UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMACOLOGIA CLÍNICA
THAÍS CORRÊA ROCHA
ELABORAÇÃO DE GUIA PARA A EQUIVALÊNCIA TERAPÊUTICA DE PRODUTOS COM LIBERAÇÃO LIPOSSOMAL
FORTALEZA 2019
THAÍS CORRÊA ROCHA
ELABORAÇÃO DE GUIA PARA A EQUIVALÊNCIA TERAPÊUTICA DE PRODUTOS COM LIBERAÇÃO LIPOSSOMAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Farmacologia – Mestrado Profissional em Farmacologia Clínica da Universidade Federal do Ceará, como um dos requisitos para obtenção do título de mestre em Farmacologia Clínica
Orientador: Profa. Dra. Geanne Matos de Andrade.
FORTALEZA 2019
THAÍS CORRÊA ROCHA
ELABORAÇÃO DE GUIA PARA A EQUIVALÊNCIA TERAPÊUTICA DE PRODUTOS COM LIBERAÇÃO LIPOSSOMAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Farmacologia – Mestrado Profissional em Farmacologia Clínica da Universidade Federal do Ceará, como um dos requisitos para obtenção do título de mestre em Farmacologia Clínica
Aprovado em: ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________ Profa. Dra. Geanne Matos de Andrade (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________ Profa. Dra. Débora Castelo Branco de Souza
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________ Prof. Dr. Juliana Fernandes Pereira
DEDICATÓRIA
A Deus, pela vida, por toda misericórdia em que me conduz e por cada oportunidade que me concede;
À minha família, meu pai Derval, meu
exemplo e minha inspiração, minha mãe Ester, minha melhor amiga, minha conselheira e o seu colo que sempre me acolheu; a meu irmão Arthur, minha fonte de paz e de equilíbrio e à minha afilhada Maitê, o amor da minha vida. Ao MyGlas, que não somente abdicou de estar comigo para que eu me dedicasse à elaboração da dissertação, como me incentivou nos momentos finais, quando o cansaço batia.
AGRADECIMENTOS
À Anvisa, instituição na qual sempre sonhei trabalhar e contribuir e que me concedeu a oportunidade desse mestrado.
Aos professores da Universidade Federal do Ceará que se deslocaram a Brasília para as aulas e para a troca de conhecimento.
RESUMO
A Equivalência Terapêutica é o termo regulatório aplicado à comprovação de eficácia e segurança dos medicamentos genéricos e similares, desenvolvidos com a mesma finalidade terapêutica dos medicamentos de referência. Enquanto estes últimos passam por todo o programa de desenvolvimento (ensaios pré-clínicos, estudos clínicos fase I, II, III e IV) os primeiros conseguem ser registrados realizando ensaios de comparabilidade. A comprovação da equivalência terapêutica geralmente se dá por meio de estudos de equivalência farmacêutica e biodisponibilidade relativa / bioequivalência e tais estudos são orientados por legislações específicas. Contudo, para formas farmacêuticas mais complexas, dentre elas os lipossomas, requisitos adicionais devem ser verificados para garantir a eficácia e segurança dos medicamentos que se utilizam desse sistema de liberação. A fim de suprimir as lacunas regulatórias que hoje existem para a comparabilidade de medicamentos lipossomais foi elaborado um guia de comparabilidade que estabelece os ensaios in vitro e in vivo que devem ser realizados para a comprovação da equivalência terapêutica desses produtos. Para tanto, foram estudados os guias já disponíveis nas agências reguladoras americana (FDA) e europeia (EMA). Adicionalmente foram estudados os ensaios de caracterização que poderiam já indicar a estabilidade do produto in vivo, para minimizar os riscos advindos da administração dos medicamentos aos participantes de pesquisa que serão incluídos nos estudos de comparabilidade definidos. Entre os ensaios de caracterização previstos no guia constam a distribuição do tamanho de partícula, a determinação da carga superficial e a temperatura de transição de fase. Para a determinação da bioequivalência deve ser construído o intervalo de confiança a partir da porção livre do fármaco, a porção encapsulada e o fármaco total (porção livre + porção encapsulada). Concluímos que o guia ora elaborado auxiliará a Anvisa na elaboração de normas regulatórias para a comparabilidade de medicamentos lipossomais.
ABSTRACT
Therapeutic Equivalence is the terminology applied for proving the efficacy and safety of generic and brand generic medicines, developed for having the same therapeutic purpose of the reference listed medicines. Whilst the latter ones go through the complete development program (pre-clinical assays, phase I, II, III and IV clinical trials) the first ones can be registered by performing comparability assays. The therapeutic equivalence proof generally is based on pharmaceutical equivalence and relative bioavailability / bioequivalence studies and these studies are guided by specific legislation. However, for more complex pharmaceutical dosage forms, among those the liposomes, additional requirements should be verified for ensuring the efficacy and safety of the medicines that use this form of release. In order to supress the regulatory gaps that are in place for the comparability of liposomal medicines a comparability guidance has been written and establishes the in vitro and in vivo assays that should be performed for proving the therapeutic equivalence of these products. For doing so the guidance from the American (FDA) and European (EMA) agencies were studied. Additionally the characterization assays that could indicate the product stability in vivo were also studied, in order to minimize the risks that arise from the medication dosing, when administered to the trial´s subjects that will be included in the comparability studies defined in the guidance Among the characterization assays included in the guidance there are the particle size distribution, the determination of the superficial charge and the temperature of the transition phase. For the determination of the bioequivalence the confidence interval should be built for the free portion of the active ingredient, the encapsulated portion and also the total amount of the pharmaceutical active ingredient (free + encapsulated portion). We conclude that this guide will assist Anvisa in the elaboration of regulatory norms for the comparability of liposomal drugs
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASC Área sob a curva
Cmax Concentração máxima
DCB Denominação Comum Brasileira DCI Denominação Comum Internacional Fenômeno ABC Do inglês accelerated blood clearance SRE Sistema reticuloendotelial
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Esquematização do fluxo regulatório adotado pela Anvisa para a elaboração e aprovação de guias.
