CENTRO UNIVERSITÁRIO TIRADENTES
JOÃO PEDRO AZEVEDO SANTOS
RODRIGO CARVALHO DE OLIVEIRA MACEDO
AVALIAÇÃO DA PRÁTICA DA AUTOMEDICAÇÃO E O USO DE ANTIBIÓTICOS EM INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
MACEIÓ 2019
JOÃO PEDRO AZEVEDO SANTOS
RODRIGO CARVALHO DE OLIVEIRA MACEDO
AVALIAÇÃO DA PRÁTICA DA AUTOMEDICAÇÃO E O USO DE ANTIBIÓTICOS EM INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para avaliação.
Orientador: José Diogo Rijo Cavalcante
MACEIÓ 2019
Dedicamos este trabalho a todas as pessoas que contribuíram para a nossa formação acadêmica e médica até o presente momento.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de primeiramente agradecer a Deus e minha família em especial meus pais Jailton e Cristiane por sempre terem me motivado e investido na minha educação. Gostaria de agradecer também a meu tio Marcos por além de me dar o exemplo profissional também investir na minha educação e construção. Minhas tias Jilma, Nena, Dadá por fazerem parte essencial da minha formação como pessoa e terem me dado muito suporte até aqui, minha tia Ana e avó Isabel por também terem tido papel fundamental na minha formação e a todos os outros familiares que são essenciais na minha vida.
Aos meus amigos eu gostaria de agradecer ao grupo dos Mitos, especialmente Robson, Caio, Roberto, Hugo, Claudio e Rodrigo por todos os momentos de descontração, pelo apoio e amizade de longos anos. Agradeço também à minha grande amiga Beatriz, futura companheira de profissão, pela amizade, o apoio e os conselhos.
Aos meus amigos e companheiros de turma, João Vitor, Rodrigo, Fernanda, João Ancelmo, Kamilla, Maitê e todos os outros que fizeram e fazem parte desses anos de curso e são parte da minha vida.
Por último, mas não menos importante, agradeço a dois dos meus anjos da guarda, grandes amigos que partiram muito cedo desta vida mas que estarão sempre comigo, Karla Galindo e Arthur Oiticica, saudades eternas.
A todos que me apoiaram e fizeram e fazem parte da minha vida e da construção dessa formação, obrigado.
Gostaríamos de agradecer ao nosso orientador Diogo Rijo, pelo suporte e paciência conosco neste período de construção do trabalho, nosso muito obrigado.
Agradeço em primeiro lugar a Deus, que foi minha maior força nos momentos de dificuldade, sem Ele, nada disso seria possível. Obrigado. Agradeço imensamente à minha família pelo amor, carinho e força. Ao meus pais Sérgio e Valéria, que sempre me apoiaram e me fizeram crer no impossível. A minha esposa Valleska, por ter se tornado a minha maior incentivadora e por cuidar tão bem de mim; e meus irmãos Eduardo e Renata os quais eu tanto amo. Aos meus avós, tios, primos e amigos por torcerem e vibrarem com minhas conquistas.
Sou grato a todos os professores que contribuíram com a minha trajetória acadêmica, especialmente ao professor Diogo Rijo, responsável pela orientação do trabalho. Obrigado pela atenção e a disponibilidade em nos orientar.
“Somos o que repetidamente fazemos. Portanto, a excelência não é um feito, é um hábito”.
RESUMO
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as Infecções das Vias Aéreas Superiores (IVAS) são apontadas como um dos maiores impasses da saúde pública mundial. Diversos microrganismos ao afetarem este sítio anatômico podem causar desde leves transtornos até graves quadros de pneumonia, os quais podem resultar em comorbidades e até no óbito dos pacientes. Baseado na prática frequente da automedicação para tratamento destas enfermidades, o presente trabalho tem como objetivo avaliar a prevalência e o perfil da prática da automedicação no tratamento de IVAS e o uso indiscriminado de antibióticos em pacientes acometidos por esta condição no Brasil por meio da utilização de estudos realizados desde 2000 até 2019.
