UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Victória Hofstaetter
SISTEMAS ADESIVOS AUTOCONDICIONANTES: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Florianópolis 2020
Victória Hofstaetter
SISTEMAS ADESIVOS AUTOCONDICIONANTES: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a obtenção do título de Bacharel/Licenciado em Odontologia
Orientadora: Profa. Dra. Elisa Oderich
Florianópolis 2020
Victória Hofstaetter
Sistemas Adesivos Universais: Uma Revisão de Literatura
Este Trabalho Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de “Cirurgiã-dentista” e aprovado em sua forma final pelo Curso de Odontologia.
Florianópolis, 07 de agosto de 2020.
_______________________________________ Prof .ª Gláucia Santos Zimmermann, Drª
Coordenador do Curso Banca Examinadora:
_____________________________________ Prof.ª Elisa Oderich, Dr.ª
Orientadora
Universidade Federal de Santa Catarina
___________________________________ Prof.ª Sheila Cristina Stolf Cupani, Dr.ª Universidade Federal de Santa Catarina
__________________________________ Cirurgiã-dentista Roberta Pinto Pereira Universidade Federal de Santa Catarina
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha mãe Andréa por todo apoio que me deu em minha vida. Obrigada por sempre acreditar em mim, sempre me fazer sentir bem comigo mesma, me sentir inteligente e capaz de conquistar meus sonhos. Você me inspira com sua força de vontade, sua inteligência, sua bondade, sua gentileza e seu jeito de ver o mundo. Agradeço ao meu pai Michael por me ensinar humildade, por me ensinar a reconhecer meus erros e questionar meus atos. Admiro seu caráter, sua honestidade e sua disposição em ajudar as pessoas.
Agradeço ao meu irmão Guto por sempre validar minha opiniões e meu sentimentos e por sempre mostrar interesse em tudo que eu tenho para dizer. Tenho muito orgulho da pessoa que você é.
Agradeço à minha oma Ruth por estar sempre presente e pronta para me ajudar, admiro seu conhecimento e sua elegância.
Obrigada à toda a minha família e todos que assim considero pelo amor e carinho que têm por mim. Tenho o mesmo por vocês.
Sou muito grata, também, aos amigos que o Posiville me deu Aline, Jéssica, Julia, Luiza, Luf, Paula, Py e Ricardo por sempre me mostrarem apoio, aceitação, diversidade e individualidade, por terem crescido ao meu lado e crescido comigo. Tenho muito orgulho de cada um de vocês.
Agradeço às minhas amigas da turma Ana, Bia, Eve, Manu, Werlich e Fani por serem minhas companhias na rotina da UFSC, por deixa meu dia a dia mais leve nesses últimos anos e por me ensinarem tanto, na Odonto e na vida. Vocês estão saindo daqui comigo e serão profissionais incríveis no mundo lá fora.
Obrigada também à Liz, à Mari e ao Pedro, por suas amizades, por suas conversas, por todas as risadas e por serem quem vocês são.
Agradeço em especial à Werlich, que morou comigo pelos últimos 3 anos. Sou grata por me fazer crescer e amadurecer e por tudo que nossas semelhanças e diferenças nos permitiram aprender. Sinto muito orgulho de ti e acredito que com sua determinação, pro atividade e empatia você é capaz de tudo que sonhar, não deixe ninguém te falar o contrário.
Obrigada à Eve, minha dupla de clínica e amiga, por sempre estar ao meu lado, por todo o incentivo, por me ajudar a superar minhas inseguranças e ansiedades, e pela confiança que tens em mim para me permitir sentar no mocho ao teu lado.
Agradeço à minha orientadora Profa. Dra. Elisa Oderich pela confiança e por todo
compreensão e por sempre me passar tranquilidade e otimismo mesmo quando tudo parecia estar dando errado. Agradeço também a minha banca Profa. Sheila e Roberta e suplentes
Profa. Silvana e José por terem me ensinado e ajudado tanto durante a graduação.
Obrigada, Fernanda e Pauline, por me ajudarem nesse trabalho com ideias, artigos e apoio moral.
Sou grata à UFSC pela oportunidade de receber um ensino gratuito e de qualidade que deu a mim e a tantos outros, e de aprender com tantos Professores incríveis, aos quais também agradeço por compartilharem um pouco de seu conhecimento. Agradeço também a todos os servidores que permitem que a UFSC funcione e, em especial, ao pessoal da esterilização, ao Batista, à Dai, à Fátima, ao Luis, à Nil e à Rô, que foram tão presentes no nosso dia a dia.
Por fim, agradeço aos meus pacientes pela confiança e paciência, e ao SUS, que nos garante o direito de saúde universal, integral e sem discriminações. Todos vocês me ajudaram nessa jornada.
“Do what moves you and makes you smile and the good will follow.” Misha Collins “Be kind to yourself so you can be happy enough to be kind to the world.” Misha Collins “The truth is you have to be soft to be strong.” Marina Diamandis
RESUMO
A escolha de um sistema adesivo e sua aplicação correta são passos fundamentais na restauração de um dente. Existe no mercado uma diversidade de produtos com técnicas de aplicação e indicação distintas . Este trabalho buscou analisar, por meio de uma revisão da literatura, os Sistemas Adesivos Autocondicionantes. Por meio das palavras-chave “adesivos dentinários”, “dentina”, “esmalte dentário” e “falha de restauração dentária”, a pesquisa abrangeu composição, características inerentes aos sistema autocondicionantes de passo único ou dois passos, bem como vantagens e desvantagens relacionadas ao uso clínico. Para esse estudo foram selecionados artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais, livros, dissertações e teses publicados entre os anos 2000 e 2020. A fórmula dos sistemas adesivos, bem como sua técnica de aplicação e o preparo do substrato dental influenciam no sucesso das restaurações adesivas. Foi concluído que com o emprego da técnica adequada, os Sistemas Adesivos Autocondicionantes apresentam um desempenho clínico satisfatório.
Palavras-Chave: Adesivos Dentinários, Dentina, Esmalte Dentário, Falha de Restauração Dentária.
ABSTRACT
The election of an adhesive system and its appropriate technique are considered important steps for a tooth restoration. There’s a variety of products available, along with different application techniques. The aim of this study is to investigate Self-Etch Adhesive Systems, through a literature review, using keywords such as “dentin-bonding agents”, “dentin”, “dental enamel” and “dental restoration failure”. Composition and inherent characteristics of single-step and two-step self-etch systems, as well as advantages and drawbacks, concerning their clinical use, were highlighted trough the text. Both composition and application technique of adhesive systems as well as surface preparation weigh on the success of adhesive restorations. Articles, theses and dissertations published between the years 2000 and 2020 were selected and used to write this literature review. It was concluded that by the proper technique, Self-Etch Adhesive Systems seems to show satisfactory immediate and long-term clinical performance.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Linha do tempo da Evolução dos SA de primeira à quinta geração ... 26 Figura 2- Linha do tempo da Evolução dos SA de sexta à oitava geração ... 27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 10-MDP 10-metacriloxidecil fosfato di-hidrogênio
4-META 4-metacriloxietil anidro trimetílico bis-GMA Bisfenol-A-glicidilmetacrilato BPDM Bifenil-dimetacrilato
CA Condicionamento ácido
Fenil-P Etil fenil hidrogeno fosfato
GPDM Ácido glicerofosfóricodimetacrilato HEMA Hidroxietilmetacrilato
MAC 10-metacriloxidecil ácido malônico MEP Metacriloxietil fenil hidrogenofosfato NPG-GMA N-fenilglicina e glicidil-metacrilato PMDM Ácido piromelítico dietilmetacrilato
SA Sistema(s) Adesivo(s)
SAauto Sistema(s) Adesivo(s) Autocondicionante(s) SAconv Sistema(s) Adesivo(s) Convencionai(s) TEGMA Trietileno glicidil dimetacrilato
UDMA Uretano dimetacrilato
SUMÁRIO ... 13 2 OBJETIVOS ... 15 2.1 OBJETIVO GERAL... 15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 15 3 METODOLOGIA ... 16 4 ... 17
4.1 ADESÃO AO ESMALTE E À DENTINA ... 17
4.1.1 Características do esmalte e da dentina ... 17
4.1.2 Princípios de adesão ... 18
4.1.3 Estabilidade e degradação da interface adesiva ... 21
4.2 EVOLUÇÃO DOS SISTEMAS ADESIVOS ... 23
4.3 SISTEMAS ADESIVOS ATUAIS ... 27
4.3.1 Sistemas adesivos convencionais ou de condicionamento ácido total ... 27
4.3.2 Sistemas adesivos autocondicionantes ... 33
5 DISCUSSÃO ... 41
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 49
REFERÊNCIAS ... 50
1
Com a melhor compreensão do processo de desmineralização e remineralização que ocorre nas lesões de cárie incipientes surgiu o conceito da Odontologia Minimamente Invasiva e, com isso, o desenvolvimento de novos materiais restauradores e sistemas adesivos (TYAS et al., 2000). A escolha de um sistema adesivo e sua aplicação correta são passos fundamentais na restauração de um dente (PERDIGÃO; GERALDELI; HODGES, 2003).
