Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Doenças Alérgicas Respiratórias na ilha da
Madeira
Carlota Filipa de Sousa Nóbrega
Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Doenças Alérgicas Respiratórias na ilha da
Madeira
Carlota Filipa de Sousa Nóbrega
Orientado por:
Dr. Marco Simão
Resumo
As alergias respiratórias, que incluem a asma e a rinite, são patologias de extrema importância na área da saúde, uma vez que apresentam uma prevalência elevada na população mundial, afetando várias faixas etárias e ambos os géneros, e representando uma relevante parcela dos gastos da saúde. Além disso, são patologias com um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes, apresentando elevadas taxas de morbilidade e mortalidade.
Apesar da ideia empírica de que a prevalência de doenças alérgicas respiratórias na Madeira é superior à verificada em Portugal continental, vários estudos demonstraram precisamente o contrário.
As patologias alérgicas respiratórias são doenças de origem multifatorial, em que existe uma interação entre fatores ambientais e genéticos, que contribuem para o seu desenvolvimento e progressão.
Alguns fatores desencadeantes foram estudados, nomeadamente a poluição atmosférica, a concentração de pólenes e fungos no ambiente, o clima e os fatores genéticos.
Verificou-se que a Madeira apresenta concentrações atmosféricas de pólenes e fungos inferiores às registadas em Portugal continental, bem como, uma prevalência inferior dos polimorfismos genéticos da IL4 e IL4-RP2 associados ao desenvolvimento de alergias respiratórias.
Relativamente à poluição atmosférica demonstrou-se que as concentrações de NO2 foram superiores na ilha da Madeira comparativamente às restantes regiões do país,
o que pode explicar o agravamento dos sintomas referidos empiricamente por alguns pacientes, uma vez que a poluição foi associada a formas mais graves da patologia, mas não se comprovou que aumentasse a prevalência da mesma.
Os dados do clima parecem ser os únicos que não estão de acordo com a prevalência encontrada, uma vez que a Madeira revelou ter condições meteorológicas favoráveis ao desenvolvimento de pólenes, no entanto não é isso que se verifica, pelo que são necessários mais estudos para esclarecer a situação.
Palavras-chave: alergias respiratórias, asma, rinite, Madeira.
Abstract
Respiratory allergies, which include asthma and rhinitis, are pathologies of extreme importance in the health field, since they have a high prevalence in the world population, affecting several age groups and both genders, and representing a relevant amount of costs for health care. In addition, they are pathologies with a great impact on the patients' quality of life, presenting high rates of morbidity and mortality.
Despite the empirical idea that the prevalence of allergic respiratory diseases in Madeira is higher than the ones found in mainland Portugal, several studies have shown the opposite.
Allergic respiratory pathologies are diseases of multifactorial origin, in which there is an interaction between environmental and genetic factors that contribute to its development and progression.
Some triggers were studied, namely air pollution, the concentration of pollens and fungi in the environment, climate and genetic factors.
We have seen that Madeira has atmospheric concentrations of pollens and fungi lower than those recorded in mainland Portugal, as well as a lower prevalence of the genetic polymorphisms of IL4 and IL4-RP2 associated to the development of respiratory allergies.
Regarding air pollution, it was shown that NO2 concentrations were higher in
Madeira rather than in the rest of the country. This may explain the worsening of the symptoms referred empirically by some patients, since pollution has been associated with more severe forms of the pathology, but not proven to increase its prevalence.
The climate data seem to be the only ones that are not in accordance with the prevalence found, since Madeira has shown to have favourable weather conditions for the development of pollens. However, this is not the case, so further studies are needed to clarify the situation.
Key words: respiratory allergies, asthma, rhinitis, Madeira.
Índice
Introdução ... 8 Epidemiologia ... 12 Asma ... 12 Rinite ... 14 Fatores desencadeantes ... 16 Poluição atmosférica ... 16 Pólenes ... 17 Fungos ... 18 Clima ... 18 Fatores genéticos ... 20
Características da ilha da Madeira ... 22
Poluição atmosférica ... 22 Pólenes ... 23 Fungos ... 24 Clima ... 25 Genética ... 26 Conclusão ... 28 Agradecimentos ... 32 Bibliografia ... 33
Introdução
O conceito de alergia tem sido alvo de inúmeras investigações a nível mundial, inclusive, a própria definição de alergia tem vindo a sofrer alterações ao longo dos anos, assim como, a definição de atopia. Estes dois conceitos são muitas vezes confundidos, sendo que, é essencial, esclarecer a que se refere cada um dos termos. Alergia corresponde a uma reação de hipersensibilidade, imunomediada e sintomática. Por sua vez, atopia corresponde a uma tendência, geneticamente definida, para uma produção aumentada de IgE, em resposta a doses anormalmente reduzidas de alergénios frequentes no ambiente.1,2
As doenças alérgicas representam um grupo de patologias de origem multifatorial (fatores genéticos e ambientais atuam em simbiose) com elevada prevalência na população mundial, afetando qualquer faixa etária (apesar de serem mais frequentes nas crianças e adolescentes) ou género, pelo que, são doenças com as quais a comunidade médica se depara frequentemente. Além disso, são patologias com um elevado impacto nos gastos da saúde e na economia pessoal, associando-se a considerável taxa de mortalidade e elevada taxa de morbilidade, sendo que afetam, em grande escala, a qualidade de vida dos pacientes e respetivas famílias, o que as torna objeto de constante investigação, com o objetivo de melhorar a abordagem médica a estas patologias.1–6
