados, que não são mais de 4% do total de hospitais do país. Contudo, não houve desenvolvimento no Brasil de estratégias para instituir o cuidado centrado no paciente nos serviços de saúde semelhantes às encontradas em outros países (GOMES; MENDES JÚNIOR, 2017).
Quanto aos resultados do cuidado centrado no paciente no Brasil, estudo revela que este pode se expressar em atitudes como receptividade, carinho, atenção e disponibilidade em ouvir e fornecer informações (BALBINO et al., 2016). No âmbito do ensino, iniciativas de cuidado centrado no paciente podem propiciar aos estudantes aproximação e troca de conhecimentos e experiências, desenvolvimento de habilidades de comunicação interpessoal, negociação e parceria (MARQUES et al., 2015).
Assim, reconhecendo o destaque do cuidado centrado no paciente (especialmente na prevenção de erros e eventos adversos relacionados à assistência em saúde), a indisponibilidade de um instrumento padronizado e validado no Brasil para identificação de eventos de segurança conforme propõe o PMOS, a importância da avaliação psicométrica como critério de qualidade de um instrumento e os resultados preliminares quanto à capacidade psicométrica da ferramenta PMOS, este estudo visa responder à seguinte pergunta de pesquisa:
Qual o resultado da tradução, adaptação transcultural (ATC) e validação do questionário Patient Measure of Safety (PMOS) para o português do Brasil, para avaliar, na perspectiva dos pacientes, os fatores contribuintes para incidentes de segurança do paciente em hospitais de
forma equivalente à que é realizada na cultura em que foi criado (Inglaterra)?
Hipóteses do Estudo
1. Não há diferença de médias entre os pacientes do sexo masculino e feminino quanto aos escores do PMOS;
2. Há diferença de média dos escores do PMOS conforme a escolaridade do paciente;
3. Há diferença de médias dos escores do PMOS em relação ao paciente ter ou não internação anterior;
4. Há diferença de médias em relação ao tempo de internação; 5. Há diferença de médias dos escores do PMOS em relação aos
hospitais;
6. Há diferença de médias dos escores do PMOS em relação ao tipo de unidade de internação.
2. OBJETIVO
Realizar a tradução, adaptação transcultural e validação do questionário Patient Measure of Safety (PMOS) para o português brasileiro, para avaliação dos fatores contribuintes para os incidentes de segurança do paciente em ambientes hospitalares na perspectiva dos pacientes.
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Para fundamentação teórica de aspectos considerados nesta pesquisa, este capítulo está organizado em cinco seções: 3.1) Panorama da segurança do paciente, cujo propósito é apresentar aspectos históricos, fundamentos, características e evolução; 3.2) Cuidado centrado no paciente, objetivando apresentar aspectos históricos, conceitos e princípios, importância, estratégias e barreiras; 3.3) Assistência segura centrada no paciente, na forma de manuscrito, com o objetivo de apresentar uma revisão integrativa que identificou como o envolvimento de pacientes adultos hospitalizados e/ou familiares pode contribuir para a sua segurança; 3.4) Desenvolvimento do questionário Patient Measure of Safety (PMOS), que visa apresentar as etapas de desenvolvimento do instrumento, seus respectivos itens, sua validade e confiabilidade; 3.5) Adaptação transcultural e validação de instrumentos, a qual tem por finalidade apresentar as características desse processo, suas etapas, formas de avaliação de confiabilidade e validade.
3.1 PANORAMA DA SEGURANÇA DO PACIENTE
Uma importante constatação na década de 1990 foi que, apesar de todo o avanço da medicina moderna para curar e melhorar a doença, os hospitais não eram lugares seguros para a cura, mas sim lugares repletos de riscos de danos aos pacientes (EMANUEL et al., 2008). Assim, desde a divulgação do relatório To err is human: building a safer health system pelo IOM em 2000, a preocupação com a segurança do paciente passou a ser um importante assunto na prática clínica. Nas últimas duas décadas, os riscos da assistência em saúde têm sido uma das maiores áreas de investigação científica, discussão pública e formação de políticas de saúde (LAMONT; WARING, 2015).
