Sistemas adesivos autocondicionantes

O CA da superfície dental é um procedimento complexo e delicado, envolvendo um maior número de passos no protocolo adesivo. Ele eleva o risco de colapso das fibras da matriz colágena dentinária em consequência do ressecamento da dentina após sua desmineralização, visto que o ácido deve ser lavado e, a superfície condicionada, secada, antes da aplicação do primer e do adesivo (MUÑOZ et al., 2013; PERDIGÃO et al., 2013).

Além disso, apesar de boa performance laboratorial e clínica, a incidência de sensibilidade pós-operatória que segue procedimentos utilizando SAconv com CA total era considerada alta (SWIFT, 2002).

A complexidade dessa técnica levou ao desenvolvimento dos SAauto, que por dispensar o condicionamento prévio da dentina e do esmalte com ácido fosfórico a 30-40% sugerido na técnica convencional, minimizam as chances de colapso das fibras colágenas. Esses SA apresentam menor número de passos clínicos, sendo considerados SA de uso simplificado e pouco relacionados com sensibilidade pós-operatória embora esse problema não seja mais relacionado com a classe do adesivo, mas sim com a técnica de aplicação (SWIFT, 2002; PERDIGÃO; GERALDELI; HODGES, 2003; ANDRADE et al., 2008; VAN MEERBEEK et al., 2011; MUÑOZ et al., 2013; GIANNINI et al., 2015).

Os SAauto, além de simplificarem a técnica reduzindo o número de passos clínicos, têm a vantagem de penetrar no substrato dentário à medida que esse é desmineralizado por monômeros acídicos, sem que haja discrepância entre a área condicionada e a área infiltrada pela resina adesiva (VAN MEERBEEK et al., 2003; MUÑOZ et al., 2013). A simultaneidade entre o condicionamento do substrato e a infiltração dos monômeros funcionais, reduz a possibilidade de uma incompatibilidade entre o alcance do condicionamento e a capacidade de infiltração dos monômeros (FRANÇA et al., 2004).

Os monômeros funcionais acídicos dos SAauto, assim como dos SAconv, conferem adesão através do embricamento micromecânico, mas também formam ligações químicas com a hidroxiapatita. Eles são metacrilatos com grupamentos ácidos carboxila ou fosfato, como Fenil-P (etil fenil hidrogeno fosfato), 10-MDP (10-metacriloxidecil fosfato di- hidrogênio), 4-META, MAC-10 (10-metacriloxidecil ácido malônico) e MEP (metacriloxietil fenil hidrogenofosfato) (GIANNINI et al., 2015). Suas fórmulas contêm água como meio ionizante desses monômeros acídicos, com poucas exceções que não apresentam água na fórmula, mas requerem o uso da técnica da adesão à dentina úmida (VAN MEERBEEK et al., 2011).

Os SAauto foram lançados ao mercado diante a demanda por uma técnica simplificada, com menor sensibilidade e podem ser de 2 passos (sexta geração) ou de passo único (sétima e oitava geração) (ANDRADE et al., 2008; VAN MEERBEEK et al., 2020). Nos sistemas de 2 passos, o primeiro frasco traz um primer autocondicionante, o qual é aplicado sobre a lama dentinária afim de modifica-la e o incluir na camada híbrida (SWIFT, 2002; CHAIN et al., 2013, p. 107). A composição do primer é de 30 a 40% de água, que serve como meio para a ionização dos monômeros metacrilatos, como Fenil-P e HEMA,

formando íons hidrônio, que tornam a solução acídica (CHAIN et al., 2013, p. 108; GIANNINI et al., 2015).

O Fenil-P foi um dos primeiros monômeros usados de modo autocondicionante e tem a capacidade de promover a difusão da resina pela dentina desmineralizada, mas seu potencial de interação química com a hidroxiapatita é baixo. O metacrilato 4-META é composto por 2 grupos carboxila com propriedades condicionantes ligados a um anel aromático hidrofóbico, que equilibra a acidez e a hidrofilia do monômero (VAN LANDUYT et al., 2007). A presença do monômero HEMA permite a solubilidade dos monômeros acídicos na água e aumenta a capacidade de molhamento da solução (GIANNINI et al., 2015).

