Agradecimentos
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer a atenção e disponibilidade
demonstradas pela Professora Paula Fresco durante a elaboração do meu
primeiro caso de estudo.
Quero agradecer de forma especial à minha irmã, Rita Carvalho, e à
minha amiga, Mariana Brandão, que contribuíram com os seus conhecimentos
na área de economia e também às amigas Joana Tavares e Joana Pinto que
me esclareceram algumas dúvidas no âmbito da vertente clínica. Gostaria
ainda de realçar o apoio da minha amiga Carolina Coelho, que me
acompanhou ao longo da realização deste relatório.
Por fim, não queria terminar sem mencionar o valioso papel que a
equipa da Farmácia Aguiar teve na minha formação profissional, assim como
pela acolhedora forma como me integraram na equipa.
Resumo
A exposição escrita deste relatório encontra-se divida em duas partes. A
primeira parte corresponde à apresentação de dois casos de estudo
desenvolvidos no âmbito do estágio em farmácia comunitária e a segunda,
descreve as atividades desenvolvidas durante o estágio.
O primeiro caso de estudo aborda o tema “Erros de conferência do
receituário na Farmácia Aguiar: análise e impacto na saúde dos utentes e na
economia da farmácia.” Ao longo do trabalho verifica-se a exploração dos
principais erros encontrados na conferência do receituário da Farmácia Aguiar,
bem como a sua interpretação e avaliação dos possíveis impactos.
No segundo caso de estudo intitulado “Foto educação dos utentes da
Farmácia Aguiar no sentido da prevenção de danos cutâneos” descreve-se
essencialmente os fotoprotetores mais importantes a ter em consideração
antes e durante a exposição solar.
Relativamente às atividades desenvolvidas durante os quatro meses de
estágio na Farmácia Aguiar destacam-se: a receção e o armazenamento de
encomendas, a manipulação e a dispensa de medicamentos sujeitos a receita
médica, não sujeitos a receita médica e ainda os medicamentos do estrangeiro.
Índice
Abreviaturas ... iv
Listagem das tabelas ... iv
Listagem dos gráficos ... iv
PARTE 1 – Apresentação dos Casos de Estudo ... 1
Caso 1- Erros de conferência do receituário na Farmácia Aguiar: análise
e impacto na saúde dos utentes e na economia da farmácia ... 1
Enquadramento ... 1
Objetivo ... 8
Métodos ... 8
Resultados e Discussão ... 10
Sugestões para uma melhoria futura ... 21
Conclusão ... 22
Caso 2 - Foto educação dos utentes da Farmácia Aguiar no sentido da
prevenção de danos cutâneos ... 23
Enquadramento ... 23
Objetivo ... 25
Conclusão ... 25
PARTE 2 – Apresentação das Atividades desenvolvidas durante o estágio
em Farmácia Comunitária... 26
Introdução ... 26
Organização da farmácia ... 27
Encomendas e Aprovisionamento... 29
Manipulação ... 32
Dispensa ... 36
Conclusão ... 40
Referências Bibliográficas ... 41
Anexos ... 45
Abreviaturas
CCF: Centro de Conferência de Faturas
SNS: Serviço Nacional de Saúde
Radiação ultravioleta: radiação UV
Listagem das tabelas
Tabela 1………. 10
Tabela 2………. 13
Tabela 3………. 13
Tabela 4………. 16
Tabela 5………. 18
Tabela 6………. 19
Tabela 7………. 20
Tabela 8………. 20
Tabela 9………. 20
Tabela 10………
26
Listagem dos gráficos
Gráfico 1………. 11
Gráfico 2………. 12
Gráfico 3………. 17
Gráfico 4………. 18
Gráfico 5………. 19
Gráfico 6………. 21
PARTE 1 – Apresentação dos Casos de Estudo –
Caso 1- Erros de conferência do receituário na Farmácia Aguiar: análise e
impacto na saúde dos utentes e na economia da farmácia
1. Enquadramento
Ao longo dos anos, as receitas médicas ou prescrições têm sofrido
alterações de acordo com a política do medicamento em vigor. Atualmente, o
novo modelo de prescrição obriga à prescrição de medicamentos por
denominação comum internacional (DCI) e por via eletrónica (Anexo 1 e 2)
[1]. As receitas médicas podem ter duas origens: normal (Anexo 1), em que o
prazo de validade é igual a trinta dias ou renovável (Anexo 2), cujo prazo não
pode ultrapassar seis meses desde a data de prescrição [2]. É de salientar que
a adoção deste novo modelo prevê a desmaterialização da receita médica a
curto prazo, através da criação de um sistema de prescrição onde se verifique
total segurança, confidencialidade e integridade dos dados. Para além disso,
importa referir que a prescrição por DCI permite aumentar, por um lado, o
controlo das prescrições, e por outro, o uso de medicamentos genéricos, o que
consequentemente conduz à racionalidade e sustentabilidade do SNS. No
entanto, existem situações de exceção justificada, quer relativamente à
prescrição de um medicamento por denominação comercial, quer relativamente
ao uso de prescrição por via manual (Anexo 3). Quanto à primeira exceção,
esta apenas se verifica nas seguintes situações descritas no Artigo 6º da
Portaria nº137-A/2012: a) Prescrição de medicamento com substância ativa
para a qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para a qual só
exista original de marca e licenças; b) Justificação técnica do prescritor quanto
à insusceptibilidade de substituição do medicamento prescrito. A segunda
exceção ocorre de acordo com o descrito no Artigo 8º da Portaria
nº137-A/2012: a) Falência do sistema informático; b) Inadaptação fundamentada do
prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva
Ordem profissional; c) Prescrição ao domicílio; d) Outras situações até um
máximo de 40 receitas médicas por mês [1].
Segundo a Portaria nº193/2011, o procedimento de pagamento da
medicamentos dispensados a beneficiários do SNS que não estejam
abrangidos por nenhum subsistema, ou que beneficiem de comparticipações
em regime de complementaridade, exigiu uma reestruturação de todo o
processo subjacente à conferência de faturas no sentido de uniformizar e
melhorar o procedimento de pagamento da comparticipação do Estado às
farmácias [3].