Figura 2: Potencial Zeta
Figura 3: Ilustração da inespecificidade de se concluir pela bioequivalência apenas com base no fármaco total.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 A COMPARABILIDADE COMO CAMINHO REGULATÓRIO PARA O REGISTRO DE MEDICAMENTOS GENÉRICOS E SIMILARES ... 14
3 ENTENDENDO O UNIVERSO DOS LIPOSSOMAS ... 17
4 JUSTIFICATIVA ... 20 5 OBJETIVOS ... 21 5.1 Objetivo geral ... 21 5.2 Objetivo específico ... 21 6 METODOLOGIA ... 21 6.1 Escopo ... 23 6.2 Introdução ... 23 6.3 Base legal ... 24
6.4 Tópicos específicos do Guia ... 25
6.4.1 Critérios para a equivalência farmacêutica ... 25
6.4.2 Critérios para a bioequivalência... 27
6.4.3 Local de condução dos ensaios ... 29
6.5 Considerações finais ... 29
7 CONCLUSÃO ... 30
REFERÊNCIAS ... 31
APÊNDICE A – GUIA PARA A EQUIVALÊNCIA TERAPÊUTICA DOS PRODUTOS DE LIBERAÇÃO LIPOSSOMAL ... 34
1 INTRODUÇÃO
A venda e disponibilização de medicamentos no Brasil devem ser precedidas de um registro no Ministério da Saúde, como determina o artigo 12 da Lei nº 6.360/19761. Com a
criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 1999, autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, a concessão do registro passou a ser exercida por essa instituição, conforme estabelecido no inciso IX do artigo 7º da Lei nº 9.782/19992. Essa mesma lei
determina no artigo 8º que a Anvisa regulamente, controle e fiscalize os produtos e serviços que envolvam risco à saúde púbica2. Tal regulamentação se dá a partir da emissão de
resoluções e guias que definem o caminho regulatório e os requisitos que devem ser comprovados para a concessão do registro. A Resolução RDC nº 200/2017, por exemplo, dispõe sobre os critérios para a concessão e renovação do registro de medicamentos com princípios ativos sintéticos e semissintéticos classificados como novos, genéricos e similares, e dá outras providências3.
Para medicamentos novos (medicamento com insumo farmacêutico ativo novo no país), a eficácia e segurança devem ser demonstradas apresentando-se relatórios de ensaios não-clínicos e ensaios clínicos fase I, II e III3. Já a eficácia e segurança dos medicamentos genéricos e similares são comprovadas a partir de estudos de equivalência farmacêutica e bioequivalência3,4 e existem para esses estudos resoluções específicas exaradas pela Anvisa5,6.
Essas resoluções representam a abordagem clássica aplicada aos medicamentos genéricos e similares, mas a aplicação dessa abordagem é direcionada a produtos de fácil caracterização. Para medicamentos mais complexos, tais como os lipossomas, a demonstração da equivalência terapêutica requer uma abordagem mais completa e alternativa7.
Os lipossomas foram descritos pela primeira vez na década de 1960, a partir de um experimento que constatou que fosfolipídios tendem a formar esferas em meio aquoso e agitação9;10;11;12;29. A sua conformação em esfera ocorre para conferir maior estabilidade ao sistema, uma vez que os fosfolipídios são substâncias anfifílicas (apresentam tanto uma parte hidrofílica, quanto uma hidrofóbica) e quando se unem tendem a formar bicamadas que, no formato esférico, mantêm em seu interior um núcleo aquoso10;12.
A intenção desde esse momento era utilizar os lipossomas como carreadores de fármacos capazes de controlarem a liberação da droga e fazer com que essa liberação ocorresse em locais específicos21. Adicionalmente, almejava-se que a forma controlada de liberação ocasionasse uma menor incidência de eventos adversos13, uma vez que o fármaco
encapsulado no lipossoma não é considerado biodisponível até que ocorra a sua liberação da esfera lipídica11.
A partir de leis específicas que permitiram o advento das cópias no Brasil (medicamentos genéricos e similares), empresas brasileiras têm buscado comprovar a equivalência terapêutica dos seus produtos lipossomais para utilizarem-se desse caminho regulatório, porém têm encontrado dificuldades. Existem guias já publicados por outras agências reguladoras, tais como a agência americana (Food and Drug Administration – FDA14) e a agência europeia (European Medicines Agency – EMA15) e ambos preconizam que os produtos lipossomais a serem submetidos aos ensaios de comparabilidade sejam qualitativamente e quantitativamente idênticos aos medicamentos de referência. Tal prerrogativa, contudo, não é requerida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para produtos genéricos e similares3, o que impossibilita a aplicação direta dos guias internacionais no mercado brasileiro e exige a elaboração de um guia próprio que permita a entrada de novas opções terapêuticas no país.
2 A COMPARABILIDADE COMO CAMINHO REGULATÓRIO PARA O REGISTRO DE MEDICAMENTOS GENÉRICOS E SIMILARES
A Lei nº 6.360/1976, que instituiu a necessidade de registro para os medicamentos sendo comercializados no Brasil foi alterada em 1999 pela Lei nº 9.787/1999 e passou a vigorar trazendo os seguintes conceitos16:
“Art. 3º...
XX – Medicamento Similar – aquele que contém o mesmo ou os mesmos princípios ativos, apresenta a mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação terapêutica, preventiva ou diagnóstica, do medicamento de referência registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, podendo diferir somente em características relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veículos, devendo sempre ser identificado por nome comercial ou marca;
XXI – Medicamento Genérico – medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após a expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela DCB ou, na sua ausência, pela DCI;
XXII – Medicamento de Referência – produto inovador registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária e comercializado no País, cuja eficácia, segurança e qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao órgão federal competente, por ocasião do registro;
XXIV – Bioequivalência – consiste na demonstração de equivalência farmacêutica entre produtos apresentados sob a mesma forma farmacêutica, contendo idêntica composição qualitativa e quantitativa de princípio(s) ativo(s), e que tenham comparável biodisponibilidade, quando estudados sob um mesmo desenho experimental;
XXV – Biodisponibilidade – indica a velocidade e a extensão de absorção de um princípio ativo em uma forma de dosagem, a partir de sua concentração/tempo na circulação sistêmica ou sua excreção na urina”.