O conteúdo do segundo frasco é uma resina líquida hidrofóbica e sem carga, que contém dimetacrilatos livres de água (CHAIN et al., 2013, p. 109). Os monômeros 10-MDP, 4-META e Fenil-P são os mais encontrados na composição desses adesivos e possuem potencial de interação química com o cálcio da hidroxiapatita residual resultante do condicionamento do tecido. Entre esses, o 10-MDP se destaca por formar fortes ligações iônicas com o cálcio da hidroxiapatita. Essas ligações são importantes para manter o selamento marginal (VAN MEERBEEK et al., 2003; VAN LANDUYT et al., 2007; BELLO et al., 2011; GIANNINI et al., 2015).

Os monômeros 10-MDP possuem um grupamento di-hidrogeniofosfato responsável pelo condicionamento dos tecidos e por interações químicas, enquanto sua longa cadeia carbônica garante a ele propriedades hidrofóbicas e estabilidade hidrolítica (VAN LANDUYT et al., 2007). O 10-MDP se arranja em nanocamadas, especialmente na dentina, o que aprimora a adesão. Cada uma dessas nanocamadas são formadas por duas moléculas de 10-MDP com seus grupamentos metacrilatos voltados um para o outro enquanto seus grupamentos funcionais fosfato apontam para lados contrários. Entre essas camadas são depositados sais de cálcio, produtos da união química entre o monômero e a hidroxiapatita (INOUE et al., 2005; VAN MEERBEEK et al., 2011; YOSHIDA et al., 2012). Contudo, o 10-MDP é suscetível a degradação hidrolítica e pode dissociar-se na presença de água (VAN MEERBEEK et al., 2020).

Os de passo único apresenta em um mesmo frasco o primer e a resina, combinados em forma de adesivo autocondicionante, suas composições ainda contêm, assim como nos SAconv, iniciadores, inibidores e partículas de carga (VAN LANDUYT et al., 2007; BELLO et al., 2011; GIANNINI et al., 2015). Eles ainda podem vir separados em 2 recipientes que devem ser misturados antes de sua aplicação. Dessa forma os ingredientes ativos ficam separados, garantindo uma vida útil mais longa na prateleira (VAN MEERBEEK et al.,

2011). Em sua composição, apresentam tanto monômeros hidrofóbicos, quanto hidrofílicos. Esses são, em sua maioria, metacrilatos com grupamentos fosfatos como, por exemplo, Fenil- P, 10-MDP e MEP. As fórmulas ainda podem conter ácidos carboxílicos como 4-META e MAC-10. Esses monômeros ficam dispersos em um solvente, tal qual pode ser etanol, acetona, água ou uma combinação desses (CHAIN et al., 2013, p. 110).

O monômero MEP, também chamado de HEMA-fosfato, na presença de água dissocia-se em HEMA e ácido fosfórico, assegurando ao adesivo uma característica mais ácida. O metacrilato MAC-10 possui uma estrutura parecida com a do 10-MDP e, assim como ele, é hidrofóbico e apresenta estabilidade hidrolítica (VAN LANDUYT et al., 2007).

Devido à presença de maior quantidade de monômeros acídicos na composição, é necessária também maior quantidade de água. Logo, essa simplificação dos SAauto adquiriu uma fórmula mais hidrofílica e, por consequência, mais vulnerável à degradação hidrolítica (GIANNINI et al., 2015). Esse é um motivo pelo qual os SA de passo único costumam apresentar força de união imediata inferior aos sistemas de 2 passos, bem como menor longevidade (VAN MEERBEEK et al., 2011).

Os SAauto criam adesão através de 2 mecanismos diferentes: embricamento micromecânico e interação química adicional (VAN MEERBEEK et al., 2011). O autocondicionamento desses SA é possível devido a presença de monômeros funcionais com pH reduzido, vinculados a grupamentos fosfatos ou ácidos carboxílicos, e água na composição do primer (em sistemas de 2 passos) ou do adesivo (em sistemas de 1 passo), dispensando o uso do gel de ácido fosfórico (VAN MEERBEEK et al., 2003; MUÑOZ et al., 2013; ARINELLI et al., 2016).

