Protocolos

FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA

INSTITUTO DE SEMIÓTICA CLÍNICA

DISCIPLINA DE INTRODUÇÃO À CLÍNICA

— Laboratório de Aprendizagem Clínica —

PROTOCOLOS SEMIOLÓGICOS

ÍNDICE

 Auscultação cardíaca 3

 Medição da tensão arterial 8

 Palpação de pulsos arteriais 12

 Testes de Buerger e Allen 14

 Auscultação pulmonar 16

 Cavidade oral e orofaringe 19

 Observação cervical 23  Otoscopia 31  Oftalmoscopia 33  Palpação mamária 37  Toque rectal 41  Toque vaginal 45  Exame neurológico - Tónus muscular 51 - Motilidade voluntária 53 - Reflexos tendinosos 55 - Reflexos cutâneos 58 - Função vestíbulo-cerebelosa 60 - II par craniano 63

- III/IV/VI pares cranianos 65

- VII par craniano 67

- XI par craniano 69

- XII par craniano 71

- Sinais meníngeos 72

- Sinal de Laségue 74

- Sensibilidade 75

 Observação abdominal 80

PROTOCOLO DE AUSCULTAÇÃO CARDÍACA

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à auscultação cardíaca, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) Não se esqueça que o seu estetoscópio pode estar frio e a aplicação directa sobre a pele é incómoda. Tal é particularmente notório na observação de crianças. Assim, deverá testá-lo no dorso da sua mão e friccioná-lo na bata caso seja necessário

4) Indique ao doente para se sentar e inclinar o tronco ligeiramente para a frente (ajudando-o em caso de necessidade: idosos e indivíduos debilitados). Tenha atenção para que o doente não fique nem muito alto nem muito baixo em relação a si. Coloque-se de frente e à direita do doente.

O tronco do doente deverá estar despido pelo que a auscultação cardíaca deverá ser realizada num local que garanta a privacidade do doente, em particular das mulheres.

A auscultação cardíaca, pela necessidade de concentração que requer, deverá ser levada a cabo num local silencioso e, durante o procedimento, deve solicitar ao doente para que se mantenha em silêncio e imóvel.

Durante todo o procedimento deverá segurar correctamente no estetoscópio, tendo o cuidado de não interferir com a parte voltada para cima (isto é, a campânula ou o diafragma). Uma das formas possíveis de atingir este objectivo é colocá-lo entre o 2.º e 3.º dedos ou entre o 1.º e 2.º dedos.

Enquanto ausculta com a mão direita, palpe a carótida com a sua mão esquerda e olhe atentamente para as veias cervicais.

Quando o diafragma estiver voltado para baixo terá que exercer mais pressão do que quando é a campânula que está voltada para o doente.

Tenha sempre presente que o diafragma é utilizado na auscultação dos sons, extrassons e sopros de timbre agudos (alta frequência), enquanto que a campânula é usada na auscultação dos sons, extrassons e sopros graves (baixa frequência).

Seja sistemático nos locais a auscultar:

- Área aórtica: 2.º EICD, junto ao bordo direito do esterno [recorra à identificação do ângulo de Louis para referenciar o 2.º espaço intercostal];

- Área pulmonar: 2.º EICE, junto ao bordo esquerdo do esterno;

- Área mitral ou área apical ou ápex: na região do choque da ponta, habitualmente no 5.º EICE, sobre a linha médio-clavicular (no coração normal);

- Área tricúspide: 4.º EICE, à esquerda do esterno;

- Área de Erb ou área pulmonar acessória: 3.º EICE, entre as áreas pulmonar e tricúspide;

- Restante região torácica anterior;

- Axilas; escavados supraclaviculares, região subclavicular, região dorsal;

- Vasos do pescoço.

Em cada local ausculte calmamente.

5) O que ouvir e descrever?

A) Durante a auscultação determine a frequência cardíaca e o ritmo.

B) Identifique S1. Tenha presente que este som é melhor estudado no ápex cardíaco. Caso tenha dúvidas, concentre-se na onda de pulso carotídea, a qual é síncrona com S1. Aprecie a intensidade de S1 e pesquise um eventual desdobramento.

C) Identifique S2. Tenha presente que este som é melhor estudado na base cardíaca. Avalie a sua intensidade e compare os componentes pulmonar e aórtico. Para melhor perceber o desdobramento de S2 detenha-se na área pulmonar. Peça ao doente para efectuar inspirações e expirações prolongadas e suster a respiração em inspiração e expiração; assim poderá melhor caracterizar o desdobramento de S2 com base nas variações suscitadas durante o ciclo respiratório.

D) Concentre-se na sístole (período de tempo compreendido entre S1 e S2) e procure identificar extrassons e sopros. Caso exista algum extrassom avalie a fase da sístole em que ocorre, o timbre, a intensidade, o efeito de manobras semiológicas nas características do extrassom (variação com o ciclo respiratório, modificações posturais, manobra de Valsalva, exercício isométrico (cerrar os punhos com força) e manobras farmacológicas). Os extrassons sistólicos mais comuns são o som protossistólico de ejecção aórtico e pulmonar e o click mesossistólico.

Vd. abaixo a descrição dos sopros.

E) Concentre-se na diástole (período de tempo compreendido entre S2 e S1) e procure identificar extrassons e sopros. Caracterize os extrassons de forma idêntica à supramencionada. Os extrassons diastólicos mais comuns são o ruído de abertura mitral, S3 e S4.

Vd. abaixo a descrição dos sopros.

F) No caso de auscultar um sopro (sistólico, diastólico ou contínuo), deverá caracterizá-lo em função de:

 Localização no ciclo cardíaco (sístole ou diástole ou contínuos);

 Duração (utilize os prefixos proto-, meso- e tele- para designar, respectivamente, o início, o meio e o fim da fase do ciclo cardíaco; quando o sopro ocupa toda a sístole (por exemplo) diz-se que é holossistólico ou pansistólico. Poderá utilizar o prefixo pré- para nomear o fenómeno que antecede determinada fase do ciclo cardíaco (por exemplo: reforço pré-sistólico);

 Frequência ou timbre (sons de alta frequência são agudos; sons de baixa frequência são graves);

 Intensidade (os sopros são classificados, no âmbito da sua intensidade, segundo uma escala de seis graus: grau I/VI – dificilmente audível; grau II/VI – audível; grau III/VI – intenso, francamente audível; grau IV/VI – intenso, associado a frémito; grau V/VI – muito intenso, frémito facilmente palpável; grau VI/VI – muito intenso, frémito facilmente palpável, sopro audível com estetoscópio não encostado);

 Padrão (os sopros podem ser em decrescendo, em crescendo, em crescendo-decrescendo (diamante), mantido...);

 Qualidade (rude, piante, contínuo, maquinaria);

 Localização (área de auscultação na qual o sopro apresenta maior intensidade);

 Irradiação (a partir da localização primária o som pode irradiar para outras regiões, onde, naturalmente, apresenta menor intensidade, designadamente, axila esquerda, vasos do pescoço, bordo do esterno);

 Variações conforme o efeito de manobras semiológicas ou de provocação, nomeadamente, variação com o ciclo respiratório, modificações posturais, manobra de Valsalva, exercício isométrico e manobras farmacológicas.

Pelo facto de o doente estar sentado, esta é a melhor altura para ouvir fenómenos auscultatórios com origem na base.

6) Indique ao doente se deitar (decúbito dorsal) e volte a auscultar conforme anteriormente.

7) Peça ao doente para se colocar em decúbito lateral esquerdo. Esta é a melhor altura para escutar fenómenos auscultatórios com origem na válvula mitral.

