MÓDULO 1
Capítulo 1.
“INTRODUÇÃO À
REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA”
1. A REPRODUÇÃO ASSISTIDA
2. A HISTÓRIA DA REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTID
3. LINHA DO TEMPO SOBRE A HISTÓRIA DA REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA 4. INFERTILIDADE
4.1. CAUSAS
4.2. TIPOS DE TRATAMENTOS
5. O PASSO-A-PASSO DA FERTILIZAÇÃO IN VITRO 6. SALAS DE PROCEDIMENTOS
6.1. CENTRO CIRÚRGICO 6.2. ANDROLOGIA 6.3. EMBRIOLOGIA 6.4. CRIOGENIA
7. QUALIDADE DO AR AMBIENTE NO LABORATÓRIO DE FIV
ÍNDICE
1. A REPRODUÇÃO ASSISTIDA
A Tecnologia de Reprodução assistida (ART) inclui, de acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (The College) – ACOG, todos os tratamentos de fertilidade em que, tanto óvulos quanto espermatozoides são manipulados.
Esses tratamentos são divididos em dois grupos:
• Baixa complexidade: coito programado e inseminação intra-uterina (IIU)
• Alta complexidade: Fertilização in Vitro Clássica ou Injeção Intracitoplasmática de espematozoides (ICSI). Neste caso, ambas as técnicas recebem o nome de “FIV”, sendo diferenciadas por sua complexidade.
Na FIV, o espermatozoide é combinado com o óvulo em um laboratório e o embrião é transferido para o útero. Ela está indicada principalmente para os seguintes casos de infertilidade:
• Tubas de Falópio danificadas ou bloqueadas que não podem ser tratados com cirurgia;
• Endometriose;
• Insuficiência ovariana prematura;
• Fator masculino severo;
• Infertilidade sem causa aparente.
Segundo o Centro de Controle e Prevenção de Doenças o uso da Tecnologia de Reprodução dobrou na última década. Hoje, aproximadamente 1,6% de todos os bebês nascidos anualmente nos Estados Unidos, são concebidos pelo uso da ART.
No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é a responsável pelo monitoramento dos dados de produção dos Bancos de Células e Tecidos Germinativos desde 2008. A agência avalia, dentre outras coisas, a qualidade das clínicas que fazem o procedimento, quantas fertilizações in vitro são realizadas por ano e o número de embriões congelados.
2. A HISTÓRIA DA REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA
A introdução das Técnicas de Reprodução Assistida de alta complexidade no mundo, se deu ao longo dos anos 1970, sem que houvesse um período documentado considerado de uso experimental.
O primeiro “bebê de proveta”, com era chamado o procedimento, nasceu em Manchester, na Inglaterra, em 1978, após nove anos de tentativas sem sucesso de fertilização in vitro – segundo registros da literatura especializada. O nascimento de Louise Brown foi um marco importante no desenvolvimento das técnicas de reprodução assistida. Desde então, Embriologia e Reprodução Humana têm apresentado resultados extraordinários, até os dias de hoje.
Em 1984, foi tornado público o primeiro documento ético sobre as Tecnologias de Reprodução Assistida, originado de um ciclo de debates entre médicos, biólogos, psicólogos e filósofos que compunham uma comissão convocada pelo Parlamento inglês, em 1982, e presidida por Mary Warnock.
O trabalho dessa comissão foi publicado poucos anos mais tarde, sob a forma de um relatório (UK, 1984) e tornou-se referência histórica na área da bioética, principalmente, para os países europeus.
No período inicial da história da Reprodução Humana Assistida, as técnicas se dirigiam para quadros medicamente delineados e patologias bem identificadas como a obstrução tubária, por exemplo.
Entretanto, nessa mesma época o Relatório Warnock já antevia desdobramentos sociais, éticos e biotecnológicos, como mostram os pontos que constituíram objeto de deliberação na comissão.
3. LINHA DO TEMPO SOBRE A HISTÓRIA DA REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA
• 1978 – O nascimento do primeiro bebê de proveta do mundo, Louise Brown, em Manchester, na Inglaterra, marcava o início da reprodução humana assistida no mundo.
• 1984 – Nesse ano nascia (a partir de óvulos doados) Anna Paula Caldeira, o primeiro beê nascido por reprodução assistida, no Brasil.
• 1999 – A irmã do primeiro bebê de proveta do mundo, Natalie Brown, torna-se a primeira paciente nascida de Fertilização in Vitro a ser mãe através de uma gestação natural.