Hoje, devido à grande atenção destinada à segurança do paciente, é fácil esquecer o quão difícil foi encontrar descrições claras de dano ao paciente nos anos anteriores, pois não importava descrevê-lo e analisá-lo (VINCENT; AMALBERTI, 2016). Assim, um aspecto importante neste início de século é que o erro médico e o dano ao paciente, antes raramente informados aos pacientes, nunca mencionados em revistas médicas ou considerados pelos governos, agora são reconhecidos e discutidos publicamente por profissionais de saúde, políticos e público em geral (VINCENT, 2011).
A OMS define segurança do paciente como “a redução do risco de danos desnecessários associados com os cuidados de saúde a um mínimo
aceitável” (RUNCIMAN et al., 2009). Nesse caso, embora a segurança seja um componente indispensável dos cuidados de saúde de qualidade, é aceitável que a saúde sempre estará associada a um nível inevitável, mas aceitável de risco (DE LAS HERAS-ALONSO; ARANAZ-ANDRÉS, 2016).
Portanto, a segurança do paciente é resultado da interação entre as diversas ações do sistema de saúde e dos profissionais, e do equilíbrio alcançado. O risco é um componente inerente de todo o cuidado ou tratamento médico, e é expresso de diferentes maneiras; ou seja, pode ser resultado de o paciente ser ou não afetado, da vulnerabilidade do paciente, de erros humanos ou de falhas do sistema (DE LAS HERAS-ALONSO; ARANAZ-ANDRÉS, 2016).
O conhecimento sobre segurança do paciente aponta como principais causas para a ocorrência de eventos adversos as deficiências do sistema de prestação de cuidados de saúde, em sua elaboração, organização e funcionamento, em vez de responsabilizar os profissionais ou produtos isoladamente (REIS; MARTINS; LAGUARDIA, 2013).
Essa concepção se fundamenta no paradigma para abordagem do erro proposto pelo psicólogo Britânico James Reason, cuja premissa básica é a de que os seres humanos são falíveis e os erros são esperados, inclusive nas melhores organizações. Nesse caso, os erros são vistos como consequências, e não causas, tendo suas origens não tanto na perversidade da natureza humana, mas em fatores sistêmicos. Sendo assim, embora não possamos mudar a condição humana, podemos alterar as condições em que os seres humanos trabalham. A ideia central é a defesa do sistema; ou seja, quando um evento adverso ocorre, a questão importante não é quem errou, mas como e por que as defesas falharam (REASON, 2000).
Sistemas de alta tecnologia têm inúmeras camadas de barreiras ou defesas, sendo que algumas são projetadas (alarmes, barreiras físicas, desligamentos automáticos, etc.), outras dependem de pessoas (cirurgiões, anestesistas, profissionais de enfermagem, pacientes, etc.), e outras ainda dependem de procedimentos e controles administrativos. Sua função é proteger as vítimas potenciais de perigos locais de forma eficaz, apesar de sempre haver pontos fracos (REASON, 2000).
Também é importante esclarecer que quase todos os acontecimentos adversos envolvem uma combinação de falhas ativas e condições latentes. Falhas ativas são os atos inseguros cometidos por pessoas que estão em contato direto com o paciente ou sistema. Consistem em deslizes, lapsos, erros e violações processuais, cujo impacto é direto e normalmente de curta duração sobre a integridade das defesas. Já as condições latentes, consideradas os patógenos inevitáveis dentro do
sistema, decorrem de decisões feitas por designers, construtores, redatores de procedimentos e gestão em nível superior. Essas decisões estratégicas têm o potencial para introduzir agentes patógenos no sistema, podendo traduzir-se em condições que provocam erros no local de trabalho (por exemplo, pressão de tempo, falta de pessoal, equipamentos inadequados, fadiga e falta de experiência) ou criar fraquezas nas defesas da instituição (alarmes e indicadores não confiáveis, procedimentos impraticáveis, deficiências de concepção e construção, etc.) (REASON, 2000).
