Demodicose Canina
Novas opções terapêuticas
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Diana Isabel Soares Carlos
Orientador: Professora Doutora Justina Maria Prada Oliveira
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Demodicose Canina
Novas opções terapêuticas
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Diana Isabel Soares Carlos
Orientador: Professora Doutora Justina Maria Prada Oliveira
Composição do Júri:
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“É a pensar no impossível que vem a motivação, o esforço e a persistência para conquistar cada possibilidade.”
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as pessoas que me apoiaram e ajudaram a atingir os meus objetivos.
Ao Magnífico Reitor da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro e à instituição que representa.
À Professora Doutora Justina Maria Prada Oliveira por ter aceitado ser minha orientadora. Pelo tempo despendido, paciência e apoio incansáveis que me motivaram a continuar a trabalhar e concluir esta dissertação. Pelo profissionalismo e extraordinário caráter.
A todos os Professores que me acompanharam no meu percurso académico e, através dos seus ensinamentos, me prepararam para a próxima fase da minha vida.
A todos os membros da Clínica Veterinária Bracara Augusta por me terem acolhido, apoiado e acreditado em mim. Dra. Alice Ribeiro, Dra. Catarina Amorim, Dr. João Correia, Enfermeira Flor Lobo e Auxiliares Ana Paula Castro e Natália Lima foi muito bom aprender convosco e também partilhar momentos de alegria e descontração.
Ao Dr. Jorge Bernardes por me proporcionar uma experiência fantástica com grandes animais. Pela partilha de conhecimentos e companheirismo.
Aos Amigos que encontrei em Vila Real e se tornaram uma verdadeira família, sempre disponíveis para ajudar e, claro, sempre prontos para a brincadeira. Aldo Andrade, Bárbara Santos, Joana Campos, Vanessa Santos, Inês Ferreira, Cláudia Soares, Daniela Cardoso, a vossa amizade ajudou-me a continuar nos momentos em que tudo parecia perdido.
Ao Zeca por ser especial e me fazer sentir especial. Por nunca desistir de mim e acreditar sempre que eu sou capaz e me dar a força necessária para continuar apesar de as rochas no caminho serem grandes e pesadas. Por todos os momentos maravilhosos que já vivemos e por aqueles que estão para vir.
À minha família por todo o apoio e incentivos que me deram para concretizar o meu sonho. Não podia ter mais orgulho em vocês.
Aos meus pais e à minha irmã, que são as melhores pessoas que conheço, por sempre me terem apoiado, pelos seus esforços para que nada me faltasse e conseguisse atingir os meus objetivos, pela educação que me proporcionaram, pelo carinho e incentivo na busca de me tornar uma pessoa melhor. Vocês são a minha força e o exemplo a seguir.
Não poderia deixar de mencionar e agradecer à minha querida avó Almerinda que, apesar de já não se encontrar connosco e não poder presenciar a concretização de um sonho meu e dela, sempre me mimou, acarinhou e aconselhou. Por causa dos seus sábios ensinamentos sou uma pessoa melhor e sei que estaria orgulhosa de mim.
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proliferação excessiva de ácaros do género Demodex, um comensal da pele dos canídeos domésticos. O principal agente etiológico é Demodex canis, contudo foram recentemente identificadas duas outras espécies, D. injai e D. cornei.
Esta doença apresenta uma forte componente genética e imunológica e afeta, sobretudo, animais jovens.
Estão descritas diferentes apresentações da demodicose, as quais vão influenciar a abordagem diagnóstica e terapêutica.
Com o desenvolvimento de novos antiparasitários, as percentagens de cura são elevadas, no entanto, é frequente ocorrerem recidivas. O tratamento baseia-se na aplicação de banhos semanais com amitraz, normalmente associada à administração de uma lactona macrocíclica. Independentemente do fármaco escolhido, o tratamento é sempre prolongado e o animal deve ser seguido por um período de doze meses.
O objetivo deste trabalho é abordar, detalhadamente, a demodicose canina prestando particular atenção às opções terapêuticas existentes e ao desenvolvimento de novas formas de tratamento.
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proliferation of Demodex mites, a commensal of the skin of domestic canines. Demodex canis is the main etiologic agent, however there were recently identified two other species, D. injai and D. cornei.
This disease has a strong genetic and immunologic component and affects mostly young animals.
There are different presentations of demodicosis, which influence the diagnostic and therapeutic approach.
With the development of new antiparasitic drugs the cure rate is higher, however the risk of relapse remains. The treatment is based on weekly application of amitraz rinses, usually associated with the administration of a macrocyclic lactone. Regardless the chosen drug, it’s a long term treatment and the animal should be followed for a twelve month period.
The goal of this presentation is to discuss, in detail, canine demodicosis with paying particular attention to existing therapeutic options and the development of new forms of treatment.
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Índice de Figuras ...xi
Índice de Quadros ... xiii
Lista de Abreviaturas, Siglas, Símbolos e Acrónimos ... xiv
I. Introdução ... 1
II. Revisão bibliográfica ... 3
1. Etiologia ... 3
1.1. Taxonomia e Características biológicas ... 3
1.1.1. Taxonomia ... 3 1.1.2. Características específicas ... 4 1.1.3. Ciclo de desenvolvimento ... 6 1.2. Formas de transmissão ... 7 2. Epidemiologia e Patogenia ... 8 3. Apresentação clínica ...12 3.1. Demodicose localizada ...12 3.2. Demodicose generalizada ...13 3.3. Pododermatite demodécica ...15 3.4. Outras apresentações ...16 4. Diagnóstico ...17 4.1. Diagnósticos diferenciais ...20 5. Tratamento ...20 5.1. Demodicose localizada ...21 5.2. Demodicose generalizada ...21 5.2.1. Amitraz ...22
5.2.1.1. Associação de amitraz e outros princípios ativos ...24
5.2.1.2. Efeitos secundários e precauções da aplicação de amitraz ...25
5.2.2. Lactonas macrocíclicas ...27
5.2.2.1. Ivermectina ...28
5.2.2.2. Milbemicina oxima ...30
5.2.2.3. Doramectina ...30
5.2.2.4. Moxidectina ...31
5.2.3. Outras formas de tratamento e Terapias de suporte ...32
5.2.3.1. Antibioterapia adjuvante ...32
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5.2.3.5. Tratamentos alternativos e Homeopatia ...35
5.3. Monitorização do tratamento e Acompanhamento pós-terapêutico (Follow-up) ..37
6. Prognóstico ...37
III. Casos Clínicos ...39
1. Caso clínico nº 1 ...39 2. Caso clínico nº 2 ...42 3. Caso clínico nº 3 ...45 4. Discussão ...50 IV. Conclusão ...53 V. Referências Bibliográficas ...55 VI. Anexos ...58
A. Resumo das opções terapêuticas na demodicose canina (adaptado de Mueller et al., 2012) ...58
B. Protocolo de tratamento da demodicose canina utilizado na Clínica Veterinária Bracara Augusta ...59
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Figura 1: Fotografia 3D de Demodex (adaptado de Jarmuda, 2012) ... 4 Figura 2: Representação esquemática de um ácaro fêmea do género Demodex (adaptado de Scott et al., 2001) ... 4 Figura 3: Demodex canis - macho e fêmea (adaptado de Izdebska, 2011) ... 5 Figura 4: Demodex cornei macho (vista ventral e lateral) e fêmea (adaptado de Izdebska, 2011) ... 5 Figura 5: Demodex injai - fêmea e ninfa (adaptado de Izdebska, 2011) ... 6 Figura 6: Fases evolutivas do ciclo de desenvolvimento de Demodex spp (adaptado de Scott et al., 2001) ... 6 Figura 7: Representação esquemática do ciclo de desenvolvimento de Demodex spp (adaptado de Ciba, 1993) ... 7 Figura 8: Demodicose localizada - área de alopecia focal no focinho de um cão jovem (adaptado de Hnilica, 2011) ... 13 Figura 9: Demodicose localizada - área de dermatite papular focal (adaptado de Hnilica, 2011) ... 13 Figura 10: Demodicose localizada - área de alopecia e hiperpigmentação focais típica de foliculite (adaptado de Hnilica, 2011) ... 13 Figura 11: Demodicose generalizada - alopecia generalizada e pápulas com crostas e descamação na cabeça e pescoço de um cão jovem (adaptado de Hnilica, 2011) ... 15 Figura 12: Demodicose generalizada - lesões alopécicas, eritematosas, papulares e com crostas que se apresentam de forma difusa na cabeça e pescoço (adaptado de Hnilica, 2011) ... 15 Figura 13: Demodicose generalizada - dermatite papular difusa com hiperpigmentação no abdómen (adaptado de Hnilica, 2011) ... 15 Figura 14: Demodicose generalizada - numerosos comedos, pápulas e pústulas abdominais (adaptado de Hnilica, 2011) ... 15 Figura 15: Pododermatite demodécica - alopecia, eritema e lesões ulcerativas típicas de furunculose provocada por demodicose (adaptado de Hnilica, 2011) ... 16 Figura 16: Pododermatite demodécica - alopecia e hiperpigmentação dos leitos ungueais com paroníquia (adaptado de Hnilica, 2011) ... 16 Figura 17: Pododermatite demodécica - alopecia e dermatite papular com uma vasta lesão erosiva (adaptado de Hnilica, 2011) ... 16 Figura 18: Demodicose oculta - forma nodular de demodicose canina (adaptado de Leitão e Leitão, 2008) ... 17
