História natural da infecção HIV

(1)

História natural da infecção HIV

Vítor Manuel Jorge Duque

Serviço de Doenças infecciosas

Hospitais da Universidade de Coimbra

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Síndroma da Imunodeficiência Adquirida

Primeiros casos em homossexuais masculinos

5 de Junho de 1981

5 casos de PPC em homossexuais masculinos Los Angeles

3 de Julho de 1981

26 casos de uma nova síndrome (SK) NY, Califórnia

“SK e infecções oportunistas em pessoas previamente saudáveis”

18 de Julho de 1981

Surto no sul da Califórnia (SK e PPC) Califórnia

MMWR - Morbidity and Mortality Weekly Report CDC - Centers for Disease Control and Prevention

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Síndroma da Imunodeficiência Adquirida

Primeiros casos em heterossexuais

9 de Julho de 1982

Primeiros casos em naturais do Haiti

16 de Julho de 1982

Primeiros 3 casos em doentes com hemofilia (PPC)

24 de Setembro de 1982

Síndroma da imunodeficiência adquirida, usado pela 1ª vez

Substituindo a designação “Gay-related immune deficiency” GRID

Outubro de 1982

5 casos em mulheres, uma com uma única exposição heterossexual Primeiro caso admitido de possível transmissão heterossexual

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Síndroma da Imunodeficiência Adquirida

Hipótese da existência de um agente infeccioso

5 de Novembro de 1982

Precauções para o pessoal clínico e de laboratório

10 de Dezembro de 1982

Primeiro caso associado com transfusão numa criança (20 meses)

17 de Dezembro de 1982

Transmissão vertical em 4 crianças (NY, NJ, Califórnia)

7 de Janeiro de 1983

Transmissão heterossexual para duas parceiras de toxicodep ev

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Síndroma da Imunodeficiência Adquirida

A disseminação

7 de Janeiro de 1983

Primeiros casos em 16 prisioneiros

4 de Março de 1983

Recomendações do CDC, grupos de risco não devem dar sangue

19 de Março de 1983

Primeiros 5 casos em negros provenientes da África Central

15 de Julho de 1983

Primeiros 4 casos de exposição em trabalhadores de saúde

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Síndroma da Imunodeficiência Adquirida

O agente infeccioso

Maio de 1983

Isolamento do LAV-1 por Barré-Sinoussi (grupo de Montagnier)

Março de 1985

Aprovação do primeiro teste comercial pela FDA (US Food and Drug Administration)

1986

Uniformização das designações LAV, ARV, HTLV Para “Human Immunodeficiency viruses” (HIV)

18 de Julho de 1986

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Definição de SIDA em 1982

“Doença pelo menos moderadamente predictiva

de um defeito da imunidade celular, ocorrendo

numa pessoa sem causa conhecida para uma

resistência diminuída para essa doença”

Update on acquired immune deficiency syndrome (AIDS) – United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1982;31:507-8; 513-4.

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Factores de risco para SIDA

Organização dos casos de SIDA de acordo com os factores de risco, mutuamente exclusivos:

1. Homossexuais ou bissexuais masculinos 2. Toxicodependentes EV (exclui 1)

3. Naturais do Haiti (exclui 1 e 2)

4. Doentes com hemofília A (exclui 1, 2 e 3) 5. Outros (exclui 1, 2, 3 e 4)

Update on acquired immune deficiency syndroma (AIDS) – United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1982;31:507-8; 513-4.

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Introdução

Infecção HIV

• Processo vírico activo que está associado com imunodeficiência progressiva

• Os doentes infectados podem não ter doença sintomática mas tem uma infecção crónica potencialmente letal

• Distinção entre infecção HIV vs SIDA

– Interesse histórico para fins epidemiológicos

– Actualm/ c/ tratamento anti-retrovírico a distinção é arbitrária e com menor significado clínico

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História Natural da Infecção HIV

Infecção _{2-3 S} _{Síndroma vírica aguda}

2-3 S Seroconversão Portador assintomático 10 A Infecção sintomática SIDA 1-2 A

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História Natural da Infecção HIV

