Janovsky, Alexandre Pedro Nicolini e Moises Cohen

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Ultrassonografia

para

avaliac¸ão

do

diâmetro

dos

tendões

flexores

do

joelho:

é

possível

predizer

o

tamanho

do

enxerto?

夽

Diego

da

Costa

Astur,

João

Victor

Novaretti

∗

_,

_Andre

_Cicone

_Liggieri,

_César

_Janovsky,

Alexandre

Pedro

Nicolini

e

Moises

Cohen

DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem12dedezembrode 2016

Aceitoem23defevereirode2017

On-lineem17demaiode2017

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior Traumatismosdojoelho Ultrassonografia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Fazeramensurac¸ãopré-operatóriadostendõesflexoresdojoelhocomousodo examedeultrassonografia,validarecorrelacionarovalormedidocomaqueleencontrado duranteareconstruc¸ãocirúrgicadoligamento.

Métodos:Estudo transversalcom24 pacientessubmetidosa mensurac¸ão ultrassonográ-fica dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil e posteriormente submetidos a reconstruc¸ãocirúrgicadoLCA,comenxertoipsilateraldostendõessemitendíneoegrácil doprópriopaciente.

Resultados:Aidadedospacientesvariouentre16e43anos,commédiade24,8(DP=8,4), 79,2%eramhomenseadistribuiçãoquantoaoladofoide41,7%joelhosdireitose58,3% joelhosesquerdos.Foiencontradocoeficientedecorrelaçãonãosignificanteentreaárea cal-culadaapartirdoultrassom(2×áreadosemitendíneo+2×áreadográcil)eamedidaobtida intraoperatoriamente(r=0,16,p=0,443).Nãofoiencontradaevidênciadediferençaentre medidasintraoperatórias<8mme≥8mmquantoàáreacalculadaapartirdoultrassom (p=0,746).Adiferençaobservadaentreosgruposfoide-0,01(IC95%:-0,09a0,07).

Conclusão:A mensuração pré-operatória por método de imagem ultrassonográfico dos tendõesdos músculossemitendíneoe grácilnãoapresentacorrelaçãoestatisticamente significantecom a mensuração intraoperatóriado enxerto quádruplo de flexores para reconstruçãoligamentar.

夽

TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,CentrodeOrtopediaeTraumatologiado Esporte(CETE),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](J.V.Novaretti). https://doi.org/10.1016/j.rbo.2017.02.007

(2)

Ultrasonography

for

evaluation

of

hamstring

tendon

diameter:

is

it

possible

to

predict

the

size

of

the

graft?

Keywords:

Anteriorcruciateligament Kneeinjuries

Ultrasonography

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Performthepreoperativemeasurementofthehamstringtendonsusing ultra-sound imaging,validatingand correlatingthemeasured valuewiththat foundduring surgicalreconstructionoftheligament.

Methods: Across-sectionalstudywascarriedoutwith24patientswhounderwent ultra-sonographicmeasurementofthesemitendinosusandgracilismuscletendonsandwere subsequentlysubmittedtosurgicalreconstructionoftheACL,withipsilateral semitendi-nosusandgracilistendongrafting.

Results: Thepatients’agesrangedfrom16to43years,withameanof24.8years(SD=8.4 years),79.2% weremen, andthedistributionbyside was41.7% rightknees and58.3% left knees.A non-significantcorrelationcoefficient wasfoundbetweenthe area calcu-lated by ultrasound (2×semitendinosus area+2×gracilis area) and the intraoperative measurement(r=0.16;p=0.443).Noevidenceofadifferencebetweenintraoperative measu-rements<8mmand≥8mmwasfoundfortheareacalculatedbytheultrasound(p=0.746). Thedifferenceobservedbetweenthegroupswas-0.01(95%CI:-0.09to0.07).

Conclusion: Preoperativeultrasoundimagingofthesemitendinosusandgracilistendons doesnotpresentastatisticallysignificantcorrelationwiththeintraoperativemeasurement ofthequadruplehamstringgraftforligamentreconstruction.