Previamente ao desenvolvimento dos sistemas adesivos, as restaurações odontológicas dependiam da retenção macromecânica exclusivamente. Nem sempre era possível preservar parte do tecido dental sadio, visto que o sucesso da restauração dependia da conformação, extensão e profundidade das cavidades. O surgimento dos materiais adesivos revolucionou o preparo dental, viabilizando a preservação de tecido sadio (REIS et al., 2007, p. 181).
A técnica do condicionamento do esmalte com ácido fosfórico introduzida por Buonocore em 1955, possibilitou o surgimento das restaurações adesivas (BUONOCORE et al., 1955; REIS et al., 2007, p. 181). Em 1962, Bowen apresentou as resinas compostas e posteriormente, em 1982, o pesquisador Nakabayashi descreveu, pela primeira vez, a camada híbrida como sendo a formação de um embricamento micromecânico. A descrição deste mecanismo fundamentou o conceito da adesão dental (VAN MERRBEEK et al., 2003; VAN MEERBEEK et al., 2020). A partir desse momento, foram desenvolvidos sistemas adesivos capazes de criar interação micromecânica com os tecidos dentais, que evoluíram para os existentes hoje no mercado (VAN MEERBEEK et al., 2020).
A odontologia adesiva evoluiu, permitindo procedimentos mais estéticos com maior preservação do tecido dental, e está presente em quase todas as especialidades (MANTE et al., 2013). Pacientes desejam não apenas restaurações anatômicas e funcionais, mas também estéticas (VAN MEERBEEK et al., 2003). Por esse motivo, os procedimentos e materiais odontológicos estão em constante progresso, seja em busca de resultados mais estéticos para o paciente ou de uso mais simplificado para o profissional (ANDRADE et al., 2008).
Os sistemas adesivos atuais são divididos em duas categorias principais, de acordo com seu modo de aplicação: Sistemas Adesivos Convencionais ou de Condicionamento Total(SAconv) e Sistemas Adesivos Autocondicionantes (SAauto), que dispensam o condicionamento prévio com ácido fosfórico. Os Sistemas Convencionais podem ser de 2 ou 3 passos, isso porque o primer e a resina adesiva, que são aplicados após o condicionamento ácido (CA) total com ácido fosfórico 37%, podem se apresentar em frasco único, ou separados em 2 frascos (MANTE et al., 2013; MUÑOZ et al., 2013).
A alta sensibilidade da técnica de CA da superfície dental, principalmente da dentina induziu o desenvolvimento dos Sistemas Adesivos Autocondicionantes. Comercialmente, os adesivos autocondicionantes se apresentam em 1 ou 2 passos, dependendo se seu primer autocondicionante e resina adesiva vêm em frascos separados ou em um frasco único. Por prescindir o CA prévio sugerido na técnica convencional, minimizam as chances de colapso das fibras colágenas em consequentes do ressecamento da dentina. São considerados adesivos de uso simplificado justamente por necessitar menor número de passos clínicos (ANDRADE et al., 2008; MUÑOZ et al., 2013; GIANNINI et al., 2015). Em contrapartida, os adesivos autocondicionantes apresentam resultados inferiores ao desejado em relação ao condicionamento do esmalte preconizado pela técnica convencional, resultando em menor força de união ao esmalte, por mais que sua adesão à dentina se mostre satisfatória (MENA-SERRANO et al., 2013; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Os pareceres divergentes dos profissionais a respeito da técnica adesiva mais apropriada resultaram no desenvolvimento de um adesivo mais versátil, chamado “Universal” ou “Multimodal” (MUÑOZ et al., 2013). Esses adesivos de passo único são, na verdade, um tipo de adesivo autocondicionante e contemplam a flexibilidade de serem usados sobre estruturas dentais com ou sem CA prévio convencional, ou ainda pela técnica do CA seletivo do esmalte (MANTE et al., 2013; ARINELLI et al., 2016).
Enquanto a adesão ao esmalte é considerada uma técnica confiável e duradoura, a adesão à dentina tem sido um desafio devido a sua complexidade estrutural e sua natureza dinâmica. Essas características do tecido dentinário são responsáveis por uniões adesivas pouco estáveis (PERDIGÃO, 2002; PERDIGÃO; DUARTE; LOPES; 2003; MANTE et al., 2013).
Neste trabalho, portanto, buscou-se analisar a evolução dos sistemas adesivos, em especial, as últimas gerações, que compõem a classe dos Sistemas Adesivos Autocondicionantes. Foram abordadas as diferenças nas técnicas de aplicação, particularidades, bem como vantagens e contratempos observados com o uso clínico desses sistemas.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Conhecer os Sistemas Adesivos Autocondicionantes, sua composição, indicação de uso e suas características.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Revisar os conceitos e mecanismos de adesão à dentina e ao esmalte. Conhecer os tipos de Sistemas Adesivos existentes no mercado atual. Entender a performance dos Sistemas Adesivos Autocondicionantes e suas
16 3 METODOLOGIA
Com o auxílio das bases de dados online Pubmed, Google Scholar e Research Gate, utilizando as palavras-chave “adesivos dentinários”, “dentina”, “esmalte dentário” e “falha de restauração dentária” foi realizado um levantamento literário do que há de mais atual referente ao tema Sistemas Adesivos Autocondicionantes. Artigos de periódicos, livros, dissertações e teses serviram como instrumentos de consulta para este trabalho. Foram selecionados artigos publicados nos idiomas português e inglês, no período entre 2000 e 2020. Para redigir essa revisão de literatura foram utilizados 75 artigos, os quais apresentavam como tema principal a adesão dental e sistemas adesivos, em especial, autocondicionantes.
4
4.1 ADESÃO AO ESMALTE E À DENTINA
4.1.1 Características do esmalte e da dentina
Para o sucesso de uma restauração adesiva, é importante conhecer o substrato dentário sobre o qual será obtida a adesão. O esmalte é um tecido poroso, semipermeável, com maior conteúdo mineral do corpo humano. Esse é formado por uma pequena quantidade de matéria orgânica, água e mais de 90% de apatita, mineral de estrutura cristalina de fosfato de cálcio. Quando carbonada, é chamada de hidroxiapatita e, quando fluoretada, de fluorapatita (OLIVEIRA et al., 2009). Esse tecido apresenta alta densidade e dureza, bem como alto módulo de elasticidade. Em contrapartida, possui baixa resistência à tração e grande fragilidade (REIS et al., 2007, p. 183).
A estrutura do esmalte consiste em cristais de apatita dispostos em forma de prismas. Os prismas, por sua vez, são compostos por bilhões de cristalitos formados por milhões de células elementares da grade cristalina. Esses prismas têm forma de buraco de fechadura e encontram-se dispostos em 90° em relação à superfície dos dentes decíduos e em 30° a 60°, nos permanentes, formando a camada prismática do esmalte. A área interprismática, que corresponde aos espaços entre os prismas é rica em proteínas orgânicas. Já a camada aprismática é resultado da atividade final das células formadoras de esmalte, os ameloblastos. Ela consiste em cristalitos alinhados de forma paralela entre si e, que seguem a forma da camada subjacente (REIS et al., 2007, p. 183; OLIVEIRA et al., 2009).
A dentina é, assim como o esmalte, um tecido mineralizado, porém com uma estrutura mais complexa (ANUSAVICE, 2005, p. 261; REIS et al., 2007, p. 187-188). A dentina é composta por grande quantidade de matéria orgânica e água, além de seu conteúdo mineral (PERDIGÃO, 2002). Ela corresponde à maior parte da estrutura dental e é constituída de túbulos dentinários, dentina peritubular e dentina intertubular (REIS et al., 2007, p. 187-188). O esqueleto da dentina é construído por fibras colágenas, principalmente de colágeno tipo 1, produzidas por células conhecidas como odontoblastos. A precipitação de minerais sobre o colágeno durante a dentinogênese resulta em uma estrutura final mineralizada de hidroxiapatita rica em carboneto (PERDIGÃO, 2002).
