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ESUMOO enxerto ósseo alveolar secundário é um protocolo de trata-mento utilizado no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais/USP que promove a estabilidade dos segmen-tos maxilares, possibilitando a movimentação ortodôntica e a seqüência do tratamento reabilitador. A idade indicada para a realização do enxerto ósseo está relacionada à idade cro-nológica entre 9 e 12 anos e a época de irrupção do canino permanente adjacente à fi ssura, pois, se realizado precoce-mente, impede o crescimento ântero-posterior da maxila e, se após essa irrupção, na grande maioria dos casos nota-se uma pobre condição periodontal da área. A área doadora de esco-lha é a crista ilíaca, por ser de fácil acesso e fornecer a quan-tidade sufi ciente, o que permite movimentação ortodôntica e seguir o plano de tratamento.
UNITERMOS: ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR – FISSURA LÁBIO PALATAL .
A
BSTRACTThe secondary alveolar bone graft is a protocol of treatment used at the Hospital for Rehabilitation of Craniofacial Anomalies/USP which promotes the stability of the maxillary segments, allowing orthodontic movements and the sequence of the treatment. The time for bone grafting is related to the chronological age (from 9 to 12) and the time of the irruption of the permanent canine tooth adjacent to the cleft. When the bone graft is precociously done, it disturbs the anteroposterior growth of the maxilla and if it is done after the irruption of the permanent canine, we notice a poor periodontal condition in most of the cases. The donor area of choice is the iliac crest because of its easy access and competent quantity supplied, which allows orthodontic movement and sequence for the treatment plan.
UNITERMS: SECONDARY ALVEOLAR BONE GRAFT – CLEFT LIP AND PALATE.
ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR SECUNDÁRIO
EM PACIENTES PORTADORES
DE FISSURAS LÁBIO-PALATAIS:
UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO
SECONDARY ALVEOLAR BONE GRAFTS IN CLEFT LIP AND PALATE PATIENTS:
A TREATMENT PROTOCOL
DANILO IBRAHIM Residente do Setor de Cirurgia Ortognática do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranifaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), Bauru/SP
EDUARDO FRANCISCODE SOUZA FACO Mestrando do Curso de Pós-Graduação – Área de Fissuras Orofaciais do HRAC/ USP, Bauru/SP
JOSÉ HENRIQUE GOMESDOS SANTOS FILHO Residente do Setor de Cirurgia Ortognática do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranifaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), Bauru/SP
RENATO ANDRÉDE SOUZA FACO Cirurgião-dentista do Setor de Cirurgia Ortognática do HRAC/USP, Bauru/SP
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NTRODUÇÃOPara que ocorra a completa reabilitação do paciente portador de fissura lábio pala-tal, é necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar constituída basicamente de cirurgiões plásticos, dentistas e fonoaudiólo-gos.17 Nos primeiros anos de vida, o paciente
é submetido às cirurgias primárias de lábio (queiloplastia) e palato (palatoplastia), para que ocorra melhora dos aspectos funcionais, estéticos e psicológicos.2
Em épocas em que a utilização do enxerto ósseo na região da fissura não era empregada, o tratamento ortodôntico era limitado22 e o uso de próteses em pacientes
jovens tornava-se a solução final. Os segmen-tos maxilares permaneciam instáveis, princi-palmente a pré-maxila em casos de fissuras bilaterais, e o suporte ósseo insuficiente na base alar trazia dificuldades para a correção de assimetrias da asa do nariz.2, 15
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EVISÃO DAL
ITERATURAO enxerto ósseo surgiu como uma solu-ção de excelência para preencher uma lacuna no processo reabilitador. De acordo com a época em que é realizado, divide-se em enxerto ósseo primário, secundário e secun-dário tardio ou terciário.2, 15 O primário é
rea-lizado precocemente nos primeiros anos de vida, trazendo, a nosso ver, grandes desvan-tagens ao paciente, sendo a principal delas o comprometimento do crescimento maxilar. O enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) é realizado antes da irrupção do canino per-manente e o secundário tardio, ou terciário, após essa irrupção. O secundário apresenta resultados superiores ao terciário por propor-cionar melhores condições periodontais aos dentes adjacentes à fissura8, 18 (fig. 1 e 2).
Descrita pela primeira vez por Boyne e Sands5 (1972), o EOAS tem apresentado
em toda literatrura1-5, 7, 8, 9, 11, 12, 15, 18
resul-tados muito bons, proporcionando: melhor suporte ósseo aos dentes adjacentes à fissura; apoio para a asa do nariz, diminuindo a assi-metria facial e facilitando a futura rinoplas-tia; finalização da reabilitação dentária sem a necessidade do uso de prótese; tratamento ortodôntico sem a limitação da falha óssea; melhora no fechamento de fístulas bucona-sais e colocação de implantes osseointegra-dos na região da fissura (fig. 3 e 4).