As falhas latentes permanecem dormentes dentro do sistema por muitos anos antes de se combinarem com falhas ativas e gatilhos locais para criar a oportunidade do acidente. Ao contrário das falhas ativas, cujas formas específicas são muitas vezes difíceis de prever, condições latentes podem ser identificadas e corrigidas antes que um evento adverso ocorra. Compreender isso leva a uma gestão proativa, e não reativa, de riscos (REASON, 2000).
O principal objetivo na assistência em saúde é não provocar nenhum dano ao paciente, e esse preceito ainda prevalece hoje, embora as suas origens remontem a 2000 anos para o tempo em que o médico grego Hipócrates estabeleceu o princípio da ''primum non nocere". No entanto, muito ainda precisa ser feito para melhorar a cultura de segurança do paciente e transformar a cultura reativa e punitiva existente em uma cultura proativa baseada na participação de todos os profissionais de saúde (DE LAS HERAS-ALONSO; ARANAZ-ANDRÉS, 2016).
Nesse contexto, conseguir uma assistência segura é parte de uma missão mais ampla para alcançar cuidados de elevada qualidade em várias dimensões. O IOM estabeleceu seis dimensões para a qualidade, e, com a dimensão segurança em primeiro lugar, talvez seja esta a dimensão mais crucial para pacientes e familiares (VINCENT, 2011). Assim, conforme o IOM, a assistência em saúde deveria ser:
Segura: evitar danos aos pacientes decorrentes do cuidado que se destina a ajudá-los;
Eficaz: prestar serviços com base em conhecimento científico a todos os que poderiam se beneficiar e abster-se de prestação de serviços para aqueles que não estão propensos a se beneficiar (evitando a subutilização e uso excessivo, respectivamente);
Centrada no paciente: prestar cuidados com respeito e sensibilidade às preferências individuais do paciente, suas necessidades e valores, garantindo que os valores do paciente orientem todas as decisões clínicas;
Oportuna: reduzir esperas e atrasos, por vezes prejudiciais, tanto para os que recebem como para aqueles que prestam o cuidado;
Eficiente: evitar desperdícios, incluindo desperdícios de equipamento, suprimentos, ideias e energia;
Com equidade: prestar cuidados que não variem em qualidade devido a características pessoais como sexo, etnia, localização geográfica e situação socioeconômica (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001a).
Atualmente, a segurança do paciente, além de ser considerada uma dimensão da qualidade dos serviços de saúde, também pode ser vista de outras formas, ou seja, como um paradigma, uma prática, uma disciplina ou um movimento que reúne diferentes comunidades para um objetivo comum. Tem sido absorvida como prática e atividade dominante nos cuidados de saúde e ensinada como parte do currículo padrão para profissionais de saúde. Também tem gerado um corpo distinto de conhecimento, com revistas acadêmicas, conferências e redes destinadas à temática (LAMONT; WARING, 2015).
Passadas quase duas décadas, consideráveis esforços foram feitos para melhorar a segurança do paciente, existindo agora uma aceitação e sensibilização para o problema. No entanto, esse progresso tem sido mais lento do que previsto inicialmente e o otimismo anterior foi substituído por uma perspectiva mais realista de longo prazo (VINCENT; AMALBERTI, 2016).
Nesse período, iniciativas foram implementadas visando pôr em prática os novos preceitos sobre segurança. Grandes progressos foram feitos na avaliação da natureza e extensão dos danos em muitos países. Diversos estudos têm classificado a natureza e extensão dos eventos adversos cirúrgicos, infecção, eventos adversos a medicamentos e outras questões de segurança. Apesar de a medição e a monitorização da segurança ainda serem um desafio, foram feitos progressos no desenvolvimento de indicadores confiáveis para a segurança (VINCENT; AMALBERTI, 2016).
Convém destacar o progresso no mapeamento e na compreensão dos problemas de segurança. Na área cirúrgica, por exemplo, foram identificados inúmeros eventos adversos evitáveis, os quais, antes da era da segurança do paciente, teriam sido considerados inevitáveis. Estudos identificaram vulnerabilidades no atendimento cirúrgico relacionadas a falhas de processos, comunicação, trabalho em equipe, interrupções e distrações. Diante disso, muitas unidades cirúrgicas estão agora se
movendo, além dos ganhos indiscutíveis de listas de verificação para considerar o sistema cirúrgico mais amplo e a necessidade de uma compreensão mais sofisticada do trabalho de equipe cirúrgica, tanto na sala de operações como no sistema de saúde mais amplo (VINCENT; AMALBERTI, 2016).