• Transmissão da Infecção

– 2-3 semanas

• Síndroma vírica aguda

– 2-3 Semanas

» Recuperação e seroconversão

• Infecção crónica assintomática

– 8-10 anos

• Infecção HIV sintomática/SIDA

– 1,3 anos

• Infecção HIV assintomática – 3,7 anos

(12)

Fauci et al. Ann Intern Med 1996;124:654-63

(13)

Infecção 2-3 S _{Síndroma vírica aguda} 2-3 S Seroconversão Portador assintomático 10 A Infecção sintomática SIDA 1,3 A

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Síndroma vírica aguda



Descrito em 1985

• 2-6 semanas após a exposição • Doença sintomática em 50-89%

• Diagnóstico correcto em consulta médica - 25% • Duração 1-3 Semanas

• Seroconversão 3-5 semanas após infecção • Em 52 profissionais com infecção ocupacional

– Seroconversão: mediana aos 46 dias (média-65 dias) com teste ELISA 2ª geração

– Teste de 3ª geração o período de janela é ainda mais pequeno – Métodos moleculares

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Depleção linfocitária na infecção vírica

aguda

• Diminuição dos linfócitos CD4+

– Naïve (CD45RA) > memória (CD45RO) – Diminuição dos CD8+

– Nadir pelo 9º dia após inicio da SVA • Nas semanas seguintes

– Aumento significativo dos linfócitos CD8+ [> nas células que coexpressam CD45RO, HLA-DR e CD38 (activação celular)] – Associado a uma diminuição da taxa de destruição

dos linfócitos CD4+

– Inversão da relação CD4+/CD8+

• Aparecimento de respostas específicas linfocitotóxicas T (CTL) – Controlo da virémia na maioria dos doentes

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Síndroma vírica aguda

• Febre 96% • Adenopatias 74% • Faringite 70% • Exantema 70% • Mialgias 54% • Diarreia 32% • Cefaleias 32% • Náusea e vómitos 27% • Hepatomegalia 14% • Emagrecimento 13% • Candidíase oral 12% • Sinais neurológicos 12%

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Síndroma vírica aguda

• Febre 96 %

• Adenopatias 74 % (cervicais e axilares)

• Faringite 70 % (não exsudativa)

• Exantema 70 % (maculopapular, tronco e extremidades)

• Mialgias 54 % • Diarreia 32 % • Cefaleias 32 % • Nausea e vómitos 27 % • Hepato/esplenomegalia 14 % • Emagrecimento 13 %

• Ulcerações aftosas na boca, esófago ou genitais

• Candidíase oral 12 %

• Sinais neurológicos 12 %

–– neuropatia periférica, parésia facial, neurite braquial, Guillain-Barré

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Síndroma vírica aguda

Variação com a categoria de transmissão

Características (n; %) Global (378) Masculino (355; 94) Feminino (n=23; 16) Sexual* (324; 86) TDIV+ (34; 9) Febre 75 74 83 772 ₅₀2 Fadiga 68 67 78 71 50 Mialgia 49 501 ₂₆1 ₅₂2 ₂₉2 Erupção cutânea 48 48 48 512 ₂₁2 Cefaleia 45 45 44 47 30 Faringite 40 40 48 432 ₁₈2 Adenopatia cervical 39 39 39 41 27 Artralgia 30 30 26 28 26 Suores nocturnos 28 28 22 30 27 Diarreia 27 27 21 282 ₂₃2

Vanhems P, et al. J Acquir Immune defic Syndr 2002;31:318-321

Diferença significativa por género1_{ou por via de transmissão}2 +_{TDIV, via intravenosa como via de transmissão}

(19)

Síndroma vírica aguda

Infecções oportunistas

• Pneumonia por Pneumocystis carinii/jiroveci • Meningite por Cryptococcus neoformans

(20)

• Trombocitopenia

• Leucopenia e linfopenia • VS 

• Fosfatase alcalina 

• LCR pleocitose linfocítica doentes

proteínas n com sinais

glicose n neurológicos

Síndroma vírica aguda

(21)

• Inicialmente:

linfócitos totais 

CD4+  e CD8+ 

CD4+/CD8+ – normal

• Dentro de várias semanas:

CD4+  e CD8+    (específicos)