FIGURA 1. MOSTRANDO A IDADE IDEAL PARA A REALI -ZAÇÃO DA CIRURGIA DE ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR SECUNDÁRIO, ANTES DA IRRUP -ÇÃODOCANINO.
FIGURA 2. CANINO PERMANENTE IRROMPENDO NA ÁREAENXERTADA.
Boyne e Sands5 descreveram a técnica
de EOAS e apresentaram 10 casos clínicos de pacientes com idade entre 9 e 11 anos, que foram acompanhados por dois anos. Relata-ram presença de ponte óssea em todos esses casos e obtiveram fechamento ortodôntico da fissura em oito deles. Como área doadora, foi utilizada a crista do osso ilíaco, o que reforça a clara preferência verificada na lite-ratura pela crista ilíaca como área doadora. Abyholm et al.1 empregaram a crista ilíaca e
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Para que o EOAS obtenha sucesso, é necessário o completo fechamento da fístula buconasal (quando ela estiver presente), de modo que não ocorra a contaminação do enxerto tanto pela via bucal quanto nasal2, 15
(fig. 7). O momento ideal para sua realiza-ção é uma relarealiza-ção entre idade cronológica e época de irrupção do canino permanente adjacente à fissura. As idades mais recomen-dadas variam de 7 a 12 anos, mas sempre antes da irrupção do canino. De acordo com a fase de rizogênese desse dente, o momento ideal da cirurgia seria quando o canino tivesse
1/
4 a 1/2 da sua raiz formada, de acordo com os
trabalhos de EldeebQ9. Amanat e Langdon3
prescreveram aguardar 1/
3 de formação
radi-cular do canino, já para Turvey21 o ideal seria
a presença de 1/
2 à 2/3 da raiz desse dente para
a realização do enxerto ósseo.
FIGURA 3. PACIENTE COM FISSURA TRANSFORAME INCISIVOBILATERAL.
FIGURA 4. ENXERTO ÓSSEO POSICIONADO NA ÁREA DASFISSURAS.
rável, de acordo com os resultados de Hoge-man et al.11 Comparando o índice de sucesso
de enxertos realizados com osso do ilíaco e calota craniana, Kortebein et al.14
alcan-çaram melhores resultados com a crista do ilíaco (89,9% contra 63%). Desde que a téc-nica passou a ser empregada como proto-colo de tratamento no Hospital de Reabili-tação de Anomalias Craniofaciais da Univer-sidade de São Paulo (HRAC/USP), a crista do ilíaco tem sido usada como área doadora devido à facilidade de acesso para obtenção do enxerto, quantidade suficiente do mesmo e bom resultado pós-operatório, permitindo a movimentação ortodôntica dos dentes vizi-nhos à área enxertada (fig. 5 e 6).
A incorporação do enxerto ósseo ao osso circundante foi avaliada por meio de diferen-tes metodologias. Boyne e Sands,5 em estudo
realizado com seis macacos Rhesus jovens, utilizaram exames histológicos e verificaram trabeculado ósseo normal na área enxer-tada. Jhonson12 comprovou, após seis meses,
por avaliação radiográfica, a integração óssea satisfatória em 80% de seus casos.
FIGURA 5. ENXERTOÓSSEORETIRADODACRISTADOOSSOILÍACOESQUERDO, PODENDOSERBLOCOOUAPENASMEDULAR.
FIGURA 6. ENXERTOÓSSEORETIRADODACRISTADOOSSOILÍACOESQUERDO, PODENDOSERBLOCOOUAPENASMEDULAR.
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O EOAS realizado anteriormente à irrup-ção do canino permanente proporciona suporte ósseo para seu irrompimento espontâneo por meio do enxerto22 e, quando isto não ocorre,
permite seu tracionamento ortodôntico (Silva Filho et al.17). Muitos autores 1-5, 7, 9, 11, 12, 15, 18, 20
relatam que o enxerto facilita a irrupção dos dentes próximos à fissura, proporcionando, conseqüentemente, melhor posicionamento dentário, movimentos ortodônticos menores e mais seguros (fig. 8) e condições periodon-tais mais favoráveis.
Tratando do efeito deletério dos enxer-tos secundários para o crescimento, poucos trabalhos existem na literatura. Porém, o que se tem visto é que esse efeito não ocorre ou, se ocorre, é mínimo. Daskalogiannakis e Ross,7 em estudo para avaliar os efeitos do
enxerto ósseo alveolar no crescimento facial em pacientes portadores de fissura unilateral de lábio e palato na dentadura mista, obti-veram uma amostra de 58 pacientes, sendo 21 deles operados e 37 não operados. Esses autores concluíram que o enxerto ósseo nessa fase não afeta o subseqüente desenvolvi-mento ântero-posterior e vertical da maxila, ao menos durante os cinco anos estudados. Enemark et al.10 encontraram menor altura
facial anterior (N-ANS) e menor compri-mento maxilar (ANS-PNS) em pacientes ope-rados com a idade de 13 anos após a irrupção do canino e não verificaram restrição no cres-cimento sagital por meio de estudo cefalomé-trico. Abyholm et al.1 e Bergland et al.4
rela-taram que o EOAS não influencia significati-vamente o crescimento maxilar. Para Semb15
o EOAS não causa prejuízo ao crescimento maxilar, uma vez que essa cirurgia é realizada após já ter ocorrido grande parte de tal cres-cimento, tanto sagital quanto transversal.