De entre as doenças alérgicas, o presente artigo de revisão pretende salientar as doenças alérgicas respiratórias, que incluem a asma e a rinite. Tal como todas as doenças alérgicas, as doenças alérgicas respiratórias possuem um papel de destaque e um importante problema no âmbito da saúde pública, pelas mais diversas razões.1,5
Apesar destas patologias, tal como referido, terem uma diminuição significativa na qualidade de vida dos pacientes, várias investigações mostram que, com uma vigilância adequada e ativa da doença, e com a toma assertiva da medicação, as alergias respiratórias podem ser eficazmente controladas, com uma diminuição relevante da mortalidade, morbilidade e impacto na qualidade de vida.1
A asma é uma doença inflamatória crónica do aparelho respiratório, que se caracteriza por uma obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas, que se tornam hiperreativas (hiperreatividade brônquica) e limitam o fluxo de ar, através de broncoconstrição, rolhões de muco e aumento da inflamação, quando expostas a estímulos ou fatores desencadeantes, sendo que, essa obstrução é reversível espontaneamente ou por ação terapêutica.1,7,8
A asma pode ser de caráter atópico (manifesta-se no início da vida) ou não atópico (desenvolve-se mais tardiamente na vida de um indivíduo).7,8
A sintomatologia mais frequente da asma prende-se com a presença de tosse com agravamento noturno, dispneia, aperto torácico e sibilos.1,7–9
O diagnóstico de asma é feito com base na sintomatologia/história clínica e na avaliação funcional. O diagnóstico funcional é obtido através da realização de uma espirometria, que demonstre uma redução do VEF1 (inferior a 80%) e uma redução da relação VEF1/CVF (inferior a 75%) e de uma prova de broncodilatação que explicite um aumento do VEF1 de 12% e 200ml após agonista beta 2 de ação curta. O diagnóstico funcional pode ser confirmado por uma prova de broncoprovocação inespecífica com metacolina ou histamina, que provoque uma diminuição superior a 20% do VEF1.1,7,8
A asma pode ser classificada, de acordo com a sua gravidade em, ligeira, moderada ou grave.8
A terapêutica farmacológica de alívio é realizada essencialmente com agonistas beta 2 de curta ação, anticolinérgicos e xantinas, enquanto a terapêutica farmacológica de manutenção é realizada maioritariamente com corticosteroides inalados, agonistas beta 2 de longa ação, antagonistas dos leucotrienos, xantinas, cromonas e teofilina. Além disso, pode ser considerado o omalizumab (anti-IgE).1,7,8
A rinite é uma doença inflamatória crónica da mucosa nasal, normalmente sazonal (relacionada com a exposição a alergénios ambientais), sendo que, no entanto,
pode ser perene (associada a exposição a alergénios do ambiente interior, tais como os ácaros, pelos de animais doméstico ou substâncias de insetos).1,7,10
Tal como a asma, a rinite pode ser de caráter atópico ou não atópico, sendo que a rinite atópica caracteriza-se por ser imunomediada, cujos sintomas são provocados por um aumento da produção de IgE após a exposição a alergénios do ambiente, enquanto a rinite não atópica é uma doença com presença de sintomas nasais frequentes, persistentes ou intermitentes, não induzidos por reação imune.1,7,10,11
A sintomatologia associada à rinite resume-se, sobretudo, a congestão nasal, coriza, rinorreia, crises esternutatórias e prurido essencialmente do foro nasal, mas também, em alguns casos, ocular, auditivo ou orofaríngico.1,7,10,11
O diagnóstico de rinite é efetuado através das manifestações clínicas, e da realização de testes imunológicos, que incluem o teste de hiperreatividade cutânea (que pode também ser utilizado para diagnosticar quais as substâncias possivelmente alergénicas para um paciente com asma alérgica), e a pesquisa de IgE total ou específico no soro.1,7,11
A rinite pode ser classificada, segundo a frequência dos sintomas, em intermitente (sintomas presentes menos de 4 dias por semana ou menos de 4 semanas por ano) ou persistente (sintomas presentes em mais de 4 dias por semana e mais de 4 semanas por ano). Além disso, pode ser classificada, segundo a sua gravidade, num espectro de ligeira a grave.10,12
O tratamento/controlo farmacológico da rinite é assegurado pelo uso de anti-histamínicos e descongestionantes nasais, usados principalmente para alívio sintomático agudo. Também os anticolinérgicos podem ser usados para o alívio da coriza. A terapêutica de manutenção consiste na utilização de estabilizadores de mastócitos (cromoglicato dissódico) e corticoides nasais tópicos.1,7
A asma e a rinite alérgica, apesar de serem patologias isoladas, podem ser frequentemente associadas, sendo que, muitos dos doentes com asma podem referir, também, sintomas de rinite, assim como, a rinite alérgica pode ser considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma.1,12
Estas patologias apresentam prevalências com elevada variabilidade a nível mundial.13,14 Dito isto, é essencial conhecer a realidade portuguesa, de modo a realizar uma mais adequada caracterização destas doenças, e de aperfeiçoar as intervenções médicas efetuadas nesta área. Como tal, este artigo de revisão, pretende avaliar o panorama nacional, relativamente à prevalência e à distribuição de potenciais alergénios, nas diferentes regiões de Portugal, enfatizando a situação da ilha da Madeira.
Pelo relato de vários indivíduos com alergias respiratórias, existe a noção de que os sintomas são agravados quando se deslocam para a Madeira, e que a prevalência destas patologias é consideravelmente mais elevada na ilha, comparativamente às restantes regiões do país. No entanto, na literatura, não é isso que se verifica, pelo que, é importante tentar perceber qual a verdadeira situação da Madeira, no que concerne às doenças alérgicas respiratórias.
