●●●●
●●●●
●●●●
●
●●●
●●●●
●
●●●
●●●●
●
●●●
●●●●
●
●
●
●
●●●●●●●●
●●●●●●●●
●●●●●●●●
●●●●●●●●
●●●●●●●●
●●●●●●●●
●●●●●●●●
●●●●●●●●
em foco
Fernando Vasco da Silva Marques é chefe de serviço de saúde pública, Departamento de Cooperação para o Desenvolvimento, Insti-tuto de Higiene e Medicina Tropical, Univer-sidade Nova de Lisboa.
Jorge Torgal é professor de Saúde Pública, director do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa.
Contributo para a definição
de uma estratégia
da cooperação portuguesa
para o desenvolvimento
no sector da saúde
FERNANDO VASCO DA SILVA MARQUES JORGE TORGAL
A cooperação é um importante instru-mento das relações entre Portugal e os PALOPs e outros países africanos. Nos dias de hoje, à luz dos conceitos de coo-peração para o desenvolvimento, a saúde é considerada uma área de inter-venção prioritária, pelo que se torna imperioso definir uma estratégia para a intervenção da cooperação portuguesa neste sector.
O presente documento representa o con-tributo dos autores para a definição dessa estratégia.
São definidas como orientações estraté-gicas: promover o reforço do quadro institucional e o desenvolvimento dos recursos humanos; intervir com base epidemiológica; desenvolver os cuidados de saúde primários; centrar esforços na
promoção e prevenção da saúde; apoiar a investigação na área da saúde e doen-ças tropicais; acordar uma intervenção coerente com todos os parceiros; definir mecanismos de coordenação e avaliação simples flexíveis e adequados.
São também definidos pressupostos para a intervenção quer na perspectiva do beneficiário, quer na do doador. Considera-se que as formas tradicionais de cooperação (prestação de cuidados emergentes, evacuações para Portugal e prestação directa de cuidados curativos) devem ser integradas no processo mais geral de cooperação para o desenvolvi-mento.
Introdução
Dotar a cooperação portuguesa com uma estratégia de intervenção sectorial para a saúde é fundamental para dar maior coerência à política nacional de cooperação e também para conseguir conjugar, e portanto maximizar, os esforços de todas as entidades, públicas e privadas, que desenvolvem actividades de coope-ração e nos sectores afins.
O presente texto pretende ser um contributo para a definição da refe-rida estratégia e encontra justificação no facto de o sector da saúde ser considerado prioritário na política de cooperação portuguesa e também porque é um dos sectores em que a intervenção é, por tradição, forte e de grande visibilidade social.
1. Quadro de referência São elementos de referência funda-mentais na elaboração da estratégia: (1) as orientações constantes do documento «A cooperação portu-guesa no limiar do século XXI», aprovado pela Resolução do Conse-lho de Ministros n.o 43/99; (2) as
actuais concepções veiculadas nos grandes fora internacionais sobre a cooperação para o desenvolvimento e o papel da saúde na luta contra a pobreza; e ainda (3) as perspectivas de desenvolvimento para o sector da saúde preconizadas pela OMS, nomeadamente no que se refere ao continente africano.