Durante procedimentos de corte (preparo dentário), forma-se uma camada de esfregaço, chamada em inglês de smear layer, também conhecida como lama dentinária. Esta camada é composta de remanescentes do substrato dentinário, elementos minerais e orgânicos
residuais (PERDIGÃO, 2002; REIS et al., 2007, p. 188). A lama dentinária obstrui a entrada dos túbulos dentinários, reduzindo sua permeabilidade em até 86%. Um pouco de permeabilidade é mantida pelas microporosidades do tecido, permitindo um fluxo limitado do fluido dentinário (PERDIGÃO, 2002). A formação dessa lama torna o substrato dentinário ainda mais complexo para se obter uma adesão satisfatória (SHERAWAT et al., 2014).
A adesão à dentina é influenciada por particularidades como os resíduos que formam a lama dentinária, gerados pelo preparo dentário com instrumentos rotatórios. O uso de diversos instrumentos em velocidades distintas resultam em lama dentinária com espessuras e características diferentes. Enquanto as brocas carbide multilaminadas em tungstênio obtêm uma superfície mais lisa com lama dentinária mais fina, as pontas diamantadas resultam em superfície mais áspera com uma camada mais espessa de lama dentinária (DIAS; PEREIRA; SWIFT, 2004; ERMIS et al., 2008; SENAWONGSE et al., 2010; MINE et al., 2014; SHERAWAT et al., 2014).
4.1.2 Princípios de adesão
Adesão é definida como a propriedade de união de átomos ou moléculas de dois substratos, os quais podem ser semelhantes ou divergentes (OLIVEIRA et al., 2010). A adesão a um tecido dental pode ser alcançada por meio do CA e SAconv , bem como através de SAauto , ou ainda, por ionômero de vidro, que por sua vez, é o único material com o potencial de autoadesão ao tecido dental sem tratamento prévio da superfície (VAN MEERBEEK et al., 2003). A força de adesão tem como objetivo manter em contato íntimo (com uma distância máxima de 0,0007µm) dois substratos ou duas substâncias. Uma adequada adesão dental deve conservar a estrutura sadia e prevenir a microinfiltração (ANUSAVICE, 2005, p. 259; REIS et al., 2007, p. 181).
O principal mecanismo que possibilita a adesão é a interação mecânica, resultado do vínculo formado pela penetração do adesivo nas irregularidades do substrato dental (REIS et al., 2007, p. 181-182). O mecanismo fundamental dos SA resinosos é, sobretudo, uma troca das estruturas inorgânicas (hidroxiapatita) dos substratos dentais por monômeros resinosos, formando uma camada híbrida de tecido dental e resina adesiva, estabelecendo uma união micromecânica (VAN MEERBEEK et al., 2003; MUÑOZ et al., 2013).
Essa união ocorre em duas etapas. Após o preparo da estrutura dental com brocas multilaminadas ou pontas diamantadas, são criadas rugosidades na superfície do esmalte e da dentina através do condicionamento desses substratos. Em seguida, ocorre a hibridização, que, por sua vez, corresponde à infiltração de resina líquida nos microporos, seguida pela
polimerização do material no interior deles. Isso resulta em um embricamento micromecânico, o qual é a base de uma boa adesão (NAKABAYASHI; KOJIMA; MASUHARA, 1982; VAN MEERBEEK et al., 2003; DE MUNCK et al., 2005; VAN MEERBEEK et al., 2020).
A rugosidade superficial do substrato é obtida pela criação de microporos, que, por sua vez, resultam da excisão da hidroxiapatita através do condicionamento dos tecidos dentais e é essencial para que haja o embricamento micromecânico (HANNING, REINHARDT, BOTT, 1999; VAN MEERBEEK et al., 2003; ANUSAVICE, 2005, p. 259; REIS et al., 2007 p. 181-182). O CA dental consiste em criar poros na superfície dental, através da dissolução seletiva da hidroxiapatita dos tecidos dentais, utilizando gel de ácido fosfórico entre 30 e 40% (HANNING, REINHARDT, BOTT, 1999; VAN MEERBEEK et al., 2003).
Essa técnica foi descoberta casualmente em 1955, quando Buonocore observou o uso de ácido fosfórico em superfícies metálicas, para aumentar a retenção de pinturas e coberturas de resina. Com base nisso, considerou o uso do ácido fosfórico na superfície dental para torna-la mais propensa à adesão. O autor concluiu que o CA do esmalte aumentava consideravelmente a retenção das resinas, embora não soubesse explicar através de qual mecanismo (BUONOCORE, 1955; VAN MEERBEEK et al., 1998; PERDIGÃO; GOMES; LOPES, 2006). Hoje se sabe que o ácido fosfórico age no esmalte de duas maneiras, alterando o contorno superficial do tecido e criando rugosidades, através de diferentes padrões de condicionamento, nos quais se observa a dissolução do interior dos prismas ou de sua região periférica (REIS et al., 2007, p. 184; ZHU et al., 2014).
Uma maior rugosidade do substrato gera um aumento da área de superfície e de sua energia livre e, como consequência, maior quantidade de sítios, nos quais os monômeros resinosos dos adesivos se infiltram através de ação capilar para criar embricamento micromecânico (REIS et al., 2007, p. 183). Os monômeros são, então, polimerizados no interior desses sítios, criando prolongamentos de resina chamados macrotags na região interprismática e microtags no interior dos prismas, gerando uma forte união através da retenção mecânica (NAKABAYASHI; KOJIMA; MASUHARA, 1982; HANNING; REINHARDT; BOTT, 1999; VAN MEERBEEK et al., 2003; DE MUNCK et al., 2005; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Na dentina, o ácido fosfórico age expondo os túbulos dentinários, os quais também servem como sítios para a infiltração dos monômeros (NAKABAYASHI; KOJIMA; MASUHARA, 1982; ZHU et al., 2014). A resina infiltra nos túbulos dentinários abertos e na região intertubular, criando prolongamentos (tags) resinosos ao ser polimerizada, criando a
camada híbrida (VAN MEERBEEK et al., 2020). A formação da camada híbrida foi descrita pela primeira vez em 1982, por Nakabayashi e colaboradores. Esse termo se refere ao embricamento micromecânico consequente da infiltração da resina adesiva no substratos dentinários. Ao ser polimerizada, é formada uma camada mesclada e homogênea de tecido dental e polímeros resinosos (NAKABAYASHI; KOJIMA; MASUHARA, 1982; VAN MEERBEEK et al., 2003; DE MUNCK et al., 2005).
Embora o embricamento micromecânico esteja relacionado ao CA, ele também pode ser obtido com o uso dos SAauto . Por meio de monômeros acídicos presentes em sua formulação, o substrato dental é desmineralizado ao tempo que o adesivo é infiltrado no tecido. Conferindo, desta maneira, adesão a dentina por meio de uma camada híbrida mais fina (VAN MEERBEEK et al., 2003; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Portanto além de irregularidades do substrato dental, a adesão depende também das propriedades do sistema adesivo, do potencial de penetração dos monômeros, bem como da viabilidade de evasão do ar presente nos poros durante a penetração, e da capacidade de polimerização na região (REIS et al., 2007, p. 181-182). Para se obter a união micromecânica, o potencial de molhamento ou espalhamento do adesivo é fundamental. Essa propriedade consiste na capacidade do adesivo de cobrir o substrato de maneira integral e penetrar nas irregularidades, sem a incorporação de bolhas de ar (ANUSAVICE, 2005, p. 259; REIS et al., 2007. p. 182).
A molhabilidade é quantificada pelo ângulo de contato entre o material e a superfície em que foi aplicado, sendo um ângulo menor que 90° indicativo de um material “majoritariamente compatível” e igual a 0° “absolutamente compatível” com essa superfície (ANUSAVICE, 2005, p. 259). Para o adesivo ser espalhado uniformemente sobre uma superfície sólida, a tensão superficial do material deve ser menor que a energia superficial do substrato dental. O condicionamento ácido é um método que aumenta a energia livre de superfície do esmalte, permitindo um melhor molhamento (REIS et al., 2007, p. 182; VAN MEERBEERK et al., 2020).