CD4+/CD8+ – inversão

Síndroma vírica aguda

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• Métodos directos

– Antigenémia p24

– RNA HIV-1 no plasma

• Métodos indirectos

– Pesquisa de anticorpos (ELISA) +/-

– Western-blot -/indeterminado

Síndroma vírica aguda

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• detectado no soro e no LCR

• 75% dos doentes com infecção primária • 2 semanas após exposição

• início da síndroma vírica aguda • persiste durante semanas a meses

• baixa ou desaparece com o aparecimento da resposta humoral (complexos ag-ac)

Síndroma vírica aguda

Antigenémia p24

(24)

• marcador mais sensível de infecção HIV-1 aguda • tipicamente valores elevados (105_{a 10}6_cópias/ml)

• declinam com  CD8+_{e aparecimento da resposta acs}

• alto nível de RNA HIV-1, faz virtualmente o diagnóstico de infecção aguda na ausência de acs

• baixo nível (104_{cópias/ml), pode corresponder a falso +}

(2/9 % dos doentes sem infecção HIV-1)

Síndroma vírica aguda

Virémias plasmáticas - RNA HIV-1

(25)

• Mantém-se negativo durante 2 a 6 semanas após início do síndroma vírica aguda

• Acs específicos podem ser detectados no Western blot

• P24 é a primeira banda positiva no Western blot

Síndroma vírica aguda

Pesquisa de anticorpos (ELISA)

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• Mononucleose infecciosa • Influenza

• Hepatite vírica • Sarampo

• Rubéola

• Infecção primária por HSV • Sífilis secundária

Síndroma vírica aguda

Diagnóstico diferencial

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• História clínica

– Avaliação de comportamentos de risco

• Exames complementares

– Hemograma completo e diferencial – Monotest / Paul-Bunnell

– Sífilis: TPHA, IgM, VDRL

– Quantificação das virémias plasmáticas HIV-1 – ELISA para HIV-1

Síndroma vírica aguda

Avaliação do doente com doença aguda

(28)

História natural da infecção HIV

• Infecção  extensão ao órgãos linfóides regionais (dias)

– Tempo de duplicação médio de 10 h

• 

Virémia macissa

com pico às 2-4 S

•  Síndroma vírica aguda (SVA)

• Alto risco de transmissibilidade • Disseminação generalizada

• Atingidos extensiva/ os órgãos linfóides (semanas)



Resposta imune com controlo parcial pelos linf. T citotóxicos (CD8+), regulado por citocinas CD4+ específicas para HIV

(29)

História natural da infecção HIV

• Taxa de replicação média

 10

10

_{viriões /dia}

_{(10.000.000.000)}

• Alvo major  linf. CD4+_{(a sua destruição representa a}

consequência da “clearance” vírica pelos linf. T citotóxicos ou Killer cells)

• Cerca de 10-25% da população CD4+ é infectada precocemente no decurso da infecção HIV

– Destruição de cerca de 109_{linf CD4}+_/dia

– 30% da carga vírica é renovada diariamente – 6-7% da pop. linf. CD4+_{é renovada diariamente}

(30)

História natural da infecção HIV

• “Set point” vírico - cerca de 4 meses após a transmissão  Replicação vírica persistente

• Declínio dos CD4+ cerca de 50/mm3_{/ano média de 8-10}

anos

• Destruição marcada do sistema imunitário com aumento da susceptibilidade às infecções e tumores quando

(31)

História natural da infecção HIV

• Grande variabilidade individual • Sem tratamento

– Progressão moderada

• T1/2 infecção  Sida 10 anos

– Progressores rápidos

• Evolução “fulminante” c/ CD4+ < 200 mm3 _{em 2 anos}

– Não progressores a longo termo (0,9%)

• Infecção HIV > 8 anos • Linf CD4+ >500/mm3

• Não progressores (NP) a longo termo ou NP de elite

– Infecção HIV > 8 anos – RNA HIV-1 < 40 cópias/ml

(32)

Infecção vírica aguda

Primeiro ano após infecção:

• Doentes não tratados

– 4-11% atingem uma virémia abaixo do limiar de detecção – o “steady state” da virémia observa-se em cerca de 30% – restantes doentes há um aumento gradual da virémia • Entre os 6-24 Meses após infecção o

– Risco de progressão da doença:

• 1,8% por cada aumento de 0,5 log na virémia

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RNA do HIV-1 (cópias/mL)

aos 6-12 M

% de doentes c/ progressão para SIDA aos 5 anos

< 4 531 8 %

4 531-13 020 17 %

13 020-36 270 41 %

>36 000 40 %

Susan Little and Luc Perrin, AIDS Rev 2000:136-143

Valor prognóstico da virémia obtida

aos 6-12 M após infecção aguda

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História Natural da Infecção HIV

Infecção 2-3 S _{Síndroma vírica aguda}

2-3 S Seroconversão Portador assintomático 10 A Infecção sintomática SIDA 2-3 A

(35)

Infecção HIV crónica

• Imunodeficiência progressiva

• Perda progressiva de Linfócitos T CD4+

• Diminuição nas respostas CTL HIV - específicas • Nos não-progressores

– Respostas HIV específicas CTL robustas – Linf. T CD4+ preservados

(36)

Infecção HIV crónica

Factores que influenciam a taxa de progressão

• Vírus defectivos: raro

(Lancet 1992;340:863)

• Susceptibilidade genética a nível dos receptores locais

(Nature Med 1996;2:966)

 Idade: Duração da sobrevida inversamente correlacionada com a idade

(Lancet 1996;347:1573. Lancet 2000;355:1131)

• Genes do sistema major de histocompatibilidade

(Nature Med 1996;4:405; Hosp Pract 1998;33:53)

 Níveis de RNA HIV-1 no plasma após “set point”

(Science 1996;272:1167; Ann Intern Med 1997;126:946)

• Respostas citotóxicas parecem ser o determinante do “set point “ e da taxa de progressão

(37)

Infecção HIV crónica

Factores associados com aumento da sobrevida

– Terapêutica antirretrovírica N Engl J Med 1998;338:853

Lancet 1998;252:1725

– Profilaxia PPC JAMA 1988;259:118

– Profilaxia MAC N Engl J Med 1996;335:384

– Acompanhamento por médico com experiência na

(38)

Linfadenopatia Generalizada Persistente

(Categoria A)

• Adenomegalias > 1 cm

– Em dois locais extra-inguinais – Duração =>3 meses

– Exclusão de outras causas

– Sem sintomas constitucionais evidentes

• Histologia

– hiperplasia folicular —> deplecção folicular ou atrofia linfóide

(39)

Linfadenopatia Generalizada Persistente

(Categoria A)

• Adenomegalias

cadeias cervicais anteriores e posteriores cadeias submandibulares

cadeias occipitais cadeias axilares

cadeias epitrocleares podem estar envolvidos cadeias femorais

(40)

Linfadenopatia Generalizada Persistente

(Categoria A)

• Exame físico

simétricos móveis indolores consistência elástica

tamanho varia entre 0,5 e 2 cm

• Restante exame físico –>

normal

• Complicações da infecção HIV podem coexistir:

candidose oral

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Linfadenopatia Generalizada Persistente

(Categoria A)

 Anunciador da SIDA (década de 80)

 Pode seguir-se à síndroma vírica aguda

 Resulta da infecção precoce das células CD4+

presentes nos nódulos linfáticos

 Ocorre em 50/70% dos infectados por HIV-1  Diagnóstico de exclusão

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Linfadenopatia Generalizada Persistente

(Categoria A)

Síndromas de reconstituição imune

Doentes tratados com HAART

Doentes com LGP:

Reaparecimento de adenomegalias

(repopulação com células T específicas anti-HIV)

Infecções micobacterianas silenciosas:

Linfadenite focal com sintomas constitucionais Cerca de ½ meses após HAART

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Linfadenopatia Generalizada Persistente

(Categoria A)

Diagnóstico diferencial: • Infecção HIV • Sarcoidose • Sífilis secundária • Doença de Hodgkin • Infecção micobacteriana • Sarcoma de Kaposi • Linfoma

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Linfadenopatia Generalizada Persistente

(Categoria A)

Achados não característicos:

 Adenomegalias no mediastino e/ou hilo pulmonar não são características da LGP

 Adenomegalias mesentéricas e retroperitoneais, são frequentes no infectado pelo HIV – TAC abdominal

 Assimetria e crescimento rápido

 Involução das adenomegalias – degenerescência do centro germinativo e perda da hiperplasia –