Hoje, intervenções têm mostrado que os erros podem ser reduzidos e os processos serem mais confiáveis. Intervenções como a prescrição computadorizada, a padronização e uniformização dos processos e as transições sistematizadas de cuidados têm melhorado a confiabilidade dos serviços e em alguns casos reduzido danos em contextos específicos. Por outro lado, embora intervenções específicas tenham se mostrado eficazes, tem se revelado muito mais difícil melhorar a segurança do paciente por meio de organizações (VINCENT; AMALBERTI, 2016).
Enfim, apesar de haver uma boa compreensão dos erros e danos, uma quantidade considerável de dados epidemiológicos, alguma compreensão das causas dos danos e demonstrações de eficácia e efetividade de algumas intervenções, ainda não há evidências claras de mudanças sustentadas ou melhorias generalizadas dos sistemas de saúde (VINCENT; AMALBERTI, 2016).
Sendo assim, a segurança do paciente é um paradigma que evoluiu a partir da divulgação do relatório To err is human: building a safer health system, o qual revelou que os hospitais eram locais repletos de riscos de danos aos pacientes. Essa revelação proporcionou maior investigação científica na área da segurança do paciente, discussão pública e criação de políticas de saúde, incorporando-a no ensino aos profissionais de saúde e na prática clínica. Tornou-se evidente, com base na teoria da abordagem do erro de James Reason, que as principais causas dos erros estão relacionadas às deficiências dos sistemas de prestação de cuidados de saúde (fatores sistêmicos), e não à perversidade da natureza humana. Devido a sua importância, a segurança do paciente foi incluída pelo IOM como uma das seis dimensões consideradas essenciais para a qualidade dos serviços de saúde. O enfoque atribuído à segurança do paciente promoveu diversas iniciativas e progressos voltados principalmente para a avaliação da natureza e extensão dos danos, mensuração e monitorização da segurança do paciente, desenvolvimento de indicadores e intervenções. 3.2 CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE
“In many cases, the best window on the safety and quality of care is through the eyes of the patient (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001a, p.45)”.
3.2.1 Aspectos históricos
A ideia de que os pacientes devem estar no centro do sistema de cuidados de saúde tornou-se um tema da atualidade, principalmente após ser citado pelo IOM como um dos seis elementos de um cuidado de saúde de elevada qualidade (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001a). Contudo, sua origem está associada às profundas transformações em aspectos políticos, sociais e científicos da vida humana do século passado.
Ao longo dos últimos 100 anos, ocorreram mudanças tanto na pesquisa como na prática clínica. Em resposta a essas mudanças, o movimento da bioética principiou o modelo da autonomia na relação médico-paciente, e com ele uma forma profundamente diferente de abordar a tomada de decisão em saúde. Esse modelo, regido legalmente pela doutrina do consentimento informado, surgiu com a ênfase de divulgar informações suficientes aos pacientes, permitindo-lhes fazer escolhas inteligentes sobre alternativas de tratamento (WILL, 2011).
A transição do tradicional modelo da benevolência, vigente por 2400 anos desde Hipócrates, para o modelo da autonomia institui o respeito aos pacientes como agentes autônomos, mesmo quando sua escolha parece conflitante com o dever do médico de agir para o melhor interesse do paciente. Assim, de forma adversa, no modelo da benevolência presume-se que o médico sabe o que é melhor para o paciente, já o modelo da autonomia parte da premissa de que o paciente sabe qual decisão de tratamento está alinhada com a sua verdadeira sensação de bem-estar, mesmo quando essa decisão é a recusa do tratamento e o resultado é a morte do paciente (WILL, 2011).