A reestruturação acima mencionada envolveu a criação, pelo Ministério da
Saúde, do Centro de Conferência de Faturas (CCF), organismo responsável
pela conferência a nível nacional de faturas para pagamento pelo SNS. De
entre as atividades desempenhadas por este organismo, a que apresenta
maior relevância para o caso de estudo é a conferência do Receituário de
Medicamentos Comparticipados pelo SNS [4]. Este órgão oferece a
possibilidade das farmácias aderirem ao Portal existente no site do CFF, que é
um canal de contacto entre o CCF e as farmácias que garante a máxima
segurança, privacidade e autenticidade no que toca ao acesso da informação e
apresenta ainda como vantagem a elevada disponibilidade aos prestadores [2].
De modo a que o pagamento pelo SNS, acima mencionado, seja cumprido
nos prazos estipulados, é necessário que se cumpram uma série de regras
bem descritas no Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de
Conferência de Faturas do SNS e aprovadas pela Portaria nº137-A/2012.
O processo de conferência envolve várias etapas, que permitem construir um
circuito que deve ser cumprido pelas entidades (farmácias e CCF) que fazem
parte integrante deste processo. O circuito descreve uma primeira fase em que a
Farmácia é a entidade responsável pelo envio da documentação
– Fatura (em
duplicado); Notas de Débito/ Crédito (em duplicado); Relação resumo de
lotes; Verbetes de identificação de lotes; Receitas médicas - para o CCF.
Em termos gerais, o envio da documentação deve seguir uma organização
específica, definida no Artigo nº7 da Portaria nº193/2011 de 13 de maio em que
os documentos têm de ser acomodados em invólucros nos quais é aposta uma
etiqueta identificativa da farmácia e respectiva documentação, contendo o
código da farmácia fornecido pela Autoridade Nacional do Medicamento e
Produtos de Saúde, I. P. (INFARMED, I. P.), e o número do invólucro face ao
número total de invólucros expedidos ou informação identificativa a estabelecer
pela ACSS, I. P. No topo do invólucro identificado com o n.º 1, devem ser
colocados os seguintes documentos:
a) Factura mensal;
b) Relação-resumo de lotes;
c) Notas de débito ou de crédito, caso existam.
Para envio das receitas médicas onde se encontram prescritos os
medicamentos comparticipados dispensados a beneficiários do SNS que não
sejam abrangidos por nenhum subsistema, estas devem ser agrupadas por tipos
de lotes (Anexo 4), em que cada um destes contém 30 receitas no máximo. A
identificação dos lotes é feita através da emissão de verbetes [3]. A farmácia
tem de enviar esta documentação até ao dia 10 do mês seguinte, caso o dia 10
ocorra ao fim de semana ou dia feriado, a receção tem como data limite o dia útil
seguinte. No dia 11 do mês seguinte será disponibilizado o comprovativo de
receção da documentação no portal, caso a farmácia tenha aderido a este canal,
ou enviado por correio no caso contrário. Caso a entrega da documentação
ultrapasse a data acima estipulada, a faturação apenas será contabilizada no
ciclo de conferências seguinte. A conferência é realizada, pelo CCF, até dia 25
do mês seguinte, caso o dia 25 ocorra ao fim de semana ou dia feriado, a
receção tem como data limite o dia útil seguinte, e envolve a identificação de
erros e diferenças relativas à fatura mensal e a respetiva retificação
acompanhada de uma justificação. Estes resultados serão reportados no dia 25
às farmácias aderentes através do portal e no dia 26 através do envio dos
mesmos pelo correio no caso das farmácias não aderentes. Com base nesta
informação, a Farmácia deve proceder à correção dos erros detetados pelo CCF
de forma a receber a comparticipação referente a estes erros. Neste sentido,
após correção, a farmácia deve emitir uma Nota de Crédito que deve ser
enviada no mês seguinte juntamente com a respetiva documentação desse mês.
A conferência propriamente dita envolve várias regras que são
aplicadas pelo CCF no que toca à avaliação da conformidade da
documentação enviada pelas farmácias. A cada regra está associado um
código alfanumérico que é constituído por uma letra que identifica a ação a
desencadear e três dígitos que correspondem ao número da incorreção que
motivou a ação (por exemplo: D999). Perante a identificação de um erro ou
cada documento conferido: Devolução (D) ou Correção (C). O primeiro
corresponde à devolução à farmácia do documento que apresenta erros ou
diferenças para que esta efetue as devidas correções ou ainda de documentos
que não sejam dirigidos ao SNS. No segundo, existe uma correção do valor a
pagar à Farmácia.
Decorrentes da primeira ação, referente à devolução, poderão surgir
mais duas: a Anulação administrativa (A), quando o envio da documentação
corrigida não cumprir o prazo de 60 dias após a comunicação dos erros e
diferenças, definido na Portaria nº193/2011 de 13 de maio; e a Reentrada com
erros (G), quando o envio da documentação sujeita a correção ocorrer dentro
do prazo estipulado mas ainda apresentar não conformidades detetadas na
reconferência. Neste caso, o CCF não procede a nova devolução, pelo que se
apresentar erros do tipo D, o valor não será pago, e se apresentar erros do tipo
C será pago apenas o valor determinado após correção.
Na prática, o CCF, quando deteta erros e diferenças na documentação
enviada pelas farmácias, gera um documento
“Resultados de Conferência de
Faturas” onde aparecem descritos o valor total faturado, valor total de
comparticipação comunicado pelo prestador, e o valor total não processado,
valor total dos erros e diferenças apurados pelo CFF (Anexo 5). Para além
deste é emitido outro documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, onde se
encontram descriminados os erros e as diferenças detalhadamente e
organizadas numa tabela com nove colunas: Tipo de lote; Nº de lote; Nº de
receita; Código de erro (C,D,A ou G); Descrição; Código de medicamento;
Valor faturado e Valor não processado (Anexo 6). A interpretação desta tabela
é crucial para se perceber as diferenças entre o valor faturado e o não
processado, e ainda o que esteve na sua origem.
Mais do que perceber toda a mecânica de funcionamento que concerne
à conferência de receituário, o farmacêutico na área de farmácia comunitária,
enquanto profissional de saúde, deve tirar partido desta informação em prol do
utente e da farmácia. Pretende-se com isto dizer que, através do estudo e
avaliação dos erros de receituário mais frequentes, o farmacêutico pode atuar
no sentido de minimização dos mesmos e das suas consequências.