8) Em diversas circunstâncias clínicas poderá ser necessário auscultar o doente pedindo que execute alguns exercícios, nomeadamente a manobra de Valsalva, cerrar os punhos com força, colocar-se de cócoras, posicionar-se em decúbito lateral direito,...

9) No final do procedimento há que desinfectar o estetoscópio com algodão embebido em álcool ou com outra solução apropriada. Assim se evita transmissão de agentes causadores de infecções nosocomiais. Este gesto é de vital importância em unidades de cuidados intensivos, em indivíduos imunodeprimidos, ou em caso de haver lesões cutâneas com ou sem sinais inflamatórios (neste último caso deve utilizar-se uma película protectora).

10) No final do procedimento deverá dizer ao doente que já terminou, troque impressões sobre os resultados obtidos e, caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

11) Não se esqueça que a observação cardíaca não se resume à auscultação!

PROTOCOLO DE MEDIÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à medição da tensão arterial, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) O seguinte protocolo preconiza apenas a medição da TA nos membros superiores.

4) Deve palpar a artéria radial de ambos os membros superiores e caso exista alguma diferença deve escolher o membro com onda de pulso mais ampla.

5) O braço do doente deve estar despido e é necessário assegurar que as roupas que eventualmente o doente ainda tenha não condicionem um efeito de garrote sobre a raiz do membro. Em seguida, o membro superior deve ser colocado sobre uma mesa ou almofada de forma que o doente esteja confortável e que a artéria umeral esteja à altura do coração. Não existe nenhuma regra no que respeita ao posicionamento do Médico. Contudo, se o doente estiver sentado, o médico poderá sentar-se de frente para ele, garantido que tem ao seu alcance tudo o que necessita.

6) Ao inspeccionar o membro superior deve estar atento à existência de circunstâncias clínicas que contra-indiquem a medição da TA nesse local, designadamente, fístulas artério-venosas ou outros acessos de hemodiálise, cirurgia arterial, linfedema,...

7) A escolha da braçadeira deve ser de modo que a largura do balão insuflável corresponda a cerca de 80% (60 a 100%) do perímetro braquial e o

seu comprimento seja o dobro do perímetro braquial. Braçadeiras demasiadamente largas ou apertadas darão valores tensionais desfasados da realidade.

8) Antes de colocar a braçadeira palpe a artéria umeral.

9) Deve colocar a braçadeira de modo que as mangueiras fiquem ao longo do eixo arterial (ou a seta, existente nalguns dispositivos, aponte na direcção do fluxo sanguíneo); o bordo inferior da braçadeira deve ficar cerca de 2 a 3 cm da prega do sangradouro.

10) O velcro deve ser aplicado de modo que a braçadeira fique bem adaptada.

11) A primeira medição é feita pelo método palpatório:

- Com a mão direita insufle a braçadeira (verifique que a torneira se encontra encerrada de forma a não ocorrerem fugas de ar) enquanto que a esquerda palpa a artéria radial (em alternativa, poderá utilizar a artéria umeral);

- Quando notar o colapso do pulso radial (ou umeral) insufle mais 20 a 30 mmHg;

- Desinsufle lentamente (2 a 3 mmHg por segundo) até palpar 2 ondas consecutivas na artéria radial (ou umeral);

- O valor que obteve corresponde à tensão arterial sistólica (TAS); - Desinsufle rapidamente a braçadeira.

12) Em seguida meça a TA pelo método auscultatório:

- Coloque a campânula do estetoscópio sobre a artéria umeral (abaixo da braçadeira e nunca sob a braçadeira);

- Insufle a braçadeira 20 a 30 mmHg acima da TAS previamente obtida;

- Desinsufle a braçadeira lentamente (2 a 3 mmHg por segundo) até auscultar 2 sons de baixa frequência consecutivos (sons de Korotkoff)

- O valor que obteve corresponde à tensão arterial sistólica (TAS) e dá início à 1.ª fase de Korotkoff.

- Em seguida poderá ocorrer uma falha auscultatória (auscultatory

gap), a qual dura 10 a 15 mmHg. Este silêncio encontra-se

aumentado na HTA sistólica dos idosos ou na insuficiência aórtica grave.

- Os sons, em seguida, modificam-se, tornando-se, primeiro, soprados (2.ª fase) e, depois, suaves impactos (3.ª fase).

- O apagamento dos sons de Korotkoff corresponde à 1.ª tensão arterial diastólica (TAD), a qual é a que mais se aproxima da pressão arterial medida directamente. Inicia-se, então a 4.ª fase, a qual termina com o desaparecimento dos sons, evento que marca a 2.ª TAD.

- A 5.ª e última fase caracteriza-se por silêncio completo.

13) O procedimento é então repetido no membro superior contralateral. É considerada normal uma variação tensional até 10 mmHg. O valor superior é aquele que está mais próximo da PA directa. Um membro pode ter um valor tensional mais baixo devido a lesão arterial a montante que condicione obstrução luminal.

14) No final deverá registar os valores obtidos sob a forma 115/85/65 mmHg ou, simplesmente, 115/65 mmHg, reportando apenas a 2.ª TAD. Se fizer o

follow-up de um doente e de forma a economizar tempo de consulta, poderá

voltar a medir a TA no braço cujo valor foi mais elevado.

15) Note que os membros inferiores apresentam uma TA habitualmente mais elevada pelo facto de as resistências vasculares periféricas serem maiores.

16) No final do procedimento deverá dizer ao doente que já terminou, troque impressões sobre os resultados obtidos e, caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

17) Não se esqueça que a avaliação da tensão arterial não se resume à medição num único membro, nem numa única posição nem a uma medição isolada! A tensão arterial deve ser medida nos dois membros superiores, nos dois membros inferiores e, eventualmente, a vários níveis em cada membro. Num dos membros deve ser medida nas posições deitado, sentado e em pé.

PROTOCOLO DE PALPAÇÃO DE PULSOS ARTERIAIS

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à palpação de pulsos arteriais, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) O pulso carotídeo é o que melhor reflecte os fenómenos cardíacos pelo que a sua palpação é indispensável durante o exame do coração. Se um pulso é igual e regular e a frequência está balizada entre 60 e 100 diz-se que o pulso é rítmico. Se for irregular mas existir um padrão que se repete está perante uma arritmia sinusal. Se a frequência for inferior a 60 ou superior a 100 há uma bradicárdia ou taquicárdia, respectivamente.

4) Os pulsos contemplados neste protocolo são os seguintes: carotídeo, umeral, radial, femoral, popliteu, tibial posterior e pedioso. Note que outros pulsos poderão ser palpados: cubital, axilar, peroneal, aórtico,...

A sua avaliação implica a comparação com a artéria contralateral. Comece do pulso mais proximal para o mais distal quando avalia um membro.

5) O doente deve estar em decúbito dorsal com a cabeceira elevada a cerca de 30º e com os segmentos corporais a avaliar despidos. Para maior conforto do doente durante a realização do exame vascular este deve estar coberto com dois lençóis (metade superior e metade inferior do corpo), permitindo a exposição isolada de cada área a avaliar.

6) A temperatura ambiente deve ser amena, o ambiente calmo e silencioso e o doente deve repousar alguns minutos antes de ser examinado.

7) Os pulsos são palpados sobre o trajecto arterial, utilizando a face volar do 2.º e 3.º dedos da mão dominante. Alguns pulsos podem ser mais difíceis de aceder (p. ex.: popliteu), pelo que terá que variar a pressão exercida, pesquisar bem a respectiva zona do corpo. Note que ao exercer maior pressão corre o risco de palpar o seu próprio pulso digital.