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característica desta espécie de ácaro) (adaptado de Hnilica 2011) ... 17 Figura 21: Raspagem cutânea profunda da zona do cotovelo com presença de um ovo de Demodex spp. (fotografia gentilmente cedida pela Clínica Veterinária Bracara Augusta) ... 41 Figura 22: Raspagem cutânea profunda na zona da axila com presença de formas adultas de ácaros do género Demodex (fotografia gentilmente cedida pela Clínica Veterinária Bracara Augusta) ... 47 Figura 23: Tricograma com presença de formas adultas de ácaros do género Demodex (fotografia gentilmente cedida pela Clínica Veterinária Bracara Augusta) ... 47
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Quadro 1: Taxonomia dos agentes etiológicos da demodicose canina (adaptado de Flechtmann,1973) ... 3 Quadro 2: Principais raças com predisposição genética para demodicose (adaptado de Leitão, 2008; Scott, 2001)) ... 9 Quadro 3: Diagnósticos diferenciais - a sombreado encontram-se as doenças que melhor se enquadram no quadro clínico apresentado pelo Tobi (adaptado de Mueller, 2000) ... 40 Quadro 4: Diagnósticos diferenciais - a sombreado encontram-se as doenças que melhor se enquadram no quadro clínico apresentado pelo animal (adaptado de Mueller, 2000) ... 43 Quadro 5: Diagnósticos diferenciais - a sombreado encontram-se as doenças que melhor se encontram no quadro clínico do Ghost (adaptado de Mueller, 2000) ... 46
xiv APC – Antigen Presentation Cell
(Célula Apresentadora de Antigénios) BID – Duas vezes por dia
bpm – Batimentos por minuto cm2 – Centímetro quadrado D. canis – Demodex canis DG – Demodicose generalizada DL – Demodicose localizada DTM – Dermatophyte Test Medium E. coli – Escherichia coli
etc – Et cetera Ex – Exemplo
FDA – Food and Drug Administration g – Grama
GABA – Gamma-AminoButyric Acid (Ácido Gama-AminoButírico)
IL-2 – Interleucina dois
INFARMED – Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento Kg – Quilograma
L – Litro
LSP – Leucócitos no sangue periférico mm - Mililitro
MDR1 – Gene Multiple Resistance 1
MHC – Major Histocompatibility Complement (Complexo Maior de Histocompatibilidade)
mg – Miligrama
PCR – Polimerase Chain Reaction (Reação de polimerase em cadeia) PD – Pododermatite demodécica PO – Per Os
ppm – Partes por milhão PV – Peso vivo
P/V – Peso/Volume
QID – Quatro vezes por dia ® - Marca registada
rpm – Respirações por minuto SC – Subcutâneo
TID – Três vezes por dia
TRC – Tempo de Repleção Capilar V/V – Volume/Volume
º C – Graus Celsius µm – Micrómetro 3D – Três dimensões & - And (“e”)
α – Alfa β - Beta
1 I. Introdução
O estágio em animais de companhia teve a duração aproximada de quatro meses, tendo sido realizado na Clínica Veterinária Bracara Augusta. Durante este período tive a oportunidade de acompanhar a casuística da clínica, tendo desenvolvido atividades em áreas muito variadas como a medicina interna, cirurgia e algumas especialidades como a dermatologia.
A pele é o maior órgão do corpo e constitui uma barreira anatómica e fisiológica entre o animal e o meio ambiente. Confere proteção contra agressões físicas, químicas e microbiológicas e a sua componente sensorial permite a perceção de estímulos como calor, frio, dor, prurido, pressão e toque. Existe uma certa sinergia entre a pele e o sistema interno de órgãos, a qual pode evidenciar processos patológicos cuja etiologia primária se encontra, não na pele, mas em outro local do organismo (Scott et al., 2001).
Os problemas do foro dermatológico representam uma grande parte da componente prática da clínica de animais de companhia, reportando-se a cerca de 25 a 30% da casuística. São uma das causas mais frequentes da procura de assistência médico-veterinária por parte dos proprietários. Devido à sua elevada incidência e, também, à crescente relação de proximidade entre a medicina veterinária e a medicina humana, principalmente em doenças do foro alérgico, a dermatologia (como área de estudo em medicina veterinária) é uma especialidade médica em expansão com um número cada vez maior de praticantes (Foster et al., 2003; Pinho et al., 2013).
No cão, as doenças mais frequentes são, por ordem decrescente de frequência, dermatite alérgica à picada de pulga (DAPP), neoplasias, pioderma bacteriano, seborreia, atopia, demodicose, escabiose, doenças autoimunes, dermatites de origem endócrina e dermatite por lambedura acral (Scott et al., 2001).
A maioria dos doentes dermatológicos apresenta uma doença primária que permite o desenvolvimento de infeções secundárias. Estas infeções devem ser eliminadas rapidamente, sendo que a sua recorrência só pode ser prevenida identificando e controlando a etiologia da doença primária (Hnilica, 2011). As doenças dermatológicas são, por isso, um motivo de preocupação para o médico veterinário e para os proprietários uma vez que as lesões e os sinais clínicos são facilmente visíveis e percetíveis (Pinho, 2013).
O tema da presente dissertação foi escolhido tendo em conta o gosto pessoal pela área da dermatologia e, também, pela importância que os problemas cutâneos assumem na vida dos animais de companhia. A sua realização teve como principal objetivo aprofundar o conhecimento das sarnas caninas, nomeadamente a demodicose, doença dermatológica causada por proliferação excessiva de ácaros do género Demodex. No final da revisão bibliográfica serão abordados três dos casos clínicos observados no decorrer da prática clínica, considerados representativos da doença.
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As sarnas são dermatoses parasitárias contagiosas, frequentes em animais mal alimentados e desparasitados, que causam prurido e, por vezes, desfiguração do animal. A presença destes parasitas potencia o desenvolvimento de infeções secundárias, o aparecimento de míases e pode levar à morte se não for devidamente controlada (Campillo et al., 2001).
Nas últimas duas décadas têm vindo a ser desenvolvidos novos antiparasitários que modificaram o tratamento e melhoraram o prognóstico desta doença. Os perigosos carbamatos e organofosforados, primeiros princípios ativos de eleição no tratamento de doenças parasitárias, foram substituídos por substâncias mais seguras e eficazes como a ivermectina e o amitraz (Ghubash, 2006).
É muito importante que o médico veterinário tenha conhecimento das diferentes opções de tratamento destas doenças, para que possa aplicar aquela que, na sua opinião, será mais eficaz e segura para cada animal.
3 Reino: Animalia Sub-reino: Metazoa Filo: Arthropoda Classe: Arachnida Sub-classe: Acari Ordem: Trombidiformes Sub-ordem: Prostigmata Família: Demodecidae Género: Demodex Espécie: Demodex canis (Leydig,
1859) Demodex injay Demodex cornei II. Revisão bibliográfica
A demodicose canina, também designada sarna demodécica ou folicular do cão, é uma doença parasitária, não contagiosa, da pele. É provocada pela proliferação excessiva de um ácaro do género Demodex. Este ácaro é comensal dos folículos pilosos podendo ser encontrado, em número reduzido, em raspagens cutâneas de cães saudáveis (Campillo et al., 2001; Gross et al., 2005).
