CORREÇÃO DE FRATURA TRANSVERSAL EM FÊMUR DE UM CANINO

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__________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 1

INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI

FACULDADES IDEAU

CORREÇÃO DE FRATURA TRANSVERSAL EM FÊMUR DE UM

CANINO

GROFF, Amanda Luiza¹ DALLAGNOL, Eliara Florinda1

RAMPI, Daniela Luisa¹ JUNIOR, Edson, S. Souza¹ BERTUZZI, Rogerio Patrik¹

ROSÉS, Thiago de Souza² BRUSTOLIN, Joyce Magali²

GALLIO, Miguel² GRANDO, Rodrigo de Oliveira2

ALMEIDA, Mauro Antônio de² PEREIRA, Gabriel Ribas²

RESUMO: Fraturas ósseas, sobretudo de ossos longos, são recorrentes na clínica de pequenos animais devido à

acidentes domésticos ou automobilísticos. Os tratamentos disponíveis para fraturas de fêmur são variados, sendo necessária muitas vezes combinações de técnicas para dar firmeza ao osso e permitir sua correta consolidação. No referido paciente que sofreu trauma por atropelamento e chegou apresentando uma fratura diafisária transversal no fêmur optou-se pelo uso de pinos intramedulares e cerclagem com fio de aço, fixando o osso de modo para evitar flexão e rotação, respectivamente. Embora a primeira avaliação clínica pós-cirúrgica tenha sido positiva, não foi possível confirmar a eficácia do procedimento devido ao não retorno do paciente para realizar a radiografia e avaliação do caso.

Palavras-chave: diáfise, ortopedia, trauma.

ABSTRACT: Bone fractures, especially of long bones, are recurrent in the clinic of small animals due to

domestic or automobile accidents. The treatments available for femoral fractures are varied, often requiring combinations of techniques to give firmness to the bone and allow its correct consolidation. In the referred patient who suffered a trauma due to run over and arrived presenting a transverse diaphysis fracture in the femur, it chose the use of intramedullary pins and circulates with steel wire, fixing the bone so as to avoid flexion and rotation, respectively. Although the first postoperative clinical evaluation was positive, it was not possible to confirm the efficacy of the procedure due to the non-return of the patient to perform the radiography and evaluation of the case.

Keywords: diaphysis, orthopedic, trauma.

1 INTRODUÇÃO

Na sua condição de animais domésticos, os cães costumam ter grande contato com os humanos, sendo comum a ocorrência de fraturas decorrentes de acidentes como quedas, pisões e principalmente automobilísticos. Assim como algumas outras lesões, é comum encontrarmos casos de fratura femoral em cães e encontrar clínicas e hospitais veterinários que realizam rotineiramente ou já realizaram cirurgias para correção desse tipo de lesão.

A fratura femoral é um dos problemas mais corriqueiros na clínica cirúrgica de pequenos animais, e compromete o sistema locomotor do animal necessitando na maioria das

1_{Discentes do Curso de Medicina Veterinária, Nível 7 2018/1 - Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.} 2_{Docentes do Curso de Medicina Veterinária, Nível 7 2018/1 - Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.}

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vezes tratamento cirúrgico, o qual deve fazer a estabilização e alinhamento juntamente com a imobilização temporária do membro afetado para facilitar a correta regeneração óssea e recuperação da função motora.

De acordo com a literatura, existem várias classificações para cada tipo de fratura, que pode ser parcial ou completa, sendo classificada como transversa, oblíqua ou espiral. Existem várias técnicas utilizadas para estabilização desta fratura, as quais devem ter o cuidado de manter a irrigação sanguínea e o correto alinhamento para obter a posição anatômica mais próxima da original. Dentre as técnicas, temos o uso frequente de placas de compressão dinâmica, que permitem um rápido restabelecimento da sustentação do peso com mínima morbidade do paciente; bastões metálicos delgados travados que não geram compressão Inter fragmentária nem proporcionam a rigidez das placas de compressão dinâmica e pinos intramedulares únicos ou múltiplos que podem causar instabilidade rotacional e axial, por isso não são conhecidos como meios exclusivos da fixação.