Além da mudança do modelo de relação médico-paciente, outros fatores contribuíram para o delineamento do cuidado centrado no paciente. Primeiramente, surgiu na literatura o termo medicina centrada no paciente em uma a publicação da psicanalista britânica Enid Balint (BALINT, 1969), em que apresenta uma forma de minipsicoterapia que clínicos gerais poderiam fornecer às pessoas com doenças psicossomáticas (BARDES, 2012). A autora descreve medicina centrada no paciente como “a compreensão do paciente como um ser único” (BALINT, 1969). Sua origem intelectual também pode ser encontrada em outros estudos publicados a partir da década de 1970, inspirados pelo movimento ativista pelos direitos humanos nos EUA, que exploraram temas como a percepção do paciente sobre a sua saúde e sua satisfação com o atendimento, o conhecimento e as atitudes dos médicos que sustentavam suas habilidades de se comunicar e ouvir (WAITZKIN;
STOECKLE, 1972; WARE et al., 1983; KORSCH, 1989; BARRY et al., 1995; BERWICK, 2009; LÉVESQUE; HOVEY; BEDOS, 2013).
A mudança epidemiológica da preocupação predominante com a doença aguda para a doença crônica em sociedades com renda elevada também contribuiu para o movimento do cuidado centrado no paciente (LÉVESQUE; HOVEY; BEDOS, 2013). O contexto da doença crônica antecipa novas dimensões de uma interação médico-paciente, como a legitimidade da experiência da doença, o reconhecimento do conhecimento do paciente e o oferecimento de esperança. Além disso, a gestão de doenças crônicas exige uma ação coordenada por parte do paciente e profissional de saúde para criar uma verdadeira parceria. Assim, nesse contexto, é necessário amplo conhecimento por parte do paciente sobre as questões de saúde, bem como o reconhecimento de suas preocupações, ambivalência, tristezas e capacidades (HUDON et al., 2012).
Com a crescente utilização dos serviços de saúde, o conhecimento e a capacitação dos pacientes associado ao uso da internet, o cuidado centrado no paciente continua a se difundir. Em sua melhor forma, a maior utilização dos serviços de saúde estimula a capacitação e o foco nos direitos dos pacientes. Nesse sentido, eles estão mais capacitados a tomar decisões quando têm mais informações, possibilidade de escolha e autonomia (PARIKH, 2013).
Outro aspecto importante a ser abordado sobre os fundamentos históricos do cuidado centrado no paciente é sua evolução paralela ao movimento da saúde baseada em evidências desde o início da década de 1990 (LÉVESQUE; HOVEY; BEDOS, 2013). Sabe-se que médicos desde aquele período têm sido incentivados a praticar medicina fundamentada em evidências, bem como centrada no paciente. Contudo, esses paradigmas parecem ser exclusivos e difíceis de conciliar (SIMINOFF et al., 2013).
Na perspectiva da medicina baseada em evidências, torna-se mais fácil para os profissionais confiarem em fórmulas explicitamente desenvolvidas por painéis de especialistas ou a partir da experiência ou hábito quando confrontados com a incerteza clínica. Contudo, essa tendência pode prejudicar a visão dos pacientes como elementos únicos, reduzindo o que poderia ser considerado como cuidado centrado no paciente. Diante disso, é fundamental para o modelo centrado no paciente a sequência em que a evidência é aplicada nesse processo. Essa noção deriva de um paradigma de transmissão do conhecimentos e assistência ao paciente desenvolvido ao longo de décadas por Lawrence Weed, criador do prontuário médico orientado para o problema (WEED, 1991;
WEED; WEED, 2011, 2014). Em sua visão, é possível perceber a medicina amparada na evidência e centrada no paciente como complementares.
Nesse ponto de vista, a sequência envolvida na aplicação das evidências no atendimento ao paciente é fundamental, pois o uso do conhecimento coletivo incorporado em ferramentas externas permite definir claramente a complexidade singular dos pacientes antes de ativar a experiência clínica, a intuição e julgamento no diálogo significativo com os pacientes (WEAVER, 2015).
Nesse contexto, nas últimas décadas muito trabalho foi feito para definir, implementar e avaliar o cuidado centrado no paciente por uma série de organizações, incluindo o Picker Institute (EUA, Alemanha, Suíça), o Picker Institute Europe (Reino Unido), o Planetree (EUA), o Institute for Family- Centered Care (EUA), o Institute for Healthcare Improvement (EUA), a Robert Wood Johnson Foundation (EUA), a Commonwealth Fund (EUA), o University Health System Consortium (EUA) e outros (FRAMPTON et al., 2008).
