Alexandra Manuela Barbosa Duarte
Climatério: o impacto sobre a condição feminina
2009/2010
Alexandra Manuela Barbosa Duarte
Climatério: o impacto sobre a condição feminina
Mestrado Integrado em Medicina Área: Ginecologia Trabalho efectuado sobre a Orientação de: Dra. Filomena Cardoso
Revista: Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa
Climatério: o impacto sobre a condição feminina
Revisão
Climacteric: the impact on female´s condition
Review
* Duarte, Alexandra
* Aluna do 6º ano de Mestrado integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ano lectivo de 2009/2010
Contagem de palavras: Resumo: 268
Abstract: 254
Climatério: o impacto sobre a condição feminina
Resumo
O climatério é o período do envelhecimento feminino marcado pela transição de uma fase reprodutiva para um estado não reprodutivo. Corresponde ao declínio da função ovárica e caracteriza-se por um progressivo estado de hipoestrogenismo, ao qual está associado um conjunto de manifestações multiorgânicas que, a curto, médio ou longo prazo, interferem na vida e saúde da mulher. A menopausa refere-se ao último período menstrual e constitui o fenómeno central do climatério.
A sintomatologia mais característica do período climatérico é a vasomotora (afrontamentos e suores nocturnos). A alteração do padrão habitual do sono e, no domínio da sexualidade, a diminuição do desejo e dispareunia, constituem queixas frequentes da mulher no climatério. Esta última condição resulta da atrofia e da menor lubrificação genital, secundárias a um ambiente hormonal pobre em estrogénios.
A influência do hipoestrogenismo é bastante ampla, afectando a estrutura e função de vários tecidos e órgãos, como o aparelho genitourinário, o sistema nervoso central, a pele, faneras, osso e sistema cardiovascular. Adicionalmente, a sua influência é também reconhecida sobre a saúde oral, auditiva e vocal feminina.
Do ponto de vista psíquico, é frequente um quadro de labilidade emocional, irritabilidade, nervosismo, diminuição da auto-estima e até de depressão, inerente ao processo climatérico.
A terapêutica hormonal (TH) e a prática de um estilo de vida saudável assumem um importante papel no alívio da sintomatologia climatérica assim como na prevenção das mais preocupantes manifestações do hipoestrogenismo a longo prazo - a doença cardiovascular e a osteoporose.
Este artigo tem por objectivo rever o impacto do climatério na condição feminina, abordando a multiplicidade de repercussões inerentes a este período de inevitável mudança.
Climacteric: the impact on female´s condition
Abstract
The climacteric is a woman’s aging period, marked by the transition from a reproductive phase to a non-reproductive state. It corresponds to the decline of the ovarian function and is characterized by a progressive state of hypoestrogenism, which is associated with a set of multiorganic manifestations that, on a short to long term, interfere in women’s life and health. Menopause refers to the last menstrual period and is the central phenomenon of climacteric.
The most characteristic symptoms on climacteric period are the vasomotor (hot flashes and night sweats). Sleeping problems and, in the field of sexuality, decreased desire and dyspareunia, are frequent complaints of woman on climacteric. This last condition results from an atrophy and decreased genital lubrication that comes from a low-estrogen hormonal environment.
The influence of hypostrogenism is huge, affecting the structure and function of numerous tissues and organs such as the genitourinary system, central nervous system, skin, hair, nails, bones and cardiovascular system. Additionally, it´s influence also reflects in the oral, audio and vocal health. From the psychic point of view, it´s commonly verified a picture of emotional lability, irritability, nervousness, decreased self-esteem and even depression, inherent to the climacteric process.
Hormone therapy (HT) and the practice of a healthy lifestyle, have an important role in the relief of climacteric symptoms and prevention of the most worrying manifestations of the long-term hypoestrogenism - cardiovascular disease and osteoporosis.
This article aims to review the impact of the climacteric on female condition and the vast repercussions inherent to this inevitable period of change.
Índice
Página
Lista de abreviaturas e siglas………..…...5
1. Introdução ………..……….…….6
2. Métodos ………...7
3. Caracterização Hormonal ………...…………..………...8
4. Manifestações clínicas……….…….9
4.1) A curto e médio prazo 4.1.1) Mudança no padrão menstrual ………..…9
4.1.2) Sintomas vasomotores ………...……….10
4.1.3) Alterações do sono ………...……….11
4.1.4) Mudanças genitourinárias e sexuais ………..………..12
4.1.5) Manifestações cutâneas ………..…………..………...14 4.1.6) Outras ………..………15 4.1.7) Impacto psicológico ………...……….15 4.2) A longo prazo 4.2.1) Doença cardiovascular ………..………..17 4.2.1.1) Síndrome metabólica ………17 a) Composição corporal ………...17 b) Perfil lipídico ……….……….18 c) Resistência à insulina ………...…18 d) Hipertensão arterial ………...…….19 4.2.2) Osteoporose ………...……….19
5. Medidas de prevenção e tratamento no climatério ……….………...20
6. Conclusão ………...………22
Agradecimentos ………..23
Referências bibliográficas ………...24
Lista de abreviaturas e siglas:
AVC: Acidente vascular cerebral DCV: Doença cardiovascular DMO: Densidade mineral óssea DM 2: Diabetes mellitus tipo 2 EAM: Enfarte agudo do miocárdio FSH: Hormona folículo-estimulante
HDL: High-density lipoprotein - Lipoproteína de alta densidade HTA: Hipertensão Arterial
IMC: Índice de massa corporal
LDL: Low-density lipoprotein - Lipoproteína de baixa densidade LH: Hormona luteinizante
OMS: Organização Mundial de Saúde
SHBG: Sex hormone-binding globulin – Globulina ligante de hormonas sexuais SM: Síndrome metabólica
SNC: Sistema nervoso central
STRAW: Stages of reproductive Aging Workshop – Sistema de estadiamento do envelhecimento
reprodutivo feminino
SVM: Sintomas vasomotores
SWAN: Study of Women’s Health across the Nation TG: Triglicerídeos
TH: Terapêutica hormonal TM: Transição menopáusica
1. Introdução
Climatério: o conceito
O climatério, designação proveniente da palavra grega Klimakter que significa ponto crítico da vida
humana, é o período do envelhecimento feminino marcado pela transição de uma fase reprodutiva para um estado não reprodutivo (Sociedade Internacional de Menopausa, 1999).1 Corresponde ao declínio da função ovárica e caracteriza-se por um progressivo estado de hipoestrogenismo, ao qual está associado um conjunto de sinais e sintomas que constituem a síndrome do climatério, com grande impacto na mulher inserida num contexto bio-sócio-cultural próprio.2 Este período compreende três fases, a pré, a peri e a pós-menopausa, cuja individualização e duração não são lineares (Figura 1)2-8. A menopausa é o fenómeno central e objectivo do climatério e corresponde ao último período menstrual. É diagnosticada retrospectivamente, após 12 meses consecutivos de amenorreia e ocorre em média aos 51 anos.3-4
Em Julho de 2001, um grupo de peritos (STRAW - Stages of reproductive Aging Workshop) desenvolveu um sistema de estadiamento do envelhecimento reprodutivo feminino mais funcional, que o dividiu em 7 estádios, definidos em relação à data da menopausa (Figura 2).9 Para além de serem independentes da idade, os diferentes estádios são variáveis na sua duração. No correcto estadiamento de uma mulher tem que se ter em conta fundamentalmente as mudanças das características dos ciclos menstruais e posteriormente os níveis de hormona folículo-estimulante (FSH), um importante marcador da diminuição da reserva folicular.10
Segundo o estabelecido no workshop STRAW, a terminologia mais adequada para designar o período que antecede a menopausa será transição menopáusica (TM), caracterizada pelo início da variabilidade do ciclo menstrual e elevação dos níveis de FSH. A TM, divide-se em duas fases: a fase precoce da TM em que a mulher embora com ciclos regulares, verifica uma variação na duração dos ciclos superior a 7 dias em relação ao habitual e a fase tardia caracterizada pela ausência de 2 ou mais ciclos e um período de amenorreia de 60 ou mais dias.9 Um valor de FSH igual ou superior a 40 IU/L caracteriza também a fase tardia da TM, contudo não é um predictor tão forte quanto o tempo de amenorreia.11
A TM termina com o último período menstrual, altura em que se inicia a fase de pós-menopausa. A perimenopausa corresponde à TM, prolongando-se contudo 12 meses após a menopausa.9
Esta monografia tem por objectivo rever o impacto do climatério na condição feminina, abordando a multiplicidade de manifestações clínicas nas diferentes fases assim como, as repercussões imediatas e futuras inerentes ao hipoestrogenismo que se instala neste período da vida. A importância deste tema, resulta do facto de a mulher, actualmente, viver cerca de um terço da sua vida na pós-menopausa e, portanto, ser necessário conhecer as implicações sobre a sua saúde para uma correcta intervenção visando, não só uma maximização da expectativa de vida, como a promoção de uma maior qualidade de vida.
2. Métodos
Para a elaboração desta monografia foram pesquisados artigos científicos nas bases de dados
Pubmed e Science Direct. As palavras-chave utilizadas foram “climacteric”, “climacteric syndrome”, “climacteric symptoms”, “menopause” e “menopause symptoms”. A pesquisa foi limitada a artigos
em inglês e português, publicados a partir de 2000 até à actualidade. Contudo, após a leitura dos artigos seleccionados, outros artigos de relevo neles referenciados, de publicação prévia a essa data, foram também incluídos. No total, foram analisados artigos de 1995 a 2010.
Informação sobre o tema foi também consultada em livros da especialidade.
Foi ainda utilizado material proveniente da Sociedade Portuguesa de Menopausa, Sociedade Internacional de Menopausa e Sociedade Norte-Americana de Menopausa, disponível nos respectivos sites da Web.
3. Caracterização hormonal
As alterações endócrinas que marcam o climatério (Figura 3)12, reflectem não só a progressiva diminuição da reserva folicular ao longo da vida reprodutiva da mulher mas também a disfunção dos ovócitos residuais e respectivas células da granulosa. Isto traduz-se ainda, durante a fase reprodutiva, numa diminuição gradual dos níveis de inibina B (secretada pelas células da granulosa dos pequenos folículos antrais) e consequentemente num menor feedback negativo sobre a libertação hipofisária de FSH, com aumento progressivo dos níveis de FSH ao longo do tempo.5-6, 13-14
A aceleração da deplecção folicular, reflecte-se em termos hormonais numa aceleração da diminuição das concentrações de inibina B e elevação dos níveis de FSH (começando cerca de 6 anos antes da menopausa) que, por sua vez desencadeia uma importante resposta folicular com aceleração da foliculogenese e encurtamento da fase folicular, condicionando a manutenção ou até aumento dos níveis estrogénicos na fase precoce da TM - estado de hiperestrogenemia transitória.7,13-15 Esta manutenção estrogénica em valores semelhantes aos da idade reprodutiva ocorre até cerca de seis meses antes da menopausa. Na fase tardia da TM, inicia-se uma redução acentuada da produção estrogénica, que se prolonga até um ano após a menopausa, continuando gradualmente durante os 4 anos seguintes. O estado de hipoestrogenemia que então se inicia é o grande responsável pela sintomatologia climatérica típica que irá ser abordada mais adiante.12,15
A pós-menopausa é, tradicionalmente definida, como o período prolongado de hipogonadismo hipergonadotrópico, caracterizado por níveis elevados de FSH e de hormona luteinizante (LH), associados a baixos níveis de estradiol e valores não detectáveis de inibina B.6,13 Os picos sistémicos de LH e FSH, são atingidos no primeiro e terceiro anos após a menopausa, respectivamente. Na fase pós-menopáusica, a FSH poderá estar aumentada cerca de 10 a 15 vezes, enquanto a LH, de 3 a 5 vezes.12 Por esta altura, a produção estrogénica é inteiramente derivada da aromatização extragonadal de androgénios em estrona, o principal estrogénio desta fase.16,17-18
No que concerne ao conteúdo androgénico na pós-menopausa, verifica-se uma redução de 50% dos níveis de androstenediona e de 25% do total de testosterona em relação às concentrações do período reprodutivo, com a síntese ovárica contribuindo fortemente para o total circulante deste último
esteroide.5,17 Tal deve-se à estimulação do estroma ovárico, ainda capaz de produção androgénica, pelo excesso de gonodotropinas (LH).Assim, a secreção ovárica aumentada de testosterona associada à diminuição da SHBG (sex hormone-binding globulin), que contribui para uma maior biodisponibilidade desta hormona, poderão estar na base da indução de hirsutismo e sintomas virilizantes na mulher na pós-menopausa.5,16-17
4. Manifestações Clínicas
A perda progressiva da função ovárica e a mudança hormonal inerente, conduzem a uma panóplia de alterações e sintomas de carácter multiorgânico que a curto, médio ou a longo prazo, interferem na qualidade de vida feminina, afectando a sua saúde física, mental, bem como a sua actividade quotidiana, ao nível laboral, relacional e afectivo (Figura 4).19-22 Saliente-se contudo que, o processo climatérico, não é um fenómeno universal, isto é, as várias manifestações clínicas e sua gravidade, variam de mulher para mulher; A vivência individual do climatério resulta de uma complexa interligação de factores bio-psico-socio-culturais que determinam o impacto deste período de mudança na condição feminina.20
4.1 Manifestações a curto e médio prazo
4.1.1) Mudança no padrão menstrual
Aproximadamente 90% das mulheres experimenta mudanças no seu ciclo menstrual habitual nos 4 a 8 anos que antecedem a menopausa. Assim, na TM são frequentes as irregularidades menstruais e a mudança das características do fluxo menstrual, directamente relacionadas com a produção hormonal errática dos ovários e a anovulação progressiva característica desta fase.23-24
Inicialmente, as mudanças no ciclo menstrual podem apresentar uma variedade ampla de possibilidades; existe frequentemente uma tendência ao encurtamento da periodicidade, decorrente da maturação folicular acelerada, ovulação precoce e encurtamento da fase lútea, com instalação de ciclos
mais curtos e de menstruações que diferem do padrão habitual no que respeita à duração e quantidade do fluxo.24 Mais tarde, já perto da menopausa, a maior taxa de anovulação introduz uma tendência para o aumento da duração dos ciclos, omissão de menstruações e, muitas vezes, desenvolvimento de um padrão de hemorragia uterina disfuncional.15, 23 Estima-se uma duração média de 40 a 42 dias nos últimos 10 a 20 ciclos da mulher.18
4.1.2) Sintomas vasomotores (SVM)
A sintomatologia mais característica do período climatérico é a vasomotora (afrontamentos e suores
nocturnos), constituindo a queixa mais frequente da mulher na peri e pós-menopausa.25
Os afrontamentos ocorrem em cerca de 75% das mulheres na pós-menopausa e caracterizam-se pela súbita sensação de calor extremo na metade superior do corpo, particularmente na face, pescoço, e tórax. São muitas vezes acompanhados por transpiração, rubor, calafrios, palpitações, cefaleias e vertigens.22,26 O aumento da temperatura ambiente, o exercício físico, o consumo de álcool, alimentos quentes e o stress podem despoletar afrontamentos.8, 21
Os SVM podendo-se iniciar ainda na pré-menopausa, tornam-se mais graves e frequentes na TM e estão presentes até 6 meses a 5 anos após a menopausa, podendo persistir para além disso.22,25 Em mais de 80% das mulheres, perduram para além de um ano, atingindo em 25-50% dos casos mais de 5 anos.17 Cerca de 30% das mulheres com 60 anos apresenta SVM persistentes, com 10% das mulheres sintomáticas ao fim de 15 anos após a menopausa (Figura 5)21. Saliente-se que os afrontamentos são mais frequentes no primeiro ano após a menopausa, com uma maior gravidade da sintomatologia descrita entre os 3 meses e os 3 anos após a menopausa.4, 25
Os episódios vasomotores variam em frequência, duração e gravidade. A frequência pode variar de 1 a 2 episódios por hora até 1 a 2 por semana.17 Cerca de 87% das mulheres com SVM apresenta episódios diários podendo atingir 10 por dia em 30% dos casos. Os episódios têm uma duração média de 3 a 5 minutos, e, apesar de poderem ocorrer a qualquer hora do dia, são mais frequentes à noite, interferindo com o sono.18,22
A fisiopatologia exacta dos afrontamentos continua por esclarecer. Tem sido descrito que estes sintomas resultam de um defeito na função termoreguladora central da mulher, mais especificamente, de uma alteração ao nível do centro termoregulador localizado no hipotálamo que, diminuindo o ponto de regulação térmica (estreitamento da zona térmica neutra) torna-se mais sensível a mudanças subtis da temperatura corporal (Figura 6)27. Assim, pequenas elevações térmicas conduzem aos afrontamentos que são no fundo tentativas de dissipação do calor e redução da temperatura, mediante activação de mecanismos de perda de calor como a vasodilatação periférica e a transpiração.27-28 Há evidência de que a diminuição estrogénica, ao condicionar instabilidade nas concentrações de neurotransmissores envolvidos na regulação da homeostasia térmica, como a noradrenalina e serotonina, induz a ocorrência de afrontamentos. Até à data, contudo, permanece controversa a existência de uma relação directa e consistente, entre a ocorrência de afrontamentos e os níveis plasmáticos de estrogénios.27-29
A frequência e gravidade da sintomatologia vasomotora são influenciadas por numerosos factores. Existem diferenças raciais e culturais na prevalência desta sintomatologia, como se constatou no estudo SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation). Este estudo multiétnico, incluiu 16065 mulheres com idades compreendidas entre os 40 e os 55 anos, oriundas de 7 estados norte-americanos e demonstrou maior intensidade de SVM em mulheres afro-americanas quando comparadas com mulheres caucasianas, sendo as asiáticas as menos sintomáticas.30-31 Outros factores como: o baixo nível socioeconómico e educacional, o tabagismo, sedentarismo, o excesso ponderal, a idade precoce de menopausa e menopausa abrupta, induzida por cirurgia, quimio ou radioterapia, estão também associados a maior intensidade de sintomatologia vasomotora.22, 25, 31-32
4.1.3) Alterações do sono
Mudanças no padrão habitual do sono ocorrem com o envelhecimento em ambos os sexos. Porém, na mulher, as dificuldades no sono aumentam durante o climatério, com uma prevalência na perimenopausa entre os 33% a 51%.33 Adicionalmente, estima-se que a mulher pós-menopáusica apresente uma probabilidade 3,5 vezes superior à mulher na pré-menopausa de manifestar dificuldades
relacionadas com o sono. As queixas mais frequentes são a insónia, sono agitado, o despertar frequente durante a noite com dificuldade para voltar a adormecer e o acordar mais cedo que o desejado.22
No contexto do estudo SWAN, cerca de 38% das mulheres refere dificuldades relacionadas com o sono, com 45,4% destas na fase tardia da TM. Estas queixas são comuns a todas as raças, verificando-se maior prevalência entre as mulheres caucasianas (40%), verificando-sendo menos frequentes entre as asiáticas (29%).34
Apesar da grande prevalência de queixas na perimenopausa, poucas são as alterações polissonograficas documentadas, associadas a este período; No estudo WSCS (Wisconsin Sleep Cohort
Study), Young e colaboradores (2003) observaram um padrão polissonográfico na peri e
pós-menopausa muito semelhante ao das mulheres na pré-pós-menopausa, apesar da maior prevalência das queixas nos dois primeiros grupos.35
Tem-se verificado uma relação paralela entre sintomatologia vasomotora e alteração do padrão habitual do sono, com as mulheres com maior gravidade e frequência de afrontamentos apresentando mais queixas.36,37 Contudo, até à data, não foram demonstradas alterações polissonográficas relativas aos parâmetros objectivos de qualidade do sono em mulheres com e sem afrontamentos.35