em foco
●●●●
●●●●
●●●●
●●●●
●●●●
●●●●
●●●●
●●●●
●●●●
●●●●
1. No documento «A cooperação portuguesa no limiar do século XXI» são referidos os princípios, orienta-ções e objectivos estratégicos para a política da cooperação portuguesa. Destacamos:
• A necessidade de haver um enquadramento estratégico mais rigoroso (clarificação dos prin-cípios e dos objectivos, precisão na definição das prioridades, enquadramento na política externa e nas novas orientações e concepções teóricas no domí-nio específico das políticas de desenvolvimento) e a neces-sidade do envolvimento dos sectores mais directamente empenhados na política de coo-peração;
• A assunção de que a credibiliza-ção da política de cooperacredibiliza-ção passa por caber ao Ministério dos Negócios Estrangeiros a sua definição e orientação e pelo envolvimento, na sua gestão, de todos os ministérios interve-nientes;
• O entendimento de que os cui-dados primários de saúde e a educação de base são o melhor garante, a prazo, de um desen-volvimento económico-social sustentado e a aceitação dos modernos conceitos de partena-riado (partnership — reciproci-dade de vantagens para o país doador e para o recebedor) e de apropriação (ownership — defi-nição pelo país beneficiário dos seus objectivos e prioridades), este último considerado a mais importante condição para o sucesso da reforma do sector da saúde em África (WHO, 1996);
• O apoio que a cooperação por-tuguesa deve dar ao processo de integração regional que os PALOPs já iniciaram;
• Os objectivos gerais da coopera-ção até 2015 (propostos pela OCDE e pelos quais Portugal é co-responsável) e que são a redução para metade da popula-ção mundial que vive em pobreza extrema (menos de 1 USD/dia), educação primária generalizada, eliminação da dis-criminação das mulheres na edu-cação primária e secundária, redução da mortalidade infantil (abaixo dos 5 anos) em dois ter-ços e da mortalidade à nascença em três quartos, acesso univer-sal, através de cuidados de saúde primários, à saúde genética;
• Os objectivos específicos a curto prazo mais relacionados com a saúde, nomeadamente «reforçar a democracia e o Estado de direito», «reduzir a pobreza, promovendo as condi-ções económicas e sociais das populações mais desfavoreci-das, bem como desenvolver as infra-estruturas necessárias ao nível da educação», e «promo-ver o diálogo e a integração regionais»;
• As prioridades no sector da saúde, nomeadamente a criação de infra-estruturas e serviços de saúde, incluindo, em particular, a assistência materno-infantil, o planeamento familiar e a luta contra as doenças endémicas e epidémicas, a promoção do acesso generalizado da popula-ção a cuidados de saúde e a ênfase dada à formação de qua-dros locais e à actuação de agentes portugueses no terreno, bem como à oportunidade que representa a capacidade e expe-riência portuguesas no que toca à investigação na área da medi-cina tropical.
Em síntese, de tudo o que é dito releva que a trave mestra da política
da cooperação portuguesa é a coo-peração para o desenvolvimento, que tem em conta as opções dos países beneficiários, o princípio da parceria e a necessidade de promo-ção de uma melhor coordenapromo-ção internacional da ajuda ao desenvol-vimento (PIC, 2001). Esta política visa um progresso duradouro e equitativo. Centra-se na luta contra a pobreza, intervém nos sectores da educação, saúde e agricultura e dá especial relevância à formação e ao apoio à capacidade administrativa do Estado de forma a aproveitar da melhor maneira todos os meios já existentes ou que venham a ser criados.
2. Os actuais pontos de vista nacionais consideram que a inter-venção em saúde em África deve ser orientada por novas concepções da relação entre saúde, pobreza e desenvolvimento e pelos consensos estratégicos sobre a intervenção em saúde criados no seio da OMS/ África pelos Estados membros. Calcula-se em mais de mil milhões o número de pessoas que foram excluídas dos benefícios do desen-volvimento económico e dos avan-ços ocorridos na saúde humana durante o século XX. Estima-se que 1300 milhões de pessoas vivem em pobreza absoluta, com um rendi-mento menor do que USD 1 por dia, e quase metade da população mundial vive com menos de USD 2 por dia. Os indicadores disponíveis apontam para que o número de pes-soas a viver na pobreza absoluta continua a aumentar (WHO, 1999). A má saúde dos pobres é evidente. Os que vivem em extrema pobreza têm cinco vezes mais possibilida-des de morrer antes dos 5 anos de idade. A possibilidade de morrer de parto em algumas áreas sub-sarianas é de 1 em 12, sendo na Europa de 1 em 4000 (WHO, 1999).
A concepção económica clássica diz que a saúde decorre do desen-volvimento económico. Hoje surge
forte evidência empírica de que o sentido de causalidade é o contrário (Blomm e Canning, 2000). Na ver-dade, no contexto saúde/doença e pobreza, a doença reduz a poupan-ça familiar, a capacidade de apren-der, a produtividade e a qualidade de vida, criando e perpetuando a pobreza. Os pobres, por sua vez, estão expostos a maiores riscos pes-soais e ambientais, têm menor acesso à informação e são menos capazes de acederem a cuidados de saúde (WHO, 1999).