(45)

História Natural da Infecção

HIV

2-3 S Seroconversão Portador assintomático 10 A Infecção sintomática SIDA 2-3 A

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Doença constitucional e wasting

• Doença constitucional:

– Doença sintomática na ausência de tumor ou

infecção oportunista

• Fadiga fácil (redução da actividade diária) • Fadiga debilitante (incomum)

• Febrícula (temp < 38º C)

• Suores nocturnos (ocasional)

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Wasting severo

• Perda de > 10% peso corporal (d. avançada) • Desordens afectivas subjacentes (tox ev)

• Distúrbios endócrinos e metabólicos do HIV+

– Hipogonadismo ( testosterona e  dihidrotestosterona) – Níveis elevados de proteína imunorreactiva à miostatina

• Na grande maioria dos doentes associado a

– Diminuição da ingestão calórica – Aumento do catabolismo por DO – Diarreia crónica

• Seja qual for a etiologia associado a risco de morte • Anuncia infecção ou neoplasia oportunista

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História Natural da Infecção

HIV

2-3 S Seroconversão Portador assintomático 10 A Infecção sintomática SIDA 2-3 A

(49)

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Manifestações clínicas da

infecção HIV

Linf. T

CD4 Infecções Manifestações não infecciosas

> 500 S. viral aguda LGP S. Guillan-Barré Miopatia Meningite asséptica 200 a 500 Pneumonia pneumocócica Pneumonias bacterianas Tuberculose pulmonar Herpes Zoster Candidíase oroesofágica Criptosporidiose (auto-limitada) S. Kaposi Leucoplasia oral

Carcinoma cervical in situ

Carcinoma cervical Linfoma de células B Anemia Mononeuropatia multiplex PTI Linfoma de Hodgkin

(51)

Manifestações clínicas da

infecção HIV

Linf. T

CD4 Infecções Manifestações não infecciosas

< 200 Pneumonia Pneumocystis Histoplasmose e coccidioidomicose disseminadas TB miliar/ extrapulmonar LMP S. emaciação Neuropatia periférica Demência Cardiomiopatia Mielopatia vacuolar Polirradiculopatia progressiva Linfoma não- Hodgkin

< 100 Herpes simplex disseminado Toxoplasmose Criptococose Criptosporidiose crónica Microsporidiose Candidíase esofágica < 50 CMV disseminado MAI disseminado Linfoma SNC

(52)

História natural da Infecção HIV

• Vários sistemas de classificação

– Classificação dos CDC 1988 – Classificação Walter Reed – Classificação dos CDC 1993

(adultos/adolescentes)

– Classificação dos CDC 2008

(adultos/adolescentes/crianças)

(53)

Classificação dos CDC 1988

I Infecção aguda II Infecção assintomática III LGP IV Doença sintomática A. Doença constitucional B. Doença neurológica C. Doenças infecciosas D. Carcinomas E. Outras condições

Utilidade prognóstica limitada, substituída pela classificação de 1993, ainda actualmente a mais utilizada, com base na clínica e contagem de linfócitos CD4

(54)

Quadros Clínicos (Categorias) Linfócitos CD4+ (Categorias) (A) Assintomático, Infecção aguda ou LGP (B)* Sintomático, situações não A não

C (C) Situações indicadoras de SIDA (1) > 500/µl A1 B1 C1 (2) 200-499/µl A2 B2 C2 (3) < 200/µl A3 B3 C3 [MMWR 1993;41(RR-17):1-19]

Classificação dos CDC - 1993 (adolescentes e

adultos)

(55)

Condições que Permitem Classificar um Doente

HIV

+

na Categoria B

• Angiomatose bacilar • Candidíase orofaríngea

• Candidíase vulvovaginal recorrente • Displasia cervical ou carcinoma in

situ

• Sintomas constitucionais: febre (38,5°C) ou a diarreia >1 mês

• Leucoplasia oral

• Herpes zoster, recidivante ou > de 1 dermátomo

• Púrpura Tromobocitopénica idiopática

• Listeriose

• Doença Inflamatória Pélvica • Neuropatia periférica

Condições não incluídas em C, que:

– São atribuídas à infecção HIV ou indicam defeito da imunidade celular

(56)

Doenças Indicadoras de SIDA (Categoria C)

• Candidíase do esófago, traqueia, brônquios, ou pulmão

• Carcinoma invasivo do colo do útero

• Coccidioidomicose, extrapulmonar

• Criptococose, extrapulmonar • Criptosporidiose com diarreia

>1mês

• CMV com exclusão da doença hepática, esplénica ou ganglionar • Herpes simplex mucocutâneo

com ulcerações >1 mês, ou bronquite, pneumonite ou esofagite

• Histoplasmose, extrapulmonar • Encefalite pelo HIV (demência) • Isosporíase com diarreia >1 mês

(57)

Doenças Indicadoras de SIDA

(Categoria C)

• Sarcoma de Kaposi

• Linfoma de Burkitt , imunoblastico, primário do SNC

• Infecção por Mycobacterium avium, disseminada

• Infecção por Mycobacterium

tuberculosis, (pulmonar e extra)

• Pneumonia por Pneumocystis

carinii

• Pneumonia bacteriana recorrente (>2 episódios em 12 meses)

• Leucoencefalopatia multifocal progressiva

• Septicémia por Salmonella (não tífica), recorrente

• Estrongiloidíase, extra-intestinal • Toxoplasmose

(58)

Classificação do CDC - 1993 (adolescentes e

adultos)

Limitações

• Não valoriza a virémia

• Os doentes são catalogados de acordo com o valor mais baixo de linfócitos CD4+

• Não há mecanismo de reclassificação para os doentes com recuperação após HAART

• Estabelecida num tempo em que a doença tinha um curso progressivo, não reversível

(59)

(60)

Classificação do CDC - 2008

(61)

História natural após HAART

• Diminuição da incidência de todas as infecções oportunistas e mortalidade entre 1994 a 1998

• Diminuição de cada uma das IO c/ manutenção das relações entre elas

• Linfoma, Wasting, carcinoma cervical

– Sem alteração

• Continuam a ocorrer IO e morte em doentes sob HAART mas numa taxa mais baixa

• AS IO acontecem quando os linfócitos CD4+ estão mais baixos (< 50/mm3₎

(62)

História natural após HAART

• Outras condições ocorrem c/ CD4+ mais elevados

– Wasting

– Linfoma Hodgkin – Sarcoma Kaposi – Demência da SIDA – Esofagite por Candida

– Pneumonia bacteriana recorrente

• A maioria dos doentes c/ IO ou morte sob HAART – Resposta virológica incompleta

• “Rebound” vírico em doentes c/ IP pode ser devido a vírus resistentes mas c/ patogenicidade diminuída

(63)

Espectro clínico na era HAART

IO Clínica “clássica” Clínica após HAART

MAC Doença disseminada, emagrecimento, diarreia, bacteriémia

Linfadenite focal, massas granulomatosas, raram/ micobacterias

CMV Retinite, vitrite rara Vitrite, retinite, doença extar-ocular

Cryptoc Meningite indolente, pleocitose no LCR rara

Meningite franca, pleocitose marcada

LMP Défices neurológicos, RMN: hipodensidades sem realce

Défices neurológicos RMN com hipodensidades freq/ c/ realce periférico

Zoster Pode ser severo c/ complicações

Ligeiro a moderado sem complicações

(64)

Espectro clínico na era HAART

Condições emergentes:

– Complicações hepáticas nos doentes com infecção VHC/VHB

• Insuficiência hepática terminal • Carcinoma hepatocelular

• Exacerbação da hepatite B após resistência ao 3TC

– Tumores

• Linfomas (vírus herpes)

• Carcinoma anogenital (vírus do papiloma humano) • Tumores não relacionados com vírus

(65)

Espectro clínico na era HAART

• Complicações relacionadas com o tratamento

– Toxicidade

• Específico de fármaco

• Exantema (ABC, NVP, EFV, DLV, APV) • Mitocondrial

– Neuropatia periférica (D4T, DDC, DDI, 3TC) – Pancreatite (DDI, DDC, 3TC)

– Acidose láctica (AZT, D4T, DDI, DDC) – Cardiomiopatia e miopatia (AZT)

(66)

Espectro clínico na era HAART

– Toxicidade

• Emergente – Hepática

– Lipodistrofia

– Hiperlipidémia e resistência à insulina – Necrose avascular e osteopenia

(67)