O objetivo do presente trabalho foi acompanhar a cirurgia para estabilização de uma fratura transversa no fêmur direito de um canino, assim como expor a técnica cirúrgica utilizada e o resultado da correção.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

Entende-se por trauma uma lesão tecidual que ocorre de modo súbito ou não (RAISER et al, 2015). Traumas são as principais causas de fraturas ósseas, sendo causados por acidente automobilístico ou quedas em sua maioria (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Ossos longos, como o fêmur, são mais predispostos a fraturas do que ossos curtos e compactos como o carpo (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). E sendo próxima da cavidade abdominal e com grande massa muscular circundando o fêmur, a fixação externa não atua com sucesso, sendo necessário na maioria dos casos a fixação interna, com pinos, parafusos e cerclagem (SLATTER, 2007).

Para a diferenciação entre fraturas traumáticas e patológicas deve ser avaliada com cautela a radiografia óssea do animal, onde nas fraturas patológicas são vistos indícios radiográficos de neoproliferação, remodelagem, ou lise do tecido ósseo e na traumática por sua vez nota-se a falta de integridade óssea, ou rompimento do osso (THRALL, 2010). As fraturas de fêmur representem aproximadamente 20% a 25% das fraturas atendidas em clínicas veterinárias, além disso, atingem 45% de todas as fraturas de ossos longos, taxa maior

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que o dobro quando em comparação aos demais ossos longos. A grande incidência de não união e osteomielite é observada em fraturas femorais (PIERMATTEI et al, 2009).

Determinar a localização, tipo da fratura, tamanho, temperamento, idade do animal e nível de cooperação do proprietário é fundamental para a escolha do método de fixação. Existem três formas quanto ao reparo de fraturas em animais de pequeno porte, redução fechada com apoio externo, apenas fixação interna e fixação interna com apoio externo secundário. Os animais que sofrem fraturas de fêmur passam por uma avaliação física bastante cuidadosa, sendo recomendada esta avaliação a fim de detectar se o mesmo pode ter alguma lesão concomitante, ou seja, que se manifeste em razão deste problema primário. Nos animais com fratura de fêmur é indispensável uma avaliação quanto a percepção de dor profunda, onde se determina a integridade dos nervos ciáticos e femoral, esta que é realizada através de um pinçamento nos dedos lateral e medial do membro que foi acometido (SOUZA, 2001).

Segundo Simpson (2007) o uso de coaptação e fixadores esqueléticos externos em fraturas femorais é extremamente restrito e limitado, pois a parede abdominal está próxima a porção proximal do fêmur e também a musculatura circunjacente volumosa. Deste modo a fixação interna torna-se indispensável na maioria dos casos. Vários métodos de estabilização de fratura femoral são observados, dentre eles estão os pinos intramedulares, fixador externo (não recomendado e pouco utilizado em fratura de fêmur), placas ósseas, parafusos, fios de Kirschner, fio de cerclagem, pino em banda de tensão, hastes intramedulares bloqueadas ou alguns destes métodos associados entre si, dependendo o tipo e grau de fratura (SEVERO, 2010).

O método onde são utilizados pinos intramedulares na sua aplicação necessita um menor número de equipamentos, ocasiona menor exposição do osso, trauma nos tecidos adjacentes e prejuízo no suprimento sanguíneo periosteal. Quando necessária a remoção, se dispensa a extensa incisão, isso faz com que em uma comparação breve com as placas ortopédicas reduza o tempo da cirurgia, anestesia e os custos referentes à mesma. A cerclagem aplicada de forma correta vai neutralizar forças de cisalhamento, e também forças de rotação além de não prejudicar o suprimento vascular nem predispor a não consolidação óssea. O uso de fios de aço na cerclagem tem atualmente uma grande aceitação e aprovação na área que se dá devido as características benéficas de fácil aplicação, sendo baixo custo em relação a outros materiais ortopédicos e versatilidade. (SOUZA, 2001).

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2 MATERIAL E MÉTODOS

O presente trabalho relata um canino, macho, de aproximadamente 5 meses, pesando 6,5kg, recolhido da margem de uma rodovia após sofrer um acidente automobilístico e em seguida o paciente foi transportado para o Hospital Veterinário São Francisco de Assis. O animal não apoiava o membro posterior direito, possuía laceração na porção distal do membro pélvico direito e manifestava intensa dor. Ao ser submetido ao exame radiográfico na incidência ventredorsal constatou-se uma fratura transversal na diáfise do fêmur do membro pélvico direito (Figura 1).