Esta nova forma de olhar para o problema assume que uma popula-ção doente dificilmente iniciará um processo de desenvolvimento económico. Então a saúde pode prevenir a pobreza ou ser um cami-nho para sair dela. Assim (Bloom e Canning, 2000):
• Populações saudáveis são mais produtivas. Os trabalhadores são física e mentalmente mais capazes e perdem menos dias de trabalho por doença própria e/ ou de familiares;
• Uma população saudável, com maior longevidade, tende a investir mais nas suas capacida-des, já que também é maior a expectativa de tirar daí proveito. Há aumento da escolaridade, da produtividade e dos rendimen-tos. A boa saúde aumenta a atenção das crianças na escola e as suas capacidades cognitivas; • A maior longevidade leva as
pessoas a procurarem salvaguar-dar o futuro. Aumenta a pou-pança, o que aumenta o investi-mento. Também uma força de trabalho saudável e escolarizada atrai o investimento;
• Concomitantemente, surgem dividendos demográficos. Nos países em desenvolvimento verificaram-se quebras muito acentuadas das taxas de mortali-dade materna, infantil e de ferti-lidade. O aumento inicial de jovens dependentes traduziu-se num posterior aumento da
população activa. O rendimento
per capita aumentou e o mesmo
se passou com o mercado de trabalho.
A saúde leva a uma maior e melhor distribuição do bem-estar, aumen-tando o capital humano e social. Sai-se assim de um ciclo vicioso e entra-se num ciclo virtuoso. Análi-ses económicas recentes mostram que a saúde (medida pela esperança de vida) é um bom preditor do sub-sequente desenvolvimento econó-mico (Bloom e Canning, 2000). 3. Recentemente, a OMS traçou as grandes orientações para a instaura-ção de uma política de saúde para todos na região africana para o século XXI, fruto da experiência acumulada em África e das novas formas de olhar para o desenvolvi-mento. Essas orientações são um quadro de referência importante para a elaboração de políticas de saúde nacionais e nele se apontam quatro grandes orientações estraté-gicas (OMS, 2000):
• Criar e gerar ambientes favorá-veis à saúde: trata-se de apontar a promoção de ambientes sau-dáveis no lar, locais de trabalho e comunidade e preconizar medidas que passam pelo ambiente político e jurídico, pela responsabilização das comuni-dades, pelo emprego e segu-rança social, educação, sanea-mento do meio, alimentação e habitação. Trata-se de desenvol-ver uma atitude pró-activa de todos os sectores da sociedade; • Reformar os sistemas de saúde, inspirando-se nos princípios dos cuidados de saúde primários: trata-se de criar sinergias entre todos os subsistemas de forma a garantir a equidade e pôr à dis-posição da população um con-junto mínimo de serviços de saúde. Desenvolver os cuidados primários de saúde aponta para a utilização da experiência
ante-rior, para a cooperação técnica entre países, para a construção de parcerias, para a escolha de um conjunto mínimo de servi-ços e para a sua gestão descen-tralizada;
• Responsabilizar as populações e assegurar-lhes um suporte a nível individual, familiar e comunitário: implica assumir que os cuidados prestados ao nível da família são vitais e que os indivíduos, as famílias e as comunidades têm um papel determinante a desempenhar na promoção e gestão da saúde. Implica também reconhecer o papel das empresas, ONGs e sociedade civil na promoção do apoio social, cabendo aos gover-nos facilitar a organização e tra-balho dos principais actores; • Criar as condições necessárias à
participação e à liderança das mulheres no desenvolvimento sanitário e permitir-lhes que beneficiem dele: implica reconhe-cer o papel da mulher como pri-mordial na promoção da saúde e na prestação de cuidados no seio da família e da comunidade e pugnar para que as mulheres obtenham uma representação equilibrada nos centros de deci-são e gestão nos planos político, administrativo e técnico.
2. Estratégia para o sector da saúde
O grande objectivo estratégico a considerar na intervenção da coo-peração portuguesa no sector da saúde é o desenvolvimento do sis-tema de saúde dos países beneficiá-rios, como meio de estes serem capazes de sustentar a luta pela saúde, contra a doença, de forma cada vez mais autónoma. Este objectivo geral norteia-se por uma perspectiva de cooperação para o desenvolvimento, mas não exclui, antes integra, as clássicas acções de cooperação virada para a
interven-ção directa no caso de problemas emergentes, como catástrofes ou eclosão de epidemias, ou para a prestação de cuidados a doentes com patologias graves, para as quais não existem soluções no país e que requerem ou a evacuação para Portugal ou o envio de equipas médicas especializadas.