A viscosidade do material também interfere em seu potencial de molhabilidade. Um líquido com maior viscosidade apresentará um maior ângulo de contato, visto que são grandezas diretamente proporcionais. Um adesivo mais espesso, com menor viscosidade, necessita mais tempo para cobrir toda a superfície do substrato e apresenta maior probabilidade de aprisionar ar, ou seja, apresenta menor potencial de molhabilidade (REIS et al., 2007, p. 182).
Além de retenção micromecânica, os SA podem criar interações químicas com a estrutura dental, quando esses apresentarem monômeros com grupamentos funcionais acídicos ou quelantes. Certos monômeros acídicos, compostos por grupamentos fosfatos, ou carboxílicos, possuem a capacidade de formar ligações com o cálcio do substrato dental (VAN MEERBEEK et al., 2003; ANUSAVICE, 2005, p. 259).
A interação química é o contato mais íntimo possível entre átomos e moléculas (VAN MEERBEEK et al., 2020). Contudo, uma interação química verdadeira entre os SA e o substrato dentinário é dificil de ser alcançada, visto que os monômeros apresentam pouca afinidade com o colágeno desprovido de hidroxiapatita (VAN MEERBEEK et al., 2003). Especula-se que a dificuldade da interação entre os monômeros resinosos e o colágeno dentinário seja a principal razão da infiltração marginal nas restaurações adesivas (VAN MEERBEEK et al., 2003). Embora esse tipo de ligação não ofereça diretamente um aumento da força de união, contribui especialmente para sua longevidade, prevenindo a redução da força da união com o envelhecimento da camada híbrida (VAN MEERBEEK et al., 2020).
Considerando a composição e homogeneidade do esmalte dentário, sua adesão depende basicamente do preparo da superfície, de forma mecânica, por meio de brocas e instrumentos rotatórios, e química, por meio do CA. A combinação deles garante uma união mais estável (OLIVEIRA et al., 2010). Algumas superfícies, que são menos receptivas à adesão, como esmalte aprismático, esmalte com lesões de fluorose e dentina esclerótica, podem ainda ser asperizados ou removidos com instrumentos rotatórios (VAN MEERBEEK et al., 2020). Por outro lado, a dentina é um tecido dinâmico, responsável por uniões adesivas instáveis, propiciando infiltração marginal precocemente nas restaurações (PERDIGÃO, 2002). Por esse motivo, enquanto a adesão ao esmalte é considerada uma técnica confiável e duradoura, a adesão à dentina tem sido um desafio constante em função do conteúdo orgânico e da umidade (PERDIGÃO; DUARTE; LOPES, 2003).
4.1.3 Estabilidade e degradação da interface adesiva
A estabilidade da interface de união depende de uma camada híbrida compacta e homogênea. A longevidade dessa camada híbrida é afetada por diversos fatores físicos, como força mastigatória e contração e expansão do material restaurador frente a mudanças de temperatura. Também, pela exposição a fatores químicos, como agentes acídicos do fluido dentinário, saliva, alimentos e produtos bacterianos, em longo prazo ou durante o
procedimento, o que torna necessário imprescindível o isolamento do campo operatório. Acerca dos mais diversos fatores, a degradação da interface adesiva é considerada o fator
principal no envelhecimento da camada híbrida (YOO; OH; PEREIRA, 2006; BRESCHI et al., 2007; THOMAS et al., 2010; MANTE et al., 2013).
A estabilidade hidrolítica é de grande importância para deter o envelhecimento da união. Essa consiste na resistência da união à degradação química pela água. Visto que o ambiente oral é úmido e, ao mesmo tempo, o esmalte e a dentina são tecidos hidrofílicos e permeáveis. Os monômeros resinosos, para conferir longevidade a interface adesiva nesse meio úmido, devem apresentar tanto características hidrofílicas, aumentando sua compatibilidade com os tecidos dentais; quanto hidrofóbicas, tornando-os menos reagentes à água (DE MUNCK et al., 2003; ANUSAVICE, 2005, p. 262; ABDALLA; FEILZER, 2008; VAN MEERBEEK et al., 2020).
A degradação hidrolítica, ou hidrólise da interface, consiste na quebra de ligações covalentes entre os polímeros através da adição de água aos grupamentos ésteres que compõem a resina. Está relacionada geralmente a hidrofilia do SA e a sorção de água na interface. Corresponde a uma das principais formas de degradação da resina existente na interface adesiva e permite assim o fenômeno chamado nanoinfiltração (TAY et al., 2002; YIU et al., 2006; BRESCHI et al., 2007; TOLEDANO et al., 2007; DE MUNCK et al., 2012; VAN MEERBEERK et al., 2020).
Essa degradação ocorre pela difusão de pequenos íons e moléculas na camada híbrida que, embora apresentem selamento marginal adequado, não se encontram completamente preenchidas pela resina adesiva. Uma infiltração incompleta de uma superfície preparada com CA total pelos monômeros resinosos também pode resultar em nanoinfiltração, bem como uma polimerização ineficiente do material. Por outro lado, uma restauração adesiva com fendas marginais pode resultar em microinfiltração (BRESCHI et al., 2007; VAN MEERBEERK et al., 2020).
Sorção de água na interface adesiva também leva a uma diminuição da sua elasticidade, o que leva a uma redução da resistência de união. Além da hidrólise da resina na interface adesiva, também pode ocorrer degradação do colágeno dentinário, através do mesmo fenômeno, quando há infiltração incompleta na dentina condicionada. A matriz dentinária, quando condicionada, tende a sofrer degradação de enzimas proteolíticas derivadas da própria dentina, mesmo na ausência de bactérias, que causam a hidrólise de fibras colágenas. Esse processo é chamado de degradação enzimática (BRESCHI, 2007).
As resinas restauradoras fotoativadas sofrem contração em consequência de sua polimerização. Diante disso, é possível que a conformação da cavidade preparada também interfira na qualidade da adesão. A contração de polimerização pode causar descolamento da
restauração em uma ou mais de suas faces. Esse fenômeno pode criar fendas que possibilitam a microinfiltração e sensibilidade pós-operatória. A magnitude desse fenômeno depende da conformação da cavidade, que vai gerar um Fator C maior ou menor, dependendo da razão entre a quantidade de faces aderidas e livres. Cavidades classe I, por exemplo, apresentam um Fator C 5 (pois possuem 5 faces aderidas e 1 face livre) e, consequentemente, estão mais suscetíveis a sofrer falhas na adesão em decorrência da contração de polimerização do material restaurador do que cavidades Classe V, que possuem no máximo um Fator C 3 (YOSHIKAWA et al., 1999; BOUILLAGUET et al., 2001; DE MUNCK et al., 2003; ABDALLA; FEILZER, 2008).
4.2 EVOLUÇÃO DOS SISTEMAS ADESIVOS
Antes de Bowen apresentar as resinas compostas, em 1962, as restaurações de dentes anteriores eram realizadas em resina acrílica quimicamente ativada (CHAIN et al., 2013, p. 102). As primeiras tentativas de aderir resina acrílica ao dente foram de Hagger, um químico suísso, em 1951, que usou o monômero GPDM (ácido glicerofosfóricodimetacrilato) para obter a união. Esse monômero funcional primário ainda é encontrado nos sistemas adesivos disponíveis no mercado atualmente. Em 1952, os pesquisadores Kramer e McLean, observaram que o GPDM melhorava a adesão à dentina penetrando na superfície e formando uma camada, que posteriormente evoluiu para a camada híbrida (VAN MEERBEEK et al., 2020). Ainda assim, a resina acrílica apresentava pouca estabilidade dimensional e não se ligava à estrutura dental, necessitando de sítios de retenção, como canaletas feitas através do desgaste de estrutura dental sadia (CHAIN et al., 2013, p. 103).
Com a introdução do condicionamento ácido por Michael Buonocore em 1955, foi possível melhorar a adesão das restaurações de resina acrílica ao esmalte. Em contrapartida, mesmo com o preparo da dentina com ácido, as resinas acrílicas, que são hidrofóbicas, não tinham capacidade de polimerizar por completo em meio à umidade do tecido. A dificuldade de alcançar uma adesão adequada à dentina foi o que incitou o desenvolvimento de sistemas adesivos (CHAIN et al., 2013, p. 102).