• 2005 – Por meio da aprovação da Lei de Biossegurança, o governo brasileiro autoriza a pesquisa com células tronco embrionárias humanas.
• 2015 – A resolução que garante a casais homossexuais o direito de recorrer à reprodução assistida é aprovada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). A norma anterior previa que qualquer pessoa poderia fazer o procedimento, mas deixava margem para diferentes interpretações.
1891 Walter Heape, primeiro transplante de embrião de coelhos
1939 Gregory Pincus, maturação oocitária in vitro 1958 Edwards, FIV em ratos.
1959 Chang, primeiro nascimento após FIVETE em coelhos 1968 Edwards, inicia as FIVETE após EOC
1976 Edwards e Steptoe, primeira gestação ectópica ➢ Ciclo Natural
1978 Edwards e Steptoe, nascimento do 1 bebê de proveta no mundo, Louise Brown 1980 Alan Trounson, nascimento do 1 bebê de proveta na Austrália.
4. INFERTILIDADE
Infertilidade é a dificuldade ou incapacidade de se obter a gravidez após um ano de tentativas sem o uso de métodos contraceptivos e com atividade sexual regular e bem distribuída ao longo do ciclo menstrual.
Aproximadamente, a chance de um casal fértil engravidar é de 15 a 25% por mês, e após um ano de tentativas essa taxa cumulativa será de aproximadamente 80%. Por isso, é necessário esse tempo de espera para iniciar uma investigação sobre infertilidade.
Há dois tipos de infertilidade: primária, quando não há gestação anterior; e secundária, se já houve alguma gravidez. O fato de a mulher ter sido mãe antes não garante a fertilidade para uma futura gravidez. O diagnóstico de infertilidade também pode ser dado para mulheres que chegam a engravidar, mas por diversos motivos não conseguem manter a gestação até o final.
1982 Donadio, HC-FMUSP > FIV
1984 Recepção de oócitos e embriões doados; TED / EC; USGTV>OPU; útero de substituição. Nascimento do primeiro bebê por reprodução assistida – Ana Paula Caldeira
1984 Nasce na Austrália o primeiro bebê concebido a partir de um embrião congelado, Zoe Leyland
1990 PGD, seleção do sexo. 1992 ICSI
1993 TESE 1994 MESA
1995 Crio de SPTZ em TESE e MESA; Clonagem de animais com células embrionárias. 1996 Clonagem em animais com células maduras (Dolly).
1997 Crio de oócitos
2000 Maturação In Vitro de oócitos 2003 Vitrificação de oócitos
Também deve se ter em mente que infertilidade e esterilidade são coisas diferentes. Apenas pode-se falar em esterilidade depois que o casal for devidamente analisado e, eventualmente, submetido a tratamentos de reprodução medicamente assistida, sem que se obtenham resultados favoráveis. A esterilidade implica a noção de incapacidade absoluta de concepção, sendo um termo já em desuso. Mais correto, o termo “infertilidade” significa dificuldade, mas não impossibilidade de concepção ou de levar a gravidez até ao seu termo.
4.1 CAUSAS
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a infertilidade afeta de 50 a 80 milhões de pessoas em todo o mundo, e no Brasil, cerca de 8 milhões de pessoal podem ser inférteis. As causas da infertilidade são diversas e podem ser femininas, masculinas ou devido à associação de dificuldades dos dois componentes do casal. Atualmente, é estimado que cerca de 35% dos casos de infertilidade estão relacionados à mulher, cerca de 35% estão relacionados ao homem, 20% a ambos e 10% são provocados por causas desconhecidas. No entanto, a maior parte é perfeitamente tratável. Por isso, o sonho da maternidade ou paternidade é possível para a maioria.
4.2 TIPOS DE TRATAMENTOS
Indução da ovulação com coito programado: indicado para mulheres com distúrbios de
ovulação. Trata-se da utilização de hormônios para estimular o ovário a produzir um óvulo na época fértil, que deve coincidir com o namoro programado nesse período.
Inseminação intrauterina: técnica na qual o médico transfere os espermatozoides previamente
tratados e selecionados em laboratório para o útero, cerca de 24-36 horas após o pico do hormônio responsável pela ovulação. É indicada em casos nos quais há distúrbios de ovulação, endometriose leve, alterações seminais discretas, sempre com a presença de pelo menos uma trompa funcionando adequadamente (avaliada habitualmente pela histerossalpingografia). Sua taxa de sucesso varia conforme a idade da mulher, porém inferior a 20% a cada ciclo de tratamento.