A Madeira é a maior ilha pertencente ao Arquipélago da Madeira, localizada entre as latitudes 32º24’ e 33º07’ N e as longitudes 16º16’ e 17º16’ W. Situa-se a cerca de 970 km de Portugal continental, na direção sudoeste, e apresenta cerca de 63 km de comprimento, 23 km de largura e 736,75 km2 de área. A sua população ronda os 240000 habitantes.15,16
A ilha da Madeira tem uma origem vulcânica, como tal, apresenta um relevo extremamente acidentado, onde predominam montanhas de elevada altitude separadas por vales profundos. Cerca de 2/3 da ilha são ocupados por um parque natural, denominado de Floresta Laurissilva, uma das florestas melhor preservadas da região da Macaronésia, onde se encontram inúmeras espécies de árvores e plantas exóticas.15–17
Geograficamente, a ilha da Madeira localiza-se na região subtropical, sendo que apresenta um clima ameno que perdura praticamente todo o ano, essencialmente devido à influência da proximidade do mar. Na maior parte do ano, apresenta reduzida precipitação, humidade relativa elevada e ventos moderados.15–17
Epidemiologia
A prevalência das doenças alérgicas respiratórias nas diferentes regiões de Portugal é um dado fundamental para a melhor compreensão da distribuição dos casos de asma e rinite ao longo do território nacional, nomeadamente, qual a contribuição da ilha da Madeira nessa mesma prevalência.
Nos últimos anos, vários estudos dirigidos a esta temática têm sido realizados, sendo que, alguns deles, serão apresentados nesta revisão. É de salientar o estudo ISAAC, que corresponde a uma investigação a nível internacional acerca da asma e de outras doenças alérgicas na criança, envolvendo crianças dos 6 aos 7 anos e adolescentes dos 13 aos 14 anos. Portugal foi um dos 105 países a participar nas fases I e III do ISAAC, contribuindo com 5 centros: Lisboa, Porto, Coimbra, Portimão e Funchal (ilha da Madeira).13,14
Asma
Após análise dos resultados do estudo ISAAC em Portugal, verificou-se um aumento da prevalência geral de asma, nos 12 meses precedentes, em todo o território nacional. O mesmo estudo reportou que o Funchal, de entre os 5 centros participantes, foi o que registou menor prevalência de asma, nos 12 meses precedentes, essencialmente no ano de 2002. Os dados recolhidos nos anos de 1995 e 2002, nos 5 centros portugueses participantes são evidenciados na tabela 1.13,14
Centro 6-7 Anos 13-14 Anos 1995 2002 1995 2002 Asma 12,9% 12,9% 9,2% 11,8% Lisboa 9,2% 11,8% 10,9% 14,6% Porto - - 7,2% 13,1% Coimbra - - 8,1% 10,7% Portimão 10,7% 13,2% 8,0% 9,7% Funchal 14,5% 11,0% 10,2% 9,0%
Tabela 1 – Prevalências de asma, nos 12 meses precedentes, nos 5 centros de Portugal participantes no estudo ISAAC.13,14
Além do estudo ISAAC, alguns outros estudos foram realizados no território português. O estudo ECRHS I, realizado nas cidades do Porto e Coimbra no ano de 1994, evidenciou uma prevalência de 4,3% e 6% respetivamente, sendo que a prevalência de asma geral terá sido de 4,5%.18
Um outro estudo mostrou que a prevalência de asma rondava os 10,5%, no ano de 2011, sendo que a prevalência de asma diagnosticada era de apenas 5%. Nos casos graves de asma, é de salientar, a prevalência de 2,4% de portugueses já hospitalizados por crises de asma. Dos indivíduos com asma, apenas 60,1% realizava medicação atual.9
Relativamente à asma grave, estudos demonstram que cerca de 10% dos doentes com asma apresentam asma grave, sendo que a taxa de mortalidade por asma registada em 2004 foi de 1,05 (por cada 100000 habitantes).3,4
Por fim, alguns estudos centraram-se na comparação das prevalências entre a ilha da Madeira e outros países de língua portuguesa. Evidenciou-se que a prevalência de asma em crianças entre os 6 e os 14 anos, foi superior na ilha da Madeira em comparação às restantes regiões estudadas, assim como os valores de atopia. Os dados da prevalência de asma e dos valores de atopia, nos países participantes no estudo, são representados na tabela 2. 19–21
Países de língua portuguesa Prevalência de asma Atopia Ilha da Madeira 14,6% 54,1% Ilha do Sal (CV) 10,6% 6% Ilha de S. Vicente (CV) 7% 11,9%
Macau 3,5% 48,6%
Tabela 2 – Prevalências de asma e valores de atopia, nos países de língua portugueses participantes no estudo.19–21
Este estudo revela que países que partilham a mesma língua e o mesmo ancestral podem ter variações elevadas na prevalência de determinadas doenças, o que realça a importância dos fatores ambientais. No entanto, em duas ilhas distintas de Cabo Verde, com fatores ambientais semelhantes, verificam-se prevalências também distintas, o que salienta a importância dos fatores genéticos.19–21
Rinite
Tendo em conta os dados do estudo ISAAC, é importante salientar o aumento da prevalência geral de rinite, nos 12 meses precedentes, em Portugal. Também a prevalência de rinite no Funchal, nos 12 meses precedentes, é inferior às restantes prevalências nacionais, registados nos centros de Lisboa, Porto, Coimbra e Portimão, principalmente no ano de 2002. Os dados recolhidos nos anos de 1995 e 2002, nos 5 centros portugueses participantes são evidenciados na tabela 3.13,14
Centro 6-7 Anos 13-14 Anos
1995 2002 1995 2002 Rinite 19,9% 24,0% 21,2% 26,5% Lisboa 22,9% 26,2% 20,1% 29,0% Porto - - 22,3% 31,6% Coimbra - - 24,35 23,9% Portimão 14,4% 23,1% 19,2% 21,7% Funchal 20,0% 21,6% 20,8% 21,3%
Tabela 3 - Prevalências de rinite, nos 12 meses precedentes, nos 5 centros de Portugal participantes no estudo ISAAC.13,14
É importante salientar o estudo ARPA, um estudo epidemiológico português aplicado em 2004, em indivíduos com idade igual ou superior a 16 anos, que demonstrou uma prevalência de rinite de 26,1%, sendo que a região com maior prevalência foi o Alentejo, com 30% de prevalência e a região que demonstrou menos prevalência foi o Algarve, com 16% de prevalência. De entre os casos de rinite, 48% correspondiam a formas intermitentes e 52% a formas persistentes, apenas 30% dos casos foram previamente diagnosticados, e 34% realizavam medicação atual.10
Também o estudo ECRHS estudou a mesma temática, evidenciando uma prevalência de rinite de 18,9% para o Porto e 16,7% para Coimbra, no ano de 1994.18
Outros estudos estudaram a prevalência de rinite em crianças entre os 3 e os 5 anos, que se verificou ser de 43,4%22 no ano de 2007, e em idosos com idade igual ou superior a 65 anos, cuja prevalência foi de 29,8%, no ano de 2001.23
Fatores desencadeantes
As doenças alérgicas respiratórias são patologias de origem multifatorial, ou seja, uma série de fatores contribuem para o seu surgimento. De entre esses fatores, é importante salientar os fatores ambientais e os fatores genéticos.1
Os fatores ambientais incluem alergénios do ambiente interior, tais como ácaros domésticos, urina, saliva ou epitélio de animais, poeiras domésticas e fumo do tabaco, do ambiente exterior, tais como pólenes, fungos, substâncias produzidas pelos carros ou fábricas, alterações climatéricas, infeções (rinovírus, vírus sincicial respiratório, vírus parainflueza, Mycoplasma pneumoneae Chlamydia pneumoneae), estatuto socioeconómico (principalmente os estatutos socioeconómicos elevados), famílias alargadas e fatores relacionados com o periparto.1,24–28
Também os fatores genéticos apresentam uma elevada contribuição no desenvolvimento de doenças alérgicas respiratórias, determinando a suscetibilidade individual de cada indivíduo a essas patologias.24,25,29
De entre os diversos fatores desencadeantes referidos, serão aprofundados apenas alguns: poluição atmosférica, pólenes, fungos, clima e fatores genéticos.