Inicialmente, os adesivos dentinários foram classificados de acordo com as gerações. A primeira geração surgiu nas décadas de 1950 e 1960 e tinham o GPDM como ingrediente ativo. Esse monômero possui potencial de se ligar ionicamente ao cálcio da hidroxiapatita, mediante grupos fosfatos, porém essa ligação é instável (CHAIN et al., 2013, p. 103; COELHO et al., 2012; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Bowen (1965) observou que as resinas da época apresentavam boa adesão ao dente seco, mas essa era perdida no momento em que o dente entrava em contato com água ou saliva. Com isso, sugeriu o uso do composto NPG-GMA (N-fenilglicina e glicidil-metacrilato) para aumentar a resistência da união entre a resina acrílica e o dente na presença de umidade. Essa molécula é bifuncional e, enquanto uma de suas extremidades fazia ligação com a dentina, a outra era polimerizada junto à resina composta (COELHO et al., 2012). Os adesivos dessa geração também levavam em sua composição cianoacrilatos, que formavam finas películas promotoras de adesão, e poliuretanos, que se ligavam quimicamente ao conteúdo inorgânico do esmalte, mas apresentavam resistência de união muito baixa e sofriam hidrólise facilmente (COELHO et al., 2012; CHAIN et al., 2013, p. 103).
Ao final dos anos 70 despontou a segunda geração de adesivos. Essa evolução ocorreu com base em pesquisas que buscavam monômeros funcionais que interagissem quimicamente com a hidroxiapatita e o colágeno dos tecidos dentários (VAN MEERBEEK et al., 2020). Esses materiais, compostos por ésteres de fosfato derivados de resinas sem carga, compostas de metacrilatos, entre os quais se destacavam o bisfenol-A-glicidilmetacrilato (bis-GMA) e o hidroxietilmetacrilato (HEMA), formavam ligações iônicas com o cálcio presente na lama dentinária. A molécula de bis-GMA é hidrofóbica e funcionava como um agente de união à base de silano (COELHO et al., 2012). As ligações iônicas, no entanto, dissociam-se facilmente na presença de água e a lama dentinária não apresentava adesão suficiente com a dentina subjacente, portanto, não eram eficientes (CHAIN et al., 2013, p. 103; VAN MEERBEEK et al. 2020).
Em 1982, o pesquisador Nakabayashi descreveu, pela primeira vez, a camada híbrida. A partir dessa descoberta, pararam de procurar monômeros com potencial de interações químicas e passaram a buscar interação mecânica, criando materiais que passaram a ser considerados Sistemas Adesivos (VAN MEERBEEK et al., 2020).
Assim, na década de 90, a terceira geração de adesivos dentinários introduziu o condicionamento ácido prévio da dentina com intuito de aumentar a força de adesão (CHAIN et al., 2013 p. 104; VAN MEERBEEK et al. 2020). Esse consistia em um SA elaborado em 3 frascos, tendo no primeiro deles um ácido fraco (nítrico, cítrico, maleico, oxálico ou fosfórico em baixas concentrações), que condicionava a lama dentinária, modificando-a para assim incorporá-la na interface adesiva (CHAIN et al., 2013, p. 104). O objetivo desses ácidos era expor parcialmente os túbulos dentinários, aumentando a permeabilidade da dentina, mas sem remover a lama dentinária (COELHO et al., 2012).
O segundo frasco continha um primer, que funcionava como um agente para promover a adesão à dentina. Esse primer era composto por moléculas bifuncionais, das quais um lado continha monômeros hidrofílicos, como BPDM (bifenil-dimetacrilato), que mostravam afinidade à dentina úmida. O outro lado apresentava grupamentos hidrofóbicos que interagiam com a resina adesiva. O terceiro frasco continha resina sem carga, que aumentava a interação entre o primer e o material restaurador, o adesivo (CHAIN et al., 2013, p. 104). No entanto, essa geração ainda buscava criar uma camada híbrida preservando a lama dentinária, que apresentava fraca resistência coesiva e união reduzida com a camada subjacente de dentina (SWIFT et al., 1995; REIS et al., 2007, p. 188).
Os sistemas adesivos de quarta geração são considerados, ainda hoje, os melhores adesivos existentes no mercado em relação à longevidade de união. Eles surgiram no início dos anos 90. Preconizam o condicionamento total prévio com ácido fosfórico que remove por completo a lama dentinária. São apresentados comercialmente em dois frascos (primer e adesivo) (PERDIGÃO et al., 2003; CHAIN et al., 2013, p. 104;).
Atualmente, os primers são compostos principalmente de monômeros metacrilatos em um solvente orgânico, e são aplicados após o condicionamento ácido total da estrutura. Eles funcionam bem sobre a dentina úmida, deixando sua camada superficial mais hidrofóbica e receptiva ao adesivo. No segundo frasco está o adesivo hidrofóbico, composto geralmente de metacrilatos, como bis-GMA e HEMA, com fotoativadores, o qual se liga à resina restauradora através dos grupamentos metacrilatos (PERDIGÃO; DUARTE; LOPES, 2003; CHAIN et al., 2013, p. 104).
Devido à procura dos cirurgiões-dentistas por simplificar o protocolo adesivo, no meio da década de 90 surgiram os SA de quinta geração. Esses se assemelham aos SA da geração anterior, por necessitar de condicionamento ácido prévio, porém combinam o primer e o adesivo em uma única solução, reduzindo assim o número de passos clínicos (PERDIGÃO; DUARTE; LOPES, 2003; CHAIN et al., 2013, p. 104).
Figura 1 – Linha do tempo da Evolução dos SA de primeira à quinta geração.
A sexta geração de SA surgiu como forma de contornar alguns efeitos negativos que podem resultar da técnica de condicionamento ácido total, tais como a sensibilidade pós-operatória e a nanoinfiltração devido à criação de uma camada porosa sob a camada híbrida, que a resina líquida não consegue alcançar. Dessa maneira, foram lançados os SAauto de dois frascos, em que um frasco contém o primer acídico autocondicionante e o outro, contém a resina adesiva clássica (CHAIN et al., 2013, p. 104; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Novamente com a intenção de reduzir o tempo clínico do procedimento, foram lançados posteriormente os SAauto “all-in-one”, de sétima geração. São semelhantes a sua geração antecessora, porém condensam o primer acídico e a resina adesiva em um único frasco (CHAIN et al., 2013, p. 104).
Como SA de oitava geração, chegaram os adesivos Universais ou Multimodais. Esses podem ser aplicados como um adesivo convencional de 2 passos, ou como um autocondicionante de passo único, ou ainda, com a técnica do condicionamento seletivo do esmalte (VAN MEERBEEK et al., 2020).
Figura 2- Linha do tempo da Evolução dos SA de sexta à oitava geração.
4.3 SISTEMAS ADESIVOS ATUAIS
Didaticamente, os sistemas adesivos atuais também podem ser classificados de acordo com seu modo de aplicação em convencionais (ou de CA total) e autocondicionantes (MUÑOZ et al., 2013).
4.3.1 Sistemas adesivos convencionais ou de condicionamento ácido total
A aplicação dos SAconv é antecedida pelo CA total do esmalte e da dentina pelo gel de ácido fosfórico. Assim, a camada de lama dentinária é removida e a dentina exposta, desmineralizada profundamente, revela uma rede colágena pobre em hidroxiapatita, deixando a superfície dental apta para a formação da camada híbrida. Em seguida são aplicados o primer e a resina adesiva líquida, que podem vir juntos em frasco único ou separadamente, subdividindo os sistemas em de 2 passos ou de 3 passos respectivamente (PERDIGÃO; DUARTE; LOPES, 2003; VAN MEERBEEK et al., 2003; SUH, 2013; MUÑOZ et al., 2013; VAN MEERBEEK et al., 2020).
São chamados de SAconv de 3 passos (quarta geração) aqueles que contêm o primer ou agente promotor de adesão e o adesivo em frascos separados, e requerem o CA prévio (VAN MEERBEEK et al., 2003; CHAIN et al., 2013, p. 105).
O protocolo tradicional do CA total consiste em 3 passos após o isolamento e profilaxia do campo operatório. Primeiramente, aplica-se o gel de ácido fosfórico (geralmente
de concentração 37%) por 15 segundos, começando pela aplicação no esmalte e então na dentina. Em seguida, realiza-se a lavagem abundante com jato de água para a remoção total do ácido e dos produtos da reação e, por fim, é feita a secagem da superfície com jato leve de ar até o esmalte apresentar uma aparência esbranquiçada, tomando cuidado para não causar o ressecamento da dentina (REIS et al., 2007, p. 187; VAN MEERBEEK et al., 2020). A superfície, recém condicionada, deve ser mantida sem qualquer tipo de contaminação para manter a energia da superfície elevada (ANUSAVICE, 2005, p. 261).