8) Localização dos trajectos arteriais a palpar: carotídeo – coloque os dedos sobre a face lateral da laringe e deslize posteriormente até sentir a artéria sobre os músculos pré-vertebrais; umeral – internamente ao tendão bicipital; radial – internamente à apófise estiloideia do rádio; femoral – cruza o ponto médio de uma linha imaginária que une a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica; popliteu – na fossa popliteia, internamente (peça ao doente para flectir o joelho a 45º); pedioso – face dorsal do pé na continuidade do 1.º espaço interósseo; tibial posterior – atrás do maléolo interno.

9) Ao palpar o pulso irá descrever a frequência, regularidade (diz-se que um pulso é regular quando o intervalo de tempo entre cada onda é constante), igualdade (um pulso diz-se igual quando as ondas são consecutivamente idênticas), amplitude (utilize uma escala de 4 a 0 em que 0 – pulso ausente, 1 – pulso francamente diminuído; 2 – pulso diminuído; 3 – pulso normal e 4 – pulso aneurismático), dureza (um pulso diz-se duro quando é necessário exercer muita força para colapsá-lo) e simetria.

10) No final do procedimento deverá dizer ao doente que já terminou, troque impressões sobre os resultados obtidos e, caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

11) Não se esqueça que a observação vascular não se resume à palpação de pulsos arteriais!

PROTOCOLO DOS TESTES DE BUERGER E ALLEN

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à realização destas provas clínicas, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias assim o exijam.

3) O Teste de Buerger documenta a isquémia arterial dos membros inferiores e está incluído no exame objectivo vascular (inspecção). A sua execução implica a colocação do doente em decúbito dorsal. Posteriormente, o médico deve posicionar-se junto aos pés do doente e proceder à elevação do membro inferior até um ângulo de 30º. Certifique-se que não ocorre flexão dos joelhos. O médico poderá elevar os dois membros simultaneamente de forma a possuir um termo de comparação. A prova é positiva quando ocorre palidez com a elevação do membro e eritrose após a sua pendência (re-preenchimento capilar).

4) O Teste de Allen documenta a patência dos ramos distais das artérias radial e cubital bem como a integridade das suas anastomoses terminais (arcadas palmares); encontra-se incluído no exame objectivo vascular (palpação). O doente poderá estar sentado aquando da execução deste teste. Peça-lhe que eleve a mão, flicta o cotovelo num ângulo obtuso, faça a supinação da mão e mantenha o punho numa posição neutra. Em seguida pressione as artérias radial e cubital do doente, colocando os seus 2.º e 3.º dedos polegares sobre o trajecto de cada uma e apoiando os polegares restantes dedos na face dorsal do punho. Indique ao doente para abrir e fechar a mão sucessivamente até observar palidez cutânea palmar. Para testar a patência terminal da artéria radial desobstrua-a e observe a rapidez e o perfil do re-preenchimento capilar: não deverá ultrapassar 3 a 5 segundos e

distribui-se homogeneamente do flanco externo para o flanco interno da mão. Para testar a patência terminal da artéria cubital desobstrua-a e observe a rapidez e o perfil do re-preenchimento capilar: não deverá ultrapassar 3 a 5 segundos e distribui-se homogeneamente do flanco interno para o flanco externo da mão.

5) No final do procedimento deverá dizer ao doente que já terminou, troque impressões sobre os resultados obtidos e, caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

PROTOCOLO DE AUSCULTAÇÃO PULMONAR

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à auscultação pulmonar, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) Não se esqueça que o seu estetoscópio pode estar frio e a aplicação directamente sobre a pele é incómoda. Tal é particularmente notório na observação de crianças. Assim, deverá testá-lo no dorso da sua mão e friccioná-lo na bata caso seja necessário.

4) Indique ao doente para se sentar (ajudando-o em caso de necessidade: idosos e indivíduos debilitados). Tenha atenção para que o doente não fique nem muito alto nem muito baixo em relação a si.

O tronco do doente deverá estar despido pelo que a auscultação pulmonar deverá ser realizada num local que garanta a privacidade do doente, em particular das mulheres.

A auscultação pulmonar, pela necessidade de concentração que requer, deverá ser levada a cabo num local silencioso e, durante o procedimento, deve solicitar ao doente para que se mantenha em silêncio e imóvel.

Durante todo o procedimento deverá segurar correctamente no estetoscópio, colocando-o, por exemplo, entre o 1.º e 2.º dedos sem que os restantes interfiram com a parte voltada para cima (isto é, a campânula). É preferível utilizar o diafragma, firmemente aplicado contra a parede torácica.

Peça ao doente para respirar calma e profundamente pela boca, exagerando a respiração normal. Poderá ser necessário demonstrar aquilo que se pretende caso o doente não consiga compreender as instruções. No

entanto, há que estar atento para que não se desenvolvam sintomas de alcalose respiratória secundária à hiperventilação.

Seja sistemático nos locais a auscultar:

- Na parede torácica anterior é necessário auscultar a região laringo-traqueal; os primeiros espaços intercostais à esquerda e direita; as restantes porções de cima para baixo com alguns centímetros de intervalo, comparando o lado direito com o esquerdo, tanto nas regiões junto ao esterno com nas periféricas. Peça ao doente para projectar os ombros para trás, visto que esta manobra facilita a exposição pulmonar. Coloque-se à frente e à direita do doente, virado para a sua parede anterior torácica.

- A parede torácica posterior é o local de eleição para a melhor caracterização dos sons pulmonares. Deverá começar de cima para baixo com alguns centímetros de intervalo, comparando o hemitórax esquerdo com o direito, tanto nas regiões centrais com nas mais periféricas. Peça ao doente para se inclinar um pouco para frente e cruzar os braços; esta manobra afasta as omoplatas e facilita a auscultação da face posterior do tronco. Coloque-se à esquerda e atrás do doente, virado para a sua parede torácica posterior.

- As paredes torácicas laterais também devem ser auscultadas, de cima para baixo com alguns centímetros de intervalo, comparando o lado esquerdo com o direito. Peça ao doente para se sentar com as costas direitas e levantar os braços sobre a cabeça, facilitando a exposição pulmonar. Coloque-se de frente para a parede torácica exposta.

Enquanto ausculta tenha atenção aos movimentos respiratórios, sua amplitude, simetria e outras características.

Durante a auscultação determine a frequência respiratória.

Identifique se estão presentes os sons pulmonares normais conforme a região em que se encontra: murmúrio broncovesicular (sobre os brônquios principais, à frente e atrás), sons brônquicos (sobre a traqueia) e murmúrio vesicular (nas restantes áreas).

Determine se há prolongamento do tempo expiratório.

Concentre-se na expiração e procure identificar ruídos adventícios. Os sons pulmonares podem ser classificados conforme o tempo respiratório em que ocorrem, duração, localização, qualidade, padrão e intensidade.

5) Em seguida ausculte o tórax do doente enquanto este fala (voz normal e ciciada) e tosse.

6) Uma outra manobra semiológica, embora pouco utilizada, é a auscultação da percussão.

7) Para além do tórax, no âmbito da auscultação do aparelho respiratório, está preconizada a auscultação per-oral e a auscultação laríngea. Na primeira, coloca-se o diafragma do estetoscópio de frente para boca (aberta) do doente enquanto este respira. Na segunda, coloca-se o diafragma do estetoscópio sobre as faces laterais da laringe enquanto o doente respira.

8) No final do procedimento há que desinfectar o estetoscópio com algodão embebido em álcool ou com outra solução apropriada. Assim se evita transmissão de agentes causadores de infecções nosocomiais. Este gesto é de vital importância em unidades de cuidados intensivos, em indivíduos imunodeprimidos, ou em caso de haver lesões cutâneas com ou sem sinais inflamatórios (neste último caso deve utilizar-se uma película protectora).