Saliente-se ainda que outras causas de perturbação do sono deverão ser excluídas, nomeadamente, apneia do sono, cuja prevalência parece aumentar no climatério, principalmente perante queixas de sono não reparador, cansaço e falta de energia matinal 38
4.1.4) Mudanças genitourinárias e sexuais
O estrogénio é um importante factor de crescimento ao nível do aparelho genitourinário; receptores estrogénicos são encontrados ao nível da vagina, vulva, uretra e trigono vesical.39 Assim, o hipoestrogenismo da pós-menopausa, reflecte-se, a este nível, numa série de alterações tróficas como mostra o quadro I.17,21,23,25,39 Desta mudança genitourinária resultam condições conhecidas como vulvovaginite e cistite atróficas, que se traduzem clinicamente pelos sintomas apresentados no quadro I e que,ao contrário de outros sintomas auto-limitados (SVM), podem persistir e agravar, tornando-se
um problema vários anos após a menopausa. Aproximadamente 50% das mulheres na pós-menopausa apresentam sintomatologia decorrente de atrofia genitourinária.21
No domínio da sexualidade, estima-se que metade das mulheres no período climatérico evidencie algum tipo de disfunção sexual intimamente relacionada com as alterações hormonais, anatomo-funcionais e psicosociais inerentes a esta fase.40
Num estudo prospectivo, observacional de 2002 (Melbourne Women’s Midlife Health Project) foram observadas durante 8 anos, 438 mulheres australianas com idades compreendidas entre os 45 e os 55 anos, verificando-se uma variação da prevalência de disfunção sexual de 42% na fase inicial da TM para 88% na fase tardia da TM.41
A diminuição do desejo é a queixa sexual mais frequente na mulher no climatério, seguida da dispareunia e anorgasmia.40
O desejo sexual hipoactivo, ou seja, a diminuição de fantasias ou pensamentos sexuais, a menor atracção pelo sexo oposto e diminuição da iniciativa e/ou receptividade para qualquer actividade sexual, apresenta uma prevalência entre as mulheres no climatério de aproximadamente 40 a 50%.40, 42 A dispareunia, ou seja, a dor persistente e recorrente durante a relação sexual, afecta cerca de 30-40% de mulheres no climatério. Esta condição resulta da atrofia e menor lubrificação genital decorrentes do hipoestrogenismo desta fase.40 Após episódio de dor durante a relação sexual é extremamente frequente observar-se diminuição do desejo, da excitação e capacidade orgástica. Esta cascata de eventos adversos conduzirá a uma reduzida satisfação sexual, influenciando negativamente a motivação, a frequência sexual e a relação conjugal.20
Apesar do conhecido papel androgénico no bem-estar psicosexual (aumento da libido, do desejo sexual, das fantasias, da capacidade de excitação e de orgasmo) a relação entre androgénios e sexualidade durante o climatério permanece por esclarecer.21-22 Não se observa uma relação consistente entre os níveis plasmáticos de testosterona e a deterioração da função sexual neste período da vida.40,42-44
Neste sentido, constata-se que outros factores, a par das mudanças do padrão hormonal, estarão fortemente implicados na deterioração da função sexual feminina no climatério, como: co-morbilidades; o estado civil, com a indisponibilidade de parceiro, considerado por vários autores o
determinante major da função sexual na mulher pós-menopáusica; factores psicológicos como humor depressivo, irritabilidade e diminuição da auto-estima associada à mudança da imagem corporal e ao sentimento de perda da feminilidade; factores relacionais como a má relação conjugal, a disfunção sexual e co-morbilidades do parceiro; factores socioculturais de que são exemplo os conflitos familiares, laborais e um carácter repressivo da sociedade; a gravidade da sintomatologia climatérica, nomeadamente vasomotora, genitourinária e má qualidade do sono, entre outros.22, 40,42, 44-45
Por fim, e no sentido contrário do acima referido, o climatério poderá ser encarado como momento de libertação sexual para muitas mulheres, pela menor preocupação com uma eventual gravidez, condicionando assim positivamente a vida sexual.44
4.1.5) Manifestações cutâneas
A pele sofre uma série de modificações funcionais, estruturais e mecânicas próprias do normal envelhecimento que são exacerbadas pelo hipoestrogenismo da pós-menopausa;A abordagem destas modificações reveste-se de especial importância, pelo sofrimento psicológico que poderão originar na mulher, principalmente em sociedades ocidentais, onde o ideal de beleza feminina está intimamente conotado com uma pele jovem e saudável.46
Um adelgaçamento da pele associado a maior secura e perda da sua elasticidade com maior rugosidade e flacidez são as alterações mais frequentemente descritas na pós-menopausa, sobretudo nas áreas fotoexpostas (face, pescoço e mãos) e que se agravam com os anos decorridos após a menopausa. Histologicamente, correspondem a uma redução da espessura da epiderme, diminuição da vascularização da pele e degenerescência das fibras elásticas e de colagénio na derme.17, 46-47
Durante o climatério, as mudanças ao nível da pele e do osso parecem ocorrer paralelamente. Tem sido descrita uma relação positiva entre o conteúdo de colagénio da pele e a densidade mineral óssea, levando alguns autores a usarem a combinação destes dois parâmetros na identificação da mulher com risco de fractura osteoporótica.46, 48
A agravar estas alterações há a referir o ressurgimento ou aparecimento de novo, de lesões de acne e outras manifestações, como o hirsutismo facial (em 70% das mulheres pós-menopáusicas) decorrentes do predomínio androgénico na pós-menopausa.24, 47
Cerca de 30% das mulheres na perimenopausa e 37% das mulheres na pós-menopausa apresentam recessão da linha de implantação capilar fronto-parietal, podendo desenvolver um padrão feminino de alopécia androgénica. Neste contexto, o cabelo começa por se tornar mais fino e quebradiço, com diminuição do volume e crescimento mais lento, progredindo então para uma rarefacção difusa. Rarefacção variável do pêlo púbico e axilar, é igualmente observada nestas mulheres.47
4.1.6) Outras
Para além de todas as manifestações climatéricas já abordadas, uma série de queixas somáticas são frequentes na mulher em pleno climatério, nomeadamente cefaleias e mastalgia (sobretudo na fase precoce da TM, na sequência do hiperestrogenismo transitório), palpitações, mialgias, dor osteoarticular, cansaço e parestesias.4, 25,49
A influência do hipoestrogenismo é bastante ampla, afectando a estrutura e função de muitos mais tecidos e órgãos, com implicações nomeadamente sobre a saúde oral47,50-51, auditiva52, e vocal53-55 feminina. Estas três áreas, com frequência ignoradas, representam grande impacto na mulher e na forma como esta interage com o meio (Quadro II).