Poluição atmosférica
Várias substâncias ambientais tornam-se alergénios agressivos para os indivíduos afetados com patologias alérgicas respiratórias. Os alergénios mais importantes são o ozono (O3), o dióxido de azoto (NO2), o dióxido de enxofre (SO2) e
as partículas resultantes da combustão do diesel/gasolina dos carros.24,26,28
Os poluentes ambientais, de uma maneira geral, podem influenciar as reações alérgicas, intensificando-as, através de alterações ao nível da resposta imunitária, de modificações da camada epitelial das vias aéreas, e de um aumento da capacidade alergénica de determinadas substâncias.24
Além disso, a poluição atmosférica está relacionada com um aumento da prevalência de patologia alérgica respiratória desencadeada por exposição a pólenes, uma vez que os poluentes ambientais podem aumentar a alergenicidade de certas substâncias, podem alterar a flora e a sua capacidade de polinização e, por fim, podem lesar a mucosa das vias aéreas facilitando o acesso dos pólenes a células do sistema imunitário.28
Os produtos de combustão do diesel/gasolina desempenham um papel fundamental, uma vez que facilitam a penetração de determinados alergénios, provenientes dos pólenes, no trato respiratório, dada a sua capacidade de se ligar a esses alergénios e de penetrar nas vias aéreas.28 Os produtos de combustão do diesel/gasolina
influenciam a resposta imunitária, desviando a diferenciação de células Th em células Th2, em detrimento das células Th1 e aumentando a produção de IgE. Estes produtos não são associados a um aumento de prevalência de doenças alérgicas respiratórias, mas sim a exacerbações de patologia alérgica respiratória pré-existente.26 A exposição a esses produtos pode ser aguda ou crónica, sendo que uma exposição aguda provoca essencialmente cefaleias, náuseas, fadiga, alterações respiratórias, e irritação dos olhos e nariz, enquanto uma exposição crónica pode levar ao surgimento de tosse crónica e declínio da função pulmonar.24,28
Por sua vez, o ozono, pode desencadear certos sintomas, tais como, dispneia, tosse, e dor torácica à inspiração. Além disso, pode provocar uma diminuição do VEF1 e da CVF e um aumento da inflamação da submucosa das vias aéreas, facilitando a migração de células inflamatórias na mucosa nasal e brônquica.26,28
Pólenes
Contrariamente ao que acontece com os poluentes ambientais, os pólenes são capazes de induzir o aparecimento de doenças alérgicas respiratórias, aumentando a sua prevalência, sendo que há uma importante relação entre a exposição a determinados alergénios e o desenvolvimento de sensibilização aos mesmos.24
Os pólenes contêm na sua constituição proteínas específicas capazes de desencadear uma reação alérgica em indivíduos geneticamente suscetíveis.30
As principais plantas com capacidade de produzir quantidades significativas de pólenes e alergenicidade elevada são as plantas anemófilas, sendo que, as mesmas produzem pólen de uma forma sazonal.24 Também as plantas entemófilas, mais raramente, podem estar associadas a fenómenos alérgicos.30
De entre os tipos polínicos mais importantes na atmosfera de Portugal continental destacam-se: Pinaceae, Poaceae, Quercurs, Olea europaea, Plantanus
hispânica e Cupressaceae.30,31
Tal como já referido, a capacidade de polinização de determinadas plantas e a alergenicidade dos pólenes produzidos são influenciadas pela poluição ambiental, mas também pelo clima e condições atmosféricas.24,28,32
Fungos
Os fungos são, de entre os constituintes dos bioaerossóis (microbiota do ar) os principais causadores de alergias respiratórias, principalmente devido à inalação de esporos. Podem ser encontrados na água, no ar, no solo e em animais ou alimentos. São moléculas com elevada capacidade de colonização, com ampla distribuição ao longo do globo e com elevadas capacidades de adaptação ambiental.33,34
Os principais fungos associados a doenças alérgicas respiratórias são:
Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Bipolaris, Botrytis, Candida albicans, Cladosporium, Curvularia, Drecheslera, Epicoccum, Exserohilum, Fusarium, Fonsecaea pedrosoi, Helminthosporium, Mucor, Paecilomyces, Penicillium e Scedosporium.33
Tal como os pólenes, também os fungos são influenciados pelo clima.33
Clima
O clima e as condições atmosféricas têm um importante papel na determinação da flora e fauna de regiões geográficas específicas, influenciando o seu crescimento,