Com a Lei nº 9.787/1999 ficou evidente que a comprovação da equivalência terapêutica dos medicamentos genéricos seria estabelecida mediante as provas de bioequivalência (inciso III do artigo 2º da Lei ora em tela16), que caracterizariam a intercambialidade desses produtos frente aos medicamentos de referência. Para tanto, caberia ao órgão responsável pela vigilância sanitária a regulamentação dos critérios para as provas de biodisponibilidade relativa / bioequivalência16.
É importante ressaltar que em 1999 a intercambialidade foi conferida somente ao medicamento genérico. Esse atributo também passou a contemplar o medicamento similar, que apresenta as mesmas comprovações de eficácia e segurança que o medicamento genérico e difere deste apenas por apresentar um nome comercial, somente em 2014, com a publicação da Resolução RDC nº 58/2014, que dispõe sobre as medidas a serem adotadas junto à Anvisa
pelos titulares de medicamentos para a intercambialidade de medicamentos similares com o medicamento de referência17.
Desde o surgimento da Anvisa regulamentações relacionadas aos estudos de equivalência e bioequivalência farmacêuticas têm sido publicadas e atualizadas à medida que o conhecimento evolui. Abaixo são listadas as principais resoluções vigentes na atualidade, que norteiam a realização desses estudos:
• Resolução – RDC nº 31/2010, que dispõe sobre a realização dos estudos de equivalência farmacêutica e de perfil de dissolução comparativo. Nessa resolução (parágrafo 3º do artigo 3º), é determinado que os mesmos lotes do medicamento teste e de referência utilizados no estudo de equivalência farmacêutica sejam também usados na bioequivalência5;
• Resolução – RE nº 1.170/2006, que traz o Guia para provas de biodisponibilidade relativa / bioequivalência de medicamentos. Estabelece que o estudo deverá contemplar três etapas: clínica, analítica e estatística e descreve os critérios de cada uma das etapas6.
Para a realização do estudo de bioequivalência a administração dos medicamentos deve ocorrer na mesma dose molar, conceito entendido como uma diferença não superior a 5% no teor do fármaco, entre os medicamentos teste e referência6.
No estudo de bioequivalência são mensuradas e comparadas a concentração máxima e a extensão da absorção obtidas após a administração do medicamento teste (candidato a medicamento genérico e/ou similar) em relação aos mesmos parâmetros obtidos após a administração do medicamento de referência6. Os dados para os cálculos dos parâmetros farmacocinéticos anteriormente citados podem ser obtidos a partir de diferentes desenhos experimentais18 e são utilizados para a construção de um intervalo de confiança de 90% para a diferença das médias dos dados transformados dos medicamentos teste e referência, para os parâmetros Cmax (concentração máxima) e ASC (área sob a curva) 6;18.
Dois medicamentos serão considerados bioequivalentes se os valores extremos do intervalo de confiança de 90% da razão das médias geométricas, após a divisão dos dados obtidos para o medicamento teste pelos dados obtidos para o medicamento referência, forem maiores que 0,8 e menores que 1,256;18.
A partir dos requisitos regulatórios descritos acima é possível compreender que que se o fármaco quantificado após a administração do medicamento teste alcança concentração máxima e extensão da absorção comparáveis àquelas obtidas a partir da administração do medicamento referência, sua ação terapêutica também será comparável. Em
outras palavras, entende-se que se o fármaco está disponível em quantidades equivalentes, sua interação com os receptores e sistemas biológicos também será equivalente. E é justamente com base nessa premissa que o estudo de bioequivalência é tido como a comprovação indireta da eficácia e segurança dos medicamentos genéricos e similares. Também a partir dessa comprovação, as cópias passam a inserir na sua bula todas as indicações terapêuticas do medicamento referência.
Colocando lado a lado o entendimento de como é construído o intervalo de confiança para Cmax e ASC (a partir das concentrações sanguíneas) e o fato do fármaco não estar biodisponível até que rompa o lipossoma, uma variável adicional passa a ser considerada nos estudos realizados com essa forma de liberação: a taxa de extravasamento do fármaco a partir do lipossoma. Tal variável, contudo, não é abordada nas resoluções ora vigentes.
Ao considerarmos o arcabouço regulatório atual depara-se ainda com a Resolução RDC 37/2011, que dispõe sobre o guia para isenção e substituição de estudos de biodisponibilidade relativa / bioequivalência e dá outras providências. Segundo o inciso I do artigo 4 dessa Resolução os estudos de bioequivalência para medicamentos genéricos e similares são dispensados para soluções aquosas (parenterais, orais, otológicas, oftálmicas e as administradas como inalatórios orais ou sprays nasais com ou sem dispositivo) que contenham o mesmo fármaco, na mesma concentração em relação ao medicamento de referência (equivalentes farmacêuticos) e excipientes de mesma função que aqueles presentes no medicamento comparador19. Tal item da resolução, a priori, poderia ser erroneamente interpretado para isentar a realização de estudos de bioequivalência para medicamentos lipossomais, quando apresentados na forma farmacêutica pó para solução de infusão, ou solução (como exemplo, o medicamento AmBisome – anfotericina B lipossomal, medicamento novo registrado no Brasil na forma farmacêutica pó para solução de infusão, cujo ativo encontra-se encapsulado em lipossomas20).