Na maioria dos casos é necessário tra-tamento ortodôntico prévio à cirurgia de enxerto ósseo alveolar, visando, principal-mente, a preparar o local da fissura para receber o enxerto. É realizada, portanto, a ortodontia preventiva, atuando no sentido de eliminar mordidas cruzadas posteriores e anteriores, giroversões dentárias e indicar extrações de dentes que não poderão ser aproveitados durante a reabilitação e que dificultarão o manejo dos tecidos durante a realização da cirurgia. Como principal mecâ-nica está a expansão maxilar com emprego de aparelhos do tipo Hass2, 6, 10, 13.
Após 40 dias a três meses da cirurgia, é liberada a movimentação ortodôntica nos dentes adjacentes à fissura (fig. 9 e 10), dando-se a confirmação da perfeita incorpo-ração óssea por meio de radiografias peria-picais e oclusais da maxila durante o pós-operatório. Para se conseguir maior precisão no diagnóstico pós-operatório e auxílio ao exame clínico, são usadas tomografias com-putadorizadas, principalmente para analisar a presença óssea em espessura, ou seja, no sentido vestíbulo-palatino.14, 16, 20
FIGURA 7. FÍSTULABUSCO-NASALSUTURADA, EVITANDO ACONTAMINAÇÃO DO ENXERTOÓSSEO.
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Como complicações desse procedimento cirúrgico, podemos encontrar reabsorção do osso enxertado, deiscência de sutura, necrose de tecido, principalmente do palato, e a con-taminação do enxerto. Isso é causado pelas próprias características inerentes à região da fissura, como dificuldade de acesso a ela, deficiência de irrigação sangüínea da área, tecidos fibrosados, amplitude da fissura, pre-sença de fístulas buconasais de tamanhos variáveis e quantidade mínima de tecidos sadios para o recobrimento do enxerto ósseo, bem como a habilidade do cirurgião.
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ISCUSSÃOO enxerto ósseo alveolar secundário, segundo Silva Filho et al.17 e Bergland et
al.4, representa papel importante no processo
de reabilitação dos pacientes portadores de fissura lábio palatal. Apesar desse enxerto poder ser realizado em qualquer idade, apre-senta melhores resultados quando execu-tado entre 7 e 12 anos, principalmente se o canino permanente adjacente à fissura não tiver irrompido. Nessa fase recebe o nome de
enxerto ósseo alveolar secundário.2, 3, 4, 10, 12, 15, 16
A crista do osso ilíaco é a área doadora mais comumente empregada em virtude de alguns fatores, como: facilidade de acesso para obtenção do enxerto, quantidade de osso até mesmo para fissuras amplas e, quando inte-grado à região da fissura, permitir a movimen-tação ortodôntica e irrupção dentária.1, 3, 9, 12
Para comprovarmos a incorporação do enxerto ósseo, realizamos tomadas radiográ-ficas periapicais e oclusais após a cirurgia; porém, para um diagnóstico mais preciso, pode-se, quando possível, utilizar tomografia computadorizada, principalmente para
ava-FIGURA 10. CASOFINALIZADO, APÓSREMOÇÃODO APARELHOORTODÔNTICO.
FIGURA 9. MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA LIBERADA APÓSTRÊSMESESDEPÓS-OPERATÓRIO.
liar a quantidade óssea no sentido vestíbulo lingual.4, 5, 16, 19, 22
Em concordância com Albuquerque,2
previamente ao enxerto ósseo alveolar secun-dário, os pacientes são submetidos ao trata-mento ortodôntico, sendo a expansão maxi-lar a principal mecânica.
O EOAS, na época em que é realizado, não causa restrição no crescimento maxilar, pois este já teve seu surto, como pode ser observado no trabalho de Semb.15
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ONCLUSÃOOs pacientes portadores de fissura lábio-palatal requerem um tratamento complexo e multidisciplinar desde a infância até a idade adulta.
O enxerto ósseo alveolar secundário, fazendo parte de um protocolo de trata-mento, contribui sobremaneira no processo de reabilitação dos pacientes, pois permite o preenchimento do defeito ósseo residual causado pela fissura, favorecendo a erupção dentária nessa região, bem como um trata-mento ortodôntico mais propício.
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EFERÊNCIASB
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