ciclo reprodutor, a sua capacidade de produzir pólen e a alergenicidade desse mesmo pólen.24,28,30,32 O clima é também um fator determinante no crescimento dos fungos.33
Os parâmetros climatéricos mais determinantes são a concentração de CO2, a
temperatura, a precipitação, a humidade e a direção e velocidade do vento.32
O aumento da temperatura e da concentração de CO2 está relacionado com um
aumento da polinização, com uma alergenicidade mais elevada dos pólenes e com um início precoce da época polínica. As temperaturas elevadas também influenciam a sazonalidade dos fungos, sendo que há um início precoce e um prolongamento da época de maior concentração de fungos na atmosfera. Também as baratas são influenciadas pelas elevadas temperaturas, sendo que se dirigem com mais frequências para os esgotos e ambiente doméstico.32
Pelo contrário, a precipitação e a velocidade do vento, relacionam-se inversamente com a polinização, uma vez que a produção de pólenes é superior quando a precipitação e o vento atingem valores mais reduzidos. A precipitação elevada tem um efeito de lavagem e sedimentação das partículas atmosféricas.15
Relativamente à humidade, verificou-se que a humidade ideal para o desenvolvimento de pólenes se situa entre os 50 e os 60%.14
Os ácaros (fungos) apresentam uma maior capacidade de reprodução e crescimento com temperaturas superiores a 20ºC e humidade relativa superior a 80%.33
A generalidade dos fungos tem um espectro de crescimento muito variado, sendo que, independentemente das condições atmosféricas, a concentração de fungos no ar é elevada, apesar das espécies variarem consoante o clima. No entanto, verifica-se que no verão existe uma maior concentração de esporos, seguido pelo inverno, primavera e outono.33
Fatores genéticos
Os fatores genéticos são determinantes no desenvolvimento de doenças alérgicas respiratórias, sendo que, estudos com gémeos monozigóticos demonstraram que a contribuição dos fatores genéticos é superior a 50% e a heritabilidade varia entre os 36 e os 79%.24,29
As doenças alérgicas respiratórias, apesar de serem geneticamente determinadas, não são associadas apenas a 1 único gene, nem a um grupo restrito de genes. Inúmeros genes candidatos encontram-se em estudo, sendo que há evidência que as alergias respiratórias são resultado de pequenas contribuições de um elevado número de genes, que desencadeiam um desequilíbrio entre a resposta imunitária inata e adaptativa, associadas a uma exposição a determinados fatores ambientais.27,29
Várias alterações genéticas parecem estar na base de modificações na resposta imunitária após a exposição a determinados alergénios, sendo que vai haver um desvio da diferenciação das células Th em células Th2, aumentando a quantidade de células Th2 produzidas e, pelo contrário, diminuindo a quantidade de células Th1.25,27
Vários genes encontram-se atualmente em estudo, nomeadamente CD14, TLR2, TLR4, TLR6, TLR10, NOD1/CARD4, NOD2/CARD15, IL1RL1, IL4, IL5, IL5RA, IL4RA, IL9, IL10, IL12B, 1L13, IL33, TGFB1, STAT 1, STAT3, STAT6, PTGER2, GATA3, TBX21, CCL5, CCL11, CCL24, CCL26, CC10, CC16, SPINK5, FLG, ADRB2, TNF, LTC4S, GSTP1, GSTM1, TBXA2R, ALOX5, TNC, NOS1, ADAM33, PHF11, DPP10, GPRA, CYFIP2, IRAKM, COL29A1, CHI3LI, HLA-G, PTGDR, PCDH1, PLUAR, BHR, GSDML, ORMDL3, WDR36, MYB, FCERIA, CTNNA3, TCR, B2AR, GCR, NFkB, NFATp, GMSCF e CMA1.29,35–39
O estudo GA2LEN demonstrou, também que a presença de hiperreatividade cutânea (geneticamente determinada) está associada a um aumento da prevalência de alergias respiratórias, apesar de um teste de hiperreatividade cutânea positivo para determinado alergénio não estar obrigatoriamente relacionado com uma elevada relevância clínica (apenas 60% dos testes de hiperreatividade cutânea positivos têm relevância clínica). Foi demonstrado que a presença de sensibilização/hiperreatividade a
mais de 1 alergénio está associado a um aumento da prevalência de rinite alérgica ou asma.40
Características da ilha da Madeira
O desenvolvimento de patologias alérgicas respiratórias, tal como já foi referido, depende da interação entre diversos fatores ambientais e genéticos.1 A prevalência de
alergias respiratórias na ilha da Madeira demostrou ser inferior à restante prevalência a nível nacional.13,14 Como tal, é importante tentar perceber quais as características da Madeira, no que concerne aos principais fatores desencadeantes destas patologias. Serão focados a poluição atmosférica, as condições polínicas, a concentração de fungos na atmosfera, o clima da ilha e, por fim, a genética da população madeirense.