Relativamente ao impacto na saúde do utente importa ressalvar uma classe de
erros de receituário destacada no âmbito da substituição de medicamentos,
mais especificamente o C005 e o C009. Segundo o Manual de Relacionamento
das Farmácias com o Centro de Conferência de Fatura do SNS, ocorrência do
erro C005 verifica-se quando o medicamento dispensado pela Farmácia não
coincide com aquele que foi prescrito. O erro C009 verifica-se quando somente
a seguinte regra não é cumprida: Não são permitidas substituições de
medicamentos quando a prescrição médica possui a justificação técnica a)
Medicamento com margem ou índice terapêutico estreito ou b) Reação adversa
prévia. Relativamente à última regra esta também pode gerar um erro do tipo
C005 quando ocorre em simultâneo com outro incumprimento que leve à
dispensa de um medicamento diferente do prescrito [2].
Nesta fase da exposição torna-se pertinente a introdução de um novo
conceito: erros de medicação. De acordo com a European Medicines Agency,
erros de medicação são erros não intencionais ocorridos durante a prescrição,
dispensa, administração ou monitorização de um tratamento [5]. Estes erros
representam um importante problema de saúde pública e podem constituir uma
séria ameaça na segurança da saúde da população [6]. Para além disso, a sua
ocorrência diminui a confiança dos utentes no serviço de saúde e aumenta os
custos do mesmo [7].
Na área de Farmácia Comunitária, o processo de dispensa juntamente
com o aconselhamento farmacêutico constituem o core da atividade
farmacêutica. Este é constituído por um conjunto de etapas que quando
interrompidas ou mal executadas conduzem à ocorrência de erros,
denominados erros na dispensa [8]. Deste modo são definidos como a
discrepância verificada entre o medicamento prescrito e o dispensado ao
utente [9]. Estes podem traduzir-se nos erros de conferência do tipo C005 e
C009 tendo em conta a sobreposição da descrição com a dos erros na
dispensa. No entanto, importa referir que no que toca a erros na prescrição o
farmacêutico também deve ter um papel pró-ativo, reportando sempre que
achar pertinente alguma falha ou anomalia detetada.
Visto esta ser uma matéria muito relevante e importante, onde o
farmacêutico pode e deve desempenhar um papel crucial do ponto de vista de
saúde pública, quanto mais não seja pela minimização dos erros associados,
será um bom ponto de partida aprofundar em maior detalhe este conceito
Em primeiro lugar, importa salientar quais as possíveis causas que
poderão estar na origem da ocorrência de erros de medicação, mais
precisamente erros na dispensa de medicamentos em Farmácia Comunitária.
As causas que se encontram mais descritas na literatura científica estão
relacionadas com o elevado número de prescrições que o utente apresenta na
farmácia, fatores de distração, nomes de medicamentos similares ou
embalagens similares, dificuldade na leitura de prescrições manuais, tempo
insuficiente para o aconselhamento farmacêutico, ambiente de trabalho, fadiga
e stress associados ao elevado volume de trabalho, muitas vezes devido à
redução dos recursos humanos [8,9,10,11]. A falta de conhecimento, por
exemplo de um estagiário, também é considerada uma potencial causa.
Contudo, quer profissionais com mais experiência quer os com menos
cometem erros [7]. A personalidade também tem um forte impacto na
ocorrência de erros uma vez que, se torna fulcral a maneira como o
farmacêutico lida com todas as causas acima mencionadas [12].
Os erros de dispensa que ocorrem com mais frequência nas farmácias
comunitárias são: dosagens inapropriadas, substâncias ativas erradas, número
de unidades e embalagens incorreto e ainda forma farmacêutica inadequada
[10,13]. Para além destes, em Portugal, o incumprimento das exceções a) e b),
é também considerado um erro de medicação durante a dispensa.
Relativamente à exceção a) Medicamentos com margem ou índice terapêutico
estreito, os clínicos prescritores apenas podem prescrever sob esta justificação
as seguintes substâncias ativas: Ciclosporina, Levotiroxina sódica e Tacrolímus
e o farmacêutico tem obrigatoriamente de dispensá-las. Caso a exceção seja
aplicada a substâncias ativas diferentes, a dispensa deve ser realizada como
se tratasse de uma prescrição por DCI [14]. O aparecimento da justificação
técnica b) Reação adversa prévia nas prescrições é mais frequente e por isso,
conduz a mais erros durante a dispensa do que a justificação a). Assim,
interessará aprofundar o conceito de reação adversa para perceber o impacto
que um possível incumprimento por parte do farmacêutico possa ter.
A Organização Mundial de Saúde define reação adversa como uma
resposta nociva e não intencional a um determinado medicamento que ocorre
para doses normais usadas durante a profilaxia, diagnóstico ou terapêutica de
uma doença ou na modificação de funções fisiológicas [15].
Importa referir que o médico prescritor, caso pretenda prescrever com a
justificação técnica b), deve ter reportado previamente a reação adversa que
alicerça a exceção [14]. A notificação das reações adversas pode ser feita no
formulário disponibilizado online no Portal RAM [16], ou então através do
preenchimento do formulário em formato papel (Anexo 7) remetendo-o à
Direção de Gestão do Risco de Medicamentos do INFARMED, I.P. ou às
Unidades Regionais de Farmacovigilância (URF) existentes ao longo do país
de acordo com a localização geográfica do notificador. Este procedimento é
extremamente importante, pois permite garantir a monitorização contínua eficaz
da segurança dos medicamentos existentes no mercado, permitindo identificar
potenciais reações adversas novas, quantificar e/ou melhor caracterizar
reações adversas previamente identificadas e implementar medidas que
permitam minimizar o risco da sua ocorrência [17].