Esta doença dermatológica é bastante frequente e afeta, principalmente, animais jovens entre os dois e três anos de idade, podendo ter repercussões fatais.
1. Etiologia
Os ácaros do género Demodex foram os primeiros da sua família a serem identificados e, desde então, têm sido estudados de forma meticulosa.
Desde a descoberta de Demodex folliculorum por Simon, em 1842, foram identificadas cento e quarenta espécies (ou subespécies) de Demodex. Estas espécies infestam os folículos pilosos, glândulas sebáceas, de meibómio e ceruminosas, cavidades cuticulares e cavidades e órgãos internos de onze ordens de mamíferos incluindo o Homem (Zhao et al., 2012).
No mesmo hospedeiro podem coexistir mais de uma espécie de Demodex.
Durante mais de cem anos julgou-se que a demodicose era causada exclusivamente pela espécie Demodex canis. No entanto, recentemente foram encontradas e descritas duas novas espécies: Demodex injai e Demodex cornei (Chen et al., 2002; Izdebska et al., 2011).
1.1. Taxonomia e Características biológicas 1.1.1. Taxonomia
Os agentes etiológicos da demodicose pertencem ao filo Arthropoda, classe Arachnida, ordem Acari, família Demodecidae e, essencialmente, espécie Demodex canis.
4 1.1.2. Características específicas
Os ácaros do género Demodex são fusiformes e apresentam reduzidas dimensões (0,3-0,4 mm) (Campillo et al., 2001).
O seu corpo encontra-se dividido em cefalotórax (inclui o gnatossoma e o podossoma) e abdómen. O gnatossoma tem forma trapezoide e inclui os apêndices bucais modificados: quelíceras em forma de estileto e palpos tri-segmentados. Por sua vez, o podossoma contém as patas, as quais são muito reduzidas e apresentam garras. O opistossoma é alongado e apresenta estriações cuticulares (Campillo et al., 2001; Izdebska et al., 2011).
Figura 1: Fotografia 3D de Demodex (adaptado de Jarmuda, 2012)
Figura 2: Representação esquemática de um ácaro fêmea do género Demodex (adaptado de Scott et al., 2001) Existe dimorfismo sexual, que permite diferenciar facilmente o macho da fêmea. A fêmea apresenta a vulva (fenda genital) na superfície ventral, enquanto no macho o pénis se encontra na face dorsal do cefalotórax. Normalmente as fêmeas são maiores que os machos (Campillo et al., 2001; Scott et al., 2001).
Demodex canis
O Demodex canis é uma espécie alongada (40 a 300µm), cujo opistossoma se vai afilando até à superfície terminal. O capítulo é mais largo na base e, na superfície dorsal, as duas espinhas supracoxais são muito reduzidas e pontiagudas. As placas epimerais apresentam uma forma trapezoide (Scott et al., 2001; Izdebska et al., 2011).
Este ácaro faz parte da fauna normal da pele canina e pode ser encontrado, embora em número reduzido, em cães saudáveis principalmente na face e no focinho. Coloniza os folículos pilosos e, raramente, as glândulas sebáceas, alimentando-se de detritos celulares e sebo (Scott et al., 2001; Gross et al., 2005; Izdebska et al., 2011).
Ocasionalmente podem ser encontradas formas mortas e degeneradas em locais como linfonódulos, parede intestinal, baço, fígado, rim, bexiga urinária, pulmão, glândula tiroide,
Gnatossoma Podossoma Opistossoma Placa epimeral Patas Vulva
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sangue, urina e fezes, não tendo qualquer importância clínica uma vez que derivam da drenagem passiva para as correntes sanguínea e linfática (Scott et al., 2001).
Figura 3: Demodex canis - macho e fêmea (adaptado de Izdebska, 2011) Demodex cornei
Identificado no final da década de 80, este ácaro é, aproximadamente, 50% mais pequeno que Demodex canis (90 a 180µm), tendo sido classificado como a “forma curta” de Demodex (Scott et al., 2001; Rejas et al., 2011).
Demodex cornei encontra-se exclusivamente nas camadas superiores do estrato córneo da epiderme e apresenta uma forma entroncada, com um corpo de dimensões reduzidas e largo. A superfície dorsal do podossoma é achatada e, em todo o opistossoma, existem estrias transversais rasas. As espinhas supracoxais do gnatossoma dorsal apresentam uma orientação central e as placas epimerais são praticamente retangulares. Uma outra característica desta espécie é a existência de uma placa, em forma de banda, que separa o opistossoma do podossoma (Izdebska et al., 2011).
Apesar de ser mais pequeno que Demodex canis, a aferição das dimensões totais do ácaro não é o método mais fiável para diferenciar estas espécies, uma vez que D. cornei pode facilmente ser confundido com uma ninfa de D. canis. A melhor forma para diferenciá-los consiste na aferição do rácio prossoma/opistossoma, bem como na identificação das diferenças morfológicas por eles apresentadas (Chen et al., 2002).
6 Demodex injai
Identificado na década de 90, foi inicialmente designado por “forma comprida” de Demodex uma vez que apresenta mais do dobro do seu comprimento (334 a 368µm) (Scott et al., 2001).
Cada espinha supracoxal de D. injai tem a forma de uma cavilha e encontra-se alojada na cutícula do gnatossoma. O opistossoma consiste num tubo estreito e encontra-se presente tanto no macho como na fêmea (Izdebska et al., 2011).
Este ácaro encontra-se, principalmente, nas glândulas sebáceas e seus ductos excretores, podendo também colonizar os folículos pilosos, tal como D. canis (Scott et al., 2001; Izdebska et al., 2011)
A aferição do comprimento total do corpo, bem como das dimensões das regiões corporais são parâmetros importantes na diferenciação entre D. injai e D. canis.
Figura 5: Demodex injai - fêmea e ninfa (adaptado de Izdebska, 2011)
1.1.3. Ciclo de desenvolvimento
Todo o ciclo de vida de Demodex ocorre no interior da epiderme e tem uma duração de 20 a 35 dias. Envolve quatro fases evolutivas, desde o ovo (fusiforme, com cerca de 70-80 x 19-25mm), passando pela larva hexápode e ninfa octópode, até atingir a forma adulta (Scott, et al., 2001; Campillo et al., 2001).
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A fêmea coloca os ovos no interior dos folículos pilosos. No fim do período de incubação a larva hexápode eclode e, após um segundo estado larvar, evolui em sete dias para a protoninfa com cerca de 350mm. A deutoninfa, ou ninfa II, que surge da evolução da protoninfa, apresenta patas articuladas e aparelho bucal e representa a última forma imatura deste ácaro. O processo de maturação termina na superfície da pele, onde as formas adultas interagem entre si acabando por copular. Seguidamente, as fêmeas migram para a profundidade do folículo piloso para depositarem os seus ovos e darem inicio a um novo ciclo de vida, enquanto os machos morrem na superfície da pele (Campillo et al., 2001; Scott et al., 2001).
Figura 7: Representação esquemática do ciclo de desenvolvimento de Demodex spp (adaptado de Ciba, 1993)
Segundo Sako, Demodex canis apresenta um maior tropismo no intervalo térmico compreendido entre os 16 e 41ºC, cessando o seu movimento com temperaturas inferiores a 15ºC (Scott et al., 2001).
Estes ácaros morrem rapidamente por dessecação (45 a 60 minutos) quando se encontram à superfície da pele com uma temperatura de 20ºC e humidade relativa de 40% (Scott et al., 2001).
A incapacidade de resistência no exterior, associada ao facto de estes ácaros serem bastante específicos em relação ao hospedeiro, faz com que a demodicose não seja considerada uma doença contagiosa (Scott et al., 2001).
1.2. Formas de transmissão
A única forma de transmissão ocorre por contato direto durante o período de amamentação (Scott et al., 2001; Craig, 2003).