ABSTRACT
According to the World Health Organization (WHO), Upper Airway Infections (URI) are singled out as one of the biggest impasses in public health worldwide. Several microorganisms affecting this anatomical site can cause from mild disorders to severe pneumonia, which can result in comorbidities and even death of patients. Based on the frequent practice of self-medication to treat these diseases, the present study aims to evaluate the prevalence and the profile of self-medication in the treatment of URI and the indiscriminate use of antibiotics in patients with this condition in Brazil through the use of studies conducted from 2000 to 2019.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE SIGLAS
ABORL-CCF - Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-facial ANVISA - Agência nacional de vigilância sanitária
IVAS - infecção de vias aéreas superiores OMS – Organização mundial de saúde OMA – Otite média aguda
RS – Rinossinusite
RSA – Rinossinusite aguda
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 1.1 PROBLEMA ... 13 1.2 OBJETIVOS ... 14 1.2.1 Objetivo Geral ... 14 1.2.2 Objetivos específicos ... 14 1.3 JUSTIFICATIVA ... 14 2 METODOLOGIA ... 16 3 REVISÃO ... 19 3.1 AUTOMEDICAÇÃO ... 19
3.2 INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES ... 21
3.3 AUTOMEDIÇÃO, INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES E RESISTÊNCIA ANTIBIÓTICA ... 26
4 CONCLUSÃO ... 28
12 1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (1998) define que a “automedicação é a seleção e o uso de medicamentos sem prescrição ou supervisão de um médico ou dentista.” O estudo de Carvalho (2005), evidenciou que a utilização de medicamentos pela população com mais de 18 anos, nos 15 dias que antecederam a entrevista, teve uma prevalência de 49,0% e a prática da automedicação, de 24,6%. Outros estudos foram realizados em populações de municípios brasileiros, principalmente de Sul e Sudeste, porém raros apresentam a realidade da prática na região do Nordeste.
Segundo dados do Conselho Federal de Farmácia (2018), no Brasil existe uma farmácia para cada 2.000 habitantes, o que coloca o País entre os dez que mais consomem medicamentos no mundo.
A variedade de produtos fabricados pela indústria farmacêutica, a facilidade de comercialização, certa cultura e comodidade assimilada pela sociedade e a grande variedade de informações médicas disponíveis, sobretudo em sites, blogs e redes sociais, também estão entre fatores que contribuem para a automedicação.
A automedicação muitas vezes vista como alternativa para alívio imediato de sintomas pode trazer consequências mais graves do que se imagina, seu uso indiscriminado pode acarretar no agravamento de doença, uma vez que sua utilização inadequada pode esconder determinados sintomas e ainda causar o aparecimento de outros, como cefaleia, gripes e resfriados, como evidenciado pelo estudo de Matos (2018).
Ao tratar-se de antibióticos, a atenção deve ser redobrada, pois o uso abusivo destes produtos pode facilitar o aumento da resistência de microrganismos comprometendo a eficácia de tratamentos. A combinação de drogas que interagem entre si também é motivo de preocupação, anulando ou potencializando o efeito de um ou de ambos os fármacos em questão, trazendo riscos à saúde do indivíduo.
Segundo o Guideline de IVAS da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-Facial (ABORL-CCF) existem diversas apresentações de infecções das vias aéreas superiores: Gripes, resfriados, amigdalites, doenças crônicas das adenoides e amigdalas, laringites, doenças das pregas vocais, rinites alérgicas e não alérgicas, rinossinusites, e otites; sendo o diagnóstico e tratamento de cada uma delas inerente ao médico.
13 As IVAS são muito frequentes na prática clínica, e diferenciar tanto qual a etiologia e apresentação do quadro quanto a diferenciação entre um quadro viral de um bacteriano são fundamentais para um tratamento satisfatório. A utilização frequente de medicamentos comprovada por estudos recentes como os de Carvalho (2016) e Matos (2018), e a facilidade de disseminação dos agentes bacterianos que causam infecções de vias aéreas predispõem o surgimento de resistência aos antimicrobianos, a depender do agente em questão e do antibiótico utilizado, como exemplificado na pesquisa de Harbarth (2015).
Verificar a prática da automedicação principalmente por antibióticos na presença de IVAS é extremamente relevante para agir evitando o agravamento dessas infecções e de possíveis efeitos colaterais advindos das medicações utilizadas sem orientação profissional adequada, melhorando a qualidade de vida da população.
1.1 PROBLEMA
Atualmente, a evolução dos meios de comunicação através da internet e a comodidade de acesso a recursos informativos antes de difícil aquisição e hoje disponíveis em celulares, tablets e computadores à mínima distância da população propicia uma extrema facilidade de aquisição de conhecimentos rápidos sobre variados assuntos.