Após conhecimento das causas e tipos dos erros atrás mencionados,
torna-se crucial o estabelecimento de soluções para a prevenção da sua
ocorrência. Como soluções/sugestões apontadas, resultantes de um estudo
voluntário realizado em 40 farmácias comunitárias na Dinamarca, destacam-se:
o incentivo à utilização de prescrição eletrónica, a disponibilização de uma lista
com os medicamentos cujos nomes ou as embalagens possa suscitar confusão
por serem semelhantes. Relativamente à última sugestão, é importante
mencionar que para além de já existirem listas criadas [18], a Food and Drug
Administration (FDA) trabalha no sentido de diminuir esta causa tão relevante
na ocorrência de erros durante a dispensa através da revisão de cerca de
trezentos nomes de medicamentos por ano antes de estes serem lançados no
mercado. Estima-se que cerca de um terço dos trezentos nomes propostos
pelas indústrias farmacêuticas sejam rejeitados [12]. A minimização destes
erros poderá também passar pela qualidade do aconselhamento farmacêutico,
visto que uma das possíveis causas apontadas para a ocorrência destes erros
em Farmácia Comunitária ser o pouco tempo dispensado no momento do
aconselhamento farmacêutico. Para além disso, este aconselhamento permitirá
também atuar sobre outro tipo de erro de medicação, erros que poderão
ocorrer durante a administração [9].
Em termos económicos, importa também contextualizar a situação difícil
vivida na maior parte das Farmácias Portuguesas. Há algumas condicionantes
que explicam o sucedido. A autorização de venda de medicamentos não
sujeitos a receita médica fora das farmácias é um deles, onde as margens de
lucro são tendencialmente superiores [19]. Aqui as farmácias começam a
perder vendas para os locais concorrentes. Um outro aspeto muito relevante é
o facto das margens de lucro nos medicamentos sujeitos a receita médica
passarem a ser regressivas e terem um teto máximo também apresenta forte
impacto na redução do lucro [20,21]. A agravar a situação, importa lembrar a
constante erosão de preços verificada em grande parte de medicamentos e
restantes produtos vendidos na farmácia, bem como a diminuição do poder de
compra por parte dos consumidores/clientes das farmácias [22,23].
2. Objetivo
O tema escolhido apresenta como principal objetivo a deteção dos
principais erros encontrados na conferência do receituário da Farmácia Aguiar,
bem como a sua interpretação e avaliação dos possíveis impactos. Esta
análise pressupõe o estabelecimento de ações sugestivas para correção dos
erros identificados e minimização da probabilidade da sua ocorrência no futuro,
otimizando os resultados em saúde dos serviços proporcionados na farmácia,
bem como a eficiência em termos económicos por via da diminuição do número
de receitas devolvidas e não remuneradas.
3. Métodos
A pesquisa bibliográfica foi baseada no site Google Académico e as
palavras-chave utilizadas foram: medication errors; preventing medication
errors; e dispensing error. Foi estabelecido o contacto telefónico com o Centro
de Conferência de Faturas, sempre que surgiam dúvidas ao nível de erros de
receituário, o Infarmed, Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de
Saúde, a Associação Nacional das Farmácias (ANF) e a Unidade de
Farmacovigilância do Norte com o intuito de encontrar fontes de informação
nacional relacionadas com o tema do caso de estudo. O contacto via email
também foi utlizado, nomeadamente com a ANF.
Para a realização do estudo foram recolhidos dados, entre janeiro e maio
de 2014, relativos aos erros mais frequentes em receitas médicas onde se
encontram prescritos os medicamentos comparticipados dispensados a
beneficiários do SNS que não sejam abrangidos por nenhum subsistema
verificados na Farmácia Aguiar. Estes dados encontram-se sob a forma de dois
documentos (Anexo 5 e 6) emitidos mensalmente pelo CCF onde se encontram
reunidas as seguintes informações: o valor faturado, o valor não processado e
todos os erros e diferenças identificadas por este órgão. Posteriormente, a
análise dos dados foi efetuada recorrendo ao Excel
4. Resultados e Discussão
4.1
Impacto na saúde do utente
Tipo de erros no receituário ocorridos entre janeiro e maio de 2014
na Farmácia Aguiar
Tipo de
erro janeiro fevereiro março abril maio TOTAL
D059 5 0 2 1 0 8 D146 7 2 5 10 7 31 D051 1 0 0 0 0 1 D999 12 32 16 27 12 99 D156 3 8 0 1 0 12 D050 1 3 0 0 1 5 D081 0 1 11 1 0 13 D052 0 0 3 2 0 5 D079 0 0 2 0 0 2 Total D 176 C024 14 33 32 29 14 122 C005 6 17 7 10 3 43 C006 3 0 1 2 0 6 C007 2 10 4 14 4 34 C008 0 3 0 0 1 4 C009 0 1 0 0 1 2 C015 0 1 0 0 0 1 Total C 212 TOTAL 54 111 83 97 43 388 Nº de receitas aviadas 2632 2340 2408 2381 2527 12288
Com base na tabela 1 é possível aferir que durante o intervalo de tempo
de janeiro a maio de 2014, verificou-se a ocorrência de 388 erros no receituário
da Farmácia Aguiar sendo que o erro C024, o montante de comparticipação do
Estado para o medicamento não está correto de acordo com o regime de
comparticipação aplicável, foi o mais frequente (Anexo 8).
Tabela 1: Erros de receituário ocorridos entre janeiro e maio de 2014 Fonte: Documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, Farmácia Aguiar
O gráfico 1 mostra que existiu um pico na frequência de erros no mês de
fevereiro, que não seria de esperar visto ser um mês com menos dias e ao
longo do qual se aviaram menos receitas (2340) comparativamente com os
restantes meses analisados. Aparentemente parece não haver nenhuma razão
explicativa deste fenómeno a não ser a exacerbação de fatores causais como
por exemplo, dificuldade na leitura de prescrições manuais, tempo insuficiente
para o aconselhamento farmacêutico, interrupções e fadiga [8,9,10,11]. Para
além disso, é possível observar-se uma evolução no sentido da diminuição da
ocorrência de erros justificada possivelmente pela existência de mais uma
pessoa no atendimento farmacêutico a partir do mês de março o que dilui o
volume de trabalho e consequentemente a diminuição da ocorrência de erros
[8].
Gráfico 1: Tipo de erros de receituário e sua frequência desde janeiro a maio de 2014 Fonte: Documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, Farmácia Aguiar
Erros do tipo C005 e C009
De todos os erros apresentados, importa realçar dois: o C005 e o C009,
uma vez que estes poderão traduzir-se em erros de medicação, mais
especificamente em erros de dispensa [5,8] (Anexo 8). O gráfico 2, onde se
compara em termos de ocorrência estes dois erros, conclui-se que o erro C005
é muito mais frequente, com 43 ocorrências vs. 2 do erro C009, e que este teve
um pico no mês de fevereiro, mês onde se verificou um maior número de erros
de receituário.