Introduc¸ão

Areconstruçãodoligamento cruzadoanterior(LCA)éuma dascirurgiasmaisrealizadasemtodoomundo,commaisde 120.000poranonosEUA.1 _Para_o_retorno_da_função desem-penhadapeloLCAnaestabilidadedojoelho,areconstrução com enxerto é atualmente considerada o padrão-ouro. O enxertousadopodeserautólogooudeumbancodetecidos (aloenxerto).2,3

Aescolhadoenxerto dependedopaciente,doimplante usadoedadisponibilidadedeumbancodetecidos.3,4 _Mais comumente,osenxertosusadossão:tendõesdosmúsculos flexoresdojoelho(isquiotibiais)semitendíneoegrácil,tendão patelaretendãoquadriciptal.Emnossomeio,oenxertode fle-xoresdojoelhoéomaisusado,por82,3%dosespecialistasde joelhoqueparticiparamdepesquisaemcongressonacional.5 Alémdatécnicaadequada,otamanhodoenxertotambémé deextremaimportânciaparaosucessodoprocedimento.4

Quando usamos os enxertos quadriciptal ou patelar, é possível definir o tamanho do enxerto.4 _Porém, _quando _a opc¸ão de enxerto são os tendõesdos músculos isquiotibi-ais(flexoresdojoelho), aindanãohádescrito naliteratura ummétodoconsagradoeprecisoparapreverotamanhodo enxertopré-operatoriamente. Estudospréviosusaram dife-rentesmétodosdemensurac¸ãopre-operátoriaparapredizer adequadamente o tamanho do enxerto de flexores, como dadosantropométricos5–9_e_estudos_de_imagem.10–15

Alimitaçãonamensuraçãopre-operatóriaemrelaçãoaos enxertosflexores éimportante, umavezqueédescrito na literaturaqueenxertos menoresdoque8mmde diâmetro aumentamachancedefalhadareconstruçãodoligamento cruzadoanterior.4,16–19

Oobjetivodopresenteestudoéfazeramensurac¸ão pré--operatóriadostendõesflexoresdojoelhocomoexamede ultrassonografia,validarecorrelacionarovalormedidocom aqueleencontradoduranteareconstruc¸ãocirúrgicado liga-mento.

Material

e

métodos

Trata-sedeumestudotransversalsubmetidoeaprovadopelo ComitêdeÉticaemPesquisadainstituiçãonaqualoestudofoi feito.Oscritériosdeinclusãoforampacientescomdiagnóstico clínicoeradiológicodelesãodoligamentocruzadoanterior queseriamsubmetidosàreconstruçãocirúrgicadoLCA,com enxertodostendõessemitendíneoegrácildopróprio paci-ente, ipsilateral,queconcordaram e assinaramo termo de consentimentolivreeesclarecido(TCLE).Oscritériosdenão inclusão forampacientesnosquaisjáforamusados enxer-tosflexoresparaprocedimentocirúrgico prévioepacientes portadoresdedoençasreumatológicas.Oscritériosde exclu-sãoforampacientesque,apesardaprogramaçãocirúrgicado enxerto desemitendíneo-grácil,porqualquermotivotenha sido usadooutrotipodeenxertoquenãooenxertode fle-xoresnoatocirúrgicoepacientesqueoptarampornãomais participardoestudo.

Avaliac¸ãoultrassonográfica

(3)

Figura1–A,mensurac¸ãoultrassonográficadotendãodomúsculosemitendíneonoplanotransverso;B,mensurac¸ão

ultrassonográficadotendãodomúsculosemitendíneonoplanoanteroposterior.

ReinoUnido)como usodotransdutorde 7-11Mhz.O paci-enteeraposicionadoemdecúbitoventral,forammensurados ostendões,naalturadalinhaarticular,eobtidostrês valo-res:diâmetroanteroposterior(AP)ediâmetrotransversalem milímetros(mm)eáreadesecc¸ãotransversa,emmilímetros quadrados(mm2₎₍_fig.₁_A_e_B).

Procedimentocirúrgicoemensurac¸ãointraoperatória

Os pacientes foram então submetidos à cirurgia de

reconstruc¸ão de LCA, com uso do enxerto de tendão dos músculos flexores semitendíneo e grácil, retirado sempre por um mesmo médico ortopedista pela seguinte técnica: incisão longitudinal de 3cm, na região anteromedial da perna,com início2cm distaisemediais àtuberosidade da tibia. Em seguida era feita a dissecc¸ão dos tendões semi-tendíneo e grácil e a retirada deles com um instrumento

stripper(Smith&Nephew,Londres,Inglaterra).O enxertoera limpo epreparado em umamesa específica para esse fim (Smith&Nephew, Londres, Inglaterra). Os tendões tinham suasextremidadessuturadaseeradobradosaomeiojuntos para formar um enxerto quádruplo, rotineiramente usado dessa forma nas reconstruções ligamentares. O enxerto era então mensurado com o bloco de medição de enxerto (Smith&Nephew,Londres,Inglaterra),queapresentaorifícios paramensuraçãocomincrementosde0,5mm.Amensuração era sempre feita na região central do enxerto para evitar diferençasde diâmetro nas extremidades pelassuturas ou irregularidades dos tendões devido à extração deles, e no tamanho dobloco no qualo enxerto apresentava um pre-enchimentomáximodoorifíciodemensuração,porémsem deformaçãodoenxertoecompassagemlivredele(fig.2).