Para um bom condicionamento, o ácido a ser usado deve agir em um tempo clínico reduzido e ser capaz de criar poros e irregularidades na superfície. Por esses motivos, prefere-se o ácido fosfórico (REIS et al., 2007, p. 184). Quanto à concentração do ácido fosfórico utilizada, sabe-se que acima de 50% a desmineralização da apatita forma os produtos da reação muito rapidamente, reduzindo a capacidade de penetração. Já numa concentração abaixo de 30%, forma-se quantidade elevada de um produto que é parcialmente insolúvel em água na superfície, que dificulta a criação da camada híbrida. Em uma concentração entre 30 e 50%, o ácido fosfórico tem como produto principal da reação o fosfato monocálcio hidratado, em pouca quantidade, o qual é bastante solúvel em água. Devido sua alta solubilidade, esse produto é facilmente removido da superfície preparada, permitindo boa penetração do agente de união (REIS et al., 2007, p. 184).
O tempo de ação do ácido fosfórico para condicionamento do esmalte é estipulado entre 15 e 30 segundos, buscando criar uma união resistente e, ao mesmo tempo, conservar o quanto possível a estrutura dental (ANUSAVICE, 2005, p. 261; REIS et al., 2007, p. 184). No entanto, o ácido fosfórico age de forma mais agressiva na dentina, devido a sua composição mais orgânica. A ação do ácido sobre esse tecido é tempo dependente e deve ser limitada a 15 segundos. Um intervalo mais longo causaria uma desmineralização de uma camada muito profunda, a qual o adesivo não seria capaz de infiltrar completamente, além de impossibilitar a formação de ligações químicas com o tecido, visto que não sobra hidroxiapatita na matriz colágena condicionada (VAN MEERBEEK et al., 2020).
Esse é um dos motivos pelo qual, atualmente, muitos fabricantes recomendam o CA pelo tempo reduzido de 15 segundos. A diferença da dissolução da apatita sob a ação do ácido por 15 ou 30 segundos é mínima e o padrão de desmineralização não é afetado. Além disso, o CA resulta em perda tecidual, a qual é limitada quando o tecido é exposto ao ácido por menor tempo. Contudo, 15 segundos é o tempo mínimo necessário para que ocorra condicionamento apropriado do esmalte (LOPES et al., 2007).
No esmalte, o CA remove qualquer interferência da lama dentinária e cria fossas tanto entre os prismas, quanto no interior deles (VAN MEERBEEK et al., 2003; ZHU et al., 2014; VAN MEERBEEK et al., 2020). A desmineralização desse tecido ocorre de maneira seletiva, visto que as diferentes angulações dos prismas de esmalte permitem que algumas áreas sejam desmineralizadas mais profundamente que outras. Dependendo dessa angulação, a desmineralização pode ocorrer na cabeça do prisma ou em sua periferia, resultando em dois padrões diferentes de desmineralização do esmalte. Clinicamente não há relevância no tipo de padrão de condicionamento gerado (LOPES et al., 2007).
Na dentina, por outro lado, a lama dentinária é totalmente removida pela ação do ácido fosfórico. Uma camada de 3 a 6µm é completamente desmineralizada, expondo um tecido conjuntivo frouxo. Esse tecido rico em fibras de colágeno tipo I, suspensas em água e com microporosidades tem quase todo o fosfato de cálcio dissolvido (VAN MEERBEEK et al., 2003; ANUSAVICE, 2005, p. 261; REIS et al., 2007, p. 189-190; VAN MEERBEEK et al., 2010; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Após o CA total com ácido fosfórico 30 a 40%, a superfície condicionada deve ser lavada abundantemente com água a fim de limpar a superfície e remover todos os resíduos do ácido, bem como os subprodutos gerados de sua reação com o esmalte (REIS et al., 2007, p. 185; VAN MEERBEEK et al., 2020).
A secagem da superfície lavada, com jato de ar, deve ser realizada com cautela. Embora o esmalte condicionado não seja afetado por esse procedimento, o substrato dentinário depende de umidade. Mesmo que a presença de água no substrato dentinário impeça a reação do tecido com a resina hidrofóbica, a umidade da dentina é essencial para a formação da camada híbrida. Sem água, o colágeno exposto pelo ácido colapsa, resultando em uma camada de difícil penetração pelos monômeros resinosos (ANUSAVICE, 2005, p. 261; PERDIGÃO; DUARTE; LOPES, 2003; MUÑOZ et al., 2013; VAN MEERBEEK et al., 2020).
O colapso das fibras resulta numa força de união reduzida, pois impede a completa infiltração dos monômeros resinosos na matriz colágena. Assim, forma-se uma falsa camada híbrida, que além de diminuir a força de união entre o material restaurador e o substrato dental, pode ocasionar sensibilidade pós-operatória (PERDIGÃO; DUARTE; LOPES, 2003; ANDRADE et al., 2008; MUÑOZ et al., 2013).
Para contornar esse impasse, alguns cirurgiões-dentistas adotaram a Técnica de Adesão à Dentina Úmida. Essa técnica, Wet-bonding Technique no inglês, consiste em remoção do excesso de água presente na dentina apenas por absorção, sem expor a superfície
ao jato de ar. Alguns sistemas adesivos, com composições específicas, demandam essa técnica para alcançar uma boa adesão (VAN MEERBEEK et al., 2020).
Adesivos e primers que contém acetona como solvente base em sua composição exigem a técnica de adesão à dentina úmida. Isso porque a acetona evapora muito rápido, deixando a água para trás. Essa técnica é de maior sensibilidade que a técnica seca, a qual pode ser implementada no uso de adesivos com solventes a base de água ou etanol, visto que esses têm potencial de devolver a umidade às fibras colágenas, recuperando sua disposição (VAN MEERBEEK et al., 2003; CHOWDHURY et al., 2019).
Além disso, sob condições laboratoriais, umedecer novamente com água a dentina condicionada, ressecada por jato de ar, demonstrou reerguer as fibras caídas a um nível comparável com aquele de antes da secagem, restaurando o potencial de união (PERDIGÃO; DUARTE; LOPES, 2003). Porém, a quantidade de umidade adequada na dentina depende do material em questão e é difícil de ser analisada clinicamente, pois uma quantidade excessiva de água nesse substrato também é prejudicial (MUÑOZ et al., 2013).
Essa característica do substrato dentinário torna baixa sua capacidade de reagir com monômeros hidrofóbicos (REIS et al., 2007, p. 190). Isso originou à criação dos primers, que são aplicados sobre a superfície dental condicionada na técnica dos adesivos convencionais. O primer torna as fibras colágena mais receptivas aos monômeros hidrofóbicos da resina líquida (VAN MEERBEEK et al., 2020).
Primer é um promotor de adesão e equivale a uma resina com monômeros, em geral metacrilatos bifuncionais de porções hidrofóbicas e hidrofílicas, principalmente NPG-GMA, BPDM, 4-META (4-metacriloxietil anidro trimetílico), PMDM (ácido piromelítico dietilmetacrilato) e HEMA (CHAIN et al., 2013). Os monômeros funcionais são compostos por um grupo funcional, um espaçador e geralmente um grupo polimerizáveis. NPG-GMA, BPDM e 4-META são exemplos de monômeros funcionais metacrilatos. O grupo funcional costuma apresentar características hidrofílicas e contribuem para o potencial de molhamento da solução. Alguns grupos funcionais de monômeros têm capacidade de desmineralização quando presentes em concentrações suficientes e de liberar fluoretos, além de apresentar propriedades antimicrobianas. Os espaçadores mantêm separados o grupo funcional e o grupo polimerizável, que é geralmente hidrofóbico, e interferem na polaridade e viscosidade do monômero (VAN LANDUYT et al., 2007).
Já o PMDM é um monômero dimetacrilato que não apresenta grupos funcionais, mas possui mais de um grupo polimerizável. Esse tipo de monômero, por conter mais de um grupamento polimerizável, forma polímeros entrecruzados menos solúveis e com
propriedades mecânicas superiores (VAN LANDUYT et al., 2007; COELHO et al., 2012). O monômero funcional BPDM, apesar de conter um grupo funcional, possui também mais de um grupo polimerizável e também forma polímeros entrecruzados (VAN LANDUYT et al., 2007).