Poluição atmosférica
O estudo ISAAC, após a fase I, dedicou uma parte da investigação à análise dos poluentes ambientais de vários países do mundo, sendo que Portugal participou com 3 centros: Lisboa, Portimão e Funchal. Apesar da baixa prevalência de alergias respiratórias na ilha da Madeira, verificou-se que, de entre os 3 centros estudados, o Funchal foi a cidade que apresentou maior concentração de NO2 na atmosfera.41 No
entanto, tais resultados podem ser explicados pelo facto da poluição ambiental, tal como já referido, não exercer um papel preponderante no desenvolvimento de alergias respiratórias, pelo que, não está relacionada diretamente com o aumento da prevalência destas patologias, mas sim, apenas com o aumento das exacerbações e da gravidade da doença em pacientes já afetados.26 Os dados da concentração de NO2 são apresentados
na tabela 4. 41 Centro Mediana (microgramas/m3) Média aritmética (microgramas/m3) Portimão 12,3 14,2 Lisboa 16,0 16,7 Funchal 20,8 22,5
Tabela 4 - Concentração de NO2 na atmosfera dos 3 centros portugueses participantes no estudo
Pólenes
A Rede Portuguesa de Aerobiologia efetuou monitorizações polínicas, nos anos compreendidos entre 2002 e 2006, em 5 cidades portuguesas: Lisboa, Porto, Coimbra, Évora e Portimão.30
Os tipos polínicos mais importantes encontrados na atmosfera de Portugal continental foram: Pinaceae, Poaceae, Quercurs, Olea europaea, Plantanus hispânica e
Cupressaceae.30,31
Os dados mais elevados foram registados na região de Évora. Nas cidades de Coimbra, Évora e Portimão o mês com maior concentração polínica foi o mês de Maio. Nas cidades do Porto e de Lisboa, os meses com concentrações mais elevadas de pólenes na atmosfera foram os meses de Abril e Março. Os dados das monitorizações polínicas efetuadas são apresentados na tabela 5.30
Ano de monitorização
Estação de monitorização
Porto Coimbra Lisboa Évora Portimão 2002 - - 13862 43974 20519 2003 8639 9082 36392 68792 30285 2004 8879 8626 41063 46226 33149 2005 9121 5157 31720 49411 28029 2006 11362 8501 30534 63429 42961
Tabela 5 – Número total de pólenes detetados na atmosfera dos 5 centros portugueses monitorizados pela Rede Portuguesa de Aerobiologia.30
De entre os pólenes encontrados, é importante destacar o pólen de gramíneas, que representa cerca de 10% da totalidade dos pólenes encontrados na atmosfera de Portugal continental. O pólen de gramíneas é um dos principais alergénios em todo o mundo, sendo que mais de 80% dos indivíduos que apresentam hiperreatividade ao pólen, apresenta também sintomas alérgicos após o contacto com o pólen de gramíneas.15,42,43
Os estudos demonstraram que o índice anual de pólen é inferior nas regiões insulares, com um índice anual de pólen médio de 2695 para o Funchal, em comparação com a região continental do país, sendo que se verificou um índice anual de pólen médio de 772590 em Évora, o que está de acordo com os resultados verificados relativamente à prevalência de doenças alérgicas na ilha da Madeira comparativamente às restantes regiões de Portugal continental.42
Os tipos polínicos encontrados na cidade do Funchal foram diferentes dos encontrados em Portugal continental. Os principais tipos polínicos descobertos no Funchal foram: Poaceae, Urticaceae, Asteraceae, Boraginaceae, Cupressaceae, Ericaceae, Myrtaceae e Pinaceae.15,42,44
As estações do ano com maior concentração de pólenes foram a primavera e o início do verão.15
Fungos
Tal como os pólenes, a concentração de fungos na atmosfera de Portugal continental também foi avaliada, no ano de 2005, em 5 cidades: Lisboa, Porto, Coimbra, Évora e Portimão.34
Os principais fungos encontrados foram: Cladosporium (60-80%), basidiósporos (5-30%), ascósporos (5-25%), Sporobolomyces 15%), Aspergillus e Penicillum (2-20%), Alternaria , Didymella, Fusarium e Ustilago (1-10%).34
Foram demonstradas concentrações superiores a 100/200 esporos/m3 em todo o país durante todo o ano, sendo que o total de esporos fúngicos contabilizados foi de 105084. Lisboa apresentou os valores mais elevados. Os meses do ano com maior concentração de fungos foram: Abril (todas as cidades), Agosto (Porto, Coimbra e Lisboa), Novembro (Évora e Portimão), Janeiro (Porto) e Junho (Évora). Os dados das médias semanais máximas da concentração fúngica atmosférica nas 5 cidades monitorizadas são apresentados na tabela 6.34
Centro Média semanal máxima (esporos/m3) Mês do ano Porto 853 Janeiro Coimbra 414 Agosto Lisboa 1814 Abril Évora 1327 Junho Portimão 1600 Abril
Tabela 6 – Média semanal máxima da concentração fúngica atmosférica nos 5 centros portugueses estudados.34
Na ilha da Madeira, os fungos encontrados, tal como o que se verificou para os pólenes, foram diferentes, apesar de haver, também, um claro domínio do género
Cladosporium. Os principais fungos detetados foram: Cladosporium (78%), Alternaria
(5,4%), Fusarium (4,7%), Torula (3,9%) e Botrytis (1,9%).45
Os valores mais elevados foram registados na primavera e no outono, enquanto os valores mais baixos foram detetados no inverno. O total de esporos fúngicos detetados foi de 17586, o que se revela ser inferior aos resultados obtidos em Portugal continental, o que é concordante com a baixa prevalência de alergias respiratórias verificadas na ilha da Madeira.45
Clima
Aquando da monitorização aerobiológica da cidade do Funchal, realizada entre os anos de 2003 e 2007, foram também registadas as condições climatéricas da ilha, com o intuito de tentar relacionar o clima característico da região e a concentração de pólenes na atmosfera, bem como a sua sazonalidade e alergenicidade.15
Verificou-se que a temperatura variou entre os 17ºC e os 25ºC, o que evidencia uma amplitude térmica muito reduzida e a existência de um clima ameno durante todo o ano. Estas condições térmicas, como já referido, são favoráveis ao crescimento de pólenes, aumentando a sua alergenicidade, e provocando épocas polínicas mais precoces e mais prolongadas.15
No que concerne à humidade relativa, verificou-se uma variação entre os 50% e os 70%, valores extremamente favoráveis ao desenvolvimento de pólenes.15
A precipitação foi muito escassa atingindo uma média de 3,5 mm, o que, mais uma vez, representa valores ideais para o aumento da concentração polínica na atmosfera.15
Por fim, a velocidade do vento atingiu em média os 7 km/h nos períodos mais ventosos, o que representa um vento fraco a moderado, e os 4,8 km/h nos períodos menos ventosos. Também as condições do vento se mostram benéficas para o desenvolvimento dos pólenes.15
Genética
Alguns estudos genéticos foram realizados na população madeirense com o intuito de estudar genes associados a doenças alérgicas respiratórias, sendo que, os principais genes estudados foram os genes da IL4, IL4-RP2, ADRB2, GSDML, ADAM33 e STAT6.46,47