Isentar a realização do estudo de bioequivalência para esse medicamento representa um grande risco aos pacientes, pois taxas de liberação distintas entre medicamentos teste e referência a partir dos lipossomas resultariam em comportamentos farmacocinéticos diferentes e, consequentemente, perfis de segurança e eficácia não comparáveis22. Por essa razão, exigir a apresentação de estudos de bioequivalência para medicamentos lipossomais, mesmo que se apresentem como soluções, para a ser imprescindível14, 15.
Considerando ainda que os lipossomas são utilizados muitas vezes como mecanismo para diminuir a incidência de eventos adversos e toxicidade exibidos pelo fármaco, sua instabilidade in vivo potencialmente representa um risco aos participantes dos
estudos de bioequivalência, logo, alguns ensaios in vitro específicos devem também ser realizados nos estudos de equivalência farmacêutica, anteriormente à bioequivalência, a fim de conferir maior segurança aos participantes que serão expostos ao medicamento no neste último estudo.
Tal estudo deve ser conduzido a partir de critérios específicos e nesse sentido, os Guias americano e europeu disponíveis divergem acerca do analito que deve ser quantificado. Enquanto o FDA determina a quantificação da porção encapsulada e livre da droga a ser avaliada14, o EMA solicita em adição a estes a quantificação de ao menos um metabólito formado15.
Fez-se imperioso, portanto, que a Anvisa tenha de debruçado nesse assunto e, com base na ciência e tecnologia disponíveis, proposto o guia de comparabilidade objeto dessa dissertação, que será aplicada ao Brasil, a fim de proteger e promover a saúde da população conforme rege sua missão institucional23.
3. ENTENDENDO O UNIVERSO DOS LIPOSSOMAS
A denominação “lipossoma” deu-se a partir de duas palavras gregas: lipos e soma que respectivamente se referem a gordura e corpo24.
Os lipossomas são vesículas esféricas constituídas de uma ou inúmeras bicamadas lipídicas, contêm um núcleo aquoso e o lado exterior apolar e se formam a partir da hidratação de um filme lipídico12;25.
O filme lipídico citado pode ser constituído de fosfolípides de origem natural ou sintética24, com diferentes tamanhos de cadeia e número de ligações saturadas e insaturadas. Essas características são determinantes na fluidez do lipossoma e na sua estabilidade13.
A conformação estrutural esférica anteriormente descrita permite que os lipossomas retenham fármacos tanto em seu núcleo aquoso, como na própria bicamada lipídica, a depender das características físico-químicas do fármaco de interesse10. Tal propriedade, aliada ao fato de que os fosfolipídios que os compõem são semelhantes àqueles que formam as membranas celulares no organismo humano26, fizeram que os lipossomas se tornassem uma grande promessa na década de 1970.
Essas expectativas não foram concretizadas ainda na década de 1970, pois as técnicas disponíveis nesse período não eram suficientemente robustas para produzirem lipossomas estáveis em fluidos biológicos e por um longo tempo de armazenamento27. Wagner e Uhl (2011) explicam que “apesar de inúmeros métodos serem aplicáveis à produção
em larga escala, o seu desenvolvimento, implementação e controle de qualidade precisaram de um certo tempo. Em segundo lugar, os estudos clínicos iniciais não foram bem-sucedidos como esperado porque a estabilidade dos lipossomas convencionais era baixa, causada pela ineficiência na preparação, devido às propriedades físicas e a escolha desfavorável dos lipídios”28.
Já as décadas de 1980 e 1990 revelaram grandes avanços nas técnicas de obtenção dos lipossomas, abarcaram grandes estudos clínicos para a comprovação de eficácia e segurança dos primeiros produtos e presenciaram os primeiros registros desses medicamentos inovadores26.
É importante destacar que os lipídios utilizados podem influenciar sobremaneira a liberação do fármaco e outras propriedades farmacológicas e toxicológicas14;30 e determinam a interação do sistema lipossomal com os componentes do sangue e outros tecidos após administração sistêmica14;31. Por essa razão, quando os lipossomas são utilizados como carreadores de fármacos pela indústria farmacêutica é fundamental que não somente as características e propriedades do fármaco sejam avaliadas, mas também os lipídios que formam os lipossomas14;15 .
Dentre os fosfolipídios mais comumente utilizados destacam-se aqueles muito conhecidos e familiares ao corpo humano como a fosfatidiletanolamina, a fosfatidilcolina, o fosfatidilglicerol e a fosfatidilserina25;32;40. A utilização de cada um deles na composição da bicamada do lipossoma confere a este carreador características específicas, tais como estabilidade e rigidez da membrana13. Propriedades como a biodistribuição, a carga de superfície, a permeabilidade, a liberação do fármaco e o clearance das formulações lipossomais são diretamente afetadas pelos lipídios utilizados na formação da bicamada do lipossoma12.
Adicionalmente, o fato de os fosfolipídios serem substâncias conhecidas confere segurança na utilização dos lipossomas, uma vez que são substâncias biocompatíveis e biodegradáveis13;25;32.
Valendo-se dessas características, a utilização dos lipossomas como carreadores de fármacos foi pensada como uma forma de contornar limitações de biodisponibilidade de alguns fármacos e diminuir a toxicidade exibida por algumas drogas, mantendo-as em seu interior aquoso ou na parede lipofílica25;32.
Espera-se, a partir do encapsulamento dos fármacos em lipossomas, um comportamento farmacocinético do medicamento diferente daquele obtido a partir de uma
formulação convencional. Dentre os parâmetros farmacocinéticos destaca-se o volume de distribuição (geralmente reduzido) e um tempo de meia-vida prolongado15.
Os lipossomas podem ser classificados quanto ao tamanho das vesículas e número de bicamadas lipídicas13;25; quanto à interação com o sistema biológico e o mecanismo de
liberação do conteúdo encapsulado13. Há autores que defendem a classificação dos lipossomas também considerando a sua composição25.