9) No final do procedimento deverá dizer ao doente que já terminou, troque impressões sobre os resultados obtidos e, caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

10) Não se esqueça que as observações pulmonar e respiratória não se resumem à auscultação!

PROTOCOLO DE OBSERVAÇÃO DA CAVIDADE ORAL E

OROFARINGE

Nota: Este protocolo refere-se à execução do exame objectivo em adultos. A faringoscopia, em crianças, implica o recurso a algumas variantes da técnica apresentada.

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à observação da cavidade oral e orofaringe, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) Peça ao doente para se sentar de forma confortável. Indique ao doente que, caso tenha baton colocado, deverá retirá-lo.

4) Inspeccione e palpe os lábios, averiguando a simetria, cor, presença de edema, desidratação, descoloração, cianose, lesões descamativas, ulcerações, placas, vesículas, nódulos, sinais inflamatórios, ou alterações da pigmentação. Tenha atenção à linha de transição entre a pele e a mucosa labial, pesquisando eventuais interrupções ou lesões.

5) Peça ao doente para cerrar os dentes e sorrir (VII par craniano).

6) Observe a oclusão dos dentes (modo como os dentes da arcada superior e inferior se adaptam). Pesquise, igualmente, lesões ao nível dos dentes e gengivas.

7) Indique ao doente para retirar quaisquer próteses removíveis e abrir parcialmente a boca.

8) Calce um par de luvas e, utilizando uma espátula e um foco luminoso, proceda à inspecção da mucosa bucal, gengivas e dentes. Observe os orifícios de drenagem das glândulas salivares. Pesquise e descreva pormenorizadamente quaisquer lesões encontradas. Observe a face posterior dos lábios, puxando, delicadamente, o inferior para baixo e o superior para cima. Palpe quaisquer lesões de forma a obter mais dados semiológicos, tendo o cuidado de não desencadear o reflexo do vómito.

9) Palpe as gengivas, averiguando a presença de lesões, edema, massas, zonas de induração ou espessamento. Num indivíduo normal a palpação das gengivas não desencadeia dor. Inspeccione cuidadosamente as gengivas em busca de sinais inflamatórios e de hemorragia.

10) Inspeccione, palpe, toque com a espátula e conte os dentes. Registe quaisquer lesões, falta de peças dentárias, alterações do esmalte e instabilidade dentária. Verifique e registe se o doente foi submetido a tratamentos dentários. Num indivíduo normal o toque com a espátula não desencadeia dor.

11) Inspeccione a face dorsal da língua em busca de edema, lesões e alterações do tamanho, pigmentação ou relevo. Peça ao doente para efectuar a protusão da língua. Avalie desvios, tremor e restrições do movimento (XII par craniano).

12) Peça ao doente para manter a boca aberta e tocar com a ponta da língua no palato duro. Observe o pavimento da cavidade oral e a face ventral da língua. Pesquise eventuais lesões, edema, sinais inflamatórios, varizes,... Observe o freio da língua, avaliando o seu comprimento e averiguando eventuais lesões.

13) Segure a ponta da língua com uma compressa pequena. Para observar o bordo esquerdo da língua, desvie a ponta para a direita e vice-versa. Quaisquer lesões esbranquiçadas ou vermelhas deverão ser delicadamente raspadas para diagnóstico diferencial entre restos de comida e leucoplasia ou

outras lesões fixas. Em seguida, palpe o pavimento da cavidade oral e a língua em busca de nódulos, úlceras ou outras lesões.

14) Peça ao doente para fazer a extensão do pescoço de forma a poder visualizar o palato e a úvula. Continue a incidir um foco luminoso para melhor observar as estruturas. Anote alterações patológicas tais como enantema palatino, nódulos (sobretudo se desviados da linha média), úlceras, sinais inflamatórios, abcessos, fendas. Não obstante, não esqueça que, determinados achados podem constituir variantes do normal, tal como a presença de uma úvula bífida (2% de indivíduos de origem europeia) ou a presença de uma protuberância óssea no palato duro, sobre a linha média (toro palatino).

15) Avalie a mobilidade do véu do palato (palato mole), solicitando ao doente para vocalizar o som ―A‖ (IX e X pares cranianos). Poderá ser necessário deprimir a língua com a espátula caso não tenha obtido um resultado esclarecedor apenas com a vocalização. O movimento observado deverá ser harmonioso e as estruturas devem manter sempre a sua simetria.

16) Observe agora a orofaringe, utilizando uma espátula para deprimir a língua e recorrendo a um foco luminoso. Qualquer doente poderá demonstrar ansiedade pela realização desta manobra, sobretudo as crianças. Assim, poderá não utilizar a espátula nos casos em que a simples abertura da boca e vocalização do som ―A‖ são suficientes para a total visualização da orofaringe, pilares amigdalinos e amígdalas. Em raros doentes que conseguem fazer uma boa abertura da boca é ainda possível a observação das cordas vocais.

17) Durante a observação da orofaringe deverá ter o cuidado para minimizar o reflexo do vómito. Em primeiro lugar deverá tranquilizar o doente e explicar o que vai fazer e que colaboração pretende (extensão do pescoço, abertura da boca e som ―A‖); apenas a língua deverá ser tocada com a espátula e não outras estruturas mais reflexogénicas como os pilares amigdalinos ou a úvula; não deverá executar movimentos bruscos; não deverá demorar muito tempo para realizar este exame; deverá parar sempre que houver tosse, vómito ou desconforto por parte do doente.

18) Durante a observação da orofaringe tenha em atenção os pilares amigdalinos, as amígdalas e a parede retrofaríngea. O tamanho das amígdalas é um elemento importante (não deverão ultrapassar os limites dos pilares). Verifique se as criptas amigdalinas apresentam alterações da cor (hiperémia, p. ex.), alojam exsudados ou estão hipertrofiadas. A parede retrofaríngea deverá apresentar-se lisa, rosa, pontuada por tecido linfático e alguns vasos sanguíneos. Verifique se existem massas protuberantes (abcesso periamigdalino, p. ex.), alterações da pigmentação (doença do refluxo gastro-esofágico e escorrência pós-nasal, p. ex.), presença de membranas aderentes1 (difteria, p. ex.).

19) Caso pretenda, especificamente, avaliar o reflexo do vómito e, portanto, os nervos glossofaríngeo e pneumogástrico (IX e X pares cranianos) terá que explicar a manobra semiológica ao doente antes de iniciar o procedimento. O gesto consiste em tocar, consecutivamente, o lado direito e o lado esquerdo da parede retrofaríngea com a espátula. A reposta normal é o desenvolvimento do reflexo do vómito, bilateralmente.

20) No final do procedimento deverá dizer ao doente que já terminou, troque impressões sobre os resultados obtidos e, caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

1

Caso observe alguma membrana, deverá tentar removê-la, delicadamente, com uma pinça. Caso seja aderente e cinzenta, poderá estar perante um caso de difteria. A Autoridade de Saúde concelhia deverá ser imediatamente informada.

PROTOCOLO DE OBSERVAÇÃO CERVICAL

A observação do pescoço implica o conhecimento da sua topografia. A divisão anatómica pode ser efectuada segundo dois modelos:

 Triângulos anatómicos, desenhados sobre os músculos cervicais

o Triângulo anterior – limitado pelo bordo anterior do esternocleidomastoideu, linha média do pescoço e mandíbula. Divide-se em:

 Triângulo muscular – formado pela linha média, porção superior do omo-hioideu e esternocleidomastoideu.