É de senso comum na área médica que a automedicação é um grave problema de saúde pública, pessoas utilizam do acesso rápido à informação e a facilidade de aquisição de medicamentos sem prescrição médica em farmácias ou com pessoas próximas, até mesmo de medicações de uso restrito como antibióticos.
Como consequência desta prática errônea obtêm-se diversos efeitos nocivos à população desde os eventos adversos ao uso dos fármacos até a resistência antibiótica, configurando esse um dos maiores problemas da Medicina moderna.
Quadros clínicos a exemplo das pneumonias causadas por agentes comunitários, os quais seriam facilmente contornados com auxílio médico e antibioticoterapia adequada, acabam adquirindo resistência e por vezes complicando gravemente o quadro de pacientes. Outro clássico exemplo são os episódios de amigdalite estreptocócica que quando tratados erroneamente podem gerar complicações cardíacas futuras com maior gravidade e por vezes irreversíveis.
14 Dentro da problemática que envolve a automedicação, no contexto do tratamento das infecções de vias aéreas superiores (IVAS), torna-se importante avaliar o perfil dos pacientes, as classes de medicamentos utilizados e seus possíveis efeitos adversos como forma de estabelecer os fatores causais dessa prática pela população, e a partir destes, definir ações para reduzi-la, conscientizando a população da necessidade de consultar profissionais qualificados para se obter um tratamento adequado.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Avaliar a prevalência e o perfil da prática da automedicação e o uso de antibióticos em infecções de vias aéreas superiores.
1.2.2 Objetivos específicos
Relatar os efeitos adversos causados pela automedicação, e o uso indiscriminado dos antibióticos.
Justificar o uso racional de medicações.
Propor medidas que possam diminuir a prática de automedicação.
1.3 JUSTIFICATIVA
Naves (2010) pontua em seu estudo que no Brasil, vários fatores influenciam para a prática da automedicação, dentre eles a dificuldade de acesso a serviços de saúde, potencializada pela presença do grande número de farmácias que como comércio objetivam muitas vezes o lucro, ignorando a necessidade de prescrição médica para a aquisição de medicamentos.
Colaborando com este problema, destaca-se a grande divulgação publicitária por parte da indústria farmacêutica e ainda, os relatos por parte de familiares e amigos acerca de experiências em tratamentos que já realizaram para determinada afecção. Ainda é possível constatar que a falta de humanização no atendimento ambulatorial, acarreta em desmotivar o paciente que busca assistência médica.
15 Segundo dados do Conselho Federal de Farmácia (2018), no Brasil existe uma farmácia para cada 2.000 habitantes, o que deixa o País entre os dez que mais consomem medicamentos no mundo.
Com tamanha proporção do comércio de medicamentos, surge uma grande preocupação em razão do que apontam dados anteriores, revelando que a existência desta prática ao longo do tempo propicia que:
Pelo menos 35% dos medicamentos adquiridos no Brasil são feitos através de automedicação. Os medicamentos respondem por 27% das intoxicações no Brasil e 16% dos casos de morte por intoxicações são causados por medicamentos. Além disso, 50% de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou usados inadequadamente, e os hospitais gastam de 15 a 20% de seus orçamentos para lidar com as complicações causadas pelo mau uso dos mesmos. (AQUINO, 2007)
Segundo a OMS mais de 200 subtipos de vírus podem afetar as vias aéreas superiores e predispor a infecções por agentes bacterianos levando o paciente a quadros mais resistentes e graves. Sendo as IVAS condições bastante comuns e a automedicação uma prática realizada na tentativa de contornar a sintomatologia de doenças, por vezes agravando-as ou propiciando a ocorrência de efeitos adversos.
16 2 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão integrativa com base em uma pesquisa exploratória realizadas em bases textuais, fundamentando-se em pesquisas correlacionadas com o assunto em questão. A revisão integrativa proporciona uma condensação dos conhecimentos, assim como a aplicabilidade dos resultados de estudos significativos na prática (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Para a elaboração desse estudo, seis etapas foram seguidas: 1) elaboração da pergunta norteadora;
2) qual a prevalência e o perfil da prática da automedicação no Brasil, com direcionamento para o tratamento de infecções de vias aéreas superiores; 3) busca da amostragem na literatura, coleta de dados;
4) análise crítica dos estudos incluídos; 5) discussão dos resultados;
6) apresentação da revisão integrativa.
Foram utilizadas as bases de dados do LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library on Line) e PUBMED.