Fertilização in vitro clássica ou convencional: inicia-se com a estimulação ovariana para que a
mulher amadureça mais folículos e sejam coletados o máximo óvulos maduros. A coleta é feita por um procedimento que se chama aspiração folicular, feita por ultrassonografia transvaginal sob sedação e dura em média 10-15 minutos. Após a aspiração folicular é feito o tratamento seminal em laboratório, onde serão separados os espermatozoides mais saudáveis para fertilizar os óvulos aspirados. A seguir, cada óvulo é colocado em uma cultura que contém em torno de 40 mil espermatozoides capacitados para que ocorra a fecundação espontânea. Depois dessas etapas, acompanha-se o desenvolvimento celular dos óvulos fecundados. Os melhores embriões são transferidos para o útero da paciente, com a expectativa de iniciar a gestação, ou então podem ser congelados. É um método que obtém até 60% de gravidez, em cada transferência embrionária. O resultado também é dependente da idade da mulher e indicado para casais que já tentaram outras alternativas ou que são impossibilitados de obter uma gravidez naturalmente ou por meio de outras técnicas.
Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI): uma técnica de FIV na qual os
procedimentos iniciais, como a estimulação, aspiração, coleta e tratamento de espermatozoides, são idênticos a fertilização in vitro clássica. O que diferencia essa técnica é que o espermatozoide é injetado diretamente dentro do óvulo por meio de uma agulha seis vezes mais fina que um fio de cabelo. É a micromanipulação, uma variação da fertilização in vitro indicada para casos onde os fatores masculinos são severos, a idade da mulher é mais avançada, após congelamento de óvulos na preservação.
Mini Fertilização in vitro (Mini-FIV): uma técnica de FIV na qual na 1a etapa do tratamento
(estimulação ovariana) doses mais baixas de hormônios são utilizadas e obtém-se uma quantidade menor de óvulos ao final do processo. Devido ao menor gasto com os hormônios, essa técnica é mais barata que a FIV clássica, embora isso limite o número de embriões que serão formados e, assim, reduza a chance de sucesso do tratamento.
Doação de óvulo (ovodoação): quando a mulher não produz mais óvulos, seja pela menopausa
ou pela destruição do tecido ovariano em tratamentos médicos (quimioterapia ou cirurgias ovarianas complexas), quando já se submeteu a diversos tratamentos com os próprios óvulos e não teve sucesso, ou quando se trata de um casal homoafetivo masculino, é necessário o uso de óvulos doados. Todo o processo é feito de forma anônima por meio da clínica de reprodução que busca uma doadora que preencha os requisitos legais e seja compatível com o fenótipo (aparência física) desejado pelo casal. Uma vez que os óvulos são obtidos, segue-se o procedimento padrão da fertilização in vitro com utilização do sêmen do parceiro ou de um banco de sêmen para a fecundação e transferência dos embriões para o útero da mulher que vai gerar a criança. A transferência dos embriões para o útero materno é realizada após alguns dias de preparo do endométrio da mãe, que normalmente é realizado através de hormônios por via oral, transdérmico e vaginal. A chance de sucesso é estimada em até 60% por transferência embrionária.
Doação de espermatozoide (banco de sêmen): quando o homem não produz espermatozoides
ou trata-se de um casal homoafetivo feminino, é necessário utilizar espermatozoides doados anonimamente, que poderão ser utilizados tanto para a realização de uma inseminação artificial quanto de uma FIV. Nesses casos, os pacientes deverão recorrer aos bancos de sêmen. No Brasil, devido algumas restrições legais e também nosso contexto cultural, existem poucos bancos de sêmen. Porém, hoje é possível obter amostras de bancos de sêmen do exterior, de maneira legal e sem grandes dificuldades. A chance de sucesso depende do tratamento a ser realizado (Inseminação intrauterina ou FIV) e da idade da mulher.
Gestação de substituição / doação temporária de útero: o útero de substituição é necessário
quando o órgão da mulher apresenta alguma condição que prejudica a implantação do embrião ou impede a progressão da gestação, quando a mulher apresenta alguma condição clínica que a impeça de engravidar ou torne a gestação de alto risco, assim como quando se trata de um casal homoafetivo masculino. No Brasil, é necessário que a mulher doadora seja uma parente de até quarto grau (mãe, irmã/avó, tia, prima, filha ou sobrinha), saudável, que esteja fazendo a doação por pura solidariedade ao casal, sem qualquer recompensa financeira. O resultado depende da idade da mulher que gerou os óvulos e não da mulher que doará o útero temporariamente. A chance de sucesso são as mesmas da fertilização in vitro, variando de acordo com a idade da mulher.