 Triângulo carotídeo – formado pela porção superior do omo-hioideu, esternocleidomastoideu e porção posterior do digástrico.  Triângulo submentoniano – formado pela porção anterior do

digástrico, osso hióide e linha média;

 Triângulo submandibular – formado pela mandíbula, ventre anterior e posterior do digástrico.

o Triângulo posterior – limitado pelo bordo posterior do esternocleidomastoideu, trapézio e clavícula.

 Triângulo supraclavicular – formado pelo ventre inferior do omo-hioideu, clavícula e esternocleidomastoideu.

 Triângulo occipital – formado pelo ventre inferior do omo-hioideu, trapézio e esternocleidomastoideu.

 Níveis de drenagem linfática

o I – Grupo submentoniano e submandibular o II – Grupo jugulo-digástrico

o III – Grupo jugular médio o IV – Grupo jugular inferior o V – Grupo do triângulo posterior o VI – Grupo do compartimento anterior

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à realização da observação cervical, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) Deve indicar ao doente para remover ou desapertar quaisquer peças de vestuário que impeçam a visualização de todo o pescoço.

4) Inspeccione o pescoço na posição anatómica. Em seguida, solicite ao doente que efectue, de forma suave, os seguintes movimentos: extensão, flexão, rotação lateral esquerda, rotação lateral direita, inclinação sobre o ombro direito e esquerdo. Peça ao doente para deglutir saliva e efectuar alguns movimentos inspiratórios e expiratórios prolongados e profundos.

5) Observe se há simetria das estruturas musculares, em particular dos esternocleidomastoideus e trapézios. Observe a traqueia e laringe. Não se esqueça de observar a base do pescoço, pesquisando eventuais aumentos de

volume. Verifique se existem desvios das estruturas, massas protuberantes bem como alterações cutâneas como por exemplo, sinais inflamatórios, orifícios de drenagem de fístulas, exantemas, lesões pigmentadas,… É importante dar atenção ao comprimento do pescoço e eventual pregueamento cutâneo pois poderão remeter para alterações cromossómicas.

6) A inspecção do pescoço permite, igualmente, avaliar a pressão venosa central (PVC) através da observação das veias jugulares. Quando o topo da coluna de sangue é visível na posição ortostática e foram excluídas obstruções (bócio volumoso, p. ex.) ou aumento temporário da pressão (tosse, riso, choro, p. ex.), a distância vertical, em centímetros, desde o topo dessa coluna até ao 4.º espaço intercostal direito (localização da aurícula direita) é a medida aproximada da PVC. Como, nos adultos, o bordo superior da clavícula se encontra 13 a 18 cm acima do 4.º espaço intercostal, a distensão da veia jugular externa é válida como evidência do aumento da PVC. Quando as veias jugulares estão colapsadas em ortostatismo, coloca-se o doente na posição de sentado e, progressivamente, reclina-se o tórax até o topo da coluna de sangue se tornar visível. É imaginada uma linha ântero-posterior desde o 4.º espaço intercostal até ao dorso (nível zero ou nível flebostático); em seguida, coloca-se uma régua com o 0 ao nível do topo da coluna de sangue; o valor obtido na intersecção com o nível flebostático corresponde, aproximadamente, à pressão venosa.

Encontra-se descrita a técnica inversa, ou seja, partir da posição de decúbito dorsal (em que as veias cervicais se encontram preenchidas) e elevar progressivamente a cabeça até que as pulsações venosas se tornam visíveis entre o ângulo da mandíbula e a clavícula. A palpação do pulso carotídeo contralateral auxilia a distinção das pulsações venosas.2

Uma vez que os valores de referência variam consoante o ângulo de elevação da cabeça, uniformizou-se 45º para a avaliação da PVC.

2

O pulso venoso é mais ondulante que o arterial e, em vez de uma onda, apresenta três num único ciclo cardíaco. Estas ondas são visualizadas mas não são palpáveis. O nível do pulso venoso aumenta com a expiração e diminui com a inspiração enquanto que o nível do pulso carotídeo não é afectado com a respiração. A compressão local facilmente colapsa o pulso jugular (não o carotídeo). O decúbito torna o pulso venoso mais evidente (o carotídeo não se altera). A pressão no quadrante superior direito do abdómen torna o pulso jugular mais proeminente enquanto que o carotídeo não se modifica.

Uma outra forma de inferir a pressão venosa consiste na medição do ingurgitamento jugular; este parâmetro é expresso em centímetros, medidos na vertical, a partir de uma linha imaginária, horizontal, tangencial ao ângulo de Louis. Pulsações venosas jugulares 4,5 cm acima desta referência (a 45º) indicam aumento da PVC.

A avaliação qualitativa do pulso jugular é feita através da incidência de uma luz tangencial à veia jugular. A observação do contorno da luz e da sombra produzida na almofada do doente permite distinguir três picos e dois vales:

 Onda a – a mais alta, é o resultado de um breve refluxo de sangue para a veia cava durante a contracção auricular;

 Onda c – corresponde ao encerramento da tricúspide durante a sístole;

 Onda v – é causada pelo aumento de volume e concomitante aumento de pressão na aurícula direita no final da sístole;

 Descida x – corresponde ao enchimento auricular passivo; ocorre após a onda c;

 Descida y – corresponde à abertura da tricúspide e enchimento rápido do ventrículo direito; ocorre após a onda v.

7) Prossiga, agora, para a palpação do pescoço. De frente para o doente, coloque os polegares em cada um dos lados da traqueia, na porção inferior do pescoço. Avalie a mobilidade da traqueia. Repita esta manobra, num nível mais superior para avaliar a mobilidade da laringe. Identifique o osso hióide, palpe-o (com o 1.º e 2.º dedos), bem como as cartilagens cricoideia e tiroideia e os anéis da traqueia; estas estruturas deverão apresentar-se lisas, indolores e mover-se durante a deglutição de forma coordenada. Pesquise eventual pulsatilidade traqueal, o que indicia a presença de uma aneurisma da aorta.

8) Palpe os tecidos moles, pesquisando enfisema subcutâneo.

9) Palpe os gânglios linfáticos cervicais. Esta região é extremamente rica em gânglios linfáticos e a sua avaliação deverá ser exaustiva e sistemática. Para uma maior sensibilidade deverá utilizar a polpa do 2.º, 3.º e 4.º dedos, descrevendo movimentos circulares. Os gânglios são palpados de modo suave;

só gradualmente é que a força exercida deve ser aumentada. Caso encontre alguma linfadenopatia, explore as regiões adjacentes (que drenam para essa cadeia) em busca de eventuais sinais de infecção ou neoplasia. Todos os gânglios aumentados devem ser caracterizados em função de:

 Localização;

 Distribuição (caso existam várias adenopatias num ou em vários grupos);

 Dimensões;  Forma;  Consistência;  Mobilidade;  Contornos;  Limites;  Superfície;  Existência de conglomerados;  Dor à palpação;

 Alterações cutâneas suprajacentes (sinais inflamatórios, alterações da pigmentação da pele, isquémia, aumento da vascularização,…);

 Temperatura;

 Sintomas associados (prurido, dor,…);

 Pulsatilidade;

 Expansibilidade; presença de sopro e frémito (contribuem para o diagnóstico diferencial com outras patologias como, por exemplo, fístula artério-venosa ou malformação artério-venosa);

 Transluminação (contribui para o diagnóstico diferencial com estruturas quísticas).

Certos parâmetros semiológicos são mais sugestivos de malignidade, enquanto outros remetem mais frequentemente para patologia do foro inflamatório/infeccioso. No primeiro caso: aumento de volume muito pronunciado, adenopatias duras, fixas, contornos irregulares, limites mal definidos e presença de conglomerados fixos; no segundo caso: consistência elástica, dor à palpação, temperatura aumentada, presença de outros sinais inflamatórios, limites bem definidos, contornos regulares e superfície lisa.

 Grupo occipital;

 Grupo mastoideu/retro-auricular;

 Grupo pré-auricular;

 Grupo parotídeo e retrofaríngeo (ao nível do ângulo da mandíbula);

 Grupo submandibular (entre o ângulo da mandíbula e o mento);

 Grupo mentoniano;

 Gânglios superficiais, ao nível do esternocleidomastoideu;

 Grupo posterior, ao longo do bordo anterior do trapézio;

 Gânglios profundos, ao nível do esternocleidomastoideu (não exerça muita pressão; com o 1.º dedo e os restantes dedos envolva o músculo e mobilize-o delicadamente);

 Grupo supraclavicular (indique ao doente para relaxar os músculos da espádua e do pescoço; coloque os seus 2.º e 3.º dedos, flectidos em forma de anzol no espaço supraclavicular e palpe, usando a polpa dos dedos; simultaneamente, coloque a outra mão na cabeça do doente, flectindo-a). Tenha em atenção que adenopatias nesta região são sempre motivo de investigação clínica dada a elevada incidência de metastização oriunda do abdómen e do tórax. Embora o canal torácico se relacione com o espaço supraclavicular esquerdo, não descure o escavado supraclavicular direito!

10) Prossiga a palpação do pescoço, pesquisando agora outras massas. Caso as identifique, deverá descrevê-las utilizando as características semiológicas acima enunciadas. Não se esqueça de palpar as glândulas salivares (parótidas, submandibulares e sublinguais). Em relação às duas últimas é importante calçar uma luva para introduzir o 2.º dedo na cavidade bucal do doente, enquanto o 1.º dedo apoia a região submentioniana, de forma a pinçar gentilmente a glândula entre os dedos. Poderá fazer, igualmente, uma palpação bimanual. Quaisquer aumentos de volume ou nódulos deverão ser exaustivamente descritos.

11) Palpe o pulso carotídeo, bilateralmente: coloque os dedos sobre a face lateral da laringe e deslize posteriormente até sentir a artéria sobre os músculos pré-vertebrais. Ao palpar o pulso irá descrever a frequência,

regularidade (diz-se que um pulso é regular quando o intervalo de tempo entre cada onda é constante), igualdade (um pulso diz-se igual quando as ondas são consecutivamente idênticas), amplitude (utilize uma escala de 0 a 4 em que 0 – pulso ausente, 1 – pulso francamente diminuído; 2 – pulso diminuído; 3 – pulso normal e 4 – pulso aneurismático), dureza (um pulso diz-se duro quando é necessário exercer muita força para colapsá-lo) e simetria. O pulso carotídeo, enquanto pulso central, é aquele que, através do exame objectivo, melhor permite caracterizar os fenómenos hemodinâmicos. Assim, é importante analisar o contorno da onda de pulso [este assunto será melhor abordado na aula de ―exame objectivos os pulsos e pressão arterial‖].

12) Glândula Tiroideia

Peça ao doente para efectuar a hiper-extensão da cabeça de modo que a pele da face anterior do pescoço fique esticada. Inspeccione base do pescoço, procurando assimetrias. Indique ao doente para deglutir saliva (ainda em hiper-extensão cervical) e observe a base do pescoço, tentando visualizar alguma massa (simétrica ou assimétrica).

Ao palpar a glândula seja delicado nos gestos pois demasiada força, para além de causar desconforto ao doente, distorcem a anatomia e dificultam um correcto diagnóstico. Indique ao doente para se sentar, flectir ligeiramente o pescoço e incliná-lo para o lado que está a palpar. Indique ao doente para deglutir saliva durante a palpação (em alternativa poderá oferecer um copo de água).

Coloque-se atrás do doente, apoie os polegares na nuca do doente e, com a superfície volar dos restantes dedos, palpe, sistematicamente, o istmo, corpo principal, lobos laterais e lobo piramidal (eventualmente). Coloque dois dedos em cada lado da traqueia, logo abaixo da cartilagem cricoideia; peça ao doente para engolir de forma a mobilizar o istmo. Em seguida, desloque a traqueia para a esquerda, peça novamente ao doente para deglutir e palpe o lobo direito. Realize, então, a seguinte manobra: coloque os dedos da mão esquerda entre a traqueia e o esternocleidomastoideu direito e pressione um pouco profundamente; simultaneamente, coloque os dedos da mão direita atrás do esternocleidomastoideu direito; subsequentemente, exerça pressão de

modo que os dedos da mão esquerda se dirijam contra os da mão direita. Posteriormente, repita a manobra para palpar o lobo esquerdo.

Uma outra alternativa, designada de abordagem frontal, permite palpar a tiroideia estando de frente para o doente (pode desviar-se, ligeiramente, para a direita ou para a esquerda de forma a facilitar a execução dos gestos). Utilizando as polpas dos dois primeiros dedos, palpe o lobo esquerdo com a mão direita e vice-versa. Para facilitar o acesso ao tecido glandular introduza os dedos sob o bordo anterior do esternocleidomastoideu, logo abaixo da cartilagem cricoideia. Peça ao doente para deglutir e, aproveitando este movimento, tente palpar o istmo. Desloque a traqueia para a esquerda de forma a melhor aceder ao lobo direito. Coloque o seu polegar esquerdo na porção inferior esquerda da cartilagem cricoideia e apoie o 2.º e 3.º dedos da mão direita atrás do esternocleidomastoideu direito. Desloque a traqueia para a direita de forma a melhor aceder ao lobo esquerdo. Coloque o seu polegar direito na porção inferior direita da cartilagem cricoideia e apoie o 2.º e 3.º dedos da mão esquerda atrás do esternocleidomastoideu esquerdo.

Descreva a glândula (na sua globalidade) em função de:

 Dimensões;  Forma/configuração;  Consistência;  Contornos;  Superfície;  Limites;  Mobilidade;  Dor à palpação;

 Presença de nódulos (caso existam, deverão ser exaustivamente descritos) Atenção: a tiroideia normal do adulto, na maioria das vezes, não é palpada. Uma excepção são os indivíduos com pescoços bastante magros.

Quando palpáveis, os lobos devem ser pequenos (o direito é cerca de 25% maior do que o esquerdo), suaves, moles e livres de nódulos. A glândula deve mover-se sem restrições durante a deglutição.

O aumento de volume da tiroideia poderá ser difuso e bilateral (doença de Graves, tiroidite de Hashimoto, p. ex.) ou focal e, portanto, assimétrico (adenoma folicular e carcinoma, p. ex.).

Se houver aumento de volume da tiroideia, peça ao doente para elevar as mãos acima da cabeça. Esta manobra poderá exacerbar determinada sintomatologia (disfagia, dispneia) e designa-se de sinal de Pemberton.

A palpação dos gânglios linfáticos cervicais faz parte da avaliação completa da tiroideia.

13) Efectue agora a auscultação cervical:

 Ausculte a glândula tiroideia (particularmente se aumentada), utilizando a campânula. Num estado hipermetabólico (estado de alto débito), o fluxo sanguíneo encontra-se bastante aumentado, produzindo um sopro vascular;

 Ausculte a laringe e a traqueia;

 Ausculte o trajecto das artérias carótidas, em busca de algum sopro, o qual denotaria uma aceleração pós-estenótica devido a obstrução luminal;

 Ausculte qualquer massa de forma a completar a sua descrição semiológica e contribuir para o diagnóstico diferencial.