Figura 1 Radiografia ventredorsal dos membros posteriores. FONTE: GROFF, A. Getúlio Vargas/RS; 2018

Sendo o tratamento somente cirúrgico, o paciente recebeu tramadol 4 mg/kg BID e foi submetido aos exames de hemograma (anexo I) e bioquímica sérica (anexo II), onde não apresentou alterações, sendo assim foi encaminhado para cirurgia ortopédica na mesma semana.

Na preparação do paciente para o procedimento cirúrgico a medicação pré-anestésica (MPA) de eleição foi meperidina 3mg/kg e acepromazina 0,03mg/kg. Quanto ao processo de indução utilizou-se propofol 4mg/kg, oxigênio 100% e o isoflurano ao efeito.

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Após a aplicação da MPA, o animal recebeu acesso venoso e foi realizada ampla tricotomia no membro posterior direito, e então foi ligado ao acesso venoso fluidoterapia com Cloreto de Sódio 0,9% e encaminhado para a sala cirúrgica.

Já na mesa cirúrgica, o animal recebeu propofol via intravenosa para ser induzido ao plano anestésico e então foi entubado com sonda endotraqueal, por onde passou a receber isoflurano e oxigênio pelas vias respiratórias. Posicionou-se o paciente em decúbito lateral esquerdo e realizou-se a assepsia com clorexidine degermante e alcoólico associados. Após a colocação do campo cirúrgico esterilizado, o cirurgião realizou nova assepsia com uma pinça de Foerster e gaze, ambas esterilizadas (Figura 2).

Figura 2 Ampla tricotomia e assepsia. FONTE: GROFF, A. Getúlio Vargas/RS; 2018

A incisão foi realizada primeiro ao longo da borda craniolateral da coxa e após, na fáscia do bíceps femoral no mesmo sentido da incisão anterior, sendo então dissecado esse mesmo músculo para ter acesso ao músculo vasto lateral, que foi rebatido para se ter acesso à diáfise femoral (figura 3). A medula óssea próxima do local fraturado foi retirada por estar lesionada e também para facilitar a colocação dos pinos intramedulares.

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Figura 3 Incisão na face craniolateral da coxa. FONTE: GROFF, A. Getúlio Vargas/RS; 2018

A inserção do pino se deu inicialmente em sentido contrário, entrando pela área fraturada e sendo direcionado para a fossa trocantérica, utilizando uma furadeira em baixa rotação para não causar muito dano à medula e ao osso. Foram inseridos dois pinos, um de cada vez.

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Os dois segmentos do osso foram unidos com o auxílio de duas pinças espanholas para alinhar o fêmur corretamente para a inserção retrógrada dos pinos a partir da fossa trocantérica, direcionando para o osso cortical e fixando a outra extremidade na metáfise. Para evitar a rotação do osso, foi feita cerclagem (figura 5) com fio de aço sobre o local da fratura óssea.

Figura 5 Cerclagem. FONTE: GROFF, A. Getúlio Vargas/RS; 2018

O fechamento da incisão foi realizado em três planos de sutura, sendo o primeiro com ponto simples contínuo para aproximar os feixes de músculos dissecados, utilizando poligalactina 3-0. O segundo foi de pontos intradérmicos com poligalactina 3-0, suturando o tecido subcutâneo, e o terceiro para fechamento da pele, com pontos simples interrompidos com nylon 3-0.

Não foi usado benzodiazepínico na fase transoperatória, pois os parâmetros vitais permaneceram estáveis durante todo o procedimento, utilizando-se somente a cefalotina 30mg/kg como antibioticoterapia profilática. Após a finalização do procedimento cirúrgico,

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foi utilizado meloxicam 0,2mg/kg e o cloridrato de tramadol 4mg/kg como medicação pós operatória.

Logo após sair do bloco cirúrgico o animal foi submetido a uma nova radiografia para avaliar o resultado da cirurgia, confirmando que os pinos se fixaram nas metáfises do fêmur (Figura 6), como pretendido pelo cirurgião.

