Caso Clínico

(1)

Reunião de temas relevantes na prática clínica HC FMUSP

03 de Março de 2010

Caso Clínico - Reumatologia

:

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Artrites

Iniciais

Dra. Ieda Maria Magalhães Laurindo

(2)

F M U S P

ACA, 22 anos, sexo feminino, branca,

divorciada, do lar, natural e procedente de

São Paulo

Outubro 2002:

artrite de joelhos

início insidioso

(3)

Caso Clínico

ISDA : ndn.

AP: ndn.

AF : mãe tem AR

Procura por pronto-atendimentos.

Uso esporádico de Anti Inflamatórios Não

Esteroidais (AINES) - controle parcial dos

sintomas.

(4)

F M U S P

Caso Clínico

Março 2003 (após 5 meses):

Poliartrite de mãos,

rigidez matinal 60 minutos,

queda do estado geral, fadiga, febre.

Seguimento médico irregular

(5)

Diagnósticos diferenciais

INFLAMATÓRIAS

- Artrite Reumatóide, Psoriásica, Reativa, Espondilite

Anquilosante, Gota Poliarticular, Pseudogota

- Conectivopatias (LES), Vasculites Sistêmicas

NÃO-INFLAMATÓRIAS

- Osteoartrite, Tendinopatias, Fibromialgia INFECCIOSAS

- Pós viral, Reativa, Séptica,

- Infecções Sistêmicas Crônicas: Endocardite,HIV,

(6)

F M U S P

Caso Clínico

Primeira consulta HC

(Agosto/2003):

16 articulações dolorosas-joelhos, punhos, IFPs , 1ªs MCFs .

7 articulações edemaciadas – joelho E, 3ª MCF D , 2/3 IFP D, 1/2/3 IFP E

Rigidez matinal 60min

(7)

(8)

F M U S P

Exames Laboratoriais

PCR 19 mg/l (até 3 mg/l -

nefelometria

)

VHS 65 mm (até 10mm)

HMG, EFP : normais

Hormônios tireoidianos: normais

Sorologias Hepatites virais e HIV:

negativas

(9)

Exames Laboratoriais

Fator Reumatóide: negativo

FAN positivo padrão pontilhado fino

>1/320

Autoanticorpos negativos

RX mãos: normal

(10)

F M U S P

Critérios de Classificação do ACR 1987

para o diagnóstico da Artrite Reumatóide

1. Rigidez matinal > 1 hora *

2. Poliartrite simultânea (>3 articulações) * 3. Artrite de mãos (MCF,IFP,Punhos)*

4. Poliartrite simétrica *

5. Nódulos reumatóides

6. Títulos séricos anormais de fator reumatóide 7. Sinais radiográficos de AR na mão ou punho

* Devem estar presentes por > 6 semanas

– AR = requer 4 dos 7 critérios para estar presente

– FR (+) não precisa estar presente. ~20% são soronegativos; 50% no primeiro ano.

(11)

Conduta

Diprospan

r

IM dose única

Cloroquina 250mg /dia

Naproxeno 1,5g/dia

Omeprazol 20mg/dia

Retorno em 1 mês

(12)

F M U S P

Primeiro Retorno

28 articulações dolorosas – 9

edemaciadas (1ª consulta: 16d/ 7e)

PCR 9mg/dl VHS 62mm

CD:

Metotrexate (MTX) 12,5mg

Prednisona 7,5 mg

Paracetamol

Vit D e CaCO3.

(13)

MTX17,5

MTX20 IM

Sulfa 2g

Infiltração

Seguimento : Articulações dolorosas e

edemaciadas

(14)

F M U S P MTX17,5 _{MTX20 IM} Sulfa 2g Infiltração MTX12,5

Seguimento : Provas de Atividade

Inflamatória

(15)

Abordagem Terapêutica

Tradicional: Pirâmide

Introdução Tardia de DMARDS Introdução Tardia de DMARDS

“Menor” para “Maior” toxicidade “Menor” para “Maior” toxicidade

(16)

F M U S P

(17)

(18)

F M U S P

(19)

(20)

F M U S P

BOA EVOLUÇÃO

tratamento dirigido para remissão

+

(21)