O HEMA, monômero hidrofílico de baixo peso molecular que se infiltra facilmente na dentina desmineralizada, úmida e rica em colágeno, era muito presente na fórmula dos primeiros primers. Contudo, o HEMA possui baixa capacidade de polimerização, contribui minimamente com a resistência mecânica do adesivo, apresenta alta sorção de água e biocompatibilidade desfavorável. Mesmo assim, muitos SA disponíveis hoje no mercado levam esse monômero em sua composição. Isso porque ele age como co-solvente para monômeros, mantendo a homogeneidade da solução (NUNES et al., 2005; TAKAHASHI et al., 2011; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Os monômeros são diluídos em solventes orgânicos, que podem ser água, etanol e acetona, ou uma combinação deles. Os solventes transportam os monômeros, promovendo sua penetração na dentina subjacente através do deslocamento da água contida no tecido. Então, os solventes evaporam e deixam para trás apenas uma fina camada de monômeros resinosos (CHAIN et al., 2013, p. 106; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Idealmente, os SA devem ser aplicados de acordo com as instruções do fabricante. No geral, o primer deve ser aplicado com o auxílio de um microaplicador e deve ser friccionado levemente, na superfície preparada, por pelo menos 15 segundos. Após sua aplicação, deve ser secado suavemente com jato de ar até que o material não se mova mais sobre o dente, indicando a evaporação dos solventes, que prejudicam a hibridização quando mantidos na interface adesiva (VAN MEERBEEK et al., 2020).
O adesivo, presente em um segundo frasco, consiste em uma resina líquida de baixa viscosidade, e é geralmente composta pelos monômeros dimetacrilatos hidrofóbicos bis-GMA e TEGMA (trietileno glicidil dimetacrilato) e, às vezes, UDMA (uretano dimetacrilato). Algumas fórmulas ainda levam o monômero hidrofílico HEMA (CHAIN et al., 2013, p. 106). Os monômeros dimetacrilatos são capazes de formar polímeros entrecruzados de baixa solubilidade e propriedades mecânicas elevadas (VAN LANDUYT et al., 2007; COELHO et al., 2012).
Entre os três dimetacrilatos citados, TEGDMA apresenta maior solubilidade, seguido pelo bis-GMA, sendo UDMA o menos solúvel. A quantidade de cada um desses monômeros presentes na fórmula de um adesivo influencia em sua viscosidade e, consequentemente,
potencial de molhabilidade, bem como em suas propriedades mecânicas, quando polimerizado (LANDUYT et al., 2007).
O monômero bis-GMA é altamente viscoso, rígido e tem alto peso molecular. Quando polimerizado sofre pouca contração concedendo melhores propriedades mecânicas. TEGDMA frequentemente acompanha o bis-GMA na composição das resinas adesivas. Sua maior flexibilidade compensa a rigidez do bis-GMA contribuindo com um grau de conversão mais alto. UDMA também apresenta alto peso molecular, no entanto, sua viscosidade é baixa e sua flexibilidade, alta. Pode ser encontrado sozinho em fórmulas ou combinado com TEGDMA e/ou bis-GMA (LANDUYT et al., 2007).
Estão presentes fotoativadores na fórmula dos adesivos para permitir a ativação da reação de polimerização da resina e também inibidores, que são antioxidantes que impedem a ativação prematura dos monômeros. Além do fotoativador e do inibidor, é adicionado as resinas adesivas partículas extras, para engrossar a solução e criar radiopacidade ou por possuírem o potencial de liberar fluoreto. Essas partículas são chamadas de fillers, ou carga em português (VAN LANDUYT et al., 2007). A radiopacidade, garantida por algumas partículas de carga, permite que cirurgião-dentista identifique em radiografias a presença de adesivo, facilitando o diagnóstico de cáries secundárias ou de excessos presente nas margens das restaurações (PORTO, 2014).
O adesivo também deve ser aplicado com o auxílio de um microaplicador, de acordo com as recomendações do fabricante. As camadas de resina adesiva devem ser fotoativadas separadamente, quando aplicada mais de uma, e imediatamente, para estabilizar a interface e impedir captação por osmose de água da dentina subjacente (VAN MEERBEEK et al., 2020).
Na dentina, a resina infiltra tanto os túbulos dentinários abertos, quanto a região intertubular, e cria prolongamentos (tags) resinosos ao ser polimerizada (VAN MEERBEEK et al., 2020). A resina que é polimerizada nos espaços que envolvem os prismas do esmalte cria macrotags resinosos, enquanto o material polimerizado nos poros criados no interior dos prismas forma os microtags. Os microtags são os prolongamentos que mais contribuem para a retenção ao esmalte (HANNING; REINHARDT; BOTT, 1999; VAN MEERBEEK et al., 2003; ANUSAVICE, 2005, p. 260; REIS et al., 2007, p. 190; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Os SAconv de 2 passos diferem-se dos citados anteriormente por conter o primer e o adesivo em um único frasco, reduzindo um passo clínico da técnica, e são considerados adesivos de quinta geração (CHAIN et al., 2013, p. 106). Sua aplicação, assim como a do primer dos SAconv de 3 passos, deve ser realizada com um microaplicador, friccionando o
produto levemente na superfície preparada, por pelo menos 15 segundos. Após sua aplicação, deve ser secado delicadamente com jato de ar até que os solventes evaporem e o material não se mova mais sobre o dente (VAN MEERBEEK et al., 2020).
Os SAconv formam um profundo e eficiente embricamento micromecânico, tanto no esmalte quanto na dentina, sem a interferência da lama dentinária, que é dissolvida pelo ácido fosfórico e removida com seu enxágue. Além disso, estão no mercado há mais de duas décadas, o que permitiu conferir e confirmar sua eficiência como agentes de união em estudos longitudinais (DE MUNCK et al., 2005; VAN MEERBEEK et al., 2010; PEUMANS et al., 2014; VAN MEERBEEK et al.,2020).
Em contrapartida, o ácido fosfórico é considerado muito agressivo para a dentina, visto que remove a hidroxiapatita, que serve como proteção natural do colágeno, profundamente exposto pelo CA. A ausência de hidroxiapatita no colágeno também resulta na falta de interações químicas fortes entre os monômeros resinosos e a dentina. São formadas apenas ligações fracas de Van der Waals por meio do hidrogênio, que não contribuem significativamente para a longevidade da união. Também em razão da profundidade da desmineralização da dentina, a infiltração dos monômeros pode não ser completa, tornando a interface adesiva mais vulnerável à biodegradação enzimática e nano/microinfiltração (VAN MEERBEEK et al., 2003; BRESCHI, 2007; VAN MEERBEEK et al., 2010; PASHLEY et al., 2011; VAN MEERBEEK et al., 2020).
Embora apresentem uma técnica mais complexa que as gerações subsequentes, os adesivos de quarta geração, ou ainda chamados de Sistemas Adesivos Convencionais de 3 passos, ainda apresentam o melhor desempenho em longo prazo (VAN MEERBEEK et al., 2003; DE MUNCK et al., 2005; PEUMANS et al., 2005; VAN MEERBEEK et al., 2010; CHAIN et al., 2013; PEUMANS et al., 2014; VAN MEERBEEK et al.,2020). Hoje, o adesivo de 3 passos Optibond FL (Kerr), que está há mais de 25 anos no mercado, é considerado Padrão Ouro dessa categoria de Sistemas Adesivos (DE MUNCK et al., 2011; VAN MEERBEEK et al., 2020).
4.3.2 Sistemas adesivos autocondicionantes
O CA da superfície dental é um procedimento complexo e delicado, envolvendo um maior número de passos no protocolo adesivo. Ele eleva o risco de colapso das fibras da matriz colágena dentinária em consequência do ressecamento da dentina após sua desmineralização, visto que o ácido deve ser lavado e, a superfície condicionada, secada, antes da aplicação do primer e do adesivo (MUÑOZ et al., 2013; PERDIGÃO et al., 2013).
Além disso, apesar de boa performance laboratorial e clínica, a incidência de sensibilidade pós-operatória que segue procedimentos utilizando SAconv com CA total era considerada alta (SWIFT, 2002).