Para o levantamento dos estudos, foram utilizados os descritores: Automedicação, Infecções de vias aéreas superiores ou seus respectivos correspondentes na língua inglesa Selfmedication e upper respiratory tract infections além dos descritores Saúde pública, efeitos colaterais, riscos de automedicação, resistência antibiótica.
Inicialmente utilizou-se para busca isolada os descritores “Automedicação” or "Self medication” e “Infecções de vias aéreas superiores” or “upper respiratory tract infections”. Em seguida fez-se uso do operador booleano AND para cruzar os descritores “Automedicação” e “Infecções das vias aéreas superiores”; “Automedicação” e “saúde pública”; “Automedicação” e “Efeitos colaterais”, “Automedicação” e “resistência antibiótica”.
A busca foi realizada no mês de setembro de 2019. Para selecionar a amostra, foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: artigos indexados nas bases de dados selecionadas, com textos completos e gratuitos, publicados nos períodos de
17 2000 a 2019 nos idiomas inglês, espanhol e português. Os critérios de exclusão foram delimitados por estudos de revisão de literatura, dissertações e relato de experiência. A seleção dos artigos foi realizada em quatro etapas: primeiro, foram lidos todos os títulos e selecionados aqueles que tinham relação com a temática; na sequência, foram analisados os resumos dos artigos selecionados na primeira etapa e escolhidos para leitura do artigo na íntegra aqueles relacionados com a questão norteadora do estudo; por fim, realizou-se a seleção dos estudos primários, de acordo com a questão norteadora.
Ao fazer os cruzamentos nas bases e banco de dados, foram aplicados filtros relativos ao idioma (inglês, português e espanhol), ano de publicação entre 2000 e 2019.
A Tabela 1 apresenta o total de publicações disponíveis nas bases de dados para cada descritor e seu respectivo cruzamento, antes e após a aplicação do filtro.
Tabela 1 – Total de publicações e textos disponíveis nas bases de dados usando cruzamento de descritores estruturados.
Descritor Base de dados Total de publicações sem os filtros Textos completos disponíveis após aplicar os filtros Textos completos aproveitados na pesquisa AUTOMEDICAÇÃO AND SAUDE PUBLICA LILACS 90 50 5 SCIELO 82 32 PUBMED 2 2 2 IVAS AND AUTOMEDICAÇÃO LILACS 13 8 1 SCIELO 2 1 1 PUBMED 0 0 0 LILACS 14 6 SCIELO 0 0 0
18 AUTOMEDICAÇÃO AND ANTIBACTERIANOS PUBMED 0 0 0 UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AND SELFMEDICATION LILACS 1 0 0 SCIELO 1 1 1 PUBMED 344 101 3 4 TOTAL 549 201 13
Fonte: elaborada pelos autores.
Dos cruzamentos realizados nas três bases de busca (LILACS, SCIELO, PUBMED) foram encontrados 549 artigos científicos, observados na Tabela 1, deste total restaram 201 após a aplicação dos filtros, foram lidos os 201 títulos e selecionados 13 artigos que obedeceram aos critérios de inclusão, sendo posteriormente analisados por meio da revisão sistemática e foram somados a 21 estudos selecionados a partir da busca dos descritores isolados.
Tais estudos foram sistematizados a partir da análise individual, os quais continham os seguintes itens: referências (autor, periódico, ano), tipo de artigo (pesquisa, revisão de literatura ou outros), objetivo central do artigo, metodologia (tipo de estudo, sujeitos, instrumentos de coleta de dados), resultados, discussão e conclusão dos estudos. Posteriormente o resultado foi utilizado na redação final da revisão.
19 3 REVISÃO
3.1 AUTOMEDICAÇÃO
De acordo com Arrais et al. (1997), a automedicação é uma prática caracterizada fundamentalmente pela iniciativa de um doente, ou de seu cuidador, em obter ou até mesmo produzir e consumir um produto que acredita que lhe trará benefícios no tratamento de doenças ou alívio de sintomas.
Dentre os fatores que levam a automedicação a ser tão difundida, Amaral (2008) afirma que estão incluídas a massiva propaganda difundida através dos meios de comunicação; a existência de uma gama de medicamentos de fácil aquisição que independem de receitas médicas; a facilidade de estocagem de medicamentos em casa e o hábito que as pessoas tem de medicar o próximo, com base em experiências pretéritas.
Os anúncios publicitários têm potencializado a automedicação. Como a comercialização de medicamentos é um mercado muito lucrativo, a publicidade está muito difundida e é muito eficaz em persuadir o público a consumir determinadas medicações, pois vendem a ideia de um alívio imediato ao problema.