Propomos, como grandes orienta-ções estratégicas para a intervenção da cooperação portuguesa, as seguintes:
1. Promover o reforço do quadro institucional a todos os níveis nas óptica da gestão, dos siste-mas de apoio à decisão, da organização e da dotação de meios;
2. Apoiar o desenvolvimento de recursos humanos numa pers-pectiva de formação, de capaci-tação e de sustentabilidade (ensinar a resolver), de forma a promover uma autonomia pro-gressiva dos beneficiários; 3. Intervir com base
epidemioló-gica (doença na comunidade e seus factores condicionantes) sobre as principais causas de morbimortalidade ou sobre os grupos vulneráveis ou de risco, nomeadamente mulheres, crian-ças e idosos, e procurar que os programas de combate a essas causas se transformem em ele-mentos nucleares em torno dos quais deverão ser estruturados os diferentes projectos de coo-peração e a organização geral dos serviços;
4. Privilegiar os cuidados de saúde primários, concentrando os esforços no desenvolvimento dos serviços de saúde, de forma a garantir o acesso de toda a população aos cuidados essen-ciais, assumindo como segunda prioridade o desenvolvimento das especialidades básicas hos-pitalares;
5. Centrar grandes esforços na promoção da saúde e prevenção da doença não só por parte do
sector da saúde (vacinação e educação para a saúde), mas também integrando o esforço de outros sectores, nomeadamente educação e saneamento do meio, como poderosos instru-mentos de melhoria dos níveis de saúde das populações; 6. Apoiar a investigação na área da
saúde e doenças tropicais; 7. Acordar uma intervenção
coe-rente com todos os parceiros nacionais e internacionais e com as estruturas e organizações dos países beneficiários;
8. Definir mecanismos de coorde-nação, monitorização e avalia-ção adequados simples e flexí-veis, quer no âmbito de cada projecto, quer de âmbito global. Para além deste enquadramento, a intervenção da cooperação portu-guesa, numa visão integrada e inte-gradora, deve pressupor, em simul-tâneo, uma leitura em pelo menos duas grandes vertentes que se inter-penetram: a vertente do beneficiário e a do doador.
2.1 Vertente do beneficiário
Nesta vertente preconizamos o princípio da apropriação
(owner-ship) pelo que a nossa intervenção
deverá enquadrar-se, preferencial-mente, nas prioridades e objectivos do país beneficiário (PIC, 2001). Isto obriga a considerar as necessi-dades e os problemas de saúde dos países beneficiários, bem como as estratégias e os programas defini-dos para os resolver e, na sua ausência, à necessidade imperiosa de contribuir para a sua definição. De um modo geral, podemos dizer que os perfis epidemiológicos dos países beneficiários são semelhan-tes, sendo agravados nos casos em que houve recentemente conflitos armados.
É relevante um conjunto de doen-ças evitáveis, transmissíveis ou ligadas ao meio ambiente e aos
modos de vida. Destacam-se as doenças evitáveis pela vacinação (sarampo, poliomielite, tétano, parotidite e tuberculose), o paludis-mo, as infecções respiratórias agu-das e as doenças diarreicas, funda-mentalmente pela morbilidade e mortalidade que provocam nas fai-xas etárias mais jovens, e as DST/ SIDA. A malnutrição é também uma importante causa de morbi-mortalidade. As elevadas taxas de fertilidade e natalidade agem nega-tivamente na saúde das mães e das crianças. São emergentes a hiper-tensão arterial, as doenças cárdio--vasculares e a insuficiência renal crónica.
As deficientes condições ambien-tais (água potável e saneamento do meio) e a fraca capacidade da população para se envolver na reso-lução dos problemas de saúde são um obstáculo a essa resolução. Aos problemas de saúde juntam-se as dificuldades próprias aos servi-ços de saúde, quer a nível dos equi-pamentos e dos recursos humanos que são escassos para as necessida-des, quer ao nível da organização e funcionamento de todo o sistema de saúde e sectores associados (far-mácia e medicamentos). A falta de recursos de toda a natureza, de capacidades de administração e organização e de coordenação dos diferentes sectores da sociedade e da ajuda externa comprometem as políticas, mesmo quando bem defi-nidas.