Porém, convém destacar o importante trabalho das organizações pioneiras no cuidado centrado no paciente: Planetree e Picker Institute. Planetree é uma organização sem fins lucrativos fundada no final da década de 1970 em São Francisco nos EUA, que tem parcerias com hospitais e outras organizações de saúde visando transformar culturas organizacionais e melhorar a experiência do paciente. Com base em grupos focais com milhares de pacientes, familiares e membros da equipe de saúde, o Planetree tem ajudado a definir o que significa ser centrado no paciente, identificando áreas centrais, elementos e abordagens que estão documentados no livro Putting Patients First: Best Practices in Patient Centered Care, cuja segunda edição foi lançada em 2008 (FRAMPTON et al., 2008; FRAMPTON; CHARMEL, 2008).
O Picker Institute, também sem fins lucrativos, tem sede em Boston e escritórios na Alemanha e Suíça e uma organização irmã, a Picker Institute Europe, no Reino Unido. Estabelecida em 1994, se dedicou a promover o avanço do cuidado centrado no paciente e a melhoria da experiência e interação do paciente com os prestadores de cuidados de saúde. A Picker Institute foi pioneira no uso de pesquisas cientificamente válidas e em bancos de dados sobre o cuidado centrado no paciente para educar os profissionais de saúde a melhorarem os serviços aos pacientes a partir da perspectiva destes. Mundialmente, a Picker Institute promove o avanço do cuidado centrado no paciente por meio de programas de educação, bolsas de pesquisa, prêmios anuais de reconhecimento das melhores práticas, publicações sobre temas de
cuidados centrados no paciente, instrumentos de pesquisa cientificamente válidos e a manutenção de um banco de dados de investigações (FRAMPTON et al., 2008).
Em relação à Organização Mundial de Saúde (OMS), seu envolvimento na promoção do cuidado centrado no paciente pode ser identificado inicialmente nas recomendações de Viena sobre o estímulo à saúde em hospitais, publicada em 1997, em que encoraja o papel ativo e participativo dos pacientes, o incentivo ao reconhecimento de seus direitos, melhora do seu bem-estar e a criação de ambientes hospitalares de promoção da saúde para pacientes e familiares. Também reconheceu a necessidade de aumentar a oferta e qualidade de informação, a comunicação e educação para os pacientes e seus familiares (WORLD HEALTH ORGANIZATION EUROPE, 1997).
Em 2004, a OMS declara que a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente é uma oportunidade para colocar o paciente no centro do movimento internacional para melhorar a segurança do paciente. Por isso, determina que a segunda área de ação da Aliança procurará mobilizar e capacitar os pacientes e seus representantes em todo o mundo por meio do programa “Pacientes para a Segurança do Paciente” (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).
Algumas iniciativas do programa “Pacientes para a Segurança do Paciente” da OMS incluem os projetos: Clean Your Hands, por intermédio do qual se procura promover a participação do paciente na melhoria das práticas de higiene das mãos; o World Health Organization (WHO) Mother-Baby 7 day mCheck Tool, uma ferramenta para capacitar mães e famílias a identificarem sinais de perigo na mãe e no bebê nos primeiros sete dias após o nascimento; o Patient Training Guide, um guia para formação e orientação aos interessados em participar da rede “Pacientes para a Segurança do Paciente”, o qual é um projeto de colaboração entre a WHO e colaboradores internacionais em parceria com pacientes; e o Patient Experience Library, uma iniciativa que consiste em reunir histórias dos pacientes para ilustrar maneiras mediante as quais o paciente usa a própria experiência a fim de promover melhorias na sua segurança (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013).
3.2.2 Conceito e princípios
Atualmente, o cuidado centrado no paciente é um termo que descreve uma filosofia e cultura que enfatiza parcerias entre pacientes, familiares e prestadores de cuidados de saúde (SHERWOOD; BARNSTEINER, 2012). Essa expressão é utilizada para descrever