Os monômeros ácidos carboxílicos interagem com o tecido dental pelo Conceito de Adesão e Descalcificação, também conhecido no inglês como AD-Concept. Essa interação acontece em basicamente duas etapas. Na primeira etapa, todos os monômeros acídicos formam ligação química com o cálcio da hidroxiapatita, que por sua vez libera íons fosfato e hidróxido, formando sais de cálcio. Na segunda etapa, moléculas diferentes tomam rotas diferentes. Moléculas que formam ligações estáveis com o cálcio, como 10-MDP, se mantém ligadas a ele, enquanto as que formam ligações instáveis (Fenil-P) se desligam. Os ânions formados pelo rompimento da ligação das moléculas com o cálcio removem os cátions da superfície até uma determinada profundidade. Ou seja, enquanto alguns monômeros se unem à hidroxiapatita mantendo uma ligação química com ela (rota da adesão), outros se desligam dela causando o condicionamento da superfície (rota de descalcificação) (YOSHIDA et al., 2001; VAN MEERBEEK et al., 2011; YOSHIHARA et al., 2018).

O condicionamento provocado por esses monômeros acontece ao mesmo tempo de sua infiltração e na mesma profundidade. À medida que os monômeros se aprofundam no substrato dental, eles vão sendo tamponados pelo conteúdo mineral do tecido e perdendo sua capacidade de condicionamento, limitando a profundidade da camada híbrida. A lama dentinária e a hidroxiapatita dissolvida ficam retidas na camada híbrida e toda a área condicionada é infiltrada por monômeros resinosos (VAN MEERBEEK et al., 2011; MUÑOZ et al., 2013).

A acidez do primer, bem como os monômeros funcionais que interagem quimicamente com a hidroxiapatita, determinam o desempenho do SA (VAN MEERBEERK et al., 2011; ARINELLI et al., 2016). Por esse motivo, os SAauto ainda são subdivididos de acordo com o nível de acidez do primer em fortes, moderados, suaves e ultra suaves (VAN MEERBEEK et al., 2003; BELLO et al., 2011; ARINELLI et al., 2016; VAN MEERBEEK et al., 2020).

Os SAauto fortes, de pH menor ou igual a 1, causam uma desmineralização profunda no esmalte, que se assemelham à interface criada pelas técnicas adesivas convencionais com CA total, sendo a única categoria de SAauto que formam os típicos tags resinosos (VAN MEERBEEK et al., 2003; KENSHIMA et al., 2006; VAN MEERBEEK et al., 2011; ARINELLI et al., 2016). Na dentina, quase toda a hidroxiapatita é dissolvida deixando o colágeno profundamente exposto e sem suporte mineral (VAN MEERBEEK et al., 2003; VAN MEERBEEK et al., 2020).

Porém, como não é feita a lavagem da superfície dental, a lama dentinária residual e o fosfato de cálcio dissolvido permanece na interface adesiva, o que pode prejudicar a força de adesão, particularmente na dentina (VAN MEERBEEK et al., 2003; ARINELLI et al., 2016). Isso porque os monômeros apresentam pouca afinidade química com o colágeno desprovido de hidroxiapatita e os resíduos embutidos na interface tem estabilidade hidrolítica baixa, enfraquecendo a integridade interfacial principalmente em longo prazo ( VAN MEERBEEK et al., 2003; GIANNINI et al., 2015). Por esse motivo, embora o mecanismo de adesão desses materiais seja parecido com o de SAc, frequentemente são documentados com valores reduzidos de força de união, principalmente na dentina, e alta taxa de falhas em testes de microtração. Além de serem muito ácidos, a quantidade de água presente no solvente também é um problema, pois não pode ser totalmente removida (VAN MEERBEEK et al., 2003).

Os SAauto de acidez moderada (pH ≈ 1,5) são menos comuns e formam uma camada híbrida dupla, na qual a camada mais superficial é completamente desmineralizada, imitando um SAauto forte, enquanto a mais profunda é desmineralizada de forma parcial, como um de

acidez suave (VAN MEERBEEK et al., 2003; GIANNINI et al., 2015). Por serem mais ácidos, apresentam melhor adesão ao esmalte que os SAauto suaves e ao mesmo tempo, resultam em melhor adesão à dentina que os fortes, visto que mantêm hidroxiapatita residual ligada ao colágeno que tem potencial de interagir quimicamente com os monômeros resinosos (VAN MEERBEEK et al., 2003).