Acerca da classificação a partir do tamanho, os lipossomas podem ser pequenos (variando entre 25 a 100nm24) ou grandes (a partir de 100nm podendo chegar a micrometros)13;25;33. Akbarzadeh e colaboradores (2013) defendem que “o tamanho da
vesícula é um parâmetro importante na determinação da meia-vida de circulação dos lipossomas”. Maria Laura Immordino e colaboradores (2006) complementam que “geralmente lipossomas grandes são eliminados da circulação sanguínea mais rapidamente que os pequenos”.
Em relação ao número de bicamadas lipídicas os lipossomas podem ser unilamelares, uma única bicamada lipídica, ou multilamelares, inúmeras bicamadas concêntricas13;12. O número de camadas afeta a quantidade de droga encapsulada nos lipossomas13.
A classificação dos lipossomas quanto à interação com o sistema biológico engloba aquelas estruturas desenvolvidas para focar num sítio de ação específico ou mesmo “escapar” do sistema fagocitário mononuclear, também denominado sistema reticuloendotelial (SRE),12, tudo para que os lipossomas permaneçam o maior tempo possível disponíveis na corrente sanguínea.
Uma modificação comumente utilizada é a inserção de cadeias hidrofílicas, geralmente de polietilenoglicol (PEG) na superfície do lipossoma12. Tal inserção cria uma
barreira espacial na superfície dos lipossomas que dificultam a sua opsonização35.
Lipossomas convencionais (sem qualquer alteração ou inserção de marcadores em sua superfície) são rapidamente reconhecidos e opsonizados pelo sistema reticuloendotelial quando na corrente sanguínea28;12;25. Este mesmo sistema fagocitário não consegue reconhecer diretamente os lipossomas. Na realidade o reconhecimento ocorre nas opsoninas que, quando aderidas à superfície desses carreadores, os apresenta aos macrófagos e acelera o clearance dos lipossomas da corrente sanguínea34.
Apesar da inserção do PEG representar uma tentativa de tornar os lipossomas “invisíveis” ao sistema reticuloendotelial foi verificado que lipossomas peguilados acabam desencadeando o reconhecimento dessas estruturas pelas células do MPS após administrações
repetidas35. Nessas ocasiões ocorrem alterações expressivas na farmacocinética dos lipossomas nas administrações subsequentes, num fenômeno denominado accelerated blood clearance (fenômeno ABC)35;39.
Amr S. Abu Lila et al (2013) destacam que o “fenômeno ABC é uma preocupação clínica porque diminui a eficácia terapêutica de drogas encapsuladas ou proteínas modificadas por PEG após administrações repetidas e podem causar eventos adversos devido à alteração da biodistribuição da droga”3.
Tendo isso em vista, ao elaborar o guia, um questionamento passou a ser realizado: o estudo de bioequivalência seria suficiente para demonstrar a eficácia e segurança dos medicamentos lipossomais candidatos a genéricos e similares, ou estudos adicionais, com administrações repetidas do medicamento (como um fase III, por exemplo) seriam necessários para rechaçar o risco do fenômeno ABC? Tal questionamento pôde ser respondido ao ser constatado que a realização de coletas sanguíneas no decorrer do processo de infusão do medicamento e imediatamente após o término dessa etapa são capazes de revelar a ocorrência de um clearance prematuro, ocasionado pela captação dos lipossomas pelo sistema retículo-endotelial15.
Em outras palavras o fenômeno ABC poderá ser evidenciado se, ainda durante o processo de infusão do medicamento, as concentrações plasmáticas do fármaco permanecerem baixas, o que indicará uma rápida eliminação da substância pelo sistema reticuloendotelial. Conseguintemente, o estudo de bioequivalência é sensível para captar esse comportamento e será suficiente para a comprovação da equivalência terapêutica, sem requerer a realização adicional de um estudo fase III.
4. JUSTIFICATIVA
Existem medicamentos de referência registrados no Brasil que trazem o sistema de liberação lipossomal (Doxorrubicina e Amfotericina B por exemplo) e devido à ausência de um guia que estabeleça os critérios para a comprovação da equivalência terapêutica frente a esses produtos há no momento uma barreira à entrada de medicamentos genéricos e similares no Brasil, o que tem impacto direto no Sistema Único de Saúde, tanto em relação ao preço de aquisição dos medicamentos de referência quanto no risco de desabastecimento, haja vista se tratarem até então de fornecedores únicos no país. Por essa razão, fez-se necessária a elaboração de um guia que tornem públicos os critérios e requisitos necessários à comprovação da equivalência terapêutica de medicamentos lipossomais e, conseguintemente,
permita às empresas fabricantes de medicamentos genéricos e similares, a obtenção do registro para seus produtos.
5. OBJETIVOS
5.1 Geral
Elaborar um guia para a equivalência terapêutica de produtos com liberação lipossomal.
5.2 Específico
Estabelecer os requisitos a serem cumpridos para a comprovação da equivalência terapêutica dos produtos com liberação lipossomal.
- Elaborar um guia para a equivalência terapêutica de produtos com liberação lipossomal.
6. METODOLOGIA
O processo de elaboração do Guia para a equivalência terapêutica de produtos com liberação lipossomal seguiu duas etapas. A primeira delas foi a etapa regulatória inerente à elaboração desse tipo de documento na Anvisa. Já a segunda delas trata da discussão e embasamento técnicos para a formulação da proposta a ser publicada e implementada no Brasil.
Em relação à primeira etapa tem sido seguido o fluxo de elaboração e aprovação de Guias, aprovado pela Diretoria Colegiada na Reunião Ordinária Interna (ROI) nº 13/2015, em 30/06/2015. Nesse fluxo são determinadas as etapas administrativas até a publicação final do guia, que seguem esquematizadas abaixo para fins de conhecimento36:
Figura 1. Esquematização do fluxo regulatório adotado pela Anvisa para a elaboração e aprovação de guias.