Além disso, como Macedo (2016) ressalta, a propaganda apenas apresenta a necessidade de aconselhamento nos casos em que houver manutenção dos sintomas, e a procura do médico em caso de persistência do quadro, o que leva à uma sensação de comodidade e a impressão de que os medicamentos não irão lhes causar efeitos secundários.
Ainda que a automedicação seja vista como um ato cotidiano, ela é muito mais complexa e abrangente do que se possa antever. Loyola (2015) traz à tona a problemática da indicação de medicamentos por atendentes de farmácia, os quais não possuem a devida formação profissional que os habilite para realização deste procedimento. Simultaneamente, há uma grande oferta em farmácias de remédios cuja aquisição independe de prescrição médica, fatores que estimulam o consumo e dificultam o controle da automedicação por parte do sistema público de saúde.
De acordo com Moraes (2016, p.128):
“Estima-se que 80 milhões de brasileiros são adeptos da automedicação, sendo o Brasil o quinto país do mundo que mais se automedica”. [...] “Na
20 grande maioria das vezes o fator que leva alguém a se automedicar, é a busca pelo alívio imediato para alguns sintomas, o que pode trazer graves consequências”.
Segundo Negrão (2019, p.6) “evidências mostram que a automedicação é a forma mais comum de lidar com as respostas sintomatológicas. No nosso país, pelo menos 35% dos medicamentos são adquiridos por meio da busca sintomatológica”. Conclui-se que esses índices advêm da praticidade para adquirir remédios em farmácias e supermercados, aparentando uma segurança de utilização e isenção de efeitos adversos (SOUSA, ANDRADE, 2017).
Em que pese toda a preocupação dos profissionais da saúde acerca da automedicação, boa parte da população continua a se automedicar, sem atentar para os possíveis danos à saúde. Essa automedicação decorre muitas vezes de uma atitude espontânea do indivíduo, na busca de sanar suas mazelas, decorrente de informações colhidas com terceiros ou na busca ativa através das mídias sociais. Destacando-se como os principais grupos de fármacos utilizados: os analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos (AMARAL, 2014).
Domingues (2017) concluiu que quem mais adere à automedicação são os adultos jovens na faixa etária de 18 a 34 anos e também os indivíduos que apresentam dificuldades para realizar as suas atividades cotidianas como trabalho e lazer e que buscam fármacos que aliviem os sintomas que estão prejudicando suas atividades. Enquanto idosos e portadores de doenças crônicas são menos suscetíveis a praticarem a automedicação por em sua maioria já se encontrarem inseridos em serviços de saúde e possuírem maior acesso a atendimento médico.
Em virtude da inexistência de medicamento completamente eficaz e isento de riscos, toda automedicação pode ser considerada uma prática potencialmente nociva ao indivíduo. Reações adversas, aparecimento de sintomas inespecíficos, mascaramento da doença e piora da condição de saúde são alguns dos males que o uso indevido de medicação, sem avaliação criteriosa do profissional habilitado pode ocasionar (SECOLI, 2019).
Barbosa, Boechat (2015) enumeram diversos malefícios da automedicação, desde autodiagnóstico incorreto; tratamento inadequado; incapacidade de prever possíveis interações farmacológicas; possibilidade de camuflar os sintomas de doenças graves, impossibilitando um diagnóstico precoce, com maior possibilidade
21 terapêutica; e posologia e duração do tratamento inadequados, podendo levar a intoxicações.
A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), relata que os medicamentos abrangem o primeiro lugar das causas intoxicações em seres humanos e o segundo lugar nas declarações de mortes por intoxicação. Estima-se que a cada 20 segundos, um enfermo dá entrada nos hospitais brasileiros com quadro de intoxicação incitado pelo improprio uso de medicamentos (NEGRÃO 2019, p10).
Pode-se inferir que grande parcela da população não possui capacidade de reconhecer as patologias; identificar sua gravidade, a fim de determinar o tratamento mais adequado; e nem de realizar o comparativo entre as diversas drogas disponíveis no mercado, gerando riscos para o paciente que se automedica (PAIM, 2016).
Com a finalidade de reduzir os males à saúde, é importante que se priorize o uso racional dos medicamentos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (2002, p.1), “uso racional de medicamentos é definido, como a situação em que “O paciente recebe o medicamento apropriado a sua necessidade clínica, na dose e posologia corretas, por período adequado e ao menor custo para si e para a comunidade.”