BOA EVOLUÇÃO

tratamento dirigido para remissão

+

diagnóstico precoce ACA – 10 meses de

(22)

F M U S P

tratamento

clínica laboratório imagem

no. art. com edema no. art. com dor rigidez matinal

obs. pelo médico durante pelo

menos 6 semanas

Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1988;31:315–24.

rigidez matinal 60min;

3 ou mais áreas com artrite; simetria; mãos; nódulo reumatóide; FR positivo; alt. Radiográfica. cotovelos, punhos MTCF; FFP joelhos, tornozelos MTTF

diagnóstico

(23)

tratamento

clínica

laboratório

imagem

sintomas dor

diagnóstico

(24)

F M U S P

diagnóstico

tratamento

no. art. com edema no. art. com dor rigidez matinal sintomas dor

PERDA

FUNCIONAL

PERDA

FUNCIONAL

(25)

(26)

F M U S

P 15/08/2010

Tratamento precoce = melhor prognóstico

inflamação

lesão articular

sinovite

erosão

melhora o prognóstico e a qualidade de vida

Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290; Emery, et al. Rheumatology 2007online

Tratamento precoce interfere com a progressão

do dano articular

(27)

Tratamento precoce = melhor prognóstico

inflamação

lesão articular

sinovite

erosão

melhora o prognóstico e a qualidade de vida

Tratamento precoce interfere com a progressão

do dano articular

90% dos pacientes com algum prejuízo funcional dentro dos primeiros 20 anos de

(28)

F M U S

P 15/08/2010

Tratamento precoce = melhor prognóstico

inflamação

lesão articular

sinovite

erosão

Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290; Emery, et al. Rheumatology 2007online

Tratamento precoce interfere com a progressão

do dano articular

(29)

Maior avanço: tratamento deve

ser iniciado o mais cedo possível

Early Rheumatoid Arthrits

(30)

F M U S P

<

5 anos de duração ;

<

2, 3 anos (ERA);

<

6-12 meses (ERA);

<

12 semanas (VERA);

(31)

Inicial: que está no começo;

Precoce: prematuro, antecipado;

Como traduzir “early” ?

(32)

F M U S P

(33)

206 AR início recente

97 pacientes

Tratamento precoce

109 pacientes

Tratamento conservador

Introdução de drogas

de base em 2 semanas

Introdução de drogas

de base em 16 semanas

Tratamento precoce = melhor prognóstico

(34)

F M U S P 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 12 0 0 66 1212 1818 2424 Tratamento conservador

Tratamento conservador Tratamento precoceTratamento precoce

S c o re S c o re ra d io ló g ic o ra d io ló g ic o Meses Meses

Tratamento precoce = melhor prognóstico

POR QUE A PRESSA ?

(35)

DAS Scores: Tratamento Agressivo vs Rotina *P < 0.001 * * _* * * _* 0 1 2 3 4 5 6 M e a n D A S S c o re Routine Intensive

Tratamento precoce = melhor prognóstico

(36)

F M U S P

Grigor C, et al. Lancet 2004;364:263.

Tratamento precoce = melhor prognóstico

POR QUE A PRESSA ?

(37)

POR QUE A PRESSA ? intervalo controles remissão 1 mes 3 meses 3 meses 0.029 37% 50% (13-36%) 38-46% 0.001 16% 51% FIN-RACo BeST CAMERA

(38)

F M U S P

De volta ao caso

A.C.A – outubro 2002:

•

Artrite de joelhos

•

Início insidioso

•

Rigidez matinal de 20 minutos

(39)

O Desafio Diagnóstico da

Artrite Reumatóide Precoce

(40)

F M U S P

tratamento

sintomas dor

diagnóstico

(41)

sinais e sintomas inespecíficos;

não preenchem os critérios do ACR;

27-68% dos pacientes preenchem critérios

Uso de AINH pode mascarar o quadro clínico;

(42)

F M U S P Recomendações de referência:

*Emery P et al, Ann Rheum Dis 2002;61:209-97

1. > 2 articulações com edema

2. Comprometimento das metacarpo e/ou metatarsofalangranas « squeeze test »

(43)

Artrite é caracterizada pela presença de edema articular associado a dor ou rigidez.