Já os SAauto suaves (pH ≈ 2) e ultra suaves (pH > 2,5), causam uma desmineralização parcial e superficial da dentina e, hoje, são os mais encontrados no mercado na categoria dos autocondicionantes. Durante a formação da camada híbrida parte da hidroxiapatita residual ligada às fibras colágenas da dentina é mantida, o que pode estabilizar a união química com monômeros funcionais de grupos carboxílicos e fosfatos específicos (VAN MEERBEEK et al., 2003; GIANNINI et al., 2015; ARINELLI et al., 2016; VAN MEERBEEK et al., 2020). Por mais superficial que seja a área desmineralizada, observa-se porosidade suficiente para obter embricamento micromecânico. A camada híbrida formada por esses adesivos é consideravelmente mais fina, sem impactar negativamente na eficiência da adesão à dentina (VAN MEERBEEK et al., 2003).

Os SAa, especialmente os de acidez suave, trouxeram como vantagem uma adesão superior ao tecido dentinário. Com a desmineralização, a rede colágena não é completamente exposta, e os minerais conservados nela a protegem de biodegradação enzimática e oferecem potencial de interação química primária com os monômeros adesivos (DE MUNK et al., 2005; PEUMANS et al., 2015; VAN MEERBEEK et al., 2020). Todavia, apesar de apresentarem bons resultados em dentina, um ácido mais fraco resulta em menor condicionamento do esmalte e, consequentemente, menor embricamento micromecânico. Além disso, os monômeros funcionais têm mais dificuldade de interagir quimicamente com a hidroxiapatita do esmalte devido à sua conformação e disposição (VAN MEERBEEK et al., 2003; PERDIGÃO; SWIFT, 2015; VAN MEERBEEK et al., 2020).

Assim como os SAc, os SAauto devem, para uma ótima performance, ser aplicados de acordo com as instruções do fabricante (DE MUNCK et al., 2012; SAIKAEW et al., 2018). Em uma abordagem autocondicionante de 2 passos, primeiramente o primer acídico deve ser friccionado na superfície dental por 15 segundos com o auxílio de um microaplicador. Um jato de ar por 10 segundos sobre o primer permite a evaporação de seus solventes (SADAR; SHIMADA; TAGAMI, 2007; THANATVARAKORN et al., 2016; MORITAKE et al., 2019; VAN MEERBEEK et al., 2020). Em seguida, deve ser aplicado o adesivo em uma camada razoavelmente espessa, com auxílio de um outro microaplicador, seguido por um jato suave de ar para espalhar o material sobre a superfície. O adesivo deve ser imediatamente

fotoativado (FUJIWARA et al., 2018; CHOWDHURY et al., 2019; VAN MEERBEEK et al., 2020).

Nos SAauto de 1 passo, a resina deve ser aplicada dessa mesma forma, com o auxílio de um microaplicador, em espessura suficiente. No entanto, por conterem os solventes do primer, principalmente nas fórmulas que têm acetona como base, a película deve ser seca com jato de ar intenso antes de ser fotoativada (FU et al.; 2012; THANATVARAKORN et al., 2016; SAIKAEW et al., 2018; VAN MEERBEEK et al., 2020).

O advento dos SAa, contudo, fez retornar o problema da adesão ao esmalte, que há muito tempo havia sido resolvido com a implementação do condicionamento com ácido fosfórico prévio. A força de união mais baixa ao esmalte, relacionada à ausência dos tags resinosos, propicia a infiltração marginal. Para superar essa situação, alguns autores propõem o CA seletivo do esmalte ( PERDIGÃO, DUARTE, LOPES, 2003; PERDIGÃO et al., 2013; SUH, 2013; ARINELLI et al., 2016; VAN MEERBEEK et al., 2020)

Assim, dos SAauto de um passo evoluíram os Sistemas Adesivos Universais (oitava geração) que permitem, no entanto, o uso do CA prévio, total ou seletivo. Optando por um CA total prévio, o protocolo se assemelha ao dos SAconv (DA ROSA; PIVA; DA SILVA, 2015; VAN MEERBEEK et al., 2020). Quando se utiliza a técnica do autocondicionamento com os SA universais, eles funcionam basicamente como um SAauto de passo único (PERDIGÃO; SWIFT, 2015).