Figura 6 Radiografia ventredorsal do membro posterior direito pós-cirurgia. FONTE: GROFF, A. Getúlio Vargas/RS; 2018

O paciente ficou internado por 24 horas até de receber alta. No momento em que o paciente foi liberado, foi receitado uma pomada cicatrizante para utilização no membro e nos pontos, cloridrato de tramadol 4 gotas a cada 12h, dipirona 6 gotas a cada 12h, intercalando um com o outro, cefalexina 30mg/kg BID por 7 dias, e meloxican 0,1mg/kg - seguindo um protocolo da primeira dose com 0,2mg/kg e as seguintes 0,1mg/kg – 1 SID por 5 dias.

A recomendação para o responsável pelo animal foi retorno no dia 10 para retirada de pontos, e também nos dias 30, 90 e 120 para realização de incidências radiográficas para análise da consolidação óssea. O paciente retornou apenas para a retirada de pontos, e não foi possível realizar as radiografias devido a esse ocorrido.

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2.3 Resultados e Discussão

A solicitação de acompanhamento pós-operatório nos dias 10, 30, 90 e 120 difere da conduta de Roehsig et al (2008), que solicitou o retorno para acompanhamento nos dias 7, 30, 60 e 90 após o procedimento. No caso aqui relatado, o paciente retornou no décimo dia para a retirada dos pontos já apoiando o membro e caminhando normalmente, o que demostrava uma melhora considerável. Roehsig et al (2008), consideraria a locomoção deste animal como adequada, pela capacidade de apoio do membro e ausência de claudicação.

A causa da fratura do paciente converge com a colocação de Denny e Butterworth (2006) que pressupõe que as fraturas são causadas principalmente por acidentes de trânsito ou quedas, as quais ocorrendo no momento de impacto. Em seus estudos, Vidane et al (2014) colocou acidentes automobilísticos como responsáveis pela maior parte das fraturas dos casos analisados, correlacionando os incidentes à maior frequência de fratura em machos, que não estando devidamente contidos pelos proprietários ou mesmo sendo errantes ficam mais vulneráveis ao sair à procura de fêmeas no cio.

A idade do paciente concorda com a afirmação de Piermattei et al (2009), que descreve que 80% dos acidentes automobilísticos ocorrem com animais jovens menores que um ano de idade, em virtude da numerosa população de cães errantes inexperientes nas ruas

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Já Vidane et al (2014) justifica que a maior incidência em fraturas ocorre em animais jovens por apresentarem ossos em fase de crescimento, ainda frágeis junto com a falta de habilidade para evitar traumas. Em sua colocação Franczuski et al (1986) expõe que fraturas de fêmur em cães e gatos são comuns em filhotes, devido a sua inexperiência e agitação, ocorrendo em sua maioria em animais com menos de 6 meses de idade (MILTON et al., 1980), como ocorrido neste caso.

Nas pesquisas de Costa et al (2015), os fármacos mais utilizados em protocolos anestésicos foram acepromazina, propofol e isoflurano, concordando com o protocolo adotado no plano anestésico, onde foram utilizados os três medicamentos já citados.

Canto & Mello (2001) ressaltam a importância da escolha do protocolo de MPA, sendo que a mesma deve ser criteriosa levando em consideração a segurança do paciente. Para tal foi utilizado a meperidina que é opióide antagonista que promove analgesia, concordando com o cirurgião Costa et al (2015) afirma que a mesma promove analgesia e sedação por até 60 minutos. Menegheti & Oliva (2010) atenta para o bloqueio vagal que a meperidina causa,

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podendo levar a um aumento da frequência cardíaca. Assim podemos justificar a escolha da acepromazina que é um tranquilizante fenotiazínico de uso corriqueiro no Hospital Veterinário e Laboratório de Solos São Francisco de Assis, que além das propriedades anti-eméticas tem funções anti-arrítmicas o que ajuda a manter a frequência cardíaca controlada. Costa et al (2015) também explica que os fentotiazínicos além de ocasionarem sedação leve a moderada ajudam a promover a indução e recuperação anestésicas menos agressivas e confirma a existência de propriedades anti-eméticas e anti-arritmogênicas. Menegheti & Oliva (2010), considera como vantagem dos tranquilizantes a redução do estresse pré-cirúrgico e também da dose dos anestésicos injetáveis e inalatórios. Porém ressalta que a acepromazina por apresentar efeito depressor sobre o sistema cardiovascular, pode induzir o aparecimento de hipotensão no paciente.