Considerando que a prática da automedicação se vale do aspecto cultural, torna-se mais difícil abandonar sua utilização. Assim, deve-se buscar meios para proporcionar junto à população que se utilize os medicamentos de forma racional. Para tanto, se demonstra necessário que haja um eficiente canal de informação, para a comunicação na relação entre médico e paciente, com intuito de obter um aumento dos benefícios e a redução dos riscos próprios da automedicação a um nível mínimo de aceitação (BORTOLON, MEDEIROS, NAVES, KARNIKOWSKI, NÓBREGA, 2018).
3.2 INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
As infecções de vias aéreas superiores são causa frequente de atendimento clínico e pediátrico devido a sua alta prevalência mundial, gerando uma significativa morbidade.
A ABORL-CCF - Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-facial, através de seu Guideline de infecções de vias aéreas superiores, define como IVAS, e estabelece as recomendações para o tratamento: Gripes,
22 resfriados, amigdalites, doenças crônicas das adenoides e amigdalas, laringites, doenças das pregas vocais, rinites alérgicas e não alérgicas, rinossinusites e otites.
A partir do estudo epidemiológico de Piltcher (2018), a ABORL-CCF pontua que entre as IVAS, as que possuem maior incidência e prevalência e portanto requerem maior atenção no diagnóstico e tratamento, são: a Otite Média Aguda (OMA); as rinossinusites agudas e as faringotonsilites agudas, necessitando principalmente da diferenciação quanto seu agente etiológico para a escolha correta da medicação.
A otite média aguda é uma doença bastante incidente na faixa etária pediátrica, acometendo, prioritariamente, crianças entre seis meses e dois anos de idade, crianças maiores e, menos comumente, adolescentes e adultos.
É essencial o papel do médico no diagnóstico dessa condição, visto que sinais isolados como a diminuição da translucidez da membrana timpânica, hiperemia ou presença de líquido retro timpânico isoladamente sem a presença de abaulamento ou otorreia não distinguem a OMA.
O estudo de Karma PH (1989) acerca dos diferentes achados ao exame otoscópico no diagnóstico das otites médias, pontuou o abaulamento da membrana timpânica como o sinal mais fidedigno de todos no exame para o diagnóstico da condição, sendo importante também a identificação do agente etiológico:
Bactérias patogênicas são isoladas em cerca de 70% dos casos de OMA, inclusive o Haemophilus influenzae, o Streptococcus pneumoniae e a Moraxella catarrhalis. Em cerca de 30% das culturas de orelha média, ou não se isolam germes bacterianos ou se isolam vírus, como influenza, parainfluenza, rinovírus e vírus sincicial respiratório, o que reforça o importante papel dos vírus na etiologia das OMAS. (PILTCHER, 2018).
Baseando-se na etiologia, deve-se optar por qual o tratamento a ser utilizado, estabelecendo que nem sempre se faz necessário o uso de antibioticoterapia, por vezes o tratamento sintomático através de uso imediato de analgésicos e antitérmicos permite uma resposta satisfatória enquanto se avalia a necessidade do uso de antibiótico, que vai variar de acordo com a faixa etária em questão e principalmente o agente causador.
Ainda segundo Piltcher (2018), a história natural das OMAs não graves caminha para a cura independentemente do uso de antibióticos, porém, segundo a
23 metanálise de Venekamp RP (2015), existe efeito benéfico, mesmo que pequeno, do uso de antibióticos na melhoria da efusão até seis semanas após o término do tratamento, prevenindo a recorrência precoce da OMA e o surgimento de perfurações. Em contrapartida, a mesma metanálise, expõe a sujeição a efeitos adversos do uso dos antibióticos, como vômitos, diarreia e rash cutâneo.
Um fato importante no diagnóstico das OMAS, é que por ser uma condição de acometimento prioritariamente infantil, por vezes pode ser muito difícil conseguir executar a ferramenta diagnóstica principal, a otoscopia, que em crianças muito pequenas torna-se um desafio, não apenas pela falta de compreensão da necessidade do exame por parte do paciente, mas também pela inquietação que o próprio quadro clínico pode expô-lo.
A rinossinusite aguda (RSA), processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade nasal e paranasal, tem como obrigatória a presença de pelo menos um dos sintomas dentre rinorreia e/ou obstrução nasal e a concomitância de outros que podem ou não estar presentes, como dor facial e alterações no olfato. (PILCHER, 2018).