Na técnica do condicionamento seletivo do esmalte, o ácido fosfórico 30-40% deve ser aplicado apenas no esmalte, evitando ao máximo contato com a dentina, por um intervalo de 15 a 30 segundos. O ácido então é lavado com água e a superfície, seca com jato de ar para receber o primer acídico (VAN MEERBEEK et al., 2020). Nesse caso, há grande probabilidade de o ácido fosfórico contaminar parte da dentina, devido à dificuldade de limitar o material apenas à área do esmalte durante aplicação do ácido e sua remoção e posteriormente, durante a lavação da estrutura dental (PERDIGÃO et al., 2013).

Os adesivos universais são SAauto de passo único que, além de permitirem as diferentes técnicas de aplicação supracitadas, também podem ser usados como silano para cerâmicas vítreas ou primer para ligas metálicas e cerâmicas policristalinas, como a zircônia (GIANNINI et al., 2015; PERDIGÃO; SWIFT, 2015). O monômero funcional mais presente na composição dos adesivos universais é o 10-MDP, molécula que permite adesão a zircônia e ligas metálicas. Muitos também levam o monômero hidrofílico HEMA e alguns ainda contém silano, que permite adesão com cerâmicas vítreas. Porém para o silano se manter estável necessita que o pH não seja tão baixo (≈ 2,5) (VAN MEERBEEK et al., 2020).

A perfomance imediata dos SAauto universais é clinicamente satisfatória, mas em longo prazo ainda não foi suficientemente comprovada e relatada na literatura. Ele forma ume película fina, sobre a qual o oxigênio inibe parcialmente a polimerização. A polimerização incompleta da camada híbrida permite captação de água da dentina subjacente pela osmose e, por ser mais fina, garante menos absorção de estresse mecânico. A presença do monômero HEMA também pode afertar negativamente a interface, de forma que a deixa mais hidrofílica e, consequentemente, mais sucetível à degradação hidrolítica (VAN MEERBEEK et al., 2020).

Dentre os SAs disponíveis hoje, o SA de 2 passos Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake), que está há mais de 20 anos no mercado, é considerado o Padrão Ouro de acordo com meta-análises sobre testes clínicos e laboratoriais (PEUMANS et al., 2005; VAN DIJKEN, 2010; VAN MEERBEEK et al., 2020).

5 DISCUSSÃO

Atualmente os adesivos de quarta geração, ou SAconv de 3 passos, ainda são considerados os mais confiáveis quanto ao desempenho em longo prazo (VAN MEERBEEK et al., 2003; DE MUNCK et al., 2005; PEUMANS et al., 2005; VAN MEERBEEK et al., 2010; DE MUNCK et al., 2011; PEUMANS et al., 2014; VAN MEERBEEK et al.,2020). No entanto, uma revisão sistemática mostrou que, em estudos clínicos, apesar dos adesivos convencionais de 3 passos ainda apresentarem menor incidência de falhas anuais, os adesivos autocondicionantes suaves de 1 e 2 passos não demonstram performance consideravelmente inferior em restaurações de lesões não cariosas Classe V. Contudo, os resultados apresentaram uma variação considerável, de produto para produto, mesmo dentro de uma mesma categoria (PEUMANS, 2014).

Os SAauto surgiram como uma forma de simplificar a técnica adesiva e contornar o problema de sensibilidade pós-operatória após o uso que era relacionado ao adesivos convencionais (SWIFT, 2002; ANDRADE et al., 2008; VAN MEERBEEK et al., 2011; MUÑOZ et al., 2013; GIANNINI et al., 2015). Todavia, um estudo clínico mostrou que o tipo de SA selecionado para um procedimento não tem influência significante sobre a ocorrência de sensibilidade pós-operatória. A escolha de uma técnica adesiva adequada pode ser mais relevante (PERDIGÃO; GERALDELI; HODGES, 2003).