A complexidade dessa técnica levou ao desenvolvimento dos SAauto, que por dispensar o condicionamento prévio da dentina e do esmalte com ácido fosfórico a 30-40% sugerido na técnica convencional, minimizam as chances de colapso das fibras colágenas. Esses SA apresentam menor número de passos clínicos, sendo considerados SA de uso simplificado e pouco relacionados com sensibilidade pós-operatória embora esse problema não seja mais relacionado com a classe do adesivo, mas sim com a técnica de aplicação (SWIFT, 2002; PERDIGÃO; GERALDELI; HODGES, 2003; ANDRADE et al., 2008; VAN MEERBEEK et al., 2011; MUÑOZ et al., 2013; GIANNINI et al., 2015).
Os SAauto, além de simplificarem a técnica reduzindo o número de passos clínicos, têm a vantagem de penetrar no substrato dentário à medida que esse é desmineralizado por monômeros acídicos, sem que haja discrepância entre a área condicionada e a área infiltrada pela resina adesiva (VAN MEERBEEK et al., 2003; MUÑOZ et al., 2013). A simultaneidade entre o condicionamento do substrato e a infiltração dos monômeros funcionais, reduz a possibilidade de uma incompatibilidade entre o alcance do condicionamento e a capacidade de infiltração dos monômeros (FRANÇA et al., 2004).
Os monômeros funcionais acídicos dos SAauto, assim como dos SAconv, conferem adesão através do embricamento micromecânico, mas também formam ligações químicas com a hidroxiapatita. Eles são metacrilatos com grupamentos ácidos carboxila ou fosfato, como Fenil-P (etil fenil hidrogeno fosfato), 10-MDP (10-metacriloxidecil fosfato di-hidrogênio), 4-META, MAC-10 (10-metacriloxidecil ácido malônico) e MEP (metacriloxietil fenil hidrogenofosfato) (GIANNINI et al., 2015). Suas fórmulas contêm água como meio ionizante desses monômeros acídicos, com poucas exceções que não apresentam água na fórmula, mas requerem o uso da técnica da adesão à dentina úmida (VAN MEERBEEK et al., 2011).
Os SAauto foram lançados ao mercado diante a demanda por uma técnica simplificada, com menor sensibilidade e podem ser de 2 passos (sexta geração) ou de passo único (sétima e oitava geração) (ANDRADE et al., 2008; VAN MEERBEEK et al., 2020). Nos sistemas de 2 passos, o primeiro frasco traz um primer autocondicionante, o qual é aplicado sobre a lama dentinária afim de modifica-la e o incluir na camada híbrida (SWIFT, 2002; CHAIN et al., 2013, p. 107). A composição do primer é de 30 a 40% de água, que serve como meio para a ionização dos monômeros metacrilatos, como Fenil-P e HEMA,
formando íons hidrônio, que tornam a solução acídica (CHAIN et al., 2013, p. 108; GIANNINI et al., 2015).
O Fenil-P foi um dos primeiros monômeros usados de modo autocondicionante e tem a capacidade de promover a difusão da resina pela dentina desmineralizada, mas seu potencial de interação química com a hidroxiapatita é baixo. O metacrilato 4-META é composto por 2 grupos carboxila com propriedades condicionantes ligados a um anel aromático hidrofóbico, que equilibra a acidez e a hidrofilia do monômero (VAN LANDUYT et al., 2007). A presença do monômero HEMA permite a solubilidade dos monômeros acídicos na água e aumenta a capacidade de molhamento da solução (GIANNINI et al., 2015).
O conteúdo do segundo frasco é uma resina líquida hidrofóbica e sem carga, que contém dimetacrilatos livres de água (CHAIN et al., 2013, p. 109). Os monômeros 10-MDP, 4-META e Fenil-P são os mais encontrados na composição desses adesivos e possuem potencial de interação química com o cálcio da hidroxiapatita residual resultante do condicionamento do tecido. Entre esses, o 10-MDP se destaca por formar fortes ligações iônicas com o cálcio da hidroxiapatita. Essas ligações são importantes para manter o selamento marginal (VAN MEERBEEK et al., 2003; VAN LANDUYT et al., 2007; BELLO et al., 2011; GIANNINI et al., 2015).
Os monômeros 10-MDP possuem um grupamento di-hidrogeniofosfato responsável pelo condicionamento dos tecidos e por interações químicas, enquanto sua longa cadeia carbônica garante a ele propriedades hidrofóbicas e estabilidade hidrolítica (VAN LANDUYT et al., 2007). O 10-MDP se arranja em nanocamadas, especialmente na dentina, o que aprimora a adesão. Cada uma dessas nanocamadas são formadas por duas moléculas de 10-MDP com seus grupamentos metacrilatos voltados um para o outro enquanto seus grupamentos funcionais fosfato apontam para lados contrários. Entre essas camadas são depositados sais de cálcio, produtos da união química entre o monômero e a hidroxiapatita (INOUE et al., 2005; VAN MEERBEEK et al., 2011; YOSHIDA et al., 2012). Contudo, o 10-MDP é suscetível a degradação hidrolítica e pode dissociar-se na presença de água (VAN MEERBEEK et al., 2020).
Os de passo único apresenta em um mesmo frasco o primer e a resina, combinados em forma de adesivo autocondicionante, suas composições ainda contêm, assim como nos SAconv, iniciadores, inibidores e partículas de carga (VAN LANDUYT et al., 2007; BELLO et al., 2011; GIANNINI et al., 2015). Eles ainda podem vir separados em 2 recipientes que devem ser misturados antes de sua aplicação. Dessa forma os ingredientes ativos ficam separados, garantindo uma vida útil mais longa na prateleira (VAN MEERBEEK et al.,
2011). Em sua composição, apresentam tanto monômeros hidrofóbicos, quanto hidrofílicos. Esses são, em sua maioria, metacrilatos com grupamentos fosfatos como, por exemplo, Fenil-P, 10-MDP e MEP. As fórmulas ainda podem conter ácidos carboxílicos como 4-META e MAC-10. Esses monômeros ficam dispersos em um solvente, tal qual pode ser etanol, acetona, água ou uma combinação desses (CHAIN et al., 2013, p. 110).
O monômero MEP, também chamado de HEMA-fosfato, na presença de água dissocia-se em HEMA e ácido fosfórico, assegurando ao adesivo uma característica mais ácida. O metacrilato MAC-10 possui uma estrutura parecida com a do 10-MDP e, assim como ele, é hidrofóbico e apresenta estabilidade hidrolítica (VAN LANDUYT et al., 2007).
Devido à presença de maior quantidade de monômeros acídicos na composição, é necessária também maior quantidade de água. Logo, essa simplificação dos SAauto adquiriu uma fórmula mais hidrofílica e, por consequência, mais vulnerável à degradação hidrolítica (GIANNINI et al., 2015). Esse é um motivo pelo qual os SA de passo único costumam apresentar força de união imediata inferior aos sistemas de 2 passos, bem como menor longevidade (VAN MEERBEEK et al., 2011).
Os SAauto criam adesão através de 2 mecanismos diferentes: embricamento micromecânico e interação química adicional (VAN MEERBEEK et al., 2011). O autocondicionamento desses SA é possível devido a presença de monômeros funcionais com pH reduzido, vinculados a grupamentos fosfatos ou ácidos carboxílicos, e água na composição do primer (em sistemas de 2 passos) ou do adesivo (em sistemas de 1 passo), dispensando o uso do gel de ácido fosfórico (VAN MEERBEEK et al., 2003; MUÑOZ et al., 2013; ARINELLI et al., 2016).
Os monômeros ácidos carboxílicos interagem com o tecido dental pelo Conceito de Adesão e Descalcificação, também conhecido no inglês como AD-Concept. Essa interação acontece em basicamente duas etapas. Na primeira etapa, todos os monômeros acídicos formam ligação química com o cálcio da hidroxiapatita, que por sua vez libera íons fosfato e hidróxido, formando sais de cálcio. Na segunda etapa, moléculas diferentes tomam rotas diferentes. Moléculas que formam ligações estáveis com o cálcio, como 10-MDP, se mantém ligadas a ele, enquanto as que formam ligações instáveis (Fenil-P) se desligam. Os ânions formados pelo rompimento da ligação das moléculas com o cálcio removem os cátions da superfície até uma determinada profundidade. Ou seja, enquanto alguns monômeros se unem à hidroxiapatita mantendo uma ligação química com ela (rota da adesão), outros se desligam dela causando o condicionamento da superfície (rota de descalcificação) (YOSHIDA et al., 2001; VAN MEERBEEK et al., 2011; YOSHIHARA et al., 2018).