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Nos primeiros dois ou três dias de vida do cachorro, o contacto intimo com a progenitora favorece a disseminação destes ácaros, de tal forma que já foram encontrados no focinho de cachorros com apenas dezasseis horas de vida. No entanto, não existem provas de transmissão horizontal entre indivíduos adultos (Craig, 2003).
Não ocorre transmissão intrauterina, uma vez que cachorros nascidos por cesariana e mantidos afastados da progenitora infetada não apresentam estes ácaros na sua pele (Mueller et al., 2012).
A transmissão interespecífica não se verifica devido à especificidade que estes ácaros demonstram pelo seu hospedeiro.
2. Epidemiologia e Patogenia
Demodex canis pode ser encontrado na pele de animais saudáveis, no entanto, apenas alguns desenvolvem a doença (Leitão e Leitão, 2008).
Em alguns animais, a pele constitui um habitat favorável a uma rápida multiplicação deste ácaro, o que vai provocar a doença. Estas condições específicas ainda não são totalmente conhecidas (Scott et al., 2001). Acredita-se que esta doença pode ter origem multifatorial, conjugando componentes genéticas, bacterianas, parasitárias, imunológicas, ambientais e inerentes ao próprio hospedeiro (Mueller, 2004).
Relativamente à patogenia da demodicose é importante distinguir a forma juvenil da forma adulta da doença. A forma juvenil ocorre em cachorros com idades compreendidas entre os três e os dezoito meses e, principalmente no tipo localizado, pode apresentar resolução espontânea em 90% dos casos. Quando esta resolução não ocorre, a doença evolui para o tipo generalizado manifestando-se, também no cão adulto (Mueller et al., 2001; Scott et al., 2001). A verdadeira forma adulta da doença é rara e ocorre em cães com idade igual ou superior a quatro anos, sem história prévia de demodicose (Craig, 2003). A maioria dos casos de demodicose generalizada é diagnosticada em animais com idades compreendidas entre os dois e os cinco anos, não se tratando, no entanto, da forma adulta da doença mas da ausência de um diagnóstico precoce (Scott et al., 2001).
Predisposição genética e racial
Os cães de raça pura parecem ser mais predispostos a desenvolver demodicose generalizada, principalmente a forma juvenil, sendo algumas raças mais afetadas que outras (Scott et al., 2001).
9 Boston Terrier Jack Russel Terrier Scottish
Terrier Buldog Boxer
Chihuahua Doberman
Pinsher AlemãoDogue
Galgo
Afegão Malamute do Alasca
Old English
Sheepdog Pointer Shar-pei Weimaraner
West Highland White Terrier Airdale Terrier Bull Terrier Bobtail
Quadro 2: Principais raças com predisposição genética para demodicose (adaptado de Scott, et al. 2001; Leitão e Leitão, 2008;)
É muito frequente a descendência de uma cadela saudável ser parcial ou completamente afetada pela demodicose, em várias gerações sucessivas (Campillo et al., 2001) o que, segundo Mueller (2004) é indicativo de que esta predisposição hereditária se encontra ligada a um modelo autossómico recessivo de transmissão genética.
Com base na hereditariedade da demodicose é recomendado que os animais com demodicose generalizada, ou portadores do ácaro, sejam esterilizados/castrados (ou pelo menos afastados de programas de criação e impedidos de se reproduzirem) (Gross et al., 2005). A implementação destas medidas permite reduzir, se não eliminar, a demodicose nas populações caninas (Mueller, 2004).
Existem autores, como Asher (2009), que afirmam que o comprimento e cor da pelagem influenciam o desenvolvimento da doença: cães com pelo curto e coloração avermelhada são mais afetados. Outros afirmam que estes fatores não têm qualquer influência no desenvolvimento da doença mas condicionam a sua progressão (Campillo et al., 2001).
Idade
Como já referido anteriormente, existem duas formas de demodicose relacionadas com a idade de aparecimento da doença: a forma juvenil, mais frequente, e a forma adulta.
A demodicose afeta, principalmente animais jovens com idades compreendidas entre os dois e os doze meses de idade, antes de atingirem a maturidade sexual (Gross et al., 2005). Nestes animais verifica-se uma disfunção, muito provavelmente hereditária, no sistema imunitário que permite a proliferação excessiva do ácaro.
A forma adulta da demodicose é, na maioria dos casos, secundária a doenças sistémicas e/ou tratamentos imunossupressores (Scott et al., 2001; Ghubash, 2006). As doenças mais comuns encontradas em cães adultos com demodicose incluem hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo (natural ou iatrogénico), diabetes mellitus, leishmaniose e algumas neoplasias malignas (principalmente linfomas) (Scott et al., 2001; Gross et al., 2005). A
10
administração de fármacos quimioterápicos citotóxicos, bem como de corticosteroides no tratamento destas doenças provoca uma imunossupressão que favorece o aparecimento da demodicose (Scott et al., 2001).
Existem, no entanto, animais adultos que desenvolvem demodicose sem que lhes seja diagnosticada qualquer doença imunossupressora. Estes casos, aparentemente idiopáticos, são mais comuns no Cocker Spaniel (Gross et al., 2005).
Sistema imunitário
A resposta imunitária desempenha um papel decisivo no desenvolvimento da demodicose (Campillo et al., 2001). Este facto é comprovado pela indução experimental da doença através do tratamento de cães com soro anti-linfocitário, bem como pelo desenvolvimento da mesma em animais com tumores malignos, doenças metabólicas graves ou em tratamento prolongado com fármacos imunossupressores (Scott et al., 2001).
A imunossupressão não justifica, contudo, a maioria dos casos de demodicose. Cachorros que apresentam a doença deveriam desenvolver infeções sistémicas e viricas em caso de se encontrarem imunodeprimidos. Da mesma forma, cães adultos com tumores malignos ou em tratamento imunossupressor deveriam desenvolver demodicose, o que não se verifica em todos os casos (Scott et al., 2001).
A imunidade não específica e a imunidade humoral não constituem um fator desencadeante da doença. Apesar de se poder observar um aumento dos neutrófilos circulantes na demodicose, cães com disfunção neutrofilica comprovada não desenvolvem a doença. Também cães com demodicose vacinados contra a esgana, por exemplo, desenvolvem uma resposta humoral normal (Lisitsina et al., 1996; Scott et al., 2001).
Muitos cães com demodicose apresentam hiperglobulinemia e um nível elevado de proteínas na zona β da eletroforese sérica, local onde, possivelmente, se localiza um fator imunossupressor associado a alterações na função dos linfócitos T helper que provoca a ativação de linfócitos T citotóxicos. Verifica-se, ainda, uma diminuição da interleucina 2 (IL-2) e da expressão do recetor de IL-2 nos linfócitos circulantes que pode ser consequência da diminuição dos mesmos (Lisitsina et al., 1996; Day et al., 1997).
A apoptose prematura de leucócitos no sangue periférico (LSP) desempenha um papel fundamental na progressão da demodicose. Nos estudos de Singh (2011) observou-se um aumento marcado de LSP com externalização de fosfatidilserina e despolarização do potencial de membrana mitocondrial. Esta apoptose prematura parece permitir a evasão do ácaro à resposta imunitária do hospedeiro, facilitando a sua proliferação e o consequente desenvolvimento da doença.
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Um outro mediador importante da resposta imunitária é o sistema de complemento (MHC) (Huisinga et al., 2007).
No cão, os antigénios do MHC tipo II observam-se em células apresentadoras de antigénios (APCs) de macrófagos, células de Langerhans da epiderme e células dendríticas; as proteínas deste complexo podem ser encontradas na superfície de todos os linfócitos B e T (Huisinga et al., 2007).
O número de MHC do tipo II expressos por queratinócitos e infiltrados linfocitários, é elevado em cães com demodicose, fato que parece estar associado com o desenvolvimento e manutenção da inflamação folicular devido à apresentação de antigénios por parte do ácaro. (Huisinga et al., 2007).
A demodicose também se encontra associada a stress oxidativo, provocado pela produção excessiva de radicais livres, o qual vai diminuir as defesas imunitárias do hospedeiro e, consequentemente, permitir a proliferação do ácaro (Dimri et al., 2008). Segundo Singh (2011), o stress oxidativo pode ser um fator do desencadear da apoptose leucocitária.