Pacientes com artrite em mais de uma articulação devem ser referidos e vistos idealmente dentre das primeiras 6 semanas de início dos sintomas.

Recomendações do EULAR (Ib,B):

(44)

F M U S P

Exame clínico é o método recomendado para avaliação de sinovite;

Exclusão de outras doenças requer história cuidadosa e exame físico cuidadoso;

Deve-se realizar pelo menos os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, urina I,

transaminases e FAN.

Recomendações do EULAR (IIb C):

(45)

tratamento

clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema no. art. com dor rigidez matinal sintomas dor VHS PCR auto-anticorpos controle da doença resposta ao tratamento Frequentemente negativos ou normais

diagnóstico

(46)

F M U S P

AR precoce

VHS 29,1 28,2 26,4 19,5 12,9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 VHS0 VHS1 VHS3 VHS6 VHS12 R e s p o s ta 29,1

(47)

VHS 0 20 40 60 80 100 120 VHS0 VHS1 VHS3 VHS6 VHS12 R e s p o s ta

AR precoce

(48)

F M U S P

diagnóstico

tratamento

no. art. com edema no. art. com dor rigidez matinal sintomas dor VHS PCR auto-anticorpos controle da doença resposta ao tratamento Fator Reumatóide ACPA antibody peptide citrullinated anti

(49)

diagnóstico

tratamento

clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema no. art. com dor rigidez matinal sintomas dor VHS PCR auto-anticorpos controle da doença resposta ao tratamento Fator Reumatóide Anti-CCP

(50)

F M U S P

FR e anti-CCP

Anti-CCP - com a utilização de peptídeos sintéticos cíclicos como antígenos;

+ em 41-80% das AR dependendo da população; altamente específico (90-98%);

Se FR + e Anti-CCP + a especificidade para o diagnóstico de AR = 99,5%;

(51)

Fator Reumatóide (FR)

• + em 75%–85% dos pacientes com AR • + em outras doenças inflamatórias

Anti-CCP

• altamente específico

• pode preceder o diagnóstico clínico

Velocidade de hemossedimentção (VHS) • acompanha o processo inflamatório

• sem especificidade diagnóstica Proteína C reativa (PCR)

Aumenta rapidamente com lesão tissular

(52)

F M U S P

Diagnóstico de Artrites Precoces - Critérios

simetria;

mãos;

poliarticular;

Anti-CCP;

(53)

diagnóstico

tratamento

clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema no. art. com dor rigidez matinal sintomas dor VHS PCR auto-anticorpos controle da doença resposta ao tratamento radiografia ultrasonogrfia sinovite

PERDA

(54)

F M U S P

Erosões ocorrem nas fases iniciais:

75% com erosões nos 2 primeiros anos dos

sintomas;

25% na apresentação;

<10% com erosões aos 3 meses de doença;

placebo X DMARD=5x mais erosões (em 6

meses);

Heijde Br J Rheumatol 1995;34(s):74; Abu-Shakra Arthritis Rheum 1998;41:1190; Wiles NJ. 2001;44:1033

(55)

Radiografias – mãos – PA

pés (AP - ante-pé)

na primeira consulta e a cada 6 meses no

primeiro ano;

Controle anual.

(56)

F M U S P g ra v id a d e 0

Duração da Doença (anos)

5 10 15 20 25 30

AR precoce Intermediária Tardia

Adapted from Kirwan. J Rheumatol. 1999;26:720-725.