Análiseestatística

Asvariáveisnuméricasforam descritaspormédiaedesvio padrão(DP)evaloresmínimosemáximoseascategóricaspor frequênciasabsolutaserelativas.

A correlac¸ão entre as medidas intraoperatórias e área calculada a partir do ultrassom (2×área do semitendíneo

Figura2–Mensurac¸ãointraoperatóriadotamanhodo

enxertoquádruplodeflexorescomguiaapropriado.

+2×áreadográcil)foiavaliadapelocoeficientedecorrelac¸ão dePearson(r).

Foi aplicado o teste t de Student na comparac¸ão entre osgruposdemedidaintraoperatória(<8mme≥8mm)em relac¸ãoàsmédiasdasmedidasdaáreacalculadaapartirdo ultrassom.

AsanálisesforamfeitascomosoftwareSPSS® versão18, adotou-seoníveldesignificânciade0,05emtodas.

Resultados

Foramincluídosnesteestudo24pacientescom diagnóstico clínicoeradiológico(ressonânciamagnética)delesãodo liga-mentocruzadoanteriorsubmetidosàreconstruc¸ãocirúrgica doLCA,comenxertodostendõessemitendineoegrácildo própriopaciente,ipsilateral.

(4)

Tabela1–Característicasdospacientes,medidas ultrassonográficaseintraoperatórias(n=24)

STtransverso

Média(DP) 0,50(0,07) Mínimo-máximo 0,40-0,66

STAP

ÁreaST

Gráciltransverso

GrácilAP

Áreagrácil

Medidaintraoperatória

<8mm 14(58,3)

≥8mm 10(41,7)

2xáreadosemitendíneo+2xáreadográcil

Média(DP) 0,34(0,09) Mínimo-máximo 0,18-0,54 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25

2 x área do semitendineo + 2 x area do gracil

Medida obtida intraoperatoriamente

0,30 0,35 0,40 0,45 0,50

Figura3–Correlac¸ãoentreaáreacalculadaapartirdo ultrassom(2xáreadosemitendíneo+2xáreadográcil)ea medidaobtidaintraoperatoriamentenaamostrade24 pacientes.

Natabela1sãoapresentadasasanálisesdescritivasdos dadosdospacientesedasmedidasultrassonográficase intra-operatórias.

Não foi encontrada correlac¸ão estatisticamente signifi-canteentreaáreacalculadaapartirdoultrassom(2xárea dosemitendíneo+2xáreadográcil)eamedidaobtida intra-operatoriamente(fig.3:r=0,16,p=0,443).

Alémdisso,aocategorizarmosasmedidasintraoperatórias emdoisgrupos,<8mme≥8mm,nãofoiencontradadiferenc¸a

Tabela2–Medidadaáreacalculadaapartirdo

ultrassom(2xáreadosemitendíneo+2xáreadográcil) segundoamedidaobtidanointraoperatório

Áreacalculadaapartirdo ultrassom(2xáreado semitendíneo+2xáreado grácil)

Medidaintraoperatóriados tendõesflexoresdojoelho

<8mm(n=14) ≥8mm(n=10)

Média(DP) 0,33(0,11) 0,34(0,06) Mínimo-máximo 0,18-0,54 0,24-0,44 TestetdeStudent p=0,746

estatisticamentesignificantequantoàáreacalculadaapartir doultrassom(tabela2;p=0,746).Adiferenc¸aobservadaentre osgruposfoide-0,01(IC95%:-0,09a0,07).

Discussão

Oachadomaisimportantedenossoestudoéqueamedida pré-operatória ultrassonográfica dostendõesdosmúsculos semitendíneoe grácil nãoapresenta correlação estatistica-mente significante com a mensuração intraoperatória do enxertoquádruplodeflexoresparareconstruçãoligamentar.

Devidoàpublicacãodeestudosquemostramaimportância dotamanhodoenxertodeflexoresemrelaçãoàmaiorchance de falha da reconstrução do ligamento cruzado anterior, especificamentequandomenordoque8mm,4,16–19_diversos trabalhos foramconduzidos natentativa demensurar pré--operatoriamente ostendõesdosmúsculossemitendíneoe grácileobterumacorrelaçãocomotamanhodeenxerto quá-druplodeflexoresqueseriaobtidonoatooperatório.