4.1.7) Impacto psicológico
A perimenopausa é considerada um período de risco para o desenvolvimento de alterações afectivas de novo, assim como recorrência de perturbações do humor prévias, estimando-se uma duplicação do risco de sintomas depressivos nesta fase, em relação à pré-menopausa.56 Estudos epidemiológicos demonstram, contudo, que a maior parte das mulheres nesta fase não desenvolvem perturbações depressivas, sendo o diagnóstico de depressão feito em apenas 4-6% das mulheres.21,57
No estudo SWAN, observou-se uma maior prevalência de sintomas psiquicos (irritabilidade, nervosismo, tensão emocional e tristeza) na perimenopausa (28,9%) do que na pré (20%) e
pós-menopausa (22%), com predomínio da sintomatologia nas mulheres de raça caucasiana, mulheres com alterações do sono (39,7%) e com sintomatologia vasomotora (36,6%).58
As flutuações hormonais têm sido implicadas no mecanismo subjacente à depressão no climatério. Tendo os estrogénios uma importante acção moduladora sobre a actividade de vários neurotransmissores, nomeadamente sobre a serotonina, pensa-se que o hipoestrogenismo poderá estar relacionado com o aumento dos casos de depressão durante o climatério em mulheres predispostas.25 Não se têm identificado, contudo, diferenças significativas nos níveis hormonais das mulheres que desenvolvem sintomatologia depressiva na perimenopausa em comparação com as que não desenvolvem.59
Avis et al (2001) e Gallicchio et al (2007), não tendo encontrado uma associação directa entre a sintomatologia depressiva e a mudança do padrão hormonal no climatério, demonstraram que a ocorrência de sintomas depressivos estará provavelmente relacionada com a sintomatologia típica deste período.60-61 Os autores defendem uma “teoria dominó”, propondo que a ocorrência de afrontamentos, dificuldades no sono, alterações genitourinárias, cutâneas e disfunções sexuais, estará na base da sintomatologia neuropsíquica observada no climatério.21,60Assim, tensão e labilidade emocional, ansiedade, irritabilidade, nervosismo, tristeza, melancolia, dificuldade na tomada de decisões, baixa auto-estima e depressão constituem estados e sentimentos frequentes da mulher, que se desenvolvem na sequência das manifestações próprias do climatério que se inter-relacionam e que no seu conjunto poderão interferir seriamente com a actividade social, auto-estima e bem-estar geral da mulher.22, 33
A influência estrogénica no sistema nervoso central (SNC) não parece explicar directa e inteiramente a natureza e gravidade das repercussões psicológicas observadas na mulher no climatério; estas estarão muito na dependência de uma atitude negativa perante a menopausa e o envelhecimento e de sentimentos de perda de jovialidade e feminilidade, em associação com outros factores orgânicos e psicossociais (Quadro III).21-22, 57, 61
4.2) Manifestações a longo prazo
4.2.1) Doença cardiovascular
A doença cardiovascular (DCV) é a primeira causa de morte entre as mulheres do mundo ocidental. Na Europa, cerca de 55% das mulheres irão morrer por DCV, sendo a morte por esta etiologia incomum na mulher antes da sexta década de vida.62-63
Uma menopausa prematura está associada a um risco maior de doença coronária e morte por DCV. Van der Schouw et al (1996), verificaram que, por cada ano de atraso na menopausa natural existirá uma diminuição de 2% no risco de morte por eventos cardiovasculares. Estes dados corroboram a ideia de que uma maior duração da exposição estrogénica constitui vantagem do ponto de vista cardiovascular e que a mulher na pré-menopausa parece estar protegida da DCV quando comparada com o homem no mesmo estrato etário.62, 64
Na primeira década após a menopausa estima-se um aumento de 4 vezes do risco de DCV. 62
4.2.1.1) A síndrome metabólica (SM) é uma entidade clínica que engloba alguns factores de risco de DCV. Janssen et al (2008), demonstraram que a incidência de SM aumenta progressivamente no período de tempo que compreende os 6 anos antes da menopausa até 6 anos após (mas sobretudo durante a TM).65 Estima-se que a pós-menopausa, independentemente de outros factores, associa-se a um risco calculado em 60% de SM, condição que, por sua vez, determina 5 e 3 vezes maior probabilidade de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) e morte por DCV (enfarte agudo do miocárdio-EAM e acidente vascular cerebral-AVC), respectivamente.62 É a influência negativa deste período da vida da mulher sobre os componentes da SM que irá ser abordada de seguida (Figura 7)66:
a) Composição corporal
Tem sido descrito que a menopausa está associada a uma mudança na composição corporal e na distribuição da gordura corporal. Diversos estudos têm vindo a demonstrar, não haver, contudo um efeito menopausa-dependente sobre o peso corporal.62,67
Durante a idade reprodutiva, os estrogénios promovem a acumulação gluteofemoral de gordura. A deplecção estrogénica associada à menopausa traduz-se numa redistribuição da gordura corporal, com um aumento da gordura central (visceral) que, constitui por si só um factor de risco de DCV. Esta deposição andróide de gordura, condiciona um maior risco de insulinoresistência, hipertrigliceridemia, aumento de LDL (lipoproteína de baixa densidade), hipertensão arterial (HTA) e a promoção de stress oxidativo e de um ambiente pró-inflamatório e pró-trombótico, sendo por isso considerada o determinante major da SM.62,67 Para além disto, associa-se ainda a uma maior probabilidade de sintomatologia climatérica (maior gravidade dos afrontamentos, dificuldades relativas ao sono, inibição sexual, etc) e a um importante impacto psicológico, inerente à mudança de imagem corporal.66,68
b) Perfil lipídico
As mudanças do perfil lipídico ocorridas na perimenopausa traduzem-se pela instalação de um
perfil progressivamente mais trombogénico.62 Os níveis de colesterol LDL aumentam cerca de 10 a 20% com a menopausa e os de triglicerídeos cerca de 16%. A lipoproteina(a), importante marcador bioquímico de aterosclerose, sofre também um aumento da ordem dos 25-50%. No que diz respeito ao colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade), estima-se uma diminuição de 25% dos níveis de partículas HDL2, subespécies de HDL mais cardioprotectoras (anti-aterogénicas), após a menopausa.62
c) Resistência à insulina