Os polimorfismos genéticos IL4-590*CT/TT e IL4-RP2*253183/183183 estão associados a um elevado risco de desenvolvimento de asma e um maior grau de gravidade da mesma, conduzindo a uma diminuição do VEF1. O polimorfismo ADRB2-c16*AG é também considerado um fator de risco para o surgimento de asma, enquanto o polimorfismo GSDML-236*TT apresenta um efeito protetor. Os polimorfismos ADAM33-V4*CC e STAT6-21*TT estão associados a um maior risco de sensibilização/hiperreatividade a poeiras e ácaros domésticos.46
Um importante estudo genético foi realizado tendo como objetivo comparar a prevalência dos polimorfismos do gene da IL4 e IL4-RP2, na população da Madeira, Açores, Portugal continental, Cabo Verde e Guiné Bissau. Também uma amostra de indivíduos asmáticos da ilha da Madeira foi usada com intuito de avaliar a prevalência dos mesmos polimorfismos em indivíduos asmáticos e não asmáticos.47
Foi confirmada a associação entre os polimorfismos 590*CT/TT e IL4-RP2*253183/183183 e o risco de desenvolvimento de asma, uma vez que a prevalência foi maior na população asmática comparativamente à população não asmática. Por outro lado, a Madeira revelou ter a prevalência mais baixa desses mesmos polimorfismos, comparativamente às restantes regiões em estudo, o que vai de encontro à baixa prevalência de asma na ilha da Madeira, comparativamente a Portugal continental, maioritariamente. Os dados da prevalência dos polimorfismos do gene da IL4 E IL4-RP2 são apresentados na tabela 7.47
Polimorfismos Asmáticos Madeira Açores Portugal Cabo Verde Guiné-Bissau CC 0,624 0,800 0,750 0,651 0,191 0,104 CT 0,337 0,191 0,241 0,302 0,434 0,261 TT 0,039 0,009 0,009 0,047 0,375 0,635 253/253 0,673 0,818 0,776 0,557 0,335 0,217 183/253 0,287 0,155 0,190 0,330 0,474 0,530 183/183 0,040 0,027 0,034 0,113 0,191 0,252
Tabela 7 – Prevalência dos polimorfismos dos genes da IL4 E IL4-RP2 nas populações estudadas.47
A presença de hiperreatividade cutânea inespecífica foi estudada em crianças entre os 6 e os 12 anos, em três regiões de raças diferentes: Madeira (Portugal), Cabo Verde e Macau. Uma população de indivíduos atópicos foi também avaliada, com o objetivo de avaliar a influência da atopia na presença de reatividade cutânea.48,49
Verificou-se que a população da Madeira apresentou o maior diâmetro médio das pápulas induzidas pela histamina, cerca de 6,36 mm, comparativamente à população de Cabo Verde, 3,91 mm, e à população de Macau, 3,58 mm. Além disso, a população atópica apresentou um diâmetro médio das pápulas induzidas pela histamina superior à população não atópica, 6,60 mm para a população madeirense atópica, em comparação com 5,50 mm para a população madeirense não atópica.48
Conclusão
O estudo das doenças alérgicas respiratórias é de extrema importância, uma vez que estas patologias representam um relevante problema no âmbito da saúde pública, por serem doenças muito prevalentes ao nível mundial, por afetarem um grande espectro de idades e géneros, por estarem associadas a elevadas taxas de mortalidade e morbilidade e por contribuírem para um aumento dos gastos da saúde.1–5
A população portuguesa é frequentemente afetada por sintomas alérgicos respiratórios. No entanto, de forma empírica, a maior parte dos indivíduos refere um agravamento dos sintomas quando se deslocam de Portugal continental para a ilha da Madeira, pelo que, existe a perceção de que a prevalência de doenças alérgicas respiratórias é superior na Madeira comparativamente às restantes regiões do país e que as características da ilha agravam a sintomatologia dos pacientes previamente afetados por estas patologias.
Este artigo, através da revisão de vários estudos realizados e artigos publicados, permitiu desmistificar esta ideia, uma vez que, na literatura, a elevada prevalência de doenças alérgicas respiratórias na Madeira não é confirmada. Este artigo possibilitou, também, avaliar a presença ou ausência de determinados fatores de risco na ilha que pudessem explicar a prevalência destas doenças.
Verificou-se que a prevalência de alergias respiratórias (asma e rinite), em 2002, na ilha da Madeira é inferior à verificada em Lisboa, Porto, Coimbra, Portimão e Évora.13,14 Outros estudos revelaram que as doenças alérgicas são patologias
subdiagnosticadas e subtratadas, uma vez que um elevado número de indivíduos apresentava sintomas sem alguma vez terem sido diagnosticados com asma ou rinite, assim como, vários doentes com estas patologias não realizavam tratamento ou o tratamento adequado.9,10Foi também verificado que um relevante número de pacientes com asma foi diagnosticado com formas graves desta doença, e mais de metade dos doentes com rinite apresenta formas persistentes da mesma.3,10 A asma revelou ser uma doença com relevante mortalidade e morbilidade, estando associada a um número considerável de hospitalizações.4,9
No entanto, um estudo realizado em vários países de língua portuguesa revelou que a ilha da Madeira tem a maior prevalência de asma e de atopia, comparativamente à ilha do Sal (Cabo Verde), à ilha de S. Vicente (Cabo Verde) e a Macau. Este estudo demonstra que países que partilham a mesma língua e o mesmo ancestral podem ter variações elevadas na prevalência de determinadas doenças, o que realça a importância dos fatores ambientais. No entanto, as duas ilhas de Cabo Verde, com condições ambientais semelhantes, apresentaram prevalências diferentes, o que revela que não só os fatores ambientais têm um papel relevante no desenvolvimento de doenças alérgicas respiratórias, como também, os fatores genéticos contribuem de forma extremamente relevante, confirmando a origem multifatorial destas patologias.1,19–21
Vários possíveis fatores desencadeantes têm sido estudados, sendo que alguns revelam ter um efeito iniciador das doenças, como os pólenes, os fungos e os fatores genéticos, enquanto outros apresentam apenas um efeito promotor e de agravamento dos sintomas de indivíduos previamente afetados pela patologia, como a poluição ambiental. O clima não tem influência direta no desenvolvimento das alergias respiratórias, sendo que atua essencialmente ao modificar as condições de crescimento dos pólenes e dos fungos, mais especificamente modificando a sua alergenicidade, bem como a sua sazonalidade.24,26,28,30,32,33
Após o estudo destes mesmos fatores desencadeantes na Madeira foi possível averiguar quais as características da ilha que influenciavam o surgimento de doenças alérgicas respiratórias, o que permitiu tirar algumas conclusões relativamente à prevalência destas mesmas patologias, apesar de alguns aspetos continuarem inexplicados.