Inflamação

Incapacidade funcional Radiografia

(57)

Artrite Inflamatória persistente Artrite Inflamatória aguda

assintomático inicial /precoce estabelecido

dias, semanas,meses, anos, décadas, toda a

vida

12 semanas, 24 semanas??, um ano??? “janela de oportunidade” anos??? toda a vida Genes (suscetibilidade) Fatores Ambientais Virus Bactérias Autoimunidade (ACPA, FR) Genes (cronicidade) Fatores ambientais fármacos Persistência do agente Artrite reumatóide FR+ Artrite reumatóide FR -Artrite soronegativa Artrite indiferenciada

(58)

F M U S P Artrite Inflamatória persistente Artrite Inflamatória aguda

assintomático inicial /precoce estabelecido

dias, semanas,meses, anos, décadas, toda a

vida

12 semanas, 24 semanas??, um ano??? “janela de oportunidade” anos??? toda a vida Genes (suscetibilidade) Fatores Ambientais Virus Bactérias Autoimunidade (ACPA, FR) Genes (cronicidade) Fatores ambientais fármacos Persistência do agente Artrite reumatóide FR+ Artrite reumatóide FR -Artrite soronegativa Artrite indiferenciada autoimunidade inflamação

(59)

Qual o melhor tratamento?

Aquele ao qual o paciente

responde...

(60)

F M U S P

Talvez a questão não seja

qual

mas

quando

Janela de

(61)

Recomendações do EULAR (Ia A):

(Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)

Pacientes considerados com risco de evolução para

artrite persistente e/ou erosiva devem receber drogas modificadoras do curso da doença (DMCD ou DMARDs) tão logo quanto possível mesmo se não preencherem os critérios de classificação para artrites inflamatórias

(62)

F M U S P

Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo

Terapêutica Inicial

-Educação do paciente;

-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato; -AINHs para controle da dor e inflama ção;

-Corticoster óides em doses baixas e/ou intraarticular; -Terapia f ísica e ocupacional.

Após 3 meses de AR e em uso de DMCD

Não resposta ä cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcial ou intolerância ao metotrexato

Intolerância ao metotrexato Resposta parcial ao metotrexato

leflunomida ou azatioprina ou ciclosporina metotrexato + cloroquina

metotrexato + cloroquina + sulfasalazina

metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina

Obs: paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar agente biológico (+metotrexato)

(63)

-Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo

(64)

F M U S P

Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo

Terapêutica Inicial

-Educação do paciente;

-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina, metotrexato; -AINHs para controle da dor e inflamação;

-Corticoster em doses baixas e/ou intraarticular; -Terapia física e ocupacional.

-Uso de DMCD: ,sulfasalazina, metotrexato; -AINHs para controle da dor e inflamação;

-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticular; -Terapia física e ocupacional.

Informar o paciente sobre a doença, tratamento e evolução é importante. Programas educacionais visando lidar com a dor e manter a capacidade de trabalho devem ser considerados como intervenções auxiliares. Ia/Ib B

(65)

Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo

Terapêutica Inicial

Entre as drogas modificadoras do curso da doença metotrexato é considerado o fármaco “âncora” . Ia A

(66)

F M U S P

Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo

Terapêutica Inicial

Glicocorticóides sistêmicos reduzem a dor e o edema e podem ser considerados um tratamento complementar como parte da estratégia terapêutica, embora temporário.

Glicocorticóide intra-articular deve ser considerado para o alívio dos sintomas de inflamação. Ia A

.

(67)

Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo

Terapêutica Inicial

Intervenções não-farmacológicas como exercícios, terapia ocupacional e hidroterapia podem ser aplicadas como

tratamentos auxiliares em pacientes com artrite precoce alívio dos sintomas de inflamação. Ia B

(68)

F M U S P

Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo

Após 3 meses de AR e em uso de DMCD

Atividade da artrite deve ser medida a intervalos de1 a 3 meses até que se alcance a remissão clínica;

Alterações estruturais devem ser analisadas através de radiografias das mãos e pés a cada 6/12 meses durante os primeiros anos de doença;

Recomendações do EULAR Ia A :

(69)

Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo

Após 3 meses de AR e em uso de DMCD

Intolerância ao metotrexato Resposta parcial ao metotrexato

leflunomida ou azatioprina ou ciclosporina metotrexato + cloroquina

(70)

F M U S P AR progressão clínica Type 1 = Self-limited—5% to 20%

Type 2 = Minimally progressive—5% to 20% Type 3 = Progressive—60% to 90%

0 2 4

0 0,5 1 2 3 4 6 8 16

Type 1 Type 2 Type 3

anos G ra v id a d e d A R

Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619.

(71)

0

3

12

(72)

F M U S P