Uma vez que os objetivos estabelecidos no presente trabalho englobam a elaboração do conteúdo do guia e a definição dos requisitos que devem ser seguidos para a comprovação da equivalência terapêutica dos produtos com liberação lipossomal, os passos administrativos e regulatórios citados na figura acima não serão tratados em detalhe. Também considerando que inúmeros passos requerem a participação de outros agentes, cujos prazos de atuação não poderiam ser controlados diretamente, apenas aqui foram mencionados para contextualizar o aspecto regulatório do processo de publicação do guia.
Na segunda etapa de elaboração do guia, que consiste na discussão e no embasamento técnico para a formulação da proposta a ser publicada e implementada no Brasil foi utilizado o modelo padronizado pela Anvisa37, haja vista que a intenção do produto
elaborado nessa dissertação é servir à Instituição e ser por ela utilizado na construção do seu arcabouço regulatório.
Ainda em relação ao formato, o modelo de Guia estabelecido é estruturado com base nos seguintes tópicos:
- Escopo; - Introdução; - Base Legal;
- Tópicos Específicos do Guia; - Considerações Finais;
- Glossário; e - Referências
Por essa razão, cada tópico será tratado separadamente nos tópicos a seguir:
6.1 Escopo
No escopo é definida a extensão da aplicação do Guia.
Tendo em vista que o objetivo do Guia é estabelecer os requisitos para a comprovação da equivalência terapêutica de medicamentos lipossomais, sua aplicação será restrita àqueles medicamentos que pretendem ser registrados como genéricos e similares em relação aos medicamentos de referência lipossomais já registrados no país.
Não faz parte do escopo do Guia, portanto, a comparação de produtos lipossomais frente a medicamentos convencionais, que não contêm lipossomas.
6.2 Introdução
Nesse tópico é contextualizada a questão que o Guia pretende orientar.
Ao considerarmos o arcabouço regulatório atual depara-se com a Resolução RDC 37/201119, que dispõe sobre o guia para isenção e substituição de estudos de biodisponibilidade relativa / bioequivalência e dá outras providências. Segundo o inciso I do artigo 4 dessa Resolução os estudos de bioequivalência para medicamentos genéricos e similares seriam dispensados para soluções aquosas (parenterais, orais, otológicas, oftálmicas e as administradas como inalatórios orais ou sprays nasais com ou sem dispositivo) que contenham o mesmo fármaco, na mesma concentração em relação ao medicamento de referência (equivalentes farmacêuticos) e excipientes de mesma função que aqueles presentes no medicamento comparador. Tal item da resolução, a priori, poderia ser erroneamente interpretado para isentar a realização de estudos de bioequivalência para medicamentos
lipossomais, quando estes se apresentassem na forma farmacêutica pó para solução de infusão, ou solução.
Isentar a realização do estudo de bioequivalência para os medicamentos lipossomais representa um grande risco aos pacientes, pois taxas de liberação distintas entre medicamentos teste e referência a partir dos lipossomas resultariam em comportamentos farmacocinéticos diferentes e, consequentemente, perfis de segurança e eficácia não comparáveis22. Por essa razão, a apresentação de estudos de bioequivalência para
medicamentos lipossomais, mesmo que se apresentem como soluções, passa a ser imprescindível.
Considerando ainda que os lipossomas são utilizados muitas vezes como mecanismo para diminuir a incidência de eventos adversos e toxicidade exibidos pelo fármaco, sua instabilidade in vivo potencialmente representa um risco aos participantes dos estudos de bioequivalência, logo, alguns ensaios in vitro específicos devem também ser realizados nos estudos de equivalência farmacêutica, anteriormente à bioequivalência, a fim de conferir maior segurança aos participantes que serão expostos ao medicamento no estudo de bioequivalência.
6.3 Base Legal
Nesse tópico são mencionadas as resoluções relacionadas ao assunto que se pretende esclarecer e orientar no Guia. No caso da equivalência terapêutica dos lipossomas, as seguintes legislações estão diretamente relacionadas:
• Resolução – RE nº 1.170, de 19 de abril de 2006, que determina a publicação do Guia para provas de biodisponibilidade relativa/bioequivalência de medicamentos6.
• Resolução – RDC nº 31, de 11 de agosto de 2010, que dispõe sobre a realização dos Estudos de Equivalência Farmacêutica e de Perfil de Dissolução Comparativo5.
• Resolução – RDC nº 37, de 3 de agosto de 2011, que dispõe sobre o Guia para isenção e substituição de estudos de biodisponibilidade relativa/bioequivalência e dá outras providências19.
• Resolução RDC nº 200/2017. Dispõe sobre os critérios para a concessão e renovação do registro de medicamentos com princípios ativos sintéticos e
semissintéticos, classificados como novos, genéricos e similares, e dá outras providências3.
6.4 Tópicos Específicos do Guia
O guia foi elaborado a partir de dois pontos de reflexão:
1) Quais ensaios in vitro devem ser incluídos no estudo de equivalência farmacêutica que sejam capazes de revelar, já nesse momento anterior, que o medicamento teste e referência possuem características físico-químicas semelhantes e que não há indícios que comprometam a segurança dos participantes que receberão os medicamentos no estudo de bioequivalência?
2) Quais critérios adicionais devem ser verificados no estudo de bioequivalência para a construção dos intervalos de confiança e para que os cálculos estatísticos de fato representem o comportamento farmacocinético em seus diferentes momentos e matizes, a partir da administração de medicamentos lipossomais?
6.4.1 Critérios para a equivalência farmacêutica
O estudo de equivalência farmacêutica aponta a semelhança química entre os medicamentos teste e de referência. A segurança dos participantes incluídos nos estudos de bioequivalência é um ponto crucial e deve ser sempre promovida, uma vez que a ética na condução desses estudos é uma premissa básica estabelecida nos Direitos Humanos, na Declaração de Helsinque e no Documento das Américas. Por essa razão, no que se refere ao possível comprometimento da segurança dos participantes dos estudos de bioequivalência, no caso de rompimento dos lipossomas em taxa superior à taxa apresentada pelo medicamento de referência, percebeu-se a importância de incluir, no momento de realização do estudo de equivalência farmacêutica, ensaios adicionais que consigam identificar fragilidades relacionadas à estabilidade dos lipossomas.