Dados antropométricos foram estudados em diferentes populações, porém os resultados obtidos foram inconsis-tentes para uma correlação apropriada entre esses dados e a mensuração intra-operatória do enxerto quádruplo de flexores.6–9,20,21

Estudosque usaramexames deimagemtambém foram

feitosparaamensuração pré-operatóriadostendões semi-tendíneo e grácil e apresentaram melhor correlação com a mensuração intraoperatória. Além de diversos estudos comressonânciamagnética,10–14,22,23_também_foram_usados_a tomografiacomputadorizadacomreconstrução3-D15_e_mais recentementeaultrassonografia.14

NoestudodeErquiciaetal.,14_usaram-se_tanto_a ressonân-ciamagnética(commagnificaçõesde2xe4x)comométodo ultrassonográfico(USG).Elesconcluíramqueocálculodaárea desecçãotransversacomostrêsmétodosfoiadequadopara estimarotamanhodoenxertoquádruplodeflexoresnoato cirúrgico.EnquantooUSGfoicomparávelcomaressonância magnéticacom2xdemagnificação,aRNMcom4x apresen-touacuráciamuitomaior.Porfim,elesafirmaramquevalores delimiteinferiordeáreadesecçãotransversalde25mm2_,₁₇

mm2_,_e₁₄_mm2_em_relac¸ão_à_RNM₂_x,_à_RNM₄_x_e_à_USG,

res-pectivamente,seriamadequadosparapredizerumenxertode flexorescomnomínimo8mm.

NossoestudocontrariaosresultadosobtidosporErquicia

etal.14_em_relac¸ão_ao_valor_mínimo_na_{mensurac¸ão}_por ultras-sonografiade14mm2_como_um_valor_adequado_para_predizer

(5)

que14 mm2 _no _USG_e_enxertos _menores _do_que ₈_mm _na

cirurgia.Jáemrelac¸ãoaosenxertosobtidosmaioresdoque 8mm,amenoráreaobtidanaultrassonografiafoide24mm2_.

Épossívelqueessadiferençasedevaaofatodeoexamede ultrassonografiaseroperador-dependente eque, especifica-mentenocasodamensuraçãodetendõesporessemétodo radiológico,noqualostendõessofremdeformaçõesespaciais deacordocomapressãofeitacomotransdutorpelo examina-dor,nãoépossívelquantificá-laepadronizá-la.Dessaforma, esseexamenãosemostroureprodutívelcomrelaçãoaestudos pregressos.

Objetivamos estudar o uso da ultrassonografia na

mensurac¸ão dos tendões semitendíneo e grácil

pré--operatoriamente devido à acessibilidade e ao baixo custo desseexame, aspectos de relevante importânciaemnosso meio, especialmente no setor público. Os exames de res-sonância magnética, apesar de rotineiramente feitos nos casosdelesãoligamentar,nãosãousualmentesubmetidos às técnicas específicas propostas para a mensurac¸ões dos tendõessemitendíneoegrácilnosestudospublicados.Assim, aUSGparamensurac¸ãopré-operatóriaseriaummétodomais práticoebarato emnossomeio.Entretanto,nossahipotése de que a ultrassonografia seria um estudoadequado para predizerotamanhodoenxertoquádruplodeflexoresnãofoi confirmada.

Umadaslimitaçõesdenossoestudofoianãomensuração separadamentedostendõessemitendíneoegrácilno intra-operatórioesuacorrelaçãocomosdadosobtidosnoexame ultrassonográfico.Talvezdessaformapudesseserencontrada algumacorrelação,enãoapenascomparar comamedição doenxertojánoformatoquadrúplo,apesardasações imple-mentadas na mensuração para evitar discrepâncias. Outra limitação foi o não uso de outro método mais específico para mensuração intraoperátoria, uma vez que os guias demediçãopresentes nosmateriaisrotineiramenteusados parareconstruçãodoligamentocruzadoanteriorapresentam incrementosapenasde0,5mm,oqueporsisóenfraquecea correlaçãocomasmensuraçõespelaUSG,nasquaisosvalores geradossãoprecisosatéasegundacasadecimal.Estudosque usaramalgumaferramentaintraoperatóriacommaior preci-sãodemensuraçãopossivelmentepodeminvestigarmelhor essacorrelaçãoentremediçãoultrassonográficae intraopera-tória.

Conclusão

Amensuraçãopré-operatóriapormétododeimagem ultras-sonográficadostendõesdosmúsculossemitendíneoegrácil nãoapresentacorrelaçãoestatisticamentesignificantecoma mensuraçãointraoperatóriadoenxertoquádruplodeflexores parareconstruçãoligamentar.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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e

f

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c

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s

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