Todos os autores concordam que são necessários mais estudos que comprovem o envolvimento destes fatores, de que forma podem ser atenuados/evitados e qual a melhor abordagem terapêutica.
Outros fatores predisponentes
Alguns autores referem que má nutrição, stress transitório (cirurgia, lactação, etc.), estro, endoparasitismo e doenças debilitantes são outros fatores que potenciam o desenvolvimento da demodicose (Mueller, 2004; Leitão e Leitão, 2008).
As condições ambientais como a temperatura, humidade relativa e o tipo de pele do animal são fatores também importantes a ter em conta na patogenia da demodicose. Animais com peles que apresentam um maior número de glândulas sebáceas são mais suscetiveis de desenvolver a doença (Campillo et al., 2001; Scott et al., 2001).
Não parece existir predisposição sexual nem influência da castração no desenvolvimento da demodicose (Gross et al., 2005; Leitão e al., 2008). No entanto, como já foi referido anteriormente, a castração é aconselhada em cães com demodicose generalizada devido ao envolvimento da hereditariedade na patogenia desta doença.
12 3. Apresentação clínica
A demodicose pode ser classificada segundo a apresentação clínica e a idade de aparecimento da doença (Leitão e Leitão, 2008).
De acordo com a apresentação clínica são reconhecidos três tipos de demodicose: demodicose localizada (DL), demodicose generalizada (DG) e pododermatite demodécica (PD).
Segundo a idade a demodicose pode ser dividida nas formas juvenil e adulta, como já referido anteriormente. Na prática, a sobreposição destas classificações é comum (Gross et al., 2005; Leitão e Leitão, 2008).
3.1. Demodicose localizada
A demodicose localizada é uma doença cutânea benigna, principalmente cosmética, caracterizada pela colonização local e intensa por ácaros do género Demodex (Gross et al., 2005).
Normalmente observa-se na forma juvenil da doença, sendo comum em cachorros com idades compreendidas entre os três e os seis meses de vida (Gross et al., 2005; Hnilica, 2011).
Neste tipo de demodicose não foram observadas deficiências imunológicas nos animais afetados (Scott et al., 2001).
A DL caracteriza-se pelo desenvolvimento de uma a seis máculas alopécicas, moderadamente bem demarcadas ou placas subtis numa área corporal. Ocasionalmente as lesões podem ser nodulares. Os sinais clínicos mais comuns são eritema, descamação moderada e linfadenopatia regional. Pode ocorrer a formação de comedos e tamponamento folicular, principalmente em cães de raça Pastor Alemão e outras raças relacionadas (Gross et al., 2005). Em caso de infeções secundárias verifica-se a ocorrência de prurido ligeiro (Hnilica, 2011).
Os locais mais afetados são a face, nomeadamente a região periorbital e as comissuras bucais laterais, e os membros anteriores. Com menor frequência a DL pode ocorrer no tronco, membros posteriores ou então o animal apresenta uma otite ceruminosa externa bilateral que pode ser pruritica. Muito raramente pode surgir otite externa como único sinal clínico (Scott et al., 2001; Gross et al., 2005).
A maioria dos animais afetados (90% aproximadamente) cura a doença espontaneamente em seis a doze semanas, embora as lesões possam aparecer e desaparecer durante meses. Após o controlo da doença, o pêlo começa a crescer dentro de trinta dias (Scott et al., 2001; Craig, 2003; Ghubash, 2006).
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A demodicose localizada pode progredir para a forma generalizada em aproximadamente 10% dos casos, sendo necessário tratamento médico adequado (Ghubash, 2006).
Alguns autores, como Hnilica (2011) recomendam que estes animais não se reproduzam, apesar de, aparentemente, na demodicose localizada não existir predisposição genética.
Figura 8: Demodicose localizada - área de alopecia focal no focinho de um cão jovem (adaptado de Hnilica, 2011)
Figura 9: Demodicose localizada - área de dermatite papular focal (adaptado de Hnilica, 2011)
Figura 10: Demodicose localizada - área de alopecia e hiperpigmentação focais, típica de foliculite (adaptado de Hnilica, 2011)
3.2. Demodicose generalizada
A demodicose generalizada é uma das doenças cutâneas mais graves e potencialmente fatais, contrariamente ao que acontece na DL (Gross et al., 2005).
A maioria dos casos ocorre na forma juvenil da doença, em cães com menos de um ano de idade. Esta doença requer um ambiente cutâneo ecológica e imunologicamente favorável à rápida colonização do ácaro (Gross et al., 2005). Pode aparecer generalizada logo de início ou sob a forma, mais comum, de múltiplas lesões mal circunscritas que se agravam com o tempo (Scott et al.., 2001).
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A DG caracteriza-se pela presença de cinco, ou mais, lesões localizadas, envolvimento de duas, ou mais, extremidades dos membros ou envolvimento completo de uma região corporal (Ghubash, 2006).
Os principais sinais clínicos do início da DG são máculas crostosas, eritematosas e parcialmente alopécicas que, posteriormente, evoluem para placas epidérmicas. À medida que estas lesões aumentam, coalescem e se tornam mais espessas, vão surgindo novas lesões que, com o agravamento da inflamação se tornam placas crostosas. A inflamação provoca ainda o agravamento da exfoliação e o aumento da queda de pêlo. As aberturas foliculares podem-se encontrar marcadamente dilatadas, com o tamponamento dos folículos por resíduos de queratina, e visualmente acentuadas na formação de comedos. Pode ocorrer adesão entre as crostas e os pêlos do animal (Gross et al., 2005).
De forma semelhante ao que acontece na DL, alguns animais podem apresentar lesões atípicas como nódulos (2 a 3 mm de diâmetro) ou alopecias focais bem demarcadas, principalmente nas raças braquicéfalas como Bulldog Inglês, Boxer, Pitt Bull Terrier e Shar-Pei (Scott et al., 2001; Leitão e Leitão, 2008).
Com a cronicidade da lesão, a pele fica coberta por crostas e pústulas, tornando-se piogénica e hemorrágica. Pode ocorrer hiperpigmentação e liquenificação. Em casos mais graves pode-se observar úlceras e tratos de drenagem. A região abdominal é a menos afetada, provavelmente pela menor concentração de folículos pilosos, enquanto o envolvimento do pescoço e da cabeça pode ser muito acentuado e grave (Scott et al., 2001; Mueller et al. 2012). Os locais mais afetados são a cabeça, o tronco e os membros nas fases iniciais da doença. O canal auditivo e a porção interior da orelha podem ser afetados juntamente com a manifestação da doença na face. Também pode ocorrer, embora com menor frequência, o aparecimento de lesões, inicialmente difusas, espalhadas por toda a superfície corporal (Gross et al., 2005).
A porção distal dos membros, normalmente é afetada com gravidade (Gross et al., 2005).
A principal complicação da demodicose é a foliculite e/ou furunculose bacteriana (Kuznetsova et al., 2012).
O pioderma secundário complica as lesões existentes pela formação de edema e crostas que potenciam a formação de placas. Desenvolve-se uma foliculite profunda com produção de exsudados e consequente formação de crostas grossas por baixo das quais se encontram bactérias. Por vezes pode-se desenvolver uma furunculose e, mais raramente, celulite, que vão desvitalizar os tecidos, tornando-os friáveis. Staphylococcus intermedius é a principal bactéria envolvida, no entanto existem outras como Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis (Scott et al., 2001; Gross et al., 2005).
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Animais com piodermatite profunda podem apresentar sinais de septicemia como febre, anorexia, letargia e debilidade. A linfadenopatia periférica é marcada e generalizada. Nestes casos, muitos proprietários optam pela eutanásia do seu animal (Scott et al., 2001; Leitão e
Leitão, 2008)
Figura 11: Demodicose generalizada - alopecia generalizada e pápulas com crostas e descamação na cabeça e pescoço de um cão jovem (adaptado de Hnilica, 2011)
Figura 12: Demodicose generalizada - lesões alopécicas, eritematosas, papulares e com crostas que se apresentam de forma difusa na cabeça e pescoço (adaptado de e Hnilica, 2011)
Figura 13: Demodicose generalizada - dermatite papular difusa com hiperpigmentação no abdómen (adaptado de Hnilica, 2011)
Figura 14: Demodicose generalizada - numerosos comedos, pápulas e pústulas abdominais (adaptado de Hnilica, 2011)
3.3. Pododermatite demodécica
Uma afeção grave das extremidades distais dos membros pode ocorrer isoladamente, em conjunto, ou como sequela da demodicose generalizada após outras áreas corporais terem respondido ao tratamento acaricida (Gross et al., 2005).