Ostro e Cullis (1989) apontaram que existem quatro fatores que influenciam diretamente o comportamento e a biodistribuição dos lipossomas no organismo38;41:
• Os lipossomas se rompem mais facilmente se a bicamada lipídica não contiver colesterol;
• Lipossomas menores (abaixo de 100nm) são metabolizados mais lentamente quando comparados aos lipossomas maiores (acima de 100nm);
• O tempo de meia-vida dos lipossomas aumenta diretamente em relação à quantidade de lipídio adicionada ao processo de fabricação e;
• Sistemas lipossomais que apresentam cargas apresentam menor tendência à agregação, logo, são mais estáveis.
Por essa razão, ensaios que determinam a distribuição do tamanho de partículas, a composição dos fosfolipídios e a carga superficial do sistema foram os itens mais estudados para a comprovação da comparabilidade in vitro entre o medicamento cópia e seu respectivo inovador14;15, por meio da realização do estudo de equivalência farmacêutica.
Acerca do ensaio de distribuição do tamanho de partículas, diferenças significativas entre os medicamentos teste e referência provavelmente serão percebidas na farmacocinética de cada um dos produtos, no que se refere ao parâmetro exposição (ASC), uma vez que influenciará na eliminação exercida pelo sistema reticuloendotelial. Por essa razão, diferenças já observadas in vitro podem evitar a exposição desnecessária de participantes a medicamentos sabidamente diferentes. Logo, a inclusão desse ensaio no estudo de equivalência farmacêutica foi considerada necessária e importante para alcançar o objetivo de diminuir os riscos aos participantes expostos ao produto.
Em relação aos fosfolipídios, uma vez que a legislação que dispõe sobre o registro de medicamentos genéricos e similares no Brasil permite a utilização de excipientes qualitativamente diferentes nos medicamentos cópias, a comparabilidade dos fosfolipídios não pode ser exigida. Consequentemente, o ensaio de caracterização dos fosfolipídios não foi incluído no estudo de equivalência farmacêutica.
Por outro lado, foi proposto no guia a realização do ensaio de temperatura de transição de fase. Esse ensaio consiste na exposição dos lipossomas a temperaturas crescentes. A temperatura na qual os lipossomas se rompem é chamada de temperatura de transição de fase e é um indicativo da estabilidade dos lipossomas. Temperaturas de transição de fases diferentes entre os medicamentos teste e referência também indicariam diferenças na farmacocinética, uma vez que in vivo representaria a liberação mais rápida do fármaco a partir do medicamento com menor temperatura de transição de fase. Consequentemente, mesmo que os fabricantes dos medicamentos genérico e similar escolham utilizar fosfolipídios diferentes, o ensaio de temperatura de transição conseguiria revelar diferenças significativas no comportamento entre os produtos.
Finalmente, também foi proposto no guia a mensuração da carga de superfície. Tal parâmetro foi considerado importante porque, conforme observado na figura abaixo, lipossomas sem carga, ou seja, no ponto isoelétrico, são menos estáveis. Essa falta de
estabilidade resultaria em uma maior tendência à agregação. Consequentemente, haveria a formação de lipossomas maiores que, conforme já tratado anteriormente, seriam mais rapidamente eliminados da circulação sanguínea devido ao maior reconhecimento pelo sistema reticuloendotelial.
Figura 2. Potencial zeta
https://www.sciencedirect.com/topics/materials-science/zeta-potential
É importante destacar que os ensaios acima descritos não têm a intenção de substituir a completa caracterização do produto pelo controle de qualidade, tampouco pretender isentar a apresentação da caracterização completa do medicamento no momento do registro. O guia proposto visa almeja estabelecer quais ensaios devem ser realizados previamente ao estudo de bioequivalência, com vistas a diminuir os riscos aos quais os participantes são expostos.
6.4.2 Critérios para a bioequivalência
O efeito terapêutico é exercido pelo fármaco quando este está biodisponível e capaz de interagir com os receptores para exercer sua ação farmacodinâmica, ou seja, quando o ingrediente farmacêutico ativo está fora dos lipossomas.
Em um estudo de bioequivalência com um medicamento sintético convencional (que não seja o sistema de liberação lipossomal), basta quantificar o fármaco inalterado ou o metabólito (a depender da orientação da Anvisa na Lista 237, disponível no sítio eletrônico da agência) e proceder com os cálculos estatísticos para a construção do intervalo de confiança.
Se a mesma abordagem for aplicada ao estudo de bioequivalência com um medicamento lipossomal, ou seja, se for quantificado apenas o fármaco total, entendendo por “fármaco total” a soma do fármaco livre + o fármaco que ainda encontra-se encapsulado nos lipossomas, os resultados obtidos não serão capazes de revelar diferenças significativas entre as formulações, haja vista que na prática, durante o processamento das amostras, para fins de quantificação do fármaco total, serão adotadas medidas para forçar o rompimento dos lipossomas. Em outras palavras, com essa abordagem seria possível concluir pela bioequivalência, mesmo que o comportamento farmacocinético fosse completamente distinto entre os medicamentos teste e referência. A fim de ilustrar o pensamento aqui exposto segue abaixo um esquema elaborado a partir de números aleatórios, apenas para fins de esclarecimento:
Figura 3: Ilustração da inespecificidade de se concluir pela bioequivalência apenas com base no fármaco total.
Medicamento teste Medicamento de referência
Porção livre do fármaco 80% 20%
Porção encapsulada no
lipossoma 20% 80%
Soma 100% 100%
Resultado do cálculo estatístico
a partir da soma Bioequivalente
A partir dos dados ilustrados acima é possível concluir que a bioequivalência seria conferida a dois produtos com comportamentos farmacocinéticos significativamente diferentes.