Espectro clínico na era HAART

– Reacções inflamatórias

• Infecciosas

– MAC/BK – CMV

– VHC/VHB

– Herpes zoster e simplex – LMP (vírus JC)

(68)

Chronic adverse events in the HAART era

1987 1996 1998 2002

AZT ddI 3TC d4T PIs

“HIV/ AIDS wasting” Abnormal lipids Lactic Acidosis Lipoatrophy Visceral Obesity Dyslipidemia Insulin Resistance Chronic Hyperlactatemia Endothelial dysfunction mtDNA Depletion in vivo Vascular events?

(69)

Abnormalities of Fat Distribution

“Buffulo Hump”

(70)

Mixed Syndrome

(71)

Abnormalities of Fat Distribution

(72)

(73)

História natural da

infecção HIV-2

(74)

Infecção pelo HIV-2

• Distribuição geográfica distinta

• Disseminação limitada

• Menor transmissão sexual e vertical

• Menor taxa de progressão para SIDA

(75)

Infecção pelo HIV-2

Distribuição geográfica

Maior prevalência:

• Países da costa oeste de África (Guiné-Bissau, Senegal) • Países de língua Portuguesa ou com ligação a Portugal Portugal

Angola

Moçambique

Sudoeste da Índia Brasil

(76)

Infecção pelo HIV-2

Estudos in vitro:

• Diferente citopatogenicidade • Menor capacidade lítica

• Menor formação sincicial • Menor replicação vírica

(77)

Infecção pelo HIV-2

• Relações antigénicas próximas com o SIV

• Antepassado comum provável para HIV-2 e SIV • Diversidade genética menor em relação ao HIV-1 Subtipos A e B (bem caracterizados)

Subtipos C, D, E e F (menos bem caracterizados) • Subtipo A predominante em África e Portugal

(78)

Infecção pelo HIV-2

Reactividade cruzada entre os dois vírus • Infecção dupla

• Sobreinfecção

• Infecção por um vírus intermédio Confirmação por “PCR”:

• Possível em 33-100% dos casos • Se CD4+ inferiores a 400/mm3

confirmação HIV-2 comprometida diferentes capacidades de replicação

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Infecção pelo HIV-2

Estudos prospectivos Dakar – Senegal

Mulheres infectadas (HIV-1, n=81; HIV-2, n=50) Trabalhadores do sexo

Avaliação 5 anos 8 anos

Sem SIDA 66,9% HIV-1

Sem SIDA 94,7% HIV-2

Sem SIDA 85% HIV-2

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Infecção pelo HIV-2

Baixa taxa de transmissibilidade

• Via heterossexual

Casais sero-concordantes – maior taxa de mortalidade Casais sero-discordantes – menor taxa de mortalidade

Em 9 anos de acompanhamento não houve um único caso de seroconversão.

Poulsen A-G, et al. Lancet 1997;349:911-4

• Via vertical

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Infecção pelo HIV-2

Contagem de CD4+

• Taxa de declínio mais lento

• Maior proporção de doentes com contagem estável • Declínio correlaciona-se com a taxa de mortalidade • Correlaciona-se com o nível de virémia plasmática

Lisse IM, et al. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996;24:257-63 Jaffar, et al. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997;16:327-32 Ariyoshi K, et al. AIDS 2000;14:339-4

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Infecção pelo HIV-2

Virémias plasmáticas

• Prediz a taxa de declínio dos CD4+

• Valores 30X menores do que na infecção HIV-1 • Detectado em apenas 1/3 dos doentes

• Indetectável em 50% dos doentes com CD4+ superiores a 14%

Ariyoshi K, et al. AIDS 2000;14:339-4

Popper SJ, et al. J Infect Dis 1999;180:1116-21

Shanmugam V, et al. J Acquir Immune Defict 2000;24:257-63 Andersson S, et al. Arch Intern Med 2000;160:3286-93

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Infecção pelo HIV-2

Corpo de polícia da Guiné-Bissau

Follow-up entre 1990 e 1997

Mortalidade global HIV-2 HIV-1 HIV -

Assintomáticos 1,7% 9,3% 0,4%

Sintomáticos 2,6% 11,8%

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