Caracteriza-se por uma dermatite papulonodular, edema, prurido, alopecia, hiperpigmentação, liquenificação, seborreia, crostas, pústulas, bolhas e fistulas nas áreas digital, interdigital, palmar e/ou plantar (Leitão e Leitão, 2008).
As lesões digitais e interdigitais são particularmente suscetíveis ao desenvolvimento de piodermas secundários, podendo esta doença tornar-se crónica e resistente ao tratamento,
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principalmente quando existe o envolvimento de bactérias do género Pseudomonas (Scott et al., 2001; Craig, 2003; Leitão e Leitão, 2008).
Principalmente em cães de grande porte (Grand Danois, Old English Sheepdog e São Bernardo), a dor e desconforto causado pelo prurido e pelo edema podem ser tão acentuados que provocam uma claudicação grave (Scott et al.,2001; Craig, 2003; Mueller et al., 2012).
Figura 15: Pododermatite demodécica - alopecia, eritema e lesões ulcerativas típicas de furunculose provocada por demodicose (adaptado de Hnilica, 2011)
Figura 16: Pododermatite demodécica - alopecia e hiperpigmentação dos leitos ungueais com paroníquia (adaptado de Hnilica, 2011)
Figura 17: Pododermatite demodécica - alopecia e dermatite papular com uma vasta lesão erosiva (adaptado de Hnilica, 2011)
3.4. Outras apresentações
A demodicose, localizada ou generalizada, pode apresentar uma “forma oculta” que se caracteriza apenas pelo aparecimento de nódulos muito pequenos (2 a 3 mm de diâmetro) ou pela presença de áreas alopécicas de tamanho variável (Gross et al., 2005).
Este tipo de demodicose é microscopicamente semelhante aos granulomas parafoliculares e à foliculite mural. Os ácaros são difíceis de demonstrar nas raspagens cutâneas (Gross et al., 2005).
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Figura 18: Demodicose oculta - forma nodular de demodicose canina (adaptado de Leitão e Leitão, 2008)
A forma juvenil da demodicose generalizada pode ser causada por Demodex canis e por Demodex cornei, enquanto a forma adulta pode ser provocada por qualquer uma das três espécies deste ácaro (Hnilica, 2011).
De um modo geral, D. canis provoca foliculite e/ou furunculose, D. injai provoca seborreia oleosa da pele e pêlo do tronco (podem surgir outras lesões como comedos, hiperpigmentação, alopecia e eritema) e D. cornei pode causar uma doença cutânea pruriginosa (Leitão e Leitão, 2008; Sakulploy et al., 2010).
Figuras 19 e 20: Demodicose generalizada - área de alopecia focal e dermatite papular no dorso de um cão adulto com Demodex injai (note-se a presença de seborreia oleosa grave, característica desta espécie de ácaro) (adaptado de Hnilica 2011)
4. Diagnóstico
O diagnóstico de demodicose canina não é difícil na maioria dos animais, independentemente da apresentação da doença (localizada ou generalizada), uma vez que as raspagens cutâneas demonstram rapidamente a presença dos ácaros. No entanto, quando o índice de suspeita de demodicose é reduzido, nem sem sempre estas raspagens são realizadas (Gross et al., 2005).
O método diagnóstico de eleição é a observação microscópica do produto da raspagem cutânea, no entanto, em determinadas situações o tricograma e a biópsia cutânea podem ser úteis no estabelecimento de um diagnóstico definitivo. Os dados epidemiológicos (idade do animal, raça, existência de outros membros da ninhada afetados e história familiar da doença),
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a anamnese (idade em que surgiu a doença, tipo de evolução e respostas a tratamentos anteriores) e o exame clínico constituem uma informação adicional que permite confirmar o diagnóstico e estabelecer o plano de tratamento (Leitão e Leitão, 2008; Mueller et al., 2012).
Raspagem cutânea
A raspagem cutânea, para além do diagnóstico, permite o acompanhamento e monitorização do animal no decurso do tratamento e nos meses seguintes à remissão dos sinais clínicos (Ghubash, 2006; Leitão e Leitão, 2008)
Deve ser efetuada sempre que a alopecia seja um dos sinais clínicos predominantes, em todas as lesões de pele sugestivas, ou não, de demodicose (Gross et al., 2005; Leitão e Leitão, 2008).
O ideal é realizar múltiplas raspagens de aproximadamente um centímetro quadrado, na direção do crescimento do pêlo até se observar uma hemorragia em toalha (sinal de que a raspagem foi suficientemente profunda). A pele deve ser comprimida durante ou entre raspagens com o objetivo de extrair os ácaros dos folículos pilosos para a superfície (Mueller, 2012; Mueller et al., 2012).
Obtêm-se melhores resultados quando as raspagens são efetuadas em lesões primárias como pápulas e pústulas foliculares. Áreas ulceradas, com fibrose ou hiperqueratose acentuadas devem ser evitadas pois a probabilidade de encontrar ácaros é reduzida. Pode ser necessário sedar o animal quando a área a raspar se encontra num local de difícil acesso ou é particularmente dolorosa (comissuras labiais, pálpebras e espaços interdigitais) (Leitão e Leitão, 2008; Mueller et al., 2012).
O diagnóstico de demodicose obtém-se quando se observa um elevado número de ácaros vivos ou muitas formas imaturas (ovos, larvas ou ninfas) comparativamente com o número de adultos. Apesar de este ácaro ser um comensal da pele, não é comum a sua observação em raspagens cutâneas, pelo que a presença de um ácaro deve levantar a suspeita de doença e, como tal, devem-se realizar raspagens adicionais antes de descartar o diagnóstico de demodicose (Scott et al., 2001; Leitão e Leitão, 2008; Mueller et al., 2012).
Embora a raspagem cutânea seja um método rápido e eficaz, é comum encontrar cães que apresentam a doença e, no entanto, as raspagens são negativas para a presença de ácaros (Leitão e Leitão, 2008).
Tricograma
Pode ser uma alternativa à raspagem cutânea, principalmente em locais onde esta é difícil de realizar. Deve-se recolher um número considerável de pêlos (50 a 100) de zonas com híperqueratose superficial e folicular.
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Apesar de este teste apresentar um valor diagnóstico relativamente elevado (87% de sensibilidade), resultados negativos devem ser sempre confirmados com raspagens cutâneas profundas antes de se descartar o diagnóstico de demodicose (Saridomichelakis et al., 2007; Mueller et al., 2012).
O tricograma pode apresentar resultados negativos em animais com infestação ligeira e nunca deve ser utilizado para monitorizar o tratamento (Scott et al., 2001).
Biópsia cutânea
Quando se obtêm resultados de raspagens cutâneas e tricogramas negativos num cão de raça Shar-Pei, de locais com pele mais espessa, como é o caso da área interdigital, ou na presença de lesões fibróticas, deve-se realizar uma biópsia cutânea antes de descartar o diagnóstico de demodicose (Scott et al., 2001; Mueller et al., 2012).
A pele de animais com demodicose apresenta padrões histopatológicos característicos como foliculite mural, dermatite nodular e/ou furunculose e foliculite supurativas com o ácaro em localização intrafolicular. Por vezes podem-se observar granulomas perifoliculares em torno de fragmentos de ácaros (Mueller, 2004; Gross et al., 2005; Leitão e Leitão, 2008).
Quando a demodicose é provocada por Demodex injai a biópsia cutânea pode ser a única forma de diagnóstico devido ao reduzido número de ácaros presente e, consequentemente, à dificuldade de os observar no produto de uma raspagem (Hnilica, 2011).
Outros métodos diagnósticos
Em alguns animais, o exame direto do exsudado de pústulas ou locais de drenagem pode revelar a presença de ácaros (Mueller et al., 2012). Segundo Saridomichelakis (2007) o exame do exsudado apresenta uma sensibilidade de 99% no diagnóstico de demodicose complicada e pode ser equiparado à raspagem cutânea em termos de eficácia.