Para a indução foi utilizado o propofol que é comumente usado pelo cirurgião para induzir a anestesia seguido da manutenção pelo isoflurano. Costa et al (2015) afirma que o propofol e isoflurano foram os anestésicos mais utilizados em seus estudos expondo que os anestésicos inalatórios garantem total controle da anestesia com rápida indução e satisfatória recuperação anestésica. Menegheti & Oliva (2010) concordam com a utilização do propofol como agente indutor na anestesia salientando suas vantagens de indução e recuperação satisfatórias com ausência dos fenômenos excitatórios, comuns quando utilizado sedativo na MPA. E mencionam o isoflurano como um dos anestésicos inalatórios mais usados devido à sua forma de ação que causa mínima depressão hemodinâmica.

Foi utilizado o cloridrato de tramadol no pós-cirúrgico para promover analgesia, concordando com Costa et al (2015), que diz que além de da analgesia pós-operatória também pode ser utilizado como MPA por interagir com receptores opioides, adrenérgicos e serotoninérgicos. Segundo Resende (2016), o cloridrato de tramadol é indicado para analgesia pós operatória e tem importância clínica por causar menos efeitos colaterais do que a morfina.

Dalmolin et al (2006) relata que para ocorrer uma boa consolidação óssea é necessário fazer a redução adequada dos fragmentos, mantendo uma boa irrigação sanguínea associada à imobilização adequada da fratura. Denny e Buttterworth (2006), concorda que para se obter um resultado de sucesso na consolidação óssea é necessário uma imobilização adequada da fratura. E também explica que a escolha do melhor método a ser usado depende principalmente do local da fratura, que neste caso foi uma fratura transversal na diáfise do fêmur do membro pélvico direito, onde o médico veterinário optou pela colocação de dois

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pinos, conforme Slatter (2007) que relatou que o fêmur necessita de fixação interna por que sua proximidade com a cavidade abdominal e a volumosa massa de músculo circundante impedem a correta colocação de métodos de fixação externa como talas e bandagens.

De acordo com Piermattei et al (2009), é indicado o uso de pelo menos dois pinos em cada fragmento ósseo para garantir estabilidade, como realizado nesta técnica cirúrgica. Bojrab (1996) descreve que deve-se colocar pinos até preencher toda a cavidade medular.

Piermattei et al (2009) também relata que pode ser utilizados pinos lisos, parcialmente rosqueados ou completamente rosqueados com perfil negativo ou positivo, mas, tipicamente uma misturas de pinos rosqueados e lisos é utilizado na maior parte das estruturas, o diâmetro e comprimento variam em relação ao tamanho do paciente. Para Silva et al (2017) nas fraturas transversais faz-se a estabilização com o uso de parafusos que abrangem 6 a 8 corticais que irão fornecer fixação rígida e isso irá gerar condições para consolidação óssea adequada. Já Giovanelli et al (2012) recomendam que para fraturas transversais seja utilizada a técnica tie-in, que é uma configuração onde se associa o pino intramedular com fixador externo, para aumentar a resistência às forças biomecânicas.

Para Denny e Butterworth (2006), o diâmetro dos pinos não depende só do tamanho do animal como também do osso envolvido, como regra geral, o diâmetro do pino de fixação não deve exceder a um terço da largura do osso, pois pode causar fratura por estresse. O corte do excesso do pino, se não for feito rente ao osso, pode causar irritação. Silva et al (2017) explica que a estabilização rígida ajuda a oportunizar deambulação precoce do animal junto com a cicatrização adequada do osso. Denny e Butterworth (2006) relatam que animais jovens, como o paciente aqui referido, tendem a sepultar essa ponto devido ao rápido crescimento ósseo.

Fraturas diafisárias são preferencialmente reparadas com um pino intramedular, que embora apresente alta taxa de sucesso, também podem ocorrer falhas, principalmente devido à falta de estabilidade rotacional (GILMORE, 1996), mas Fossum (2008) detalha a vantagem de o pino resistir à força biomecânica de flexão. Piermattei et al (2009) recomenda a utilização de placas ósseas para esse tipo de fratura, para evitar a rotação, mas Denny e Butterworth (2006) consideram que devido ao rápido crescimento circunferencial do periósteo e a ágil formação do calo ósseo em filhotes, não é necessário o uso de placas.