Até à data, a revisão da literatura não demonstrou claramente se a menopausa constitui ou não factor de risco independente no desenvolvimento de insulino-resistência, havendo resultados contraditórios neste âmbito.69-71 O que de facto parece estar bem estabelecido é o papel do próprio envelhecimento e da redistribuição da gordura corporal (adiposidade central) no aumento da resistência à insulina na mulher na pós-menopausa.62 Estas situações, condicionando uma diminuição do número de receptores de insulina nos tecidos e um aumento da biodisponibilidade e utilização de ácidos gordos livres respectivamente, predispõem ao desenvolvimento de DM 2 que, parece resultar também da menor secreção pancreática de insulina induzida pela menopausa.72,73
d) Hipertensão arterial
Nos EUA, aproximadamente 75% das mulheres pós-menopáusicas são hipertensas, com uma prevalência particularmente elevada após os 60 anos.74 Estima-se que a menopausa seja responsável por um aumento do risco (duas vezes maior) de hipertensão. A menopausa prematura e um longo período de pós-menopausa estão associados a valores mais elevados de tensão arterial.74
A diminuição da relação estrogénios/androgénios na pós-menopausa parece estar na base de uma série de mecanismos (Figura 8), que conduzem ao aumento dos valores de tensão arterial neste período da vida.75-76 Schulman e colaboradores em 2006, concluíram que a menopausa despoleta um aumento da sensibilidade ao efeito pressor do sódio que, parece ser explicado pela menor biodisponibilidade do óxido nítrico na mulher na fase de pós-menopausa.75, 77
Tem sido referido que, mulheres com sintomatologia climatérica intensa, particularmente vasomotora, diferem daquelas sem sintomas em termos de risco cardiovascular. Estas mulheres apresentam maiores níveis de colesterol, maior IMC (índice de massa corporal) e sobretudo de tensão arterial, o que sugere a existência de um risco cardiovascular maior nas mulheres mais sintomáticas.66 Da mesma forma, a sintomatologia depressiva parece associar-se a uma maior probabilidade de SM, sendo a relação entre depressão e HTA especialmente forte, estimando-se ainda um risco de 34% de desenvolvimento de DM 2.66
4.2.2) Osteoporose
Considerada uma importante causa de morbilidade e mortalidade entre as mulheres na pós-menopausa, estima-se que 30% das mulheres pós-menopáusicas têm osteoporose, sendo as caucasianas e asiáticas as mais susceptíveis à fractura osteoporótica.18, 45
Embora a perda de massa óssea, ocorra de forma gradual com a idade, é de facto após a menopausa que se verifica um aumento da taxa de declínio ósseo. Esse declínio sofre uma aceleração para 2% ao ano, no período de 2 a 3 anos antes até 3 a 4 anos após a menopausa. A partir daí a perda situa-se à volta do 1 a 1,5% ao ano.78 Na fase tardia da pós-menopausa, por volta dos 70 anos, estima-se que as
mulheres já perderam 50% de massa óssea, enquanto no homem observa-se apenas uma perda de 25% aos 90 anos.79
O hipoestrogenismo da pós-menopausa, condicionando uma activação da remodelação óssea, promove um aumento da taxa de reabsorção com consequente diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e deterioração da microarquitectura óssea, conduzindo a uma maior fragilidade e aumento do risco de fractura com traumatismos minimos.43, 45,80
Estima-se que 40 a 50% das mulheres com mais de 50 anos irá sofrer uma fractura osteoporótica, apresentando um risco de 30% de fractura vertebral, 15% de fractura do punho, e 15% de fractura da anca.4,17 Dor localizada, incapacidade funcional, deformidade estrutural ou até morte prematura, resultam destas fracturas. Mais especificamente, múltiplas fracturas a nível vertebral cursam muitas vezes com dor crónica, diminuição da altura e curvatura anormal da coluna vertebral.79 De realçar a maior gravidade das fracturas da anca que, estão associadas a uma mortalidade entre 5% e 20% dentro de 12 meses após a fractura e a incapacidade permanente entre 15 e 25% das que sobrevivem, com apenas um terço readquirindo a qualidade de vida prévia à fractura.4,17
5. Medidas de prevenção e tratamento no climatério
A adopção de um estilo de vida saudável constitui medida importantíssima de promoção da saúde feminina no climatério. A prática regular de exercício físico, uma dieta pouco calórica e adaptada às necessidades, o controlo do peso, a normalização da tensão arterial, a cessação tabágica e evicção alcoólica para além de assumirem um importante papel na amenização da sintomatologia climatérica, contribuindo para uma melhoria do bem-estar, da imagem corporal e auto-estima nos anos próximos à menopausa, visam também a redução da incidência de co-morbilidades ósseas e cardiovasculares futuras.24, 81
Do ponto de vista farmacológico, a terapêutica hormonal (TH), comercializada pela primeira vez nos EUA em 1942, tem sido amplamente utilizada no controlo da síndrome climatérica. O alívio dos SVM constitui a principal indicação da TH, tendo-se mostrado eficaz em cerca de 90% das mulheres com afrontamentos, reduzindo a sua frequência em cerca de 75-95%.28 Outros sintomas com marcado
efeito negativo sobre a qualidade de vida feminina como sintomas genitourinários, dor osteoarticular, oscilações do humor, perturbações do sono e disfunções sexuais revelam também melhoria mediante o uso desta terapêutica.81 Embora não seja considerada de primeira linha, a TH tem sido utilizada também na prevenção da perda de massa óssea e/ou redução da fractura osteoporótica, em mulheres com comprovada diminuição da DMO.82 Há ainda evidência de que a TH reduz o risco de diabetes, actuando positivamente, pela diminuição da insulinoresistência, sobre outros factores de risco cardiovasculares (perfil lipídico e SM).81 Saliente-se contudo, que, a TH não está indicada na prevenção secundária de DCV.
O uso da TH deve ser individualizado e ajustado de acordo com a gravidade da sintomatologia, necessidades de prevenção, história pessoal e familiar, expectativas e preferências da mulher.81
6. Conclusão
O climatério consiste num processo bio-psico-social na medida em que o declínio da função ovárica inerente, repercute-se no funcionamento global da mulher, condicionando uma variedade de mudanças multiorgânicas com importantes implicações sobre a sua vida profissional, familiar e afectiva.