Quando os animais afetados apresentam linfadenopatia, os ácaros podem ser encontrados em aspirados de agulha fina. Este método não pode, no entanto, ser utilizado na exclusão da presença da doença (Mueller et al., 2012).
Nos últimos anos houve um grande avanço no desenvolvimento dos métodos diagnósticos, com o intuito de facilitar a identificação de doenças provocadas por ectoparasitas como Demodex spp. e diminuir os custos da mesma. Foi desenvolvida recentemente uma técnica de PCR em tempo real para detetar Demodex canis em pêlos de animais infestados ou em biópsias cutâneas, a qual pode ser utilizada, não para identificar a doença, mas para excluir o envolvimento deste ácaro em caso de dermatite. Também têm sido feitos ensaios para determinar a viabilidade/eficácia de um imunodiagnóstico (Wells et al., 2012).
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Para identificar a causa subjacente ao aparecimento da doença e também avaliar o estado de saúde do animal devem ser feitos exames laboratoriais, principalmente em cães com mais de dois anos de idade com DG, que não respondem ao tratamento, ou que apresentam recidivas da doença (Scott et al., 2001; Leitão e Leitão, 2008).
4.1. Diagnósticos diferenciais
Existem algumas doenças que, pela sua apresentação clínica, podem ser confundidas com demodicose e, portanto, devem fazer parte da lista de diagnósticos diferenciais. Estas doenças são: piodermatite bacteriana (superficial ou profunda), dermatofitose, reação de hipersensibilidade (reação alimentar adversa, dermatite alérgica à picada de pulga, atopia e dermatite de contacto), doenças cutâneas imunomediadas (lúpus eritematoso sistémico, complexo pemphigus), celulite juvenil, acne e impetigo (Scott et al., 2001; Leitão e Leitão, 2008).
Normalmente não é necessário diferenciar estas doenças uma vez que a raspagem cutânea, em caso de demodicose, demonstra a presença do ácaro na maioria dos casos (Scott et al., 2001).
5. Tratamento
Até muito recentemente, os fármacos acaricidas disponíveis para uso veterinário eram muitas vezes inadequados ao tratamento da doença. O melhor conhecimento do comportamento e ciclo biológico deste parasita permitiu, nas últimas décadas, alcançar progressos significativos no controlo das infestações, bem como o desenvolvimento de uma nova geração de fármacos antiparasitários (Fisher et al., 2008).
O tratamento da demodicose canina é multimodal. Para além da terapia acaricida é necessário tratar as infeções bacterianas secundárias bem como a causa subjacente ao aparecimento da doença (endoparasitismo e doenças sistémicas) para aumentar a taxa de sucesso do tratamento e evitar o reaparecimento da doença (Mueller et al., 2012).
Embora o tratamento varie com a forma de apresentação, os princípios gerais são comuns (Leitão e Leitão, 2008).
Apesar de apresentar uma componente inflamatória, o uso de corticosteroides é completamente contraindicado uma vez que, devido ao seu efeito imunossupressor, pode permitir a evolução da forma localizada para a forma generalizada da doença (Campillo et al., 2001).
A piodermatite, o prurido e a seborreia devem ser controlados, independentemente de se aplicar ou não um tratamento acaricida específico pois permite diminuir a irritação cutânea,
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melhorar a penetração dos acaricidas tópicos e diminuir a imunossupressão provocada pela infeção bacteriana secundária (Scott et al., 2001; Leitão e Leitão, 2008).
A recuperação depende, em grande parte, de um bom estado geral do animal, devendo-se asdevendo-segurar os cuidados básicos de saúde como a nutrição, desparasitação e vacinação (Leitão e Leitão, 2008).
5.1. Demodicose localizada
Na maioria dos animais jovens, a DL resolve-se espontaneamente no prazo de um a dois meses, não sendo necessária a aplicação de qualquer tratamento acaricida (Singh et al., 2011).
Pode-se administrar um tratamento conservativo como a lavagem do pêlo com peróxido de benzoílo (champô ou gel), etil-lactato ou clorhexidina, a administração tópica de rotenona (principalmente em caso de afeção dos ouvidos) e a administração tópica ou oral de antibióticos em caso de infeção bacteriana secundária (Ghubash, 2006).
Não aplicar qualquer tratamento em caso de DL permite identificar os animais com predisposição genética para a demodicose, uma vez que vai ocorrer a evolução para a forma generalizada da doença, e eliminá-los dos programas de reprodução. Por outro lado, evitam-se os possíveis efeitos secundários do tratamento acaricida, bem como o desenvolvimento de resistências por parte do ácaro (Leitão e Leitão, 2008; Singh et al., 2011).
Duas a quatro semanas após o diagnóstico da doença devem-se realizar raspagens cutâneas com o objetivo de monitorizar a sua evolução (Singh et al., 2011).
5.2. Demodicose generalizada
A demodicose generalizada pode ser uma das doenças cutâneas mais frustrantes para o médico veterinário (Singh et al., 2011).
Apesar de a cura ser possível em aproximadamente 90% dos casos, o tratamento é muito prolongado (até um ano) e, frequentemente, dispendioso. Como tal, os proprietários devem estar cientes dos custos e exigências do tratamento antes de este ser implementado (Scott et al., 2001).
Nem todos os animais com DG necessitam de tratamento acaricida. Cerca de 30 a 50% dos animais com menos de um ano de idade apresentam uma resolução espontânea da doença desde que as infeções secundárias e a seborreia sejam devidamente controladas e o animal apresente um bom estado geral de saúde. No entanto, animais com mais de um ano de idade ou que apresentem a forma adulta da doença necessitam, obrigatoriamente, de tratamento (Scott et al., 2001).
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A eficácia do tratamento é monitorizada através de raspagens de pele a cada duas/quatro semanas, idealmente nos mesmos locais.
O tratamento deve ser continuado, pelo menos, até um mês (idealmente dois meses para diminuir o risco de recidiva) após a obtenção consecutiva de três raspagens cutâneas negativas em seis a oito locais diferentes. Após este período são efetuadas novas raspagens e, se o resultado for negativo, o tratamento é terminado. Caso se observem ácaros, o tratamento deve ser continuado por mais um mês, seguido de novas raspagens (Scott et al., 2001; Ghubash, 2006; Leitão e Leitão, 2008).
A cura clínica obtém-se semanas, e até meses, antes da cura parasitológica, a qual é conseguida quando as raspagens cutâneas não revelam ácaros, vivos ou mortos, em qualquer estadio de desenvolvimento. A cura definitiva é obtida quando, um mês após a cura parasitológica, as raspagens cutâneas são negativas e depois a cada três meses, por um período de um ano (Ghubash, 2006; Leitão e Leitão, 2008).
As cadelas devem ser esterilizadas, não só pelo carácter hereditário da DG mas também para evitar recidivas e que o tratamento se torne refratário no período de cio. Os machos inteiros devem ser castrados ou impedidos de se reproduzir (Craig, 2003).
Qualquer doença subjacente deve ser tratada e, sempre que possível, eliminada para não comprometer ainda mais o sistema imunitário do animal.
O tratamento da DG pode ser particularmente difícil em cães com apresentam alergias cutâneas que só respondem ao tratamento com glucocorticoides, Nestes casos, quando não se obtêm melhorias com os tratamentos disponíveis, a eutanásia do animal deve ser discutida com o proprietário (Craig, 2003).
Ao longo dos anos foram desenvolvidos vários protocolos para o tratamento da demodicose, sendo que alguns já não são utilizados devido aos seus efeitos tóxicos para o animal e/ou ambiente (Mueller, 2004). Atualmente o tratamento da demodicose canina é efetuado com base na utilização de fármacos acaricidas como o amitraz e algumas lactonas macrocíclicas. Nos Estados Unidos e Canadá o único princípio ativo aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) é o amitraz enquanto em Portugal são a moxidectina e a milbemicina oxima as únicas licenciadas pelo Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) (Scott et al., 2001; Leitão e Leitão, 2008; Singh et al., 2011).