Gráfico 2: Prevalência dos erros C005 e C009
Fonte: Documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, Farmácia Aguiar
Gráfico 2: Prevalência dos erros C005 e C009
Fonte: Documento “Detalhe de Erros e Diferenças”, Farmácia Aguiar
A tabela 2 permite aferir que os dois casos de erro C009 que ocorreram na
farmácia em estudo deveram-se somente ao incumprimento da exceção b).
Apesar de serem apenas 2 casos num universo de 388 erros, estes assumem
extrema relevância pelo impacto que poderão causar na saúde do utente, uma
vez que se encontra aumentada a probabilidade do utente vir a desencadear
novamente uma reação adversa, previamente identificada pelo médico e
passível de ser prevenida se a dispensa de determinado medicamento não for
repetida [14]. A análise da tabela 3 permite aferir que o erro C005, durante os
meses em análise, não se traduziu no incumprimento das exceções a) ou b)
mas sim, por ordem decrescente de ocorrência, na dispensa da forma
farmacêutica inadequada, seguindo-se o número de unidades incorreto,
dosagem inadequada, denominação comum internacional errada, número de
embalagens não conforme. Tendo em conta que a dispensa de formas
farmacêuticas diferentes das prescritas foi o erro mais frequente, importa
perceber qual o impacto que este erro terá para o utente. O caso que mais se
verificou foi a dispensa de comprimidos, cápsulas e comprimidos revestidos por
película em vez dos comprimidos orodispersíveis prescritos pelo médico
(Anexo 9). Segundo a Farmacopeia Europeia, os comprimidos orodispersíveis
são definidos como: comprimidos não revestidos destinados a serem colocados
na boca, onde se dispersam rapidamente antes de serem engolidos [25].
Assim, apresentam como vantagem, relativamente às formas sólidas
Tipo de erro de dispensa
C005 Frequência DCI 5 Forma farmacêutica 13 Dosagem 10 Nº de embalagens 2 Nº de unidades 12 Tipo de erro de dispensa
C009 Frequência
Incumprimento da exceção
a) do n.º3 do art. 6.º 0 Incumprimento da exceção
b) do n.º3 do art. 6.º 2 Tabela 2: Descriminação dos erros de dispensa do
tipo C009
Fonte: Centro de Conferência de Faturas [24]
Tabela 3: Descriminação dos erros de dispensa do tipo C005
Fonte: Centro de Conferência de Faturas [24] Consultar Anexo 9
tradicionais, a capacidade de se dispersarem na boca sem ser necessário
deglutir com água. Estas formas farmacêuticas foram criadas com o intuito de
facilitar a administração de determinadas substâncias ativas à classe pediátrica
e geriátrica ou ainda a pessoas com desordens psíquicas onde o processo de
deglutição se encontra comprometido. Assim sendo, nos casos supracitados
verificados na Farmácia Aguiar onde ocorreram erros de dispensa, estes
poderão refletir-se na não adesão à terapêutica dos utentes que por algum
motivo apresentam dificuldades em deglutir. Para além disso, a não adesão à
terapêutica conduzirá à ineficiência do tratamento [26,27].
Caso prático
Tendo em conta que em termos de erros de medicação a ocorrência do erro
C005 é mais frequente do que o C009 achei pertinente a exposição de um caso
real que ocorreu durante o meu período de estágio na Farmácia Aguiar. Assim
sendo o caso prático tem como principal objetivo ajudar a perceber qual poderá
ser o impacto na saúde do utente de um erro do tipo C005. Neste caso em
concreto, verificou-se a ocorrência de um erro do tipo C005 cuja origem se
deveu a um erro ao nível da DCI, mais especificamente ocorreu a dispensa de
lisinopril 20 mg+ hidroclorotiazida 12,5 mg em vez de lisinopril 20mg. Antes de
prosseguir com a análise importa mencionar que não se conhece a história
farmacoterapêutica nem patológica do utente em questão. A prescrição de
lisinopril e de hidroclorotiazida, isoladamente ou em conjunto, é utilizada em
doentes com hipertensão arterial [28]. No entanto, é necessário ter em
consideração que os seguintes fármacos fazem parte de duas classes
diferentes, o lisinopril, do grupo dos inibidores da enzima conversora da
angiotensina e a hidroclorotiazida, das tiazidas. Por este motivo, apesar de
ambos terem como objetivo comum a diminuição da tensão arterial, possuem
contraindicações diferentes. O médico responsável pelo doente em causa ao
prescrever o lisinopril teve atenção as características do fármaco,
nomeadamente as contraindicações descritas na literatura, como a gravidez, o
angioedema, a hipercalémia e a estenose bilateral das artérias renais, porém
não teve em conta as da hidroclorotiazida. Importa mencionar que este fármaco
está contraindicado em doentes com gota e deve ser repensada a sua
prescrição no caso de síndrome metabólico, intolerância à glicose, gravidez,
hipercalcemia ou hipocalélima [29]. A dimensão do erro da adição da
hidroclorotiazida vai depender do perfil e co morbilidades do doente, podendo ir
desde um erro sem qualquer tipo de impacto lesivo para o mesmo, até
consequências mais graves. Por exemplo, num doente com gota crónica ou
recorrente, a adição do diurético tiazídico poderia desencadear uma crise, dado
que aumenta os níveis sanguíneos de ácido úrico [30]. Um outro exemplo seria
um doente com intolerância à glicose que com a toma da hidroclorotiazida
pudesse a vir a desenvolver diabetes, ou até mesmo a descompensação de um
doente diabético por alterações no perfil glicémico [31] porém, estudos
demonstram que este erro é reversível com a suspensão do medicamento e
troca para um outro anti hipertensor [32]. Tanto a gota como a intolerância à
glicose/ diabetes são patologias comuns na prática clínica, pelo que estas
situações acima descritas seriam as possíveis complicações mais frequentes.