Silva et al (2011), diz que embora essa fratura seja classificada como “simples”, é comum ocorrer a não união óssea devido a desatenção em relação às forças biomecânicas que

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atuam sobre o local da fratura. Temos como principal a rotação e compressão, sendo que pode ocorrer sobrecarga de forças biomecânicas sobre os implantes metálicos e isso poderá comprometer a sua fixação. Para se evitar a rotação dos fragmentos ósseos, foi efetuada uma cerclagem no local da fratura, com fio de aço inoxidável monofilamentoso, sendo esta técnica citada por Kemper e Almeida (2011) e Bojrab (1996). Os arames ortopédicos são frequentemente usados em conjunto com pinos intramedulares para fixação de fraturas, com o intuito de manter os fragmentos alinhados e proporcionar estabilidade rotacional (Denny e Butterworth, 2006). Severo (2010) descreve que associar uso de polimetilmetacrilato na para cortical do fêmur com pinos intramedulares evitar rotação.

Kemper & Almeida, (2011) definem a cerclagem como o método que consiste em reparar a fratura através do uso de arrame flexível, passando completamente ou parcialmente em torno da circunferência do osso fraturado, promovendo uma compressão intramedular estática e estabilizando as fissuras e fraturas, em geral o fio de aço não é removido apos a cicatrização da fratura, a não ser que o mesmo traga problemas no futuro, como reação alérgica. Bernardi et al (2011) explica que a fixação através de pinos intramedulares tem a cerclagem como opção para contra-atacar efetivamente as forças rotacionais e ajudar na compressão da fratura, porém deve-se considerar devido aos os estresses produzidos pela sustentação de peso precoce, esses fios não devem ser utilizados como único método de fixação pois sozinhos não terão o resultado esperado. Fossum (2008) também observa que o tamanho da incisão depende do tipo de implante, que no caso de placas deve ser mais longa, aumentando o dano tecidual e estendendo o tempo de cicatrização.

Schmaedecke et al (2003) atribuem à ocorrência de complicações cirúrgicas à violação dos princípios da cirurgia ortopédica, com a aplicação e escolha incorretas de técnicas cirúrgicas.

Della Ninna (2007) aponta que entre as complicações de uma cirurgia ortopédica a mais prevalente é a não-união óssea, correspondendo a 60% dos casos de insucesso em procedimentos ortopédicos, sendo ocasionada principalmente por falha na irrigação sanguínea do local lesionado. Shmaedecke et (2003) relatam como mais comuns às falhas de não-união óssea e união retardada. Fernandes et al (2008) relaciona essas ocorrências com fixação inadequada, infecções, fragmentos residuais de osso e vascularização deficiente.

Lima et al (2013) relaciona a osteomielite com contaminações no momento da cirurgia. Simionato et al (2003) descrevem que o principal motivo de osteomielite é a

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irrigação sanguínea falha e hematomas, apontando em seus estudos prevalência de 85% de osteomielite bacteriana em cães que tiveram algum osso exposto ao meio externo. Também há ocorrência de osteomielite fúngica, mesmo que rara, descrita nos relatos de Lima et al (2013) e Brasil e Daneze (2013). Embora a literatura em medicina veterinária seja vaga quanto à antibioticoterapia profilática em cirurgias ortopédicas, Graça et al (1997) relata o uso de Cefalotina em pacientes humanos submetidos à osteossíntese, sendo aplicada juntamente com a medicação pré-anestésica.

3 CONCLUSÃO

Ao retornar no décimo dia apoiando o membro pélvico direito sem expressar desconforto, o estado do animal indicou que a cirurgia surtiu efeito positivo, mas não foi possível analisar a evolução da cicatrização pela radiografia devido ao fato de que o proprietário não retornou nos dias marcados. Embora a técnica realizada seja apoiada pela literatura, não foi possível realizar a comprovação da eficácia do tratamento cirúrgico.

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(16)

ANEXO I

(17)

ANEXO II

Exame de bioquímica sérica do paciente. FONTE: Hospital Veterinário e Laboratório de Solos São Francisco de Assis, 2018.