5.2.1. Amitraz
O amitraz é um acaricida da família das formamidinas. É um inibidor da monoamina oxidase (MAO), agonista α2-adrenérgico e inibidor da síntese de prostaglandinas que atua como antagonista dos recetores de octopamina no ácaro, provocando hiperexcitação neuronal e levando à sua morte (Taylor, 2001; Mueller, 2004).
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Foi o primeiro produto licenciado para o tratamento da demodicose, tendo permanecido como terapia de eleição por mais de vinte anos. Apesar de o seu uso para o tratamento da demodicose em animais de companhia não se encontrar licenciado pelo INFARMED continua a ser uma opção no tratamento da DCG (Mueller, 2004; Leitão e Leitão, 2008).
O amitraz é aplicado sob a forma de banho, por diluição aquosa da emulsão comercial em 0,025% (250 ppm). A aplicação deve ser repetida a cada duas semanas, por três a seis ciclos de tratamento, até não se identificarem ácaros vivos nas raspagens cutâneas (Singh et al. 2011).
Para maximizar os resultados do tratamento é importante implementar um conjunto de medidas prévias à aplicação do amitraz, nomeadamente:
Animais com pêlo médio ou comprido devem ser tosquiados para facilitar o contacto da solução com a pele e a sua penetração nos folículos pilosos.
Deve-se proceder à remoção de todas a crostas (em caso de ser necessário sedar o animal não devem ser utilizados agonistas α2-adrenérgicos devido ao risco de toxicidade sinérgica, ou a aplicação de amitraz deve ser adiada 24 horas).
O animal deve ser lavado com um champô antisseborreico e antibacteriano, numa corrente suave de água, e enxugado gentilmente com uma toalha. Este procedimento pode ser realizado no dia anterior à aplicação de amitraz (Scott et al., 2001; Leitão e Leitão, 2008).
A solução de amitraz deve ser aplicada em todo o corpo do animal, mesmo nos locais que não apresentam lesões, por um período mínimo de dez minutos. A parte inferior dos membros deve ser imersa num recipiente com a solução e massajada para facilitar a penetração do fármaco (este procedimento é particularmente importante nos casos de pododermatite demodécica). O animal não se deve molhar entre cada aplicação do tratamento o qual, caso tal aconteça, pode ser antecipado (antes do prazo das duas semanas) (Scott et al., 2001; Leitão e Leitão, 2008).
Por ação dos raios ultravioleta e oxidação, a solução de amitraz é rapidamente degradada em N-metilformamidina (muito mais tóxica que a original). Como tal, deve ser utilizada imediatamente após a sua preparação e conservada num recipiente opaco, bem fechado, e ao abrigo da luz (Leitão e Leitão, 2008).
A aplicação, a cada duas semanas, de 0,025% de amitraz apresenta uma taxa de sucesso entre 0 e 90% sendo, aparentemente inferior em animais adultos. Nos casos não responsivos ao tratamento recomenda-se o aumento da frequência de aplicação para uma vez por semana ou o aumento da concentração de amitraz para 0,05% ou 0,1% (Scott et al., 2001; Mueller, 2004; Mueller 2012).
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Foram efetuados estudos em que se realizou a aplicação diária de 0,125% de solução de amitraz em metades alternadas do corpo do animal com uma taxa de sucesso de 73%, incluindo animais que não responderam ao tratamento com doses mais baixas de solução. Nestes estudos ou animais foram previamente medicados com atipamezole IM e ioimbina oral para evitar os efeitos adversos do amitraz. Este protocolo deve ser reservado para os casos refratários ao tratamento de rotina (Mueller, 2004; Mueller et al., 2012).
5.2.1.1. Associação de amitraz e outros princípios ativos Metaflumizona (ProMeris ®/ProMeris Duo ®)
A metaflumizona é um novo inseticida que foi combinado com amitraz num spot-on contendo 15% p/v de cada composto (DeLay et al., 2007).
Estudos piloto demonstraram resultados promissores tanto na administração mensal como a cada duas semanas deste fármaco em animais com mais de um ano de idade (Singh et al., 2011; Mueller et al., 2012).
Estudos sobre a farmacocinética deste medicamento demonstraram que a absorção plasmática dos princípios ativos após a administração do spot-on não é significativa, enquanto a distribuição pela superfície corporal e pêlo ocorre rapidamente. Estes resultados permitiram concluir que a combinação de metaflumizona e amitraz é eficaz na eliminação de ectoparasitas e na prevenção de re-infestações semanas após o fim do tratamento (DeLay et al., 2007).
No entanto, foram relatadas reações adversas como o desenvolvimento de pênfigo foliáceo após a colocação do spot-on, tento alguns animais necessitado de tratamento imunossupressor prolongado, mesmo com a interrupção da aplicação. Devido à ocorrência destas reações, a administração deste spot-on não deve ser utilizada como tratamento de rotina da demodicose, devendo ser reservada para casos em que as outras opções de tratamento não resultam (Mueller, et al., 2012).
Fipronil e (S)-metopreno (Certifect ®)
Um estudo financiado pela Merial S.A.S. para avaliar a eficácia do tratamento tópico da demodicose com Certifect ®, spot-on que contém uma associação de 6,26% p/v de fipronil, 7,48% p/v de amitraz e 5,63% p/v de (S)-metopreno, permitiu comprovar que o amitraz potencia o efeito acaricida do fipronil (Fourie et al., 2013).
Independentemente da aplicação mensal ou bi-semanal do spot-on, ao fim de três meses de tratamento, verificou-se uma rápida diminuição do número de ácaros, bem como uma melhoria significativa dos sinais clínicos manifestados pelos animais. No entanto, o tratamento bi-semanal demonstrou ser mais eficaz, na medida em que se observou maior rapidez na obtenção de duas raspagens cutâneas consecutivas negativas (Fourie et al., 2013).
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A eficácia desta associação pode ser comparada com a da associação de metaflumizoma e amitraz, sendo que no primeiro caso a concentração de amitraz necessária é 40% inferior, provavelmente devido à ação potenciada com o fipronil (Fourie et al., 2013).
Óleo mineral ou parafina
A otite demodécica e a pododermatite demodécica podem ser particularmente difíceis de tratar com uma solução aquosa de amitraz. Como tal, vários autores recomendam a administração de uma diluição de 1: 9 v/v em parafina líquida ou óleo mineral duas a três vezes por semana nas extremidades dos membros e/ou no interior dos condutos auditivos, apesar de esta associação ser potencialmente irritativa para o epitélio auditivo (Leitão e Leitão, 2008; Singh et al., 2011).
No caso da otite demodécica isolada, existem autores que defendem a utilização de uma solução ótica ceruminolítica antes de recorrer ao amitraz, uma vez que a potencial ototoxicidade deste principio ativo ainda não foi suficientemente estudada. (Leitão e Leitão, 2008).
Coleiras impregnadas em amitraz
Alguns autores defendem que o uso de coleiras impregnadas em amitraz a 9% v/v pode-se revelar eficaz em cães com até 20 Kg de peso vivo (Mueller, 2004; Leitão e Leitão, 2008).
A região cervical do animal deve ser tosquiada para aumentar o contacto da coleira com a pele e a coleira deve ser renovada a cada três semanas durante o período de tratamento (Mueller, 2004; Leitão e Leitão, 2008).
O uso combinado da coleira impregnada em amitraz e de ivermectina pode apresentar efeitos sinérgicos no tratamento da demodicose (Leitão e Leitão, 2008).
5.2.1.2. Efeitos secundários e precauções da aplicação de amitraz Existem muitas preocupações no que respeita à utilização deste fármaco.
Os efeitos secundários mais comuns são sedação transitória (pode durar 12 a 24 horas, principalmente após o primeiro tratamento) e prurido de intensidade variável nas primeiras aplicações. Pode também ocorrer irritação cutânea, letargia, depressão e midríase que tendem a desaparecer com a continuidade do tratamento (Ghubash, 2006; Leitão e Leitão, 2008).
Outros efeitos secundários já observados incluem reações alérgicas manifestadas pelo aparecimento de urticária e edema, vómito, diarreia, anorexia, polidipsia, poliúria, dor abdominal, ataxia, hiperglicemia, hipotermia, vasoconstrição, bradicardia, convulsões e morte aguda (Hansen, 2004; Ghubash, 2006; Leitão e Leitão, 2008; Mueller, 2012).