É também evidente a dificuldade que estes países têm em prestar cuidados de reabilitação e promo-ver a integração social dos seus doentes crónicos ou dos deficientes.
2.2 Vertente do doador
Nesta vertente são de considerar as
características dos projectos e os instrumentos para a intervenção.
A escolha de projectos a promover e a apoiar deve levar em conta, entre outras, para além do seu
mérito técnico intrínseco, as seguintes características: (1) inte-grarem-se na estratégia da coopera-ção portuguesa e nas prioridades e procedimentos dos beneficiários; (2) terem uma entidade promotora credível; (3) actuarem sobre um problema relevante, ou de saúde ou de serviços de saúde; (4) serem capacitantes dos recursos humanos e das organizações dos beneficiá-rios e/ou preferencialmente exe-cutados por recursos dos próprios; (5) anteciparem resultados eviden-ciáveis.
Será avisado não escolher um grande número de projectos, mas antes concentrar esforços naquilo que é estratégico e determinante para a melhoria dos níveis de saúde do país beneficiário.
Consideram-se como principais instrumentos para a intervenção a
assistência técnica, o envio de pro-fissionais, a formação (concessão de bolsas de estudo ou estágios), o apoio à construção de instalações e equipamentos e donativos em espé-cie, a prestação de cuidados médi-cos especializados em Portugal e a constituição de parcerias com outros promotores (ONGs, autar-quias, universidades, institutos e outros).
A assistência técnica, para além do seu carácter substantivo, deverá também constituir-se como oportu-nidade de formação, o que implica uma atenção especial e uma pers-pectiva pró-activa e integrada na preparação das missões.
O envio de profissionais
prestado-res de cuidados (isolados ou em
equipa) não deve assumir uma natureza singular. Preferencial-mente, estas missões devem decor-rer de um projecto de natureza institucional, integrado no plano de actividades da instituição a que os profissionais pertencem, ser conti-nuadas no tempo e visar objectivos bem definidos. Estas missões, inde-pendentemente da sua natureza, nunca devem perder de vista o
apoio simultâneo que devem dar à consolidação de processos organi-zativos, gestionários e formativos a nível local.
A formação é um instrumento importante na intervenção da coo-peração portuguesa, em que a lín-gua se assume como um factor de discriminação positiva e de reforço das relações com os PALOP. A for-mação é também uma peça funda-mental para a sustentabilidade das intervenções e determinante para o sucesso de uma política de desen-volvimento dos recursos humanos da saúde, elemento estratégico no cumprimento dos objectivos de saúde dos diferentes países e da região africana (OMS, 1998). Para aumentar a eficiência da formação há que garantir uma articulação entre programas e projectos de forma a não repetir conteúdos e a transmitir uma visão integrada da intervenção em saúde. As três gran-des preocupações nesta área, falta de capacidade instalada para for-mar, pertinência da formação e fuga de cérebros, pressupõem, entre outras medidas, que se escolham formadores experientes, que se preste atenção à adequação dos programas, que se dê apoio prefe-rencial à formação de formadores locais e à formação in loco ou em países com realidades semelhantes. Deve explorar-se a possibilidade de apoiar a organização dos PALOPs entre si para efeitos de formação e reconhecer-se a necessidade da arti-culação com o sector da educação. A dotação em instalações e
equipa-mentos e os donativos em espécie
requerem procedimentos aparente-mente simples e por isso são instru-mentos muito utilizados.
No entanto, quando se tomam opções nesta área, importa acaute-lar um conjunto de questões, sob pena de nos confrontarmos com um grande desaproveitamento do inves-timento feito. Entre outras, citamos a necessidade de garantir a existên-cia de recursos humanos que per-mitam uma utilização mínima e
adequada, quer de instalações, quer de equipamentos, e, no caso destes últimos, perceber quais as possibili-dades de manutenção e de substi-tuição em caso de avaria, de ser dada especial atenção à elaboração dos planos funcionais e à concep-ção arquitectónica dos projectos, de forma a garantir-se a adaptação às características locais, e de serem assegurados os mecanismos de dis-tribuição de consumíveis, de medi-camentos e de outros donativos. A prestação de cuidados médicos
especializados em Portugal é um
processo tradicional de ajuda que supera a inexistência de alguns ser-viços ou de técnicas de ponta nos países beneficiários. Para aumentar o sucesso desta intervenção é necessária uma adequada organiza-ção do processo de selecorganiza-ção dos doentes, da capacidade de oferta dos hospitais portugueses e do apoio directo aos doentes e seus familiares, quer durante a estada em Portugal, quer após o repatria-mento.