A síndrome climatérica e as repercussões a curto e a longo prazo intrínsecas a este inevitável processo de transição e mudança, diferem de mulher para mulher quanto à sua diversidade, intensidade e vivência. Embora o hipoestrogenismo seja considerado o factor central da experiência climatérica, factores intrínsecos ao processo de envelhecimento, assumem um papel preponderante no modo como esta fase é sentida e vivida.
Para além de intervir sobre a sintomatologia climatérica e prevenção de eventos futuros, torna-se imperativa a mudança de eventuais posicionamentos e crenças negativas acerca do envelhecimento, esclarecendo dúvidas, medos, desfazendo mitos e percepções erradas que tão frequentemente estão associadas ao climatério, promovendo uma adaptação à mudança e uma vivência positiva desta fase, elevando o bem-estar e a qualidade de vida.
Agradecimentos:
À minha orientadora, Dra Filomena Cardoso, pela disponibilidade, orientação e incentivo
À minha mãe, por toda a força e apoio incondicional
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Figura 1. Representação esquemática e descrição das fases do climatério. (Ref. 2-8) CCLLIIMMAATTÉÉRRIIOO
Menopausa
Perimenop ausa Pré-menopausa Pós-menopausa 12 meses Pré-menopausa- Termo por vezes empregue de forma ambígua:
- Inclui todo o período reprodutivo até à menopausa (OMS, 1996);
- Em sentido estrito: é todo o período de tempo decorrido entre o início do declínio da função ovárica e a menopausa;
. Tem início entre os 35-39 anos;
. A diminuição da fertilidade e fecundidade surgem como as primeiras manifestações
da disfunção e deplecção folicular ovárica, apesar da ausência de alterações no padrão menstrual.
Perimenopausa
- É o período de tempo (2 a 8 anos) imediatamente antes da menopausa (aquando do inicio das alterações endocrinológicas, biológicas e clínicas associadas à menopausa) e o primeiro ano após. (OMS, 1996)
- A idade média de início situa-se nos 46 anos e tem uma duração média de 5 anos. Menopausa
- Cessação permanente da menstruação que resulta da perda completa da actividade folicular ovárica;
- Ocorre normalmente entre os 40 e os 58 anos.
- Estima-se uma idade média de ocorrência aos 51 anos.
- Se ocorre antes dos 40 anos, designa-se menopausa prematura; Algumas das causas são: o tabagismo (poderá antecipar em pelo menos 2 anos), um baixo nível sócio-económico, doenças crónicas, auto-imunes, genéticas ou induzida por cirurgia, quimioterapia ou radiação.
Pós-menopausa
Menopausa
Figura 2. Estádios do envelhecimento reprodutivo feminino, STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop)
* Principais estádios caracterizados por sintomas vasomotores FSH: Hormona folículo-estimulante
↑= Aumento dos níveis séricos
Adaptado com autorização de Soules MR et al. Fértil Steril 2001; 76:874-81 (Ref. 9)
Estádios -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2
Reprodutivo Transição
Menopáusica Pós-menopausa
Precoce Pico Tardio Precoce Tardia* Precoce* Tardia
Terminologia
Perimenopausa
Duração Variável Variável 1 ano 4
anos Até à morte
Ciclos Menstruais Variáveis a Regulares Regulares Variáveis (>7 dias em relação ao habitual) ≥ 2 ciclos ausentes e > 60 dias de amenorreia 12 m es es d e A m en o rr ei a Ausentes Endocrino FSH - Normal ↑ FSH ↑ FSH ↑ FSH Menarca
Figura 3. Representação gráfica das principais alterações hormonais na peri e pós-menopausa
M en o p a u sa 50 55 60 65 Afrontamentos
Sintomas psicogénicos (insónia, labilidade emocional, irritabilidade, depressão)
Atrofia Urogenital Manifestações cutâneas Osteoporose Sintomas genitourinários Doença cardiovascular CLIMATÉRIO Idade (anos) Irregularidades menstruais Padrão Menstrual Sintomas Vasomotores Sono Aparelho genitourinário & Função Sexual
Pele e faneras Humor e função psico--cognitiva Sistema Cardiovascular e Metabolismo ósseo Irregularidades menstruais e hemorragias disfuncionais: - Hipo ou hipermenorreia - Menorragia - Poli ou oligomenorreia - Amenorreia - Suores nocturnos - Afrontamentos Por vezes associados a: . Sudorese . Rubor . Calafrios . Palpitações . Cefaleias . Vertigens - Insónia inicial; - Sono agitado e não reparador - Despertar frequente durante a noite - Insónia terminal - Alterações atróficas genitourinárias, condicionando: . Irritação, ardor, secura e prurido vaginal; . Disúria, noctúria e incontinência urinária; . Infecções de repetição; . Dispareunia e hemorragia pós-coital; - Diminuição do desejo sexual; - Menor excitação e prazer; - Anorgasmia; - Adelgaçamento, secura e perda da elasticidade da pele - Rugosidade e flacidez cutâneas - Unhas finas e quebradiças - Lesões de acne - Hirsutismo facial - Rarefacção variável do pêlo púbico e axilar - Cabelo fino, quebradiço, seco, com diminuição do volume e da velocidade de crescimento - Alopécia - Instabilidade do humor - Labilidade emocional - Nervosismo - Ansiedade - Irritabilidade - Diminuição da capacidade de concentração e memória - Diminuição da auto-estima - Angústia - Ataques de pânico - Depressão - Aumento da adiposidade abdominal - Dislipidemia - Aterosclerose - Hipertensão arterial - Insulino-resitência - Diabetes mellitus - Osteoporose B)
Figura 4. A) Manifestações clínicas no climatério: a repercussão multiorgânica de uma fase de transição. B) Representação da relação temporal entre as diversas manifestações clínicasno climatério.
(Ref. 19-22)
Figura 5. Variação da prevalência dos sintomas vasomotores durante o climatério.
SVM: Sintomas vasomotores
Adaptado a partir de Blake J, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006;20:799-839 (Ref. 21)
Figura 6. Fisiopatologia dos afrontamentos.
Pequenas elevações da temperatura corporal (Tc), na presença de uma zona térmica neutra estreita na mulher no climatério, estão na base dos afrontamentos neste período da vida.