No caso hipotético em questão, os lipossomas do medicamento teste são menos estáveis que aqueles da formulação do medicamento referência, uma vez que se rompem a uma taxa muito superior. Como consequência, haveria um aumento dos riscos de ocorrência de eventos adversos e possivelmente a ação terapêutica seria exercida por um tempo menor, já que livres na circulação sanguínea o fármaco já estaria sujeito aos processos de metabolização que lhe são próprios.
Ao consultar os guias já publicados pelas agências reguladoras americana14 e europeia15 foi observado que a conclusão da bioequivalência apenas a partir do intervalo de confiança construído para o fármaco total não foi validada em nenhum dos documentos.
Contudo, também foram observadas diferenças entre eles, quanto ao analito a ser quantificado.
Enquanto o FDA determina a quantificação da porção encapsulada e livre da droga14, o EMA solicita em adição a estes a quantificação de ao menos um metabólito
formado15.
O desenho mais comum utilizado na bioequivalência é o desenho cruzado, no qual os participantes recebem uma dose do medicamento teste e uma dose do medicamento de referência, a fim de diminuir a variabilidade obtida no estudo18. Os participantes recebem a segunda administração após um tempo que seja suficiente para garantir a eliminação do medicamento anteriormente recebido, período denominado washout6. Esse período varia de estudo a estudo, pois depende diretamente da meia-vida de eliminação do fármaco. Contudo, o tempo de meia-vida do fármaco e do seu metabólito geralmente não são coincidentes. Outra questão que vale a pena ser mencionada é que o metabólito é o resultado de processos químicos inerentes a cada pessoa e diferenças percebidas nas concentrações dos metabólitos entre diferentes participantes podem não ser resultados das diferenças das formulações sendo testadas, mas sim, consequência de variações biológicas que ocorrem de indivíduo para indivíduo. Por essa razão, para o Guia elaborado e proposto a ser aplicado no Brasil a conclusão da bioequivalência não será baseada no metabólito, mas seguirá o guia americano no que se refere à quantificação da porção livre e da porção encapsulada da droga14. Adicionalmente, será solicitado o cálculo do fármaco total como um dado de apoio.
6.4.3 Local de condução dos ensaios
Esse tópico foi inserido no Guia para reforçar que os ensaios adicionais apontados nos itens 4.4.1 e 4.4.2 devem seguir as resoluções vigentes que tratam da certificação dos Centros de Bioequivalência e habilitação dos Centros de Equivalência farmacêutica.
A intenção ao inserir esse tópico foi evitar a interpretação equivocada de que por se tratar de ensaios adicionais, no caso do estudo de equivalência farmacêutica, e critérios específicos para a conclusão da bioequivalência no caso do estudo in vivo, que o cumprimento às legislações poderia ser flexibilizado.
6.5 Considerações Finais
Nesse item devem ser reforçados os tópicos já tratados pelas legislações vigentes, mas que merecem ser reforçados na ocasião de publicação do Guia.
No Guia para a comprovação de equivalência terapêutica dos medicamentos lipossomais foram considerados importantes os seguintes tópicos:
- Este Guia não substitui as regulamentações vigentes.
- Para registro de medicamento genérico ou similar, o medicamento comparador deve ser o medicamento de referência nacional eleito pela Anvisa, conforme requerido pela RDC nº 200/2017.
- A condução de estudos comparativos para formulações lipossomais seguindo o disposto neste documento não implica na aceitação tácita do relatório posteriormente. Os documentos gerados e os respectivos dados serão avaliados.
7 CONCLUSÃO
O presente trabalho foi realizado com o propósito de contribuir para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária no fortalecimento do seu arcabouço legal, ao fornecer orientação ao setor regulado do caminho regulatório a ser seguido para a comprovação da equivalência terapêutica de produtos lipossomais.
A elaboração do Guia que segue no Apêndice A representa a ruptura de uma barreira à entrada de novas opções terapêuticas no mercado brasileiro, haja vista que até o momento, pela ausência dos critérios necessários à comprovação da equivalência terapêutica, empresas se sentiam desencorajadas a trilhar um caminho desconhecido, sob pena de terem altos custos empregados e não conseguirem o registro almejado.
Finalmente, a elaboração do Guia permite ainda o fortalecimento do Sistema Único de Saúde, pois garantirá o acesso da população ao tratamento, que hoje depende de fornecedores únicos. Um possível desabastecimento de um desses fornecedores tem o impacto direto na saúde dos pacientes que fazem uso desses medicamentos.
Adicionalmente, ao contar com opções de medicamentos genéricos e similares que tenham comprovado sua eficácia e segurança frente ao medicamento de referência, o Sistema Único de Saúde passa a despender menos recursos financeiros para a aquisição e fornecimento desses produtos, de forma que os recursos até então gastos podem ser redirecionados a outros setores da saúde pública.
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3) ANVISA. Resolução RDC nº 200/2017. Dispõe sobre os critérios para a concessão e renovação do registro de medicamentos com princípios ativos sintéticos e semissintéticos, classificados como novos, genéricos e similares, e dá outras providências. Publicada no Diário Oficial da União nº 248, de 28/12/2017. Republicado no Diário Oficial da União nº 20, de 29/01/2018.
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5) ANVISA. Resolução RDC nº 31/2010. Dispõe sobre a realização dos Estudos de Equivalência Farmacêutica e de Perfil de Dissolução Comparativo. Publicada no Diário Oficial da União nº 154, de 12/08/2010, páginas 36 a 38.
6) ANVISA. Resolução RE nº 1.170/2006. Determina o Guia para provas de biodisponibilidade relativa / bioequivalência de medicamentos. Publicada no Diário Oficial da União em 24/04/2016.
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APÊNDICE A – GUIA PARA A EQUIVALÊNCIA TERAPÊUTICA DE PRODUTOS COM LIBERAÇÃO LIPOSSOMAL