14) No final do procedimento deverá dizer ao doente que já terminou, troque impressões sobre os resultados obtidos e, caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

PROTOCOLO DE OTOSCOPIA

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à otoscopia, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) Peça ao doente para se sentar, inclinando a cabeça sobre o ombro oposto ao ouvido a observar. Caso o doente refira determinada queixa apenas num ouvido, deverá começar por examinar o contralateral.

4) Inspeccione o pavilhão auricular, a mastóide e o orifício do canal auditivo externo. Pesquise e descreva eventuais assimetrias, malformações, nódulos, sinais inflamatórios, trajectos fistulosos, otorreia, otorragia, otorráquia, hipertricose ou quaisquer outras alterações patológicas.

5) Palpe o pavilhão auricular e a mastóide, caracterizando quaisquer massas, dor desencadeada ou outras alterações.

6) Verifique se o otoscópio está em boas condições, incluindo a fonte luminosa. Coloque o espéculo (novo) sobre o otoscópio

7) Introduza o espéculo puxando, delicadamente, o pavilhão auricular de modo a alinhar o canal auditivo externo. A direcção deverá ser para trás e para cima (nos adultos) e para trás e para baixo (nas crianças).

8) Descreva o que observa no canal auditivo externo, nomeadamente, cerúmen (o qual poderá impossibilitar a prossecução do exame caso não seja

removido), sinais inflamatórios, exsudados, lesões eczematosas, osteomas, corpos estranhos,...

9) Ao contemplar o tímpano, tenha em atenção os pontos de referência, nomeadamente o triângulo (ou cone) luminoso, o cabo do martelo e a pars

tensa. Descreva todas as modificações que encontrar, nomeadamente,

alterações da coloração e da zona de inserção da membrana, sinais inflamatórios, perfuração, lesões cicatriciais, retracções, massas retrotimpânicas, procidências, derrame no ouvido médio ou caixa timpânica (poderá observar um menisco).

10) A última observação a efectuar é o exame funcional da trompa de Eustáquio dado que poderá ser incomodativo para o doente. Antes de o fazer deverá explicá-lo. Peça para o doente executar a manobra de Valsalva, a qual consiste numa expiração forçada contra a boca e o nariz fechados; tal irá provocar aumento de pressão na nasofaringe o que impele o ar a se dirigir para o ouvido médio através da trompa de Eustáquio; através da otoscopia irá observar um abaulamento/procidência da membrana timpânica. Outra técnica semiológica possível e que, tal como a anterior não requer outro material, é a manobra de Toynbee, a qual consiste em engolir com a boca e o nariz fechados; tal irá provocar uma diminuição de pressão na nasofaringe e, por conseguinte, na caixa do tímpano; através da otoscopia irá observar a depressão da membrana timpânica, que retoma a posição original quando o doente engolir normalmente.

11) Retire o otoscópio e coloque o espéculo à parte para ser desinfectado.

12) No final do procedimento deverá dizer ao doente que já terminou, troque impressões sobre os resultados obtidos e, caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

PROTOCOLO DE OFTALMOSCOPIA

Esta descrição contempla sumariamente alguns passos que precedem a oftalmoscopia propriamente dita. Não é feita referência a uma série de manobras semiológicas que melhor avaliam o olho como por exemplo a eversão palpebral, o teste da acuidade visual, a avaliação dos músculos oculomotores, a pesquisa dos reflexos fotomotores e da acomodação, entre outros.

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à oftalmoscopia, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) Este exame semiológico requer bastante treino e perícia já que a sua execução tem de ser rápida, de forma a obviar o desconforto do doente. A observação dos fundos oculares, por permitir a visualização da microvasculatura arterial e venosa, bem como o acesso a estruturas nervosas, é de extrema relevância não só no contexto de uma consulta de oftalmologia mas também no âmbito de inúmeras especialidades.

4) O ambiente da sala deverá estar escurecido de forma a proporcionar dilatação da pupila; não obstante, por vezes é necessário o recurso a midriáticos tópicos.

5) O doente e o médico deverão estar numa posição confortável, sendo habitual o primeiro estar sentado e o segundo de pé ou ambos de pé.

6) Comece por inspeccionar as regiões supraciliares e periorbitárias, investigando lesões inflamatórias, massas (proceda, também à sua palpação e

caracterização), edema, malformações, alterações da pilosidade (p. ex.: perda do 1/3 externo das sobrancelhas no hipotiroidismo), eczema, xantelasmas,…

7) Em seguida, observe as pálpebras, pesquisando fasciculações, tremores, sinais inflamatórios, massas (proceda, também à sua palpação e caracterização), edema, malformações congénitas, existência de entropium, ectropium, lagoftalmo,…

8) Inspeccione a conjuntiva e a esclerótica, avaliando a existência de hiperémia, hemorragia subconjuntival, exsudados, corpos estranhos, pterígio, alterações da pigmentação da esclerótica, presença de eritema e placas hialinas na esclerótica,…

9) Avalie a córnea, a íris e a pupila, registando a existência lesões, nomeadamente, arco senil, presença de corpos estranhos, irregularidade da forma da íris, alterações do contorno, forma, dimensões e simetria das pupilas.

10) Verifique se o oftalmoscópio está em boas condições e teste a refracção óptica utilizando a palma da sua mão. Tenha presente que poderá necessitar de corrigir a refracção quando estiver junto ao doente.

11) Quando estiver observar o olho direito do doente, segure o oftalmoscópio com a sua mão direita e utilize o seu olho direito. Quando observar o olho esquerdo do doente, segure o oftalmoscópio com a sua mão esquerda e utilize o seu olho esquerdo.

12) Peça ao doente para fixar um ponto distante (olhar para o horizonte) sobre o seu ombro.

13) Aponte a luz do oftalmoscópio directamente para a pupila do doente a cerca de 30 cm de distância. É de esperar a visualização do reflexo vermelho, correspondente à retina; qualquer opacidade no trajecto da luz surgirá sob a forma de manchas pretas. Cataratas e hemorragias do corpo vítreo, quando não visíveis à simples inspecção poderão, assim, ser evidenciadas.

14) Uma vez localizado o reflexo vermelho, aproxime-se desse círculo laranja até estar bem próximo do olho do doente. Após focar, está a visualizar a retina. Se o doente for míope poderá necessitar de usar lentes negativas (vermelhas); se o doente for hipermetrópico ou não tiver cristalino, utilize lentes positivas (pretas).

15) No flanco nasal da retina encontrará o disco óptico, amarelado, circular, com contornos bem definidos e uma depressão central. Verifique se existem alterações patológicas, designadamente, apagamento dos contornos (típico do papiledema) ou presença de um socalco para onde os vasos ―caem‖ (característico do glaucoma).

16) Uma vez identificado o disco óptico, todas as lesões que encontrar serão localizadas em função do sistema horário; utilize o diâmetro do disco óptico como unidade de medida para caracterizar o tamanho da lesão e a sua distância a outros pontos de referência (mácula, disco óptico).

17) No flanco temporal da retina, às 3h00 (no olho esquerdo) e às 9h00 (no olho direito), encontrará a mácula, um pouco mais acastanhada do que a retina circundante.

18) A partir do disco óptico partem os vasos que se ramificam, inicialmente, em superior e inferior e, posteriormente, em nasal e temporal. As arteríolas são mais delgadas e mais brilhantes. Observe, também os cruzamentos artério-venosos, os quais, quando patológicos (lúmen da vénula entrecortado pela arteríola), são um dos achados da retinopatia hipertensiva (grau I – constrição e turtuosidade arteriolar; grau II – cruzamentos artério-venosos patológicos; grau III – hemorragias retinianas, exsudados duros (depósitos lipídicos), exsudados algodonosos, edema da papila; grau IV – papiledema).