Por outro lado, como já referido, nem todas as consequências seriam
necessariamente negativas, sendo que a manutenção da dose de lisinopril
mais o acréscimo de 12,5 mg de hidroclorotiazida poderia traduzir-se numa
maior ação anti hipertensora, pelo que num doente com uma hipertensão
arterial mal controlada até poderia ser benéfico, uma vez que perante uma
terapêutica farmacológica ineficaz o clínico tem sempre duas opções, ou
aumentar a dose do fármaco previamente prescrito até à dose máxima tolerada
ou adicionar um novo fármaco de classe diferente [29]. De acordo com as
necessidades resultantes deste erro, este poderá ser classificado em termos de
severidade num dos 7 níveis estipulados por Hartwig, Denger e Schneider:
Nível 0 – inexistência de erros de medicação;
Nível 1
– ocorrência de um erro de medicação que não causou danos na
saúde do paciente;
Nível 2
– ocorrência de um erro de medicação que resultou na necessidade
de monitorizar o paciente mas não se verificaram mudanças ao nível dos sinais
vitais e não se verificaram danos na saúde do paciente;
Nível 3 - ocorrência de um erro de medicação que resultou na necessidade
de monitorizar o paciente e em mudanças ao nível dos sinais vitais e mas não
se verificaram danos na saúde do paciente;
Nível 5 - ocorrência de um erro de medicação que resultou em danos
permanentes na saúde do paciente;
Nível 6 - ocorrência de um erro de medicação que conduziu à morte [7].
4.2
Impacto económico
Valor não processado verificado entre janeiro e maio de 2014
Tipo de
erro janeiro fevereiro março abril maio TOTAL D059 87,44 € 0,00 € 13,20 € 9,04 € 0,00 € 109,68 € D146 54,93 € 14,09 € 100,96 € 140,29 € 18,33 € 328,60 € D051 7,34 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 7,34 € D999 166,35 € 483,01 € 202,48 € 428,31 € 178,87 € 1.459,02 € D156 39,65 € 79,07 € 0,00 € 9,59 € 0,00 € 128,31 € D050 30,60 € 161,95 € 0,00 € 0,00 € 13,90 € 206,45 € D081 0,00 € 3,81 € 184,05 € 15,75 € 0,00 € 203,61 € D052 0,00 € 0,00 € 14,26 € 4,30 € 0,00 € 18,56 € D079 0,00 € 0,00 € 2,40 € 0,00 € 0,00 € 2,40 € C024 0,57 € 0,05 € 0,00 € 0,29 € 0,38 € 1,29 € C001 0,00 € 0,00 € -23,37 € 0,00 € 0,49 € -22,88 € Total 386,88 € 741,98 € 493,98 € 607,57 € 211,97 € 2.442,38 € Peso D999 43% 65% 41% 70% 84% 60%
Segundo a tabela 4, a Farmácia em estudo, obteve um valor não
processado total igual a
2.442,38 €. Antes de prosseguir com a análise importa
relembrar que o valor não processado corresponde ao valor total dos erros e
diferenças apurados pelo CFF. Este valor mostrou-se superior no mês de
fevereiro, uma vez que foi o mês onde se verificou uma maior ocorrência de
erros no receituário.
A apresentação da tabela 4 mostra quais os erros que compõem este valor
e a qual a respetiva importância na totalidade dos casos observados. Através
da análise da mesma é possível constatar-se que o erro de maior relevância é
o D999 (Anexo 8), que apresenta um peso de 60% no total de lacunas de
Tabela 4: Resumo do valor não processado entre janeiro e maio de 2014. Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da
faturação do receituário. Para além disso, é possível constatar-se que em
média a farmácia, caso não tivesse procedido à correção dos erros
identificados pelo CFF não receberia por mês
488,50€. Valor que poderia ser
investido, por exemplo, na admissão de mais um profissional de saúde para a
farmácia (lembrar que o salário mínimo nacional de 485€) ou na compra de um
equipamento e/ou material para o Laboratório.
Peso do erro D999 em valor não processado
O gráfico 3 pretender mostrar isso mesmo. De forma a compreender o
peso do erro D999, importa relembrar que o erro D999 surge sempre que um
erro do tipo C é superior a 0,50€. Nas receitas cujo erro do tipo C seja inferior a
0,50€, apesar de não serem devolvidas, o valor do erro é corrigido e
contabilizado no valor total não processado.
Atentemos, por exemplo, no mês de maio de 2014. Em termos monetários,
o valor não processado do erro D999 atingiu
178,87 € dos 211,97 €; isto é, na
fatura correspondente a este período, 84% dos casos de valores não
processados deveram-se especificamente ao erro D999. Por outro lado, foi
também neste mês que se verificou um aumento exponencial da proporção
deste erro, que, de certa forma, é atenuado pela média total (60%), visto esta
ser inferior a 84%.
Gráfico 3: Peso do erro D999, em valor não processado, no total de erros
Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da Farmácia Aguiar
Enquadramento da Farmácia Aguiar no panorama nacional
De modo a estudar-se o enquadramento da farmácia no panorama
nacional, consultou-se os dados divulgados pela Associação Nacional das
Farmácias (ANF) na sua plataforma online (ANFonline) [33], relativamente às
retificações do receituário. Deve ter-se em atenção que a ANF representa
maior parte das farmácias portuguesas (2767 farmácias) [34].
Mês
janeiro fevereiro março abril maio TotalValor faturado 39.337,49 € 34.767,88 € 34.909,81 € 38.801,46 € 38.117,69 € 185.934,33 € Valor não
processado 386,88 € 741,98 € 493,98 € 607,57 € 211,97 € 2.442,38 € % Valor não
processado/faturado 0,98% 2,13% 1,42% 1,57% 0,56% 1,31%
Tabela 5: Taxa do valor não processado em função da faturação na Farmácia Aguiar
Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da Farmácia Aguiar
Gráfico 4: Taxa do valor não processado em função da faturação na Farmácia Aguiar Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da
Farmácia Aguiar ,000% ,500% 1,000% 1,500% 2,000% 2,500% janeiro feveriro março abril maio
,820% ,840% ,860% ,880% ,900% ,920% ,940% ,960% janeiro fevereiro março abril maio
Taxa do valor não processado
Segundo os dados fornecidos pela tabela 5, 1,31 em cada 100 ocorrências
(1,31%) correspondem a valores não processados, na faturação do receituário
da Farmácia Aguiar.