Verificou-se que a concentração de NO2 na Madeira é superior à encontrada em
Lisboa e em Portimão, contrariamente ao que seria de esperar, dada a prevalência das patologias alérgicas respiratórias na ilha. No entanto, tais resultados podem ser explicados pelo facto da poluição ambiental, tal como já referido, não exercer um papel iniciador no desenvolvimento de patologias alérgicas respiratórias, mas sim, apenas um papel promotor.26 Tal facto, pode também corroborar o relato empírico de vários
Relativamente aos pólenes e aos fungos, demonstrou-se que a concentração de pólenes e fungos na Madeira é inferior à verificada em Portugal continental.34,42,45 Para além disso, os pólenes e fungos encontrados foram diferentes, apesar de se manter a predominância do pólen da espécie Poaceae e dos esporos do fungo
Cladosporium.15,30,31,34,44,45 As estações onde se verificou maior concentração de
pólenes na atmosfera madeirense foram a primavera e o início do verão.15 Relativamente aos fungos, foram detetadas maiores concentrações na primavera e no outono.45 Estas baixas concentrações de pólenes e fungos na atmosfera poderão justificar a reduzida prevalência das patologias alérgicas respiratórias na ilha da Madeira.
A Madeira é uma ilha com um relevo irregular, alternando montanhas de elevada altitude com vales profundos. É uma ilha com uma fauna e flora muito ricas, sendo que grande parte da ilha é coberta por uma floresta protegida, a floresta Laurissilva, constituída por várias espécies exóticas.15,16,38 O clima da Madeira revelou ser um clima ameno, com temperaturas moderadas durante todo o ano (reduzida amplitude térmica), com humidade relativa elevada, precipitação reduzida e vento fraco a moderado.15
Todas estas condições meteorológicas são favoráveis ao desenvolvimento de pólenes, e consequentemente, ao surgimento de alergias respiratórias. No entanto, não se verifica um aumento da concentração de pólenes na atmosfera da Madeira, nem uma elevada prevalência de patologias alérgicas respiratórias, facto que permanece ainda por explicar. Serão então, necessários mais estudos para compreender melhor esta temática.
A genética madeirense é, por outro lado, uma genética desfavorável para o desenvolvimento de doenças alérgicas respiratórias, uma vez que a prevalência dos polimorfismos dos genes da IL4 e IL4-RP2 associados a essas mesmas patologias, é inferior à prevalência encontrada em Portugal continental, Açores, Cabo Verde e Guiné-Bissau.47 Estes dados apoiam as prevalências de encontradas na ilha da Madeira e em Portugal continental, no entanto, não são explicativas das prevalências encontradas em Cabo Verde, comparativamente às encontradas na ilha da Madeira. Neste caso, a justificação talvez esteja relacionada com os fatores ambientais, sendo que serão necessários mais estudos para esclarecer esta situação.
Os resultados encontrados relativamente à hiperreatividade cutânea inespecífica na ilha da Madeira, Cabo Verde e Macau, estão de acordo com as prevalências encontradas nestas mesmas ilhas, uma vez que o diâmetro das pápulas provocadas pelo teste da reatividade à histamina foi superior nos indivíduos madeirenses comparativamente aos de Cabo Verde e de Macau.48
Por fim, podemos concluir que, ao contrário da perceção empírica de que a prevalência de alergias respiratórias na Madeira é superior à encontrada em Portugal continental não é isso que se verifica na literatura. No entanto, os estudos utilizados nesta revisão são antigos, pelo que é necessário a realização de novos estudos, mais recentes, acerca desta temática, de modo a reavaliar esta situação e verificar se os resultados se mantêm ou e houve alguma inversão na prevalência destas patologias. Além disso, demonstrou-se também que as características da ilha estão de acordo com a prevalência encontrada, nomeadamente, a concentração de pólenes e fungos na atmosfera e a genética. A poluição atmosférica encontrada pode explicar o agravamento dos sintomas relatados empiricamente por algumas pessoas, no entanto, este facto necessita ainda de ser comprovado por pesquisas apropriadas. Pelo contrário, o clima parece não ir de encontro à prevalência encontrada na ilha, nem à concentração de pólenes na atmosfera, pelo que, mais uma vez, são necessários estudos complementares para que se possa tentar compreender esta incongruência.
Agradecimentos
Gostaria de agradecer ao Prof. Doutor Óscar Proença pela oportunidade de realizar a minha tese na área de Otorrinolaringologia, e por ter coordenado todo o processo.
Gostaria, também, de agradecer ao Dr. Marco Simão por ter concordado em ser o meu orientador nesta tese.
Por fim, gostaria deixar um agradecimento especial aos meus familiares e amigos que me têm acompanhado e apoiado em todo o meu percurso académico.
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