Existe na literatura diversas formas de classificação para as RSs. Dentre as principais o posicionamento europeu acerca das rinossinusites e pólipos nasais divulgado em 2012 pela Sociedade Internacional de Rinologia, destaca a etiológica, que se baseia no tempo de duração dos sintomas dividindo-se em RSA viral, pós-viral e bacteriana.
A RSA viral ou resfriado comum caracteriza-se como uma condição autolimitada, em que a duração dos sintomas é menor que 10 dias; A RSA pós-viral é definida como uma piora dos sintomas após 5 dias do início da doença ou quando os sintomas persistem por mais de 10 dias; Por fim, a RSA bacteriana (RSAB) é a pequena porcentagem dos pacientes com RSA pós viral que pode evoluir apresentando independentemente do tempo de duração a presença de três sintomas sugestivos de RSAB dentre os seguintes: Secreção nasal (predominantemente unilateral) e secreção purulenta na rinofaringe; dor intensa local (de predominância unilateral); febre maior que 38ºC; velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa elevada; reagudização ou deterioração após a fase inicial de sintomas leves.
A sociedade internacional de rinologia também pontua não menos importante, as apresentações clínicas que cursam em um paciente com RSA, a avaliação subjetiva dos pacientes e seu diagnóstico são baseados seguindo a presença de dois
24 ou mais dos seguintes sintomas: Obstrução nasal ou congestão nasal; Secreção nasal ou rinorreia anterior ou posterior (sendo mais frequente a forma purulenta); dor ou pressão facial ou cefaleia; distúrbio do olfato. Podem ocorrer ainda, embora menos comumente: odinofagia; disfonia; tosse; pressão e plenitude auricular; astenia; mal-estar; e febre.
Estudos recentes demonstram que o tratamento da RSAB (FIGURA 1), apresenta uma boa resposta quanto à melhora dos sintomas dos pacientes quando introduzido o antibiótico. O estudo duplo cego randomizado de Merenstein (2005), pontuou porém, que em casos de RSA de etiologia viral os antibióticos não estão indicados, e que nestes casos não funcionam como tratamento no alívio dos sintomas, devendo portanto, não fazer seu uso indiscriminado favorecendo a resistência bacteriana. Outro estudo importante de caráter duplo cego, randomizado, em dupla simulação, realizado por Meltzer (2005), estabeleceu que 65% dos pacientes diagnosticados com RSA de etiologia bacteriana, obtiveram resolução clínica espontânea, reforçando o que foi pontuado no estudo de Merenstein (2005), de que a RSAB pode ter resolução espontânea nos primeiros dez dias de doença.
25 FIGURA 1 – Fluxograma de avaliação do diagnóstico etiológico e tratamentodaRSA.
FIGURA 1.
FONTE: Piltcher OB (2018)
Quanto à faringotonsilite aguda, doença caracterizada pela inflamação da faringe e das estruturas do anel linfático de Waldeyer, são em aproximadamente 70% de etiologia viral, enquanto:
Os quadros bacterianos, que correspondem a uma menor porcentagem em todas as faixas etárias (menos de 30% dos casos), geralmente se apresentam com odinofagia mais intensa, febre alta (> 38,5 ◦C), gânglios linfáticos maiores do que 1 cm, edema e exsudato tonsilar e faríngeo, petéquia palatal, rash escalatiniforme, dor abdominal isolada e início abrupto dos sintomas. Dentre os principais agentes bacterianos envolvidos nas faringotonsilites agudas, destaca-se o Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield), pela sua alta prevalência na faixa etária entre 3-15 anos (até 2/3 casos), formas mais invasivas com repercussão sistêmica e, especialmente, pelo seu risco de desenvolver febre reumática. (PILTCHER, 2018).
Visto a possibilidade de repercussões futuras pelos quadros bacterianos, especialmente pelo Streptococcus pyogenes, a faringite amigdaliana requer ainda
26 mais atenção do médico na necessidade de uso ou não de antibióticos, agindo de forma a evitar o uso desnecessário em casos de infecção viral, e agir pontualmente nas infecções bacterianas, que tem o potencial para reduzir a qualidade de vida do paciente no futuro em casos de não intervenção.
O médico normalmente conta com métodos auxiliares para o diagnóstico, como o padrão-ouro, a cultura de orofaringe. Outra opção é o teste rápido de detecção de antígenos estreptocócicos, que de acordo com o estudo de Windfuhr (2016), apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes ao da cultura.