A composição dos SAauto contém monômeros acídicos e água como meio ionizante, tornando suas fórmulas mais hidrofílicas. O autocondicionamento ocorre pela presença dos monômeros funcionais ácidos carboxílicos. A acidez da fórmula influencia no desempenho do SAauto e os classifica em fortes, moderados, suaves e ultra suaves (VAN MEERBEEK et al., 2003; BELLO et al., 2011; VAN MEERBEERK et al., 2011; ARINELLI et al., 2016; VAN MEERBEEK et al., 2020).

Estudos laboratoriais não mostraram diferença significativa entre a performance de SAauto fortes e suaves em curto prazo. Ainda assim, adesão obtida por SAauto suave é considerada estável, embora não haja dados suficientes para realizar uma comparação direta com SAauto fortes (DE MUNK et al., 2005). Uma revisão sistemática sobre o desempenho clínico de SA contemporâneos mostrou, contudo, que de quatro SAauto de 2 passos testados nos estudos revisados, utilizando a técnica autocondicionante sem nenhum outro preparo químico prévio da superfície, três apresentaram performance excelente. Os resultados obtidos foram consistentes, indicando a baixa sensibilidade da técnica. O único SAauto de 2 passos testado, sob as mesmas condições, que não atendeu aos requisitos da American Dental

Association (ADA) é classificado como forte, ao contrário dos demais que são SAauto suaves (PEUMANS et al., 2005).

O padrão de condicionamento obtido por SAauto fortes é semelhante ao observado no CA convencional. Com esses SA são formados tags resinosos e forma-se uma camada híbrida espessa, porém não homogênea como nos SAconv (VAN MEERBEEK et al., 2003; KENSHIMA et al., 2006; VAN MEERBEEK et al., 2011; ARINELLI et al., 2016). A dentina fica desprovida de fosfato de cálcio reduzindo o potencial de interação química com os monômeros da resina e a lama dentinária residual fica embutida na interface adesiva. Autores sugerem que tal fato pode prejudicar na força de adesão. Devido à presença de maior quantidade de monômeros acídicos na composição, é necessária também maior quantidade de água, que pode não ser apropriadamente removida (VAN MEERBEEK et al., 2003; GIANNINI et al., 2015; ARINELLI et al., 2016; VAN MEERBEEK et al., 2020).

Em contrapartida, os SAauto de acidez suave, permitem uma adesão superior ao tecido dentinário. Todavia, a adesão ao esmalte é menor, pois depende do embricamento micromecânico e consequentemente de um condicionamento mais profundo, como o fornecido pelo ácido fosfórico 30-40%. Para superar essa situação, alguns autores propõem o CA seletivo do esmalte (PERDIGÃO; DUARTE; LOPES, 2003; PERDIGÃO et al., 2013; SUH, 2013; ARINELLI et al., 2016; VAN MEERBEEK et al.,2020).

Em uma revisão sistemática envolvendo 87 estudos clínicos de restaurações adesivas de lesões cervicais não cariosas (classe V) utilizando 78 materiais adesivos diferentes, dentre eles ionômero de vidro, sistemas adesivos convencionais de 2 e 3 passos e sistemas adesivos autocondicionantes de 1 e 2 passos, o uso do condicionamento ácido seletivo do esmalte em adesivos autocondicionantes suaves não mostrou aumento significativo da força de união (PEUMANS et al., 2014).

Já nos SA universais, que são em sua maioria suaves e trazem a proposta de optar por qualquer um dos modos de condicionamento, mostraram melhores resultados com o condicionamento prévio seletivo do esmalte com ácido fosfórico 30-40%. Os SA universais ultra suaves, no entanto, mostraram aumentar a resistência de união da interface adesiva com a técnica do CA total (DA ROSA; PIVA; DA SILVA, 2015; VAN MEERBEEK et al., 2020). Loguercio et al. (2015) avaliaram o desempenho de um SAauto universal, em um estudo clínico por 36 meses, utilizando todas as opções de condicionamento sugeridas pelo fabricante. Os autores concluíram que o comportamento desse adesivo não depende da técnica de condicionamento usada.

Foi observado em outro estudo clínico que restaurações de lesões não cariosas classe