Por sua vez, no âmbito nacional apenas 0,89% dos acontecimentos
traduzem essas falhas nos valores. Assim sendo, pode-se afirmar que a
farmácia em estudo não segue a média nacional em termos de valor não
processado, apresentando ainda um desvio-padrão bastante significativo
(cerca de 0,41 pontos percentuais acima da média) o que pode ser explicado
Mês janeiro fevereiro março abril maio Total
Valor faturado 103,41 € 93,62 € 98,85 € 94,44 € 100,00 € 490,32 € Valor não
processado 0,91 € 0,88 € 0,86 € 0,85 € 0,87 € 4,37 € % Valor não
processado/faturado 0,88% 0,94% 0,87% 0,90% 0,87% 0,89%
Gráfico 5: Taxa do valor não processado em função da faturação a nível nacional Fonte: Plataforma ANFonline [33]
Tabela 6: Taxa do valor não processado em função da faturação a nível nacional Fonte: Plataforma ANFonline [33]
Tabela 7: Taxa do valor não processado em função da faturação da Farmácia Aguiar entre maio de 2013 a maio de 2014 Fonte: Documentos “Detalhe de Erros e Diferenças e Resultados de Conferência de Faturas” da Farmácia Aguiar
Mês mai-03 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14
Valor faturado 45.743,58 € 34.569,96 € 40.359,33 € 29.370,38 € 36.302,21 € 42.139,98 € 36.313,49 € 38.344,02 € 39.337,49 € 34.767,88 € 34.909,81 € 38.801,46 € 38.117,69 € Valor não processado 717,68 € 124,44 € 812,57 € 663,22 € 1.040,90 € 728,96 € 488,98 € 534,98 € 386,88 € 741,98 € 493,98 € 607,57 € 211,97 € % Valor não processado/ faturado 1,57% 0,36% 2,01% 2,26% 2,87% 1,73% 1,35% 1,40% 0,98% 2,13% 1,42% 1,57% 0,56%
e reputação de longa data, que conduz a um elevado volume de trabalho que
poderá estar na origem da ocorrência de mais erros. Também poderemos
considerar outros fatores causais como dificuldade na leitura de prescrições
manuais, tempo insuficiente para o aconselhamento farmacêutico, [8,9,10,11] e
a falta de experiência de um aluno estagiário. Quer o gráfico 4 quer o 5
traduzem o que foi dito anteriormente. Após a análise, conclui-se que a
Farmácia Aguiar deve trabalhar no sentido de se aproximar à média nacional
em termos de valor não processado, eliminando as causas que poderão estar
na origem dos erros.
Tabela 8: Taxa do valor não processado em função da faturação a nível nacional entre maio de 2013 a maio de 2014 Fonte: Plataforma ANFonline [33] | Nota: os valores encontram-se em milhões de €
Mês mai-03 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14
valor faturado 104,20 € 92,50 € 103,76 € 92,00 € 95,31 € 105,36 € 100,00 € 100,00 € 103,41 € 93,62 € 98,85 € 94,44 € 100,00 € Valor não processado 1,24 € 1,11 € 1,38 € 1,38 € 1,83 € 1,77 € 1,48 € 1,03 0,91 € 0,88 € 0,86 € 0,85 € 0,87 € % valor não processado/ faturado 1,19% 1,20% 1,33% 1,50% 1,92% 1,68% 1,48% 1,03% 0,88% 0,94% 0,87% 0,90% 0,87%
Tabela 9: Taxa do valor não processado em função da faturação a nível nacional entre maio de 2013 a maio de 2014 Fonte: Plataforma ANFonline [33]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mês mai-03 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14 Farmácia
Aguiar 0,00% -1,21% 1,65% 0,24% 0,61% -1,14% -0,38% 0,05% -0,41% 1,15% -0,72% 0,15% -1,01% Farmácias
No entanto, ainda que apresentem valores percentuais distintos, ambas as faturações apresentam um comportamento bastante semelhante no que toca à taxa de crescimento do valor não processado (a taxa de crescimento do valor não processado, representada pelo gráfico 6, foi calculada através os dados apresentados nas tabelas 7,8 e 9).
Através da observação do gráfico 6, conclui-se que ambos os casos
seguem funções com variações semelhantes ao longo do período considerado,
ou seja, na maioria dos meses uma variação positiva (negativa) do
processamento do erro a nível nacional é também acompanhada por uma
variação positiva (negativa). Contudo, é importante referir que existem dois
períodos (junho e dezembro de 2013) em que esta situação não se verificou.
5. Sugestões para uma melhoria futura
Antes da conclusão final, poderão ser registadas algumas sugestões
dirigidas à Farmácia Aguiar, com intuito de melhoria no âmbito dos erros de
receituário, que foram surgindo ao longo do desenvolvimento do caso de
estudo:
- Disponibilização do meu caso de estudo a todos os colaboradores para
Gráfico 6: Taxa de crescimento do valor não processadoFonte: Documento “Resultados de Conferência de Faturas” da Farmácia Aguiar e Plataforma ANFonline [33]
- Novas técnicas de conferência – Na Farmácia Aguiar cada um corrige as
suas próprias receitas antes destas seguirem para o CCF. Assim sendo, sugiro
que optem por exemplo, por uma dupla conferência por pessoas diferentes ou
que definam uma pessoa responsável pelo receituário que todos os dias
analisa as receitas desse dia. Poderá ser ainda uma opção analisar a receita
por partes.
- Realização de uma ação de formação sobre o tema “Erros de
receituário” com o delegado da ANF responsável pela farmácia.
Para além disso, importa deixar claro que a minimização dos erros de
receituário identificados mensalmente pelo CCF, independentemente destes
serem considerados erros de medicação ou não, passará simultaneamente
pela atenuação das causas que poderão estar na sua origem e pela
identificação dos problemas que requerem maior atenção através da
interpretação crítica dos documentos emitidos por este organismo do Ministério
da Saúde.
A nível nacional, penso que seria bastante benéfica a realização de um
estudo voluntário sobre os erros de medicação mais frequentes que envolvesse
o maior número de farmácias possíveis tal como ocorreu, por exemplo, na
Dinamarca [10,35]. Durante o estudo pretende-se que cada farmacêutico e
técnicos legalmente habilitados procedam ao registo de erros de prescrição,
dispensa e potenciais erros de dispensa para posteriormente serem analisados
e tratados no sentido de sugerir novas medidas que conduzam à diminuição da
ocorrência de erros de medicação.