Adaptado com autorização de Freedman R, Semin Reprod Med 2005;23:117-25. (Ref 27)
Irritação e ardor Secura Prurido Dispareunia Hemorragia pós-coital Leucorreia e infecções recorrentes
Quadro I. Alterações genitourinárias no climatério e sintomatologia associada. (Ref. 17,21,23,25,39)
APARELHO GENITAL
- Vulva: Perda do tecido vulvar subcutâneo com grandes lábios tornando-se pendulares e os pequenos lábios indistinguíveis;
- Clitóris: poderá parecer mais proeminente devido à menor cobertura prepucial; - Vagina:
1) Diminuição da espessura epitelial e desaparecimento rugoso;
2) Redução do fluxo sanguíneo, com aparecimento de palidez, petéquias e maior friabilidade da mucosa, com maior susceptibilidade para o traumatismo local;
3) Diminuição das fibras elásticas e colagénio;
4) Proliferação do tecido conjuntivo com redução da elasticidade e distensibilidade da parede vaginal; 5) Encurtamento e estreitamento vaginal progressivos;
6) Diminuição da lubrificação;
7) Diminuição do conteúdo glicogénico das células epiteliais, com eliminação da flora normal (lactobacilos de Doderlein) e consequente diminuição da produção de ácido láctico; a mudança do pH vaginal ácido (pH<4,5) na pré-menopausa, para mais alcalino (pH 6-7,5) na pós-menopausa traduz-se numa maior susceptibilidade à infecção;
TRATO URINÁRIO:
- Atrofia do trigono vesical;
- Diminuição do tónus uretral e da espessura da mucosa uretral;
SINTOMAS VULVOVAGINAIS SINTOMAS URINÁRIOS
Disúria
Maior frequência miccional
Noctúria
Incontinência urinária de urgência
Quadro II. Climatério e saúde oral, auditiva e vocal: principais mudanças e sintomatologia.
Alterações orais:
- Redução da secreção de saliva e alteração da sua composição (↓ IgA, IgG e IgM); - ↑ Colonização microbiana → Aumento da carie dentária!
- Reabsorção óssea alveolar (maxila e mandíbula); - Maior prevalência de doença periodontal;
- Gengivite atrófica: palidez e secura do tecido gengival que se torna também facilmente sangrável; - Periodontite;
Retrações gengivais Perda da inserção dentária
Queixas frequentes:
Xerostomia, alteração do paladar, sensação de irritação, queimor, ardência gengival e lingual. Ref. 47,50-51
A perimenopausa associa-se a uma aceleração do declínio auditivo:
A perda da acuidade para altas-frequências (3-8 kHz) nestas mulheres é relativamente rápida, cerca de 1 dB/ano → Distúrbio auditivo mais comum na pós-menopausa!
Para baixas frequências (0,125 - 1,5 kHz) é observado um declínio mais subtil, inferior a 0,5 dB/ano;
- A desmineralização da cóclea, associada à diminuição da DMO sistémica, poderá originar uma hipoacúsia neurosensorial;
Queixas frequentes no climatério relacionadas com a função vestibulo-coclear:
Zumbidos, tonturas, vertigens Ref.52
Boulet & Oddens (1996) verificaram que após a menopausa ocorrem mudanças na voz, decorrentes do impacto do
hipoestrogenismo sobre a laringe e aparelho vocal.53
Abtibol & Abtibol (1998) comparando esfregaços das cordas vocais e do colo uterino de mulheres pós-menopáusicas,
observaram aspectos citológicos e histológicos surpreendentemente semelhantes entre os dois tecidos;54 Mudanças estruturais ao nível das cordas vocais: 53-55
- Diminuição da espessura do epitélio vocal; - Atrofia muscular e das fibras elásticas - diminuição da flexibilidade;
- Edema da mucosa e adensamento das fibras de colagénio,
com consequente espessamento da corda vocal,
aumento da massa vibratória e amplitude de vibração débil;
- Menor lubrificação com perda da característica
cor nacarada e aparecimento de microvarizes;
SAÚDE ORAL
VOZ
AUDIÇÃO E EQUILÍBRIO
Diminuição do número de peças dentárias
Diminuição da frequência, intensidade e sonoridade habitual da voz;
Diminuição da qualidade do som produzido (voz rude, rouquidão, tom monocórdico);
Perda da capacidade para atingir altas-frequências (redução da amplitude da fonação e da intensidade de voz gritada, projectada e cantada);
Estabilidade vocal reduzida (tremor e imprecisão vocal);
• História prévia de humor depressivo, incluindo depressão pós-parto, depressão major e síndrome pré-menstrual intensa;
• Problemas de saúde concomitantes; • Longo período de TM;
• Atitude negativa perante o climatério e processo de envelhecimento em geral; • Sintomatologia climatérica intensa:
afrontamentos → perturbações do sono → Humor depressivo - “Efeito dominó” • Mudança da imagem corporal e diminuição da auto-estima;
• Falta de suporte emocional e social; • Elevado nível de stress quotidiano; • Estilo de vida sedentário;
• Consumo tabágico;
• Baixo estatuto socioeconómico; • Menor nível educacional; • Nuliparidade;
• Raça caucasiana;
• Menopausa induzida (cirurgia, quimio /radioterapia); • Menopausa prematura;
Ref: 21-22,57,61
Quadro III. Factores de risco para perturbação do humor na mulher no
↑ Adiposidade Central - Insulino-resistência - Hipertensão Arterial - Dislipidemia - Obesidade Central - Lipólise → ↑Ácidos gordos livres
- Ambiente pró-inflamatório:
↑ TNF-α, IL-6, PCR, leptina, resistina ↓ Adiponectina
- ↓ Potencial fibrinolítico (↑ PAI-1)
- Disfunção endotelial - Stress oxidativo
- Alteração do perfil lipídico (↑ LDL e TG, ↓HDL)
↑ Eventos cardiovasculares ( EAM, AVC …) Hipoestrogenismo SÍNDROME METABÓLICA Climatério TM e pós-menopausa
Figura 7. Climatério e doença cardiovascular: representação esquemática dos principais mecanismos
envolvidos na génese da DCV.
TM: transição menopáusica; DCV: doença cardiovascular; IL-6:Interleucina 6; TNF-α: Fator-alfa de Necrose Tumoral; PCR: Proteína C reactiva; PAI-1: Inibidor do activador do plasminogénio tipo 1; LDL: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicerideos; HDL: lipoproteína de alta densidade; EAM: enfarte agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral;
Mudança da relação estrogénios/androgénios ↑ Adiposidade central Disfunção endotelial ↓ NO ↑ Endotelina Vasoconstrição Stress oxidativo ↑ Libertação de renina ↑ Angiotensina II Activação simpática HIPERTENSÃO ARTERIAL CLIMATÉRIO Hiperinsulinemia ↑ Aldosterona
Retenção de sódio e água Expansão do volume Insulino resistência Proliferação musculatura lisa arterial ↑ dimetil-arginina assimétrica Inibição da sintetase do óxido nítrico
Figura 8. Climatério e hipertensão - mecanismos subjacentes.
NO – óxido nítrico