19) Observe e registe outras alterações, nomeadamente, hemorragias, exsudados, aneurismas, alterações da pigmentação,… Na retinopatia diabética não proliferativa os principais achados não: microaneurismas, hemorragias,

depósitos lipídicos, edema da retina, exsudados algodonosos (enfartes das fibras nervosas); a retinopatia diabética proliferativa apresenta-se com neovascularização pré-retiniana, hemorragia do vítreo, descolamento da retina traccional, neovascularização da íris, podendo condicionar glaucoma agudo de ângulo fechado.

20) No final do procedimento deverá dizer ao doente que já terminou, troque impressões sobre os resultados obtidos e, caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

21) Não se esqueça que a observação dos olhos não se resume à oftalmoscopia!

PROTOCOLO DO PALPAÇÃO MAMÁRIA

(sexo feminino)

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar à doente aquilo que vai executar.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à realização da palpação mamária, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) Deve indicar um local para a doente se despir com privacidade.

10) Deve questionar a doente acerca do auto-exame mamário. Esta poderá ser uma oportunidade para ensiná-lo; caso a doente o faça regularmente, poderá ter encontrado algum nódulo acerca do qual queira ser esclarecida. Pergunte, também, a data da última menstruação porque o volume e a nodularidade glandular são influenciados pelas variações hormonais do ciclo menstrual. Na primeira semana após a menstruação (na qual deverá ser efectuado o auto-exame) o tecido glandular está mais homogéneo e menos volumoso.

11) Peça à doente para se sentar com o tronco e a cabeça direitos e com os membros superiores ao longo do tronco. Inspeccione ambas as mamas no que concerne ao tamanho, simetria, contornos, cor, textura e retracções cutâneas, rede venosa superficial, massas procidentes, sinais inflamatórios e outras alterações dignas de registo. Assegure-se de que não tem as mãos frias e, com a polpa dos dedos, levante cada uma das mamas e inspeccione as regiões agora visíveis. Averigúe a existência de peau d’orange (espessamento da pele, poros e rugosidade aumentados), aspecto característico do edema secundário a obstrução neoplásica da drenagem linfática. Não se esqueça de observar

eventuais lesões cutâneas sugestivas de neoplasia, nomeadamente, melanoma.

12) Observe os mamilos e a auréola. Verifique se os contornos e a coloração da auréola são normais e simétricos; pesquise eventual aspecto de

peau d’orange. Observe os tubérculos de Montgomery. Esteja agora atento aos

mamilos, apurando se estão centrados, deprimidos ou invertidos (note que algumas mulheres, constitucionalmente, apresentam os mamilos invertidos, não obstante, uma inversão unilateral recente deverá merecer atenção clínica), se são simétricos e se apresentam fissuras, corrimento (uni ou bilateral, alterações da coloração ou outras lesões. É relativamente comum a existência de mamilos supranumerários ao longo das cristas mamárias embrionárias. Embora seja, maioritariamente, uma situação benigna, poderá estar associada a malformações orgânicas, em particular, do rim e do coração. É pouco comum haver tecido glandular mamário associado a estes mamilos supranumerários.

13) Uma observação mais meticulosa preconiza, antes da palpação, voltar a inspeccionar as mamas nas seguintes posições:

- Mulher sentada com os braços acima da cabeça;

- Mulher sentada com as palmas das mãos nas cristas ilíacas, contraindo os músculos peitorais; ou sentada com os antebraços semi-flectidos e as palmas das mãos uma contra a outra, contraindo os músculos peitorais.

- Mulher sentada e inclinada para a frente de modo que as mamas fiquem pendentes.

14) Proceda agora à palpação das mamas, região supraclavicular e axilas. Peça à doente para se sentar como inicialmente e, com a face volar dos dedos, palpe todos os quadrantes de cada mama, bem como a região da auréola, de forma superficial. Poderá utilizar vários métodos de palpação (no sentido dos ponteiros do relógio, sentido anti-horário ou percorrendo corredores verticais); todavia, tenha presente que o mais importante é ser sistemático e não deixar tecido glandular por palpar. Não se esqueça de palpar a cauda de Spence.

15) Proceda, agora, à palpação profunda das mamas, tendo o cuidado de não pressionar com demasiada força porque, para além do incómodo, irá palpar a grelha costal e terá uma falsa sensação de massa.

16) Durante a palpação não levante a mão nem ―salte‖ de um local para outro. Caso a mama seja volumosa, coloque uma mão por baixo enquanto que palpa com a mão dominante.

11) Peça agora à doente para se deitar, mantendo os membros superiores ao longo do corpo e repita a palpação. Em seguida, solicite à doente para colocar a mão direita sob a cabeça com a palma voltada para a nuca; posicione uma almofada ou lençol dobrado sob o ombro direito; palpe a mama direita. Repita o procedimento para a mama esquerda.

12) Se constatar a existência de uma massa deverá descrevê-la em função da forma, localização, dimensões, contornos, limites, consistência (caso a massa seja superficial poderá investigar a sua consistência, pinçando-a entre o polegar e o indicador), mobilidade face aos planos adjacentes, dor aquando da palpação, pulsatilidade, expansibilidade, procidência e alterações na pele suprajacente.

13) Chegou agora o momento de palpar o mamilo. Pressione-o entre o indicador e o polegar e verifique se ocorre corrimento (é fundamental apurar se o corrimento é uni ou bilateral, uni ou pluricanalicular). Deverá anotar outras alterações dignas de registo.

14) Nesta altura é importante a palpação das axilas e regiões supraclaviculares, pesquisando a eventual existência de adenopatias. A doente deverá estar sentada com os braços em abdução e os cotovelos semi-flectidos. Ao palpar uma axila segure o braço da doente com uma mão e palpe com a outra. Faça uma palpação superficial e profunda e não deixe nenhuma região da axila por examinar. Ao palpar as regiões supraclaviculares peça à doente

para rodar a cabeça para o lado em questão, flectir ligeiramente o pescoço e elevar o respectivo ombro.

15) Indique à doente que terminou o procedimento, deixando-a vestir-se antes de trocar impressões sobre os resultados do exame. Caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.

PROTOCOLO DO TOQUE RECTAL

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar. Tenha em conta que este procedimento, pela invasão da privacidade que acarreta, é gerador de grande ansiedade e, por vezes, receio. Deverá ter grande sensibilidade e delicadeza durante todo o procedimento. Deverá escolher um ambiente tranquilo, com temperatura amena e onde esteja garantida a privacidade.

2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à realização do toque rectal, é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.

3) Deve indicar um local para o doente se despir com privacidade.

4) Existem três possíveis posições para a execução do toque rectal, nomeadamente:

- Decúbito lateral esquerdo – O doente fica deitado sobre o seu lado esquerdo com a coxa e o joelho direitos flectidos. Esta manobra coloca a ampola rectal numa posição mais baixa e posterior, tornando qualquer massa rectal directamente palpável, embora as estruturas da porção superior do recto e da pélvis possam ser mais difíceis de palpar. Esta posição é geralmente mais confortável para o doente.

- Posição genupeitoral (posição de prece maometana) – O doente ajoelha-se na marquesa, dobrando-se para a frente de modo a apoiar a cabeça e os ombros na superfície. Os joelhos ficam mais afastados do que as ancas.

- Posição de pé – O doente inclina-se para a frente e para cima de uma marquesa, apoiando-se nos cotovelos. Esta posição e a anterior são largamente utilizadas para a palpação da próstata.