6. Conclusão
Em termos de conclusão, a realização deste trabalho permitiu-me conhecer
a realidade da ocorrência de erros na conferência de receituário na farmácia
onde estagiei durante quatro meses. A análise dos erros e do seu potencial
impacto na saúde dos utentes e na situação económica da farmácia
permitiu-me refletir e sugerir alguns pontos a permitiu-melhorar no sentido da sua minimização.
Caso 2-Foto educação dos utentes da Farmácia Aguiar no sentido da
prevenção de danos cutâneos
1. Enquadramento
A pele é o maior órgão do corpo humano e possui características
funcionais de extrema relevância, como é o caso da proteção contra agentes
externos [37,38]. Para além disso, desempenha outras funções tais como:
capacidade sensorial, imunológica, produção de vitamina D, regulação da
temperatura corporal e redução dos efeitos da radiação ultravioleta (UV) [38].
A radiação UV é constituída por 3 diferentes tipos de radiação: UVA,
UVB e UVC sendo os dois primeiros considerados os mais prejudiciais para a
saúde. Os raios UVA contribuem essencialmente para o fotoenvelhecimento,
enquanto os raios UVB são responsáveis por causar danos mais graves como
queimaduras solares e o desenvolvimento de cancro cutâneo [39,40].
Relativamente ao último, importa mencionar que o melanoma é o tipo de
cancro de pele mais frequente e sabe-se que o uso frequente de protetor solar
está associado a uma diminuição da sua incidência
[41,42]. No entanto, a
exposição solar apresenta também benefícios, nomeadamente ao nível da
síntese de vitamina D e, mais ainda, no combate de estados depressivos. O
fortalecimento e melhor funcionamento do sistema imunológico também requer
o contributo da exposição solar [43,44].
A pele encontra-se dividida em três camadas: epiderme, derme e a
camada subcutânea. Na epiderme localizam-se os melanócitos, células
especializadas na produção de melanina, um pigmento, que confere cor à pele
e contribui para a proteção contra a radiação UV [38,45]. No entanto, esta
proteção natural não é suficiente pelo que, a aplicação tópica de um protetor
solar constitui um mecanismo de defesa que complementa o papel da
melanina.
Em Portugal os protetores solares são considerados produtos
cosméticos e de higiene corporal e a sua supervisão relativa à qualidade,
segurança e eficácia fica ao cargo do Infarmed. A rotulagem é um dos aspetos
mais importantes num protetor solar. Nesta vêm descritos o fator de proteção
solar (FPS), assim como a categoria de proteção solar
(“baixa”, “média”,
através do FPS. Este fator indica o tempo que demora a aparecer o eritema na
pele protegida com o protetor solar, quando comparado ao tempo que demora
a aparecer a mesma manifestação na pele sem proteção. Atendendo ao fato
que a maioria das queimaduras solares são causadas pelos raios UVB, a
proteção conferida por um protetor solar refere-se apenas a estes raios. Visto
ambos os raios causarem danos na pele devemos procurar os protetores que
no rótulo apresentem inscrições como: “UVA”, “Proteção solar UVA”,
“UVA/UVB” que nos indicam proteção contra raios UVA e UVB [46,39]. Existem
duas categorias de protetores solares, os químicos e os físicos. Os primeiros
são compostos por substâncias químicas responsáveis por formar uma camada
fina na superfície da pele absorvendo e dispersando a radiação UV. Os físicos
são constituídos por partículas insolúveis que refletem a radiação. Hoje em dia,
a maioria dos protetores solares contém uma combinação das duas categorias
verificando-se um amplo espectro de proteção [39]. A correta aplicação do
protetor solar é bastante importante. Neste sentido, é aconselhável aplicar-se
elevada quantidade de protetor solar cerca de 15 minutos antes da exposição
de modo a permitir uma melhor absorção e renovado de duas em duas horas
ou após contacto com água ou sudação
excessiva [47]. Apesar da proteção
conferida pela aplicação do protetor solar existem outras medidas
fotoprotetoras que devem ser cumpridas. Entre elas destacam-se: evitar
períodos diurnos em que os raios atingem o pico máximo de intensidade (entre
as 10h e as 16h); utilizar proteções solares adequadas como
chapéus, óculos
de sol com proteção UV e roupas que cubram áreas do corpo demasiado
expostas [48].
Ao contrário dos adultos, a produção de melanina nas crianças é
bastante reduzida o que diminui drasticamente a fotoproteção endógena. Neste
sentido, deve-se ter um cuidado acrescido e crianças com menos de seis
meses de idade não devem ser expostas ao sol. Caso isto não seja possível, a
fotoproteção deve ser estritamente respeitada passando pela utilização de
roupa adequada, chapéu de abas largas, óculos escuros, sombra e utilização
de protetor solar nas partes corporais expostas [49].
A reposição dos níveis de hidratação da pele, após exposição solar é
extremamente importante e é realizada através da aplicação de pós-solares
que minimizam as agressões feitas pelo sol através o restabelecimento da
camada hidrolipídica [50,51].
2. Objetivo
O trabalho tem como objetivo a elaboração de um panfleto (Anexo 11e 12)
que visa a fotoeducação como fatores de prevenção de cancro cutâneo e
outros danos na pele.
3. Conclusão
A exposição solar é indispensável à vida humana mas deve ser realizada de
forma moderada e controlada, de modo que os seus benefícios sejam
superiores aos malefícios. A redução do impacto nocivo da exposição solar
compreende uma correta aplicação de um protetor de largo espectro e o
cumprimento de outros fotoprotetores.
PARTE 2 – Apresentação das Atividades desenvolvidas durante o estágio
em Farmácia Comunitária –
Área de Atividade (s) Data Inicial Data Final Organização da farmácia Espaço 13.01.2014 13.01.2014 Funcionamento Encomendas e Aprovisionamento Receção de encomendas e Marcação de preços 11.01.2014 31.01.2014 Armazenamento Devoluções Manipulação Instalações, equipamento e material
03.02.2014 28.02.2014 Matérias-primas Preparação de manipulados Dispensa MSRM Receção da prescrição 12.05.2014 11.07.2014 Cedência da medicação Aconselhamento farmacêutico Comparticipação MNSRM Indicação farmacêutica 12.05.2014 11.07.2014 Automedicação Medicamentos do estrangeiro Requisitos 12.05.2014 11.07.2014