3.3 AUTOMEDIÇÃO, INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES E RESISTÊNCIA ANTIBIÓTICA
Como anteriormente apontado, o diagnóstico etiológico e a escolha do tratamento nos casos de IVAS, devem ser realizados exclusivamente pelo médico. O autodiagnostico e a automedicação podem resultar em complicações potencialmente graves ao indivíduo.
Em estudo realizado por Arrais (2015), de 40.833 incluídos na pesquisa, aproximadamente 6.574 tinham o hábito de se automedicar, e dentre estes, 151 utilizavam antibióticos sem prescrição médica. Trazendo estes números para um comparativo com a população nacional, que segundo dados de 1º de Julho de 2019 do IBGE, seria de aproximadamente 210 milhões de habitantes, teríamos algo em torno de 33 milhões de pacientes se automedicando e destes, 772.800 utilizando antibióticos sem prescrição médica, um número considerável de pessoas que não tem o discernimento acerca de diagnóstico, escolha da medicação, posologia e tempo de uso, especialmente quando tratam-se de casos envolvendo antibióticos, onde a escolha requer ainda mais cuidado visando evitar um dos problemas de saúde pública mais temidos atualmente, a resistência bacteriana a antibióticos, que segundo a OMS (2017), “prolonga o tempo de internação, eleva custos de tratamento e aumenta notavelmente a mortalidade relacionada às doenças infecciosas”. Outro ponto a se destacar acerca da resistência bacteriana no contexto das IVAS, é que essa pode advir de iatrogenia:
Em países desenvolvidos como os EUA e o Canadá, estima-se que 30 a 50% das prescrições de antibióticos sejam inapropriadas. Além disso,
27 cerca de 50% do total de prescrições de antibióticos é para o tratamento de alguma infecção de vias aéreas superiores, especialmente rinossinusites, otite média aguda supurada e faringotonsilite aguda. (PILTCHER, 2018).
O uso inapropriado e abusivo de antibióticos é temido em nível mundial e têm forçado a OMS a desenvolver campanhas através de relatórios globais sobre o assunto (sendo o último em 2014) a fim de reverter o cenário atual em diversos países evitando que infecções deixem de ter tratamento efetivo.
No Brasil, uma das medidas visando a diminuição do uso, foi a necessidade de prescrição médica para a venda de antibióticos à partir de 2011 segundo a resolução-RDC nº 44, de 26 de outubro de 2010, que diminuiu bastante a prática de automedicação com esta classe de medicamentos, porém atualmente ainda observam-se estabelecimentos que vendem antibióticos sem a prescrição, especialmente em municípios menores.
28 4 CONCLUSÃO
A alta prevalência de IVAS, associada a fatores que dificultam o acesso à saúde e a facilidade de se obter medicações, são alguns dos pontos que favorecem que o brasileiro se automedique, do uso de antipiréticos, sintomáticos e anti-inflamatórios ao uso de antibióticos. A falta de capacitação e empatia dos profissionais no serviço público têm contribuído para a continuidade dessa prática. Os estudos recentes demonstram que os antimicrobianos estão entre os principais fármacos utilizados para se automedicar diante das infecções de vias aéreas superiores, e que até mesmo os profissionais de saúde não estão aptos a prescreverem antimicrobianos, visto a elevada incidência de indicações inadequadas. Fatores esses que contribuíram nos últimos anos para o avanço da temida resistência antibiótica. Tamanha é a preocupação, que a OMS, estabeleceu para 2019, o combate à resistência antimicrobiana como uma de suas 10 prioridades. No entanto, no Brasil existem pouquíssimos informes e tentativas de conscientização dos riscos do uso inadvertido de antibióticos, especialmente em regiões de pobreza, onde o acesso à educação é escasso.
Pode-se concluir que existe a necessidade de uma maior conscientização da população sobre os riscos do autodiagnostico e automedicação, principalmente envolvendo doenças comuns, como as IVAS, sendo um cuidado essencial para evitar a propagação e perpetuação da prática. Assim como evidencia-se a necessidade de atualização da classe médica, através da promoção do uso racional dos medicamentos e a maior adesão a protocolos terapêuticos, o que só poderá ser sustentado com uma maior fiscalização e controle do comércio de antibióticos pela ANVISA, a fim de se evitar o crescimento da resistência antibiótica, de modo, a impedir maiores males a população brasileira.
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