A constituição de parcerias é de extrema importância, pois permite intervir com mais recursos, por vias mais diversificadas, suscitar siner-gias e assegurar melhores resulta-dos. Entende-se que a maior parte das intervenções, embora apoiadas pela cooperação portuguesa, deve-rão ser executadas por entidades que estejam aptas para tal. A inter-venção em parceria com organiza-ções não governamentais, municí-pios e outras entidades, públicas ou privadas, deve ser estimulada, sendo que a escolha de parceiros deve fazer-se segundo critérios que valorizem a experiência em lidar com a área ou com o problema em causa e a credibilidade técnica e gestionária. Devem também ser exploradas parcerias com organiza-ções internacionais, nomeadamente Banco Mundial, OMS, UNICEF, UE e OCDE.
A constituição de parcerias exige a criação de mecanismos de coorde-nação expeditos, quer a nível da
cooperação portuguesa, quer a nível local, eventualmente através das delegações técnicas de coopera-ção, cuja criação estava prevista nas grandes opções do Plano para 2001. Esta coordenação deve fun-cionar regular e permanentemente, de forma a acompanhar as várias intervenções em curso, a introduzir correcções atempadas em processos que estejam a revelar-se inadequa-dos e a contribuir para a avaliação dos diferentes projectos e para a preparação de intervenções futuras.
Bibliografia
BLOMM, D. E.; CANNING, D. — The health and wealth of nations. Science. 287 : 5456 (2000) 1207.
INSTITUTO DA COOPERAÇÃO PORTU-GUESA — Programa integrado da coopera-ção portuguesa (PIC) 2001. Lisboa : Instituto da Cooperação Portuguesa, 2001.
LEI n.o 30 — B/2000. DR I Série, supl. 299
(2000-12-29) — Grandes opções do Plano para 2001.
RESOLUÇÃO do Conselho de Ministros n.o 43/99. DR I Série-B 115 (99-05-18)
2636-2655 — Aprova o documento de orien-tação estratégica «A cooperação portuguesa no limiar do século XXI».
OMS — Estratégia regional de desenvolvi-mento de recursos humanos para a saúde : relatório do director regional. Copenhaga : Comité Regional Africano, 1998 (AFR/ RC48/10).
OMS — Bureau Regional de l’Afrique — Politique de la santé pour tous dans la region africaine pour le 21ème siècle : agenda 2020.
Genéve : Bureau Regional de l’Afrique, [2000] (AFR/RC50/8 Rev).
WHO — Poverty and health : report by the director-general. Copenhagen : World Health Organization, 1999 (EB;105/5).
WHO — UN special initiative on Africa : the health dimension. Copenhagen : World Health Organization, 1996 (Press Release; WHO/18).
Summary
CONTRIBUTION TO A STRATEGY FOR PORTUGUESE HEALTH COOP-ERATION FOR DEVELOPMENT Cooperation is a very important instru-ment for the relationship between Por-tugal and African countries, specially those who have Portuguese as their of-ficial language. Nowadays, accordingey to the new development cooperation concepts, health is a priority mean on absolute poverty struggle. Therefore it is urgent to define a strategy for Portu-guese health cooperation for develop-ment.
This article is the authors’ contribution to that definition. Our framework has three main insights: general Portuguese cooperation strategy and policy, inter-national concepts about development and fighting against poverty and WHO health strategy for Africa.
The cooperation strategy for health fun-damental axis are: institutional support; human resources development; epide-miologic based intervention; primary health care development and support in a community base; priority for health promotion and health prevention; health and tropical diseases investigation sup-port; building of a coherent partnership with all organisations; keeping a sim-ple, adequate and flexible coordination, monitoring and evaluation process. In order to improve the strategy it is also important to think about donor and beneficiary conditions.
We assume that the traditional coopera-tion activities (patient evacuacoopera-tions to Portugal and catastrophe and emer-gency aid, and missions for direct health care delivery) must be integrated in the general developing cooperation strategy for health.