Teste genético pré-implantacional (PGT): é feito quando o casal apresenta alguma doença
genética, ou seja, carreador do gen anormal e deseja selecionar os embriões livres da doença antes da implantação no útero para que a gravidez gere uma criança saudável. Mesmo que o casal não apresente nenhuma doença, o teste pode ser realizado como “screening” genético para a seleção de embriões saudáveis a serem transferidos ao útero da mulher. Esse processo é possível por meio da análise genética de uma/algumas célula(s) do embrião após o processo tradicional de coleta e fertilização in vitro, podendo diagnosticar diversas doenças antes da transferência embrionária. No PGT como forma de “screening”, não se procura uma doença específica, mas sim, é feita uma análise completa do embrião com relação ao número de cromossomos. O objetivo é que seja selecionado um embrião geneticamente normal para ser transferido ao útero da paciente. Ainda é um tema controverso na medicina reprodutiva com relação a quais pacientes devem realizá-lo ou mesmo se deveria ser utilizado de maneira rotineira para todas as pacientes submetidas à FIV.
5. O PASSO-A-PASSO DA FERTILIZAÇÃO IN VITRO
Cada ciclo de FIV envolve várias etapas e cada uma ocorre em um momento específico durante um período de quatro a seis semanas. A seguir está uma visão geral do procedimento de fertilização in vitro. O procedimento começa no mês anterior ao ciclo real de ART. Um ciclo de fertilização in vitro normalmente inclui as seguintes etapas ou procedimentos:
• Medicamentos para hiper estimulação dos ovários • Recuperação ou punção dos folículos ovarianos
• Inseminação de óvulos com espermatozoides – técnicas de IIU, FIV Clássica ou ICSI • Cultivo embrionário
• Transferência embrionária
• Suporte do revestimento uterino com hormônios para permitir e manter a gravidez • Teste de gravidez
6. SALAS DE PROCEDIMENTOS
O conjunto do laboratório de FIV é, geralmente, dividido em quatro salas, embora muitos laboratórios realizem os diferentes procedimentos em uma sala única, de forma dividida, de acordo com as exigências para cada técnica de cada setor.
6.1 CENTRO CIRÚRGICO
Realização dos procedimentos cirúrgicos, como punção ovariana (coleta de óvulos), punção testicular, transferência embrionária, entre outros procedimentos que requerem participação do embriologista junto à equipe médica.
6.2 ANDROLOGIA
Realização de preparo seminal para IIU, FIV clássica ou ICSI; exames como o espermograma; congelamento seminal, entre outros exames e/ou procedimentos masculinos.
6.3 EMBRIOLOGIA
Separação, preparo e incubação dos óvulos coletados na punção ovariana; inseminação/ fertilização dos óvulos com os espermatozoides por técnicas avançadas e de alta complexidade (FIV/ICSI); cultivo embrionário, entre outros.
6.4 CRIOGENIA
Realização das técnicas de vitrificação e aquecimento, e armazenamento de gametas e embriões em tanques de nitrogênio líquido.
7. QUALIDADE DO AR AMBIENTE NO LABORATÓRIO DE FIV
O sucesso do tratamento de reprodução humana depende de inúmeros fatores, entre eles a qualidade do ar do laboratório de fertilização in vitro.
De acordo com normas da ANVISA que designam a regulamentação das condições para o funcionamento dos laboratórios de FIV, ambientes com pressão positiva em relação aos ambientes adjacentes, controle de temperatura, umidade, vazão mínima de ar exterior e total e filtragem desse ar, são parâmetros mínimos para criar um ambiente minunciosamente controlado, adaptado e livre de qualquer contaminação que possa interferir ou prejudicar os óvulos, espermatozoides e embriões.
Tecnologia moderna é um investimento constante para a manutenção desses ambientes. A implementação de um complexo sistema de filtragem e purificação que impede que as partículas do ar exterior entrem no ambiente controlado, chamado “Sala Limpa” classificada, no mínimo, como Classe 100/ISO 5, é uma dessas tecnologias indispensáveis para garantir a qualidade do ar no laboratório de FIV, tornando-o o mais puro possível.
Recomendação de leitura: RDC 23 ANVISA:
