Estudo da associação entre síndrome da fragilidade e depressão

Texto

(1)MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVRESIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE SÍNDROME DA FRAGILIDADE E DEPRESSÃO EM IDOSOS NÃO INSTITUCIONALIZADOS. LÍZIE EMANUELLE EULALIO BRASILEIRO. NATAL/ RN 2017.

(2) LÍZIE EMANUELLE EULALIO BRASILEIRO. ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE SÍNDROME DA FRAGILIDADE E DEPRESSÃO EM IDOSOS NÃO INSTITUCIONALIZADOS. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação. em. Ciências. da. Saúde. da. Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do título de mestre em ciências da saúde. Orientador: Profa. Dra. Iris do Céu Clara Costa. NATAL/ RN 2017. ii.

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(4) MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVRESIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Prof. Dr. Eryvaldo Sócrates Tabosa do Egito. Natal/RN 2017 iii.

(5) LÍZIE EMANUELLE EULALIO BRASILEIRO. ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE SÍNDROME DA FRAGILIDADE E DEPRESSÃO EM IDOSOS NÃO INSTITUCIONALIZADOS. Aprovada em __/__/2017. Banca examinadora: Presidente da banca:. Profa. Dra. Iris do Céu Clara Costa-UFRN. Membros da banca:. Prof. Dr. Bernardino Fernandez Calvo-UFPB Membro Externo. Prof. Dr. Ivanor Velloso Meira de Lima-UFRN Membro interno iv.

(6) Dedico todo o meu esforço e conquista à minha mãe, grande incentivadora, fonte de inspiração e que sempre me deu suporte para desenvolver esta pesquisa... Aos idosos que participaram da pesquisa e aos demais, que vivem neste mundo desigual e pouco compreensivo demandas.. v. para. suas.

(7) AGRADECIMENTOS Primeiramente aos deuses, por me propiciarem força e luz para perseguir minhas metas. À minha mãe, fonte de inspiração pela força e amor à pesquisa, sempre me incentivando quando dou sinais de fraqueza. Ao meu pai, pelos ensinamentos de determinação e por acreditar nas minhas potencialidades. Aos meus irmãos, que sempre contribuíram, mesmo que de maneira indireta na minha pesquisa. À minha avó que sempre tem o desejo genuíno que eu conquiste meus objetivos, sua fé em forma de palavras e orações. Ao meu avô e tios, tias, primos, que confiam em mim. Ao meu companheiro, Rafael, com seu apoio e paciência, por ser sempre tão solícito e amoroso. À professora Iris, por me receber como orientanda, por ser sempre compreensiva, acolhedora e incentivadora, ajudou a abrir meus caminhos no campo da pesquisa. Aos docentes convidados, professor Bernardino e Ivanor, que com disponibilidade e espírito colaborador aceitaram compor essa banca de defesa de mestrado. Aos meus amigos do mestrado, Ila e Silvana, que compartilharam comigo os bons e maus momentos no PPGCSa. Ao Grupo de estudos e pesquisas em envelhecimento e saúde (GEPES) especialmente nas pessoas de Rômulo e Edivan. O agradecimento se estende a todo o GEPES por contribuírem na aplicação dos instrumentos. vi.

(8) “Um. fenômeno. é. sempre. biológico em suas raízes e social em sua extensão final. Mas nós não nos devemos esquecer, também, de que, entre esses dois, ele é mental”. Jean Piaget vii.

(9) RESUMO A transição demográfica tem sido evidenciada no Brasil desde a década de 40, no entanto, a partir da década de 70 este fenômeno vem crescendo muito e sendo mais estudado e pesquisado. Em função das demandas socioculturais, políticas e econômicas, a ciência busca entender os vários aspectos. ligados ao. envelhecimento. Assim sendo, estudos que visam evidenciar fatores associados ou correlacionados a um determinado agravo no idoso têm aumentado. A depressão em idosos tem sido considerada uma temática relevante, por agregar nuances filosóficas e bio-psicológicas, relacionadas desde o sofrimento da proximidade do fim da vida até a alta prevalência de doenças crônicas não transmissíveis. Sabe-se que a depressão é uma doença com sintomatologia psíquica e física, oriunda de alterações em neurotransmissores, bem como alterações inflamatórias. Ainda, está relacionada à perda de autonomia e incapacidades, quedas e hospitalizações, diminuindo a qualidade de vida. Além da depressão, a síndrome de fragilidade tem sido cada vez mais estudada, inclusive por apresentar forte impacto nas vivências de idosos. Objetivou-se estudar a associação entre os indicadores da fragilidade e a depressão no idoso, avaliando a magnitude através das razões de prevalência (RP). Trata-se de um estudo seccional, derivado de um estudo multicêntrico- Rede FIBRA (Fragilidade em idosos brasileiros) - em um município no interior do nordeste brasileiro. Foi utilizada uma amostra de idosos domiciliares com mais de 65 anos de idade que pontuassem acima do ponto de corte em exame cognitivo. Utilizou-se análise bivariada de Poisson, bem como análise multivariada. Observou-se que características sociodemográficas como ser viúvo e não ser alfabetizado apresentam associação significativa com os sintomas depressivos. Dentre os indicadores de fragilidade, perda de peso, fadiga e falta de atividade física apresentaram p inferior a 0,05. Portanto, foi verificada sobreposição entre os sintomas depressivos e indicadores de fragilidade, o que suscita a conjectura acerca da suficiência de apenas indicadores físicos serem utilizados para a constatação de fragilidade, sem a inclusão de um indicador que avalie aspectos afetivos. Percebese que muitos estudos ainda necessitam ser realizados, especialmente com metodologia que permita inferência de causalidade. viii.

(10) ABSTRACT The demographic transition has been evidenced in Brazil since the 40's, however, from the 70's this phenomenon has been growing and being more studied and researched. Due to sociocultural, political and economic demands, science seeks to understand the various aspects connected to aging. Thus, studies which aim to evidence factors associated or correlated to a particular complaint in elderly have increased. Depression in this population segment has been considered an important theme by adding philosophical and bio-psychological nuances, relating from the suffering of the proximity of the end of life to the high prevalence of chronic noncommunicable diseases. It is known that depression is a disease with psychic and physical symptomatology, originated from changes in neurotransmitter, as well as inflammatory changes. Moreover, it is related to the loss of autonomy and incapacities, falls and hospitalizations, decreasing the quality of life. In addition to depression, the fragility syndrome has been increasingly studied, including its strong impact on the elderly. The objective herein was to study the association between the indicators of frailty and depression in the elderly, evaluating the magnitude through the prevalence ratios (PR). This is a cross-sectional study, derived from a multicenter study - FIBRA Network (Fragility in Brazilian Elderly People) - in a municipality in the northeast of Brazil. A sample of elderly individuals over 65 years old who scored above the cutoff point on cognitive examination was used. Poisson bivariate analysis was used as well as multivariate analysis. It was observed that socio-demographic characteristics such as being widowed and not being literate have a significant association with depressive symptoms. Among the indicators of fragility, weight loss, fatigue and lack of physical activity presented p less than 0.05. Therefore, there was overlap between depressive symptoms and indicators of frailty, which raises the conjecture about the adequacy of only physical indicators being used for the ascertainment of fragility, without the inclusion of an indicator that evaluates affective aspects. It is noticed that many studies still need to be performed, especially with methodology that allows inference of causality.. ix.

(11) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. FIBRA- Fragilidade em Idosos Brasileiros SDCS- sintomas depressivos clinicamente significativos TCLE -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido MEEM- Mini Exame do Estado Mental EDG- Escala de Depressão geriátrica. x.

(12) SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 12 2. JUSTIFICATIVA ............................................................................................. 15 3. OBJETIVOS ................................................................................................... 17 3.1.. Objetivo Geral ......................................................................................... 17. 3.2.. Objetivos específicos ............................................................................ 17. 4. MÉTODOS...................................................................................................... 18 4.1.Tipo de estudo e amostragem .................................................................. 18 4.2. Procedimentos de coleta de dados ......................................................... 18 4.3. Instrumentos de coleta de dados ............................................................ 20 4.4. Análise dos dados .................................................................................... 21 5. ARTIGOS PRODUZIDOS............................................................................... 22 5.1. Artigo aceito 5.2. Artigos completos publicados em Anais 6. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES.................................................54 REFERÊNCIAS......................................................................................................56 ANEXOS ............................................................................................................... 59 ANEXO 1 ........................................................................................................... 60 ANEXO 2 ........................................................................................................... 61 ANEXO 3 ........................................................................................................... 64 ANEXO 4 ........................................................................................................... 66 ANEXO 5 ........................................................................................................... 75 ANEXO 6............................................................................................................ 76. xi.

(13) 12. 1.. INTRODUÇÃO. A partir da perspectiva biológica, o processo de envelhecimento ocorre ao longo dos anos, no entanto, apenas nas últimas décadas as alterações decorrentes desse processo têm sido mais compreendidas. Ainda, tem sido discutido o impacto da nova conjuntura demográfica, em aspectos previdenciários ou do próprio envelhecimento saudável. A perspectiva de idosos cada vez mais longevos faz emergir uma necessidade de entendimento no que concerne aos fatores correlacionados ao envelhecimento e a qualidade de vida. A expectativa de vida aumentou de maneira considerável, quando se comparam os povos primitivos e a era moderna. Ademais, Interessante observar que o processo de envelhecimento não ocorreu de maneira uniforme nos países. No Brasil de hoje, os idosos vivenciaram o início da chamada transição demográfica. Na década de 70, a população com mais de 65 anos atingia 3,1% e em 2000 aumentou para 5,5%1. Em 2010, a população com mais de 60 anos já estava em torno de 10,8%, com perspectiva de atingir a 6ª colocação em contingência de idosos no mundo2,3. As projeções em 2015, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ainda mostram que o quantitativo de idoso com mais de 60 anos em 2030, atingirá pouco mais do que 20% 4. Neste sentido, o país tem um curto período de tempo, cerca de 20 anos, para se adaptar a este crescimento acelerado5. Em meados do século XX, observou-se que a velhice e as doenças apresentavam relação recíproca, de modo que a velhice predispõe ao surgimento de doenças, assim como as doenças aceleram o processo de senilidade 6. Assim sendo, observa-se uma relação direta entre envelhecimento e o aumento no número de doenças. Mais recentemente, através de estudos biológicos, observou-se que o próprio envelhecimento traz consigo alterações imunológicas que predispõem ao surgimento de doenças crônicas7. Idosos geralmente são acometidos de um leque de condições clínicas. Entre elas estão as doenças crônicas, como osteoporose, doenças neurodegenerativas,.

(14) 13. aterosclerose, diabetes e sarcopenia7,8. O surgimento dessas doenças na velhice está. relacionado. às. respostas. inflamatórias. disfuncionais. peculiares. do. envelhecimento, e às cargas antigênicas, caracterizadas pelo acúmulo de estressores ambientais9. Ainda, alterações na capacidade funcional, perdas involuntárias de fezes e urina, e, fragilidade configuram entre os acometimentos frequentes no idoso e vem sendo cada vez mais pesquisadas. Maior atenção tem sido dada ao fato de que a pessoa idosa também pode apresentar características clínicas compatíveis com a depressão, sem que estas sejam consideradas naturais da velhice. Trata-se de uma doença com sintomatologia somática e psíquica, cuja frequência tem aumentado, com prevalência em idosos com mais de 70 anos de 5,1%10. Um dos fatores que dificultam a avaliação da depressão em idosos é a maior predisposição que essa população possui para apresentar alterações mórbidas crônicas, as quais já influenciam sobremaneira no cotidiano. Neste sentido, pode haver uma evolução das doenças clínicas em direção à depressão, bem como ambas podem coexistir. O sofrimento causado por sintomas depressivos costuma ser ‘normalizado’ aos olhos dos próximos e não recebe a devida atenção. Assim sendo, associa-se com frequência o sofrimento mental às condições crônicas e não à depressão. A importância de se estudar a depressão no idoso repousa no impacto que a doença provoca. Enquanto na vida adulta, provoca grande ônus na capacidade laborativa, situando-se na 11ª posição no ranking de anos de vida ajustados por incapacidade em 201011, no idoso pode se apresentar como fator de risco para outras doenças crônicas, perturbação na capacidade da manutenção da autonomia12, bem como maior perda cognitiva13. Outra temática importante no âmbito do idoso é a síndrome da fragilidade. A definição de fragilidade representa de forma literal a acepção da palavra. Define-se, portanto, a fragilidade como vulnerabilidade física, atrelada a um processo complexo associado às comorbidades, incapacidades e pior qualidade de vida. Torna-se vulnerável o idoso cujas perdas de reservas avança, em geral, em diversos sistemas fisiológicos14..

(15) 14. Observa-se que existe um continuum entre o envelhecimento dito ‘normal’ e o surgimento da fragilidade. A teoria do estado inflamatório observado no processo natural de envelhecimento, tal como a presença de alterações inflamatórias observadas na depressão, consubstancia a hipótese de que seja possível uma correlação entre essas variáveis. Ocorre aumento de citocinas, tais como interleucinas e fator de necrose tumoral α, na fragilidade, bem como em doenças crônicas como Doença de Alzheimer e Parkinson7. A conceitualização da fragilidade, segundo Fried et al., como síndrome, baseia-se em cinco indicadores físicos: perda de peso não intencional, fraqueza, inatividade, lentidão e exaustão. Sabe-se que idosos menos vulneráveis são mais longevos. Neste sentido, a vulnerabilidade no idoso tem sido tratada de forma gradativa, num constructo que define o idoso ‘não-frágil’ quando não apresenta nenhum dos indicadores acima mencionados, ‘pré-frágil’ quando apresenta 1 ou 2 indicadores, e, ‘frágil’ quando apresenta 3 ou mais indicadores de fragilidade15. A fim de estudar a associação entre a síndrome da fragilidade e a depressão no idoso, procurou-se revisar as evidências biológicas que validem as observações epidemiológicas. Testou-se a hipótese de que os indicadores de fragilidade apresentam associação com os sintomas depressivos no idoso. As variáveis sóciodemográficas também foram testadas, tendo em vista as alterações que algumas características costumam apresentar em associação com a depressão, especialmente quanto ao estilo de vida do idoso que vive em um país em desenvolvimento..

(16) 15. 2. JUSTIFICATIVA O conhecimento do processo do envelhecimento, tal como encadeamento sucessivo e irreversível de alterações biológicas, tem sido construído de maneira mais intensa nas últimas décadas. É possível que isto se deva a maior necessidade de compreensão do fenômeno social, decorrente da mudança demográfica mundial. Pensar e estudar a essência do envelhecer requer uma compreensão biológica, social, econômica e psicológica, e, por isso, tem sido um tema que requer maior atenção científica Por conseguinte, o estudo do idoso no âmbito da saúde mental é uma parte necessária para a compreensão da dinâmica entre o bem-estar e os acometimentos não transmissíveis característicos da pessoa idosa. Sabe-se que a depressão no idoso é a principal causa de sofrimento emocional16, influenciando de maneira negativa na qualidade de vida. O constructo da depressão pode ser avaliado de maneira dimensional, verificada por escalas e que demonstram sintomas clinicamente significativos. Neste sentido, alguns estudos não utilizam o diagnóstico de depressão propriamente dito, porém, existe a presença de sintomas depressivos clinicamente significativos (SDCS). Estudos longitudinais ratificam que mesmo que os resultados de pesquisas demonstrem SDCS, a percepção destes apresenta importância de modo que influencia na cronicidade e nas recorrências de episódios depressivos17. Alguns estudos têm demonstrado uma sobreposição entre a depressão com alguns indicadores na síndrome da fragilidade18,19, bem como se fala em uma bidirecionalidade entre esses dois constructos20. Outrossim, esta sobreposição apresenta associação com maior gravidade de sintomas depressivos19. Ainda, foi observado que a depressão e a fragilidade no idoso apresentam correlação com quedas, hospitalizações, incapacidades e mortes12,15. Por meio de dados coletados pelo Cardiovascular Health Study (CHS), observou-se que sintomas depressivos aumentam conforme o idoso apresente mais indicadores de fragilidade 15. Portanto, entende-se que estudar idosos que vivem na comunidade, especificamente quanto à relação de associação que pode ser estabelecida entre depressão e fragilidade, possa acrescentar no campo do conhecimento, de modo a.

(17) 16. alertar a comunidade científica e clínica da função de detectar esses agravos, tendo em vista às repercussões negativas..

(18) 17. 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo Geral Estudar a síndrome da fragilidade e sua associação com sintomas depressivos no idoso que vive em domicílio. 3.2. Objetivos específicos . Identificar a frequência de sintomas depressivos dentro de uma análise de caracteres sociodemográficos. . Verificar se os indicadores da síndrome da fragilidade apresentam associação com sintomas depressivos. . Avaliar se o constructo da fragilidade pode ser contemplado por acréscimo de um indicador afetivo.

(19) 18. 4. MÉTODOS 4.1. Tipo de estudo e amostragem Trata-se de uma pesquisa seccional, parte de um estudo multicêntrico conduzido pela Rede FIBRA (Fragilidade em Idosos Brasileiros), entre os anos de 2008 e 2009. Esse estudo consiste em uma pesquisa realizada com idosos de 65 anos ou mais, residentes em sete municípios brasileiros, distribuídos em regiões diferentes do país, os quais foram gerenciados pelo pólo da cidade de CampinasSP (Unicamp). Os dados desse artigo dizem respeito a uma das cidades deste pólo, Campina Grande, localizada no estado da Paraíba, no interior do nordeste brasileiro, sendo realizada amostragem por conglomerados21. Para a pesquisa maior da Rede Fibra foi estimado uma amostra de 385 idosos. Em função de ter sido necessário selecionar aqueles idosos que não apresentaram sugestão de déficit cognitivo para responder a escala de Depressão Geriátrica, o cálculo para a presente pesquisa foi feito de forma retrospectiva, adotando a prevalência de depressão encontrada nesta pesquisa, ou seja 15%. A fórmula utilizada foi a mesma do Fibra (n= {z2  [p  q / (d)2]}22), com o z representando o intervalo de confiança de 95%, o p a prevalência de depressão, o q representando o 85% (q = 1 - p) e o d o erro tolerável de 5%. O cálculo indicou uma amostra mínima de 196 idosos e a coleta atingiu uma amostra de 254 idosos.. 4.2. Procedimentos de coleta de dados O recrutamento e a coleta de dados ocorreram em ondas sucessivas, ou seja, em momentos diferentes. A primeira etapa foi composta por uma sensibilização, através das mídias acerca da natureza da pesquisa e seus objetivos, bem como representantes das comunidades e agentes de saúde foram envolvidos na divulgação após terem sido informados dos aspectos éticos da pesquisa. A segunda etapa, foi dividida em duas partes: A primeira transcorreu por meio de visitas domiciliares realizadas por duplas compostas por estudantes da área de saúde, previamente capacitados segundo manual de recrutamento da pesquisa. As duplas.

(20) 19. tinham como objetivo atingir 20 idosos para cada setor censitário. Neste primeiro contato, os objetivos da pesquisa foram explicados e uma conversa inicial foi estabelecida, seguindo-se de anotações de identificação de cada participante e possíveis contatos, registrados em fichas padronizadas. Nesta ocasião foram observados os critérios de elegibilidade, os quais foram baseados nos estudos de Fried et al.15 e Ferrucci et al.23. A segunda parte consistiu na coleta de dados propriamente dita, realizada em local acessível para os idosos, como escolas, unidades básicas de saúde, centros esportivos. Inicialmente, foi explicado o objetivo da pesquisa e os termos éticos, incluindo o caráter voluntário e a possibilidade de deixar de participar a qualquer momento, bem como o direito ao sigilo e à ausência de riscos à saúde. Os idosos eram convidados a assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o qual teve sua aprovação sob o parecer nº2008/2007 da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Após anuência do TCLE, os idosos eram recebidos por um supervisor designado previamente, o qual o direcionava a um dos 5 blocos para início da aplicação dos instrumentos, tais como dados sociodemográficos, rastreamento cognitivo e indicadores de fragilidade. Terminado a coleta em um bloco, o idoso era encaminhado a outro bloco, até que completasse os 5 blocos. Findada esta etapa, o idoso era avaliado quanto ao ponto de corte do MEEM (Mini Exame do Estado Mental)24,25 e levado a prosseguir a coleta de dados com aplicação da EDG (Escala de Depressão Geriátrica)26. Idosos com idade a partir de 65 anos de ambos os sexos e que residissem de forma permanente no domicílio foram incluídos neste estudo. Os idosos excluídos do estudo foram aqueles que apresentaram déficit cognitivo rastreados pelo MEEM, utilizando a versão adaptada no Brasil25; os que se encontraram provisória ou definitivamente acamados; portadores de sequelas incapacitantes decorrentes de Acidente Vascular Encefálico (perda na força ou afasia); prejuízos na fala, motricidade ou afetividade decorrentes de Doença de Parkinson severa; Déficit visual ou auditivo graves; como também estarem em estágio terminal..

(21) 20. 4.3. Instrumentos de coleta de dados Para a coleta de dados foram utilizados os seguintes instrumentos: 4.3.1. Questionário sociodemográfico, contendo informações de idade categorizada em grupos, gênero, escolaridade, ocupação, arranjo de moradia e renda mensal;. 4.3.2. Escalas validadas (MEEM e EDG); . MEEM. Tem o propósito de avaliar o estado cognitivo de maneira global, e de forma prática, é utilizado para aplicação em estudos epidemiológicos em idosos. Consegue envolver avaliação da orientação, memória, atenção, nomeação, resposta a comandos, escrita espontânea e praxia construtiva 24. As notas de corte utilizadas para exclusão pelo Mini exame do estado mental foram baseadas em replicação do teste em português25.. . EDG. Utilizou-se o instrumento para levantamento de transtorno depressivo recomendado pela Organização Mundial de Saúde/CID-10. A EDG – forma reduzida, é composta por 15 itens que investigam o humor e os sentimentos do sujeito nas últimas 2 semanas. Um total de pontos maior do que 5 é sugestivo de depressão, e este ponto de corte corresponde a sensibilidade e especificidade, respectivamente de 80,5% e 78,3%26, quando comparado ao CID (Código Internacional de Doenças), e, 84,8% e 67,7% para o DSM-IV27 (Manual Diagnóstico e Estatístico 4ª versão).. 4.3.6. Indicadores de fragilidade dispostos em 5 itens13: . Perda de peso não intencional: ≥ 4,5 kg ou a 5% do peso corporal no ano anterior, ajustados por sexo e IMC (Índice de Massa Corporal);. . Fadiga avaliada por autorrelato evocado por duas questões de uma escala para rastreio de depressão28, sendo considerada manifestação de fadiga a afirmação que em três dias ou mais da semana o idoso sentiu que precisou fazer muito esforço para dar conta das tarefas;. . Baixa força de preensão medida com dinamômetro hidráulico portátil (ver marca) na mão dominante, ajustada por sexo e por IMC29;.

(22) 21. . Baixo nível de dispêndio de energia medido em quilocalorias e ajustado ao sexo, avaliado a partir de autorrelato de exercícios físicos e trabalhos domésticos desempenhados nos últimos sete dias30;. . Baixa velocidade da marcha indicada pelo tempo médio gasto para percorrer três vezes a distância de 4,6 metros, com ajustes segundo sexo e altura 31. Para os três últimos critérios, pontuam para fragilidade os indivíduos que obtém resultados localizados entre os 20% mais baixos da amostra.. 4.4. Análise dos dados Os dados foram analisados no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21. Inicialmente, foram realizadas regressões bivariadas de Poisson entre a variável dependente depressão (variável resposta) e as variáveis independentes (o perfil demográfico e os cinco indicadores da Síndrome da fragilidade em idosos). As associações que exibiram probabilidade menor ou igual a 15% (p ≤ 0,15) de não excluir a hipótese nula, foram tidos em conta em um modelo multivariado de regressão de Poisson. Para a permanência das variáveis no modelo multivariado, adotou-se o método Backward. Nas regressões foram utilizados o estimador robusto na matriz de covariância para obter erros padrões mais potentes. A magnitude dos efeitos dos testes foi interpretada como razão de prevalência (RP), com intervalos de confiança de 95%. Permaneceram no modelo multivariado as variáveis com significância menor ou igual a 0,05 (α = 0,05)..

(23) 22. 5. ARTIGOS PRODUZIDOS 5.1.. Artigo aceito – Periódico: Health (http://www.scirp.org/journal/health) ISSN Online: 1949-5005 ISSN Print: 1949-4998 http://dx.doi.org/10.4236/***.2016.*****. O periódico tem fator de impacto 0,62 e Qualis BII na área da Medicina II ASSOCIATION. BETWEEN. FRAILTY. SYNDROME. AND. DEPRESSIVE. SYMPTOMS IN COMMUNITY ELDERLY Lízie Emanuelle Eulalio Brasileiro1, Rômulo Lustosa Pimenteira de Melo2; Maria do Carmo Eulalio2; Anita Liberalesso Neri3; Fábia Barbosa de Andrade4; Iris do Céu Clara Costa5. 1. Graduate Program in Health Sciences, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, Brazil 2. Department of Psychology, State University of Paraíba, Campina Grande, Brazil 3. School of Medical Sciences, State University of Campinas, São Paulo, Brazil 4. Department of Nursing, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, Brazil 5. Department of Dentistry, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, Brazil. Abstract: Background: Although geriatric depression and frailty syndrome have been most researched in recent decades, the relationship between each other remains little known. In general, professionals and family tend to overlook depression when it affects the elderly person. In this sense, even though the affective sphere does not compose the frailty syndrome phenotype, attention should be given to the possibility of depressive symptoms, either as cause or effect..

(24) 23. Aims: To verify the associations between depressive symptoms and the indicators of frailty syndrome in the elderly people and sociodemographic characteristics. Methods: This study stems from a larger, multicenter study, titled FIBRA Network (Frailty in Brazilian elderly), held in cities from different regions of Brazil. It was used a sample of community elderly aged over 65 years in the Northeast of Brazil from sample calculation. Analyzes were performed by using Poisson Regression and multivariate analysis. Participants were 254 elderly people after application of cognitive test. Results: It was noted that being widowed and illiterate were sociodemographic variables with statistically significant association, as well as weight loss, fatigue and lack of physical activity among the frailty characteristics. Conclusion: We concluded that the frailty syndrome indicators are associated with depressive symptoms, which raises the need for more attention from health care providers regarding the possible simultaneity of these clinical conditions, since both have a negative effect on quality of life. Keywords: Depressive symptoms; frail elderly; Aging Introduction: The study of the elderly health has several peculiarities, and even with the increase of research in the last decade, it remains little known in terms of scientific knowledge. There is a complex relationship between geriatric depression and frailty, because of the uniqueness they bring with them and the interrelationships they shelter. Therefore, it is essential to deepen the knowledge about the relationship of these two conditions. Depression has been recognized as an important agent of emotional distress in the elderly, which leads to loss of quality of life (Blazer, 2003). In addition, it can manifest differently from that found in other periods of life. Physical symptoms of other diseases may mask its diagnosis, such as complaints of pain or fatigue. It is observed predominance of lack of pleasure, psychomotor retardation, fatigue and sleep disorders (Buchtemann et al., 2012; Ellison et al., 2012), in contrast to the classically recognized symptom of sadness in adulthood. Those most common clinical features in the elderly person evidence a greater need for understanding the singularity of depression in the elderly population..

(25) 24. In this regard, researchers noted that the elderly person has characteristics that stem from a physical vulnerability, a process of lower capacity of physiological adaptation (Lipsitz et al., 1992) caused by biological changes such as, for example, according to theories of immunoscenescence (De Martinis et al., 2005). One of the theories regarding the frailty is related to a continuum, whose beginning originates from maladaptive changes of aging itself. It occurs a disintegrating of multiple physiological systems, more vulnerability to stressors (Fedarko, 2011) due to the loss of homeostasis, which results in major disabilities and death (Fried et al., 2004; RodriguezManas et al., 2013). By affecting multiple systems, it is considered as a syndrome and has the following operational characteristics: Unintentional weight loss, weakness, inactivity, slowness and exhaustion as indicators (Fried et al., 2001). The finding of three or more of these characteristics determines a frail elderly, while the presence of one or two of these indicators features a pre-frail elderly. Considering the similar physical changes observed in depression and in frailty syndrome, some authors have studied the construct of this combination in elderly populations (Mezuk et al., 2013). Still, knowledge on this relationship remains below what is necessary for a more complete understanding. According to Fried (Fried et al., 2001), through data collected by the Cardiovascular Health Study (CHS), it was observed that depressive symptoms increase proportionally to the number of characteristics of the frailty syndrome, that is, frail elderly have more depressive symptoms. In addition, the combination of these two conditions is associated with a greater severity of depressive symptoms (Collard et al., 2014). Frailty is often associated with comorbidities and disabilities. In fact, there has been confusion between these definitions (Fried et al., 2004). It is observed that some studies investigating the frailty syndrome seek correlations with chronic diseases that traditionally affect the elderly and encompass depression within this category (Chang et al., 2010; Fried et al., 2004). Nevertheless, knowledge from the relationship between depression and frailty is still scarce. In this context, biological aspects such as changes at the immunological and neuroendocrine level can be found in both clinical conditions analyzed here (Chang et al., 2012; De Martinis et al., 2005; Fedarko, 2011; Walston et al., 2006). These biological.

(26) 25. changes manifest through clinical features and have been researched more vigorously recently. This biological perspective is also a subject of discussion in this article. The importance of studying depression and frailty in the elderly people is based on the premise that these conditions negatively affect and influence the quality of life of the elderly person and are correlated with falls, hospitalizations, disabilities and deaths (Fried et al., 2001; Lenze et al., 2005). In this sense, the hypothesis is that frailty is associated with depressive symptoms in the elderly not only because it encompasses mental aspects of vulnerability, but also because it is an inflammatory disease. This study aimed to verify the associations between depressive symptoms and the indicators of frailty syndrome in the elderly people and sociodemographic characteristics, as well as to evaluate the prevalence ratio.. MATERIAL AND METHOD This cross-sectional study is a branch of a larger, multicenter study conducted by the FIBRA Network. Sampling was carried out by clusters in the city of Campina Grande - PB (IBGE, 2003). For a greater survey of Fibra Network, it was estimated a necessary sample of 385 elderly participants. Due to the need to select those elderly individuals who did not present cognitive deficit to answer the Geriatric Depression scale, the calculation for the present study was made retrospectively, by adopting the prevalence of depression found in this study, that is, 15%. The formula used was the same as Fibra (n= {z2  [p  q / (d)2]} (Silva, 2001)), with z representing a 95% confidence interval, p the prevalence of depression, q representing 85% (q = 1 - p) and d the tolerable error of 5%. The calculation indicated a minimum sample of 196 elderly people and the collection reached a sample of 254 seniors.. Data collection procedures The recruitment and data collection were performed in more than one moment, in successive waves. The first stage consisted of spreading through the media about the nature of the research and its objectives. Community representatives and health workers were also involved in the propagation after being informed of the ethical aspects of the research. The second stage was divided into two parts: the first one was carried out by means of home visits.

(27) 26. conducted by pairs of health students, previously trained according to the research recruitment manual. The pairs had the aim of reaching 20 elderly people for each census sector. In this first contact, the research objectives were explained and an initial conversation was established, followed by annotations of name, age, gender, address and telephone contact, recorded in standardized records. On this occasion, the eligibility criteria, which were based on the studies of Fried et al. (Fried et al., 2001) and Ferrucci et al.(Ferrucci et al., 2004), were observed. The second part consisted in collecting data, which was held in an accessible place for the elderly, such as schools, basic health units, sports centers. Initially, the objective of the research and the ethical terms, including the voluntary nature and the possibility of quit participating at any time, as well as the right to confidentiality and the absence of health risks, were explained. The elderly were invited to sign the Informed Consent Form (ICF), which was approved under the opinion No. 2008/2007 of the Faculty of Medical Sciences of Unicamp. After signing the ICF, the elderly were received by a previously appointed supervisor, who directed them to one of the 5 blocks for beginning the application of the instruments, such as sociodemographic data, cognitive tracing and frailty indicators. After collection in one block, the seniors were sent to another block, until they completed the 5 blocks. At the end of this stage, the elderly were evaluated for the cut-off point of the MMSE (Mini-Mental State Examination) and the data collection proceeded with other instruments such as GDS (Geriatric Depression Scale). Elderly people aged 65 and older of both genders who were permanently living at home were included in this study. The elderly excluded from the study were those who presented cognitive deficits tracked by the MMSE (Folstein et al., 1975), by using the adapted version in Brazil (Brucki et al., 2003); those who were temporarily or permanently bedridden; carriers of disabling sequelae due to stroke (loss of strength or aphasia); those with impairments in speech, motility, or affectivity resulting from severe Parkinson's disease; those with severe visual or auditory deficits; and also those in terminal stage. An article was published giving more information and details of methodological procedures (Neri et al., 2013). Techniques and instruments for measuring variables.

(28) 27. Two groups of independent variables (sociodemographic variables and frailty syndrome) were considered, as well as the measurement of depressive symptoms (dependent variable). Picture 1. Description of the demographic variables of the study in the city of Campina Grande - PB. Typology. Description. Gender. Male or femle. Age. 65-69; 70-74; 75-79 and older than or equal to 80 years.. Marital status. Married; Single; Divorced/separated and Widower. (Yes or No) – It was asked if the elderly person had attended school and was able to write and perform. Literate. mathematical calculations. The Mini-Mental State Examination could check whether they could write a simple sentence and perform sum calculations.. Lives with spouse. Yes or No. Lives alone. Yes or No. Retired and/or pensioner. Yes or No. Personal income Family income. 0 to 1.0 M.W*.; 1.1 to 3.0 M.W.; > 3.1 M.W. *M.W. Minimum Wage. The frailty phenotype was measured by using the CHS criteria and the Women's Health and Aging Studies, consisting of five operational indicators (Fried et al., 2001): 1) unintentional weight loss from self-report: ≥ 4.5 kg or 5 % of body weight in the previous year, adjusted by gender and Body Mass Index (BMI); 2) fatigue evaluated by self-report evoked by two questions of a depression screening scale (Batistoni et al., 2007), and it is considered a manifestation of fatigue the statement that in three days or more of the week the senior felt that they had to make much effort to do the tasks; 3) low grip strength measured with a portable hydraulic dynamometer (Jamar type, Model J00105, brand Lafayette Instruments Inc.) in the dominant hand, adjusted by gender and BMI (Rauen et al., 2008); 4).

(29) 28. low level of energy expenditure measured in kilocalories and adjusted by gender, evaluated from self-report of physical exercises and domestic work performed in the last seven days (Ainsworth et al., 2000); 5) slow speed of the gait indicated by the average time spent to travel three times the distance of 4.6 meters in a straight line, timed in three attempts, with adjustments according to gender and height (Nakano, 2007). For the last three criteria, they score for fragility the individuals who obtain results located between the lowest 20% of the sample. For the survey of depressive symptoms, the instrument recommended by the World Health Organization/ICD-10 (International Code of Diseases) was used. The reduced form of the GDS, with 15 items, investigates the mood and feelings of the elderly person in the last 2 weeks. A total of points greater than 5 is suggestive of depression, and this cut-off point corresponds to sensitivity and specificity, respectively 80.5% and 78.3% (Almeida et al., 1999), when compared to the ICD, And, 84.8% and 67.7% for the DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual - 4th version).. Data analysis The data were analyzed in the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 21. Initially, bivariate Poisson regressions were performed between the depression variable (response variable) with the demographic profile and the five indicators of Frailty Syndrome in the elderly. Associations that showed a probability less than or equal to 15% (p ≤ 0.15) of not excluding the null hypothesis were taken into account in a multivariate Poisson regression model. For the permanence of the variables in the multivariate model, the Backward method was adopted. In the regressions, the robust estimator was used in the covariance matrix to obtain more robust standard errors. The magnitude of the effects of the tests was interpreted as a prevalence ratio (PR), with 95% confidence intervals. Variables with a significance less than or equal to 0.05 remained in the multivariate model (α = 0.05).. Results A total of 254 seniors were selected after applying the MMSE. Depressive symptoms were present in 23.62% (95% CI, 0.19-0.29) of the elderly, among whom it was verified that gender, age, marital status, literacy and living with spouse presented a significance lower.

(30) 29. than 0.15 (p <0.15) and these were the demographic variables considered for the multivariate model. Table 1. Association between depressive symptoms and demographic profile (bivariate model) in the city of Campina Grande-PB. Depression With. Without. Sig.*. PRa. 95% CI. brute. Lowest. Highest. 0.01. 2.16. 1.18. 3.93. Gender Male ref.b. 72 (86.7%) 11 (13.3%). Female. 122 (71.3%) 49 (28.7%). Age (years) 65-69 ref.. 78(82.1%) 17(19.9%). 70-74. 60(77.9%) 17(22.1%). 0.49. 1.23. 0.67. 2.25. 75-79. 28(66.7%) 14(33.3%). 0.11. 1.67. 0.88. 3.17. 0.11. 1.67. 0.88. 3.17. > 80. 28(70%). 12(30%). Marital status Married/partner ref.. 102 (82.3%) 22 (17.7%). Single. 19 (86.4%) 3 (13.6%). 0.64. 0.76. 0.25. 2.35. Divorced/separated. 17 (77.3%) 5 (22.7%). 0.57. 1.28. 0.54. 3.02. Widower. 56 (65.1%) 30 (34.9%) <0.01. 1.96. 1.22. 3.16. 0.02. 1.66. 1.07. 2.57. 0.76. 1.11. 0.56. 2.19. 0.02. 1.73. 1.09. 2.74. 0.46. 1.49. 0.52. 4.28. Literate Yes ref.. 140 (80.5%) 34 (19.5%). No. 54 (67.5%) 26 (32.5%). Lives alone No ref.. 174 (76.7%) 53 (23.3%). Yes. 20 (74.1%) 7 (25.9%). Lives with spouse Yes ref.. 105 (82.7%) 22 (17.3%). No. 89 (70.1%) 38 (29.9%). Retired or pensioner Yes ref.. 15 (83.3%) 3 (16.7%). No. 173 (75.2%) 57 (24.8%). Personal income 0.0-1.0 M.W. ref.. 111 (78.2%) 31 (21.8%).

(31) 30 1.1-3.0 M.W.. 57 (73.1%) 21 (26.9%). 0.39. 1.23. 0.76. 2.00. > 3.1 M.W.. 20 (74.1%) 7 (25.9%). 0.63. 1.18. 0.58. 2.4. Family income 0.0 to 1.0 M.W. ref.. 34 (72.3%) 13 (27.7%). 1.1 to 3.0 M.W.. 95 (74.8%) 32 (25.2%). 0.74. 0.91. 0.52. 1.58. > 3.1 M.W.. 52 (77.6%) 15 (22.4%). 0.52. 0.81. 0.43. 1.54. M.W. = Minimum Wage; CI= Confidence Interval; ∗sign. If ≤ 0.05; ᵃ PR= Prevalence Ratio; b level of reference. It was observed that 47.8% of the elderly with depressive symptoms had 3 or more indicators of frailty, being therefore characterized as frail elderly with depressive symptoms, while 89.9% of the non-frail elderly did not present depressive symptoms. However, there was no statistical significance when analyzing if there was an association between general frailty and depressive symptoms. Nevertheless, there was an association between depressive symptoms and some indicators of frailty in the elderly of the sample (Table 2). It is verified that, except for the grip strength, all variables indicative of frailty presented statistical significance with depression and were considered in the multivariate model.. Table 2. Association between depressive symptoms and frailty syndrome in elderly people (bivariate model) in the city of Campina Grande - PB. PRa. Depression Frailty in:. With. Without. Sig.*. brute. 0.02. 95% CI Lowest. Highest. 1.81. 1.12. 2.95. <0.01. 2.86. 1.86. 4.40. 0.16. 1.45. 0.86. 2.43. 0.01. 1.88. 1.17. 3.01. Weight loss No ref.b Yes. 156 (80.4%). 38 (19.6%). 29 (64.4%). 16 (35.6%). 153 (84.5%). 28 (15.5%). 39 (55.7%). 31 (44.3%). 164 (78.1%). 46 (21.9%). 28 (68.3%). 13 (31.7%). 169 (79.0%). 45 (21.0%). 23 (60.5%). 15 (39.5%). Fatigue No ref. Yes Grip Strenght No ref. Yes Physical activity No ref. Yes.

(32) 31 Gait No ref.. 164 (79.2%). 43 (20.8%). 27 (61.4%). 17(38.6%). Non-frail. 98 (89.9%). 11(10.1%). Pre-frail. 82 (68.3%). Frail. 12 (52.2%). Yes. 0.01. 1.86. 1.18. 2.94. 38 (31.7%). 0.18. 1.56. 0.81. 3.01. 11 (47.8%). 0.39. 1.58. 0.56. 4.46. Classified Frailty. CI= Confidence Interval; ∗sign. If ≤ 0.05; a PR= Prevalence Ratio; b level of reference. Table 3 shows the multivariate model of the association between geriatric depression with demographic variables and the frailty syndrome in the elderly. Widowed elderly had a higher prevalence (PR = 1.91, p = 0.01) of depressive symptoms, as well as the illiterate (PR = 1.61, p = 0.04). Among the five indicators of frailty, three remained in the model, highlighting Weight Loss; Fatigue and Physical Activity as indicators that presented a higher prevalence of depression, when compared to the non-frail elderly. of depression, when compared to the non-frail elderly.. Table 3. Multivariate model of association between depressive symptoms with demographic variables and frailty syndrome in elderly people in the city of Campina Grande -PB. Sig.*. 95% CI. Adjusted PRa. Lowest. Highest. Marital status Married/partner ref.b Single. 0.81. 0.88. 0.30. 2.54. Divorced/separated. 0.35. 1.59. 0.60. 4.24. Widower. 0.01. 1.91. 1.17. 3.12. 0.04. 1.61. 1.03. 2.50. 0.02. 1.77. 1.10. 2.82. Literate Yes ref. No Weight loss Non-frail ref. Frail Fatigue.

(33) 32 Non-frail ref. Frail. <0.01. 2.44. 0.05. 1.64. 1.54. 3.86. 1.01. 2.68. Physical activity Non-frail ref. Frail. CI= Confidence Interval; ∗sign. If ≤ 0.05; PR= Prevalence Ratio; level of reference a. b. Note- The variables with the highest statistical significance, in the multivariate model, had primacy in the extraction. Here follows the order of exit of these variables: 1st Gait; 2nd Living with spouse; 3rd Age; 4th Gender.. Discussion This study was guided by the hypothesis that frailty is associated with depressive symptoms. From the observed results, we found that the sociodemographic attributes such as female gender, being over 75 years of age, being widowed, illiterate and not married had a significant association with depressive symptoms, as well as coherent values of prevalence ratio. These results are in agreement with data from the literature (Buchtemann et al., 2012; Ellison et al., 2012). In the bivariate evaluation, in which the statistical association and the prevalence ratios between depressive symptoms and each operational variable of frailty were tested, it was observed that weight loss, fatigue, physical inactivity and slowed gait were more prevalent in the elderly with depressive symptoms. In search of understanding about this association, some biological theories have shown similar changes in depression and frailty syndrome. According to the inflammatory theory of depression, it is believed that there is an increase in inflammatory cytokines (Maes, 2011), and that these act as neuromodulators. The cytokine activity at the hypothalamicpituitary-adrenal (HHA) axis level triggers hyperactivity and consequent impairment in the feedback mechanisms of the neuroendocrine systems (Schiepers et al., 2005). This foundation has been consolidating depression, going beyond the field of subjectivity . In addition, it is assumed that the aging process itself, taken as 'normal', may be related to inflammatory processes (Fedarko, 2011), determinants of progressive vulnerability and association with diseases. Thus, the frailty would be a stage of progression of these.

(34) 33. inflammatory mechanisms (Zengarini et al., 2015) towards disabilities and worse quality of life. In this direction, the association of frailty with elevated levels of IL-6 (interleukin) has been proven (De Martinis et al., 2006). In going through the pathophysiology aspects to the clinical presentation, it is observed that inflammatory processes may result from changes in apoptosis mechanisms and these may be associated with sarcopenia and weakness (Fedarko, 2011). Regarding the association between depression and the four operational variables of frailty, even though this association is not understood in a global way, there are some convergent symptoms or characteristics. The physical symptomatology of depression includes somatic symptoms (Blazer, 2003; Buchtemann et al., 2012; Ellison et al., 2012) and neurovegetative symptoms (Ellison et al., 2012), as well as the affective component classically found in this psychiatric condition in adults. The frailty syndrome, as phenotype described by Fried (Fried et al., 2001), is composed of physical characteristics that may be combined with bodily symptoms of depression, such as weight loss, fatigue and psychomotor changes. Frailty, whose occurrence has been increasing, has great chances of association with comorbidities and functional difficulties (Fried et al., 2001; Rizzoli et al., 2013), in addition to repercussions on the quality of life of the elderly person (Fried et al., 2004). These relationships described in the literature have indicated that frailty, together with the repercussions in daily life, may trigger depressive symptoms in the old people. Moreover, it is possible that the opposite is observed: depression itself, as an inflammatory disease of catastrophic potential, may contribute negatively for the increase of vulnerability found in the syndrome. It is important to consider that this study does not intend and cannot attribute causality between frailty syndrome and depressive symptoms in the elderly, since it is more likely that there is reciprocity, so that one potentiates the effects in the other. In other words, the limitations stemming from frailty may leave the elderly more isolated and dependent, leaving them vulnerable to depression. Moreover, the depressed elderly tend to isolate themselves and assume habits of life that will make them more prone to the development of frailty, establishing a cycle in which one condition exerts an effect on the other. In any case, this.

(35) 34. study aims to show how frailty may be associated with depressive symptoms in the elderly population. The prevalence of depressive symptoms found here, when seen beyond the field of primary health care, reinforces the fact that other aspects, such as functional losses and comorbidities, should be observed with focus in the health of the elderly. This is supported by the possible sum of negative and cumulative effects found in the elderly with depressive symptoms. In addition, it was observed in a cohort study that the late onset of depressive symptoms is a risk factor for several causes of death (Diniz et al., 2014). A more rapid progression to death was observed in fragile elderly with depressive symptoms (Brown et al., 2014), which reinforces the importance of further studies aimed at this correlation. The use of GDS in this study could be considered a limitation, since it does not provide the diagnosis of depression; however, the proposal was to perform a screening. Still, the other variables surveyed, not only in a self-reported way, occupy a large part of the time, making it quite tiring for the elderly. As the research sought to study this age group, researchers thought about the most adequate way to obtain the desired answers, always remembering the ethical precepts. In this context, the scale has its choice justified in the elderly population because it presents good sensitivity and specificity, aimed at investigating more cognitive and affective symptoms. It is interesting to note that a scale that investigates more somatic symptoms would decrease specificity, since the studied population usually presents comorbidities whose clinical characteristics usually follow with those symptoms (Ellison et al., 2012), which strengthens the assumption that GDS is a good option. When observing the significant association between weight loss, fatigue, lack of physical activity and delayed gait with depressive symptoms, we can conclude that these attributes could be related to the depressive symptoms themselves, which affect volition and psychomotricity. In this perspective, it was investigated whether the depressive symptoms and the frailty syndrome would have similar constructs. It was observed that they have distinct constructs, although with high intensity of overlapping (Mezuk et al., 2013). Of the five variables of the syndrome, fatigue presented a higher prevalence ratio in the bivariate and multivariate models. This result demonstrates that this subjective symptom has high value in clinical and physical aspects in both conditions. Therefore, it is a symptom.

(36) 35. that should be better evaluated in the practice of the health professional who investigates both depressive symptoms and levels of frailty. When observing the characteristics directly related to musculature in the elderly person, they are immediately associated with sarcopenia, anorexia and weight loss. This can be considered an important variable, with the possibility of being a consequence of anorexia, observed in depression, as well as in frailty. Anorexia, characterized by loss of appetite and/or reduced food intake, is not necessarily observed in the aging process and results from functional, economic and psychological changes (Martone et al., 2013). Weight loss remained in the model after multivariate analysis. In this sense, even though it is not a data researched by the GDS, one of the diagnostic criteria for depression is decreased appetite and/or weight loss (American Psychiatric Association, 2013). Thus, this association makes the variable weight loss important, since it is a characteristic that converges when one speaks of depression and frailty. In this perspective, the composition of weight loss in the criteria for the frailty syndrome (Fried et al., 2001) is quite appropriate. Thus, there are immunological changes, muscle loss, impairment of functionality that contribute to becoming increasingly vulnerable, a characteristic of progression to frailty in the elderly (Chapman et al., 2002). Although sarcopenia does not directly fit in the frailty syndrome phenotype, it is a term used to characterize the impairment of muscle condition and of strength. This impairment at the musculoskeletal level can lead to impairment of gait velocity and palmar grip strength (Fielding et al., 2011; Rizzoli et al., 2013), both of which are attributes that make up the frailty syndrome phenotype investigated here. These relationships demonstrate the intersection between sarcopenia and frailty, which is not explicitly observed in geriatric depression. The gait velocity was associated with depressive symptoms initially, but did not remain in the model. This may have occurred because of the greater weight that the variables that remained in the multivariate model have in the association. Future research could confirm this hypothesis. When it is observed that gait did not remain in the model, it is possible to consider that there is an association with other indicators of frailty prior to the relationship with depression, such as the physical activity, which remained in the model. Even so, in depression there may be psychomotor retardation observed through slowness and.

(37) 36. diminished ability to think (American Psychiatric Association, 2013). In this sense, the observation of the decrease in gait velocity in association with depressive symptoms could be explained by the muscular changes caused by sarcopenia, and by the depression itself. In this case, it was observed that some gait features had association with depressive symptoms (Brandler et al., 2012). Due to the screening of cognitive deficit used in the methodology, 254 elderly people answered the depression scale. The exclusion criteria were necessary in order to allow the evaluation and subsequent analysis of the five indicators of the frailty syndrome, although it is possible that frail elderly individuals were excluded. Although the number of elderly participants was higher than the number found by the sample calculation, it was not enough to establish statistical significance between the group designated as frail and the elderly with depressive symptoms. However, it is understood that if more seniors had been selected to respond the GDS, it would be possible to observe association, considering that the percentage of those who had general frailty was greater for those who had depression. To confirm this explanation, it was observed in studies that elderly people with depressive symptoms had a higher prevalence of frailty with statistical significance when compared to the pre-frail and non-frail groups (Collard et al., 2014; Nascimento et al., 2016). As a limitation of this study, there was the absence of data related to the history of depression and antidepressant treatments performed previously or at the time of the research. The results of this study encourage further investigation about the pertinence of only five indicators to be used for the survey of the frailty syndrome. Here, we do not question the indicators used, but the overlap with depressive symptoms, pointed out in the literature and found in this study. Therefore, we considered the hypothesis that an affective indicator could be considered in the survey of frailty in the elderly people. In this work, we have examined the association that frailty indicators have with the depressive symptoms, emphasizing the biological aspects of both conditions as a pathophysiological substrate. In this sense, the characterization of the support and health network around the elderly, which includes psychiatric and psychological treatments, should be the focus of future research in order to lead to a more global understanding, in which the biological knowledge unites with the psychosocial knowledge..

(38) 37. Final considerations Finally, it was verified that of the five frailty indicators, three remained in the model (weight loss, fatigue and physical activity), showing the need and importance of studies that seek to deepen the understanding of this relationship. Thus, the association found in this research emphasizes the need for providing greater attention to the clinical characteristics of these two constructs, with the aim of improving health care for the elderly, as well as more studies that evaluate the possibility of including a frailty indicator to evaluate symptoms depressive.. Acknowledgments The manuscript received financial support from the National Research Council—CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento). Disclosure statement The authors declare no conflict of interest.. References. Ainsworth, B. E., Haskell, W. L., Whitt, M. C., Irwin, M. L., Swartz, A. M., Strath, S. J., O'Brien, W. L., Bassett, D. R., Jr., Schmitz, K. H., Emplaincourt, P. O., Jacobs, D. R., Jr., & Leon, A. S. (2000). Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc, 32(9 Suppl), S498-504. Almeida, O. P., & Almeida, S. A. (1999). Confiabilidade da versão brasileira da Escala de Depressão em Geriatria (GDS) versão reduzida. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 57, 421-426. doi:10.1590/S0004-282X1999000300013 American Psychiatric Association, A. (Ed.) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM5). (5th. ed.). Washington, DC..

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